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ANAMNESEDIETETIQUE1reConsultationdeNutrition,projetExcellencedelaRgionWallonne,FOOD4GUT
*Obligatoire
1. NUMEROdupatient:*Consignes:"F4G"+"S"pourlescliniquesSaintLuc,ou"E"pourl'hpitalErasme,ou"C"pourCHUdeLige+"numro"(Ex:F4GS024,24mepatientdescliniquesSaintLuc)
2. *Uneseulerponsepossible.
Femme
Homme
3. Datedenaissance*Exemple:15dcembre2012
4. NOMdeladitticienne:*
5. Datedelaconsultation:*Exemple:15dcembre2012
6. Quelleconsultation?*Uneseulerponsepossible.
Dbutdel'tude(ouM0mois)
Findel'tude(ouM3mois)
>>>LEMATINLEPETITDEJEUNER
7. Prenezvoustouslesjoursunpetitdjeuner?*Uneseulerponsepossible.
oui
non Aprsavoirrponduladernirequestiondecettesection,passezlaquestion72.
8. Heuredulever:aumoins1joursur2Exemple:8h30
9. Heuredupetitdjeuner:aumoins1joursur2Exemple:8h30
10. Remarques:
FCULENTS
Pain
11. Mangezvousdupainaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.
touslesjours
souvent
rarement
jamais(allerlapagesuivante)
12. Queltypedepainmangezvous?Plusieursrponsespossibles.
Blanc
Gris
CompletouMulticrales
BaguetteouPistolet
Sandwich
Autrestypesdepain(Cramique,Craquelin...)
13. Nombredetranches:Autreunitdemesure(pices):prcisez
14. Uneseulerponsepossible.
Carr
Rond
15. Plusieursrponsespossibles.
1Kg
800g
Carr400g
Autre
16. Autre:prcisez
17. Uneseulerponsepossible.
Coupefine
Coupepaisse
Coupelamain
Biscuits
18. Mangezvousdesbiscuitsaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.
touslesjours
souvent
rarement
jamais
19. Queltypedebiscuitmangezvous?Plusieursrponsespossibles.
Biscuitsec
Biscuitfourrauchocolat
Biscuittype"petitdjeuner"
20. Nombredepices:
GARNITUREsucredutypeconcentresucre
21. Prenezvousunegarnituresucreaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.
touslesjours
souvent
rarement
jamais
22. Quelletypedegarnituresucreprenezvous?Plusieursrponsespossibles.
Confiture
Miel
Sirop
Ptestartiner(Nutella,Spculoos...)
Autre
23. Autre:prcisez
24. Nombredecuillrescaf:Autreunitdemesure(nombredepointesdecouteau):prcisez
GARNITUREprotinetypelaitireFROMAGE
25. Prenezvousunegarnituretypelaitireaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.
touslesjours
souvent
rarement
jamais
26. Queltypedegarnitureprenezvous?Plusieursrponsespossibles.
Fromageptefrache,Fromageblanc
Fromageptepresse
Fromageptemolle
Autresfromages
27. Autresfromages:prcisez
28. Poidsengramme:Autreunitdemesure:prcisez
29. Si"Fromageptefrache...",prcisez:Uneseulerponsepossible.
entiergras
1/2entier1/2gras
maigre
30. Plusieursrponsespossibles.
Nature
Sucr
Fruit
31. Nombredecuillrescaf:
GARNITUREsaletypeprotineanimaleCHARCUTERIEETDERIVES
32. Prenezvousdelacharcuterieetdrivslorsdupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.
touslesjours
souvent
rarement
jamais
33. Queltypedecharcuterieetdrivsprenezvous?Plusieursrponsespossibles.
Jamboncuit
Jamboncuitdgraiss
Viandefume
Jambonfum
Ptetprparationbaseviande(saucisson...)
Prparationbasemayonnaise(amricainprpar,saladethonmayo,pouletcurry...)
