anamnese 16-9-13a

45
ANAMNESIS Dr Putra Hendra SpPD UNIBA

Upload: putyprilina

Post on 16-Dec-2015

10 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

a

TRANSCRIPT

Slide 1

ANAMNESISDr Putra Hendra SpPDUNIBA1AnamnesePemeriksaanFisikPemeriksaanPenunjangDiagnoseAlloanamnesis ( Heteroanamnesis)

Pasien yang tidak sadar Pasien sangat lemah atau sangat sakit

Penderita gangguan jiwa

Pasien anak-anak

Seringkali anamnesis dilakukan bersamaan auto dan alloanamnesis.Definisi

Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien ( Auto anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ).

Tujuan Anamnesis Mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai penyakit pasien

Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnese saja (80%)

Menetapkan diagnosa banding

Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya Anamnesis yang baikDengan anamnesis yang baik dokter dapat memperkirakan penyakit yang diderita pasien. Anamnesis yang baik harus lengkap, rinci (detail), dan akurat sehingga dokter bukan saja dapat mengenali organ atau sistem apa yang terserang penyakit , tetapi juga kelainan yang terjadi dan penyebabnya .

Tantangan dalam Anamnesis

1. Pasien yang tertutup2. Pasien yag terlalu banyak keluhan3. Hambatan bahasa/ intelektual4. Pasien dengan gangguan jiwa5. Pasien yang cenderung marah dan menyalahkan

Syarat anamnesis1. Tempat dan suasana2. Penampilan dokter3. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya4. Gunakan bahasa/istilah yang dapat dimengerti5. Buat catatan6. Perhatikan pasiennya7. Gunakan metode yang sistematis

Sistematika Anamnesis

1. Data umum pasien (Identitas)2. Keluhan utama3. Riwayat penyakit sekarang4. Riwayat penyakit dahulu5. Riwayat penyakit keluarga6. Riwayat kelahiran/perkembangan7. Riwayat kebiasaan/sosial8. Anamnesis sistem

Identitas PasienNamaUmur Jenis KelaminNama Orang tuaAlamatPekerjaan Agama dan Suku Bangsa

Jenis kelamin

Penyakit pada wanita : Ca cervixPenyakit pada laki-laki: Ca prostat

Umur

Terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur tertentu

Alamat

Apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit.

PekerjaanBila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien denganpekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya.Angkat berat low back pain

PerkawinanKadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien: KDRT

AgamaKeterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya.

Suku bangsaBerhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras/suku bangsa tertentu.

Keluhan utama

Keluhan yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Keluhan utama ini tidak harus sejalan dengan diagnosa utama. Misal : Seseorang yang tidak bisa berjalan, ternyata dalam pemeriksaan selanjutnya menderita tumor ginjal

Keluhan Penyakit Sekarang

Lokasi keluhanLamanya (kronis atau akut)Frekuensi dan intensitasnyaKronologisFaktor-faktor dan keadaan-keadaan yang memperburuk atau mengurangi gejala-gejala

Riwayat Perjalanan Penyakit Disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai dibawa berobat

Bila sudah berobat sebelumnya, ditanyakan kapan, dengan siapa, serta obat apa yang telah diberikan

Perkembangan penyakit kemungkinan terjadinya komplikasi, gejala sisa

Pada penyakit menular dikatakan apakah disekitar tempat tinggal anak ada yang menderita penyakit yang sama

Pada penyakit keturunan perlu ditanyakan apakah saudara sedarah ada yang mempunyai penyakit yang bersifat menurun misalnya alergi

Ditanyakan keadaan atau penyakit yang mungkin berkaitan dengan penyakit sekarang. Misal: Penyakit kulit yang mendahului penyakit ginjal atau infeksi tenggorokan yang mendahului penyakit jantung

Riwayat Penyakit Dahulu

penyakit-penyakit yang jelas diagnosisnya bagi pasien maupun dokternya, yang pernah diderita pasien dahuluCatat kapan penyakit itu diderita, bagaimana diobati ,siapa yang mengobati,bagaimana keadaan penyakit itu sekarang.Catat penyakit masa kanak-kanak,penyakit-penyakit masa dewasa, penyakit psikiatri, kecelakaan dan cedera, operasi, keracunan, alergi

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Ialah penyakit keturunan, yang terdapat dalam keluarga pasien (sedarah) atau penyakit menular pada orang-orang yang amat dekat hidupnya atau berhubungan dengan pasien (isteri/suami), karena pasien kemungkinan dapat menderita penyakit yang sama

Penyakit keturunan dan penyakit-penyakit penting lainnya dalam keluarga antara lain DM,hipertensi,penyakit jantung,batu ginjal/empedu, alergi dlsb.

Riwayat Hidup / Data Pribadi dan Kebiasaan kebiasaan

Latar belakang pendidikan, keadaan keuangan, pekerjaan, status perkawinan, posisi dalam keluarga serta kebiasaan sehari hariKebiasaan minum alkohol, merokok, narkoba

Tinjauan Keluhan Menurut Sistem

keluhan keluhan pasien yang lain, yang tidak termasuk keluhan yang sekarang hendak diobati

bertujuan untuk menemukan gejala2 yang belum disadari sbg gejala oleh pasien dan gejala2 yang telah dilupakannya atau dianggapnya tidak penting

Kardiovaskuler: pusing, lemah, cepat lelah, debar-debarRespirasi: sesak nafas, batukGastrointestinal: nyeri perut, mual, muntah , diare, kembungUrogenital: disuria, poliuri, amenore, impotensiNeurologi: lemah, kebas, insomniaMata : kaburTHT : pendengaran kurang KOMUNIKASI

