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MINISTERE DE L’EDUCATION REPUBLIQUE DU MALI UN PEUBLE - UN BUT - UNE FOI
UNIVERSITE DE BAMAKO FACULTE DE MEDECINE DE Nº PHARMACIE ET D’ODONTO- STOMATOLOGIE ANNEE 2001 - 2002
ANALYSE DE LA STRATEGIE D’ELIMINATION DU TETANOS
NEONATAL AU MALI : A PROPOS DE 66 CAS
THESE
Présentée et soutenue publiquement le …./…./2002 devant la Faculté de
Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie
Par
Monsieur Seydou DIALLO Pour obtenir le grad^pe de Docteur en Médecine
(Diplôme d’Etat)
MEMBRES DU JURY • Président Professeur Sidi Yaya SIMAGA • Assesseur Docteur Massambou SACKO • Assesseur Docteur Zan Koura COULIBALY • Directeur de Thèse Docteur Adama DIAWARA
DEDICACES
i
DEDICACES
A Dieu le tout puissant de m’avoir donné la force, la santé, la chance et le savoir nécessaire pour réaliser ce long et
pénible travail.
A ma grand mère Feue Salimatou Traoré Les mots me manquent pour exprimer ce que je ressens, ce travail te fait honneur et est
l’aboutissement d’énormes sacrifices consentis par vous.
Que ton âme repose en paix et continue à veiller sur nous comme vous l’avez toujours fait.
A mon père Ce travail est le fruit de l’éducation que j’ai reçue de toi, de tes conseils, de tes prières
répétées et de ton constant soutien. Soit fier de toi car tu es le début et la fin de ce travail.
Que Dieu te donne une longue vie.
A ma mère Maman, tu m’as donnée la vie et priée pour que je devienne ce que je suis aujourd’hui. Soit
fier de toi car tu es le début de ce travail
A mes oncles et tantes Feu Moulaye Diallo, Mamadou Diallo, Amadou Diallo, Youssouf Diallo, Ami Diallo, Astan
Diallo, Téné Diallo, Kadiatou Sissoko, Aminata Sidibé, Kadiatou Traoré
Je vous dedie cette thèse pour vous exprimer ma reconnaissance pour tout ce que vous avez
fait pour moi. Que Dieu vous protège.
ii
A mes frères, sœurs, cousines et filles Rokia Diallo, Ramata Wélé Diallo, Idrissa Diallo, Safiatou Keïta, Ibrahima Diallo, Fanta Diallo,
Aminata Keïta, Bintou Keïta, Moulaye Keïta, Aïssata Diallo, Aïchata Berthé, Louis Diallo et
Aoua Dabo.
Je vous dédie cette thèse pour vous exprimer toute mon affection. Puissions-nous rester une
seule et même famille où règne l’amour et l’entente. Que Dieu vous protège !
A mes Amis Alassane Doumbia, adama Koné, Mamadou Traoré, Ibrahima Diallo, Baba Camara, Issa
Kanté, Sékou Coulibaly, Djimé Coulibaly, Ismaël Macalou, Sékou Koumaré.
Je vous dédie cette thèse pour vous exprimer toute mon amitié car les conseils n’ont pas
manqué de votre part.
Aux personnels du Service Rea de l’HGT Je vous remercie pour l’encadrement technique et chaleureux que vous m’avez accordé
durant toute mon année d’internat au sein de votre service.
Aux Personnels de la Direction Pharmacie et Médicament Je vous remercie pour l’accueil chaleureux.
Aux personnels du CNI Je vous remercie pour l’accueil chaleureux.
iii
REMERCIEMENTS
Aux Membres du Jury
A notre Maître et Président du Jury : Professeur Sidi Yaya SIMAGA Professeur agrégé en santé publique ; Chef de DER de santé publique à la
Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie de Bamako,
Chevalier de l’Ordre National du Mali.
Honorable Maître
C’est un signe d’honneur que vous nous faites en acceptant de présider le jury
malgré vos multiples occupations.
Nous vous apprécions beaucoup pour l’intérêt que vous portez à vos étudiants,
votre extrême gentillesse et votre capacité d’associer enseignement et humour.
Trouvez ici l’expression de notre reconnaissance.
iv
A notre Maître et Directeur de thèse: Docteur Adama DIAWARA Assistant Chef de clinique en santé publique à la Faculté de Médecine de
Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie; Chef de Division Assurance – Qualité du
Medicament à la DPM.
Cher Maître
Votre rigueur scientifique, vos qualités de bon enseignant nous ont motivé à
aller vers vous pour le travail de thèse que vous avez accepté de diriger.
Votre disponibilité constante, votre amour du travail bien fait, votre attention
soutenue à nos suggestions et votre sens de l’organisation nous ont marqué
tout au long de cette étude.
Nous sommes fiers d’être compté parmi vos étudiants. C’est un plaisir pour
nous de trouver ici l’occasion de vous manifester notre profonde gratitude et
notre profond respect.
v
A notre Maître et Juge : Docteur Massambou SACKO Spécialiste en santé publique ; Assistant Chef de clinique en santé publique à la
faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie.
Cher Maître,
Nous avons très vite apprécié vos qualités Humaines et Scientifiques.
Votre sens du travail bien fait, votre constante disponibilité, votre sympathie et
votre générosité font de vous un Maître admiré et envié de tous. Recevez cher
Maître, notre profonde gratitude.
vi
A notre Maître et Juge : Docteur Zan Koura COULIBALY Médecin Epidémiologiste, Section Immunisation DPLM.
Cher Maître,
Vous nous faites l’honneur d’être notre juge.
Nous vous remercions d’avoir mis à notre disposition tous les éléments qui nous
ont été nécessaires pour l’élaboration de ce travail.
Nous vous apprécions beaucoup pour votre extrême gentillesse malgré vos
multiples préoccupation.
Trouvez ici le témoignage de notre profonde gratitude.
vii
SOMMAIRES
DEDICACES..............................................................................................................................i REMERCIEMENTS .................................................................................................................iii SOMMAIRES..........................................................................................................................vii
I. INTRODUCTION ...................................................................................................................2 II. OBJECTIFS..........................................................................................................................5
2.1. Objectifs de l’étude..................................................................................................5
III. GENERALITES ...................................................................................................................7 1. CONNAISSANCE DE LA MALADIE ...........................................................................7
2. BIOLOGIE ET MODE D’INOCULATION DU BACILLE TETANIQUE.........................7 3. ASPECTS ECOLOGIQUES .....................................................................................10 4. ASPECTS CLINIQUES ............................................................................................11 1. Période d’incubation.............................................................................................11 2. période d’invasion ................................................................................................12 3. période d’état........................................................................................................12 5. DIAGNOSTIC...........................................................................................................14 1. diagnostic positif...................................................................................................14 2.diagnostic différentiel.............................................................................................14 6. EVOLUTION ............................................................................................................15 1.Les complications..................................................................................................15 2. Les séquelles : .....................................................................................................15 7. ASPECTS THERAPEUTIQUES...............................................................................16 1. aspect étiologique : ..................................................................................................16 2. traitement symptomatique. .......................................................................................16 3. Aspect préventif........................................................................................................17 3.1 Surveillance épidémiologique.................................................................................17 3.2. Vaccination antitétanique ......................................................................................19 3.3. Accouchements assistés.......................................................................................20
IV. METHODOLOGIE.............................................................................................................22 1. CADRE DE L’ETUDE...............................................................................................22 2. POPULATION D’ETUDE..........................................................................................26 3. PERIODE D’ETUDE.................................................................................................26 4. TYPE D’ETUDE .......................................................................................................26 5. ECHANTILLONNAGE..............................................................................................27 6. PLAN D’ANALYSE DES DONNEES........................................................................27
viii
V. RESULTATS......................................................................................................................29 1. CARACTERISTIQUE DE L’ECHANTILLON ............................................................29 1.1 Nombre total de cas de tétanos néonatal investigués ...........................................29 1.2 Répartition selon les lolcalités ...............................................................................29 1.3 Age de survenue du tétanos néonatal....................................................................30 2. TETANOS NEONATAL ET ACCOUCHEMENT.......................................................31 3. TETANOS NEONATAL ET VACCINATION .............................................................35
VI. DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES..............................................................................40
1. CARACTERISTIQUES DE L’ECHANTILLON ..........................................................40 2. TETANOS NEONATAL ET ACCOUCHEMENT.......................................................41 3. TETANOS NEONATAL ET STATUT VACCINAL.....................................................43 4. ANALYSE DU PLAN STRATEGIQUE NATIONAL D’ELIMINATION DU TNN .........44
VII. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS...................................................................47
1. CONCLUSIONS.......................................................................................................47 2. RECOMMANDATIONS ............................................................................................47
VIII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES...........................................................................49
ANNEXES ..............................................................................................................................55 FICHE SIGNALITIQUE + RESUME .......................................................................................56 ABREVIATIONS.....................................................................................................................58 FORMULARE D’ENQUETE DES CAS DE TETANOS NEONATAL SERMENT D’HIPPOCRATE
1
INTRODUCTION
2
I. INTRODUCTION
Par définition du tétanos néonatal on retient : un bébé de moins de trente jours ayant eu une
naissance normale, ayant tété normalement. Puis survenue d’un arrêt de la tétée
accompagné de raideurs et de convulsions [ 1 ].
