analytische und tiefenpsychologisch fundierte psychotherapie im vergleich: techniken, indikation,...
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Analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie im Vergleich:
Techniken, Indikation, Evaluation
S. Theilemann
Anmerkung (Steffen Theilemann):
Der Vortrag wurde am 07.01.09 am IPP mit dem Ziel gehalten, eine Diskussion anzuregen, die sich dem oben genannten Thema widmet. Die hierzu verwendeten und nachfolgend abgebildeten Folien entstammen weitestgehend einer Vorlesungsreihe, die ich auch als Fortbildung anbiete (vgl. hierzu meine Homepage unter www.dr-theilemann.de).
Analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie im Vergleich:
Techniken, Indikation, Evaluation
Gliederung1. Das psychoanalytische Modell zur Symptomentstehung2. Techniken und Indikation von analytischer und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie3. Evaluation4. Schlußfolgerungen4.1. Zur Differentialindikation4.2. Zur Ausbildungsproblematik
Das topische Modell
System Bw
System Vbw
System Ubw
Zensur = Abwehrschranke
System Unbewußtes (Ubw)
-Triebwünsche nach Besitz, Motorik, Macht u. Sexualität
-Narzißtische Wünsche nach Stärke, Größe u. Anerkennung
-Wünsche nach Ganzheit u. Beziehungen zu Menschen
Strukturtheorie nach Freud
Ich
Über-Ich Es / Ubw.
Realität
Folge: Konflikte zwischen verschiedenen unbewußten Wünschen, zwischen unbewußten Wünschen und dem Über-Ich und zwischen Unb. / Über-Ich und dem Ich
Allgemeines Schema zur Symptombildung
Mobilisierung von bestimmten unbewußten Wünschen / Strebungen
Konträre unbewußte Wünsche / Strebungen
Veränderung des Ich / Selbst
Kompromißlösung als Symptom, z.B. Zwang o.
körperliche Störungen
Überforderungszeichen als Symptome, z.B. massive Angst, die Selbst-steuerung zu verlieren
Versuchung / Versagung von (ubw.) Wünschen / Strebungen
Erleben von Selbstveränderung als Symptom, z.B. Selbstunsicherheit
Überforderung des Ich
Konflikt
im ICH
Symptomentwicklung per Kompromißbildung
Triebverstärkung Abwehr
Versuchung / Versagung von ubw. Wünschen / Trieben
Symptom als Resultat der Einwirkung der Abwehr auf den Trieb bzw. als Kompromiß aus Trieb und Abwehr
das Ich entwickelt Angst
Konflikt
Entwicklung einer Zwangsstörung unter einer analen Versagungssituation
bewußte Ebene
unbewußte Ebene
bewußte Ebene
anale Versuchung Auslöser: Partner erkrankt anale Versagung
innerer Konflikt:
Wunsch, anale Triebe ungeregelt zu leben und Wunsch, diese zu kontrollieren, damit nichts „Böses“ passiert oder: Es Über-Ich „jetzt muß ich mich zügeln“
Angst vor bestrafender Reaktion des
Objektes
Aggression gegen das Objekt
Abwehr der aggressiven Impulse
Zwang
Affektisolierung und Verschiebung
Ungeschehen machen
Reaktions- bildung
gefühllose Vorstellung, Kind
mit dem Messer zu töten
Putzzwang (unsaubere Wünsche ungeschehen
machen)
genaues Einhalten geplanter
Tagesabläufe
„Ich will aber machen was ich will“
Struktur- bzw. Integrationsniveaus des Ich
-Gutes strukturelles Integrationsniveau- relativ leistungsfähiges Ich
-Mäßiges strukturelles Integrationsniveau- mäßig leistungsfähiges Ich durch Konzentration des Ich auf die Bewältigung von Minderwertigkeitsgefühlen
-Geringes strukturelles Integrationsniveau- nur geringes Leistungsniveau des Ich dadurch, daß das Selbst und die Objekte als nur „gut“ oder nur „böse“, insofern bewußt und unbewußt als „extrem“ erlebt werden
Unterschiede zwischen analytischer, tiefenpsychologisch fundierter und psychoanalytisch-interaktioneller Einzelpsychotherapie
Analytische Psychotherapie
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
Psychoanalytisch-interaktionelle Psychotherapie
Indikation -bei zahlreichen u./o. chronifizierten unbewußten Konflikten
-bei aktuell wirksamen unbewußten Konflikten-deutlich sichtbare Auslöser
-Störungen auf niederem Strukturniveau (Borderlinestörungen)
