Propedutica Neurolgica Anamnese

Maria Fernanda M. Mingossi

Nunca acredite no que um paciente lhe diz que o mdico lhe disse.

Sir Willian Jenner

Anamnese Mais importante da

Avaliao Clnica

RELAO MDICO-PACIENTE

Qual a 1a pergunta a ser respondida em todo paciente com

doena neurolgica ?

ONDE EST A LESO ?

1o

ABORDAGEM ANATMICA

FISIOLOGIA

ETIOLOGIA

POR QU ?

Cada parte do S.N. tem dficits clnicos caractersticos

ANAMNESE Exame Fsico-Neurolgico

80%

Diagnsticos Orientao Exames Complementares

Diagnstico

IDENTIFICAO

Nome

Idade

Sexo

Cor

Procedncia

Profisso

Grau de

escolaridade

Mo preferencial

Grau de Escolaridade

Sndromes demenciais.

Mini Exame Mental: 0 a 30

Nvel universitrio: 26 normal

Analfabeto: 16 normal

Neuropsicolgico

Mini-mental

Orientao

Registro de dados

Ateno e clculo

Memria

Linguagem

Nomeao

Repetio

Compreenso

Leitura

Escrita

Mo Preferencial

Dominncia hemisfrica

Fora muscular

Linguagem rea de Broca Destros 100% H.E.

Sinistros 70% H.E

30% H.D.

Anamnese

Histria da doena atual

Incio:

Ordem de aparecimento dos sintomas

Evoluo: surtos?

Agresses

Exames prvios

Medidas teraputicas

Interrogatrio especial

Desmaios? Tonturas? Vertigens? Crises epilpticas?

Cefalia

Dores

Desordens sensitivas: parestesia?

Distrbios esfincterianos

Alteraes do sono

Alteraes do humor

Perdas da conscincia: caractersticas

Sncope ?

Epilepsia ?

Tipos de cefalia

Antecedentes Pessoais

Criana

Gestao

Parto

Condies do RN

DNPM

Vacinao

Doenas prvias

Adulto

Tabagismo

Etilismo

Doenas prvias

Histria Familiar

Epilepsia

Migrnea

Doenas heredodegenerativas (Consanginidade)

Interrogatrio sempre s ao paciente ?

Exceto em situaes como:

Coma

Quadros psiquitricos

Crises epilpticas

Crianas pequenas

DICAS

ANAMNESE

Narrao pelo paciente

Palavras prprias

No induzir

Avaliao do comportamento

Rejeitar

Diagnsticos prvios

Diagnsticos dados pelo paciente: convulso

Nomes dados pelo paciente: vertigem, tontura

Termos tcnicos, complexos ou expresses

interpretativas

DESCREVER O EPISDIO, A SENSAO

IMPORTANTE

Queixa inicial e a doena atual

Que tipo de problema voc est tendo?

O que o trouxe aqui? (lembra meio de transporte)

O que h de errado? (risos)

Tempo de durao Doena

Minutos Vascular

Horas Hematomas, meningites

Dias Encefalites, abscesso

Semanas Tumores, hematoma subdural

Meses Degenerativas

INSTALAO

Histria mdica pregressa

Condies gerais de sade:

Doenas crnicas e doenas anteriores,

Hospitalizaes,

Cirurgias,

Acidentes ou leses (TCE)

Doenas infecciosas,

Doenas venreas,

Defeitos congnitos,

Padres de sono.

Histria mdica pregressa

Vegetarianos ou pacientes com histria de cirurgia gstrica ou doena

inflamatria intestinal deficincia de vitamina B12,

Existem complicaes neurolgicas decorrentes de transtorno do tecido

conectivo, diabete, sarcoidose,

Cncer metstase.

Histria mdica pregressa

Valvopatia cardaca ou infarto agudo do miocrdio doenas vasculares cerebrais,

Medicaes efeitos colaterais neurolgicos.

Histria familiar

Possibilidade de doenas heredofamiliares,

Perguntas habituais (cncer, diabete, hipertenso e doenas cardiovasculares),

Importante em pacientes com epilepsia, doenas vasculares cerebrais, transtornos

do movimento, miopatias, doenas

cerebelares.

Histria social

Estado civil,

Nvel educacional,

Ocupao,

Hbitos pessoais (lcool, fumo, drogas)

Indagar sobre alguns sintomas

Qualquer histria de convulses ou perda da conscincia sem explicao,

Cefalia,

Vertigens ou tontura,

Perda da viso,

Diplopia,

Dificuldade de audio,

Zumbido nos ouvidos,

Indagar sobre alguns sintomas

Dificuldade de fala ou deglutio,

Fraqueza,

Dificuldade de se mover,

Movimentos anormais,

Dormncia, formigamento,

Tremor,

Problemas de marcha, equilbrio e coordenao,

Indagar sobre alguns sintomas

Dificuldade no controle dos esfncteres ou na funo sexual,

Dificuldade de pensamento ou memria,

Problemas em dormir ou sonolncia excessiva,

Sintomas depressivos.