L’élimination du tétanos néonatal a été définie comme l’obtention de résultats correspondant
à moins d’un cas pour mille naissances vivantes dans tous les Districts de l’ensemble du
Pays [ 2 ].
Depuis 1989, époque à laquelle l’Assemblée Mondiale de la Santé a lancé un appel en faveur
du tétanos néonatal, 104 Pays en développement sur 161 ont réussi à éliminer la maladie.
Mais comme le tétanos néonatal continue à causer un gros problème dans les autres Pays,
l’UNICEF, l’OMS, et le FNUAP ont décidé récemment (Décembre 1999) de tenter de
l’éliminer totalement d’ici 2005.
Dans le monde, le tétanos néonatal est considéré comme une maladie meurtrière chez les
nouveaux nés avec un taux de décès compris entre 70 et 100% [ 3 ].
14% de tous les décès d’enfants de moins d’ un mois sont imputables au tétanos néonatal
[3].
Sur les 27 Pays qui regroupent 90% des cas de tétanos néonatal de la planète, 18 sont situés
en Afrique [ 3 ].
Selon l’OMS, l’incidence du tétanos néonatal au Mali est estimée à plus de 5 pour 1000
naissances vivantes [ 4 ]. C’est ainsi qu’en 1995, les cercles de Kadiolo , Sikasso et Djenné
(considérés comme des zones à haut risque° ont élaboré un plan d’action d’élimination du
TNN financé par l’OMS.
3
En 2000, un plan d’élimination du TNN a été élaboré pour l’ensemble du pays. Ce plan
prévoit les mêmes stratégies que les plans d’actions des trois cercles ayant déjà démarré les
activités d’élimination des TNN.
L’objet de la présente étude est d’identifier d’une part les facteurs probables de la survenue
du TNN dans les cercles de Kadiolo, Sikasso, Djenné et d’autre part, à travers l’expérience
des dits cercles, d’analyser le plan stratégique d’élimination du TNN dans le contexte du
système de santé du Mali.
4
OBJECTIFS
5
II. OBJECTIFS
2.1. Objectifs de l’étude
2.1.1. Objectif général : Améliorer le cadre d’élimination du tétanos néonatal au
Mali 21.2 Objectifs spécifiques.
• Déterminer les facteurs de risque probables des cas de TNN survenus au Mali de
1997 à 2000
• Analyser le plan stratégique national.
• Formuler des recommandations se rapportant au plan de stratégie d’élimination pour
l’ensemble du pays basées sur l’expérience des cercles test.
6
GENERALITES
7
III. GENERALITES
1. CONNAISSANCE DE LA MALADIE
Le tétanos est connu depuis Hippocrate, mais il a fallu attendre longtemps pour isoler le
tétanos ombilical du cadre des maladies convulsives de la période néonatale. C’est ce qui
explique la multitude de noms qu’il a reçus à travers les âges : " The scourge of st. Kilda".
"Trismus Nascentium" ou la maladie des sept jours etc.
Pour HUAULT (7),c’est BAYON qui fut le premier à parler du tétanos ombilical en 1769, mais
c’est après la découverte du bacille par Nicolaier en 1885 qu’on a pu rapporter la cause de
l’effet et en 1901, Eccles (8) affirmait que l’étiologie du tétanos ombilical ne faisait plus de
doute.
Cependant, en Afrique traditionnelle, la maladie est encore interprétée comme la
manifestation du mauvais sort que le sorcier aurait jeté à la mère ; c’est à cause de cela
d’ailleurs qu’on interdit aux femmes enceintes de sortir la nuit.
2. BIOLOGIE ET MODE D’INOCULATION DU BACILLE TETANIQUE
A. Biologie
Le Clostridium tétani est un germe anaérobie, sporulé, tellurique. La maladie est provoquée
par l’exotoxine (tétanospasmine) diffusée à partir des bacilles résultants de la germination
des spores ; ceux-ci sont introduits dans l’organisme, généralement à l’occasion d’une plaie
traumatique septique ( souillure tellurique). L’extrême toxicité de la tétanospasmine (il suffit
d’1/15ième de millionième de milligramme pour tuer un cobaye).
SAMANA (9) explique que la maladie est souvent mortelle à partir d’un foyer septique
d’inoculation souvent minime, parfois apparent.
8
Le rapport entre la quantité de toxine diffusée et le poids du sujet contaminé intervient
naturellement dans l’évolution de la maladie, ce qui explique l’extrême gravité du tétanos
néonatal. D’autre part, le pouvoir toxinogène semble varier d’une souche à l’autre. La biologie
du germe dans le sol n’est pas encore très bien connue. La maladie prédomine dans les
zones rurales où le risque de contamination tellurique est plus grand qu’en milieu urbain.
Les auteurs russes et bulgares (10,11) ont établi un rapport direct entre le taux de morbidité
et la fréquence du bacille dans le sol d’une région donnée. La température optimale pour son
développement est de 33° et le bacille peut survivre entre 14 et 40°. Quant à la spore, sa
résistance à la chaleur est de six heures à 80°, deux heures à 90° et cinq minutes à 100°. Sa
résistance au froid est considérable. Les conditions thermiques favorables à la biologie du
bacille tétanique pourrait expliquer pour certains auteurs (12) la forte incidence de la maladie
dans les pays chauds, en particulier en Amérique Latine, en Afrique intertropicale et en Inde.
B. Mode d’inoculation
L’inoculation de la plaie ombilicale peut être immédiate ou secondaire.
1. Contamination immédiate a. contact du cordon avec la terre :
Le mode d’accouchement traditionnel dans certaines régions du Mali explique cela : la femme
accouche toute seule, à l’extérieur de sa case, dans la cour où elle s’accroupit pour expulser
l’enfant qui tombe sur le sol suivi peu après du placenta. L’accoucheuse traditionnelle ou la
matrone n’intervient qu’une fois le travail terminé pour s’occuper de l’enfant.
9
b. section du cordon
Elle se fait à l’aide d’un instrument généralement non aseptique. La nature de cet instrument
est variable, soit un couteau, le même qui sert à d’autres usages, chez d’autres ethnies, il est
réservé à d’autres usages. C’est le couteau rituel détenu par le devin du village dans un sac
de raphia et que les femmes courent chercher dès que la parturiente a fini d’accoucher
(13).
BOURLES(14) lui, relate l’histoire de la bouchère de l’île Batz qui sectionnait le cordon des
nouveau-nés avec le même couteau qui lui servait aussi à ouvrir le ventre de ses moutons,
les enfants des femmes qu’elle accouchait mourraient tous du tétanos.
c. ligature du cordon
Après ligature du cordon, certaines accoucheuses traditionnelles arrêtent l’hémorragie
funiculaire en macérant le bout distal avec du sable.