Technik -Förderung der Regression-kaum Fokussierung-Therapie zumeist im Liegen-Analytiker kaum strukturierend und aktiv
-Einschränkung der Regression-Fokussierung-Therapie zumeist im Sitzen-Analytiker vermehrt strukturierend und aktiv
-Einschränkung der Regression-Therapie zumeist im Sitzen-Prinzip „Antwort“-Übernahme von Hilfs-Ich-Funktionen-Klarifizierung von Affekten
Ziel grundlegende Bearbeitung und Veränderung möglichst vieler Konfliktfelder
Bearbeitung und Veränderung von einzelnen Konflikten oder Beziehungs-mustern (von Foci)
Förderung der Ich-Stabilität
(u.a. durch die Förderung der Mischung von „gut“ und „böse“ des Selbst und der Objekte)
Dauer 80 – 300 h bei 2 – 4 Sitzungen wöchentlich
25 – 100 h bei 1 – 2 Sitzungen wöchentlich
80 – 300 h bei in der Regel 1 – 2 Sitzungen, selten 3 – 4 Sitzungen wöchentlich
Grundprinzipien analytischer Psychotherapie
Widerstand
Unbewußte frühkindliche Wünsche
Belebung unbewußter frühkindlicher Wünsche
Integration frühkindlicher Wünsche ins Ich
Realitätsangemessene Umsetzung von unbewußten Wünschen
Bewußtmachung unbewußter Wünsche innerhalb der Therapie
Grundprinzipien analytischer Psychotherapie
Widerstand
gegenwärtige (pathologische) Gesamtdynamik
Aktivierung der regressiven Dynamik (Belebung der Übertragung)
Veränderung der regressiven Dynamik (Veränderung der Übertragung)
veränderte (weniger pathologische) Gesamtdynamik
Erinnern, Wiederholen, Durcharbeiten Übertragungs- und Gegenübertragungsanalyse
Unterschiede zwischen analytischer, tiefenpsychologisch fundierter und psychoanalytisch-interaktioneller Einzelpsychotherapie
Analytische Psychotherapie
Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
Psychoanalytisch-interaktionelle Psychotherapie
Indikation -bei zahlreichen u./o. chronifizierten unbewußten Konflikten auf reifem und mittlerem Strukturniveau des Ich
-bei aktuell wirksamen unbewußten Konflikten-deutlich sichtbare Auslöser
-Störungen auf niederem Strukturniveau (Borderlinestörungen)
Technik -Förderung der Regression-kaum Fokussierung-Therapie zumeist im Liegen-Analytiker kaum strukturierend und aktiv
-Einschränkung der Regression-Fokussierung-Therapie zumeist im Sitzen-Analytiker vermehrt strukturierend und aktiv
-Einschränkung der Regression-Therapie zumeist im Sitzen-Prinzip „Antwort“-Übernahme von Hilfs-Ich-Funktionen-Klarifizierung von Affekten
Ziel grundlegende Bearbeitung und Veränderung möglichst vieler Konfliktfelder
Bearbeitung und Veränderung von einzelnen Konflikten oder Beziehungs-mustern (von Foci)
Förderung der Ich-Stabilität
(u.a. durch die Förderung der Mischung von „gut“ und „böse“ des Selbst und der Objekte)
Dauer 80 – 300 h bei 2 – 4 Sitzungen wöchentlich
25 – 100 h bei 1 – 2 Sitzungen wöchentlich
80 – 300 h bei in der Regel 1 – 2 Sitzungen, selten 3 – 4 Sitzungen wöchentlich
Zur Effektstärke
• Berechnung (Fricke & Treinies 1985)
d = M (EG) – M (KG) / SD (KG)
• Einteilung– Klein: d von mind. 0.2 und kleiner als 0.5– Mittel: d von 0.5 und kleiner als 0.8– Groß: d von 0.8 und größer
RCT´s zur tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie (tfP)- nach Brandl, Y. u.a.: in Forum Psychoanal 2004 (20),13-125 -
Störung (ICD) Anzahl RCD´s
Effekt- stärke
Vergleiche Sonstiges
Depression
(F3)
6 2
0,90-2,80 tfP=CBT (Metaanalyse)
tfP+Pharmaka>Pharmaka
Angststörungen
(F40-42)
4 0,95-1,99 tfP=CBT Symptomreduktion von 75%
Belastungsstörun-gen (F43)
7 >0,80 tfP=Desensibilisierung (eine der Studien)
Somatoforme Störungen (F45,48)
5 =1,35 1 Jahr Follow up: ES=1,20
Eßstörungen (F50) 6 signifikant wirksam
tfP=CBT (Bulimie)
tfP<CBT (teilweise in Psychopathologie)
Follow up: tfP=VT
ps. u. soz. Faktoren bei somat KH (F54)
3 signifikant wirksam
tfP>CBT (Übergewicht) tfP+med. Behandlung > med. Behandlung (Ulcus)
Persönl.- u. Verhal-tensstörungen (F6)
5 signifikant wirksam
BPS: ES-Gesamtrating tfP= 1,31; CBT=1,00
Abhängigkeit und Mißbrauch (F1,55)
6 signifikant wirksam
tfP=CPT (Opiatabh.) tfP=CBT (Kokainabh.) tfP=CPT (Alkoholmiß.)
