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Anamnese e Anamnese e Relação médico-Relação médico-
pacientepaciente
Salete A. Ponte NacifSalete A. Ponte [email protected] de Clínica Médica-UNIFESP/EPMDisciplina de Clínica Médica-UNIFESP/EPM
Carta de boas vindasCarta de boas vindasAosAosParticipantes da Liga de Clínica MédicaParticipantes da Liga de Clínica Médica Promover e fortalecer a Clínica Médica democratizando o conhecimento e incentivando o Promover e fortalecer a Clínica Médica democratizando o conhecimento e incentivando o
humanismo na medicina tem sido nosso paradigma.humanismo na medicina tem sido nosso paradigma. Nossa missão como professores é incentivar as gerações futuras a praticar a verdadeira Nossa missão como professores é incentivar as gerações futuras a praticar a verdadeira
medicina cuidando do paciente com um ser único e não apenas tratando suas medicina cuidando do paciente com um ser único e não apenas tratando suas doenças, sempre valorizando a relação médico-paciente e a individualidade de cada doenças, sempre valorizando a relação médico-paciente e a individualidade de cada um.um.
A boa formação acadêmica e o desenvolvimento do raciocínio clínico são condições A boa formação acadêmica e o desenvolvimento do raciocínio clínico são condições
indispensáveis para o clínico que procura a saúde de seu semelhante. Em relação às indispensáveis para o clínico que procura a saúde de seu semelhante. Em relação às outras profissões, a medicina, e em particular a Clínica Médica, tem como diferencial outras profissões, a medicina, e em particular a Clínica Médica, tem como diferencial “tocar no paciente” e é quando algo extraordinário acontece!“tocar no paciente” e é quando algo extraordinário acontece!
Sejam bem vindos(as) e que aproveitem o máximo este curso cuidadosamente elaborado.Sejam bem vindos(as) e que aproveitem o máximo este curso cuidadosamente elaborado. Prof. Dr. Antonio Carlos LopesProf. Dr. Antonio Carlos Lopes
““A importância A importância da da
anamnese...”anamnese...”
ConceitoConceito
““A anamnese (do grego A anamnese (do grego anamnesis anamnesis significa recordação) consiste na significa recordação) consiste na história clínica do paciente, ou seja, é história clínica do paciente, ou seja, é o conjunto de informações obtidas o conjunto de informações obtidas pelo médico por meio de entrevista pelo médico por meio de entrevista previamente esquematizada.”previamente esquematizada.”
ConceitoConceito
““A anamnese (do grego A anamnese (do grego anamnesis anamnesis significa recordação) consiste na significa recordação) consiste na história clínicahistória clínica do pacientedo paciente, ou seja, é , ou seja, é o conjunto de informações o conjunto de informações obtidas obtidas pelo médicopelo médico por meio de entrevista por meio de entrevista previamente previamente esquematizada.”esquematizada.”
ConceitoConceito
“ “ A anamnese é individual e A anamnese é individual e intransferível!!!”intransferível!!!”
ConceitoConceito
“ “ A anamnese leva à A anamnese leva à hipótese diagnóstica em hipótese diagnóstica em
cerca de 70-80% das cerca de 70-80% das vezes.”vezes.”
AnamneseAnamnese
Ambiente tranqüiloAmbiente tranqüilo
Boa relação médico-pacienteBoa relação médico-paciente
ApresentaçãoApresentação
Posição do médicoPosição do médico
AnamneseAnamnese
AtivaAtiva
PassivaPassiva
MistaMista
Cuidado para não tendenciar as perguntas!!!
Elementos da anamneseElementos da anamnese
Identificação (ID)Identificação (ID) Queixa e duração (QD)Queixa e duração (QD) História pregressa da moléstia atual (HPMA)História pregressa da moléstia atual (HPMA) Interrogatório complementar (IC)Interrogatório complementar (IC) Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA)Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA) Antecedentes pessoais (AP)Antecedentes pessoais (AP) Antecedentes familiares (AF)Antecedentes familiares (AF) História profissional-ocupacionalHistória profissional-ocupacional História sócio-econômicaHistória sócio-econômica História espiritual/culturalHistória espiritual/cultural
IdentificaçãoIdentificação
NomeNomeIdadeIdadeCorCorEstado civilEstado civilNaturalidadeNaturalidadeProcedênciaProcedênciaProfissãoProfissãoReligiãoReligião
Queixa e duraçãoQueixa e duração
Queixa principal do paciente, àquela que Queixa principal do paciente, àquela que o levou a procurar assistência médica. o levou a procurar assistência médica. Deve ser expressa de modo sumário e de Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo preferência com os termos usados pelo doente.doente.
