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    ECM SEMIOLOGIA MDICA: GERAL

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    I. Anamnese:1. Identificao:o Nome Completo;o Idade;o Sexo;o Estado Civil;o Cor / Etnia;o Profisso Atual;o Profisso Anterior;o Naturalidade;o Residncia Atual;o Residncia Anterior;o Religio;o Nome da me / responsvel / cuidador /

    acompanhante (caso o paciente estejaacompanhado).

    2. Queixa Principal:Trata-se de uma afirmao breve e espontnea,

    geralmente um sinal ou sintoma, transcrito com asprprias palavras do paciente, que descreve o motivoda consulta. Utilizam-se aspas para a citao. Deve-seevitar rtulos diagnsticos.

    Quando o paciente chega ao mdicoencaminhado por outro colega ou instituio mdica,registra-se o motivo da consulta.

    Sugesto de Perguntas:o O que o(a) senhor(a) est sentindo?o Qual o motivo da sua consulta?o O que o(a) est incomodando?

    3. Histria da Doena Atual (HDA):A HDA um registro cronolgico e detalhado do

    motivo que levou o paciente a procurar assistnciamdica, desde o seu incio at a data atual.

    Sintoma-guia: o sintoma ou sinal que permiterecompor a HDA com facilidade e preciso. No necessariamente o sintoma mais antigo, tampouco omais realado, mas estes fatos contam para a escolha.Em geral, utiliza-se a queixa de mais longa durao, osintoma mais comum ou a queixa principal.

    Recomendaes:o Permita ao paciente falar de sua doena;o Determine o sintoma-guia, descreva-o

    minuciosamente e use-o como fio condutor da

    histria, estabelecendo as relaes das outrasqueixas com ele, em ordem cronolgica;

    o No induza respostas;

    o Apure evoluo, exames e tratamentosrealizados em relao doena atual;

    o Verifique se a histria obtida tem comeo, meioe fim;

    o Confirme a histria com o paciente ao final dorelato, usando vocabulrio compatvel com arealidade do paciente.

    IMPORTANTE: Evite ao mximo indicar diagnsticosdurante a HDA. Expresses como dor tpica deinfarto no devem ser utilizadas por induzirem umdiagnstico antes do momento certo.

    Anlise de um sintoma:o Incio;

    - Fator(es) Desencadeante(s);o Durao;o Caractersticas (variam de acordo com o

    sintoma): Localizao; Qualidade ou Tipo;Quantidade ou Intensidade; Relao comFunes Orgnicas;

    o Evoluo: Modificaes; Freqncia;Tratamento; Fatores de Alvio; Fatores deAgravo;

    o Manifestaes Associadas: Buscar manifestaesrelacionadas anatomofuncionalmente com osintoma;

    o Situao atual do sintoma.Obs.: A investigao pode ser feita para qualquer

    sintoma, mas, primeiramente, comea-se pelosintoma-guia, buscando relacionar os demais sintomascom ele.

    IMPORTANTE: No se esquecer que o sintoma deveter incio, meio e fim.

    Cada sintoma apresenta suas particularidadessemiolgicas que devem ser colhidas. Dois dos maisfreqentes sintomas so a febre e a dor, que devemser analisados quanto:

    Febre:o Incio (Sbito ou Gradual);o Intensidade (Grau);o Durao;o Modo de Evoluo (Padro; Freqncia);o Trmino (Em crise ou em lise).

    Dor:o Localizao;o Irradiao;o Qualidade ou tipo;o Intensidade;o Incio e Durao;o Evoluo;o Relao com funes orgnicas;

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    o Fatores desencadeantes ou agravantes;o Fatores atenuantes;o Sinais e sintomas associados.

    Tambm devem ser includos na HDA:o Tratamento (Medicamento, via de

    administrao, dose e freqncia de uso;o Exames Complementares (Tipo e data);o Sintomas ausentes (que sejam relevantes para

    um diagnstico diferencial);o Doenas Crnicas relevantes para o quadro atual

    (diabetes, hipertenso).

    4. Histria Patolgica Pregressa (HPP): a investigao de patologias antecedentes,

    buscando organiz-las em ordem cronolgica, sepossvel.

    o Doenas da infncia com ou sem complicaes(sarampo, caxumba, varicela*, rubola,coqueluche);

    * No usar a palavra cataporao Doenas em geral (Diabetes, hipertenso, AVC,

    cardiopatias, anemia, hipercolesterolemia,cncer, artrite, asma, bronquite, pneumonia,doena mental, epilepsia, hrnias, doenasrenais, hemorrida, febre reumtica,tuberculose, hepatite B, doena de chagas,

    difteria, poliomielite, escarlatina, ttano,meningite, malria, verminoses e doenasvenreas);

    o Internaes e cirurgias (tipo, data, anestesia,transfuses, complicaes, resultado);

    o Traumatismos (tipo, localizao, data,complicaes, seqelas);

    o Alergias (Medicamentosa, alimentar, ambiental,qumica, animais);

    o Imunizaes (Ttano, difteria, coqueluche,poliomielite, sarampo, rubola, caxumba, gripe,

    hepatite B, Haemophilus influenzae do tipo B,vacina pneumoccica);

    o Exames laboratoriais realizados (Papanicolaou,mamografia, dosagens de colesterol - junto comresultado e data).

