analisis procedimiento de mediacion establecido en la ley 19.966
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UNIVERSIDAD DE CHILE
Facultad de Derecho
Departamento de Derecho del Trabajo y Seguridad Social
ANALISIS PROCEDIMIENTO DE MEDIACION ESTABLECIDO EN LA LEY 19.966
Memoria para optar al grado de Licenciado en Ciencias Jurídicas y Sociales
HECTOR FELIPE KATTAN LEGUIA MARCELO FRANCISCO FICA ARÁNGUEZ
PROFESOR GUÍA: RICARDO JURI SABAG
Abogado Universidad de Chile
Santiago, Chile
2008
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INDICE
CAPITULO I: INTRODUCCION ................................................................................. 3
1. FUNDAMENTOS DEL TEMA ............................................................................ 3 2. OBJETIVOS DEL TRABAJO: ............................................................................. 6 3. HIPOTESIS ............................................................................................................ 6 4. METODOLOGÍA .................................................................................................. 6
CAPITULO II CUERPO DE LA OBRA ....................................................................... 7
1. LEY 19.966 QUE ESTABLECE UN REGIMEN DE GARANTIAS EN SALUD. . 7 1.1 CONCEPTOS GENERALES .............................................................................. 7 1.2. ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA LEY. ............................................. 18 1.3. PROPOSITOS DE LA LEY. ............................................................................ 27 1.4. OBJETIVOS DE LA LEY. ............................................................................... 28
2. GARANTIAS, PATOLOGIAS Y TRATAMIENTOS. ...................................... 35 2.1. TIPOS DE GARANTIAS QUE CUBRE. ......................................................... 36 2.2 PATOLOGIAS: ................................................................................................. 47
CAPITULO III: PROCEDIMIENTO DE RECLAMO ............................................. 50
1 DISTINTAS FORMAS DE SOLUCION. ................................................................ 50 2 CONCEPTOS Y ELEMENTOS DE UNA MEDIACION. ...................................... 71 3 MEDIACION CON ASEGURADORAS. ................................................................ 74 4 DESCRIPCION Y ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO DE MEDIACION POR NEGLIGENCIAS MEDICAS ESTABLECIDO EN LA LEY Nº 19.966. ................. 89
4.1 PROCEDIMIENTO ANTE EL CONSEJO DE DEFENSA DEL ESTADO. ... 95 4.2 PROCEDIMIENTO ANTE MEDIADORES ACREDITADOS POR LA SUPERINTENDENCIA ........................................................................................ 105
CONCLUSION ............................................................................................................. 107 BIBLIOGRAFIA …………………………………………………………………… 111
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CAPITULO I: INTRODUCCION
1. FUNDAMENTOS DEL TEMA
El Plan Auge es el instrumento que el Ministerio de Salud ha diseñado
para materializar los objetivos sanitarios propuestos al año 2010, entre los
que destacan la disminución de las diferencias o brechas de equidad entre
los habitantes de nuestro país. Como tal, beneficia a todas las personas que
habitan en el territorio, independientemente si son cotizantes en el sistema
público o en el privado.
Este Plan es un instrumento sanitario que traduce los objetivos sanitarios
nacionales, en metas públicas tanto para los agentes Estatales, municipales
como privados, sin constituirse en amenaza para ningún sector, sino por el
contrario, se entendería como una buena oportunidad para mejorar las
necesidades medicas de las personas, otorgándoles un mejor servicio a la
comunidad.
El Auge consiste básicamente en la explicitación de un conjunto de
garantías para el ejercicio del derecho a la atención en salud de toda nuestra
población. Inicialmente estuvieron referidas a 56 patologías, precisamente
aquéllas de mayor relevancia e impacto en las posibilidades de vida y de
calidad de vida de la población chilena.
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El objetivo del Plan Auge es entregar 4 tipos de garantías: a) garantía de
acceso, conforme a la cual todos los individuos deberán recibir atención y
ser parte de una red de salud en su lugar de residencia; b) garantía de
oportunidad, según la cual habrá un límite máximo de tiempo, pre
establecido, para asegurar tanto la primera atención de las personas, como
la atención post diagnóstico; c) garantía de calidad, según la cual las
prestaciones seguirán patrones de exigencia técnica pre establecidos y
construidos a partir de pruebas de evidencia médica; d) garantía de
cobertura financiera, en virtud de la cual el pago de las prestaciones no será
un obstáculo para recibir los servicios asociados al sistema Auge y sus 56
patologías iniciales. El copago máximo del usuario del sistema no superará
el 20% del costo de la atención integral de estas 56 patologías. Y el monto
total que deberá financiar no superará un ingreso mensual familiar en un
año.
Es por este motivo que el Estado, a través de aportes fiscales directos, y
los cotizantes de mayores ingresos, bajo una modalidad solidaria,
concurrirán al financiamiento de quienes no pueden hacerlo.
Al inicio de la puesta en marcha de este plan solidario de salud quedó
explicitado que el haber priorizado a través de los objetivos sanitarios 56
patologías (que implican el 80% de las muertes en Chile) y asignarle a éstas
un conjunto de garantías explícitas, no significaba que el resto de los
requerimientos de atención médica fueran a ser descuidados. Por el
contrario, el Gobierno fue claro al señalar que el actual presupuesto del
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sector salud está totalmente orientado al financiamiento del conjunto de las
prestaciones que realizan los servicios. Los nuevos recursos que el
Gobierno propone generar a través de mejoras de gestión, nuevos tributos y
la cotización obligatoria de los trabajadores independientes, estarán
orientados a financiar exclusivamente las nuevas exigencias asociadas al
sistema Auge.
Este régimen de garantías y las enfermedades que cubre será evaluado
cada tres años por parte del Ministerio de Salud, y será formalizado
mediante un Decreto Supremo bi ministerial (Salud y Hacienda). Para estos
efectos, la autoridad será asesorada por un Consejo Consultivo, integrado
por nueve expertos de conocida trayectoria en las áreas de medicina, salud
pública, economía y disciplinas relacionadas.
Como una medida trascendental dentro del sistema la ley 19.966,
además de crear el denominado Plan Auge, incorporó el sistema de
mediación en salud. De ahí la importancia de esta investigación en relevar
la pertinencia de este mecanismo de mediación, sumado a la necesidad e
importancia de esta iniciativa ya que se radica en que el derecho a la salud,
consagrado en el plano internacional en el Pacto de Derechos Sociales,
Económicos y Culturales, y ratificado por el Estado de Chile, ha tenido en
los últimos años un importante fortalecimiento en el ámbito nacional.
Según el reglamento de la ley 19.966, la mediación se incorporó para
que a través de la comunicación directa entre las partes y con el concurso de
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un mediador, se resuelvan controversias que pudiesen surgir en el contexto
de los servicios de salud sin necesidad de recurrir a juicios.
2. OBJETIVOS DEL TRABAJO:
a) Describir el procedimiento de mediación establecido en la Ley Nº
19.966.
b) Analizar el procedimiento de mediación establecido en la Ley Nº
19.966.
3. HIPOTESIS
El procedimiento de mediación es efectivo para hacer valer los derechos
y garantías establecidos para los beneficiarios de la ley Nº 19.966.
4. METODOLOGÍA
La metodología que se usará en esta tesis será un estudio descriptivo, ya que se describirá y caracterizará el procedimiento de mediación establecido.
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CAPITULO II CUERPO DE LA OBRA 1. LEY 19.966 QUE ESTABLECE UN REGIMEN DE GARANTIAS EN
SALUD.
1.1 CONCEPTOS GENERALES
Debemos Comenzar por dar una explicación sobre que es el Auge y para
esto es necesario señalar el significado de sus siglas.
El AUGE es el Acceso Universal de Garantías Explicitas, denominación
que ha sido reemplazada por GES, que significa Garantías Explicitas de
Salud; sin embargo se ha mantenido indistintamente cualquiera de las
mencionadas, a fin de no causar una confusión en la población, ya que la
gran mayoría de esta, la conoce como Auge.
El Auge o Ges entró en vigencia el 1º de julio del 2005, enfrentándose
con un panorama político complicado y adverso por parte de la oposición
al gobierno, situación que se ha ido aclarando con el tiempo, su puesta en
marcha y el desarrollo durante el tiempo que lleva en vigencia, pudiendo ya
hacer un análisis critico del sistema.
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El 1º de julio entró en vigencia con 25 problemas de salud, se agregaron
15 mas el 1º de julio del 2006 y durante este año se agregaran en total 16
más.
Se ha definido el Auge como un sistema Integral de salud que beneficia
a todos los chilenos que estén en Fonasa o en Isapre.
Usted puede acogerse en cualquier momento al Plan Auge, ya sea cuando sospecha que tiene una enfermedad o en la mitad del tratamiento, si es que lo está haciendo bajo otra modalidad.”1
“Es importante destacar que, tanto en isapres como en Fonasa, el plan
Auge es la cobertura mínima de salud, es decir, cualquier plan de salud
debe incluir este programa.”2
“El plan Auge coexiste con otros sistemas de cobertura financiera de
los que disponen los usuarios de los planes de salud. Estos seguros
pueden ser complementados por el usuario, lo que le puede dar mayor
tranquilidad a la hora de enfrentar un problema de salud. Tanto
Fonasa como las Isapres las ofrecen, pero difieren en sus
características.”3
1 PLAN AUGE 2007, Pasos a Seguir [en línea] <http://www.economiaynegocios.cl/mis_finanzas/planauge2007/planauge.htm> 2 PLAN AUGE 2007, Los costos del Auge [en línea] <http://www.economiaynegocios.cl/mis_finanzas/planauge2007/planauge.htm> 3 PLAN AUGE 2007, Beneficios Asociados [en línea] <http://www.economiaynegocios.cl/mis_finanzas/planauge2007/planauge.htm>
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“Además de asegurar el acceso a una atención de calidad, con tiempos
definidos por problema de salud, también garantiza que el beneficiario
cancele un copago máximo equivalente al 20% del valor determinado
por el valor de referencia para la prestación.”4
“En caso que el paciente ingrese a una clínica u hospital para una atención
en calidad de urgencia vital, es necesario que el paciente o su representante
dé aviso a Isapre Cruz Blanca en un plazo de 48 horas.
Importante: Si la urgencia vital requiere de hospitalización inmediata, la
cobertura que regirá corresponderá a la del plan de salud complementario.
En ese caso, la cobertura Ges/Auge sólo comienza en el momento en que el
paciente se traslada al prestador designado. Los copagos de dicha atención
sólo serán considerados como parte del deducible de la cobertura Ges/Auge
si el paciente acepta ser trasladado al prestador designado de la red
Ges/Auge.”5
El Auge es igual para todos, ya que no discrimina en sexo, edad, lugar de
residencia o sistema de salud a que estén afiliadas las personas.
Principios rectores del Auge:
4 ISAPRE CRUZ BLANCA, Aprenda sobre el Ges/ Auge [en línea] <http://www.cruzblanca.cl/ges-auge_aprenda.asp>
5 ISAPRE CRUZ BLANCA, Aprenda sobre el Ges/Auge. [en linea] <www.cruzblanca.cl>
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1.- Derechos Humanos: Vida, Salud.
2.- Universalidad: sin discriminación.
3.- Equidad, Acceso, Cobertura Financiera, Oportunidad.
4.- Integralidad.
5.- Continuidad, cuidados.
6.- Con calidad y dignidad.
Beneficios que otorga el Auge:
1.- Hace exigibles derechos en relación a salud.
2.- Facilita logro objetivos sanitarios.
3.- Acceso financiero no más de un 20% de un arancel.
4.- Regulación sanitaria del sector: prestadores acreditados.
5.- Define para cada enfermedad plazo máximo de atención.
6.- Beneficio no renunciable.
7.- Establece la obligación de los médicos de notificar a pacientes, cuyo
diagnostico corresponde a problemas de salud, incluidos en el Auge.
Condiciones de Aplicación:
1.- El inicio de los beneficios partió el 1 de julio del 2005, sin
discriminación alguna y cualquiera sea el plan de salud, al que se
encuentren adscritos.
2.- Evento de manejo manual.
3.- Copago no mayor al 20%, para todas las patologías Auge.
4.- Se define cobertura financiera adicional que cubren el 100%, de
montos que superen el deducible definido.
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5.- Deducible para Fonasa D e Isapres, equivalente a 29 cotizaciones
mensuales, por cada evento, con tope de 122 UF.
6.- Deducible del grupo familiar (Grupo D e Isapres) de 43 cotizaciones
mensuales, con tope de 181 UF.
7.- Atención en red Auge definida por cada isapre, los que deberán estar
registrados o acreditados en la SIS.
8.- Deducible con incluye prestaciones, no relacionadas con el protocolo
o fuera de red.
9.- Las urgencias fuera de la red, cubiertas por el plan complementario,
solo copagos se abonan al deducible.
10.- Atenciones son exclusivamente en prestadores del territorio
nacional.
El Plan Auge incluye dentro de sus prestaciones:
“Diagnóstico: Fase en que se comprueba la existencia de una
patología cubierta por el programa de Garantías Explícitas de Salud
(Ges o Auge) o una condición de salud específica en un beneficiario del
sistema, ya sea público o privado, mediante las correspondientes
acciones de salud y/o tecnología sanitaria que corresponda.”6
6 PLAN AUGE 2007, ¿Qué es el plan Auge? [en línea] <http://www.economiaynegocios.cl/mis_finanzas/planauge2007/planauge.htm> 6 PLAN AUGE 2007, ¿Qué es el plan Auge? [en línea] <http://www.economiaynegocios.cl/mis_finanzas/planauge2007/planauge.htm> 6 PLAN AUGE 2007, Procedimientos que cubre [en línea] <http://www.economiaynegocios.cl/mis_finanzas/planauge2007/planauge.htm>
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“Tratamiento: Fase en que se procede a efectuar las prestaciones
de salud destinadas a solucionar o aliviar la patología que sufre la
persona. Incluye cirugía (si procede) medicamentos, insumos (como
lentes o prótesis) y/o otras prestaciones que sean necesarias para tratar
la enfermedad.” 7
“Seguimiento y rehabilitación: Se garantiza, en enfermedades
puntuales, el seguimiento de la enfermedad mediante visitas periódicas
a un médico especialista y/o las prestaciones necesarias para la
rehabilitación de la persona, lo que puede incluir fármacos.”8
Además del Plan AUGE, uno de sus pilares es la “Autoridad
Sanitaria”, normativa con la que se redefinieron las labores del Ministerio,
las Secretarías Regionales Ministeriales y los Servicios de Salud.
Se crearon los “Hospitales de Autogestión en Red”, que funcionan con
las mismas líneas de trabajo de los demás establecimientos del país,
organizan sus propios recursos e implementan tecnología y capacidad
resolutiva.
7 PLAN AUGE 2007, Procedimientos que cubre [en línea] <http://www.economiaynegocios.cl/mis_finanzas/planauge2007/planauge.htm> 8 PLAN AUGE 2007, Procedimientos que cubre [en línea] <http://www.economiaynegocios.cl/mis_finanzas/planauge2007/planauge.htm>
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La Superintendencia de Isapres pasó a ser la Superintendencia de Salud,
que fiscaliza a prestadores públicos y particulares con las mismas reglas.
Con su entrada en funciones el 1 de enero, se logró que no se perjudiquen a
los afiliados en los costos de los planes cuando se enfrenten a una
enfermedad grave y que reciban el amparo adecuado en caso que la
institución quiebre.
