analyse de lecg repérage des ondes p - morphologie - fréquence - mesure de lespace pr analyse du...
TRANSCRIPT
![Page 1: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/1.jpg)
ANALYSE DE L’ECG Repérage des ondes P
- Morphologie
- Fréquence
- Mesure de l’espace PR
Analyse du QRS- Morphologie, largeur, axe
- Fréquence et régularité
Analyse du couplage AV
Etude de la repolarisation-Largeur du QT-Morphologie du ST-Morphologie de l’onde T
![Page 2: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/2.jpg)
DIAGNOSTIC DES TACHYCARDIES
Généralités
- symptomatologie très variable
- pouls périphériques = source d'erreur
- étude du retentissement hémodynamique
- antécédents ; ECG de référence
- traitement en cours
. anti arythmique
. diurétique
. autre
- circonstances de survenue (effort, repos…)
- mode de début et de fin du trouble rythmique
![Page 3: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/3.jpg)
DIAGNOSTIC DES TACHYCARDIES
Diagnostic ECG
A - analyse de la morphologie du QRS
B - analyse de la séquence ventriculaire
C - analyse de l'activité auriculaire
![Page 4: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/4.jpg)
Analyse de la morphologie du QRS
- tachycardie sinusale
QRS fin : TPSV
- flutter- AC / FA (TAP)
- TSA- tachycardie jonctionnelle
![Page 5: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/5.jpg)
Analyse de la morphologie du QRS
. avec pré-excitation ventriculaire
QRS large
- TPSV
- TV
. avec trouble de conduction intraventriculaire (bloc de branchepré existant ou fonctionnel)
![Page 6: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/6.jpg)
DIAGNOSTIC DES TACHYCARDIES
Diagnostic ECG
A - analyse de la morphologie du QRS
B - analyse de la séquence ventriculaire
C - analyse de l'activité auriculaire
![Page 7: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/7.jpg)
Analyse de la séquence ventriculaire
Tachycardie irrégulière
- pré excitation ventriculaire (AC/FA - QRS larges)
- AC / FA
- flutter ou TSA irrégulièrement dégradés
- extra systolie auriculaire ou ventriculaire
- rarissime TV irrégulière
![Page 8: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/8.jpg)
Analyse de la séquence ventriculaire
- TV
Tachycardie régulière
- tachycardie sinusale
- tachycardie jonctionnelle
- pré excitation ventriculaire
- flutter ou TSA dégradé 1/1, 2/1, 3/1
![Page 9: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/9.jpg)
DIAGNOSTIC DES TACHYCARDIES
Diagnostic ECG
A - analyse de la morphologie du QRS
B - analyse de la séquence ventriculaire
C - analyse de l'activité auriculaire
![Page 10: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/10.jpg)
Analyse de l'activité auriculaire
- TV
Pas d'activité auriculaire visible
- AC / FA- tachycardie jonctionnelle
Existence d'une activité auriculaire
fréquence auriculaire > fréquence ventriculaire
- flutter
- TSA
fréquence ventriculaire > fréquence auriculaire
![Page 11: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/11.jpg)
fréquence auriculaire = fréquence ventriculaire
- tachycardie atriale (flutter ou TSA) à conduction 1/1- tachycardie jonctionnelle (intérêt de la Striadyne)- TV à conduction rétrograde
![Page 12: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/12.jpg)
DIAGNOSTIC D'UNE TACHYCARDIE REGULIERE A COMPLEXE LARGE
- évaluation de la tolérance (liée à la fréquence et à la dysfonction ventriculaire gauche sous-jacente)
Diagnostic différentiel entre TV et TPSV + bloc de branche ou pré excitation
A - Contexte clinique
- en cas d'antécédent d'infarctus, toute tachycardie régulière à complexe large est à priori une TV
- traitement antérieur (effet pro arythmogène des anti-arythmiques de classe I)
![Page 13: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/13.jpg)
Recherche des petits "accidents" se répétant à intervalle régulier et déformant
le ventriculogramme
B - Analyse de l'ECG- tracé 3 pistes minimum- dérivations longues privilégiant l'analyse de l'activité auriculaire (D2-D3-VF-V1)
Recherche d'une dissociation AVL'existence d'une dissociation AV (fréquence A < fréquence V) affirme la TV.Dissociation AV absente en cas de conduction rétrograde I / I
![Page 14: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/14.jpg)
En cas de capture ou de fusion, les QRS sont généralement fins ou affinés : rechercher ces changements de morphologie qui affirment la TV
Recherche de complexes de capture et de fusion (d'autant mieux visibles que la TV n'est pas trop rapide)
Une capture correspond à une onde P qui dépolarise normalement le ventricule ; le QRS retrouve l'aspect du rythme sinusal
Une fusion correspond à une dépolarisation du ventricule par des influx simultanés : sinusal et ventriculaire. Le QRS prend un aspect intermédiaire entre le QRS du rythme sinusal et le QRS de la TV
![Page 15: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/15.jpg)
- l'absence de complexe RS dans les précordiales (QRS identique avec aspect QS dans toutes les précordiales)
Étude de la morphologie des QRS
Sont en faveur d'une TV :
- un aspect de retard gauche alors que l'ECG de référence montre un aspect de BBD (et inversement)
- l'existence de QRS très large (> 140 ms)
- un axe des QRS hyperdroit
- l'existence sur un ECG de référence d'ESV menaçantes de même morphologie que les QRS de la tachycardie
![Page 16: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/16.jpg)
Ces critères diagnostiques morphologiques sont d'autant plus performants qu'ils sont associés.
