anamnese ginecologica

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DISCIPLINA DE SADE MATERNO-INFANTIL

ANAMNESE E EXAME GINECOLGICO

ROTINA DO AMBULATRIO DE GINECOLOGIA HOSPITAL SO LUCAS DA PUC/RS

A consulta consta basicamente de entrevista ou anamnese e do exame fsico, a partir dos quais surge a hiptese diagnstica, que em alguns casos ser confirmada por exames complementares. Segue-se a conduta teraputica, em funo dos dados obtidos. A anamnese e o exame ginecolgico no devem ser reduzidos apenas queixa ginecolgica e ao exame dos rgos genitais, pois se sabe que muitas vezes o ginecologista o mdico assistente daquela paciente e nem sempre o exame plvico o elemento mais importante que permite o diagnstico da doena que a acomete. O exame ginecolgico consta de exame fsico geral, exame fsico especial (mamas, axilas, baixo-ventre e regies inguino-crurais), exame genital (avaliao de rgos genitais externos e internos - exame especular e toque genital, vaginal e retal) e exames complementares. Deve-se estabelecer uma boa relao mdicopaciente, criando um vnculo que permita, alm de abordar as queixas da paciente e realizar o exame fsico sem causar maior desconforto ou constrangimento, ter uma idia global das condies biopsicossociais da paciente. I. ANAMNESE A relao mdico-paciente extremamente importante na anamnese. A consulta ginecolgica no significa apenas a anotao fria dos dados fornecidos pela paciente e aqueles colhidos pelo mdico; ela exige uma perfeita interao entre o mdico e a paciente, desde a sua chegada at o momento de sua sada. Todos os itens da anamnese citados abaixo so importantes e devem ser pesquisadas com ateno. Identificao: devemos obt-la atravs dos dados da idade, cor, estado civil, profisso, endereo, local de origem, nvel scio-econmico. Queixa principal e histria da doena atual: sero investigadas em profundidade, procurando saber seu incio, durao e principais caractersticas a ela relacionadas. Antecedentes gineco-obsttricos: desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios, menarca, ciclo menstrual (detalhar alteraes), data da ltima menstruao, presena ou no de dismenorria e tenso pr-menstrual, nmero de gestaes e paridades com suas complicaes, atividade sexual e mtodos de anticoncepo, cirurgias, traumatismos, doenas, DST e Aids. Histria pessoal ou antecedentes: investigar quais as doenas apresentadas pela paciente durante sua existncia passado e presente.

Histria familiar: antecedentes de neoplasia ginecolgica (mama, tero, ovrio) ou TGI; antecedentes de osteoporose; em algumas situaes idade da menarca e menopausa materna e de irms. Reviso de sistemas: problemas intestinais, urinrios, endcrinos e em outros sistemas.

II. EXAME FSICO A. EXAME FSICO GERAL: Um exame geral completo to importante em ginecologia como em qualquer outro ramo da medicina. Embora o exame ginecolgico seja dirigido naturalmente para a mama e rgos plvicos e abdominais, ele deve incluir uma observao geral do organismo. EXAME DO ABDMEN: A importncia de se examinar o abdmen se explica pela repercusso que muitas patologias dos rgos genitais internos exercem sobre o peritnio seroso e alguns dos rgos viscerais. O abdmen deve ser examinado obrigatoriamente, pela inspeo e palpao, e, eventualmente, pela percusso e ausculta.

B. EXAME DAS MAMAS: Inspeo (esttica e dinmica) e palpao. INSPEO: As mamas devem ser inspecionadas com a paciente sentada, com os braos pendentes ao lado do corpo (inspeo esttica) e com a paciente realizando os seguintes movimentos (inspeo dinmica): elevao dos membros superiores acima da cabea, presso sobre os quadris, inclinao do tronco para frente. O examinador deve observar a cor do tecido mamrio; quaisquer erupes cutneas incomuns ou descamao; assimetria; evidncia de peau dorange (pele em casca de laranja); proeminncia venosa; massas visveis; retraes; ou pequenas depresses. A inspeo deve tambm incluir a procura de alteraes na arola (tamanho, forma e simetria); alteraes na orientao dos mamilos (desvio da direo em que os mamilos apontam), achatamento ou inverso; ou evidncia de secreo mamilar, como crostas em torno do mamilo. O examinador deve relatar a presena de cicatrizes cirrgicas prvias, nevos cutneos, marcas congnitas e tatuagens. PALPAO: A palpao das mamas abrange o exame dos linfonodos das cadeias axilares, supra e infraclaviculares, que deve ser realizado com a paciente na posio sentada. Ao examinar a axila, importante que os msculos peitorais fiquem relaxados para que seja feito um exame completo da axila. Msculos

