análisisdelasonrisa: visiónvertical · profesor asociado de ortodoncia y ortopedia dentofacial...

MaxillariS Noviembre

cienciacienciayyprácticapráctica

AnálisisdelaSonrisa:VisiónVertical

(y parte II)


DDiiaaggnnóóssttiiccoo ddiiffeerreenncciiaall ddee llaa ssoonnrriissaa ggiinnggiivvaall

La percepción estética que se obtuvo de la sonrisa gingival fuediferente en función del grupo al que pertenecieran los evalua-dores: al público en general y a los dentistas generales (hasta4 mm) o al grupo de ortodoncistas, cuyo límite de aceptabili-dad estética llegó hasta 2 mm de exposición gingival10.

Se puede establecer un límite razonable de 3 mm deexposición de encía, aunque hemos de tener en cuenta undimorfismo sexual acusado en este rasgo de la sonrisa. Decualquier manera, la clave es el correcto diagnóstico delmotivo por el cual la distancia margen gingival-labio superiorse ve aumentada cuando el paciente sonríe11. Para ello,seguiremos el protocolo diagnóstico-propedéutico que hapropuesto recientemente Kokich para el análisis de la sonri-sa gingival en pacientes en crecimiento:

1. En primer lugar se valora la posición del labio superioren relación con el borde incisal de los incisivos centralessuperiores en reposo. En un individuo en crecimiento, si elpaciente muestra alrededor de 4 mm de exposición denta-ria en reposo12 y presenta una sonrisa gingival, el movimientoortodóntico de los incisivos superiores está contraindicado,especialmente si se trata de varones13. Este parámetro es crí-tico estéticamente, porque es una característica inevitable

del envejecimiento. Por tanto, los incisivos maxilares están enuna correcta relación con el labio superior y la sonrisa gingi-val se debe a una erupción pasiva alterada (figs. 9, 10 y 11)o a un labio superior hipermóvil.

2. El segundo aspecto a valorar es la movilidad labial. Unlabio hipermóvil es aquel que se mueve excesivamente endirección apical cuando el paciente sonríe. En este aspectoes obligado recordar el trabajo de Tjan y cols.14, que clasifi-can las sonrisas en tres tipos: sonrisa baja, mostrando menosdel 75% de la longitud de la corona del incisivo central; son-risa media, mostrando entre el 75-100% del incisivo central,y sonrisa alta, mostrando una banda de encía. Pero la granaportación de estos autores fue la correlación que estable-cen con el sexo, resultando la sonrisa baja una característicade predominio masculino (2,5:1) y la sonrisa alta una carac-terística de predominio femenino (2:1).

Este dimorfismo sexual significativo también fue descritopor Peck y Peck15, encontrando que la muestra de mujereselevaba 1,5 mm más que los varones el labio superior enmáxima sonrisa. También describen la longitud del labiosuperior, existiendo una diferencia media de 2,2 mm a favorde los varones. De cualquier manera, en análisis cefalométri-cos de tejidos blandos contemporáneos ya se tiene encuenta este dimorfismo sexual, con valores de normalidad

DR RRAFAEL MMUÑOZ MMORENTE

Doctor en OdontologíaProfesor asociado de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial

de la Facultad de Odontología de la Universidad de GranadaProfesor colaborador del Máster de Ortodoncia

de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de ValenciaPráctica exclusiva en Ortodoncia Málaga

E mail: dr rafaelmorente@wanadoo es



Fig Caso clínico : fotografías del reposo y sonrisa durante el tratamiento antes y después de la cirugía estética periodontal

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Fig Caso clínico : paciente con sonrisa gingival y erupción pasiva alterada

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para mujeres de 21 + 1,9 y para varones de 24 + 2,5 en lalongitud del labio superior, aunque también existen paratodos los valores de los tejidos blandos16. Los varones pre-sentan, por tanto, una menor exposición de los incisivos alsonreír que las mujeres, debido a sus labios superiorescaracterísticamente más largos.

Por la naturaleza crítica de la medición de la sonrisa en laplanificación vertical, debe tomarse esta medición por tripli-cado para verificar la precisión. Además, debe intentarseobservar la sonrisa del paciente cuando él no sepa que elclínico lo está haciendo; es decir, una sonrisa natural, no bus-cada. El objetivo es conseguir entre 3 y 5 mm de exposiciónincisal con los labios relajados.