A través de normativas que regulan las relaciones entre prestadores de
salud y usuarios, se busca enseñar a las personas a participar activamente en
su auto cuidado, para que además de exigir sus derechos, cumplan con sus
deberes.
El sistema Auge establece las bases para la aplicación del acceso
universal de garantías explicitas, instrumento que permite dar prioridad y
garantizar de manera explicita la atención integral de las necesidades de
salud que hoy causan la mayor mortalidad, discapacidad y perdida de la
calidad de vida.
Con el Auge, 56 patologías calificadas como prioritarias serán
garantizadas, con tiempo de espera definidos, con copagos razonables y con
topes para proteger el ingreso familiar.
Este sistema establece los mecanismos institucionales y jurídicos para
que tales garantías, constituyan derechos exigibles, tanto en el sistema
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publico como privado, con lo cual se crea la Superintendencia de Salud que
fiscaliza el cumplimiento de las garantías respecto a los beneficiarios.
Este sistema consiste en un conjunto de acciones, para enfrentar el
cáncer, las enfermedades cardiovasculares, el trauma y las urgencias, así
como los principales problemas crónicos y de salud mental, entre otros.
Con lo anterior queda expresado que coexisten problemas de salud de
diversa índole, por una parte enfermedades infecciosas y problemas de
malas condiciones de saneamiento ambiental, propios de una sociedad en
desarrollo; y por otra parte, enfermedades cardiovasculares, canceres y
traumatismos que predominan en el patrón de mortalidad actual y que se
asemejan al perfil epidemiológico de una sociedad desarrollada.
Enfermedades cardiovasculares:
Estas enfermedades constituyen la primera causa de muerte en Chile;
27.1% del total de las defunciones en 1998.
La hipertensión arterial afectaría al 18% de la población de mayor de 20
años, esto es, a más de 1.700.000 personas, de las cuales solo un 10% del
total es diagnosticado y un porcentaje aun menor adhiere a programas de
control.
El adecuado control de la hipertensión arterial y otros factores de riesgo
como el tabaquismo, obesidad, el sedentarismo y una dieta inadecuada,
permitirá reducir la prevalecía de estas enfermedades.
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Cáncer:
Cada día, mueren alrededor de 50 chilenos por cáncer y cada año se
producen alrededor de 36.000 hospitalizaciones por esta enfermedad y se
estima que anualmente se diagnostican más de 30.000 nuevos casos, de los
cuales mueren más del 60%.
El cáncer, ocupa el segundo lugar de muertes en el país con el 22% de
las ocurridas el año 1998.
Tres de los canceres que causan mas muertes en las chilenas, son el
cáncer de vesícula biliar, cáncer de mama y cáncer cervicouterino, tienen
exámenes de detección precoz que permiten su prevención. Otros canceres
como los infantiles, incluyendo leucemia y linfoma y el cáncer de testículo,
tienen buen pronostico con el diagnostico precoz y el tratamiento oportuno.
Diabetes Mellitus.
En Chile el 3.2% de la población, dice haber sido diagnosticado con esta
enfermedad, porcentaje equivalente a más de 300.000 personas, según la
Encuesta de calidad de vida y salud Minsal-INE 2000, en tanto se estima
que una cifra similar padece la enfermedad, pero no ha sido diagnosticada y
por lo tanto, enfrenta un mayor riesgo de presentar complicaciones.9
La diabetes representa la séptima causa de muerte en Chile,
principalmente por la enfermedad cardiovascular asociada a la misma.
9 Sesión Cámara de Diputados, Pág. 62, Fundamentos sociales y sanitarios de la Reforma a la Salud.
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Evitar que la diabetes derive en complicaciones graves requiere su
detección precoz, control metabólico adecuado, desarrollo de hábitos
saludables, todo lo cual se puede llevar a cabo en la atención primaria.
Lo que hace este sistema es crear un régimen de garantías dentro del
contexto de las leyes y los regimenes actuales de carácter obligatorio, con
tiempos de espera definidos y copagos determinados con anterioridad y que
además de ser obligatorio en el sistema de Isapres, establece que debe ser
sin diferencias de valor entre hombre, mujeres y ancianos.
Además, este régimen es parte de un sistema más global e integral, ya
que contempla también las acciones de salud pública y todas las otras
acciones y prestaciones que otorgan tanto Fonasa como las Isapres.
EL Auge incluye la medicina preventiva, como gran medida, a fin de
evitar el riesgo de enfermedades de mayor tratamiento en la población, se
trata de un plan periódico de monitoreo y evaluación de la salud.
Solo se incluyen las enfermedades o condiciones respecto de las que
existe evidencia del beneficio de detección temprana de los individuos
asintomático.
El ministerio de Salud fija los plazos, procedimientos, contenidos y
exámenes, con condiciones equivalentes para ambos subsectores. (Fonasa e
Isapres), este programa incluye exámenes de laboratorio, evaluación física
(peso, talla, presión arterial) y la aplicación de cuestionarios.
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Además se señala como gran característica, que es de carácter voluntario
y gratuito para el paciente que se lo efectué en la red designada por la
Isapre.
Las enfermedades que pretende detectar el examen de medicina
preventiva son las siguientes:
POBLACIÓN GENERAL:
Recién Nacidos: Hipotiroidismo congénito.
Fenilcentenuria.
Adolescentes y Adultos:
Hipertensión arterial.
Cáncer cérvico uterino.
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1.2. ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA LEY.
La salud es un producto de la vida en sociedad y por ello cada época y
cada sociedad, tiene su particular estado de salud y la interacción de los
factores que generan estos estados de salud, no fueron dejados al azar al
momento de dictar esta ley.
Existen indicadores de salud, que deben ser tomados en cuenta y es por
ello que se debe hacer un esfuerzo, para satisfacer las necesidades
crecientes que nuestra misma evolución ha generado.
Primero, en la década de los cincuenta chile dio un gran paso con la
creación del Servicio Nacional de Salud, que significó la ampliación del
acceso a los beneficios sanitarios y el establecimiento de una estructura
nacional, que definió la responsabilidad del Estado en Salud Publica, en esa
a ocasión el Estado protegió la salud de la madre y el niño y controló las
enfermedades infecciosas, como resultado de aquellas medidas tomadas a
tiempo, hoy podemos exhibir las mas bajas tasas de mortalidad infantil de la
región y estamos cercanos a la eliminación efectiva de la tuberculosis, entre
otros logros.
Después en la década de los ochenta y a partir de 1981, el sistema de
salud y la cultura sanitaria se debilitaron y ello obedeció por una parte a su
fragmentación, resultado del traspaso de la atención primaria a los
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municipios y por otra parte a su segmentación, producto de la creación de
las Isapres.
Esta tendencia se agravó con la falta de inversión en la infraestructura y
equipamiento que padeció el sector publico durante este periodo. El periodo
anual de la inversión sectorial en la década de los ochenta fue de 8.089
millones de pesos.
Después, en la década de los noventa, se destinaron recursos
preferentemente a regiones y establecimientos que presentaban un mayor
grado de deterioro de su infraestructura y una mayor vulnerabilidad medico-
social de su población beneficiaria. El promedio anual de inversión en los
años noventa fue de 46.729 millones de pesos.
Al mismo tiempo se incrementaron las remuneraciones de los
trabajadores del sector y se completaron las dotaciones de profesionales, las
que acusaban serios déficit.
La situación actual anterior al Auge, es que el modelo institucional ha
alcanzado un límite en su capacidad de enfrentar las necesidades sanitarias
de la población, lo que se expresa, de un lado, en la insatisfacción de los
usuarios con el sistema de salud, tanto en el sector publico como en el
privado en que demandan una mayor protección de sus derechos.
Sin embargo, es importante señalar que existen espacios para realizar
importantes mejoras de gestión, que aseguren que los esfuerzos que se
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realizan, se conviertan en algo concreto y la mejora en la salud sea real,
entregándoles a los beneficiarios un servicio y prestaciones que sean
acordes al desarrollo de este país, como uno de los países precursores de
América.
Así, se ha señalado que la sociedad chilena, no puede seguir tolerando
que cada año 700 mujeres mueran de cáncer al útero, en circunstancias que
una atención oportuna, les hubiese podido salvar la vida.
Asimismo mueren 2.000 mujeres de cáncer a la vesícula, enfermedad
también prevenible y que 1.600 de ellas, sean pobres y de bajos
conocimientos.
Existen también, hechos tan lamentables como que un accidente de
transito o una enfermedad grave, constituyan una causa de
empobrecimiento de la familia. Lo cierto es que existieron muchas razones
por la cual fue necesario y sigue siendo necesario una inversión en salud,
pero una inversión, no solo monetaria, sino también con ideas que nos
lleven a entregar un servicio digno a las personas, de manera que todos
tengan acceso a la salud, así como la garantía de un buen servicio y se
cumplan con las expectativas que la población espera, concretando estas
ideas. El inicio de esto, esperamos sea el plan Auge o Ges y se logre
avanzar hacia un servicio eficaz, eficiente y que entregue las armas y los
mecanismos necesarios, para poder reclamar al momento del
incumplimiento del servicio.
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EXPOSICION DEL MINISTRO DE SALUD DE LA EPOCA,
DOCTOR OSVALDO ARTAZA.
El ex Ministro, en su exposición, señaló que el objeto fundamental
de la reforma de salud es conseguir un salto cualitativo en términos de
equidad en el acceso, oportunidad y calidad de la atención. Asimismo se
trata de avanzar en solidaridad y lograr que los recursos que se disponen en
materia de salud, ya sea en el sector público o privado, puedan tener un
mayor impacto en la salud.
El ex ministro señala que, al analizar experiencias internacionales, se
puede constatar que en países con distinto nivel de gasto, no existe
necesariamente una relación estricta con el resultado sanitario de la
población, lo que se explica en razón de la forma en que la sociedad
enfrenta las causas de generación de las enfermedades y en que esta
organizado su sistema de atención y en que los recursos son invertidos. Por
ello señala el ex ministro, que es necesario promover la participación social,
la importancia que tiene para la población el desarrollo de estilos y hábitos
de vida saludables y como se ejerce el control social sobre los sistemas
sanitarios.
Para el ex ministro, la salud constituye una responsabilidad social, por lo
tanto la reforma que se hace a la salud, no se basa en tener una buena ley,
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sino mas bien crea cultura en nuestra sociedad, respecto de la percepción en
el sistema de salud y en la enfermedad.
En definitiva los principios fundamentales de la reforma de la salud son:
Equidad en el acceso, oportunidad y calidad de la atención; solidaridad
financiera, efectividad y eficiencia, participación social, salud como
responsabilidad social y promoción de una transformación cultural.
Al referirse el ex ministro a las garantías, señalo que con lo que dice
relación al acceso, se debe lograr mayor equidad en la atención de salud de
los grupos de los desprotegidos. Respecto de la calidad, se debe
implementar la autoridad sanitaria en el ciento por ciento de los
establecimientos y disponer un sistema de acreditación de los mismos,
mediante evaluación externa para todos ellos.
Además se señaló, que el espíritu y el propósito de este régimen de
garantías, es que se vaya incrementado en el tiempo, por lo que es necesario
contar con una institucionalidad que permita revisarlo periódicamente,
razón por la cual se propone dice el ex ministro, crear el Consejo Nacional
del Auge que, cada tres años, con los aportes técnicos del Ministerio de
Salud, de organizaciones técnicas y sociales, así como de los usuarios,
sugerirá una propuesta nueva para el sistema.
Reiteró que el Auge ha sido construido, desde la lógica sanitaria y que
cada uno de los problemas ha recibido su prioridad y se ha estudiado y
analizado desde el punto de vista de las acciones necesarias, que se deben
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abordar para resolverlo y que, luego de determinar cuales son las acciones,
se las ha valorizado a costos reales.
El ejecutivo formulo una indicación que se refiere a las siguientes
materias:
La primera, es la creación del fondo de compensación solidario, que
tiene como objetivo terminar con las diferencias de precio, que enfrentan las
personas en razón de edad, sexo, y otros factores de riesgo, por lo que se
establece un solo precio para el Auge, para los afiliados a las Isapres y
Fonasa.
Este fondo permitirá se dijo, compensar a quienes tienen mayores
riesgos de salud, de manera tal que cada sistema, se haga responsable
integralmente de sus afiliados, por lo que, si una persona sale de un sistema
e ingresa a otro sin problemas y el sistema se haga cargo de él, con sus
problemas de salud sin mayores inconvenientes.
Por otro parte, esta indicación, establece que el Estado deberá financiar
el régimen de garantías de las personas que no tienen recursos, para lo cual,
se inyectara el aporte del Estado, a lo que las personas de menos recursos
requieran.
La única manera, de que el régimen de garantías, se incremente para
todos por igual, es que exista este un fondo virtual, que deberá contar con
mecanismos para otorgar estos ajustes de recursos, a fin de evitar un
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desajuste, puesto que cada sistema deberá, hacerse cargo del total de sus
afiliados.
Concluyó el ex Ministro Artaza señalando que la indicación al proyecto
de ley Auge, plantea la creación de un Fondo Solidario Maternal, asimismo,
establece la obligatoriedad de la cotización para los trabajadores
independientes.10
EXPOSICION DEL PRESIDENTE DEL COLEGIO MEDICO DE
CHILE A.G, DOCTOR JUAN LUIS CASTRO.
El doctor señaló, que el Plan Auge debe dar garantías explicitas y
concordantes con los nuevos desafíos del país, pero esto no puede significar
detrimento del resto de las atenciones, ni de las acciones de salud publica.
El régimen de garantías sólo se relaciona con 56 patologías, dejando sin
garantías a cientos de otras.
Agrego que existe la necesidad de introducir modificaciones en los
proyectos, para asegurar el derecho al acceso general a la salud y no sólo a
las patologías definidas. Cree, que para que las garantías sean un plus en
sector publico, se debería asegurar un adecuado financiamiento para el resto
de las prestaciones. Además, agrega que se debería de contar con un plan de
10
Cámara de Diputados, Sesión Nº 31, Pág. 199, Martes 10 diciembre 2002, Exposición Ex Ministro de Salud, Osvaldo Artazar.
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inversiones en infraestructura y de personal para asegurar la realización de
actividades al interior del sistema publico.
Estimo que para un directivo de un hospital publico, la elección resulta
obvia entre las 56 patologías Auge, ya que, las no consideradas, no sólo
significan un gasto, sino que ni existe la posibilidad de recuperar los costos,
tal como sucede en la actualidad, lo que implica la desprotección de las
personas respecto de las patologías no Auge.
Sobre las patologías consideradas en el plan Auge señaló, que existen
diferencias que deberían ser abordadas. Así es como la insuficiencia renal
crónica, se considera el pago de diálisis y del transplante, pero no se dice
nada respecto de los tratamientos previos a la declaración de la enfermedad.
En el caso de la sordera que esta en el Auge, no se establece el
financiamiento de las intervenciones de tímpano de niños que permitirían
evitarla.
Respecto de la depresión, se establece que beneficiara a las mujeres de
20 a 44 años, es decir a 2.940.284 personas. La población en riesgo
considerando grupos erarios y sexo, es de 11.097.680 personas mayores de
15 años, respecto de la cual no se contempla ninguna acción.