2. Contamination secondaire :
Elle peut se produire au cours du pansement avec un matériel non stérile. Les topiques
traditionnels utilisés varient d’une ethnie à une autre : la nature peut être quelques débris
d’une poterie en terre cuite plus ou moins souillée de terre. C’est parfois le latex d’une plante
euphorbiacée, le Jatropha curcas; ses propriétés antiseptiques et cicatrisantes ont été
d’ailleurs signalées par ULTEE (15). Une fois que le topique est mis sur la plaie, on recouvre
cette dernière d’un morceau de tissu ou d’herbes tressées.
Ailleurs dans le monde on a signalé d’autres modes de pansement : crotte de souris ou
bouse de vache au Burundi (16). Un mélange de salives d’escargot, de bouses d’animaux
domestiques et d’écorces d’arbres pilées au Nigeria (16), jus de pieds de bananier pilé en
Sierra Leone (17), feuilles de goyavier et de toiles d’araignées au Brésil (18).
10
Madeleine BURGUET (19) signale un cas de contamination par la poudre de talc et un autre
cas par une pièce de monnaie utilisée comme moyen de contagion.
3. Aspects écologiques A. Aspects pédologiques
On sait que la nature du sol conditionne le taux de morbidité du tétanos. Les travaux de
DUBOSKY et de MEYER en 1922 (20), ceux de LAVERGNE en 1949 (21), ceux de LUTINKY
en 1961 ont démontré que dans un même pays, les régions aux sols riches et fertiles aux
climats chauds et humides ont une incidence plus élevée. EYRAUD (22) a constaté une
préférence du bacille pour les sols calcaires et humides.
Pour certains auteurs (23) le risque de contamination tellurique serait plus grand sur les sols
fertiles ,riches en matières organiques. Les auteurs russes et bulgares (10,11) ont montré
qu’il existe une relation étroite entre la richesse du sol en Clostridium tétani et la fréquence du
tétanos dans différentes régions de Russie et de Bulgarie. A partir de ce fait, ils ont décidé de
vacciner en priorité les populations des régions dont le sol est fortement tétanigène. La
proximité d’animaux et de bétail constitue un facteur prédisposant. Les zones ayant une
intense activité agricole ont la plus forte morbidité. De même, les fortes densités humaines
favorisent la présence du bacille. SERGEEVA (24) a découvert que le germe est plus
fréquent dans les zones habitées que dans les champs et forêts. Tous ces faits confirment les
découvertes antérieures de TUBOCH (25), de TEMNBROECK et de BAUER (26), de
BUZELLO et RAHMEL (27). Ils ont prouvé que les excréta d’animaux (les herbivores en
particulier) peuvent enrichir le sol en bacille de NICOLAIER.
11
B. Aspects socio – économiques
Ils constituent un facteur épidémiologique important. La fréquence du tétanos dans les pays
tropicaux tient beaucoup plus au mode de vie et aux facteurs sociologiques qu’à l’écologie
physique. La profession du père semble intervenir dans la mesure où il s’agit généralement
de professions rurales (cultivateur, jardinier) et des couches sociales modestes.
C. Aspects culturels
Les données socio – ethnographiques interviennent dans l’incidence de la maladie. En effet,
malgré le niveau de vie générale d’un pays, certaines coutumes qui subsistent dans des
groupes socio-ethniques peuvent contribuer au maintien de l’affection, d’où le rôle important
de l’éducation sanitaire.
MATVEEV écrit en parlant de la Russie : "dans ces républiques qui disposent pourtant de
vastes réseaux de maternité, certaines femmes refusent encore d’accoucher dans un centre
médical en évoquant des coutumes plus ou moins vivaces dans une partie de ses
populations".
4. ASPECTS CLINIQUES
La sémiologie du tétanos est en général stéréotypée et permet un diagnostic facile. La
difficulté réside dans les formes frustes.
1. Période d’incubation
C’est le délai séparant la naissance et le premier signe de la maladie. Cependant ce mode
d’incubation paraît dans l’ensemble assez fidèle à la réalité ; les délais extrêmes ont été de
deux à treize jours.
12
2. période d’invasion
Elle est finalement brève dans la plupart des cas ; elle est inférieure ou égale à 24 heures.
Les signes de début sont variables et dans la majorité des cas deux symptômes inaugurent
souvent la maladie : le trismus se manifeste de différentes manières :
* Soit par la difficulté à la préhension du sein et de la tétine.
* Soit par le pincement intermittent du mamelon de la mère.
En principe, le trismus se traduit par une gène à la tétée, voire un refus du sein. Dans
certains cas, le trismus n’est pas évident à l’examen, on peut le faire apparaître en
introduisant dans la bouche du nourrisson un abaisse-langue. Cette manœuvre déclenche la
fermeture spastique et durable de la bouche ; c’est le signe de l’abaisse-langue captif décrit
par ARMENGAUD (28).
3. période d’état
Elle est caractérisée par l’apparition des paroxysmes. Le tableau clinique devient complet.
Sur un fond de contractures généralisées et permanentes, surviennent des crises
paroxystiques tonico-cloniques et toniques.
a. contractures permanentes
L’enfant présente un faciès caractéristique : front ridé, paupières fermées avec force, sourcils
froncés, les joues plissées horizontalement avec lèvres projetées en avant donnant l’aspect
d’un museau de carpe ou, plissées verticalement avec commissures labiales attirées vers le
haut ; c’est le rictus sardonique. Les muscles du tronc sont tendus, les membres supérieurs
demi-fléchis avec les doigts repliés sur les pouces et les membres inférieurs en
hyperextension. L’opistotonos classique est le plus souvent placé dans une attitude plus ou
moins fléchie vers l’avant (emprotonos) qu’AFFRE (29) explique par la prédominance à cet
âge des groupes musculaires fléchisseurs sur les extenseurs.
13
b. crises paroxystiques spontanées ou provoquées
Elles peuvent survenir à ce fond de contractures permanentes ; elles sont soit toniques
durant au moins une seconde, soit cloniques plus brèves durant une fraction de seconde.
c. retentissement respiratoire
Les contractures permanentes et surtout paroxystiques entraînent assez fréquemment les
troubles respiratoires à type de :
• spasme laryngé
• blocage thoracique
• encombrement
• cyanose
• troubles du rythme respiratoire
• association des troubles du rythme respiratoire avec cyanose, encombrement et
spasme laryngé.
d. aspect de la plaie ombilicale
L’ombilic peut être le siège d’une infection, quelquefois la plaie ombilicale est même
cicatrisée avant l’admission du malade. DEBROISE et SATGE (30) trouvent que l’ombilic est
infecté une fois sur dix et ils ont mis en évidence des germes de surinfection (staphylocoques
en particulier).
14
5. DIAGNOSTIC
1. diagnostic positif
Le diagnostic positif du tétanos est en pratique exclusivement clinique. la seule inspection du
petit malade est généralement suffisante pour le praticien familiarisé avec la maladie :
l’aspect (faciès, attitude) et les paroxysmes sont caractéristiques à la période d’état.
Ce n’est que la forme frustre ou lorsque la contracture a été effacée par un sédatif qu’il est
permis d’hésiter : c’est là qu’on recherchera attentivement le signe de l’abaisse-langue, une
grimace provoquée ; c’est alors que les examens complémentaires peuvent être indiqués :
l’examen bactériologique de la plaie ombilicale est d’un faible secours ; la mise en évidence
du bacille de Nicolaier étant difficile, il est souvent négatif comme en témoignent ceux qui
l’ont tenté : sur 36 cas de TNN publiés en 1924, BRATTURCH MANAIN (31) ne mit le bacille
en évidence que deux fois en pratiquant une inoculation à un animal de laboratoire. FERRON
(32) aussi, ne l’isole que deux fois chez 29 malades.
2.diagnostic différentiel
Les causes de contractures chez le nouveau né sont les suivants :
- Hémorragies méningées et les meningo-encéphalites infectieuses ; c’est la ponction
lombaire qui est à mesure de lever le doute.
- Tétanie généralisée peut prêter à confusion d’où l’intérêt dans certains cas d’étudier
la calcémie en principe normale dans le tétanos.
- D’autres causes d’erreurs peuvent intervenir : sclérème congénital, encéphalopathie
congénitale, troubles neurologiques secondaires à l’administration de certains
neuroleptiques.