Un movimiento excesivo del labio superior sería de 9 a 10mm desde reposo a máxima sonrisa. En esta situación, unpaciente podría presentar un incisivo central con una alturade corona clínica normal (en adultos la altura normal es deentre 9 y 12 mm, con una media de 10,6 mm para los varo-nes y 9,6 mm para las mujeres)17 y exposición dentaria enreposo normal, pero mostrar una sonrisa gingival simplemen-te porque el labio se eleva excesivamente durante la sonrisa.No hay solución definitiva para un labio hipermóvil.

3. El siguiente punto a tener en cuenta es la posición dela unión amelocementaria (LAC) respecto al margen gingivallibre y a la cresta ósea de los dientes del grupo anterosupe-rior. Un simple sondaje clínico nos puede ayudar a localizar

el LAC cuando éste se encuentra subgingival, y con la aplica-ción de ligera anestesia infiltrativa periapical podemos son-dar la localización de la cresta ósea. También nos podemosservir de una radiografía periapical para determinar la discre-pancia entre el LAC y el margen óseo. La relación de la cres-ta ósea respecto al LAC varía con la edad. Así, en jóvenes, lacresta se localiza a una distancia promedio de 1 mm del LAC(menos de 1 mm antes de los 20 años). Por el contrario, enel adulto la cresta ósea se sitúa más apicalmente, con unadistancia media de 2,5 mm18. No sólo esta distancia es varia-ble con la edad, también se ha demostrado cómo los com-ponentes de la unión dentogingival evolucionan a lo largo dela vida. De forma general, podemos decir que en los jóvenesel surco gingival tiene menos profundidad y la adherenciaepitelial es más larga que en el individuo adulto19.

Una segunda causa de sonrisa gingival es el retraso de lamigración apical del margen gingival sobre los dientes ante-riores maxilares o erupción pasiva alterada. Normalmente, alerupcionar los dientes durante la infancia y la adolescencia,el margen gingival migra apicalmente hasta alcanzar su posi-ción normal en el adulto. Como ya hemos mencionado ante-riormente, estas distancias varían con la edad y, por tanto,hay que tenerlo en cuenta a la hora de realizar un correctodiagnóstico.

En muchos niños y adolescentes la altura de la corona clí-nica del incisivo central será más corta que la altura de la

Fig Caso clínico : resultado final tras tratamiento estético interdisciplinario

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corona anatómica, debido a la presencia de erupción pasi-va alterada del margen gingival labial. En estas situaciones,podrían transcurrir varios años hasta que el margen gingivalmigre apicalmente. Por este motivo, puede ser necesariorealizar técnicas de cirugía plástica periodontal con el obje-tivo de corregir esta discrepancia estética.

4. Si en la evaluación inicial de la exposición dentaria de losincisivos centrales en reposo se presenta un valor superior a 4mm, el problema puede ser debido a un labio superior corto,sobreerupción de los incisivos centrales o un exceso verticalmaxilar. Para distinguir entre estas tres posibles causas etiológi-cas, primero valoramos la forma y posición del labio superior,la incompetencia labial y la altura facial inferior del pacientecefalométricamente. Si el paciente presenta unas proporcionesfaciales normales, pero tiene un labio superior significativamen-te incompetente, el problema es normalmente un labio supe-rior corto. No hay solución real para el labio superior corto.

Si el labio superior es normal y el paciente muestra másde 4 mm de borde incisal en reposo, entonces el pacientepresenta sobreerupción de los incisivos superiores o unexceso vertical maxilar. Es fácil diferenciar estas dos entida-des entre sí comparando el plano oclusal anterior y poste-rior. Si los dientes anteriores maxilares están sobreerupciona-dos, se encontrarán claramente de forma coronal al planooclusal posterior (figs. 12 y 13). La solución para este proble-

ma es la utilización de mecánica de intrusión (arcos utilitarioso extraorales) para corregir la posición dentaria. Si el pacien-te presenta un exceso vertical maxilar, tanto los dientes ante-riores como los posteriores han sobreerupcionado en rela-ción a los tejidos blandos del paciente. Este tipo de proble-ma en pacientes en crecimiento puede ser mejoradomediante aparatología que previene la erupción posteriordel maxilar (bloques de mordida, imanes de repulsión, trac-ción de tiro alto) con un alto nivel de dificultad, siendonecesario en muchos casos un procedimiento de impacta-ción maxilar con cirugía ortognática. En conclusión, no todaslas sonrisas gingivales son iguales.

