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ANAMNESEDIETETIQUE1reConsultationdeNutrition,projetExcellencedelaRgionWallonne,FOOD4GUT

*Obligatoire

1. NUMEROdupatient:*Consignes:"F4G"+"S"pourlescliniquesSaintLuc,ou"E"pourl'hpitalErasme,ou"C"pourCHUdeLige+"numro"(Ex:F4GS024,24mepatientdescliniquesSaintLuc)

2. *Uneseulerponsepossible.

Femme

Homme

3. Datedenaissance*Exemple:15dcembre2012

4. NOMdeladitticienne:*

5. Datedelaconsultation:*Exemple:15dcembre2012

6. Quelleconsultation?*Uneseulerponsepossible.

Dbutdel'tude(ouM0mois)

Findel'tude(ouM3mois)

>>>LEMATINLEPETITDEJEUNER

7. Prenezvoustouslesjoursunpetitdjeuner?*Uneseulerponsepossible.

oui

non Aprsavoirrponduladernirequestiondecettesection,passezlaquestion72.

8. Heuredulever:aumoins1joursur2Exemple:8h30

9. Heuredupetitdjeuner:aumoins1joursur2Exemple:8h30

10. Remarques:

FCULENTS

Pain

11. Mangezvousdupainaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.

touslesjours

souvent

rarement

jamais(allerlapagesuivante)

12. Queltypedepainmangezvous?Plusieursrponsespossibles.

Blanc

Gris

CompletouMulticrales

BaguetteouPistolet

Sandwich

Autrestypesdepain(Cramique,Craquelin...)

13. Nombredetranches:Autreunitdemesure(pices):prcisez

14. Uneseulerponsepossible.

Carr

Rond

15. Plusieursrponsespossibles.

1Kg

800g

Carr400g

Autre

16. Autre:prcisez

17. Uneseulerponsepossible.

Coupefine

Coupepaisse

Coupelamain

Biscuits

18. Mangezvousdesbiscuitsaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.

touslesjours

souvent

rarement

jamais

19. Queltypedebiscuitmangezvous?Plusieursrponsespossibles.

Biscuitsec

Biscuitfourrauchocolat

Biscuittype"petitdjeuner"

20. Nombredepices:

GARNITUREsucredutypeconcentresucre

21. Prenezvousunegarnituresucreaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.

touslesjours

souvent

rarement

jamais

22. Quelletypedegarnituresucreprenezvous?Plusieursrponsespossibles.

Confiture

Miel

Sirop

Ptestartiner(Nutella,Spculoos...)

Autre

23. Autre:prcisez

24. Nombredecuillrescaf:Autreunitdemesure(nombredepointesdecouteau):prcisez

GARNITUREprotinetypelaitireFROMAGE

25. Prenezvousunegarnituretypelaitireaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.

touslesjours

souvent

rarement

jamais

26. Queltypedegarnitureprenezvous?Plusieursrponsespossibles.

Fromageptefrache,Fromageblanc

Fromageptepresse

Fromageptemolle

Autresfromages

27. Autresfromages:prcisez

28. Poidsengramme:Autreunitdemesure:prcisez

29. Si"Fromageptefrache...",prcisez:Uneseulerponsepossible.

entiergras

1/2entier1/2gras

maigre

30. Plusieursrponsespossibles.

Nature

Sucr

Fruit

31. Nombredecuillrescaf:

GARNITUREsaletypeprotineanimaleCHARCUTERIEETDERIVES

32. Prenezvousdelacharcuterieetdrivslorsdupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.

touslesjours

souvent

rarement

jamais

33. Queltypedecharcuterieetdrivsprenezvous?Plusieursrponsespossibles.

Jamboncuit

Jamboncuitdgraiss

Viandefume

Jambonfum

Ptetprparationbaseviande(saucisson...)

Prparationbasemayonnaise(amricainprpar,saladethonmayo,pouletcurry...)