En cas de retard droit :
en cas d'onde triphasique, l'aspect RS r' évoque une TV alors que l'aspect rSR' évoque un BBD
En cas de retard gauche, la TV peut être évoquée sur :
- en V6 : l'existence d'un aspect qR
- en V1 - V2 : R > 30 ms ; (encoche sur la branche descendante de S)
- en V6 : un aspect rS ou un aspect QS sont en faveur d'une TV
- en V1 : une onde R en aspect mono ou biphasique (onde R exclusive ou aspect QR) évoque une TV ;
![Page 17: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/17.jpg)
Si la Striadyne est inefficace, le diagnostic reste incertain. L'enregistrement endocavitaire est alors souhaitable d'autant qu'il va permettre le traitement électro-physiologique
C - L'apport des manœuvres vagales et la Striadyne
La Striadyne diminue la perméabilité antérograde du nœud AV :
- dans les TPSV, elle peut soit réduire la tachycardie, soit la dégrader c'est-à-dire diminuer la fréquence ventriculaire : les ondes P sont alors mieux visibles et en nombre supérieur au QRS
- dans les TV, elle peut diminuer la conduction rétrograde (gênant l'interprétation lorsqu'elle se fait I / I avec fréquences auriculaire et ventriculaire identiques)
![Page 18: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/18.jpg)
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE
(TAP)
1 - Affirmer le diagnostic
- AC/FA avec réponse ventriculaire rapide : absence d'activité auriculaire décelable, QRS irréguliers mais fins (sauf si troubles conductifs associés pré existants ou fonctionnels)
2 - Apprécier la tolérance
- hémodynamique
- coronarienne
- embolique pouvant révéler l'AC/FA
![Page 19: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/19.jpg)
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE (TAP)
3 - Rechercher l'étiologie
Évolution d'une myocardiopathie- valvulaire- congénitale- dégénérative (HTA)
Complication d'une pathologie- cardiaque : péricardite, insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde- cardio-pulmonaire : embolie pulmonaire- pulmonaire : infection pulmonaire (mycoplasme)- endocrinienne : hyperthyroïdie- métabolique : hypokaliémie- iatrogène : intoxication digitalique, usage de catécholamines
![Page 20: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/20.jpg)
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE (TAP)
4 - Prise en charge thérapeutique
A - Traiter prioritairement le trouble hémodynamique
B - Traiter le trouble rythmique
1° - en cas d'urgence vitale :
* choc électrique externe
2° - dans les autres cas :
* décoaguler avec une dose de charge
* réduire ou ralentir le trouble rythmique
![Page 21: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/21.jpg)
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE (TAP)
a) Indication de réduction immédiate
- les critères suivants doivent être remplis :* AC/FA récente inférieure à 12 heures* pas d'antécédent de cardiopathie sous jacente* sans cardiomégalie radiologique* bilan thyroïdien prélevé
Tildiem 0,25 mg/kgs IVD : théoriquement uniquement ralentisseur, mais réduction de l'AC/FA possible sous enregistrement ECG
Si échec, Cordarone : de préférence per os (veinotoxicité) : 9 cps / jr (imprégnation cordaronique après 18 cps)Si nécessité de VVC : 300 mg au PSE en 15 à 20 mnTraitement effectué sous scope
![Page 22: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/22.jpg)
CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TACHYARYTHMIE PAROXYSTIQUE (TAP)
b) Indication de réduction différée Si AC/FA ancienne ou si cardiopathie sous jacente
- en l'absence d'hypokaliémie ou d'hypercalcémie
- ralentir l'AC/FA : digoxine 1/2 ampoule / 8 h IVD
- débuter l'imprégnation cordaronique : 1 à 2 cps/jr
- programmer l'ETT ou mieux ETT + ETO
- prévoir la cardioversion si l'ETO est normale, soit à 3 semaines, soit dès que la décoagulation est correcte et vérifiée
![Page 23: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/23.jpg)
SIGNES ECG PREDICTIFS D'UN TROUBLE RYTHMIQUE RESPONSABLE D'UN MALAISE
- BAV de haut degré
1 - Trouble de conduction intra ventriculaire et
auriculo ventriculaire
- alternance BBD et BBG
- alternance au cours d'un BBD, d'un HABG et d'un HBPG
- onde P bloquée
- BBG du sujet jeune
- BBG + BAV 1