Tampoco se señala cual será el destino de los establecimientos que no
realizaran prestaciones Auge. Por otra parte, estimo que la segmentación sin
garantía de ningún tipo a las patologías no incluidas en el Plan Auge, tiende
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a incrementar a la falta de equidad, ya que sólo algunos tendrán acceso,
como también la ineficiencia social, puesto que existiría un aumento de
prestaciones de alto costo y de poca efectividad.
En relación con las patologías del plan Auge señaló, que a la revisión de
las canastas surgen interrogantes que le preocupan, ya que existen
omisiones, no se incluyen todos los componentes o no se consideran los
técnicamente mas adecuados.
Asimismo, cree que, al no considerarse todas las enfermedades en el
plan, se han creado falsas expectativas en la población, por cuanto la
publicidad no ha señalado las limitaciones existentes.
Por ejemplo, el caso de la enfermedad isquémica por infarto al
miocardio, no se contempla la trombosis, procedimiento ampliamente
utilizado y de alto impacto en la disminución de la mortalidad por infarto.
Respecto al Fondo de Compensación Solidario, expreso que lo valora
como concepto central de esta reforma; sin embargo cree que presenta
graves problemas. El primero de ellos dice relación con el hecho de que
todas las personas aportan igual, ya que se fija una prima universal, así es
como el que cotiza 7% de 110.000 pesos aportará mas de la mitad de todos
los recursos que cotiza en un año; en cambio, aquel que tiene un ingreso
sobre el tope de 60 unidades de fomento e impone el promedio de
cotización Isapre, solo destinara al fondo el 4% de su cotización anual.
27
Reconoce sin embargo, que existe igualdad de género y edad, pero que
la igualdad no existe, desde el punto de vista del ingreso.
Sobre el régimen de garantías, cree que cabe preguntarse si se esta frente
a un plan de prestaciones o a uno de garantía. No es claro lo que se pretende
definir. Por ello, cree que es necesario profundizar en clarificar los
conceptos. Finalmente cabe agregar que el Colegio Medico apoya la
existencia de garantías explicitas y que las personas sepan claramente
cuanto les cubren, en que tiempo de espera máximo serán atendidas, cuales
son las responsabilidades y como pueden reclamar.11
1.3. PROPOSITOS DE LA LEY.
13.1.- Garantizar las equidades en el acceso a la atención en la salud, ya
que asegura la asistencia independiente de la capacidad de pago de las
personas.
1.3.2.- Contribuir al logro de los objetivos sanitarios, enfatizando la
efectividad de las acciones y prestaciones que otorga, orientando los
recursos del sector a las actividades de mayor impacto sanitario.
1.3.3.- Fortalecer la regulación sanitaria para todo el sector.
11
Cámara de Diputados, Sesión Nº 31, Pág. 215, Martes 10 diciembre 2002, Exposición Presidente Colegio Medico de la época Doctor Juan Luís Castro.
28
1.4. OBJETIVOS DE LA LEY.
El ex ministro de salud doctor Osvaldo Artaza señaló, que los objetivos
de esta ley eran sanitarios, en que se persigue mejorar la salud de la
población, prolongación de vida y los años de vida libres de enfermedad y
en reducir las desigualdades en salud, mejorando los grupos mas
desfavorecidos de la sociedad.
LOS CUATRO OBJETIVOS ESPECIFICOS DE LA LEY.
1. Mantener y mejorar los logros sanitarios alcanzados. Nuestro país
presenta buenos resultados sanitarios, considerando el nivel de recursos
invertidos, por lo que mantener eso y mejorarlo implica un esfuerzo
grande.
2. Enfrentar los nuevos desafíos derivados del envejecimiento de la
población. El país requiere invertir en patologías nuevas, derivadas del
cambio del perfil epidemiológico.
3. Reducir las desigualdades en el acceso a la atención de salud. Ello
implica introducir elementos para equiparar el acceso, oportunidad y
calidad de la atención.
4. Proveer servicios acordes a las necesidades y expectativas de la
población que en los últimos años ha sido más exigente y requiere de un
trato adecuado.
29
Para dar cumplimiento al primer objetivo de mantener y mejorar los
logros sanitarios alcanzados en materia de mortalidad infantil y sus
componentes, se debe acelerar el descenso observado, especialmente en el
área neonatal, mantener la tendencia descendente con relación a la
mortalidad materna y mantener la tendencia positiva en el ámbito de las
enfermedades infectocontagiosas y emergentes. En materia de tuberculosis
ha existido un gran avance, pero debe llegarse a un estado superior, que
corresponde a la fase de eliminación avanzada. Mantener los índices
actuales que representan un gran avance en el país y una mayor inversión de
recursos.
Respecto del segundo objetivo de enfrentar nuevos desafíos derivados
del envejecimiento de la población, se deben abarcar patologías como el
tabaquismo, la obesidad, la conducta sexual insegura, que corresponde a
factores condicionantes que es necesario abordar, puesto que por ejemplo,
el 17% del total de muertes pueden ser atribuidas al tabaco y existe fuerte
vivencia con relación a su influencia en múltiples enfermedades. Lo mismo
sucede con la obesidad como factor de riesgo muy importante, en la cual los
logros que ha conseguido el país son insuficientes.
Dentro de este mismo objetivo, se debe tener presente que las
principales causas de mortalidad son las cardiovasculares, los canceres y los
traumatismos. En el primer caso, se pretende disminuir la mortalidad del
grupo, sobre la base de la intervención especifica de enfermedades
isquémicas y cerebro vasculares. Asimismo, dice el doctor Artaza que se
30
asume en el plan Auge, el propósito de disminuir la mortalidad del grupo,
sobre la base de la intervención en el cáncer Cérvico uterino de mama, de
vesícula y de próstata, además de aumentar la cobertura de cuidados
paliativos.
En cuanto a los traumatismos, se quiere frenar el aumento del grupo en
base a la intervención especifica en accidentes del transito.
También entre las principales causas de mortalidad relacionadas con el
envejecimiento de la población, están las respiratorias y la diabetes.
Asimismo se consideran las principales causas de discapacidad que son
derivadas de la salud mental como la depresión, los trastornos severos y
adicciones, por lo que se espera aumentar la cobertura en tratamiento y
frenar el ascenso del abuso. En salud dental se señala que el objetivo es
propender a la fluoración del agua y se privilegiaran las atenciones y
acciones en prevención, urgencias, coberturas y prótesis. En relación con
las enfermedades osteo articulares el objetivo es disminuir las causas de
discapacidad, en las cuales la artrosis ocupa un lugar importante en los
indicadores de vida saludable perdidos sobre todo en las mujeres.
El tercer objetivo de la reforma es reducir las desigualdades, lo que
implica disminuir las brechas entre grupos educacionales extremos en el
nivel geográfico y establecer sistemas de monitoreo, factores muy
importantes en materia de mortalidad infantil y esperanza de vida, los
31
cuales están determinados por la condición socio económica y educacional
de las madres.
El cuarto objetivo es responder a las necesidades y expectativas de la
población en términos de protección financiera en salud, lo que significa
reducir el gasto directo y dar un carácter progresivo al sistema financiero de
salud.12
Existen además ciertos principios y valores que informan la reforma a la
salud y estos pilares fundamentales pueden resumirse en:
Derecho a la Salud, ya que la salud es un derecho de las personas y esto
significa que toda persona residente en el territorio nacional, independiente
de su edad, sexo , condición o cualquier otra diferencia, tiene derecho a ser
atendido en un centro hospitalario y para resguardar el derecho a la salud,
no basta con su declaración, sino que se hace necesario establecer garantías
explicitas de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera y generar
los instrumentos para el efectivo ejercicio de estas, dotando a los usuarios
de las facultades y mecanismos para hacerlas exigibles.
Equidad en salud, es un imperativo moral que esta en la raíz de la
voluntad de reformar y esta reforma propone reducir las desigualdades
evitables e injustas por la vía de otorgar mayores niveles de protección
social y acceso universal a la atención de salud, es ahí donde esta el
12
Cámara de Diputados, Sesión Nº 31,Pág. 200, Martes 10 de Diciembre 2002, Exposición Ex Ministro Osvaldo Artazar.
32
objetivo principal de esta reforma. La inequidad es producto de una forma
de organización social que genera exclusión y marginación del progreso
económico y social, que abarca muchas esferas de la vida de las personas.
Por el contrario la equidad es el resultado de una acción intencionada
para identificar y disminuir los factores y condiciones que generan las
desigualdades evitables y a ello tenemos que dedicar nuestros mayores
esfuerzos.
Solidaridad en salud. Es entendida como el esfuerzo intencionado que
hace la sociedad chilena para que los más vulnerables, tengan iguales
garantías que los más favorecidos.
Igualar garantías implica que los sanos solidaricen con los enfermos, los
hombres con las mujeres, los jóvenes con las personas de edad avanzada y
los ricos con los pobres.
Eficiencia en uso de recursos. Para poder materializar los valores de
equidad y solidaridad en salud, de forma que los ciudadanos puedan hacer
efectivo su derecho a la misma, es condición necesaria alcanzar un alto
nivel de eficiencia en el uso de los recursos que crecientemente se invertirán
en el sector.
Esta mayor eficiencia debe alcanzarse, través de mejoras de gestión, que
involucran tanto los ámbitos de recursos humanos y financieros, donde es
necesario terminar con problemas de administración de personal y de
33
deuda, entre otros; como a los usuarios beneficiarios, en lo referente a una
mejor focalización y uso de los subsidios en salud.
Participación social en salud. Implica reconocer a las personas como
usuarios y ciudadanos ante los cuales el sistema de salud debe dar cuenta de
la calidad, efectividad y oportunidad de servicio, así como del uso eficiente
de los recursos.13
Existe una formulación de objetivos nacionales de salud la cual es un
componente esencial de la reorientación de las políticas públicas en salud,
ya que en el pasado fue precisamente la fijación de los objetivos claros,
medibles y practicables, lo que permitió los grandes avances en salud de la
población.
Las metas que deben plantearse como objetivo para la década 2000-
2010, deben orientarse a:
Disminuir las desigualdades en salud.
Enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población y de los
cambios de la sociedad.
Proveer servicios acordes con las expectativas de la población.
13
Cámara de Diputados, Sesión Nº 2, Pág. 60, Martes 4 de Junio2002, Valores y Principios que informan La Reforma a La Salud
34
Mejorar los logros sanitarios alcanzados.
En relación al sistema de Acceso Universal con Garantías Explicitas.
El derecho a la salud, señalado como elemento esencial de la política de
gobierno, deberá ser garantizado a la población mediante un conjunto de
disposiciones legales y reglamentarias que permitan el ejercicio del mismo,
con respaldo de una institucionalidad adecuada.14
Este plan tiene por objeto, adecuar la actual estructura institucional de
salud a los nuevos desafíos epidemiológicos, así como a las necesidades de
una población más informada y consciente de sus derechos, otorgándole los
medios para hacer efectivas las garantías en salud que contiene este
proyecto.
Se da según el mensaje del proyecto, un paso trascendental en el camino,
para lograr profundas transformaciones que permitirían que toda persona
tenga, sin discriminaciones por capacidad de pago, genero o edad, en un
país que tiene limitaciones reales de recursos, una mejor salud y atención de
mayor calidad, mas eficiente y oportuna.
En definitiva, se establece un régimen de garantías en salud, la forma de
definirlo, el organismo encargado de llevarlo a la práctica, la forma de
definir las patologías y las prestaciones vinculadas, así como las garantías
14
Cámara de Diputados, Sesión Nº 2, Pág. 64, Martes 4 de Junio 2002, Materias que se deben abordar en la Reforma a La Salud.
35
explicitas. Asimismo, se regula el otorgamiento de las prestaciones y
garantías, la forma de exigir la protección de los derechos y garantías del
régimen y su fiscalización.
También se propuso la adecuación de diversas normas vigentes,
contenidas básicamente en las leyes Nº 18.469, que regula el ejercicio del
derecho constitucional a la protección de la salud y crea un régimen de
prestaciones de salud, y la ley Nº 18.933, que crea la Superintendencia de
instituciones de salud provisional, dicta normas para el otorgamiento de
prestaciones por Isapres y deroga el decreto con fuerza de ley Nº 3, de
salud, de 1981.
2. GARANTIAS, PATOLOGIAS Y TRATAMIENTOS.
Las características de las garantías explicitas en salud son las siguientes:
1.- Se asegura acceso a prestaciones de salud tendientes a resolver las
necesidades más importantes de los chilenos, en forma efectiva e igualitaria.
(Sector Público y Sector Privado)
2.- Garantiza equidad e igualdad de acceso a atención de salud.
3.- Fortalece la regulación sanitaria del sector.
4.- Contribuye a lograr consensos y eficacia en la atención.
Diferencias de las garantías V/S Guías Clínicas.
Ejemplos:
Infarto agudo al miocardio:
36
Garantías: Diagnostico, tratamiento medico.
Guías Clínicas: Incluye angioplastia y cirugía.
Linfomas de adultos:
Garantías: diagnostico, tratamiento medico, quimioterapia y
radioterapia.
Guías Clínicas: Incluye trasplante de medula ósea.
2.1. TIPOS DE GARANTIAS QUE CUBRE.
La garantía que los Estados deben prestar al derecho a la salud está
reconocida en numerosos tratados suscritos por Chile. La Organización
Mundial de la Salud (OMS), de la cual Chile es país miembro, ha
mantenido, desde 1948, su definición de la salud como un estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades. Desde la perspectiva de esta definición, el Nº 9
del Artículo 19 de la Constitución chilena, sobre el derecho a la protección
de la salud, podría ser considerado restrictivo y parcial si se entiende que el
acogimiento que hace al libre e igualitario acceso a las acciones de
promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del
individuo; sólo se refiere al acercamiento a la atención médica en relación a
la enfermedad y no, además, a los factores condicionantes de la salud que
pueden contribuir a su deterioro o mejoramiento.
37
Sin embargo, si se consideran el Artículo 1º, inciso cuarto de la
Constitución, que exige al Estado contribuir a crear las condiciones sociales
que permitan a todos y a cada uno de los integrantes de la comunidad
nacional su mayor realización espiritual y material posible, con pleno
respeto a los derechos y garantías que esta Constitución establece y el
Artículo 5º, inciso segundo, de la misma, que establece que. Es deber de los
órganos del Estado respetar y promover tales derechos garantizados por esta
Constitución, así como por los tratados internacionales ratificados por Chile
y que se encuentren vigentes, se abre el marco interpretativo del Artículo
19, número 9 hacia la intención expresada por el constituyente y hacia el
contenido de los tratados internacionales, incluida la definición de salud de
la O.M.S. - que no reconocen límites a la protección del derecho a la salud.
La ley Nº 19.966 señala en su Articulo 2º que “El Régimen General de
Garantías contendrá, además, Garantías Explícitas en Salud relativas a
acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con que deben ser
otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas,
enfermedades o condiciones de salud que señale el decreto correspondiente.
El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional
deberán asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus respectivos
beneficiarios”.
Las Garantías Explícitas en Salud serán constitutivas de derechos para
los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante el
38
Fondo Nacional de Salud o las Instituciones de Salud Previsional, la
Superintendencia de Salud y las demás instancias que correspondan.
Asimismo, las garantías señaladas en los incisos precedentes serán las
mismas para los beneficiarios de las leyes Nº 18.469 y Nº 18.933, pero
podrán ser diferentes para una misma prestación, conforme a criterios
generales, tales como enfermedad, sexo, grupo de edad u otras variables
objetivas que sean pertinentes.