    5. Histria Fisiolgica:o Gestao e Nascimento (Tipo de parto;

    classificao quanto idade gestacional;interferncia de frceps ou eutcito;complicaes; aleitamento);

    o Desenvolvimento Psicomotor e crescimento(anotar a idade dentio; engatinhar e andar;falar; desenvolvimento fsico (peso e tamanhoao nascer comparar com irmos); APGAR;

    controle dos esfncteres; aproveitamentoescolar);

    o Desenvolvimento Sexual:- Menarca: Idade da 1 menstruao;- Telarca: Idade do aparecimento das mamas;- Pubarca: Idade do aparecimento dos plospubianos;

    - Adrenarca: Idade do aparecimento dos plosaxilares;

    o Vida Sexual:- Sexarca: Idade da 1 relao sexual;- Ativa / Inativa;- Freqncia;- Quantidade de parceiros;- Uso de preservativos e anticoncepcionais;- Orientao Sexual;

    o Ciclos Menstruais:- Menstruao mais recente;

    - Regularidade (Amenorria, oligomenorria,polimenorria);- Volume (Menorragia, hipomenorria).

    IMPORTANTE:o Amenorria: Ausncia de menstruao por

    mais de trs meses.o Oligomenorria:Ciclos menstruais mais longos.o Polimenorria:Ciclos menstruais mais curtos.o Menorragia:Aumento da quantidade e durao

    do fluxo menstrual.o Hipomenorria: Diminuio da quantidade e

    durao do fluxo menstrual.o Metrorragia: Sangramento entre os perodos

    menstruais.

    o Histria Gestacional (gestaes, partos eabortos):- Utilizar a expresso: Gesta xpara y, abortos z;ondex, ye zso os respectivos valores;- Aborto: Espontneo ou Provocado?- Condies da gestao (idade, dieta, doenas,

    hemorragia, infeces, acidentes, drogas,tabagismo, alcoolismo);

    o Padro das fezes e urina.6. Histria Familiar:Sugesto de Pergunta Inicial: Seus pais so vivos esaudveis?

    o Mencionar estado de sade de: pai, me,irmos, filhos e cnjuge;

    o Mencionar bitos na famlia, suas respectivascausas e data de ocorrncia;

    o Presena ou ausncia de: diabetes, hipertenso,cardiopatia, hipercolesterolemia, AVC, doenarenal, doena tireoidiana, cncer (tipo

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    especfico), artrite, tuberculose, asma oupneumopatia, enxaqueca, distrbiosconvulsivos, doena mental, suicdio,dependncia qumica, alergias, sintomassemelhantes aos apresentados pelo paciente.

    IMPORTANTE: Em casos de suspeita de doena

    hereditria (hemofilia, anemia falciforme, rinspolicsticos, doenas metablicas) deve-se realizar umlevantamento genealgico mais rigoroso, incluindoavs e parentes prximos, e sempre indagar quanto aocorrncia de cruzamentos consangneos na famlia.

    7. Histria Social:Refere-se aos hbitos de vida do paciente,

    englobando alimentao, habitao, lazer, atividadesfsicas e outros hbitos.

    o Escolaridade;o Trabalho (Condies de trabalho; nvel de

    satisfao; ocorrncia de acidentes; riscos;insalubridade; uso de EPIs);

    o Condies de Moradia (Estrutura da habitao;gua tratada; coleta de lixo; rede de esgoto;energia eltrica; n de habitantes; n decmodos);

    o Alimentao* (Avaliao qualitativa equantitativa);

    o Higiene (Quantidade de banhos e escovao dosdentes);

    o Atividades Fsicas;o Padres de Sono (Qualidade do sono, quantas

    horas dorme);o Relacionamento familiar e social;o Religio (se ainda no perguntado);o Uso de drogas (alcoolismo, tabagismo e drogas

    ilcitas);o Animais domsticos (vacinao);o Lazer;o Viagens;o Banhos de rio.

    Expresses de sntese alimentar:o alimentao quantitativa e qualitativamente

    adequada;o dficit calrico global;o alimentao base de carboidratos com

    dficit protico;o consumo de calorias acima das necessidades;o alimentao com alto teor de gorduras;o reduzida ingesto de verduras e frutas;o alimentao puramente vegetariana;o alimentao lctea exclusiva.

    8. Reviso dos Sistemas:

    A)Sintomas Gerais: Febre; astenia; alteraes dopeso; sudorese (hiperidrose, anidrose); calafrios;cibras; claudicao intermitente; insnia.

    B) Pele e Fneros: Alteraes de colorao,textura, umidade, temperatura e sensibilidade;prurido; urticria; leses; erupes; ndulos;

    feridas; mculas (manchas).C) Cabea: Cefalia; traumatismo; tonteira;

    vertigem; desmaio; convulses; alopcia;tumoraes.

    D)Olhos: Acuidade visual; miopia; hipermetropia;presbiopia; astigmatismo; uso de lentes decontato ou culos; ltimo exame; dor ocular; dorretroorbitria; vermelhido; queimao ouardncia; lacrimejamento excessivo;ressecamento ocular; secreo ocular;escotomas; flashes de luz; glaucoma; catarata;

    fotofobia; exoftalmia; ptose palpebral; diplopia;estrabismo convergente; estrabismo divergente;nistagmo.

    E) Ouvido: Acuidade auditiva; hipocusia; acusia;uso de aparelhos auditivos; zumbido; otalgia;otite; otorria; otorragia;

    F) Nariz e Seios Paranasais: Gripes freqentes;prurido; espirros; rinorria; congesto nasal;rinite alrgica; epistaxe; anosmia; hiposmia;cacosmia; parosmia; dor nos seios da face;

    G)Boca e Faringe:Polifagia; inapetncia; perversodo apetite; sialose; halitose; aftas; gengivorragia;dor de dente; dor de garganta; disfagia;odinofagia; pigarro; roncos; rouquido.

    H)Pescoo: Dor; ndulos; tumoraes; bcio;adenomegalia; limitao de movimentos;turgncia jugular.

    I) Mam