15
6. EVOLUTION
Classiquement, l’évolution du tétanos néonatal se fait plus ou moins rapidement vers la mort ;
les deux complications qui se partagent la responsabilité du décès sont d’ordre métabolique :
- La détresse respiratoire par hypoventilation progressive ou asphyxie brutale
(spasme laryngé, blocage thoracique).
- Déshydratation et dénutrition consécutives à la suppression partielle ou totale de
l’alimentation (trismus et dysphagie).
1. Les complications
On peut citer :
- Les maladies thrombo-emboliques.
- Les complications des surinfections hospitalières sont fréquentes : surinfections
respiratoires, infections urinaires, kérato-conjonctivites.
- Complications cardio-vasculaires : ischémie du myocarde, troubles du rythme
cardiaque, collapsus cardio-vasculaire.
- Complications digestives à type d’hémorragie et d’ulcère de stress.
2. Les séquelles :
On peut citer :
- Les paralysies périphériques.
- Les fractures vertébrales.
- Les para-ostéoarthropathies.
16
7. ASPECTS THERAPEUTIQUES
Le traitement du tétanos revêt trois aspects :
- aspect étiologique.
- aspect symptomatique.
- Aspect préventif
1. aspect étiologique :
comporte deux points:
a. neutraliser immédiatement la toxine circulante susceptible d’être sécrétée par le foyer
tétanique :c’est le but de la sérothérapie préventive et curative.
b. détruire le bacille de NICOLAIER par le traitement du foyer et le traitement anti-
infectieux :c’est le but de l’antibiothérapie.
Puisque le tétanos n’immunise pas ,il est indispensable d’associer la vaccination spécifique.
Cette vaccination vise un double but : entraîner une réaction Anamnestique du sujet
antérieurement vacciné et assurer la protection du sujet malade.
2. traitement symptomatique
Le principe repose sur deux points :
a. supprimer les effets secondaires lies à l’intoxication du système nerveux par la
toxine :c’est le but à traitement sédatif.
b. faire appel à des méthodes de réanimation lesquelles consistent à assurer le
maintient des grandes fonctions végétatives.
17
3. Aspect préventif
3.1 Surveillance épidémiologique du tétanos néonatal 3.1.1 Rappel du concept de la surveillance épidémiologique
Le terme de surveillance épidémiologique a été utilisé pour la première fois par les «Centers
for diseases control», ces centres étaient chargés d ‘effectuer des enquêtes sur la
poliomyélite après de nombreux cas consécutifs à l’introduction du vaccin vivant aux Etats
Unis d’Amérique (35).
3.1.2. Définition de la surveillance épidémiologique
La surveillance épidémiologique est une action de recueil systématique, d’analyse,
d’interprétation et de transmission des données en vue de prendre les décisions utiles à la
matière de prévention et de lutte contre les maladies à potentiel épidémique.
3.1.3. Principe de la surveillance épidémiologique au Mali
Le système de surveillance épidémiologique malien concerne le choléra, la rougeole, la fièvre
jaune, récemment la poliomyélite et le tétanos néonatal. Il repose sur le téléphone, le fax et le
réseau RAC entre les différents échelon du système de santé. Le rythme de transmission des
données est hebdomadaire.
3.1.4 But de la surveillance épidémiologique
La surveillance épidémiologique a pour but de détecter la survenue des épidémies en vue de
mobiliser les ressources nécessaires et de prendre les mesures appropriées à leur maîtrise.
18
Elle consiste en une collecte systématique et continue des données sur les maladies à
potentiel épidémique en vue de la présentation, de l’interprétation, de la diffusion à temps
d’informations sanitaires permettant d’entreprendre des actions opportunes pour la prévention
et la gestion des épidémies. Les maladies concernées par le système d’alerte précoce sont le
choléra, la fièvre jaune, la rougeole, la méningite, la poliomyélite et le tétanos néonatal. Le
système pourrait s’étendre à l’avenir à d’autres maladies.
Le système de surveillance qui repose sur le réseau RAC permet la transmission des
données collectées d’un niveau à l’autre de façon hebdomadaire en période d’accalmie et
quotidienne dès qu’une épidémie est déclarée.
La transmission des données ne doit se faire qu’après leur validation par le responsable de
service. Les données collectées doivent être analysées par niveau afin de permettre aux
structures de déclencher l’alerte à temps conformément aux directives du guide pratique de
prévention et de réponse aux épidémies.
3.1.5 Qualités d’une bonne surveillance épidémiologique
Une bonne surveillance requiert les actions suivantes :
• l’utilisation systématique des données épidémiologique à tous les niveaux,
• la détection précoce des cas de maladie à potentiel épidémique qui est retenue
comme élément central de l’ensemble des interventions,
• la mise à jour, la dissémination et l’utilisation des directives et des supports adéquats,
• la formation du personnel et équipement des structures du niveau opérationnel pour
détecter les cas de maladies,
• le suivi, la supervision et la mise en place d’une banque de données aux différents
niveaux de la pyramide socio-sanitaire,
• l’analyse et l’utilisation systématique de données épidémiologiques à tous les niveaux
pour assurer une prise de décision adéquate en matière de gestion des épidémies.
19
Pour obtenir les conditions suffisantes d’une surveillance épidémiologique efficace, il faut :
• Une couverture suffisante du réseau de communication pour l’information
épidémiologique
• La mise en place d’un mécanisme de collaboration avec l’administration, l’armée, la
gendarmerie pour la transmission harmonieuse et rapide des données sur les
maladies à potentiel épidémique, là où le difficile défit de RAC santé existe.
La diffusion de l’information traitée par niveau aux responsables administratifs (36).
3.2. Vaccination antitétanique
La vaccination antitétanique se fait lors de la vaccination de routine et pendant les
campagnes de vaccination ciblant surtout les cercles à haut risques.
3.2.1 Vaccination de routine
Elle est réalisée grâce à la mise en place de trois stratégies : la stratégie fixe, la stratégie
avancée et la stratégie mobile.
La stratégie fixe est réalisée au niveau des centres de santé lors des visites prénatales
ciblant surtout les femmes enceintes. Cette stratégie prévoit au moins deux doses de vaccin
antitétanique chez les femmes enceintes pendant la durée de leur grossesse.
La stratégie avancée se fait en dehors du centre de santé et concerne les villages situés de 5
à 30 km du centre. Trois sorties sont prévues au cours desquelles toutes les femmes
enceintes et toutes les femmes en âge de procréer doivent recevoir au moins deux doses de
vaccins antitétaniques.
Les équipes mobiles s’occupent des villages situés au delà de 30 km et des villages d’accès
difficile. Elle prévoit au moins deux doses de vaccin antitétanique chez les femmes enceintes
et les femmes en âge de procréer au cours de leur différents passages.
20
3.2.2 Campagne de vaccination antitétanique dans les cercles à risques (37)
Trois doses de VAT seront administrées lors des trois semaines de vaccination qui seront
organisées. Il y’aura un mois d’intervalle entre les deux premières doses. La troisième dose
se passe 6 mois plus tard au minimum. Ces trois doses seront administrées sans tenir
compte du statut vaccinal antitétanique d’avant la campagne. Les trois doses de VAT
permettront de garantir une protection contre le tétanos pendant toute la durée de la période
de fertilité.
Une carte de vaccination sera délivrée à chaque femme recevant sa première dose de VAT.
Cela permettra de faire un suivi exact de son état vaccinal.
3.3. Accouchements Assistés
Au Mali, pour augmenter le taux d’accouchement assisté, la politique sectorielle prévoit :
- une augmentation du nombre de CSCOM,
- une augmentation de la couverture géographique en CSCOM à 5 km et à 15 km,
- une formation et recyclage des matrones et des sages femmes,
- la mise à jour de l’équipement des trousses d’accouchement pour les matrones,
- l’allocation des tables d’accouchement pour les maternités,
- l’amélioration du plateau technique des centres de référence.
