anÁlisis global del daÑo renal agudo tras … · los inhibidores calcineurínicos son el pilar...
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ANÁLISIS GLOBAL DEL DAÑO RENAL AGUDO TRAS TRASPLANTE HEPÁTICO EN LA ERA
MODERNA
Irene Gómez, Rubén Ciria, Juan Ruiz, Miriam Cortés, Manuela Torres, Shirin Khorsandi, Anny Sofía Cadenas, Pedro López Cillero, John O'Grady,
Manuel de la Mata, Nigel Heaton, Javier Briceño
HOSPITAL UNIVERSITARIO REINA SOFÍA. CORDOBA
INTRODUCCIÓN
El fracaso renal agudo es una patología muy frecuente tras el trasplante hepático (12-64%) que precisa un manejo muy complejo. Los inhibidores calcineurínicos son el pilar del tratamiento IS en el TX Hepático. Siendo importante conocer los riesgo beneficios sobre la función hepática y renal.
Lebrón Gallardo et al. Liver Transpl. 2014 Chaung FR et al. Transplant Proc. 2004.
INTRODUCCIÓN
Distintas variables han sido propuestas como factores de riesgo para desarrollar fallo renal agudo post-txH: Condiciones pre-trasplante, MELD Score, hiponatremia, BMI, Trasfusiones, albumina sérica, características del donante (BMI, DCD).
Leithead JA et al. J Hepatol . 2014
OBJETIVOS
Analizar el efecto específico de los INC sobre el fallo renal agudo (AKI) en una cohorte de pacientes (Bicéntrico)
PRIMARIO
OBJETIVOS
• Analizar el perfil de AKI en el escenario post-trasplante. • Analizar los factores relacionados con el AKI. • Comparar las categorías RIFLE Score (Risk/Injury/Failure). • Analizar si AKI tiene impacto sobre la supervivencia post-
trasplante.
SECUNDARIOS
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes trasplantados: • HURS Córdoba. 2007-2012 • KCH London. 2012
400 casos
390 casos
337 casos
335 casos
330 casos
Muerte en < 14 días
TxH pediátricos
Ciclosporina Everolimus
Cambio de IS
VARIABLES
DONANTE: Causa de muerte, tipo (DBD, DCD, LDLT), Uso de ionotrópicos,
hipoTA, género, etnia, esteatosis, síndrome de isquemia/reperfusión, edad, Estancia UCI, AST, ALT y GGT.
TRASPLANTE: Tiempo de isquemia fría, ionotrópicos, Sd. Post-reperfusión,
Trasfusión de hemoderivados.
RECEPTOR: Tipo de trasplante (primario/retrasplante), tipo de injerto, género,
etnia, HCC, enfermedad hepática, DM, fumador, HTA, ascitis, ascitis refractaria, TVP, edad, BMI, MELD Score.
POST-TRASPLANTE: Cr, eGFR, AST, ALT, INR, Blna (+14), niveles INC (+14), pico
de Transaminasas, Aki Risk/injury/Failure, Supervivencia a 3, 6 y 12 meses.
Estándar dosis INC >7 (μg/L)
Bajas dosis INC <7 (μg/L)
VARIABLES
FUNCIÓN RENAL: Cr y Tasa de Filtración Glomerular (eGFR) MDRD 4
En lista de espera, pre-tasplante y los 14 dias po.
AKI:.Según la escala RIFLE SCORE.
NÍVELES DE IS: • Muy bajo • Bajo • Normal • Alto • Muy alto
PACIENTES Y MÉTODOS
ANÁLISIS ESTADÍSTICOS:
• Regresión logística univariante • Curvas de supervivencia Kaplan-Meier • Long-rank test • Regresión-Cox • Modelo Lineal general
RESULTADOS. Receptor
89,9
6,6
2,2 1,6
Etnia
Caucasica
Asiática
Afro-americana
Otras
28,9 25,5
5,2 7,3 4,9 4,6 5,2
24,9 18,5
Causa del Trasplante
Características Receptor
Media ± DE
Días en LE 201
Edad (años) 52 ± 12
BMI 26 ± 5,6
Cr en LE (mg/dL) 1,12 ± 1,35
Cr pre-TxH 1,18 ± 0,96
eGFR en LE (ml/min/1.73 m2)
88,46 ± 32,17
eGFR pre-TxH (ml/min/1.73 m2)
78,67 ± 29,91
RESULTADOS. Donante
89,6
10,4
Etnia
Caucasica
Asiática
16,4
9,3
61,3
13
Trauma
Anoxia
ACV
Otras
Causa de Muerte
Características Donante Media ± DE
Género (H/M) 55,7/44,3
Edad (años) 51 ± 16
Estancia UCI 3,53 ± 4,28
DRI 1,69 ± 0,42
AST (UI/L) 68,02 ± 111.86
ALT (UI/L) 66,49 ± 212,25
GGT (UI/L) 58,07 ± 74,78
Macroesteatosis Injerto Porcentaje (%)
0-10% 67,8
10-30% 18,2
30-60% 12,9
> 60% 1,1
RESULTADOS. IS Y FUNCIÓN RENAL
165
121
91
165
198
239
0
50
100
150
200
250
300
7 días 8-14 días 14 días
Low dose Estándar dose
RESULTADOS. IS Y FUNCIÓN RENAL
59,8
34,3
8,4 27,8
13,6 6,3
59,8
34,3
8,4
40,2
65,7
91,6 72,2
86,4 93,7
40,2
65,7
91,6
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
100%
7 días - Risk