- BBD + HBPG
![Page 24: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/24.jpg)
SIGNES ECG PREDICTIFS D'UN TROUBLE RYTHMIQUE RESPONSABLE D'UN MALAISE
- syndrome de Brugada
2 - Dysfonction sinusale
- bradyarythmie sévère
3 - Troubles ventriculaires
4 - Anomalies plus rares
- hyperkaliémie
- rythme lent avec ou sans onde P
- compression carotidienne
- ESV (polymorphe, couplage variable, R/T…)- intervalle QT
- pré excitation ventriculaire
- hypokaliémie
![Page 25: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/25.jpg)
DIAGNOSTIC DES TROUBLES
DE CONDUCTION
![Page 26: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/26.jpg)
B B D COMPLET
QRS 0,12 seconde R secondaire en V1morphologie en V1 type rsR'morphologie en V6 type qRsmorphologie en Vr type QR
Avec HVDgrande onde R'R exclusive V1absence d'onde q en V6rsr' jusqu'en V2 V3
![Page 27: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/27.jpg)
B B G COMPLET
QRS 0,12 sec
Absence d'onde q initiale en D1 VL V5 V6
Morphologie type QS ou rS en V1
Morphologie type onde R exclusive en V6
![Page 28: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/28.jpg)
H B A G
Axe moyen de QRS dans le plan frontal au-delà de - 30° (typiquement entre - 45° et - 75°)
Ondes r initiales dans toutes les dérivations inférieures (aspect rS D2 D3 VF)
Absence d'onde q en V6
Durée QRS < 0,12 sec
![Page 29: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/29.jpg)
H B P G
Degré modéré de déviation axiale droite de QRS entre + 90° et + 120° (en l'absence d'HVD ou de morphologie longiligne)
Aspect RS ou Rs en D1 et V1 et qR en D2 D3 VF
Durée QRS < 0,12 sec
![Page 30: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/30.jpg)
BLOCS SINUSO AURICULAIRES
BSA 1er degréSimple allongement de la conduction entre la commande
sinusale et les oreillettes tracé normal
BSA 2ème degré* Périodes de Wenckebach
Allongement des intervalles sinus-P jusqu'au blocage raccourcis-sement des intervalles P-P jusqu'à la pose auriculaire (toujours < au double de l'intervalle P-P qui précède)
* BSA 2/1 poses auriculaires = double de l'intervalle P-P précédent
BSA 3ème degréBlocage total sinus-oreillette plus d'onde P sinusale
éclosion d'un automatisme sous jacent soit rythme auriculaire ectopique (sinus coronaire) soit rythme jonctionnel
![Page 31: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/31.jpg)
B A V BAV 1er degré
Simple ralentissement de la conductionAllongement PR > 200 msec
BAV 2ème degréInterruption intermittente de la conduction ondes P
bloquéesMobitz 1 = période de WenckebachMobitz 2 = onde P sinusale bloquée de manière inoppinéeBloc 2/1 : 1 onde P sur 2 bloquée. PR fixe au niveau des
complexes conduits
BAV 3ème degré = BAV completBlocage de toutes les ondes PRythme d'échappement lent et dissocié du rythme
auriculaire soit à QRS fins (jonctionnel) soit à QRS larges (idioventriculaire)
![Page 32: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/32.jpg)
LOCALISATION DU BAV
MAV = bloc nodal
Tronc du faisceau de His = bloc tronculaire ou intra hissien
Ensemble des branches du faisceau de His = bloc bifasciculaire ou infrahissien
![Page 33: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/33.jpg)
BLOC NODAL
- qMI fins
- BAV 1er degré avec PR très allongé > 310 msec
- périodes de Wenckebach (Mobitz 1)
- BAV complet avec rythme jonctionnel à 50/min
- régression partielle à l'effort sous Atropine
![Page 34: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/34.jpg)
BLOC INFRANODAL
- Mobitz 2 (tronculaire si qrs fins, bifasciculaire si qrs larges)
- BAV complet avec échappement lent à qrs larges
- BDV du 1er ou 2ème degré avec bloc de branche (surtout bloc alternant ou BBD + HBPG)
![Page 35: ANALYSE DE LECG Repérage des ondes P - Morphologie - Fréquence - Mesure de lespace PR Analyse du QRS - Morphologie, largeur, axe - Fréquence et régularité](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022081516/551d9da2497959293b8d1f83/html5/thumbnails/35.jpg)
Classification des antiarythmiques
I a Quinidiques, Rythmodan
I b Xylocaïne
I c Cipralan, Rythmol, Flécaine, Fiboran
II Béta-bloquants sauf Sotalol
III Cordarone, Sotalol
IV Calcium-bloquants (Diltiazem, Vérapamil)