21
METHODOLOGIE
22
IV. METHODOLOGIE
1. CADRE DE L’ETUDE
Notre étude concerne le Mali. Située en Afrique de l’Ouest, la République est limitée au Nord
par l’Algérie, au Nord-ouest par la Mauritanie, au Sud par la Côte-d’Ivoire et la Guinée ; à l’est
par le Burkina Faso ; au Nord-Est par le Niger ; et à l’ouest par le Sénégal. Le Mali a une
superficie de 1.241.231 kilomètres carrés. La population est estimée à 9.801.307 habitants
dont 392.844 enfants âgés d’un an ou plus et 2.099.862 femmes en âge de procréer.
Le taux de couverture vaccinale pour les femmes enceintes au Mali a été quasi stationnaire
de 1997 à 2000. Pendant cette période, ce taux a varié entre 20.2% en 1997 à 22.5% en
2000 pour les femmes ayant reçu 2 VAT [ 5 ]. Pour la même période considérée, le taux pour
les femmes ayant reçu 2 VAT et plus est plus faible encore (15.3 – 16.4%).
En ce qui concerne le taux d’accouchement assisté, son évolution s’est faite de façon
décroissante. De 37% en 1998, elle est passée à 36% en 2000.
En matière de prestation des soins, il existe au Mali :
- 3 hôpitaux nationaux ;
- 1 centre d’odonto-stomatologie ;
- 4 hôpitaux secondaires (Nioro, Markala, San, Diré) ;
- 38 centres de référence avec Bloc opératoire ;
- 10 centres de santé de référence sans Bloc opératoire ;
- Des cliniques et cabinets de consultation et de soins privés (dont la plupart sont
concentrés à Bamako et les chefs lieu de région) ;
- 533 centres de santé communautaires au 31 juillet 2001 ;
- 357 centres de premiers soins (les centre de santé de base composés des anciens
dispensaires et maternités rurales).
23
Notre étude s’est axée principalement sur les districts à haut risque dont Sikasso, Kadiolo et
Djenné. On entend par district à haut risque, les cercles qui ont rapporté les plus fort taux
d’incidence du TNN : ce taux reflétant une meilleure notification (12 sur 12 rapport mensuels)
et non pas forcement un taux d’incidence plus élevé en réalité. Ce taux élevé permettra de
mieux retenir l’impact des stratégies d’élimination retenue.
Cercle de Sikasso Le cercle de Sikasso est la troisième région administrative du Mali .Il fait frontière avec les
cercles de Kolondièba ,Koutiala, Doila, Bougouni, Kadiolo et le Burkina-faso. Le cercle
comptait 460.868 habitants en 1997, 52 aires de santé, et 499 associations villageoises.
Cercle de Kadiolo
La superficie du cercle est de 6.610 km2 pour une population estimée à 129.721 habitants.
Actuellement, le cercle dispose de 9 aires fonctionnelles et 4 CSCOM en 1997 (Zégoua,
koi,Bananso,Lofigué).
Cercle de Djenné Comme troisième région à haut risque, le cercle de Djénné a une population de
140.349habitants.Il est la cinquième région économique du Mali. Les enfants de 0à11mois
représentent 4,09% et les femmes en âge de procréer représentent 21,20 %(6).
Le cercle compte 13aires de santé opérationnelles.
En matière de vaccination des femmes enceintes, le taux de couverture en VAT2 n’a atteint
dans aucun cercle à risque 50% de 1997 à 2000 [ 5 ]. Pour cette période, la couverture en
VAT2 des femmes enceintes dans le cercle de Sikasso a connu une régression en passant
de 40.5% en 1997 à 29% en 2000. La même tendance a été observée à Kadiolo avec 45.3%
en 1997 et 35.9% en 2000. A Djenné, le taux de 29.7% en 1997 a connu une forte
dégradation en 1998 et 1999 avec respectivement 12.8 et 17.2%, pour atteindre ensuite
25.4%.
24
En matière d’accouchement assisté, l’évolution du taux de 1997 à 2000 s’est déroulée
comme l’indique le tableau ci-après.
Evolution du taux d’accouchements assistés de 1997 à 2000 dans les cercles à haut risque.
Taux d’accouchements assistés (en%) Cercles
1997 1998 1999 2000
Sikasso 32 33 39 35
Kadiolo 51 58 63 70
Djenné 20 23 21 28
Source : Taux d’accouchement assisté au Mali, Rapport 6 D.E. Au Mali, dans le cadre de la lutte contre le TNN, une stratégie d’élimination a été élaborée.
Les cercles à haut risque constituent le cadre de mise en œuvre de cette stratégie.
Les cercles de Sikasso, Kadiolo et Djenné (considérés comme cercles à haut risque) avaient
élaboré des plans d’action d’élimination du TNN portant sur : l’investigation des cas de TNN,
la riposte au cas, la surveillance active des cas de TNN, les campagnes de Vaccination
antitétanique dans les cercles à haut risque et l’amélioration de la couverture en
accouchement propre.
Investigation
Au Mali, dans le cadre de l’élimination du TNN, une enquête doit être entreprise devant
chaque cas de TNN au lieu de résidence de la mère du nouveau né. Le but de cette enquête
est de collecter aussi vite que possible et d’une manière précise toutes les informations sur
les cas de TNN déclarés.
L’investigation se fait à l’aide d’un formulaire d’enquête (voir annexe) sur lequel est inscrit
« maladie à déclaration obligatoire ».
25
Riposte au cas
La riposte se fait en vaccinant la mère dont le nouveau né a été infecté et toutes les femmes
en âge de procréer de la communauté dans laquelle le cas s’est produit.
Aussi, les facteurs responsables de la survenue du cas seront identifiés et si le personnel
sanitaire est incriminé, la formation s’avère nécessaire en ce moment.
Surveillance du TNN
La détection des cas de tétanos néonatal doit faire partie intégrante d’une surveillance active.
Chaque visite de surveillance active doit être l’occasion pour recycler les personnels de santé
sur l’initiative d’élimination du TNN et de la surveillance de cette maladie.
Campagne de vaccination antitétanique dans le cercle à haut risque Dans le cadre de l’élimination du TNN, trois semaines de vaccination seront organisées dans
les cercles à haut risque avec 1 mois d’intervalle entre le premier et le deuxième passage et 6
mois entre le deuxième et le troisième passage.
Au cours de la campagne, trois doses de vaccins antitétaniques seront administrées chez
toutes les femmes enceintes et en âge de procréer sans tenir compte du statut vaccinal
d’avant la campagne.
Les 3 doses de VAT permettront de garantir une protection contre le tétanos pendant toute la
période de fertilité. Une carte de vaccination sera délivrée à chaque femme recevant sa
première dose de VAT ; cela permettra de faire un suivi exact de son état vaccinal (pendant
et après les semaines de vaccination).
26
Amélioration de la couverture en accouchement propre
Pour améliorer la couverture en accouchement propre les activités porteront sur :
- le recyclage des matrones des formations sanitaires, des matrones et
accoucheuses traditionnelles des villages ;
- la formation et recyclage des sages-femmes responsables de la supervision des
matrones dans les zones à risque ;
- la mise à jour de l’équipement des trousses d’accouchement pour les matrones et
les accoucheuses traditionnelles.
Au niveau national, un plan d’élimination du TNN a été élaboré et prévoit la même stratégie
que le plan d’action des cercles à risque ; à savoir :
- atteindre 80% de couverture en VAT2+ ;
- augmenter la couverture en accouchement propre de près de 70% ;
- établir une surveillance active et efficace de la maladie ;
2. POPULATION D’ETUDE
Il s’agit de la tranche d’âge de 0 à 29 jours.
3. PERIODE D’ETUDE
Il s’agit de la période allant de Janvier 2001 à Janvier 2002.
4. TYPE D’ETUDE
Il s’agit d’une étude rétrospective consistant à analyser dans les cercles à haut risque :
- les données collectées lors des investigations des cas de TNN auprès des nouveaux
nés atteints de tétanos ;
27
- les données de routines relatives à la vaccination de routine et aux accouchements
assistés.
5. ECHANTILLONNAGE
Notre étude a porté sur les dossiers d’investigation envoyés par l’ensemble du pays au
niveau du CNI, soit un total de 66 dossiers.