Definition der Behandlungsgruppen
PA Gruppe PT Gruppe Extra-Setting Abbruch
Intention des Th. Analyse Psychotherapie - -
Stundenfrequenz3h-4h /Woche,
lange Zeit1h, selten 2h
/Wochegemischt -
Stundenzahl >150 h>25 h<100 h
>25 h> 150 h
<150 hod. <25 h
Setting liegen sitzen gemischt -
Anzahl n=32 n=27 n=3 n=9
Reale Th. h 297 h 70 h - -
Therapiedauer 43 Monate 23 Monate - -
GSI- Vergleich mit anderen Studien
0,92
0,35
1,03
0,4
0,94
0,34
0,81
0,43
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Brockmann
Leichsenring
PAL-PA
PAL-PT
praepost
1,37 1,34 1,34 0,95 Effektstärken
Brockmann 2002Leichsenring in press
30
35
40
45
50
55
60
65
70
PA PT
Anfang
Ende
T- Werte
- Faktor Zeit ist signifikant (p<.001)**- Effektstärken SCL90 GSI-Wert: 1.34 und .95 - Gruppenunterschied Tendenz (p= .072)
SCL 90R GSI Symptomverlauf
SCL 90R GSI: Symptomskala
OPD-Fokusliste
• Abhängigkeit vs Autonomie• Unterwerfung vs Kontrolle• Versorgung vs Autarkie• Selbstwertkonflikte• Schuldkonflikte• Ödipal-sexuelle Konflikte• Identitätskonflikte• Eingeschränkte Konflikt
wahrnehmung
Formulierung eines
habituellen und
dysfunktionellen
Beziehungsmusters
Selbstwahrnehmung• Selbstreflexion• Selbstbild• Identität• Affektdifferenzierg.
Selbststeuerung• Affekttoleranz• Selbstwertregulation• Impulssteuerung• Antizipation
Abwehr• Interpersonell/
intrapsychisch• Flexibilität
Objektwahrnehmung• Subjekt-Objekt-Diff.• Empathie• Ganzheitl. Objektwahrn.• Objektbezogene Affekte
Kommunikation• Kontakt• Verstehen fremder Aff.• Mitteilen eigener Aff.• Reziprozität
Bindung• Internalisierung• Loslösung• Variabilität
Ein Beispiel zur Bestimmung der Beziehung nach OPD II32-jähriger Patient, Freundin verließ ihn nach 6 Jahren, als er wegen einer körperlichen Erkrankung im Krankenhaus war; auf der Arbeit übernimmt er wichtige Arbeiten, wobei Konflikte mit den Vorgesetzten entstehen, wobei die Vorgesetzten häufig entscheiden, ohne sich mit ihm abzustimmen – dies empört den Patienten und er stellt sich stur – die Situation eskaliert durch Kündigung oder dadurch, daß der Pat. die Sachen hinschmeißt
Einschätzung der BeziehungskategorienPerspektive A: 1.) Der Patient erlebt sich immer wieder so, daß er - sich widersetzt- sich zurückzieht / weggeht2.) Der Patient erlebt andere immer wieder so, daß sie- ihn bestimmen / kontrollieren - ihn ignorieren - ihn schädigenPerspektive B: 3.) Andere erleben, daß der Patient sie immer wieder- bestimmt / kontrolliert- viel Selbständigkeit beansprucht- klein macht / entwertet4.) Andere erleben sich gegenüber dem Patienten immer wieder so, daß sie- sich widersetzen- aufgeben- sich zurückziehen
1. Nichtwahrnehmungdes Fokusproblems
2. Ungewollte Beschäf-tigung mit dem Fokus
3. Vage Fokus-wahrnehmung
4. Anerkennung undErkundung des Fokus
Symptomdruck, interpersonelle Schwierigkeiten:Zumutungen, von außen kommend erlebt
Passive Beschäftigung mit dem Fokus, ansatzw.Anerkennung, Ahnung eigener Verantwortung
Interessiertes Problemverstehen, Arbeitsbezieh-ung, aktive "Bewältigung", verantwortl. Handeln
Völlige Abwehr bzw. Vermeidung desFokusbereichs, es gibt "kein Problem"
Versöhnliches Erleben, neue Erlebens/ Ver-haltensmöglichkeiten stellen sich spontan ein
Integration, Selbstübereinstimmung,realitätsgerechtes Erleben, Neugestaltungen
1
1+
2-
2
2+
3-
3
3+
4
4+
5-
5
5+
6-
6
6+
7-
7
4-
Die Heidelberger Umstrukturierungsskala
5. Auflösung alter Struk-turen im Fokusbereich
6. Neustrukturierung imFokusbereich
7. Auflösung des Fokus