34. Nombredetranches:Autreunitdemesure:prcisez

35. Mangezvousdesufsaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.

touslesjours

souvent

rarement

jamais

36. Nombredufs:Uneseulerponsepossible.

1 2 3 4 5

37. Autresgarnituressales:prcisez(poisson,lgumineusesetalternativesvgtales...)

GARNITUREmatiregrassetartinable

38. Prenezvousdesmatiresgrassestartinablesaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.

touslesjours

souvent

rarement

jamais

39. Queltypedematiregrassetartinableprenezvous?Plusieursrponsespossibles.

Beurre

Minarine

Margarines

Autrematiregrassetartinable

40. Uneseulerponsepossible.

Allge

Nonallge

41. Quantit:Uneseulerponsepossible.

1pointeducouteaupartranchedepain

Plusd'unepointe

Cralespetitdjeuner

42. Mangezvousdescralesaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.

touslesjours

souvent

rarement

jamais

43. Queltypedecralesmangezvous?Plusieursrponsespossibles.

CornFlakesoucralespetitdjeuner

Floconsd'avoine

Muesli

Autre

44. Nombredecuillressoupe:

45. Typed'accompagnementsucr:Uneseulerponsepossible.

Sucre

Edulcorant

Stvia

Rien

46. Nombredecuillrescafd'accompagnementpourlaportiondecrales:

47. Typed'accompagnementlaitier:Uneseulerponsepossible.

Laitentier

Lait1/2crm

Laitcrm

Pasdelait

48. Ouautretyped'accompagnement:Plusieursrponsespossibles.

Yaourtnatureouauxfruits

Fromageblanc

49. Nombredecuillressouped'accompagnementpourlaportiondecrales:

PRODUITSLAITIERS

50. Mangezvousdesproduitslaitiersaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.

touslesjours

souvent

rarement

jamais(passezlapagesuivante)

51. Queltypedeproduitslaitiersmangezvous?Plusieursrponsespossibles.

Yaourt

Fromageblanc

Lait

52. Plusieursrponsespossibles.

Nature

Sucr

Edulcor

Avecdelaconfitureoudumiel

Fruit

53. Uneseulerponsepossible.

Maigre

Entier

54. Nombredepotsde125g:Autreunitdemesure(cuillrescaf):prcisez

FRUITSETDERIVES

55. Mangezvousdesfruitsetdrivsaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.

touslesjours

souvent

rarement

jamais(passezlapagesuivante)

56. Queltypedefruitetdrivsmangezvous?Plusieursrponsespossibles.

Banane

Orange,Clmentine,Pamplemousse

Poire

Pomme

Pche,Nectarine

Framboise,Baies

Pastque,Melon

Rhubarbe

Autrefruit

57. Autrefruit:prcisez

58. Plusieursrponsespossibles.

Frais

Epluch

Enboteaujus

Enboteausirop

Jus

Compote

59. Nombredefruits:Autreunitdemesure:prcisez

BOISSON

60. Prenezvousuneboissonaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.

touslesjours

souvent

rarement

jamais(passezlapagesuivante)

61. Quellemarqued'eaubuvezvous?

62. Nombredeverresde20cL:Uneseulerponsepossible.

1 2 3 4 5

63. Quelletypedeboissonprenezvous?PrcisezsiboissonnatureousucredanslesquestionssuivantesPlusieursrponsespossibles.

Cafnoir

Cafaulait1/2crm

Th

Thaulait1/2crm

Laitentier

Lait1/2crm

Laitaromatis(cacao,fraise...)

Jusdefruitsfraispresss

JuscommercialissSANSsucreajout

Autreboisson

64. Autreboisson:prcisez

65. Si"Jusdefruitsfraispresss"coch:Combiend'oranges?oud'autresfrutits?

66. Nombredetassesde25cL:Caf,Th,etcUneseulerponsepossible.

1 2 3 4 5

67. Nombredeverresde20cL:Lait,Jus,etcUneseulerponsepossible.

1 2 3 4 5

68. Typed'accompagnementsucrUneseulerponsepossible.

Sucre

Edulcorant

Stvia

Rien

69. Nombrececuillrescafd'accompagnementparverre/tasse:

AUTRE

Autrepetitdjeuner

70. Autrepetitdjeuner:prcisez

RemarquesfinalespourLEMATINLEPETITDEJEUNER

71. Remarques:

>>>L'AVANTMIDI

72. Prenezvoustouslesjoursunavantmidi?*Uneseulerponsepossible.

oui

non Aprsavoirrponduladernirequestiondecettesection,passezlaquestion114.

73. Heuredel'avantmidi:aumoins1joursur2Exemple:8h30

74. Remarques:

FCULENT

Pain

75. Mangezvousdupainavantmidi?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.

touslesjours

souvent

rarement

jamais(passezlapagesuivante)

76. Queltypedepainmangezvous?Plusieursrponsespossibles.

Blanc

Gris

CompletouMulticrales

BaguetteouPistolet

Sandwich

Autrestypesdepain(Cramique,Craquelin...)

77. Nombresdetranches:Autreunitdemesure(pices):prcisez

78. Uneseulerponsepossible.

Carr

Rond

79. Plusieursrponsespossibles.

1Kg

800g

Carr400g

Autre

80. Autre:prcisez

81. Uneseulerponsepossible.

Coupefine

Coupepaisse

Coupelamain

Biscuits

82. Mangezvousdesbiscuitsavantmidi?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.

touslesjours

souvent

rarement

jamais

83. Queltypedebiscuitmangezvous?Plusieursrponsespossibles.

Sectypepetitbeurre,militaire,nicnac

MulticralestypebarreGrany

Petitdjeuner(LU)

Moutypemadeleine,ourson,cake

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