La variabilidad de la exposición gingival para Arnett yMcLaughlin20 se relaciona con:• La longitud del labio superior.• La longitud vertical del maxilar.• La longitud de las coronas clínicas de los incisivos supe-

riores.• La presencia de erupción pasiva alterada.• La magnitud de la elevación del labio al sonreír.• Sobreerupción de los incisivos superiores.

Por tanto, la exposición excesiva de encía al sonreírpuede estar originada por un labio superior corto, un exce-so vertical de maxilar, coronas cortas, hipertrofia gingival y/ouna amplia elevación del labio superior al sonreír.

Fig Caso clínico : paciente con sobreerupción de los incisivos centrales superiores y presencia de sonrisa gingival

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Fig Caso clínico : paciente con sobremordida vertical acentuada

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Fig Caso clínico : resultado estético final aceptable tras tratamiento ortodóntico únicamente

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Fig Caso clínico : resultado estético final mejorable Arco de la sonrisa recto

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CCoonncclluussiioonneess

Los errores más frecuentes en el tratamiento ortodónticocontemporáneo según Zachrisson21 a raíz de todo lo expre-sado anteriormente serían: • Sobreintrusión de los incisivos superiores en pacientes

con sobremordida acentuada especialmente en varones(figs. 14, 15 y 16).

• Arco de la sonrisa demasiado recto (“este individuo hallevado aparatos”) (figs. 17, 18 y 19).

• Insuficiente valoración estética en general por parte delortodoncista o equipo interdisciplinario.•

Fig Caso clínico : tratamiento ortodóntico con aparatología fija y arco recto

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Fig Caso clínico : resultado estético final mejorable Arco de la sonrisa invertido

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Fig Caso clínico : paciente con gran sobremordida vertical sin presencia de sonrisa gingival

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LLombardi RRE The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics J Prost Dent; : –

RRufenacht CCR Principios de integración estética Quintessence AAckerman MMB AAckerman JJL Smile analysis and design in the digital era J Clin Orthod ; ( ): – AAckerman MMB Digital video as a clinical tool in orthodontics: dynamic smile design in diagnosis and treatmentplanning In: th Annual Moyer`s Symposium Vol Ann Arbor: University of Michigan Department ofOrthodontics;

MMorley JJ EEubank JJ Elementos macroestéticos en el diseño de la sonrisa JADA Vol Julio–Agosto : – MMuñoz–Morente RRJ FFerrer–Molina MM El papel del ortodoncista en el diseño estético de la sonrisa Ortod Esp

; ( ): – MMontañes EE MMuñoz RR Tratamiento estético multidisciplinario en el paciente adulto Maxillaris : – PParedes VV GGandía JJL CCebrían RRM Método de medición del índice de Bolton mediante digitalización de la arcadadentaria Ortod Esp ; : –

NNaranjo MMotta RR MMuñoz–Morente RR El diseño estético de la sonrisa: estética gingival Maxillaris ; : – KKokich VVO JJr KKiyak HHA SShapiro PPA Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental esthetics Jesther Dent ; : – KKokich VV An interview with Vincent Kokich World Journal of Orthodontics ; : – VVig RR BBrundo GG The kinetics of anterior tooth display J Prosthet Dent ; ( ): – ZZachrisson BB Mechanical intrusion of maxillary incisors: a treatment strategy to be abandoned? World Journal ofOrthodontics ; : – TTjan AA MMiller GG TThe GG Some esthetic factors in a smile J Prosthet Dent ; : – PPeck SS PPeck LL KKataja MM Some vertical lineaments of lip position Am J Orthod Dentofacial Orthop

; : – AArnett WW CConcejo CC MMartín CC Planificación y diagnóstico de las deformidades dentofaciales mediante el análisiscefalométrico de los tejidos blandos Rev Esp Ortod ; : – GGillen RRJ SSchwartz RRS MMilton TTJ EEvans DDB An analysis of selected normative tooth proportions Int JProsthodont ; : – BBoyle WW VVia FF MMc FFall WW JJr Radiographic analysis of alveolar crest height and age J Periodontol ;

: – GGargiulo AAW WWentz FFM OOrban BB Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans JPeriodontol ; : – AArnett WW MMcLaughlin RR Planificación facial y dental para ortodoncistas y cirujanos orales Mosby ZZachrisson BBU Making the premolar extraction smile full and radiant World Journal of Orthodontics ; :

–

BBiibblliiooggrraaffííaa

Fig Caso clínico : a) sonrisa inicial con arco de la sonrisa consonante y b) sonrisa final con arco de la sonrisa invertidoa b



UnNuevoSistemadeBarrasTelescópicasparaSimplificarTécnicamentelaCargaInmediata


IInnttrroodduucccciióónn

El tratamiento mediante implantes en pacientes edéntulostotales o parciales está aumentando en la práctica dentaldiaria. La gran demanda estética y funcional de los pacien-tes produce una constante presión para reducir el tiempode espera entre la cirugía y la carga de los implantes1.

La carga inmediata en implantes reduce el tiempo de tra-tamiento e incrementa la aceptación del paciente2. No obs-tante, en algunos casos, cargar los implantes de forma tem-prana puede comprometer la osteointegración de éstos1.Según Gapski R et al., los factores que pueden influir en eléxito de la carga inmediata son la selección del paciente, eltipo de hueso, el tipo de recubrimiento de la superficie delimplante, la macro y la microestructura del implante, presen-cia de estabilidad primaria, control de fuerzas oclusales y eldiseño de la prótesis3.

Uno de los objetivos críticos hoy en día en el tratamien-to con implantes es conseguir una buena integración de lostejidos blandos alrededor del implante. Numerosos artícu-los han reportado el éxito de la preservación de los tejidosblandos en cargas diferidas, pero Siar CH et al. han demos-trado que la integración de los tejidos blandos no estáinfluenciada por el tiempo que se tarde en cargar losimplantes4, siendo en numerosas ocasiones superior encarga inmediata.

Desde un punto de vista histológico, muchos artículosdemuestran que la carga inmediata beneficia al procesode osteointegración. Degidi M. et al. demuestran que la

carga inmediata aumenta el porcentaje de superficie decontacto entre implante y hueso hasta un 65-70% y laausencia de espacios, tejido fibroso e infiltrado inflamato-rio en la interfase implante-hueso vivo5. Rocci A. et al. afir-man que la carga inmediata mejora sensiblemente la cura-ción de los tejidos blandos y duros periimplantarios.Muestran que tanto la remodelación como la densidadósea es mejor cuando los implantes se cargan de formainmediata o temprana6.

La carga inmediata no sólo está determinada por lasnecesidades del paciente y la decisión del odontólogode cuándo cargar los implantes, sino que la toma deimpresiones para que el protésico tenga la disposiciónespacial de los implantes conjuntamente con la proble-mática de no tener el laboratorio protésico en la mismaconsulta retrasa enormemente la colocación de la próte-sis. Todo ello lleva al desarrollo de diferentes sistemáticasque permitan, en aquellos casos que sea indicado, laposibilidad de realizar la cirugía y la colocación de la pró-tesis el mismo día de la intervención.

El objetivo de este estudio es demostrar la posibilidadde cargar los implantes inmediatamente después de la ciru-gía utilizando un sistema de barras telescópicas, que evitapasos intermedios, sustituyendo el proceso de coladometálico por la colocación directa de elementos prefabrica-dos adaptables a las distintas posiciones espaciales quetengan los implantes en boca. Así se acorta notablemente laconfección de una prótesis inmediata o el reajuste de unaprótesis que el paciente pudiera portar previamente.

DRA MMIREIA PPATO MMARTÍN

AUTORES

Dra MMireia PPato MMartín OdontólogaDr PPablo PPina AAdell Odontólogo

Dr JJesús TToboso RRamón Médico odontólogoDr LLino EEsteve CColomina Médico estomatólogo

Servicio de Cirugía Oral y Estomatología del HCP (Barcelona)

Izquierda barra hembra y derecha barra macho



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Fig Fig

MMaatteerriiaalleess yy MMééttooddooss

Se valoran dos casos, realizados por los doctores JesúsToboso Ramón y Lino Esteve Colomina: una rehabilitacióncon una prótesis híbrida confeccionada mediante barrastelescópicas, de la casa Eckermann Laboratorium®, sopor-tada por cinco implantes, y una rehabilitación con sieteimplantes en el maxilar superior, donde cuatro serán car-gados de forma inmediata con la colocación de unasobredentadura, que estará soportada por una mesoes-tructura constituida con barras telescópicas de la mismacasa.

Tras la aceptación y firma del consentimiento informado,se procede a la cirugía bajo anestesia local, siguiendo lospasos que se indican: • Exodoncia de los dientes remanentes, excepto en el

caso 1.• Incisión mediocrestal.• Levantamiento de un colgajo de espesor total para expo-

ner el hueso alveolar. • Fresado del hueso alveolar a las velocidades de rotación

recomendadas, con las fresas de grosor creciente del sis-tema Eckermann Laboratorium®.

• Colocación directa del implante en el lecho quirúrgicolabrado en el hueso.

• Cierre de la herida con puntos simples de sutura. • Cuidados posoperatorios: antibióticos y antiinflamatorios,

aplicación local de clorhexidina y evitar presiones sobrela herida.

• Los puntos se retiran a la semana.

SSiisstteemmááttiiccaa ddee bbaarrrraass tteelleessccóóppiiccaass

Una vez colocados los implantes, se procede a la coloca-ción de las barras telescópicas, con el fin de confeccionaruna mesoestructura que soporte una sobredentadura inme-diata o una prótesis híbrida.

Sobre los implantes se colocan los moldeadores (fig. 1),que tienen dos funciones:• Moldear los tejidos blandos.• Soportar el pilar.

Sobre estos moldeadores, se colocan los pilares (fig. 2),que tienen unas muescas, que permiten la inserción de lasbarras telescópicas.

Existen dos tipos de barras telescópicas (fig. 3), macho yhembra. Estas barras se ensamblan entre ellas formando unamesoestructura conjuntamente con los pilares.

CCaassoo

Paciente de 47 años, con enfermedad periodontal avanzada,gran pérdida de soporte y acúmulo de cálculo (fig. 4). Secolocaron cinco implantes Eckermann All Spiral® en el maxi-lar inferior y cuatro implantes en el maxilar superior. Losimplantes del maxilar inferior fueron cargados a los tres díasmediante una prótesis híbrida, confeccionada con barrastelescópicas de la casa Eckermann Laboratorium®.

Tras la confección de una férula quirúrgica con la ayudade unos modelos de estudio (fig. 5), se procedió a exodon-ciar los dientes remanentes (fig. 6) y, posteriormente, a colo-car los implantes superiores e inferiores (fig. 7).

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Una vez colocados los implantes, y antes de suturar, seprocedió a la colocación de los moldeadores y pilares delsistema sobre los cinco implantes del maxilar inferior. Seensamblaron las barras, se ajustaron a la distancia entre losimplantes y se fijaron en la posición correcta (fig. 8).

Una vez colocadas las barras y fijadas, tomamos unamedida de arrastre posicional (fig. 9) y colocamos casqui-llos metálicos de cicatrización (fig. 10) en espera de laconfección de la prótesis por parte del laboratorio.

Mediante este sistema, el protésico dispondrá de unamesoestructura que le indicará la posición espacial de losimplantes y sobre la que confeccionará la prótesis en uncorto periodo de tiempo.

El maxilar inferior se rehabilitó con una prótesis híbridasobre la mesoestructura conformada por las barras telescó-picas. El maxilar superior se rehabilitó con una sobredenta-dura, que se colocó el mismo día que la prótesis híbrida(figs. 11 y 12).

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CCaassoo

Paciente de 50 años, con maxilar superior edéntulo (fig. 13),al que se le colocaron siete implantes, de los cuales cuatro,que eran Eckermann All Spiral®, fueron cargados inmediata-mente con una sobredentadura soportada sobre unas barrastelescópicas de la casa Eckermann Laboratorium® (fig. 14).

Tras la colocación de los implantes y antes de suturar, seprocedió a la colocación de los moldeadores y pilares delsistema sobre cuatro implantes (fig. 15).

Se ensamblaron las barras, se ajustaron a la distancia entrelos implantes y se fijaron en la posición correcta.

Se ajustó la prótesis colocando los caballitos con resinaautopolimerizable en la posición deseada (fig. 16).

En la revisión, a los 15 días de la intervención, observamosque la cicatrización de los tejidos blandos había sidoampliamente satisfactoria (fig. 17).

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Herrera BBriones FFJ RRomero OOlid MMN VVallecillo CCapilla MM Update on immediate implant loading: a review of the literatura Med oral Jan Feb; ( ): Bianchi FF DDel FFabbro MM FFrancetti WWeinstein RRL TTestori TT SSzmukler Moncler SS Immediate non occlusal loading vsearly loading in partially edentulous patients Pract Proced Aesthet Dent Nov Dec; ( ): Gapski RR LLang NNP MMascarenhas PP WWang HHL Critical review of immediate implant loading Clin Oral Implants Res Oct; ( ): Nentwig GGH OOng AAH RRomanos GG SSiar CCH TToh CCG SSwaminathan DD YYaacob HH Peri implant soft tissue integration ofimmediately loaded implants in the posterior macaque mandible: a histomorphometric study J Periodontol May;

( ): Degidi MM LLezzi GG PPetrone GG PPiattelli AA Histologic evaluation of human immediately loaded and titanium implantsinserted in the posterior mandible and submerged retrieved after month J Oral Implantol ; ( ): Burgos PPM GGottlow JJ MMartignoni MM RRocci AA SSennerby LL Histology of retrieved immediately and early loaded oxidizedimplants: light microscopic observations after to month loading in the posterior mandible Clin Implant Dent RelatRes ; suppl :

Bibliografía

CCoonncclluussiioonneess

Antes de empezar a buscar respuestasa las dudas de osteointegración inme-diata, es importante tener en cuentaque es imposible establecer dogmas oreglas matemáticas dada la variedadinterindividual e intraindividuo.

En conclusión:• La estabilidad primaria constituye un

factor clave para pronosticar el éxitodel implante. Cuando ésta es sufi-

ciente, la carga inmediata es lamejor opción de tratamiento.

• La cicatrización de los tejidosblandos y la respuesta de los teji-dos óseos es superior cuando losimplantes se cargan de formainmediata que cuando lo son deforma diferida.

• Gracias a las barras telescópicaspodemos simplificar el proceso deelaboración de una prótesis implan-tosoportada inmediata y, sobre

todo, acelerar el tiempo del labora-torio, ya que confeccionamos lamesoestructura en el mismo actoquirúrgico.

• Las barras telescópicas nos permitenla rehabilitación mediante diferentestipos de prótesis.

• Es necesario continuar este estudio,así como emprender otros estudioslongitudinales similares para docu-mentar los resultados a largo plazocon este original sistema de trabajo.•

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Fotos y casos de los doctoresJJeessúúss TToobboossoo RRaammóónn y LLiinnoo EEsstteevvee CCoolloommiinnaa



CargaInmediatadeOnceImplantesdeInserciónTransgingival

Rehabilitación definitiva de una mandíbula y un maxilar edéntulosdos o tres semanas después de la inserción de los implantes


IInnttrroodduucccciióónn

Nuestros principales campos de interés desde 1983 son laimplantación inmediata y la carga inmediata, en las quehemos tenido durante todos estos años agradables expe-riencias y éxitos –con muy pocas excepciones–, principal-mente porque disminuimos la fase de cicatrización y pro-porcionamos a nuestros pacientes una gran mejoría con unareconstrucción protésica definitiva de dos a tres semanasdespués de la inserción transgingival de los implantes. Losimplantes KOS desarrollados desde 1996 por Dr. IhdeDental nos permiten tratar el maxilar anterior y las zonas man-dibulares. Los implantes KOS preangulados de 15° y 25°,con diámetros de 3,7 y 4,1 mm han hecho posible la colo-cación con seguridad en las áreas de la tuberosidad deambos maxilares, la paralelización y la carga inmediata.

Logramos nuestros objetivos sin aplicar los protocolosimplantológicos y prostodónticos tradicionales en lossiguientes puntos:1. Cuando elegimos la profundidad de inserción, nos guia-

mos solamente por el principio de máxima utilizacióndel hueso existente; por ejemplo: por la inserción extra-axial, evitando las zonas comprometidas (fig. 1), llegan-do en algunos casos a aceptar inserciones de 30º respec-to al plano oclusal.

2. Incrementamos la colocación de los implantes en latuberosidad o zona retromolar a favor de puentes concantilevers (prerrequisito: 8-10 pilares en las zonas 15-25,35-45) (fig. 2).