Abwehr wird durchlässig, Labilisierung, Affekte:Trauer, Verwirrung. P. wirkt weicher, lebendiger
1. Nichtwahrnehmungdes Fokusproblems
2. Ungewollte Beschäf-tigung mit dem Fokus
3. Vage Fokus-wahrnehmung
4. Anerkennung undErkundung des Fokus
1
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5
5+
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7-
7
4-
Gruppenaufteilung nach Grad der Umstrukturierung
5. Auflösung alter Struk-turen im Fokusbereich
6. Neustrukturierung imFokusbereich
7. Auflösung des Fokus
Kriterium Gruppe U5 „Umstrukturierung“: Mindestens 2 Foki sind größer oder gleich Stufe 5-
Kriterium Gruppe U4 „Bewältigung“: Mindestens 2 Foki sind größer oder gleich Stufe 4-
Kriterium Gruppe Non-4: Weniger als 2 Foki sind größer oder gleich Stufe 4-
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Psychoanalyse Psychotherapie
U5 (mindestens 2Foki >= 5 -)
U4 (mindestens 2Foki >= 4 -)
non-4 (weniger als 2Foki >= 4 -)
59,4%
25,0%
15,6%
11,1%
51,9%
37,0%
Umstrukturierung in Psychoanalyse und Psychotherapie
Diese Abbildung stellt das zentrale Ergebnis der Studie dar. Die Unterschiede zwischen den Behandlungsgruppen sind statistisch hoch-signifikant.
Stockholm-outcome-Studie (z.B. in Sandell 1998, Sandell et al. 2001)
– Vergleich von hochfrequenter aPT und mittelfrequenter aPT
– Radomisierte Zuweisung von den Patienten selbst abgelehnt
– Insgesamt 418 Patienten• 331 davon in analytisch orientierter
Langzeittherapie (1-2 stündig; M=1,48 über durchschnittlich 46 Monate (fast 4 Jahre) und bei durchschnittlich 233 Sitzungen)
• 74 davon in Psychoanalysen (4-5 stündig; M=3,57 über durchschnittlich 54 Monate (4,5 Jahre) bei durchschnittlich 642 Sitzungen)
Stockholm-outcome-Studie Verlauf im SCL-90
Zur Differentialindikation von Analytischer und tiefenpsychologisch fundierter Psychotherapie
• Die Indikation ist wesentlich abhängig von der Zielstellung– Entscheidende Fragen:
• Wird eine zeitlich überdauernde Veränderung des Konflikterlebens oder eine zeitlich begrenzte Veränderung angestrebt?
• Ist eine grundlegende Veränderung des Konflikterlebens notwendig oder nicht bzw. ist die Störung des Konflikterlebens deutlich fixiert / automatisiert oder im Alltag des Patienten eben weniger automatisiert
– Bei der Beantwortung der Fragen und damit bei der Wahl des Therapieverfahrens spielen ethische Aspekte eine wesentliche Rolle
• eine Frage wäre z.B.: welchen Therapieaufwand betreibe ich bei einem Patienten bzw. welche Chancen auf eine grundlegende Veränderung der Persönlichkeitsstruktur und damit auf eine dauerhaftere Symptomlinderung gebe ich dem Patienten?
– Persönlichkeitsstörungen und / oder Störungen mit einer deutlichen Charakterpathologie gehören in meiner Sicht - bei vorhandener Therapiemotivation – letztlich immer in eine Analytische Psychotherapie
Zur Ausbildungsproblematik
• Eine forcierte Ausbildung zum PP / ÄP mit tiefenpsychologisch fundierter Ausrichtung, wie sie in Deutschland momentan gegenwärtig ist, ist in meiner Sicht langfristig mit Blick auf eine adäquate Therapie von Patienten mit Charakterauffälligkeiten nicht zielführend.
• Eine forcierte „Trennung“ von analytisch und tiefenpsychologisch fundiert arbeitenden Kollegen per Ausbildung, sozialrechtlicher Zulassung und Berufsverbandspolitik fördert eine Verflachung psychoanalytischen Wissens, da eine wesentliche Quelle für das Wissen um das Unbewußte die regressionsfördernde analytische Psychotherapie ist, erlebt in eigener Lehranalyse und am Patienten.