contrados podem obscurecer discretamente linfonodos aumentados de volume. Para examinar os linfonodos axilares direitos o examinador deve suspender o brao direito da paciente, utilizando o seu brao direito; deve ento fazer uma concha com os dedos da mo esquerda, penetrando o mais alto possvel em direo ao pice da axila. A seguir, trazer os dedos para baixo pressionando contra a parede torcica. O mesmo procedimento deve ser realizado na axila contralateral. O examinador deve observar o nmero de linfonodos palpados, bem como seu tamanho, consistncia e mobilidade. As fossas supraclaviculares so examinadas pela frente da paciente ou por abordagem posterior. A melhor posio para examinar as mamas com a paciente em decbito dorsal, em mesa firme. Pede-se para a paciente elevar o membro superior ipsilateral acima da cabea para tencionar os msculos peitorais e fornecer uma superfcie mais plana para o exame. O examinador deve colocar-se no lado a ser palpado. Iniciase o exame com uma palpao mais superficial, utilizando as polpas digitais em movimentos circulares no sentido horrio, abrangendo todos os quadrantes mamrios. Repete-se a mesma manobra, porm com maior presso (no esquecer de palpar o prolongamento axilar mamrio e a regio areolar). Aps examinar toda a mama, o mamilo deve ser espremido delicadamente para determinar se existe alguma secreo. Devem ser relatadas as seguintes alteraes: presena de ndulos, adensamentos, secrees mamilares ou areolares, entre outras.

OBS.: existem pacientes que merecem um exame mais minucioso: gestantes, purperas em lactao, portadoras de implantes protticos e aquelas com histria pregressa de cncer mamrio. Nas mulheres submetidas mastectomia, deve-se examinar minuciosamente a cicatriz cirrgica e toda a parede torcica (plastro). MTODOS DE REGISTRO DO EXAME FSICO: O melhor mtodo para registrar os achados do exame fsico mamrio uma combinao de descrio por escrito com um esquema grfico mamrio. Tumores e outros achados fsicos devem ser descritos pelas seguintes caractersticas: 1. Localizao, por quadrante ou mtodo do relgio; 2. Tamanho em centmetros; 3. Forma (redonda, oval); 4. Delimitao em relao aos tecidos adjacentes (bem circunscritos, irregulares); 5. Consistncia (amolecida, elstica, firme, dura); 6. Mobilidade, com referncia a pele e aos tecidos subjacentes; 7. Dor palpao focal; 8. Aspecto das erupes,eritemas,outras alteraes cutneas ou achados visveis (retrao, depresso, nevos, tatuagens).

C. EXAME GINECOLGICO: O exame satisfatrio dos rgos genitais depende da colaborao da paciente e do cuidado do mdico em demonstrar segurana em sua abordagem no exame. Todos os passos do exame devero ser comunicados previamente, em linguagem acessvel ao paciente.

POSICIONAMENTO DA PACIENTE: A posio ginecolgica ou de litotomia a preferida para a realizao do exame ginecolgico. Coloca-se a paciente em decbito dorsal, com as ndegas na borda da mesa, as pernas fletidas sobre as coxas e, estas, sobre o abdmen, amplamente abduzidas. O exame dos rgos genitais deve ser feito numa seqncia lgica: a) rgos genitais externos- vulva b) rgos genitais internos- vagina, tero, trompas e ovrios C.1. EXAME DOS RGOS GENITAIS EXTERNOS: Pelo risco de contaminao do examinador e da paciente sugerimos que este exame seja efetuado com luvas (preferentemente as estreis, descartveis e siliconizadas). Estas devero ser mantidas durante todo o exame e trocadas quando da realizao do exame especular e toque vaginal. A inspeo dos rgos genitais externos realizada observando-se a forma do perneo, a disposio dos plos e a conformao externa da vulva (grandes lbios). Realizada esta etapa, afastam-se os grandes lbios para inspeo do intrito vaginal. Com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos dois lbios, que devero ser afastadas e puxadas ligeiramente para a frente. Desta forma visualizamos a face interna dos grandes lbios e o vestbulo, hmen ou carnculas himenais, pequenos lbios, clitris, meato uretral, glndulas de Skene e a frcula vaginal. Deve-se palpar a regio das glndulas de Bartholin; e palpar o perneo, para avaliao da integridade perineal. Poder ser realizada manobra de Valsalva para melhor identificar eventuais prolapsos genitais e incontinncia urinria. Todas as alteraes devero ser descritas e, em alguns casos, a normalidade tambm. C.2. EXAME DOS RGOS GENITAIS INTERNOS: C.2.1. EXAME ESPECULAR: realizado atravs de um instrumento denominado espculo. Os espculos so constitudos de duas valvas iguais; quando fechados, as valvas se justapem, apresentando-se como uma pea nica. Os espculos articulados so os mais utilizados, podendo ser metlicos

ou de plstico, descartveis, apresentando quatro tamanhos: mnimo (espculo de virgem), pequeno (n 1), mdio (n 2) ou grande (n 3). Deve-se escolher sempre o menor espculo que possibilite o exame adequado, de forma a no provocar desconforto na paciente. O material inicialmente disposto sobre o segundo degrau da escadinha (colocada em frente mesa de exame). Ao abrir o campo estril, o qual contm o espculo e a pina Cheron, se proceder disposio organizada do material sobre o campo. O espao , ento, dividido em trs partes distintas conforme figura abaixo (Figura 1). Esta diviso permitir menor risco de contaminao dos materiais. Aps a disposio do material, e antes de iniciar o exame especular propriamente dito, o examinador calar uma luva na mo esquerda (preferentemente estril, descartvel e siliconizada). Para a introduo do espculo, considerando um indivduo de