3. Sobremodelación labial de la cerámica en la zona ante-rior (figs. 9 y 10).

PPrreeppaarraacciióónn

Si la situación anatómica no está clara, utilizamos un diagnós-tico con SimPlant. Normalmente es suficiente con una radio-grafía panorámica y una plantilla radiográfica de los implan-tes, con los que obtendremos la información necesaria delas estructuras anatómicas. Por otra parte, usamos en el fresa-do inicial fresas piloto lanceoladas muy finas (mínimamenteinvasivas); también usamos estas fresas (cortando parte delvástago) como medidor radiológico, permitiéndonos toda-vía un cambio de dirección si fuera necesario (fig. 2).

IInnffoorrmmee ddeell ccaassoo

Paciente de 42 años, todos sus dientes residuales habíansido extraídos en julio de 2003. Fue rehabilitado con unaprótesis temporal, hasta que se regenerara la cresta alveolar:de tres a cuatro meses.

DR WWERNER MMANDER

OdontólogoTraunreut (Alemania)



Sobre el modelo superior desdentado, se hizo un mode-lado en cera, con el fin de fabricar una guía para el puenteprovisional –de 14 unidades– de carga inmediata. En octu-bre de 2003, con anestesia local, hicimos doce fresadospiloto transgingivales y colocamos doce fresas piloto –conel vástago cortado– para la medición. Posteriormente, reali-zamos una placa radiográfica de control (fig. 3).

Cuando colocamos los implantes, podemos usar unaguía para la orientación del fresado. Sin embargo, no senecesitó ninguna ayuda en este caso, debido a la situaciónfavorable del hueso. Los fresados deben estar separadosentre sí de 7 a 8 mm para proteger la futura formación de lapapila. Los fresados iniciales no deberían hacerse muy pro-fundos en las proximidades de las estructuras peligrosas,para evitar dañarlas.

Hay que ser especialmente cuidadoso con el futuro cami-no de inserción. Para que los implantes de carga inmediata

KOS tengan éxito (algunos de los cuales pueden ser bastan-te delicados), dependerá de que todos sean ferulizadosinmediatamente. Esto es particularmente importante, sobretodo en la fase de colocación de la prótesis temporal decarga inmediata. La medida de compresión también juegaun papel importante; la cual, como máximo, debe estarentre 25-30 Nm.

Después del control radiográfico, viene el enroscamientode los implantes. Todos los implantes pueden ser colocadostransgingivalmente. Las primeras vueltas se hacen usando lasllaves de enroscamiento. Tan pronto como los implantes ten-gan su dirección en el hueso, podremos colocar el atornilla-dor en la carraca y bajo ligera presión, y axialmente continua-remos el enroscamiento hasta que la cabeza del implante seasiente ligeramente sobre la encía. Cuando insertamosimplantes preangulados KOS, usamos expansores de huesoKDS del sistema. Éstos fueron insertados hasta el 80% de su

Fig Ángulo de inserción de aproximadamente o evitando lapared lateral del seno maxilar paralelización inmediata usando un

implante KOS preangulado de o

Fig Después de cuatro años no se observa ninguna reabsorcióncausada por cargas extra axiales; evitando estructuras peligrosas

lingualmente en el y lateralmente en el y

Fig Las finas fresas piloto lanceoladas permiten la posterior correcciónde cualquier dirección axial incorrecta y las distancias al nervio y al seno

maxilar pueden ser determinadas con más precisión

Fig Fresas piloto (con el vástago cortado) para la medición radiográficaen un paciente con implantes KOS El sangrado sumamente bajo

permite el uso de estos implantes con pacientes de riesgo (anticoagulantesdiabéticos) (cirujano: Dr Frank Fabritius)



longuitud y, posteriormente, removidos, creando un filetede roscado invariable, lo que facilitó enormemente la inser-ción de los implantes angulados, ya que es dificultoso conéstos aplicar presiones axiales durante los primeros giros.

Aproximadamente, entre 1 y 2 mm antes del posiciona-miento final de los implantes, debemos prestar atención ycontrolar de nuevo la dirección de inserción, para asegurarque todos los implantes estén finalmente paralelos. Cualquierdisparalelismo puede ser corregido mediante cuidadosostallados o –para algunos tipos de implantes– doblándolos anivel del cuello hasta que tengan una posición favorable enel hueso. Como en la mayoría de los implantes, podemosreducir la altura de los pilares si fuera necesario.