Las Instituciones de Salud Previsional estarán también obligadas a
asegurar el otorgamiento de las prestaciones y la cobertura financiera que el
Fondo Nacional de Salud confiere como mínimo en su modalidad de libre
elección, en los términos del artículo 31 de esta ley.
Asimismo el articulo 3º de la ley agrega que “El Ministerio de Salud
dictará las normas e instrucciones generales sobre acceso, calidad y
oportunidad para las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios del
Fondo Nacional de Salud no contempladas en el artículo anterior, tales
como estándares de atención y gestión de tiempos de espera, teniendo
presente los recursos físicos, humanos y presupuestarios disponibles.
Dichas normas e instrucciones generales serán de público conocimiento”.
Las normas señaladas en el inciso anterior no podrán sufrir menoscabo
por el establecimiento y las sucesivas modificaciones de las Garantías
39
Explícitas en Salud, sin perjuicio de las modificaciones fundadas en
aspectos sanitarios, técnicos y administrativos que correspondan.
Este plan garantizado es estándar, no excluyente, universal, integral,
incremental y total.
Que sea Universal significa que beneficia a todos los cotizantes e
indigentes Chilenos y extranjeros residentes en el Territorio Nacional.
Resolución exenta Nº 344 que aprueba normas Técnico Medico y
Administrativas para el cumplimiento de las Garantías Explicitas en Salud
del Régimen General de Garantías en Salud de la Ley Nº 19.966.
a) Régimen General: el Régimen General de Garantías en Salud
establecido en la Ley Nº 19.966.
b) Decreto Nº 228: decreto supremo Nº 228, de 23 de diciembre de
2005, del Ministerio de Salud, que aprueba Garantías Explícitas en Salud
del Régimen General de Garantías en Salud, de la ley Nº 19.966.
c) Garantías: las Garantías Explícitas en Salud, establecidas en el
decreto Nº 228.
Dicho decreto las define en su artículo 2°, letra d) como aquellos
derechos en materia de salud relativos a acceso, calidad, oportunidad y
protección financiera, con que deben ser otorgadas las prestaciones
40
asociadas a los problemas de salud, determinados en el artículo 1° del
referido decreto y que están obligados a asegurar a sus respectivos
beneficiarios, el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud
Previsional.
Se entenderá formar parte del artículo 1º del decreto Nº 228, el Anexo
titulado “Listado de Prestaciones Específico”, que se encuentra en la página
Web del Ministerio de Salud (www.minsal.cl)
a) Garantía Explícita de Acceso: obligación del Fondo Nacional de
Salud y de las Instituciones de Salud 40rovisional de asegurar el
otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a los beneficiarios
de las leyes Nº 18.469 y Nº 18.933, respectivamente, en la forma y
condiciones que determine el decreto Nº 228.
b) Garantía Explícita de Calidad: otorgamiento de las prestaciones de
salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado, de acuerdo a la
ley Nº 19.937, en la forma y condiciones que determine el decreto Nº 228.
De acuerdo al artículo transitorio del citado decreto, esta garantía será
exigible cuando entren en vigencia los sistemas de certificación,
acreditación y registro de la Superintendencia de Salud.
c) Garantía Explícita de Oportunidad: plazo máximo para el
otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y
condiciones que determina el decreto Nº 228, en su artículo 11.
41
Dicho plazo considerará a lo menos, el tiempo en que la prestación
deberá ser otorgada por el prestador de salud que corresponda en primer
lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por
el Fondo Nacional de Salud o la institución Provisional, cuando no hubiere
sido atendido por el primero; y en defecto de los anteriores, el tiempo en
que el prestador definido por la Superintendencia de Salud deba otorgar la
prestación con cargo a las instituciones antes señaladas.
No se entenderá que hay incumplimiento de la garantía en los casos de
fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable al
beneficiario.
a)Garantía Explícita de Protección Financiera: la contribución que
deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, la que
deberá ser de un 20% del valor determinado en un Arancel de Referencia
del Régimen, establecido para estos efectos en el decreto Nº 228.
No obstante lo anterior, el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir el
valor total de las prestaciones, respecto de los grupos A y B a que se refiere
el artículo 29 de la Ley Nº 18.469, y podrá ofrecer una cobertura financiera
mayor a la dispuesta en el párrafo anterior a las personas pertenecientes a
los grupos C y D señalados en el mismo artículo, de acuerdo con lo
establecido en el inciso 2° del artículo 30 del Título IV de la Ley Nº
18.469.
42
En mayor profundidad y en directa relación, a lo señalado por la
resolución, recién mencionada, es relevante además, señalar respecto de las
garantías, lo siguiente:
2.1.1 GARANTIAS DE ACCESO:
El Plan AUGE busca garantizar la equidad en el acceso a la atención de
salud, tanto preventiva como curativa, con independencia de la capacidad
de pago de las personas. Si esta expresión de la equidad social es difícil de
alcanzar, mucho más lo es la equidad en impacto, es decir, la búsqueda de
un resultado en salud igualitario para todos. Los problemas en relación a
esta segunda expresión de equidad surgen desde los llamados determinantes
de la salud que son factores socioeconómicos y culturales como educación,
vivienda, agua potable, acceso a condiciones de trabajo seguras, ambiente
laboral, ambiente sociocultural, etc. sobre los cuales no es ingerencia del
Plan influir directamente.
La principal herramienta propuesta para generar equidad es la definición
del plan Auge que entrega para toda la población actividades de salud
garantizadas universalmente por el Estado, sin discriminación de ninguna
índole.
La definición de este plan busca romper con la asimetría existente con
anterioridad al plan Auge, en que el empleado estaba obligado a cotizar una
43
cantidad de dinero del 7% de su renta imponible sin que el asegurador
(Isapre o Fonasa) se obligue a explicitar su cobertura, ni una garantía (de
acceso y de calidad) sobre esa cobertura. En segundo lugar, la existencia del
plan se justifica por la presencia de un grupo de enfermedades que producen
un daño mayor en la población en términos de muertes prematuras o en
suma de años de discapacidad. Estas enfermedades exigen un tratamiento
prioritario y una garantía total tanto en prevención, control o cura.
El artículo 4° señala que: “Para los efectos previstos en el artículo 2º, se
entenderá por:
GARANTIA DE ACCESO:
Garantía Explícita de Acceso: Obligación del Fondo Nacional de Salud
y de las Instituciones de Salud Previsional de asegurar el otorgamiento de
las prestaciones de salud garantizadas a los beneficiarios de las leyes Nº
18.469 y Nº 18.933, respectivamente, en la forma y condiciones que
determine el decreto a que se refiere el artículo 11.
2.1.2 GARANTIA DE CALIDAD:
Garantía Explícita de Calidad: Otorgamiento de las prestaciones de salud
garantizadas por un prestador registrado o acreditado, de acuerdo a la ley Nº
19.937, en la forma y condiciones que determine el decreto a que se refiere
el artículo 11.
44
2.1.3 GARANTIAS DE OPORTUNIDAD:
Garantía Explícita de Oportunidad: Plazo máximo para el otorgamiento
de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que
determine el decreto a que se refiere el artículo 11. Dicho plazo considerará,
a lo menos, el tiempo en que la prestación deberá ser otorgada por el
prestador de salud que corresponda en primer lugar; el tiempo para ser
atendido por un prestador distinto, designado por el Fondo Nacional de
Salud o la Institución de Salud Previsional, cuando no hubiere sido atendido
por el primero; y, en defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador
definido por la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestación con
cargo a las instituciones antes señaladas. No se entenderá que hay
incumplimiento de la garantía en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o
que se deriven de causa imputable al beneficiario.
2.1.4 GARANTIAS DE PROTECCION FINANCIERA:
Garantía Explícita de Protección Financiera: La contribución que deberá
efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, la que deberá ser
de un 20% del valor determinado en un arancel de referencia del Régimen.
No obstante lo anterior, el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir el valor
total de las prestaciones, respecto de los grupos A y B a que se refiere el
artículo 29 de la ley Nº 18.469, y podrá ofrecer una cobertura financiera
mayor a la dispuesta en el párrafo anterior a las personas.
45
Pertenecientes a los grupos C y D señalados en el mismo artículo, de
acuerdo con las normas establecidas en el Título IV de la ley Nº 18.469.
El arancel señalado en el párrafo primero de esta letra deberá aprobarse
en el decreto supremo a que se refiere el artículo 11 y sujetarse a los
procedimientos indicados en el Párrafo 3º del presente Título.
Párrafo 2º
De la Cobertura Financiera Adicional.
Artículo 5°.- Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 4° de esta ley,
los afiliados a las Instituciones de Salud Previsional o al Fondo Nacional de
Salud tendrán derecho a una cobertura financiera adicional de cargo de
dichos organismos, según corresponda, en los términos y condiciones que
establece el presente Párrafo y su reglamento.
Artículo 6°.- Se entenderá por cobertura financiera adicional el
financiamiento del 100% de los copagos originados sólo por enfermedades
o condiciones de salud contenidas en las Garantías Explícitas en Salud de
que trata esta ley, que superen el deducible a que se refiere el inciso
segundo.
Se entenderá por deducible la suma de los copagos que habrán de ser
acumulados por cada evento para tener derecho a la cobertura financiera
adicional.
46
Con respecto a las garantías, se ha intentado que sean cumplidas a
cabalidad, ya que son unos de los pilares fundamentales de este plan de
salud, que tiene por objeto mejorar, el servicio para todos los chilenos,
justamente a través del cumplimiento efectivo y practico del Plan Auge y
sus cuatro garantías.
Sin embargo durante estos años de vigencia del Plan Auge, ha habido
serias dificultades en su aplicación y no se ha dado cumplimiento cabal y
permanente a lo señalado por la Ley, por lo tanto las garantías
fundamentales del Plan Auge se han incumplido, lo que provoca serias
dudas acerca de la real efectividad del Plan Auge.
Es importante hacer presente que incluso, no ha entrado a operar la
garantía de Calidad, situación preocupante, ya que una vez que entre a
operar, no seria cumplida por los Hospitales Públicos, que no entregan un
servicio digno para las personas y que corresponda con lo que entiende el
Plan Auge por Garantía de Calidad.
Gran parte de estos problemas de cumplimiento, se ha señalado que se
debe a la falta de información de los usuarios quien no saben adonde
reclamar y por otra parte la negligencia de la Superintendencia de Salud
quien debe fiscalizar a Fonasa y las Isapres respecto del cumplimiento de
las obligaciones establecidas en el régimen de garantías vigente.
La Superintendencia no fiscaliza si todos los beneficiarios son
informados adecuadamente de sus derechos por los médicos o si al
47
concurrir al asegurador para solicitar los beneficios, los pacientes son
aconsejados de no solicitar la activación del Auge.
2.2 PATOLOGIAS:
1. Insuficiencia renal crónica terminal.
2. Cáncer infantil, en menores de 15 años.
3. Infarto agudo del miocardio.
4. Cáncer cervicouterino.
5. Cáncer de mama, en mayores de 15 años.
6. Cáncer testicular, en mayores de 15 años.
7. Linfoma en adultos.
8. Fisura labio palatina.
9. Disrrafías espinales (Espina bífida) operables, abiertas y cerradas.
10. Cardiopatías congénitas operables.
11. Alivio del dolor y cuidados paliativos del cáncer terminal.
12. Diabetes Mellitus Tipo I.
13. Diabetes Mellitus Tipo II.
14. Esquizofrenia.
15. Cataratas en mayores de 15 años.
16. Artrosis de cadera que requiere cirugía con prótesis, en adultos de 65
años o más.
17. Escoliosis que requiere cirugía, en menores de 25 años.
18. VIH / SIDA.
19. Infección respiratoria aguda, en menores de 5 años.
20. Neumonía, en mayores de 65 años.
48
21. Hipertensión arterial, en mayores de 15 años.
22. Epilepsia, para niños menores de 15 años
23. Salud oral integral para niños de 6 años.
24. Prematurez.
25. Trastornos de la conducción (ciertas arritmias): marcapaso en
mayores de 15 años.
Agregadas el 2006:
26. Colecistectomía. Extracción de la Vesícula en adultos de 35 a 49
años con síntomas.
27. Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata en
sintomáticos.
28. Cáncer de próstata, en personas de 15 años y más.
29. Cáncer gástrico, en personas de 40 años y más.
30. Estrabismo en menores de 9 años.
31. Retinopatía Diabética.
32. Desprendimiento de retina.}
33. Vicios de refracción oculares, para personas de 65 años y más.
34. Hemofilia.
35. Depresión, en personas de 15 años y más.
36. Accidente cerebro vascular, en personas de 15 años y más.
37. Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido.
38. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento
ambulatorio.
39. Asma bronquial moderada y severa, en personas de 15 años o menos.
49
40. Artículos de apoyo (andadores, bastones), para personas de 65 años y más. Incorporadas a partir del 1° de Julio del 2007: 41. Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de caderas y /o rodillas, leve o moderada 42. Hemorragias subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas
cerebrales
43. Tratamiento quirúrgico de tumores primarios del sistema nervioso
central en personas de 15 años y más.
44. Tratamiento quirúrgico de la hernia del núcleo pulposo lumbar.
45. Leucemia en personas de 15 años y más: I. Leucemia Aguda II.
Leucemia Crónica
46. Urgencia Odontológica ambulatoria.
47. Salud oral del adulto de 60 años.
48. Politraumatizado grave.
49. Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico moderado o
grave.
50. Trauma ocular grave.
51. Fibrosis Quística.
52. Artritis Reumatoide.
53. Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en personas
menores de 20 años.
54. Analgesia del parto.
55. Gran quemado.
50
56. Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más, que requieren uso
de audífono.15
CAPITULO III: PROCEDIMIENTO DE RECLAMO
1 DISTINTAS FORMAS DE SOLUCION.
Estas distintas formas de solución de Garantías han tenido una evolución
en el tiempo con el fin de llegar a aquella de mayor eficiencia y rapidez.
Así se han establecido distintas formas de reclamo y solución por el
incumplimiento de las cuatro garantías del Plan Auge o Ges.
A través de la superintendencia de Salud se realizaron diferentes
procesos y así durante el año2006 ingresaron a la Superintendencia de
Salud 3.988 reclamos. Un 20% de estos se resolvieron como Juicios
Arbítrales y el 80% como Reclamos Administrativos.
Con el objetivo de agilizar aun más la tramitación y resolución de los
Reclamos Administrativos y poder tener mayor efectividad y eficiencia en
el cumplimiento de las demandas, a partir de mayo de 2006 se incorporo un
nuevo método de resolver los conflictos a través de una reunión conjunta
entre las aseguradoras y sus beneficiarios.
15
ISAPRE MASVIDA, Auge en Masvida. [en línea] <www.masvida.cl>
51
Esta reunión conjunta fue establecida como una gestión alternativa de
conflictos de modo que mediante esta Mediación se logre dar un mejor
servicio a los usuarios teniendo y los medios para hacer respetar sus
derechos dentro del sistema.
Definición:
Es un procedimiento que permite buscar alternativas de solución a los
conflictos que se presentan entre personas e instituciones, a través de un
dialogo directo y colaborativo entre ambas partes, el que es guiado o un
Mediador.
TRIBUNALES ARBITRALES
Concepto: Los árbitros se caracterizan porque son terceros extraños a la
administración de justicia y podemos conceptuarlos diciendo que son
tribunales elegidos generalmente por las partes, para solucionar un conflicto
de relevancia jurídica.