Exemplo: “Dor nas costas há três dias”Exemplo: “Dor nas costas há três dias”
HPMAHPMA
Ampliação da queixa principalAmpliação da queixa principal
Ordem cronológicaOrdem cronológica
Sintomas que se relacionam com a queixa Sintomas que se relacionam com a queixa principalprincipal
Etapa mais importante da anamneseEtapa mais importante da anamnese
HPMAHPMA
Início do sintoma Início do sintoma Fatores desencadentesFatores desencadentesDuraçãoDuraçãoIntensidadeIntensidadePeriodicidadePeriodicidadeFatores acompanhantes ou condições clínicas associadasFatores acompanhantes ou condições clínicas associadasFatores de melhora ou pioraFatores de melhora ou pioraPeríodos de semelhança e dissemelhança ou de acalmiaPeríodos de semelhança e dissemelhança ou de acalmiaRepercussão em outros sistemas, nas condições psicológicas do Repercussão em outros sistemas, nas condições psicológicas do paciente e na sua vida como um todopaciente e na sua vida como um todoTratamentos já realizados e seus resultados Tratamentos já realizados e seus resultados
HPMAHPMA
Exemplo:Exemplo: “Paciente hipertenso e diabético há dez anos, “Paciente hipertenso e diabético há dez anos, relata dor precordial de forte intensidade (nota 9 em 10), relata dor precordial de forte intensidade (nota 9 em 10), que iniciou há cerca de três meses, desencadeada pelo que iniciou há cerca de três meses, desencadeada pelo esforço físico (ao subir uma ladeira ou uma escada), é esforço físico (ao subir uma ladeira ou uma escada), é continua, irradia para braço esquerdo e mandíbula, continua, irradia para braço esquerdo e mandíbula, acompanhada de sudorese e náuseas e melhora com acompanhada de sudorese e náuseas e melhora com repouso e nitrato sublingual. Nas últimas duas semanas, repouso e nitrato sublingual. Nas últimas duas semanas, também vem tendo dispnéia progressiva que era aos também vem tendo dispnéia progressiva que era aos grandes esforços e agora já ocorre aos médios esforços. grandes esforços e agora já ocorre aos médios esforços. Tal sintomas tem preocupado bastante o paciente e está Tal sintomas tem preocupado bastante o paciente e está prejudicando suas atividades diárias”. prejudicando suas atividades diárias”.
ICIC
FebreFebreCalafriosCalafriosSudoreseSudoreseModificações do pesoModificações do pesoAumento ou diminuição no apetiteAumento ou diminuição no apetiteFalta de disposição ou fraqueza Falta de disposição ou fraqueza generalizada (astenia)generalizada (astenia)Alterações do sono Alterações do sono
ISDAISDA
CABEÇA E PESCOÇOCABEÇA E PESCOÇOAPARELHO RESPIRATÓRIO APARELHO RESPIRATÓRIO APARELHO CARDIOVASCULAR APARELHO CARDIOVASCULAR APARELHO DIGESTÓRIOAPARELHO DIGESTÓRIOAPARELHO GENITO-URINÁRIO APARELHO GENITO-URINÁRIO SISTEMA NERVOSOSISTEMA NERVOSOSISTEMA ENDÓCRINO-METABÓLICO SISTEMA ENDÓCRINO-METABÓLICO SISTEMA OSTEOMUSCULAR SISTEMA OSTEOMUSCULAR PELE PELE PSIQUISMO PSIQUISMO
APAP
Antecedentes fisiológicosAntecedentes fisiológicos
Antecedentes ginecológicos e obstétricos Antecedentes ginecológicos e obstétricos
Antecedentes patológicosAntecedentes patológicos
Medicações em usoMedicações em uso
Hábitos de vidaHábitos de vida
Viagens recentes.Viagens recentes.
AFAF
Doenças adquiridasDoenças adquiridas
Doenças hereditárias Doenças hereditárias genealogia genealogia
Causa dos óbitos em parentes de 1Causa dos óbitos em parentes de 1oo grau grau
Idade em que ocorreu os eventos Idade em que ocorreu os eventos cardiovasculares cardiovasculares
História ocupacionalHistória ocupacional
ocupações prévias do indivíduoocupações prévias do indivíduo
tempo em que trabalhou em cada uma tempo em que trabalhou em cada uma delasdelas
função de riscofunção de risco
caracterizar se as devidas proteções caracterizar se as devidas proteções foram feitas foram feitas
História sócio-econômicaHistória sócio-econômica
Condição de habitaçãoCondição de habitação
AlimentaçãoAlimentação
Aspectos sócio-econômicosAspectos sócio-econômicos
LazerLazer
Grau de escolaridadeGrau de escolaridade
História espiritual/culturalHistória espiritual/cultural
- Familiarizar-se com as crenças dos ptes e Familiarizar-se com as crenças dos ptes e o modo como encaram o tto médicoo modo como encaram o tto médico
- Entender o papel que a religião tem ao Entender o papel que a religião tem ao lidar com a doença ou provocar estresselidar com a doença ou provocar estresse
- Identificar necessidades espirituais que Identificar necessidades espirituais que necessitem de acompanhamentonecessitem de acompanhamento
Religião / Doutrina Total Homens Mulheres %
Católica Apostólica Romana
124.976.912 61.806.740 63.170.173 73,60
Evangélicas 26.166.930 11.497.751 14.669.179 15,41
Espírita 2.337.432 954.350 1.383.082 1,38
Umbanda 432.001 210.019 221.981 0,25
Budismo 245.870 120.246 125.625 0,14
Candomblé 139.328 68.126 71.202 0,08
Judaica 101.062 48.978 52.084 0,06
Tradições Esotéricas 67.288 30.498 36.790 0,04
Espiritualista 39.840 8.550 31.290 0,02
Islâmica 18.592 12.011 6.581 0,01
Tradições Indígenas 10.723 4.991 5.732 0,01
Hinduísta 2.979 1.757 1.222 0,00
Outras religiosidades 1.978.633 900.437 1.078.196 1,17
Outras Religiões Orientais
181.579 69.556 112.022 0,11
Não determinada 382.489 185.436 197.053 0,23
Sem religião 12.330.101 7.442.834 4.887.267 7,26
Total Geral 169.799.170 83.576.015 86.223.155
Fonte: IBGE, Censo Demográfico 2000.
História espiritual da ACPHistória espiritual da ACP
- A fé (religião espiritualidade) é importante para você nesta doença?A fé (religião espiritualidade) é importante para você nesta doença?
- A fé tem sido importante para você em outras épocas de sua vida?A fé tem sido importante para você em outras épocas de sua vida?
- Você tem alguém para falar sobre assuntos religiosos?Você tem alguém para falar sobre assuntos religiosos?
- Você gostaria de tratar de assuntos religiosos com alguém?Você gostaria de tratar de assuntos religiosos com alguém?
Ann Int MedAnn Int Med, 1999:130;744-749, 1999:130;744-749
História espiritual/culturalHistória espiritual/cultural
“ “ Para pacientes não religiosos, Para pacientes não religiosos, a história espiritual deve tomar a história espiritual deve tomar
outro rumo...”outro rumo...”
Relação médico-pacienteRelação médico-paciente
Relação médico-pacienteRelação médico-paciente
ProfissãoProfissãoPaciênciaPaciênciaCompaixãoCompaixãoConsentimentoConsentimento
J Med PhilJ Med Phil 1979;4:32-56 1979;4:32-56
Relação médico-pacienteRelação médico-paciente
Profissão: “obrigação de ser competente e Profissão: “obrigação de ser competente e habilidoso na prática médica; a necessidade de habilidoso na prática médica; a necessidade de colocar o bem-estar do paciente acima do colocar o bem-estar do paciente acima do interesse próprio.”interesse próprio.”
J Med PhilJ Med Phil 1979;4:32-56 1979;4:32-56
Relação médico-pacienteRelação médico-paciente
Paciência: “...a pessoa que procura Paciência: “...a pessoa que procura tratamento médico está sofrendo e se tratamento médico está sofrendo e se encontra em posição vulnerável...”encontra em posição vulnerável...”
J Med PhilJ Med Phil 1979;4:32-56 1979;4:32-56
Relação médico-pacienteRelação médico-paciente
Compaixão: “o médico é convidado a Compaixão: “o médico é convidado a sofrer com o paciente, dividindo sua sofrer com o paciente, dividindo sua situação existencial (a qual também situação existencial (a qual também sugere um papel espiritual...)”sugere um papel espiritual...)”
J Med PhilJ Med Phil 1979;4:32-56 1979;4:32-56
Relação médico-pacienteRelação médico-paciente
Consentimento: “a relação médico-Consentimento: “a relação médico-paciente é baseada em informações paciente é baseada em informações dadas livremente, pelas duas partes dadas livremente, pelas duas partes envolvidas e esse consentimento deve ser envolvidas e esse consentimento deve ser dado sem pressão ou força de qualquer dado sem pressão ou força de qualquer um dos lados.”um dos lados.”
J Med PhilJ Med Phil 1979;4:32-56 1979;4:32-56
Obrigada!Obrigada!