6. PLAN D’ANALYSE Les données ont été saisies et analysées sur Epi Info version 6. 04. cFr.
28
RESULTATS
29
V. RESULTATS
1. CARACTERISTIQUE DE L’ECHANTILLON
1.1. Nombre total de cas de tétanos néonatal investigués au Mali de 1997 à 2000 par les structures sanitaires
66 cas de tétanos néonatal ont été investigués au Mali de 1997 à 2000 par les structures
sanitaires et rapportés au niveau du CNI. Suivant les années, il a été rapporté au CNI 12 cas
en 1997, 24 cas en 1998 et 30 cas en 1999.
Aucun cas n’a été rapporté au CNI en 2000.
Parmi les cas rapportés, 69,7% étaient de sexe masculin et 30,3% de sexe féminin.
1.2. Répartition selon les localités
Tableau I : Répartition des cas de Tétanos néonatal investigués au Mali de 1997 à
2000 par les structures sanitaires et rapportés au CNI selon les localités
Localité Fréquence Pourcentage
Sikasso 20 30,3
Kadiolo 12 18,2
Djénné 4 6,1
Bamako 4 6,1
Autres 26 39,4
Total 66 100
Trois cercles ont rapporté au CNI de 1997 à 2000 les plus grands nombres de cas de
Tétanos néonatal. Il s’agit des cercles de Sikasso avec 30,3% ; Kadiolo 18,2% et Djénné
avec 6,1%. Les autres cercles du Mali se repartissent 39,4%.
30
1.3 Age de survenue du Tétanos néonatal
Tableau II : Répartition des cas de Tétanos néonatal investigués au Mali de 1997 à
2000 par les structures sanitaires et rapportés au CNI selon l’âge du nouveau né au moment de la survenue du tétanos néonatal
Age de l’enfant au moment de la survenue du Tétanos
néonatal (en jours)
Fréquence
Pourcentage
0 – 9 51 77,3
10 – 19 8 12,1
20 – 29 1 1,5
Indéterminée 6 9,1
Total 66 100
Le Tétanos néonatal et survenu avant l’âge de 10 jours dans 77,3% des cas.
31
2. TETANOS NEONATAL ET ACCOUCHEMENT 2.1 Lieu d’accouchement
Tableau III : Répartition des cas de Tétanos néonatal investigués au Mali de 1997 à 2000 par les structures sanitaires et rapportés au CNI selon le lieu de naissance du nouveau né atteint de Tétanos néonatal.
Lieu de naissance de l’enfant atteint de Tétanos
néonatal
Fréquence
Pourcentage
Centre de Santé 12 18,2
Domicile par personne formée 7 10,6
Domicile par personne non
Formée
34 51,5
Domicile, pas d’AT 11 16,7
Indéterminé 2 3,0
Total 66 100
L’accouchement de plus de la moitié des mères des nouveaux nés atteints de tétanos
néonatal (51,5%) a été effectué à domicile par des personnes non formées.
32
2.2 Personnes ayant effectué l’accouchement
Tableau IV : Répartition des cas de tétanos néonatal investigués au Mali de 1997 à 2000 par les structures sanitaires et rapportés au CNI selon l’accoucheur
Accoucheur
Fréquence
Pourcentage
Médecins/Infirmiers/Sage
femmes
19
28,8
Accoucheuses traditionnelles
34
51,5
Indéterminées
13
19,7
Total
66
100
Dans notre étude, l’accouchement a été effectué par les accoucheuses traditionnelles dans
51,5% des cas
33
Tableau V : Répartition des cas de Tétanos néonatal investigués au Mali de 1997 à 2000 par les structures sanitaires et rapportés au CNI selon l’instrument utilisé pour couper le cordon
Instrument pour couper le cordon
Fréquence Pourcentage
Lames de rasoir neuves
33
50
Ciseaux stériles
10
15,2
Autres instruments
9
13,6
Indéterminés
14
21,2
Total
66 10
Pour couper le cordon, la lame de rasoir neuve a été utilisée dans 50% des cas.
34
Tableau VI : Répartition des cas de Tétanos néonatal investigués au Mali de 1997 à 2000 par les structures sanitaires et rapportés au CNI selon le produit utilisé pour le soins du cordon ombilical du nouveau né atteint de tétanos
Produit utilisé pour les soins du cordon
Fréquence Pourcentage
Beurre de karité 22 33,3
Feuille d’arbre 1 1,5
Poudre de toile d’araignée 1 1,5
Alcool 4 6,1
Bouse de vache 1 1,5
Excrément de souris 1 1,5
Beurre de karité +
Médicament traditionnel
1 1,5
Beurre de karité +Savon
traditionnel
1 1,5
Beurre de karité + Alcool 4 6,1
Beurre de karité + Cendre 2 3,0
Beurre de karité + Eosine
acqueuse
1 1,5
Beurre de karité + Poudre
d’insecte brûlé
1 1,5
Indéterminé 26 39,4
Total 66 100
Le beurre de karité a été le produit le plus utilisé pour soigner la plaie ombilical (33,3% des
cas) puis associé à d’autres produits dans 15,1% des cas.
35
Tableau VII : Répartition des cas de tétanos néonatal survenus lors d’accouchements effectués à domicile par les personnes formées en fonction du produit utilisé pour les soins de la plaie ombilicale
Produits Lieu de naissance du Nouveau né
Beurre de karité
Savon traditionnel
Alcool Indéterminé Total
Domicile par
personne formée
3 1 1 2 7
Dans notre étude, sur les 7 cas de tétanos néonatal survenus lors d’accouchement effectué à
domicile par des personnes formées, pour soigner la plaie ombilicale :
- le beurre de karité a été utilisé dans 3 cas
- le savon traditionnel dans 1 cas
- l’alcool dans 1 cas
3. TETANOS NEONATAL ET VACCINATION
Tableau VIII: Répartition des cas de Tétanos néonatal investigués au Mali de 1997 à 2000 par les structures sanitaires et rapportés au CNI selon la consultation prénatale effectuée par la mère du nouveau né atteint de Tétanos néonatal
Consultation prénatale effectuée par la mère
Fréquence Pourcentage
Oui 19 28,8
Non 42 63,6
Indéterminé 5 7,6
Total 66 100
Dans notre étude 63,6% des mères des nouveaux nés atteints de tétanos néonatal n’ont pas
fait de consultation prénatale.
36
Tableau IX : Répartition des cas de tétanos néonatal investigués au Mali de 1997 à 2000 par les structures sanitaires et rapportés au CNI selon le statut vaccinal de la mère du nouveau né atteint de tétanos néonatal
Statut Vaccinal
Fréquence Pourcentage
Mère vaccinée avec VAT1
6
9,1
Mère vaccinée avec VAT2+
6
9,1
Mère non vaccinée avec VAT
50
75,8
Indéterminée
4
6,1
Total 66
100
Plus de 2/3 des mères des nouveaux nés atteintes de tétanos néonatal n’étaient pas
vaccinées contre le tétanos.
37
Tableau X : Répartition des mères des nouveaux nés atteints de tétanos néonatal ayant reçu VAT2 + en fonction de l’accoucheur
Accoucheurs Mères Médecin/Infirmier
Sage femme A.T. Indéterminé Total
Mère ayant reçu
VAT2+
2 2 2 6
Dans notre étude, 6 mères ont reçu 2 doses et plus de VAT. Au cours de leur accouchement :
• 2 mères étaient assistées par un personnel médical ;
• 2 mères étaient assistées par une accoucheuse traditionnelle ;
• 2 mères étaient assistées par des personnes non spécifiées.
Tableau XI : Répartition des mères des nouveaux nés atteints de tétanos néonatal ayant reçu VAT2 + en fonction de l’instrument utilisé pour couper le cordon
Instruments Mères Lame de
rasoir neuve Ciseaux stériles
Autres instruments
Indéterminé Total
Mère ayant reçu
VAT2+
3
2
0
1
6
Après l’accouchement des 6 mères ayant reçu 2 VAT+ pour sectionner le cordon de leur
nouveau né :
- la lame de rasoir neuve a été utilisée dans 3 cas ;
- les ciseaux stériles ont été utilisés dans 2 cas ;
- Dans un cas, la nature de l’instrument n’a pas été déterminée.