El caso aquí presentado se completó después de 105minutos en presencia de otros 16 dentistas. El implante en laposición 24 fue explantado, porque su distancia al implantevecino era demasiado pequeña. Seguimos con un controlradiográfico. Los implantes de la tuberosidad fueron posi-cionados más profundamente en el hueso. El paciente fuesometido con éxito al test de masticación, inmediatamentedespués de la colocación del puente temporal (fig. 11). Al

día siguiente no experimentó inflamación alguna y única-mente había ingerido dos pastillas para el dolor el día de laoperación. En base a esta intervención quirúrgica poco trau-mática, no se le recetaron antibióticos.

DDiissccuussiióónn

Desde 1994 realizamos carga inmediata en el maxilar y en lamandíbula totalmente edéntulos en un periodo de dos a tressemanas. Inicialmente colocábamos –si estaba indicado–implantes basales osteointegrados (BOI) en la tuberosidad ozona retromolar e implantes KSI Bauer en la zona anterior.

La condición básica para la carga inmediata ha sido siem-pre la misma: que todos los pilares estuvieran ferulizados. Conel paso de los años, nos abstuvimos cada vez más de insertarimplantes en las regiones distales, desde el momento en quela inserción lateral –evitando la pared mesial del seno maxilar–nos permitía colocar implantes con normalidad en la zona del16/26, con el resultado de tener disponibles entre 8 y 12 pila-res. En nuestra experiencia, añadir pónticos molares premola-rizados en una posición de cantilever no ha tenido ningún

Fig El implante de la zona del fue removido por su pocadistancia con el Los implantes en la zona tuberosa se insertaron

más profundamente

Fig Once Implantes KOS después de la paralelización El trauma gingival era mínimo

Fig Puente maxilar completo dos semanas después Sobremodelaciónlabial de la cerámica en la parte anterior

Fig Combinación de implantes BOI y KSI Bauercinco años después de su carga inmediata



efecto adverso en los pilares de implan-tes distales (fig. 4), pero los cantileversfueron diseñados para mantener uncontacto mínimo. Lo mismo vale para lasrestauraciones en la mandíbula.

La desviación de los protocolosprostodónticos tradicionales ya se hacomentado, pero lo explicamos aquícon más detalle.

La pérdida de hueso provocada porlas múltiples extracciones nos obliga enalgunas ocasiones a compensarlo aña-diendo hasta 10 mm en la pieza meta-lo-cerámica o a usar alguna clase deencía falsa para ocultar estos defectos.Aunque la superestructura protésica seadapte perfectamente a los pilares delos implantes, nos encontramos amenudo con problemas cosméticos ofonéticos. Este problema –especial-

mente en la zona anterior– lo resolve-mos con el sobrecontorneado labial,específicamente con la creación de uncuello de cerámica de aproximada-mente 1-2 mm. El material de cerámicase pule a alto brillo y tocará el tejidogingival sin ejercer presión. Años deobservaciones intensas han resueltonuestras dudas iniciales acerca de laestética dental e higiene oral (fig. 10).Con esta técnica de diseño prostodón-tico, aseguramos que la periimplantitises un fenómeno que aparece en nues-tros trabajos muy raramente.

RReessuummeenn

Como a la mayoría de los pacientes lescolocamos los implantes transgingival-mente y las restauraciones definitivas a

las 2-3 semanas, estamos obligados ahacer un seguimiento meticuloso lasdos primeras semanas después de laimplantación. Los errores durante lainserción de los implantes, cargas exce-sivas, la prótesis temporal desajustada osuelta pueden llevar al fracaso.

A pesar de la inserción extra-axial,no ha habido un solo caso de fracturadel implante después de la colocaciónde la superestructura.

En nuestra experiencia, un prerrequi-sito para el éxito es la ferulización detodos los implantes, incluyendo –cuan-do es apropiado– cualquier diente resi-dual natural estable. Asimismo, no seaprecia en absoluto inflamación alrede-dor de los implantes, y cuando se pro-ducen, aparece alrededor de los dien-tes naturales.•

Fig Sobrecontorneado –solamente labial– para obtenermejores condiciones fonéticas y estéticas Las zonas

interdentales están abiertas

Fig El mismo caso que en la figura Situación posoperatoriacinco años después No se muestra ninguna inflamación a pesar del

sobrecontorneado labial

Fig Los doctores Thomas Fabritius(IMF Bucarest) y Mander con el

paciente en el test de masticacióndos horas después de la cirugía

Artículo publicado en elImplantologie Journal marzo

análisisdelasonrisa: visiónvertical · profesor asociado de ortodoncia y ortopedia dentofacial...

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