7 días - Injury
7 días - Failure
8-14 días - Risk
8-14 días - Injury
8-14 dias -
Failure
>14 días - Risk
>14 días - Injury
>14 días - Failure
Pacientes (%)
Sí No
59,8
34,3
8,4 27,8
13,6 6,3
63,2
37,3
10,9
40,2
65,7
91,6 72,2
86,4 93,7
36,8
62,7
89,1
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
100%
7 días - Risk
7 días - Injury
7 días - Failure
8-14 días - Risk
8-14 días - Injury
8-14 dias -
Failure
Global - Risk
Global - Injury
Global - Failure
Pacientes (%)
Sí No
RESULTADOS. IS Y FUNCIÓN RENAL
18,5 4,7 4,0
32,2
34,1 23,7
21,6
24,8
24,0
18,3 24,5
30,4
9,4 11,9 17,9
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Semana 1 Semana 2 Global
Pacientes (%)
0 a 4 4 a 7 7 a 10 10 a 15 Más de 15
RESULTADOS. IS Y FUNCIÓN RENAL
ANTI-CALCINEURÍNICOS
27,6
22,4
11,5
38,5
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Pacientes (%)
Inmunosupresión Combinada Pacientes (%)
Baja 1ªs/Baja 2ªs Baja 1ªs/Normal 2ªs
Normal 1ªs/Baja 2ªs Normal 1ªs/Normal 2ªs
Supervivencia Global
1 mes 98,2%
3 meses 96,4%
6 meses 94,2%
12 meses 92,1%
RESULTADOS. Impacto de AKI sobre Supervivencia
RESULTADOS. Impacto de AKI sobre Supervivencia
AKI-Risk
P >0,05
AKI-Risk 14 días No Sí
1 year graft survival
Cu
mu
lati
ve s
urv
ival
RESULTADOS. Impacto de AKI sobre Supervivencia
AKI-Injury
P >0,05
AKI-Injury 14 días No Sí
1 year graft survival
Cu
mu
lati
ve s
urv
ival
RESULTADOS. Impacto de AKI sobre Supervivencia
AKI-Failure
P >0,05
AKI-Failure 14 días No Sí
1 year graft survival
Cu
mu
lati
ve s
urv
ival
RESULTADOS. Factores de Riesgo de AKI
AKI-Risk Multivariante
AKI-Injury Multivariante
AKI-Failure Multivariante
Variable OR IC 95% Significación
Transfusiones IO 1,15 1,04-1,3 0,008
Pico transaminasas 2,9 1,01-8,77 0,047
eGFR pre-TxH 10,54 1,88-59,1 0,007
Estrategias con Dosis normales de INC 0,29 0,14-0,61 0,001
Variable OR IC 95% Significación
Pico transaminasas 3,3 1,39-7,8 0,007
Estrategias con Dosis normales de INC 0,31 0,15-0,62 0,001
Variable OR IC 95% Significación
Pico transaminasas 6,8 2,6-16,8 0,000
RESULTADOS. Fx renal, IS y desarrollo de AKI
Modelo Lineal General M
ean
eG
FR +
/- S
D (
ml/
min
/1.7
3 m
2)
Modelo Lineal General
P >0,05
Mea
n e
GFR
+/-
SD
(m
l/m
in/1
.73
m2)
RESULTADOS. Fx renal, IS y desarrollo de AKI
IS 14 días
0-4 4-7 7-10 10-15 Más de 15
Modelo Lineal General
P >0,05
Mea
n e
GFR
(m
l/m
in/1
.73
m2)
Low-CNI 14 d No Sí
RESULTADOS. Fx renal, IS y desarrollo de AKI
Modelo Lineal General
Low-CNI 14 d No Sí eGFR < 30 mil/min/1,73m2
P <0,05
RESULTADOS. Fx renal, IS y desarrollo de AKI M
ean
eG
FR (
ml/
min
/1.7
3 m
2)
Modelo Lineal General
Low-CNI 14 d No Sí
Pre-tx eGFR 30-60 ml/min/1,73 m2
P >0,05
Pre-tx eGFR > 60ml/min/1,73 m2
RESULTADOS. Fx renal, IS y desarrollo de AKI
Modelo Lineal General
Esquema IS 1s baja/2s baja 1s baja/2s normal 1s normal/2s baja 1s normal/2s normal
RESULTADOS. Fx renal, IS y desarrollo de AKI
P >0,05
Modelo Lineal General
Esquema IS 1s baja/2s baja 1s baja/2s normal 1s normal/2s baja 1s normal/2s normal
Pre-tx eGFR <30 ml/min/1,73 m2
P <0,05
RESULTADOS. Fx renal, IS y desarrollo de AKI
Modelo Lineal General
Esquema IS 1s baja/2s baja 1s baja/2s normal 1s normal/2s baja 1s normal/2s normal
Pre-tx eGFR 30-60 ml/min/1,73 m2 Pre-tx eGFR > 60 ml/min/1,73 m2
P >0,05
RESULTADOS. Fx renal, IS y desarrollo de AKI
CONCLUSIONES
• AKI es muy frecuente tras el TxH • La realización de transfusiones, función hepática
post-TxH, el estatus pre-TxH y el tratamiento con IS son factores que predicen AKI injury.
• Solo la función hepática post-TxH inmediata predice AKI failure.
• AKI ocurre de forma similar en todos los grupos de estado pre-TxH de eGFR.
CONCLUSIONES
• Terapias con bajas dosis de INC son parcialmente útiles cuando la eGFR pre-TxH está severamente dañada.
• Sin embargo, terapeúticas con bajas dosis de INC son inútiles cuando existe una función renal pre-trasplante moderadamente alterada o normal.
¿Merece la pena proteger el riñón antes que el hígado?