GERAIS

Perda de pso (depresso, neoplasia)

Diminuio do nvel de energia (depresso)

Calafrios/febre (infeces ocultas)

CABEA

Cefalias (muitas)

Traumatismo (hematoma subdural)

OLHOS

Estado de refrao; culos, cirurgia de refrao,

Perda visual episdica (amaurose fugaz),

Perda visual progressiva (neuropatia ptica)

Diplopia (vrias)

OLHOS

Ptose (miastenia),

Olhos secos (Sjgren),

Fotossensibilidade (enxaqueca)

Dor nos olhos (neurite ptica).

OUVIDOS

Perda auditiva (neurinoma acstico),

Secreo (colesteatoma),

Zumbidos (doena de Menire),

Vertigens (vestibulopatia),

Vesculas (Herpes zoster)

NARIZ

Anosmia (meningioma do sulco olfatrio)

Secreo (rinorria de lquor)

BOCA

Lngua inflamada (deficincia nutricional)

PESCOO

Dor (radiculopatia)

Rigidez (meningite)

CARDIOVASCULARES

Doenas cardacas (muitas)

Hipertenso (doenas vasculares cerebrais)

Arritmias cardacas (embolia cerebral)

RESPIRATRIOS

Dispnia (doenas neuromusculares)

Asma (vasculite sistmica)

Tuberculose (meningite)

GASTROINTESTINAIS

Mudana no apetite (leso hipotalmica)

Sede excessiva (diabe melito ou insipidus)

Disfagia (miastenia)

Obstipao intestinal (disautonomia, encefalomiopatia neurogatrointestinal

mitocondrial)

Vmitos (presso intracraniana aumentada)

GENITOURINRIOS

Incontinncia ou reteno urinria (bexiga neurognica)

Impotncia (disautonomia)

Poliuria (diabete melito ou insipido)

Aborto espontneo (sndrome anticorpo antifosfolpide)

Doena sexualmente transmitida (neurossfilis)

HISTRIA MENSTRUAL

ltimo ciclo menstrual e mtodos anticoncepcionais

Uso de anticoncepcionais orais (acidente vascular cerebral)

Terapia de reposio hormonal (enxaqueca)

ENDCRINOS

Galactorria (tumor hipofisrio)

Amenorria (insuficincia hipofisria)

Mos/ps aumentando de tamanho (acromegalia)

MUSCULOESQUELTICOS

Artrite (doenas do tecido conectivo)

Cimbras musculares (ELA)

Mialgias (miopatias)

HEMATOPOITICOS

Anemia (deficincia de B12)

Trombose venosa profunda (sndrome anticorpo antifosfolpide)

PELE

Erupes cutneas (doena de Lyme, reaes a drogas)

Picadas de insetos (doena de Lyme, infeco riquetsial)

Manchas congnitas (sndromes neurocutneas =>facomatoses)

PSIQUITRICOS

Depresso (muitas)

Psicose (doea de Jakob-Creutzfeldt)

Alucinaes (Demncia de Lewy)

Manias de grandeza (neurossfilis)

CEFALIA

DOENA?

SINTOMA?

Incio

Localizao

Irradiao

Tipo

Periodicidade

Associao de sinais e sintomas

Fatores agravantes

Fatores que aliviam

ANAMNESE

Identificao

QD: Fraqueza em brao e perna D h 2 horas

HPMA: Paciente refere que h 2 horas apresentou diminuio da fora muscular em dimdio D, de incio sbito, enquanto realizava suas tarefas habituais. Relata que um copo caiu de sua mo e que teve que se sentar no momento do evento. Apresentou ainda sbita dificuldade para falar (disartria). Refere parestesia tambm direita. Relata que o dficit tem piorado desde seu incio. Nega perda de conscincia, convulso, alteraes de memria. Nega sintomas semelhantes previamente.

ANAMNESE

ISDA

Hbitos: Tabagista 40 anos/mao. Medicaes em uso: Capoten 25 mg de 8/8 horas, AAS 200 mg/dia, Propranolol 40 mg 8/8 horas, Glucoformin 850 mg 2x/dia, em uso regular.

Antecedentes pessoais: HAS, DM, IAM com ATC + stent h 5 anos.

Antecedentes familiares: Pai falecido por SCA aos 56 anos e me com HAS e DM.

HIPTESES DIAGNSTICAS

Diagnstico sindrmico

Diagnstico topogrfico

Diagnstico etiolgico