38
Tableau XII : Répartition des mères des nouveaux nés atteints de tétanos néonatal ayant reçu VAT2 + en fonction du produit utilisé pour le soin de la plaie ombilicale
Produits Mère Beurre de
karité Beurre de karité
+ Savon traditionnel
Beurre de karité + Alcool
Indéterminé Total
Mère ayant
reçu VAT2+
2
1
1
2
6
Après section du cordon, pour les soins de la plaie ombilicale des nouveaux nés dont les
mères avaient reçu le VAT2+, le beurre de karité a été utilisé dans 2 cas :
- beurre de karité associé à l’alcool dans 1 cas ;
- beurre de karité associé au savon traditionnel dans 1 cas ;
- Dans 2 cas le produit utilisé n’a pas été spécifié.
39
COMMENTAIRES
ET
DISCUSSIONS
40
VI. DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES
1. CARACTERISTIQUES DE L’ECHANTILLON
1.1. Nombre total
Durant la période de notre étude (1997 – 2000), 66 cas de tétanos néonatal ont été déclarés
au niveau du CNI par l’ensemble du pays.
Selon l’OMS, le nombre de cas de tétanos néonatal au Mali était estimé à 3187 cas en 1999.
En référence à cette donnée, l’effectif de 1997 – 2000 est nettement sous estimé (2). Même
dans les zones considérées comme zones à hauts risques, notamment Sikasso, Kadiolo et
Djénné où les activités d’élimination sont financées, on assiste à une sous- notification avec
un effectif de 20 cas à Sikasso, 12 cas à Kadiolo et 4 cas à Djénné. Dans le district de
Bamako avec une forte densité de structure de santé, le nombre de cas investigué en 4 ans
(4 cas) est très bas.
En 2000, aucun cas n’a été notifié faute de financement des activités selon le chargé du
système d’information du CNI.
1.2 Sexe
Parmi les 66 cas rapportés au CNI, 69,7% étaient de sexe masculin et 30,3% de sexe
féminin. Cette prédominance masculine s’explique probablement par le fait que la
circoncision généralement s’effectue les premiers jours qui suivent la naissance et constitue
une porte d’entrée importante. Par contre les filles sont excisées plus tard dans l’enfance.
Dans d’autres parties du monde, on retrouve la même situation. Selon une étude faite au
Burkina Faso, sur une série de 56 cas, on retrouve 34 garçons et 22 filles (32). Une autre
étude faite en Inde donne un sexe ratio de 2,3 garçons pour une fille (33). Ils n’ont pas trouvé
d’explication à cette prédominance masculine pour le tétanos néonatal dans ces études faites
au Burkina Faso et en Inde.
41
1.3 Age de survenue du TNN Dans notre étude, l’âge de survenue du tétanos néonatal a été de 0 - 09 jours dans 77,27%
des cas. La survenue du tétanos néonatal les 10 premiers jours qui suivent la naissance dans
la majorité des cas s’expliquent probablement par la durée d’incubation du tétanos néonatal
qui est généralement de 0 à 12 jours. Cette incubation va de la naissance à l’apparition du
premier signe du tétanos ombilicale.
2. TETANOS NEONATAL ET ACCOUCHEMENT
De notre étude, il ressort que l’accouchement de plus de la moitié des mères des nouveaux-
nés atteints de tétanos néonatal (51,5% des cas) a été effectué à domicile par des personnes
non formées. Ces personnes non formées sont des accoucheuses traditionnelles non
recyclées.
Ce résultat montre que nous sommes très loin de l’objectif d’élimination du TNN ; c’est à dire
70% de couverture en accouchement propre.
Cet accouchement à domicile par des accoucheuses non recyclées s’explique probablement
par des problèmes d’accessibilité au centre de santé. Même dans les zones considérées
comme zones à hauts risques où les activités d’élimination du tétanos néonatal sont
financées, on assiste à des problèmes d’accessibilité au centre de santé. Ainsi, selon les
données de 1999, 37% de la population de Sikasso étaient à 5km d’un centre et 56% étaient
à 15km d’un centre de santé. A Kadiolo 33% de la population étaient à 5km et 71% à 15km .
A Djénné, 52% étaient à 5 km et 89% à 15km.
Le centre étant inaccessible à la population, la plupart des accouchements en milieu rural est
effectuée par les accoucheuses traditionnelles. C’est pour cette raison d’ailleurs que le plan
national d’élimination du tétanos néonatal a envisagé dans sa stratégie de lutte contre le
tétanos néonatal le recyclage de ces accoucheuses traditionnelles pour améliorer la
couverture en accouchement propre.
42
En plus du problème d’accessibilité au centre, il y’a les coutumes et traditions qui font que
certaines femmes refusent d’accoucher dans les centres de santé. Elles accordent leur
confiance absolue aux accoucheuses traditionnelles.
Dans cette étude 10,6% des accouchements ont été effectués à domicile par des personnes
formées qui sont des médecins, des infirmiers, des sages femmes et des matrones. Malgré
leur intervention dans l’accouchement, nous avons assisté à des cas de tétanos néonatal.
Cela pourrait probablement s’expliquer par d’autres facteurs tel que la contamination du
cordon ombilical et la non immunisation anti-tétanique des mères pendant la grossesse. Ainsi
sur les 7 cas de tétanos néonatal survenus lors d’accouchement effectué à domicile par des
personnes formées, seulement 2 cas avaient leur mère correctement vaccinée contre le
tétanos.
Pour soigner leur cordon, le beurre de karité a été utilisé dans 3 cas, le savon traditionnel
dans 1 cas de même que l’alcool. Dans 2 cas, la nature du produit utilisé n’a pas été
déterminée.
Dans notre étude, 18,6% des cas de tétanos néonatal sont survenus après accouchement
effectué au centre de santé. Cela s’explique probablement par le séjour trop bref des
parturientes dans le centre de santé (24-48 heures après un accouchement simple). Dès le
retour à la maison, certaines femmes s’empressent d’appliquer des topiques traditionnels sur
la plaie ombilicale de leur nouveau né.
Une étude faite au Sénégal en 1967 sur une série de 144 cas donne 32 naissances dans une
formation sanitaire (34).
Dans cette étude, la survenue du tétanos néonatal dans le milieu sanitaire a été expliquée
par l’absence d’immunisation anti-tétanique chez les mères de ces nouveaux nés atteints de
tétanos néonatal.
43
Dans notre étude, pour sectionner le cordon, la lame de rasoir neuve a été utilisée dans 50%
des cas et les ciseaux stériles dans 15,2% des cas. Malgré l’usage de ces instruments
stériles, on assiste à des cas de tétanos néonatal. Cette survenue de tétanos néonatal
s’explique probablement par la contamination de la plaie ombilicale où des produits
traditionnels ont été utilisés pour soigner le cordon.
D’autre part, parmi les 43 cas de tétanos néonatal où les instruments stériles ont été utilisés
pour couper le cordon, seulement 5 cas avaient leur mère correctement vaccinée contre le
tétanos.
Dans notre étude, pour soigner le cordon ombilical, le beurre de karité a été utilisé dans
33,3% des cas. Dans 6,1% des cas, l’alcool a été utilisé dans un centre de santé et une fois à
domicile il a été remplacé par le beurre de karité ;
D’autre produits ont été utilisés soit seul, soit avec le beurre de karité pour soigner la plaie
ombilicale. Il s’agit de l’éosine acqueuse, le savon traditionnel, le cendre, la poudre d’insecte
brûlé, les excréments de souris, la bouse de vache et la feuille d’arbre.
La survenue du tétanos néonatal après usage de ces produits traditionnels est
compréhensible dans la mesure où 51,5% des accouchements ont été effectués à domicile
par des personnes non formées.
Ailleurs dans le monde, on a signalé et d’autres modes de pansement de la plaie ombilicale :
crotte de souris au Burundi (16), un mélange de salive d’escargot, de bouse d’animaux et
d’école d’arbres pilés au Nigeria (17). Jus de pieds de bananier au Sierra Leone (13).