Artículo 222 C.O.T.: Se llaman árbitros los jueces nombrados por las
partes, o por la autoridad judicial en subsidio, para la resolución de un
asunto litigioso
Clases de Árbitros:
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Arbitro de Derecho.
Arbitro Mixtos.
Árbitros Arbitradores o amigables componedores.
Artículo 223: El árbitro puede ser nombrado, o con la calidad de árbitro
de derecho, o arbitro arbitrador o amigable componedor.
Arbitro de Derecho.
1.- En cuanto a la tramitación y fallo del asunto, el árbitro de derecho
fallara con arreglo a la Ley y se someterá tanto a la tramitación como del
pronunciamiento del fallo a las reglas establecidas por los tribunales
ordinarios.
En cuanto a la calidad que tienen que tener las personas, para ser árbitro
se requiere ser abogado porque se debe fallar conforme a la Ley.
En los árbitros de derecho se aplicará la regla general en materias de
capacidad.
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Arbitro Arbitradores.
Los arbitradores fallarán a lo que su prudencia y equidad le dictaren y
no estará obligado a guardar en su procedimiento otras reglas que las que
las partes hayan expresado en el compromiso y si nada hubieren expresado
conforme a las normas que establece el Código de Procedimiento Civil.
Para ser árbitro arbitrador solo se requiere ser mayor de edad, saber
leer y escribir y que tenga la libre administración de sus bienes.
Para nombrar a un árbitro arbitrador se requiere ser mayor de edad y
libres administradores de sus bienes
Arbitro Mixtos.
Los mixtos tramitarán conforme a las reglas que las partes establezcan o
en subsidio a lo que el Código de Procedimiento Civil señale y fallaran
conforme a la Ley.
Un árbitro mixto puede ser nombrado por incapaces con autorización
judicial por motivos de manifiesta conveniencia. Art. 224 Inc. 2.
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En cuanto a los recursos procesales que procedan en contra de las
resoluciones que dictan los árbitros. Artículos 239 y siguientes.
En contra de las resoluciones dictadas por un arbitro de derecho,
arbitradores y mixtos, proceden en general los mimos recursos que la Ley
establece para recurrir en contra de un juez ordinario, salvo que las partes;
siendo mayores de edad y libres administradores de sus bienes hayan
renunciado anticipadamente a dichos recursos o en el caso de la apelación la
hayan sometido a un tribunal arbitral de segunda instancia.
En contra de las resoluciones de los árbitros siempre será procedente el
recurso de queja y el de casación en la forma por los vicios de
incompetencia del tribunal arbitral y de ultrapetita.
Nunca será procedente e recurso de casación en el fondo en contra de
los jueces arbitradores.
Excepcionalmente va a ser procedente la apelación en contra de las
sentencias dictadas por los árbitros arbitradores si se cumplen dos
requisitos: 1) Cuando las partes en el instrumento que constituyen el
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compromiso expresaren que se reservan dichos recursos y 2) Que designen
al tribunal arbitral que va a conocer de la apelación
Clases de Arbitraje.
Al efecto podemos señalar a que si el asunto puede ser o no sometido a
arbitraje, debemos distinguir entre arbitraje forzoso, prohibido y voluntario.
También se hace conforme a la naturaleza o materia del asunto.
1.- Forzoso u obligatorio: Implica que el mismo tribunal que va a ser
competente para conocer de esta materia, es un juez árbitro, y en
consecuencia si este será incompetente absolutamente en cuanto a en virtud
a la materia.
El artículo 227 del COT señala que es de competencia de los jueces
árbitros: 1.- La liquidación de una sociedad conyugal o de una sociedad
colectiva o en comandita civil, y la de las comunidades. 2.- La partición de
bienes 3.- Las cuestiones a que diere lugar la presentación de la cuenta del
gerente o del liquidador de las sociedades comerciales y los demás juicios
sobre cuentas. 4.- Las diferencias que ocurrieren entre los socios de una
sociedad anónima, o de una sociedad colectiva o en comandita comercial, o
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entre los asociados de una participación, en el caso del artículo 415 del
Código de Comercio. 5.- Los demás que determine la ley.
Pueden los interesados resolver por si mismos estos negocios, si todos
ellos tienen la libre disposición de sus bienes y concurren al acto, sin
perjuicio de lo dispuesto en el articulo 645 del Código de Procedimiento
Civil.
2.- Arbitraje prohibido: Son aquellas materias o cuestiones que nunca
pueden ser sometidos a arbitraje. Así tenemos: 1.- Las cuestiones que
versen sobre alimentos o sobre el derecho de pedir separación de bienes
entre el marido y mujer. 2.- Las causas penales o criminales. 3.- Las de
policía local. 4.-Las que se susciten entre un representante legal y su
representado. 5.- Aquellos en que tiene que ser oído el fiscal judicial.
3.- Arbitraje voluntario: Son todos los asuntos civiles contenciosos que
los interesados libremente decidan someter a arbitraje, es decir, cualquier
asunto.
Nombramiento de un Juez Árbitro.
1. Por regla general los interesados a través de los siguientes actos
jurídicos: El compromiso o la cláusula compromisoria o arbitral.
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1.1 El compromiso: Es una convención por medio de la cual las partes
sustraen determinados asuntos litigiosos presentes o futuros del
conocimiento de los tribunales ordinarios y lo entregan a uno o más árbitros
designados, especialmente al efecto.
Como convención de que se trata tiene elementos de la esencia, de la
naturaleza y accidentales y debe hacerse por escrito.
1.2 Cláusula Compromisoria: A diferencia del compromiso y como su
nombre lo indica, es una cláusula que va inserta en otra convención distinta
en la cual los comparecientes o contratantes acuerdan que en caso de
controversia respecto de la interpretación, cumplimiento o resolución del
contrato (entre otras cuestione) ello será resuelto por un juez arbitro.
Otra diferencia con el compromiso es que acá la designación de la
persona del árbitro no es de la esencia sino que puede designarse con
posterioridad una vez que se suscite el conflicto.
En doctrina se dice que esta cláusula seria nula porque no designa a la
persona del árbitro, sin embargo la jurisprudencia la ha aceptado por dos
razones:
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1.- Por el principio de la autonomía de la voluntad y, 2.- porque el
Código de Comercio expresamente lo acepta para el contrato de sociedad.
2.- En subsidio puede ser nombrado el arbitro por la Ley, casos en que
se designa para la solución de un conflicto el de los arbitraje forzoso,
empero designado por la justicia ordinaria (nombra al arbitro)
3.- Por testamento, el causante puede nombrar al partidor para proceder
a la partición de la herencia, sin perjuicio de ello los herederos por si
mismos pueden efectuar la partición de común acuerdo.
4.- Finalmente por resolución judicial, casos como el arbitraje forzoso,
cláusula compromisoria, incluso cuando el tribunal designado no acepta el
cargo.
Para ello cualquiera de los interesados puede acudir a la justicia
ordinaria solicitando la designación y al efecto se aplican las reglas sobre
designación de peritos (artículo 414 del Código de Procedimiento Civil)
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En efecto el juez ordinario citara a todos los interesados a una audiencia
en la que él designará al árbitro en caso de desacuerdo entre los
interesados.16
Tipo de Arbitraje utilizado por la Superintendencia de Salud.
La Superintendencia de Salud resuelve las controversias mediante un
árbitro arbitrador siendo este el Intendente de fondos y de seguros
previsionales de salud; sin embargo podrán convenir las partes que la
controversia sea sometida anteriormente a una mediación.
REGLAS ESPECIALES DE ARBITRAJE SEÑALADAS EN LA
CIRCULAR Nº 8.
NOTIFICACION A LAS PARTES.
Las notificaciones deberán ser hechas a las partes remitiéndoseles copia
integra de la presentación sobre la que recaen por medios electrónicos
cuando corresponda o por carta certificada dirigida al domicilio que hubiere
designado en su primera presentación o con posterioridad.
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Apuntes de clases de Derecho Procesal, profesor Figueroa, año 2004, primera parte, Pág. 154.
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Las notificaciones se entenderán prácticas al tercer día hábil siguiente de
su recepción en la oficina de correos que corresponda.
La notificación practicada por medios electrónicos estarán sujetas a las
instrucciones especiales que se dicten para tal efecto, las que en todo caso
deberán dejan constancia en su respectivo expediente de su envió y de
adoptar los resguardos necesarios para que las partes en todo caso tengan
conocimiento de las resoluciones que se dicten.
Las notificaciones podrán hacerse también por el funcionario que se
designe al efecto que dejara copia integra del acto o resolución que se
notifica en el domicilio del interesado que conste en el expediente.
Asimismo las notificaciones podrán hacerse en las oficinas de la
Superintendencia firmando personalmente el interesado en el expediente la
resolución o acto que se le notifica.
También se aplica la notificación tacita general y por lo tanto no
habiéndose realizado en la forma legal la correspondiente notificación, si el
interesado realiza cualquier gestión que no sea reclamar sobre la nulidad del
acto por falta de notificación, se entenderá notificado.
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PLAZOS.
Los plazos que se fijen en el procedimiento de arbitraje son de días
hábiles y se entenderá por inhábiles los sábados, domingos y festivos. Los
plazos se computaran al día siguiente a aquel en que se notifique la
resolución.
Toda prorroga de plazo podrá dictarse de oficio o a petición de parte y
deberá presentarse antes del vencimiento del plazo respectivo la que se
otorgara por tres días sin necesidad de dictar una nueva providencia a
menos que el tribunal a mas tardar el día hábil siguiente de su presentación
resuelva lo contrario.
PROCEDIMIENTO.
RECEPCION DEL RECLAMO O SOLICITUD DE ARBITRAJE.
Los reclamos deberán ser presentados en la oficina de la
Superintendecia de Salud correspondiente al último domicilio que hubiere
fijado el cotizante o beneficiario en su contrato de salud o ante el Fonasa
según sea el caso.
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El incumplimiento de fijar domicilio en caso alguno dejara sin efecto el
reclamo pudiendo el tribunal disponer la tramitación del proceso ante la
agencia regional correspondiente teniendo en cuenta su domicilio.
En caso de no cumplirse con alguno de los requisitos que establece la
circular Nº 8 sobre procedimiento de arbitraje, entonces podrá el tribunal de
oficio no dar curso al reclamo o demanda y otorgara un plazo de cinco días
para subsanar el defecto bajo el apercibimiento de tenerlo por no
presentado.
Las partes pueden comparecer ante el arbitro personalmente sin
necesidad de abogado, en caso que comparezcan representados deberán
cumplir los abogados con las normas de patrocinio y poder señalas en la
Ley Nº 18.120. No obstante lo anterior en el caso de las Isapres y Fonasa
bastara con que el abogado individualice el instrumento en que consta su
personería y el hecho de haber si puesta en conocimiento de la
Superintendencia.
FORMACION DEL EXPEDIENTE.
El proceso constara en un expediente escrito o electrónico en que figuraran
las actuaciones del tribunal y de las partes con expresión de su fecha al que
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se agregaran los documentos presentados por los litigantes y los aportados
por terceros a requerimiento del tribunal por orden de ingreso.
Todos los escritos y documentos que se presenten en el juicio se
acompañaran con copia y serán puestos en conocimiento de la contraparte.
Excepcionalmente solo se comunicara a las partes el hecho de haberse
agregado antecedentes que atendida su naturaleza, volumen o carácter
reservado quedan bajo custodia del tribunal.
Una vez ejecutoriada la sentencia respectiva los expedientes serán
archivados y se llevara un archivo especial de los expedientes.
CONTESTACION DEL RECLAMO.
Admitido a tramitación que sea el reclamo el tribunal dictara una
resolución en que ordenara ponerlo en conocimiento de la contraparte
concediéndole un plazo de diez días hábiles para contestar bajo
apercibimiento de proseguir el procedimiento sin su respuesta. En dicha
resolución se pronunciara derechamente sobre las cuestiones incidentales
que contenga el reclamo a menos que por su naturaleza deban ser resueltas
en la sentencia definitiva.
La contestación escrita del reclamo deberá contener al menos:
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El nombre y domicilio del reclamado y tratándose del Fonasa o de una
isapre bastara el nombre.
La exposición clara de los hechos y fundamentos e derecho en que se
apoya.
Firma del reclamado y/o de su apoderado cuando corresponda.
Importante es destacar que el tribunal podrá llamar a las partes a
conciliación en cualquier estado de la causa, aplicándose las normas del
juicio ordinario de mayor cuantía como procedimiento supletorio.
PRUEBA.
Evacuado el trámite de contestación de la demanda si el árbitro estima
que los hechos están debidamente acreditados dictara sentencia. Por el
contrario si estimare que no sean acreditados los hechos entonces abría un
término probatorio ordinario por veinte días hábiles fijando los hechos
pertinentes, substanciales y controvertidos.
En caso de prueba testimonial la parte interesa lo solicitara al tribunal
dentro de los primeros cinco días del termino probatorio indicando su
nombre completo, domicilio, profesión u oficio. La resolución que ordena
la testimonial será puesta en conocimiento de las partes indicando el día,
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hora y lugar en que se realizara la prueba testimonial. En el evento que la
persona citada a declarar tenga su domicilio en una cuidad distinta a la de
la sede de la Superintendencia de Salud o sus sedes regionales, el tribunal
podrá ordenar que la realización de la diligencia se efectué por otro servicio
publico con el cual se haya celebrado un convenio para este efecto.
Podrá admitirse como medios de prueba cintas, videos y otros sistemas
de reproducción de la imagen y sonido y en general cualquier medio apto
para producir fe, el arbitro determinara la forma como ha de dejar
constancia de estos medios de prueba en el expediente.
El arbitro podrá de oficio o a petición de parte encomendar a la unidad
correspondiente de la Superintendencia de Salud la emisión de informes que
permitan esclarecer los hechos de la causa y en caso que la diligencia
correspondiente sea solicitada por una de las partes, el juez podrá exigirle
que fundamente la petición y/o aporte elementos que la justifiquen.
Si una de las partes debidamente requerida por el tribunal para presentar
documentos o aportar las pruebas correspondientes no lo hace dentro del
plazo fijado sin invocar causa suficiente el arbitro podrá dictar sentencia sin
alterar su requerimiento.
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Una vez vencido el término probatorio y dentro de los cinco días
siguientes las partes podrán hacer observaciones a la prueba, transcurrido
ese plazo el juicio quedara en estado de fallo, el proceso cerrado y
finalizada la oportunidad de las partes para realizar presentaciones o
solicitar diligencias.
AUDIENCIA DE CONTESTACION, CONCILIACION Y PRUEBA.
No obstante lo dispuesto anteriormente, el tribunal podrá en la
resolución que ordena poner el reclamo en conocimiento de la parte
contraria citar a las partes a una audiencia de contestación, conciliación y
prueba pidiendo requerir de ellas que aporten determinados medios de
prueba. A dicha audiencia las partes podrán comparecer personalmente o
debidamente representadas y solo en casos excepcionales se podrán
autorizar la comparecencia de alguna de las partes vía tele conferencia o por
medio de un agente oficioso.
Las partes deberán concurrir a la audiencia y en ella se procederá de la
siguiente manera:
Se procederá primero a la exposición verbal de la demanda y a la
petición del reclamante, después el reclamado podrá oponer las excepciones
que corresponda contestando en subsidio la demanda por escrito o bien
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contestando derechamente la demanda; luego el tribunal instara a las partes
a una conciliación y si esta no se produce se recibirá la causa a prueba.
De comparecer una o ambas partes a la audiencia se seguirá adelante en
el procedimiento teniéndose por contestada la demanda en el caso que
proceda y se recibirá la causa a prueba para que la parte que haya
comparecido acompañe sus medios probatorios.
TERMINO DE LA CONTROVERSIA.
Si durante el juicio las partes llegaran a un acuerdo extrajudicial que
ponga fin al litigio deberán comunicarlo al juez árbitro por escrito y en caso
de avenimiento este tendrá el carácter de sentencia definitiva una vez que
haya sido aprobado por el tribunal.
Si antes que se dicte sentencia se hace imposible la continuación del
procedimiento el tribunal comunicara a las partes que se procederá al
archivo del expediente indicando el antecedente que ha tenido a la vista
para ello. Cualquiera de las partes podrá oponerse si hace valer razones
fundadas dentro del plazo de cinco días.
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Se dicta sentencia y el intendente será la autoridad competente para
conocer de todo lo relacionado con el cumplimiento del fallo.
RECURSOS.
Durante la tramitación del juicio arbitral en contra de las resoluciones
del árbitro arbitrador solo proceden recursos de reposición el que deberá
interponerse en el plazo de cinco días contados desde su notificación.
Formulado el incidente el tribunal podrá resolverlo de plano o
concederle traslado a la otra parte por el plazo de tres días, una vez
evacuado el traslado o concurrido el plazo sin hacerlo, se resolverá sin más
tramite.
En contra de la sentencia definitiva:
Una vez que se haya notificado a las partes podrá solicitar al tribunal que
enmiende o rectifique cualquier error numérico, de cálculo o copia o se
aclare algún concepto oscuro u omisión del fallo; el tribual accederá a dicha
petición de plano o previo traslado de tres días a la contraparte.
En todo caso dentro de los cinco días siguientes a su notificación el
tribunal podrá de oficio aclarar, rectificar o enmendar la sentencia definitiva
otorgando un nuevo término para su cumplimiento si fuera procedente.
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Asimismo en contra de esta sentencia definitiva podrá deducirse recurso
de reposición ante el intendente el que deberá interponerse en el plazo fatal
de diez días hábiles contados desde la fecha de la notificación de la
sentencia arbitral, deberá darse traslado del recurso por el termino de cinco
días hábiles y evacuado el traslado o trascurrido el plazo para hacerlo el
intendente deberá pronunciarse sobre el recurso en el plazo de treinta días
hábiles.
Una vez resuelto el recurso de reposición el afectado podrá apelar ante el
Superintendente dentro de los diez días siguientes a su notificación para que
se pronuncie en su calidad de arbitro arbitral, deberá darse traslado del
recurso por el plazo de cinco días hábiles y una vez evacuado el traslado o
transcurrido el plazo para hacerlo el Superintendente deberá pronunciarse
sobre el recurso en el plazo de treinta días hábiles.
De todas maneras se podrá declarar inadmisible la apelación si esta se
limita a reiterar los argumentos ya expuestos y revisados anteriormente.
RECLAMOS ADMINISTRATIVOS
Debemos distinguir dos procedimientos:
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Procedimiento de reclamo establecido por incumplimiento de garantía
de Oportunidad y procedimiento establecido para las demás garantías.
Procedimiento establecido para la garantía de oportunidad.
1. El Beneficiario o quien lo represente, debe concurrirá su asegurador
para solicitar un segundo prestador.
2. El Fonasa o Isapre deberán designar un segundo prestador en un plazo
de dos días.
3- A su vez el nuevo prestador tiene 10 días corridos para atenderlo,
salvo que el plazo garantizado sea menor.
4. Si el asegurador no designa un prestador o éste no esta en condiciones
de cumplir, el beneficiario, o quien lo represente, debe acudir a la
Superintendencia de Salud a solicitar un tercer prestador.
5. La superintendencia de Salud deberá designar un nuevo prestador en
un plazo de dos días.
6. Este nuevo prestador designado tendrá un plazo de 5 días para
atenderlo, salvo que el lazo garantizado sea menor.
En caso de incumplimiento de otras garantías.
1. Las personas problema con Fonasa o Isapre deben reclamar por
escrito en cualquier sucursal.
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2. Las aseguradoras tienen quince días hábiles para dar respuesta por
escrito a su domicilio.
3. Los Usuarios de Isapre y Fonasa que no reciban respuesta en el plazo
indicado o aquellos que consideren que la respuesta no es satisfactoria,
podrán recurrir en segunda instancia a la Superintendencia de Salud,
ubicada en MacIver 225, Santiago y a o largo de sus oficinas regionales.
2 CONCEPTOS Y ELEMENTOS DE UNA MEDIACION.
DESCRIPCION Y DESARROLLO DE UNA MEDIACION POR RECLA MOS A
LAS ASEGURADORAS ESTABLECIDA EN LA LEY Nº 19.937.
CONCEPTO MEDIACION.
Es un procedimiento que permite buscar alternativas de solución a los
conflictos que se presenten entre personas e instituciones, a través de un
dialogo directo y colaborativo entre ambas partes, el que es guiado por un
mediador.
PRINCIPALES VENTAJAS DEL PROCESO.
Rapidez en la solución del conflicto.
Participación directa de los afectados en la solución del conflicto.
Mejoramiento en la relación entre las partes.
Mayor expectativa de cumplimiento del acuerdo.
Voluntariedad en el proceso y en el acuerdo.
Confidencialidad.
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PRINCIPALES ETAPAS DEL PROCESO.
Reunión del reclamante y el representante de la aseguradora en oficinas
de la Superintendencia de Salud, en donde tienen la oportunidad de exponer
sus puntos de vista respecto del problema que los afecta.
La conversación es en presencia de un mediador de la Superintendencia
de Salud quien facilita el dialogo y promueve la búsqueda conjunta de la
mejor solución para las partes.
El acuerdo alcanzado se formaliza en un acta de mediación, documento
que tiene igual validez y exigibilidad que un oficio o una resolución arbitral
emitida por la Superintendencia de Salud.
AREA DE GESTION Y OBEJETIVOS.
La UNIDAD DE GESTION ALTERNATIVADE CONFLICTOS es el
área encargada de promover y facilitar comunicación entre aseguradores y
beneficiarios.
Sus objetivos son:
Disminuir la conflictividad del sistema a través de la prevención.
Favorecer el rol activo de los asegurados en la defensa de sus derechos y
el conocimiento de sus deberes.
Disminuir tiempos y costos de la tramitación de reclamos.
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Promover relaciones trasparentes y de confianza entre los afiliados y
aseguradoras.
PERIODO DE PUESTA EN MARCHA.
Desde mayo a diciembre de 2006 se llevo a cabo un periodo de marcha
blanca de este nuevo método en la Superintendencia de Salud, proceso al
cual se invito a participar a 6 Isapres, 4 de las cuales aceptaron su
incorporación.
Estas son:
Colmena.
Consalud.
ING. Salud.
Masvida.
Estas aseguradoras participantes representan el 63% de los afiliados del
sistema.
La Superintendencia de Salud tramita los siguientes tipos de
Mediaciones:
Mediación con Aseguradoras (Fonasa o Isapres)
Mediación con Prestadores Privados.
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3 MEDIACION CON ASEGURADORAS.
Esta mediación está establecida en la ley Nº 19.937 y se aplica a las
controversias entre los cotizantes o beneficiarios y sus Aseguradoras. Es
voluntaria y ambas partes deben estar de acuerdo en solicitarla. Es realizada
por Mediadores Privados, acreditados e inscritos en la Superintendencia.
La circular IF Nº 17 establece el procedimiento de mediación
correspondiente mediante el cual las partes y la aseguradora
correspondiente deberán llegar a un acuerdo a fin de resolver el conflicto.
En la mediación deberán intervenir los mediadores inscritos en el
registro de mediadores de la Superintendencia de Salud.
Para ser inscrito en el registro de mediadores de la Superintendencia de
Salud deberá de elevarse una solicitud a la Superintendencia llenando el
correspondiente formulario de postulación y cumpliendo con los requisitos
establecidos.
Estos requisitos son:
1. Tener titulo profesional, otorgada por una institución superior del
Estado o reconocida por este.
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2. Tener cinco años de experiencia del ejercicio de la profesión a lo
menos.
3. Poseer un titulo o diploma de especialización de mediación otorgada
por una institución de educación superior del Estado o reconocida por este o
por una institución de educación extranjera debidamente acreditada en su
país de origen, además dicho titulo diploma deberá acreditar estudios de alo
menos 180 horas teóricas y 40 de practica efectiva en mediación, del total
de horas teóricas un mínimo de 80 deberán encontrarse referidas al proceso
de mediación.
4. Contar con una oficina dotada con las condiciones que permita un
adecuado, expedito y reservado desarrollo del procedimiento de mediación,
que disponga de a lo menos una sala de reuniones, una sala de espera y un
baño para los usuarios.
5. No haber sido condenado u objeto de una formalización de
investigación criminal, en su caso, por delito que merezca pena aflictiva.
Además existen causales de rechazo de la solicitud de mediación y de
eliminación de está, establecida en la circular IF Nº 17.
NORMAS GENERALES DEL PROCEDIMIENTO DE MEDIACION-
Se establece que el mediador deberá llevar a las partes a un acuerdo
entre ellas, a fin de resolver el conflicto teniendo plena libertad para
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sesionar en forma conjunta o por separado según estimemos conveniente,
informando a la parte contraria, así mismo podrá solicitar informes técnicos
a expertos cuando lo considere necesario a fin de lograr un mayor
conocimiento del caso q se le presenta.
Las citaciones que se expidan y las notificaciones que se practiquen en
el procedimiento de mediación se efectuaran personalmente o por carta
certificada dirigida al domicilio que las partes hayan designado en su
solicitud de mediación o por escrito con posterioridad. Se entiende
practicada la citación o efectuada la notificación al tercer día hábil siguiente
al de su recepción en la oficina de correos respectiva.
Los costos de la mediación deben ser pactados directamente con el
mediador y serán de cargo de las partes, así mismo los demás gastos que
deriven del proceso en que se podrán de acuerdo con el mediador.
El mediador deberá guardar reserva de todo lo que conozca con ocasión
del proceso de mediación y deberá velar por que en todo momento se
respeten los principios de igualdad, celeridad, voluntariedad,
confidencialidad, probidad e imparcialidad.
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PROCEDIMIENTO DE MEDIACION.
Solicitud de mediación:
Para dar inicio al procedimiento de mediación las partes deben presentar
a la Superintendencia de Salud una solicitud de mediación por escrito en
que manifiesten su intención de someter a este proceso su controversia; sin
perjuicio de que cualquier cotizante o beneficiario requiera de la
intervención del intendente de fondos y seguros provisionales de salud,
como anteriormente se señalo a propósito del juicio arbitral y actuando en
su calidad de arbitro arbitrador.
El acuerdo de mediación deberá contener a lo menos las siguientes
menciones:
1. Identificación de las partes, incluyendo nombre completo, cedula de
identidad, profesión u oficio en su caso y domicilio.
2. Descripción de la situación del conflicto.
3. Firma de las partes o huella digital del cotizante o beneficiario en caso
de no poder firmar.
Las partes podrán acompañar a la solicitud todos los antecedentes que
estimen necesarios en el procedimiento de mediación.
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NOMBRAMIENTO DEL MEDIADOR.
Una vez que presenta la solicitud de mediación, la Superintendencia de
Salud pone a disposición de las partes la nomina de mediadores, para los
efectos que se designe de común acuerdo a uno de ellos, además las partes
podrán escoger a un primer mediador suplente en caso que el primero no
puede ejercer sus funciones y a un segundo mediador suplente en caso que
el primer suplente se vea imposibilitado de efectuar su rol de mediador.
Esta designación hecha por las partes deberá ponerse en conocimiento
de la Superintendencia y esta deberá notificar al mediador que ha sido
seleccionado para el proceso de mediación, remitiéndole el original y
además todos los antecedentes que hayan acompañado las partes.
TRAMITACION DE LA MEDIACION.
PRIMERA CITACION.
Lo primero que debe hacer el mediador es citar a las partes a su primera
audiencia dentro de los primeros cinco días hábiles siguientes de que fue
notificado de su designación para llevar acabo e proceso de mediación
fijando la fecha, hora y lugar en que deberán comparecer.
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Las partes deberán comparecer personalmente a las audiencias, sin
perjuicio que ellas pueden designar un apoderado con facultad de transigir y
así mismo los aseguradores comparecerán personalmente o por medio de su
representante legal o apoderado con facultad de transigir y además
cualquiera de las partes podrán ser acompañados y aconsejados por
terceros.
Si la primera audiencia no se realiza por falta de comparecencia de
cualquiera de las partes, entonces se citara a nueva audiencia, y si a la
segunda citación no comparecen ambas o alguna de las partes se entenderá
que la mediación ha fracasado, salvo que dentro de tercero día había se
acompañen antecedentes que justifiquen la inasistencia e cuyo caso se citara
por tercera y ultima vez a las partes a la primera audiencia y si esta no se
realizare, la mediación se entenderá fracasada. El mismo procedimiento se
realizara respecto de las audiencias posteriores.
PRIMERA AUDIENCIA.
En esta audiencia el mediador informa a las partes acerca de las distintas
etapas de la mediación, sobre la voluntariedad de los acuerdos, naturaleza y
objetivos de la mediación, su valor jurídico, carácter accesorio y
confidencial de las declaraciones de las partes y de las actuaciones de la
mediación, aclarando toda duda que se suscite, dejando constancia en el
acta.
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Durante el procedimiento el mediador podrá citar a las partes a todas las
audiencias que estime necesarias para el cumplimiento de los fines de la
mediación.
En la primera audiencia que se celebre el mediador deberá registrar el
domicilio informado por las partes en el que se efectuaran las notificaciones
el cual se entenderá vigente durante todo el proceso de mediación, salvo
cambio expreso y escrito que hagan las partes.
Así mismo se podrá oír la declaración o tener a la vista los antecedentes
que terceros pudiesen aportar durante todo el proceso.
Existe un deber de reserva de las partes y de terceros, en que ambos así
como sus asesores y representantes legales, deberán guardar reservar de
todo lo que hayan conocido durante el proceso de mediación, estoes un
verdadero deber de confidencialidad.
INHABILIDAD DEL MEDIADOR Y NUEVO NOMBRAMIENTO.
Debemos distinguir en inhabilidad de oficio e inhabilidad del mediador
por las partes.
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Inhabilidad de oficio:
En el caso que el mediador considere que existen motivos que lo puedan
inhabilitar de ejercer su función como mediador como por ejemplo
enemistad, amistad, parentesco, interés económico deberá entonces
declararlo de oficio y comunicarlo a la Superintendencia para que este
designe al primer mediador suplente a fin de que este ejerza el cargo y si
finalmente tampoco puede se dará aviso al segundo mediador suplente.
En el caso que el mediador no considere no considere grave la causal le
expondrá los motivos a las partes y si ninguna de estas se opone a que el
mediador siga en el cargo entonces proseguirá el procedimiento ante el.
Inhabilidad por las partes:
Durante todo el transcurso de la mediación las partes podrán hacer
presente a la Superintendencia por escrito la inhabilidad del mediador y
solicitar se notifique al primer mediador suplente.
PLAZO DE UNA MEDIACION.
El plazo completo en que se debe llevar a cabo la mediación será de 60
días corridos a partir del tercer día de despacho de la comunicación que
contiene la primera citación a las partes. Por acuerdo de las partes dicho
plazo podrá ser prorrogado por un máximo de ciento veinte días.
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CAUSALES DE TÉRMINO DE UNA MEDIACION.
1.-Por decisión voluntaria de cualquiera de las partes de no perseverar en
el procedimiento.
2.-Por falta de comparecencia de las partes a las audiencias, previo haber
extendido las citaciones que se señalaron anteriormente.
3.-Por expiración del plazo de la mediación.
4.-Por haber llegado a un acuerdo las partes.
5.-Por sobrevenir alguna causal que impida continuar con el proceso de
mediación.
El mediador debe informar a la Superintendencia dentro de tercer día
había a contar de la fecha de la ultima audiencia.
Cuando la mediación termine por las causales uno, dos o cinco entonces
el mediador actuando en calidad de ministro de fe levantara un acta e que
conste la causa de termino la que deberán ser firmadas por las partes en los
términos que corresponda y si alguna de ellas no quiere o no puede firmar el
mediador lo hará constar.
83
En el caso de la decisión voluntaria de alguna de las partes de no
proseguir en el procedimiento esta deberá suscribir el acta respectiva.
Ahora, si dentro del plazo original o el prorrogado no hay acuerdo, se va
a levantar un acta firmada por las partes en caso que alguna no quiera o no
pueda firmar dejara constancia de esto el mediador, quien actuara como
ministro de fe.
Por ultimo en caso que la mediación termine por acuerdo de las partes se
levantara un acta firmada por las partes y el mediador, en ella se contendrá
el acuerdo y las obligaciones que asume cada parte. Asimismo deberá
contener todas las renuncias expresas a todas las acciones correspondientes
y va a producir los efectos de una transacción.
Las partes tienen la libertad para pactar soluciones al conflicto y la
forma de pactarlas.
Respecto de los documentos será e mediador quien tendrá la custodia de
estos durante todo el proceso de mediación.
CONTROL DE LOS MEDIADORES.
Con el fin de garantizar un adecuado servicio los mediadores serán
controlados por medio de las siguientes modalidades:
Informes.
84
Reclamos.
Fiscalizaciones.
En el caso que los mediadores no cumplan con las obligaciones
establecidas en la ley orgánica de la Superintendencia de Salud y en la
circular Nº 17, sin perjuicios de la responsabilidad civil y penal que le
pudiere corresponder se le aplicaran las sanciones siguientes:
Amonestación.
Multa de hasta 1000 Unidades de Fomento.
Suspensión hasta 180 días.
Cancelación del Registro.
Para la aplicación de las sanciones señaladas precedentemente se
considerara las infracciones siguientes:
El incumplimiento del deber de informar a las partes acerca de la
naturaleza y objetivo de la mediación, su duración y etapas y del carácter
voluntario de los acuerdos que de ella deriven y del valor jurídico de estos,
así como informar a las partes acerca de las audiencias que celebre con cada
una por separado.
85
El abandono de un proceso de mediación o la inasistencia a una sesión
de la mediación sin causa justificada.
El incumplimiento al deber de guardar reserva a todo lo que ha conocido
durante el proceso de mediación.
El permitir o inducir a las partes a acuerdos manifiestamente ilegales.
La consignación de datos falsos en el informe que debe de remitir a la
Superintendencia.
El abandono de sus deberes como mediador registrado sin causa
justificada.
El incumplimiento del deber de declararse inhábil de oficio cuando ello
hubiere correspondido.
86
La infracción de cualquier otra obligación establecida en la ley y en la
circular Nº 17.
En general todo abuso cometido en el ejercicio de su cargo.
Con el fin de dejar claro el método de mediación a continuación
agregamos un formulario de solicitud de mediación y así ejemplificar cual
es la forma de este proceso.
SOLICITUD DE MEDIACION
ENTRE ASEGURADORAS Y COTIZANTES O BENEFICIARIOS.
Nº INGRESO:
FECHA:
IDENTIFICACION DEL COTIZANTE Y/O BENEFICIARIO.
Nombre Completo: ____________________________________________
R.U.T_____________________________ E-mail: _________________
Profesión u oficio_______________________Teléfono: ______________
Domicilio: __________________________________________________
Asegurador:____ Fonasa________ Isapre____ Escriba el nombre de su
Isapre
87
IDENTIFICACION REPRESENTANTE
Nombre Completo: _____________________________________________
R.U.T_________________________________E-mail:________________
Profesión u oficio:__________________________Teléfono:____________
Domicilio:____________________________________________________
IDENTIFICACION REPRESENTANTE FONOSA O ISAPRE.
Nombre:_____________________________________________________
R.U.T:_______________________________________________________
Dirección:___________________________________________________
Teléfono:______________________________E-mail:_________________
MEDIADORES SELECCIONADOS (EN ORDEN DE PREFERENCIA)
Apellidos Nombres
Titular:_______________________________________________________
Primer
suplente:_________________________________________________
Segundo
suplente:________________________________________________
88
DESCRIPCION DEL PROBLEMA:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
___________________ _____________________
Firma de cotizante y/o beneficiario Firma representante Isapre
Fonasa.
89
4 DESCRIPCION Y ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO DE
MEDIACION POR NEGLIGENCIAS MÉDICAS ESTABLECIDO EN LA
LEY Nº 19.966.
El articulo 43 de la Ley 19.966 establece que el ejercicio de las acciones
jurisdiccionales contra los prestadores institucionales públicos forman las
redes asistenciales o sus funcionarios, esto para obtener la reparación de los
daños ocasionados en el cumplimiento de sus funciones de otorgamiento de
prestaciones de carácter asistencial y se requiere que el interesado,
previamente haya sometido su reclamo a un procedimiento de mediación
ante el Consejo de Defensa del Estado, el que podrá designar como
mediador a uno de sus funcionarios, a otro en comisión de servicio o a un
profesional que reúna los requisitos del artículo 54 de esta ley.
Es distinto el caso de los prestadores privados, ya que los interesados
deberán someterse a un procedimiento de mediación ante mediadores
acreditados por la Superintendencia de Salud, procedimiento que será de
cargo de las partes. Las partes deberán designar de común acuerdo al
mediador y a falta de acuerdo la mediación fracasa.
La mediación es un procedimiento no adversarial y tiene por objeto la
comunicación directa entre las partes con intervención de un mediador,
llegando a una solución extrajudicial de la controversia.
90
En el caso que el prestador sea una institución de carácter publica, el
interesado deberá presentar su reclamo ante el Consejo de Defensa del
Estado, con indicación del nombre completo, cédula de identidad, edad,
profesión u oficio, domicilio y demás antecedentes que permitan su
identificación y la de su representante legal, en caso de que, según las reglas
generales, deba actuar representado, el motivo del reclamo y, en lo posible,
peticiones concretas en contra del prestador reclamado, acompañando todos
los antecedentes que estime conveniente y en el caso que el prestador sea de
carácter privado, interesado deberá presentar directamente su reclamo a la
Superintendencia de Salud.
Si el mediador advierte que otras personas podrían tener interés en el
acuerdo, o que éste debe contar con la participación de personas que no han
comparecido, se las deberá citar.
Ingresado el reclamo, se citará a las partes a una primera audiencia,
fijándose la fecha, hora y lugar en que deberán comparecer.
PLAZOS.
El plazo total para el procedimiento de mediación será de sesenta días
corridos a partir del tercer día de la primera citación al reclamado; previo
acuerdo de las partes, este plazo podrá ser prorrogado hasta enterar ciento
veinte días, como máximo.
91
Si dentro del plazo original o prorrogado no hubiera acuerdo, se
entenderá fracasado el procedimiento y se levantará un acta, que deberá ser
firmada por ambas partes. En caso que alguna no quiera o no pueda firmar,
dejará constancia de ello el mediador, quien actuará como ministro de fe.
Durante el plazo que dure la mediación se suspenderá el término de
prescripción, tanto de las acciones civiles como de las criminales a que
hubiera lugar.
TRAMITACION.
Durante el procedimiento, el mediador podrá citar a todas las audiencias
necesarias para el cumplimiento de los fines de la mediación.
Si la primera audiencia de mediación fracasara por la incomparecencia
de cualquiera de las partes, se las citará nuevamente. Si fracasara esta
segunda citación por incomparecencia de los mismos citados, se entenderá
que la mediación ha fracasado si, dentro de tercero día, no acompañan
antecedentes verosímiles que justifiquen la incomparecencia. En caso que la
incomparecencia se declare justificada, se citará por tercera y última vez a
las partes, para una primera audiencia.
Para las audiencias posteriores, en caso de que las hubiera, se procederá
de la misma forma.
92
En la primera audiencia, el mediador deberá informar a las partes acerca
de la naturaleza y los objetivos de la mediación, de su duración y etapas y
del carácter voluntario de los acuerdos que de ella deriven, y las ilustrará
acerca del valor jurídico de dichos acuerdos.
Las partes, en cualquier momento de la mediación, podrán expresar su
voluntad de no perseverar en el procedimiento, el que se dará por terminado
mediante un acta que deberá ser firmada por aquéllas y el mediador. En
caso que alguna de las partes se niegue a firmar, se dejará constancia de
ello.
La comparecencia a las audiencias deberá ser personal, sin perjuicio de
que las partes puedan designar un apoderado facultado expresamente para
transigir. Los prestadores institucionales comparecerán a través de su
representante legal o de un apoderado debidamente facultado. Sin perjuicio
de lo señalado, las partes podrán ser asistidas o acompañadas por terceros.
El mediador tendrá amplia libertad para sesionar con las partes, ya sea
en forma conjunta o por separado, de lo cual deberá mantener informada a
la otra parte. Asimismo, deberá mantener una actitud imparcial y velar
porque se respeten los principios de igualdad, celeridad, voluntariedad,
confidencialidad e imparcialidad.
El mediador deberá ayudar a las partes a llegar por sí mismas a la
solución de su controversia, sin perjuicio de proponer bases para un
93
acuerdo, en caso de ser necesario. Para ello procurará tomar contacto
personal con las partes, podrá efectuar visitas al lugar donde ocurrieron los
hechos, requerir de las partes o de terceros los antecedentes que estime
necesarios y, a menos que cualquiera de las partes se oponga, solicitar
informes técnicos a expertos sobre la materia de la mediación, cuyo costo
será de cargo de las partes.
INHABILIDAD DEL MEDIADOR.
En el caso de reclamo ante un prestador de carácter publico, el mediador
deberá cumplir especialmente con el principio de probidad administrativa,
para garantizar su imparcialidad. Las partes podrán solicitar la inhabilidad
del mediador y el nombramiento de otro al Consejo de Defensa del Estado,
el que resolverá en una única audiencia, a más tardar dentro de tercer día
hábil. Si alguna de las partes no se conformara con la decisión, se entenderá
fracasado el procedimiento y se levantará un acta.
Sin perjuicio de lo anterior, si el mediador considera que existen hechos
o circunstancias que lo inhabilitan para intervenir en el asunto, deberá
declararlo de oficio y traspasarlo a otro, según establezca el reglamento. Si
el mediador no considera grave la causal, expondrá la situación a las partes
y, si éstas no se oponen, proseguirá el procedimiento ante él. En caso
contrario, el asunto será traspasado a otro mediador.
94
PRINCIPIO DE RESERVA.
Para permitir el éxito del procedimiento todas las declaraciones de las
partes y las actuaciones de la mediación tendrán el carácter de secretas,
tanto el mediador como las partes involucradas deberán guardar reserva de
todo lo que hayan conocido durante o con ocasión del proceso de
mediación.
Este deber de confidencialidad alcanza a los terceros que tomen
conocimiento del caso a través de informes o intervenciones que hayan
contribuido al desarrollo o al éxito del procedimiento.
La violación de esta reserva esta sancionado con la pena establecida en
el artículo 247 del Código Penal.
Sin perjuicio de lo anterior, los documentos e instrumentos, públicos o
privados, que sean acompañados al procedimiento, no quedarán afectos al
secreto y su uso y valor probatorio en juicio posterior se regirá por las
reglas generales. Las partes podrán requerir la devolución de los
documentos e instrumentos acompañados una vez concluido el
procedimiento de mediación.
En caso de llegar a acuerdo, se levantará un acta firmada por las partes y
el mediador. En ella se describirán los términos del acuerdo, las
obligaciones que asume cada una de las partes y la expresa renuncia del
95
reclamante a todas las acciones judiciales correspondientes. El acta surtirá
los efectos de un contrato de transacción.
4.1 PROCEDIMIENTO ANTE EL CONSEJO DE DEFENSA DEL
ESTADO.
Artículo 1°.- La mediación prejudicial. La mediación que establece
el artículo 43 de la ley Nº 19.966 se regirá por las disposiciones de
dicha ley y por el presente reglamento.
Artículo 2º.- Ámbito de la mediación. Sólo serán susceptibles de
mediación los reclamos deducidos por los interesados en contra de los
prestadores públicos de salud o sus funcionarios o de prestadores
privados, cuando ellos se funden en la alegación de haber sufrido
daños ocasionados en el cumplimiento de sus funciones de
otorgamiento de prestaciones de carácter asistencial.
Cuando el reclamo deducido se dirija en contra de los prestadores
institucionales públicos o sus funcionarios, la mediación se
desarrollará ante el Consejo de Defensa del Estado, el que podrá
designar como mediador a uno de sus funcionarios, a otro en comisión
de servicio o a un profesional que reúna los requisitos para integrar el
Registro de Mediadores indicado en el artículo 10 de este Reglamento.
96
En caso que el reclamo sea en contra de los prestadores privados,
los interesados deberán someterse a un procedimiento de mediación
ante mediadores acreditados por la Superintendencia de Salud,
conforme a la ley Nº 19.966 y este reglamento, procedimiento que será
de cargo de las partes.
Artículo 4º.- Principios Generales. Para los efectos de este
Reglamento y el procedimiento de mediación establecido en la ley Nº
19.996, se entenderá por:
Principio de Igualdad: El mediador se cerciorará de que los
participantes se encuentren en igualdad de condiciones para adoptar
acuerdos. Si no fuese así, propondrá o adoptará, en su caso, las
medidas necesarias para que se obtenga ese equilibrio.
Principio de Celeridad: El procedimiento de mediación se impulsará
de oficio en todos sus trámites, el mediador y los funcionarios públicos
que de cualquier modo intervengan en él deberán actuar por propia
iniciativa, salvo respecto de las actuaciones que correspondan a las
partes, haciendo expeditos los trámites del procedimiento y
removiendo todo obstáculo que pudiere afectar su pronta y debida
solución.
97
Principio de Confidencialidad: El mediador deberá guardar reserva
de todo lo escuchado o visto durante el proceso de mediación y estará
amparado por el secreto profesional.
Principio de Imparcialidad: El mediador debe actuar con
objetividad, cuidando de no favorecer o privilegiar a una parte en
perjuicio de la otra y respetar el principio de probidad consagrado en
la legislación.
Principio de Voluntariedad: Cualquiera de las partes podrá, en todo
momento, expresar su voluntad de no perseverar en el procedimiento,
el que se dará por terminado, dejándose constancia en un acta que
deberá ser firmada por las partes y el mediador.
Principio de Probidad: Consiste en observar una conducta intachable
y desarrollar un desempeño honesto y leal de la función de mediador,
con preeminencia del interés de las partes y de la sociedad por sobre el
particular
Artículo 5º.- Nombramiento del mediador. El Consejo podrá
designar como mediador a uno de sus funcionarios, a otro funcionario
público en comisión de servicio o a una persona que cumpla con los
requisitos establecidos en el artículo 10 de este Reglamento.
98
La designación se hará por resolución y podrá efectuarse por
tiempo indefinido, por un plazo fijo para conocer de un número
indeterminado de asuntos, o para mediar en uno o más asuntos
determinados.
En caso que el Consejo designe como mediador a un funcionario
en comisión de servicios, la designación se regirá por lo dispuesto en
el Párrafo 3°, del Título III, de la ley Nº 18.834.
Para la designación de cualquier persona que no sea funcionario
público se deberá dictar una resolución fundada, debiéndose escoger al
mediador del listado de mediadores acreditados de la Superintendencia
de Salud. En caso que no haya en la localidad correspondiente un
mediador de dicho registro se podrá recurrir, excepcionalmente, a otra
persona que reúna los requisitos establecidos en el artículo 10 de este
Reglamento.
El Consejo deberá velar por la imparcialidad en las designaciones y
ponderar la carga de trabajo encomendada a cada uno de los
mediadores.
99
Del Inicio de la Mediación.
Artículo 22.- Presentación del reclamo. La mediación se iniciará por
presentación de un reclamo por el interesado o su representante, el que
deberá contener, a lo menos, las siguientes indicaciones:
a) Nombre completo, cédula de identidad, edad, profesión u oficio
y domicilio;
b) Nombre completo, cédula de identidad, edad, profesión u oficio
y domicilio del representante, si fuere legalmente necesaria su
actuación;
c) Motivo del reclamo, individualizando al prestador; y
d) Peticiones concretas en contra del prestador reclamado, si fuere
posible.
El reclamante podrá acompañar a su reclamo todos los
antecedentes que estime convenientes.
Artículo 23.- Presentación ante el Consejo. Las reclamaciones
deberán interponerse en cualquiera oficina del Consejo de Defensa del
Estado que, mediante resolución interna, establecerá sistemas
expeditos para su presentación y recepción. Sin perjuicio de lo
anterior, mediante convenios de colaboración o encomendamientos de
funciones que conforme a la ley puedan acordarse con otros servicios
públicos de la administración centralizada o descentralizada del
100
Estado, se podrán habilitar oficinas o mecanismos para recibir dichas
reclamaciones.
Sin perjuicio de lo anterior, la mediación se verificará en el
territorio jurisdiccional de la Procuraduría Fiscal correspondiente al
lugar donde hubieren ocurrido los hechos en que se funda el reclamo.
Artículo 25.- Examen previo. Previamente a la designación del
mediador, el Consejo o la Superintendencia en su caso, examinará si el
reclamo recibido corresponde al ámbito de la mediación, pudiendo
requerir al reclamante para que complete, aclare o enmiende los datos
o antecedentes que fueren necesarios.
Si el reclamo notoriamente no corresponde al ámbito propio de la
mediación, no se admitirá a tramitación y el Consejo o la
Superintendencia en su caso declarará inadmisible mediante
resolución fundada que se notificará al interesado, quien podrá pedir
reposición dentro de quinto día hábil.
Artículo 37.- Control del Consejo de Defensa del Estado. El
Consejo velará por el adecuado cumplimiento de las normas señaladas
en la ley Nº 19.966 y el presente reglamento y al efecto podrá aplicar a
los mediadores que sean funcionarios públicos, las normas y
101
procedimientos de control de gestión internos vigentes aplicables a los
funcionarios públicos.
Respecto de aquellos mediadores designados por el Consejo que
pertenezcan al Registro de la Superintendencia, el Control se ejercerá
por la Superintendencia de acuerdo a las normas establecidas en el
párrafo siguiente.
En los casos calificados en que el nombramiento del Consejo
recaiga en una persona que no sea funcionario público y no pertenezca
al Registro de la Superintendencia, el Control se ejercerá por el
Consejo de acuerdo a las normas del párrafo siguiente.
En el caso de reclamo ante un prestador de carácter publico, el mediador
deberá cumplir especialmente con el principio de probidad administrativa,
para garantizar su imparcialidad. Las partes podrán solicitar la inhabilidad
del mediador y el nombramiento de otro al Consejo de Defensa del Estado,
el que resolverá en una única audiencia, a más tardar dentro de tercer día
hábil. Si alguna de las partes no se conformara con la decisión, se entenderá
fracasado el procedimiento y se levantará un acta.
Sin perjuicio de lo anterior, si el mediador considera que existen hechos
o circunstancias que lo inhabilitan para intervenir en el asunto, deberá
declararlo de oficio y traspasarlo a otro, según establezca el reglamento. Si
el mediador no considera grave la causal, expondrá la situación a las partes
102
y, si éstas no se oponen, proseguirá el procedimiento ante él. En caso
contrario, el asunto será traspasado a otro mediador.
Respecto de los prestadores públicos, en caso que se llegue a un acuerdo
entre las partes, se levantara un acta firmada por la partes y el mediador
estableciéndose al igual que con los prestadores privados, los términos del
acuerdo, las obligaciones que asume cada una de las partes y la expresa
renuncia del reclamante a todas las acciones judiciales correspondientes,
produciéndose los efectos propios de toda transacción; sin embargo en este
caso los contratos de transacción deberán ser aprobados por el Consejo de
Defensa del Estado, según lo dispuesto en el inciso primero del artículo 7°
del decreto con fuerza de ley Nº 1, del Ministerio de Hacienda, de 1993,
cuando se trate de sumas superiores a mil unidades de fomento. Además,
los contratos de transacción deberán ser aprobados por resolución del
Ministerio de Hacienda, cuando se trate de sumas superiores a tres mil
unidades de fomento.
Los montos que se acuerde pagar como resultado de la mediación
obligarán única y exclusivamente los recursos del prestador institucional
público involucrado.
Una resolución conjunta de los misterios de salud y de hacienda
establecerá los montos máximos que en virtud del procedimiento de
mediación podrán pagar los prestadores institucionales públicos.
103
Los prestadores institucionales públicos deberán la investigación
sumaria o sumario investigativo a mas tardar diez días después de la total de
la tramitación del contrato de transacción; sin perjuicio de demandar a el o
los funcionarios que hayan incurrido en culpa o dolo, para obtener el
resarcimiento de lo que se haya pagado en virtud del contrato de
transacción.
Por resolución Exenta Nº 142
Santiago, 29 de marzo de 2005.-
Vistos: Lo dispuesto en el decreto ley Nº 2.763 de 1979, con las
modificaciones introducidas por la ley Nº 19.937; lo establecido en el
párrafo II del título III de la ley Nº 19.966, en especial el artículo 53 inciso
4º, lo dispuesto en la resolución Nº 520/96 de la Contraloría General de la
República;
Considerando:
Que la ley Nº 19.966 ha creado un procedimiento de mediación previo al
ejercicio de acciones jurisdiccionales en contra de los prestadores
institucionales públicos o sus funcionarios, para obtener la reparación de los
daños ocasionados en el cumplimiento de sus funciones de otorgamiento de
prestaciones de carácter asistencial.
104
Que el artículo 53 de la ley Nº 19.966 ordena a los Ministerios de Salud
y de Hacienda establecer los montos máximos que, en virtud del
procedimiento de mediación regulado en el párrafo II del título III de la ley
19.966, podrán pagar los prestadores institucionales públicos; dicto la
siguiente
Resolución:Resolución:Resolución:Resolución:
1.- Establézcanse los siguientes montos máximos que, en virtud del
procedimiento de mediación regulado en el párrafo II del título III de la ley
19.966, podrán pagar los prestadores institucionales públicos, en caso que el
acuerdo alcanzado implique el pago de una suma de dinero por parte de los
prestadores institucionales públicos:
1.- En caso de muerte – Hasta 3.500 UF.
2.- En caso de Gran Invalidez – Hasta 3.300 UF.
3.- En caso de Invalidez Total – Hasta 2.500 UF.
4.- En caso de Invalidez Parcial – Hasta 2.000 UF.
5.- En caso de otros daños (incapacidad temporal) – Hasta 1.000 UF.
105
2.- Para los efectos de interpretar las categorías de Gran Invalidez,
Invalidez Total e Invalidez Parcial, se estará a lo dispuesto en el título V de
la ley Nº 16.744, que establece normas sobre accidentes del trabajo y
enfermedades profesionales.
4.2 PROCEDIMIENTO ANTE MEDIADORES ACREDITADOS POR
LA SUPERINTENDENCIA
En el caso de la mediación ante mediadores acreditados por la
Superintendencia existen dos causas por las cuales se llega a esta mediación
que son:
Por reclamo de incumplimiento de alguna de las garantías de
oportunidad, cobertura financiamiento, calidad y acceso.
Una vez interpuesto el reclamo se seguirá en caso de solicitarlo el
procedimiento de mediación señalado anteriormente en conformidad a la
ley 19.937 y la circular Nº 17.
Por negligencias medicas de prestadores privados en que el afectado
deberá presentar una solicitud de mediación ante la Superintendencia de
Salud a fin de que se inicie un proceso de mediación con el objeto que se
repare el daño causado de manera más eficiente y rápida.
106
El proceso de mediación establecido en caso de negligencias médicas es
aquel señalado en la ley 19.966 el cual se explico en el titulo descripción y
análisis del procedimiento de mediación por negligencias medicas
establecido en la Ley Nº 19.966.
107
CONCLUSION
Una vez realizado el estudio sobre el procedimiento de mediación
establecido en la Ley 19.966 es necesario precisar los siguientes aspectos
que determinó esta investigación.
Con la entrada en vigencia del la Ley 19.966, se exige como requisito
previo para poder demandar en la justicia ordinaria una indemnización de
perjuicio por negligencia medica, que se haya llevado a cabo una mediación
entre las partes y que esta no haya sido exitosa.
Así mediante una mediación es posible evitar un conflicto en los
tribunales ordinarios de justicia, el cual tiene un desgaste para los tribunales
siendo perjudicial para el sistema, el cual ya se encuentra sobrepasado por
la cantidad de causas que se inician todos los días.
Asimismo la mediación como requisito esencial para poder demandar
una indemnización de perjuicios ante los tribunales ordinarios, ayuda a que
los conflictos que tengan como causa una negligencia médica sean resueltos
como mayor celeridad y eficiencia que en los tribunales ordinarios de
justicia.
Lo anterior se puede aseverar, ya que se pudo constar que una vez
iniciado el proceso de mediación los afiliados y beneficiarios del sistema de
salud que se consideran afectados de alguna manera por los prestadores
108
médicos, se apoderen como sujetos y actores de la solución de estos
conflictos, agilizando la obtención de la satisfacción a sus pretensiones.
Por otro lado desde el punto de vista de los encargados de llevar a cabo
el procedimiento de mediación, advertimos que Fonasa y las Isapres ven en
la gestión de conflictos una actividad propicia para posicionarse y orientarse
a la satisfacción de sus clientes. Otorgando de esta manera un servicio
integral a sus usuarios y haciéndose cargo de los problemas generados en
sus propias instituciones.
Debido a los resultados favorables del procedimiento de mediación la
Superintendencia de Salud a fijado como meta aumentar el porcentaje de
reclamos tramitados a través del método de la mediación, a fin de cubrir el
30% de los casos ingresados a la Superintendencia que pueden ser resueltos
través de esta vía. 17
La Superintendencia de Salud realizó una evaluación de las reuniones
realizadas en los periodos de Mayo 2006 hasta abril 2007, teniendo en
consideración 123 mediaciones que se intentaron llevar a cabo y los
resultados fueron los siguientes:
• Acuerdo o solución total para el conflicto planteado: 62%
• Acuerdo parcial para el conflicto planteado: 2%
17
Superintendencia de Salud, Evaluación de la Gestión Alternativa, Estudio de Satisfacción de Participantes.
109
• Acuerdo directo, es decir en la gestión previa a la reunión, la
aseguradora resuelve otorgar la solución directamente al afiliado: 6%
• Abandono, es decir una o ambas partes no comparecen luego de una
segunda citación a reunión: 3%
• Sin acuerdo: 27%
Así mismo se hizo un estudio de satisfacción de participantes llegando a
los siguientes resultados:
• El 99% de los participantes opino que durante la reunión el mediador
facilito el acercamiento entre las partes.
• Antes de la reunión conjunta, solo un 15% de las personas manifestó
su interés por mantener la relación con la contraparte.
• Terminado el proceso, un 44% de los encuestados valoro la reunión
como una forma de mejorar la relación; asimismo, un 42% valoro el
respeto percibido durante a conversación.
• Un 60% de los participantes valoró la participación directa en la
búsqueda de soluciones al conflicto.
• El 82% de los encuestados mencionó que frente a un nuevo conflicto
que se les presente solicitaran una reunión conjunta.
110
• La gestión alternativa de conflictos aumenta el porcentaje de
cumplimiento del acuerdo.
• No se han recibido reclamos por incumplimiento.
111
BIBLIOGRAFÍA
• ISAPRE COLMENA, Nuevos beneficios a partir de julio 2007.
Preguntas y respuestas Auge/G.E.S. [en linea] <www.colmena.cl>
[consulta: 5.julio.2007]
• ISAPRE CRUZ BLANCA, Ges/Auge. [en linea]
<www.cruzblanca.cl> [consulta: 26.julio.2007]
• ISAPRE CONSALUD, GES. [en linea] <www.consalud.cl>
[consulta: 5.julio.2007]
• ISAPRE MASVIDA, Auge en MasVida [en línea]
<www.masvida.cl> [consulta:25. junio.2007]
• ISAPRE VIDA TRES, Información General: Información útil para el
afiliado. [en línea] <http://www.vidatres.cl> [consulta: 24.
junio.2007]
• SUPERINTENDENCIA DE SALUD, Reglamento de Mediación por
Reclamos en contra de prestadores institucionales públicos de salud o
sus funcionarios y prestadores privados de salud. [en línea]
<www.supersalud.cl> [consulta:27. junio.2007]
• MINISTERIO DE SALUD, La reforma garantiza su atención de
salud [en línea] <www.minsal.cl> [consulta: 30.junio.2007]
112
• PLAN AUGE 2007, ¿Qué es el plan Auge? Y demás títulos. [en
línea]
<http://www.economiaynegocios.cl/mis_finanzas/planauge2007/plan
auge.htm> [consulta: 20.julio.2007]
• Asociación de Isapres www.isapres.cl
• COLEGIO MEDICO DE CHILE, Publicación Técnica Nº 22:
Régimen de garantías en salud. [en línea] <www.colegiomedico.cl>
[consulta: 7.julio.2007]
• COLEGIO MEDICO DE CHILE, Publicación Técnica Nº 23:
Reforma: Análisis Comentado de la Propuesta del Gobierno sobre la
Reforma a la Salud. [en línea] <www.colegiomedico.cl> [consulta:
7.julio.2007]
• FONASA, Todo lo que necesitas saber sobre el Auge [en línea]
<www.fonasa.cl> [consulta 25 de junio.2007]
• Consejo de defensa del Estado.
• Biblioteca del congreso Nacional.
113
• Ley Nº 19.966