Dalam profesi kedokteran, komunikasi dokter-pasien merupakan salah satu kompetensi yang harus dikuasai dokter. Kompetensi komunikasi menentukan keberhasilan dalam membantu penyelesaian masalah kesehatan pasien. Selama ini kompetensi komunikasi dapat dikatakan terabaikan, baik dalam pendidikan maupun dalam praktik kedokteran/kedokteran gigi.KOMUNIKASI EFEKTIF Tanyakan, apa yang dikhawatirkannya. Gunakan bahasa yang mudah dimengerti, sesuai tingkat pemahamannya (usia, latar belakang pendidikan, sosial budaya) Tidak dianjurkan memakai bahasa atau menggunakan istilah kedokteran.Kalaupun harus menggunakannya, beri penjelasan dan padanan katanya (kalau memang ada). Tidak perlu tergesa-gesa dan sekaligus, pemberian informasi bisa dilakukan secara bertahap.@ Jika menyampaikan berita buruk, gunakan kata atau kalimat persiapan atau pendahuluan, misalnya, Boleh saya minta waktu untuk menyampaikan sesuatu? untuk melihat apakah dia (yang diajak berkomunikasi) siap mendengar berita tersebut.

@ Hindari memakai kata-kata yang bersifat mengancam, seperti: Kalau tidak melakukan anjuran saya, kalau ada apa-apa jangandatang ke saya.@ Gunakan kata atau kalimat yang menimbulkan semangat atau meyakinkan.

@ Pastikan pasien/keluarga mengerti apa yang disampaikan.

@ Menanggapi reaksi psikologis yang ada, terlihat dari ucapan atau sikap dan dengan empati. Saya dapat mengerti jika ibu khawatir.

@ Beri kesempatan pasien/keluarga untuk bertanya, jangan memonopoli pembicaraan.

@ Berikan nomor telpon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu diperlukan.

Contoh Hasil Komunikasi Efektif

@ Pasien merasa dokter menjelaskan keadaannya sesuai tujuannya berobat dan mengerti anjuran dokter

@ Pasien merasa dokter mendengarkan keluhannya

@ Pasien memahami dampak yang menjadi konsekuensi dari penyakit yang dideritanya @ Pasien mau bekerja sama dengan dokter dalam menjalankan semua upaya pengobatan.

Contoh Hasil Komunikasi Tidak Efektif: @ Pasien tetap tidak mengerti keadaannya karena dokter tidak menjelaskan, hanya mengambil anamnesis singkat dan mencatat seperlunya. Melakukan pemeriksaan fisik dan penunjang tanpa penjelasan, menulis resep tanpa tahu manfaatnya.

@ Pasien merasa dokter tidak memberinya kesempatan untuk bicara, padahal ia yang merasakan adanya perubahan di dalam tubuhnya yang tidak ia mengerti dan karenanya ia pergi ke dokter. Ia merasa usahanya sia-sia karena sepulangdari dokter ia tetap tidak tahu apa-apa, hanya mendapat resep saja.

@ Pasien merasa tidak dipahami dan diperlakukan semata sebagai objek, bukansebagai subjek yang memiliki tubuh yang sedang sakit. Pasien ragu, apakah ia harus mematuhi anjuran dokter atau tidak@ Pasien memutuskan untuk pergi ke dokter lain.

@ Pasien memutuskan untuk pergi ke pengobatan alternatif atau komplementeratau menyembuhkan sendiri (self therapy). Tingkat komunikasi dokter-pasien

Level 0: Dokter menolak sudut pandang pasien Mengacuhkan pendapat pasien Membuat pernyataan yang tidak menyetujui pendapat pasien sepertiIni demam biasa tak perlu dirawatLevel 1:

Dokter mengenali sudut pandang pasien secara sambil lalu, tapi dokter mengerjakan hal lain: menulis, membalikkan badan,menyiapkan alat, dan lain-lainLevel 2: Dokter mengenali sudut pandang pasien secara implisit Pasien, Pusing saya ini membuat saya sulit bekerja Dokter, Ya...? Bagaimana bisnis Anda akhir-akhir ini?Level 3:

Dokter mengkonfirmasi kepada pasien Anda sepertinya sangat sibuk, saya mengerti seberapa besar usaha Anda untuk menyempatkan berolah ragaLevel 4:

Dokter berbagi perasaan dan pengalaman (sharing feelings and experience)dengan pasien. Ya, saya mengerti hal ini dapat mengkhawatirkan Anda berdua. Beberapapasien pernah mengalami aborsi spontan, kemudian setelah kehamilan berikutnya mereka sangat, sangat, khawatir

Kewajiban dan Hak Pasien

Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran Paragraf 7 mengatur kewajiban dan hak pasien sebagai berikut:

Kewajiban Pasien

1. memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya;

2. mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi;

3. mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan; dan

4. memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterimaHak Pasien

1. Mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis

2. Meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain (second opinion)

3. Mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;

4. Menolak tindakan medis; dan

5. Mendapatkan isi rekam medisKewajiban dan Hak Dokter

Sebagaimana lazimnya suatu perikatan, perjanjian medik pun memberikan hak dankewajiban bagi dokter. Dalam Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang PraktikKedokteran, hak dan kewajiban dokter atau dokter gigi terdapat dalam paragraf 6Kewajiban Dokter/Dokter Gigi

a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;

b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang mempunyai keahlian atau kemampuan yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan;c. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan jugasetelah pasien meninggal dunia;

d. melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain yang bertugas mampu melakukannya;

e. menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran ataukedokteran gigi.Hak Dokter/Dokter Gigi

a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional;

b. memberikan pelayanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur operasional;

c. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien atau keluarganya; dan

d. menerima imbalan jasa.