34. Nombredetranches:Autreunitdemesure:prcisez
35. Mangezvousdesufsaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.
touslesjours
souvent
rarement
jamais
36. Nombredufs:Uneseulerponsepossible.
1 2 3 4 5
37. Autresgarnituressales:prcisez(poisson,lgumineusesetalternativesvgtales...)
GARNITUREmatiregrassetartinable
38. Prenezvousdesmatiresgrassestartinablesaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.
touslesjours
souvent
rarement
jamais
39. Queltypedematiregrassetartinableprenezvous?Plusieursrponsespossibles.
Beurre
Minarine
Margarines
Autrematiregrassetartinable
40. Uneseulerponsepossible.
Allge
Nonallge
41. Quantit:Uneseulerponsepossible.
1pointeducouteaupartranchedepain
Plusd'unepointe
Cralespetitdjeuner
42. Mangezvousdescralesaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.
touslesjours
souvent
rarement
jamais
43. Queltypedecralesmangezvous?Plusieursrponsespossibles.
CornFlakesoucralespetitdjeuner
Floconsd'avoine
Muesli
Autre
44. Nombredecuillressoupe:
45. Typed'accompagnementsucr:Uneseulerponsepossible.
Sucre
Edulcorant
Stvia
Rien
46. Nombredecuillrescafd'accompagnementpourlaportiondecrales:
47. Typed'accompagnementlaitier:Uneseulerponsepossible.
Laitentier
Lait1/2crm
Laitcrm
Pasdelait
48. Ouautretyped'accompagnement:Plusieursrponsespossibles.
Yaourtnatureouauxfruits
Fromageblanc
49. Nombredecuillressouped'accompagnementpourlaportiondecrales:
PRODUITSLAITIERS
50. Mangezvousdesproduitslaitiersaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.
touslesjours
souvent
rarement
jamais(passezlapagesuivante)
51. Queltypedeproduitslaitiersmangezvous?Plusieursrponsespossibles.
Yaourt
Fromageblanc
Lait
52. Plusieursrponsespossibles.
Nature
Sucr
Edulcor
Avecdelaconfitureoudumiel
Fruit
53. Uneseulerponsepossible.
Maigre
Entier
54. Nombredepotsde125g:Autreunitdemesure(cuillrescaf):prcisez
FRUITSETDERIVES
55. Mangezvousdesfruitsetdrivsaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.
touslesjours
souvent
rarement
jamais(passezlapagesuivante)
56. Queltypedefruitetdrivsmangezvous?Plusieursrponsespossibles.
Banane
Orange,Clmentine,Pamplemousse
Poire
Pomme
Pche,Nectarine
Framboise,Baies
Pastque,Melon
Rhubarbe
Autrefruit
57. Autrefruit:prcisez
58. Plusieursrponsespossibles.
Frais
Epluch
Enboteaujus
Enboteausirop
Jus
Compote
59. Nombredefruits:Autreunitdemesure:prcisez
BOISSON
60. Prenezvousuneboissonaupetitdjeuner?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.
touslesjours
souvent
rarement
jamais(passezlapagesuivante)
61. Quellemarqued'eaubuvezvous?
62. Nombredeverresde20cL:Uneseulerponsepossible.
1 2 3 4 5
63. Quelletypedeboissonprenezvous?PrcisezsiboissonnatureousucredanslesquestionssuivantesPlusieursrponsespossibles.
Cafnoir
Cafaulait1/2crm
Th
Thaulait1/2crm
Laitentier
Lait1/2crm
Laitaromatis(cacao,fraise...)
Jusdefruitsfraispresss
JuscommercialissSANSsucreajout
Autreboisson
64. Autreboisson:prcisez
65. Si"Jusdefruitsfraispresss"coch:Combiend'oranges?oud'autresfrutits?
66. Nombredetassesde25cL:Caf,Th,etcUneseulerponsepossible.
1 2 3 4 5
67. Nombredeverresde20cL:Lait,Jus,etcUneseulerponsepossible.
1 2 3 4 5
68. Typed'accompagnementsucrUneseulerponsepossible.
Sucre
Edulcorant
Stvia
Rien
69. Nombrececuillrescafd'accompagnementparverre/tasse:
AUTRE
Autrepetitdjeuner
70. Autrepetitdjeuner:prcisez
RemarquesfinalespourLEMATINLEPETITDEJEUNER
71. Remarques:
>>>L'AVANTMIDI
72. Prenezvoustouslesjoursunavantmidi?*Uneseulerponsepossible.
oui
non Aprsavoirrponduladernirequestiondecettesection,passezlaquestion114.
73. Heuredel'avantmidi:aumoins1joursur2Exemple:8h30
74. Remarques:
FCULENT
Pain
75. Mangezvousdupainavantmidi?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.
touslesjours
souvent
rarement
jamais(passezlapagesuivante)
76. Queltypedepainmangezvous?Plusieursrponsespossibles.
Blanc
Gris
CompletouMulticrales
BaguetteouPistolet
Sandwich
Autrestypesdepain(Cramique,Craquelin...)
77. Nombresdetranches:Autreunitdemesure(pices):prcisez
78. Uneseulerponsepossible.
Carr
Rond
79. Plusieursrponsespossibles.
1Kg
800g
Carr400g
Autre
80. Autre:prcisez
81. Uneseulerponsepossible.
Coupefine
Coupepaisse
Coupelamain
Biscuits
82. Mangezvousdesbiscuitsavantmidi?*souvent1joursur2rarementmoinsd'1foisparsemaineUneseulerponsepossible.
touslesjours
souvent
rarement
jamais
83. Queltypedebiscuitmangezvous?Plusieursrponsespossibles.
Sectypepetitbeurre,militaire,nicnac
MulticralestypebarreGrany
Petitdjeuner(LU)
Moutypemadeleine,ourson,cake
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