3. TETANOS NEONATAL ET STATUT VACCINAL
Dans notre étude, seulement 18,2% des mères des nouveaux nés atteints de tétanos
néonatal ont été vaccinées contre le tétanos. La moitié de ces mères n’a reçu qu’une seule
dose.
Ce résultat montre qu’il reste beaucoup à faire pour atteindre 80% de couverture en VAT2+
indispensable pour éliminer le TNN.
44
La faiblesse de la couverture vaccinale s’explique probablement par la mauvaise organisation
de nos services de vaccination. Le taux de couverture vaccinale en VAT2+ au Mali pour les
femmes enceintes était lui aussi bas pendant la période considérée. Ce taux a varié entre
15,3% en 1997 à 16 ,4% en 2000.
Dans la plupart de nos centres de santé communautaires, les jours de consultation prénatale
sont différents des jours de vaccination. De ce fait, les femmes qui viennent en consultation
prénatale n’ont très souvent pas la chance d’être vaccinées.
Déjà en milieu rural, les femmes enceintes fréquentent très peu les centres de santé pour
faire les visites prénatales comme on le constate dans notre étude où le taux de CPN était de
28,8% à cause du problème d’accessibilité de nos CSCOM. Il sera encore plus difficile pour
ces femmes de revenir au centre pour vaccination après avoir effectué les visites prénatales.
4. ANALYSE DE PLAN STRATEGIQUE NATIONAL D’ELIMINATION DU TNN
Au niveau national comme au niveau des cercles à hauts risques, la stratégie adoptée pour
l’élimination du TNN est la suivante :
- atteindre 80% de couverture en VAT2+ chez les femmes enceintes et les femmes en
âge de procréer ;
- atteindre 70% de couverture en accouchement propre ;
- établir une surveillance active du TNN au Mali ;
- organiser des campagnes de vaccination chez les femmes en âge de procréer.
De ce fait, la lutte contre le TNN s’appuie sur la vaccination et le renforcement des mesures
d’hygiène pendant l’accouchement.
En matière d’accouchement, la politique sectorielle du Mali se situe dans un contexte de
soins de santé axé généralement sur le personnel sanitaire avec comme niveau minimum,
Agent technique de santé et matrone.
45
Or dans notre étude, 51,5% des accouchements ont été effectués par des accoucheuses
traditionnelles.
Le respect strict de cette politique sectorielle permet-il d’atteindre l’objectif d’élimination du
TNN ?
Cette élimination du TNN ne pourra pas se faire avec le niveau de personnel sanitaire
recommandé par le système de santé au Mali.
Une implication des accoucheuses traditionnelles s’avèrent nécessaire pour atteindre les
70% de couverture en accouchement propre prévus dans le plan stratégique national
d’élimination du TNN.
46
CONCLUSIONS
ET RECOMMANDATIONS
47
VII. CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
1. CONCLUSIONS
Le tétanos néonatal est une infection fréquente au Mali. Les conditions d’hygiène
désastreuses dans lesquelles se déroulent les accouchements traditionnels sont
responsables de cette situation.
La vaccination de la mère par l’administration d’au moins deux doses de vaccin antitétanique
ainsi que la promotion de l’hygiène à l’accouchement permettent de protéger le nouveau né
contre le tétanos.
Mais la base de la lutte préventive contre le tétanos néonatal reste la promotion de l’hygiène
à l’accouchement.
Cette action relève de l’éducation sanitaire et s’adresse particulièrement aux matrones et aux
accoucheuses traditionnelles qui, actuellement, effectuent la plupart des accouchements en
zone rurale.
Les résultats observés dans notre étude prouvent que des efforts doivent être déployés pour
parvenir à l’objectif d’élimination du TNN et font apparaître la nécessité d’une stratégie
efficace et continue adaptée au système de santé au Mali.
2. RECOMMANDATIONS
Au vu des résultats de notre étude, il nous paraît nécessaire de formuler quelques
recommandations :
Aux autorités politico-sanitaires et administratives :
- améliorer la notification des cas de tétanos néonatal, si possible présence d’un
chargé de la surveillance épidémiologique au niveau de chaque district sanitaire ;
48
- une formation et un recyclage des accoucheuses traditionnelles s’avèrent
nécessaires pour augmenter la couverture en accouchement propre ;
- allonger le délai de séjour des parturiantes dans les centres de santé afin de les
apprendre à faire des soins propres du cordon.
- Prise en charge de tous les facteurs qui rentrent dans la faiblesse de la couverture
vaccinale.
Au Personnel médical :
- tout cas de TNN doit être enquêté par les agents sanitaires et déclaré à l’échelon
supérieur ;
- superviser au moins deux fois par an le travail des accoucheuses traditionnelles
recyclées ;
- augmenter le nombre de sortie en stratégie avancée pour améliorer la couverture
vaccinale ;
- élaborer un plan de mobilisation sociale et de communication par niveau pour
faciliter les activités avancées et pour augmenter le taux de consultation prénatale ;
- dresser des messages éducatifs à l’endroit de la population afin qu’elle abandonne
la façon traditionnelle de soigner la plaie ombilicale.
49
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
50
VIII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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55
ANNEXES
56
FICHE SIGNALITIQUE NOM : DIALLO
PRENOM : Seydou
TITRE : « Analyse de la Stratégie d’élimination du tétanos néonatal
au Mali » ANNEE : 2001 - 2002
VILLE DE SOUTENANCE : Bamako
PAYS D’ORIGINE : Mali
TYPE DE PUBLICATION : Thèse
SECTEUR D’INTERET : Santé publique
RESUME
Nous proposons une stratégie d’élimination du tétanos néonatal au Mali à partir des cas de
tétanos néonatal investigués au Mali de 1997 à 200 et rapportés au CNI.
Il s’agit d’une étude rétrospective sur 4 ans des données sur le tétanos néonatal à caractère
descriptif. Notre étude nous a permis de dénombrer un maximum de cas de TNN en 1999 (30
cas) correspondant à une année où la surveillance épidémiologique était rigoureuse.
Le sexe masculin semble être le plus touché par le TNN avec une fréquence de 69,7%. La
tranche d’âge de 0 à 9 jours a été la plus sensible au tétanos néonatal avec une fréquence de
77,3%.
57
L’accouchement de plus de la moitié des mères de nouveaux nés atteints du tétanos
néonatal (51,5% des cas) a été effectué à domicile par des personnes non formées. Pour
couper le cordon, les instruments stériles ont été utilisés dans 65,2% des cas.
Les produits traditionnels ont été utilisés pour soigner la plaie ombilicale dans 56,6% des cas.
Donc la plaie ombilicale a constitué la principale porte d’entrée du tétanos. Nous avons
constaté ainsi que 63,6% des mères des nouveaux nés atteints de TNN n’ont pas fait de
visite pour consultation prénatale. De cet fait, 75,8% des mères de nouveaux nés atteints de
tétanos n’ont pas été vaccinées contre cette maladie.
Dans notre étude, les mesures empêchant l’apparition du tétanos néonatal telles que la
couverture des mères en VAT2+ et l’accouchement dans de bonnes conditions d’hygiène ont
fait défaut. Cela a donc eu comme conséquence la survenue du tétanos.
Mots clés : Tétanos néonatal
Surveillance épidémiologique
Consultation prénatale
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ABREVIATIONS AT : Accoucheuse traditionnelle
CNI : Centre National d’immunisation
CPN : Consultation prénatale CSCOM : Centre de Santé Communautaire
FNUAP : Fonds des Nations Unis pour la Population
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PMA : Paquet minimum d’activité
RAC : Réseau administrative de communication
TNN : Tétanos Néonatal
UNICEF : Fonds des Nations Unis pour l’enfance
VAT2+ : Vaccination Anti tétanique deuxième dose et plus
59
60
SERMENT D’HIPPOCRATE En présence des Maîtres de cette école, de mes chers condisciples devant l’effigie
d’Hippocrate, je promets et je jure au nom de l’être suprême, d’être fidèle aux lois de
l’honneur de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon
travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.
Admis à l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à
favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que mes considérations de religion, de nation, de race, de parti ou de
classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances médicales
contre les lois de l’humanité.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l’instruction que
j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque !