anamnese en onderzoek van patiënten met aandoeningen van ...· anamnese - algemene oriënterende

Anamnese en onderzoek van patinten met aandoeningen van

thorax en longen

Prof Dr Guy JOOS en Dr Katrien HERTEGONNE

Dienst Longziekten

Vakgroep Inwendige Geneeskunde

Gebaseerd op een tekst van J Kips en P Postmus, Leerboek Longziekten,Red. Hoogsteden, Dekhuijzen, Joos en Postmus, Elsevier/Bunge, 1999

Anamnese

- algemeen

- specifiek

Klinisch onderzoek

- algemeen

- inspectie, palpatie, percussie, auscultatie

Anamnese- algemene orinterende informatie

Beroep- cfr asbestose, pneumoconiose, beroepsgebondenastma

Hobbys- o.a. contact met scheikundige of dierlijkeproducten (bv duivenmelkerslong)

Rookgewoonten- 1 packyear = het roken van 1 pakje sigaretten(20) per dag gedurende 1 jaar

Familiale anamnese

European Lung White Book

Specifieke anamnese- pijn (1)

Oppervlakkige pijn thv thoraxwand, toenemendbij bewegen, en bij lokale druk- vb. huid (bv herpes zoster), ribben (bv fractuur), spieren (bv spierscheur)

Pleurale pijn, bij aantasting pleura parietalis. Scherpe, oppervlakkig gelocaliseerde pijn, toenemend bij diep inademen of hoesten (daardoorvaak oppervlakkig ademen = inhibitiedyspnoe). - vb. pleuritis, pneumothorax, pneumonie, longinfarct, subfrenisch abces

Specifieke anamnese- pijn (2)

Pijn afkomstig van de mediastinale organen ismeestal diep gelokaliseerde doffe pijn, doorgaansniet ademhalingsgebonden.

- vb. myocardinfarct, pericarditis, longembolen, aneurysma dissecans, tracheitis, slokdarmspasmen

Specifieke anamnese- hoesten (1)

Complex manoeuver, beschermt long tegeninademen van schadelijke stoffen en verwijdertovertollig bronchiaal secreet

Reflex, met hoestreceptoren thv larynx, trachea en grote bronchi (maar ook thv uitwendigegehoorgang, neus en paranasale sinussen, pericard, diafragma, oesofagus, pleura en farynx)

Productief of niet Acuut of chronisch

Specifieke anamnese- hoesten (2)

Acuut

- infectie, inademen van prikkelende dampen of aspireren vreemd voorwerp

Chronisch

- roken (ook passief !), astma, postnasale drip, linker hartdecompensatie, bronchuscarcinoom

Specifieke anamnese- sputum

Normaal wordt dagelijks 100 mL secreet gevormdin de lagere luchtwegen

Sputum meestal gevolg van een acute of chronische ontsteking van de luchtwegmucosa(ook van bovenste LW of van longparenchym)

Aspect- mucoidvs.purulent- hemoptoe (dd.haematemesis)

Hoeveelheid

Specifieke anamnese- dyspnoe

Subjectieve gewaarwording van een bemoeilijkteademhaling of tekort aan lucht.

Meestal zal de patint zich niet kortademig voelenin rust, wel bij inspanning

Kwantificatie: graad I-IV

Orthopnoe: dyspnoe die toeneemt bij neerliggenen verbetert bij rechtzitten (li decompensatie)

Nachtelijke dyspnoe: dyspnoe die vnl.s nachtsoptreedt (astma, li decompensatie)

Dyspnoe- classificatie (1)

Graad I:normaal

Graad II:de pt kan op vlakke weg meestappen met iemand van dezelfde leeftijd en geslacht, maar kan niet meer volgen bij beklimmen van een helling of bestijgen van een trap

Dyspnoe- classificatie (2)

Graad III: de pt is niet meer in staat mee te stappen met de normale persoon op een vlakkeweg. Hij moet wandelen op eigen tempo en zelfsregelmatig stoppen.

Graad IV: de pt is niet meer in staat zelf eenbeperkt aantal stappen te doen, zonder dat hijkortademig wordt. Dyspnoe treedt op bij de geringste inspanning, zoals het wassen of hetaankleden.

Dyspnoe- oorzaken

Cardiale pathologie (li hartdecompensatie)

Pulmonaire pathologie (obstructief en restrictieflonglijden, pleurapathologie met inhibitiedyspnoe)

Thoraxwandpathologie (verminderdeexpansiemogelijkheden van thoraxwand tgvneurologische of musculoskeletale afwijkingen)

Anemie

Psychoneurotische oorzaken

Anamnese

- algemeen

- specifiek

Klinisch onderzoek

- algemeen

- inspectie, palpatie, percussie, auscultatie

Klinisch onderzoek- inleiding

Onderzoekskamer:- temperatuur comfortabel, verlichting voldoende (bijvoorkeur daglicht), afscherming tov omgevingslawaai

Onderzoekstafel, bij voorkeur enkel met hoofdeindetegen muur

Bij onderzoek thorax dient bovenlichaam volledigontbloot. De onderzoeker mag geen koude handenhebben

Stethoscoop:- lengte 25 cm, dubbelslangsysteem geeft betereweergave dan enkelslangstethoscoop

Bell = evaluation low-pitched soundsDiaphragm = more receptive to high-pitched (lung sounds)

Klinisch onderzoek- theoretische en anatomische achtergronden (1)

Eenvoudig terug te vinden orintatieplaatsen op de thoraxwand:- angulus Ludovici- dorsaal: C7- horizontale lijn door angulus inferior van scapulae (lijn loopt op niveau Th 8)

Orintatielijnen- ventraal: midsternale of mediane lijn, medioclaviculaire lijn, voorste axilaire lijn- dorsaal: spinale lijn, paravertebrale lijn, scapulairelijn (ventraal vanaf angulus inferior scapulae)

Klinisch onderzoek- theoretische en anatomische achtergronden (2)

Projectie van longen op thorax: apex 2 4 cm boven het binnenste 1/3 van

clavicula onderrand kruist 6e rib midclaviculair en 8e rib

midaxillair dorsaal ligt onderrand van long meestal rond de

processus spinosus van wervel Th10 (rechtsmeestal 1-2 cm hoger dan links)

longkwabben gescheiden door schuine fissuren: bij lokaliseren van afwijkingen enkel boven-, midden-, en onderveld te onderscheiden

Projectie van longen op thorax:1. Apex 2 tot 4 cm boven mediane 1/3 clavicula2. De onderrand kruist de 6e rib midclaviculair en de 8e midaxillair

Projectie van longen op thorax:3. De onderrand ligt rond de proc spinosus van Th104. De onderrand kan afzakken tot Th12 na diepe inademing

Klinisch onderzoek- algemeen

Ga systematisch te werk Inspectie / palpatie / percussie / auscultatie Volg vast patroon dat thorax volledig bestrijkt (bv

van apex naar longbasis) Vergelijk steeds Li en Re Onderzoek van dorsaal gedeelte thorax best bij

zittende patint. Patint kruist armen, met handenop contralaterale schouders

Onderzoek van voorzijde thorax gaat best bij eenzittende of liggende patint

Klinisch onderzoek- inspectie en palpatie (1)

Kleur van de patint: cyanose ?Cyanose is een blauwachtige verkleuring van de huid, door een toegenomen hoeveelheidgereduceerd hemoglobine (> 5g/100 ml bloed). Let vnl op lippen en oorlellen.

Vorm van vingernagels: clubbing ?Aanwezigheid van trommelstokvingers en horlogeglasnagels

Klinisch onderzoek- inspectie en palpatie (2)

Observeer frequentie, ritme en gemak van ademen- normale AH frequentie: 14-20/min- uitademing normaal iets langer dan inademing(verhouding 6/5)- kortademigheid registreren: kortademig na hetuitkleden of reeds bij het praten ? Maakt patintgebruik van de hulpademhalingsspieren (m scalenus, pectoralis, sternocleidomastoideus) ?

Klinisch onderzoek- inspectie en palpatie (3)

Vorm en symmetrie van de thorax- toegenomen voorachterwaartse diameter met horizontale stand van ribben is typisch voorhyperinflatie bij chronisch obstructiefbronchiaallijden- verminderde adembewegingen aan n zijdesuggereren meestal pathologie langs die kant

Structurele afwijkingen:- kyfoscoliose / pectus carinatum / pectusexcavatum

Door het meten van de thoraxomvang bij in- en expiratie wordt informatie gekregen over de mate waarin thoraxexcursies belangrijk zijn

De beoordeling van adembewegingen kan goed gedaan worden wanneer de patint op de onderzoeksbank ligt en de onderzoeker aan het voetuiteinde staat

Klinisch onderzoek- inspectie en palpatie (4)

Let op de aanwezigheid van oppervlakkigevenentekening op de ventrale thoraxwand, al danniet in combinatie met opzetting van de venaejugularis, armvenen en oedeem van de hals, gelaatof schouders.

dit pleit voor een vena-cava-superior syndroom

Klinisch onderzoek- inspectie en palpatie (5)

Met behulp van palpatie: wordt gezocht naar drukpijnlijke punten evalueert men eerder opgemerkte abnormaliteiten evalueert men thoraxexcursies tijdens het ademen

(evt met lintmeter) onderzoekt men lymfeklierstations van oksel, hals,

en fossa supraclavicularis gaat men de stemfremitus na

Door middel van palpatie kan worden gezocht naardrukpijnlijke punten

De thoraxecxursies kunnen goed gemeten worden door achter de patint te gaan staan en de handen in de flanken te leggen

Onderzoek van de lymfeklierstations in de oksel

Klinisch onderzoek- inspectie en palpatie (6)

Stemfremitus: Het stemgeluid van de patint wordt als een

palpabele vibratie doorgeleid door hetbronchopulmonale systeem heen naar de thoraxwand. Deze vibratie wordt doorgaansgepalpeerd met de ulnaire zijde van de hand, terwijl men de patint met een diepe stem 99 laat zeggen

NB: vrij ongevoelige techniek, enkel hetontbreken ervan aan n zijde is duidelijk teconstateren.

Bepaling van de stemfremitus door middel van de vlakke hand op symmetische plaatsen van de thorax

Klinisch onderzoek- percussie (1)

= het bekloppen van de thorax waardoor hetonderliggend weefsel gaat trillen, zodat geluid en vibraties worden opgewekt

De ontstane tonen zeggen iets over het weefsel tot op ongeveer 5 tot 7 cm diepte

Percussie gebeurt door het bekloppen van hetgestrekte distale of middenste interfalyngealegewricht van de linker middenvinger (die stevig op de thorax gedrukt wordt) met de tip van de rechtervinger, en dit do