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  • Anamnese und Fragen zur Lebensqualität (Modifiziert nach dem Würzburger Wundscore WWS)

    Datum der Ausgabe: _____________________

    Sehr geehrte Frau ___________________, / Sehr geehrter Herr ___________________,

    für die Entstehung von Wunden gibt es zahlreiche Ursachen. Verschiedene Faktoren verhindern

    das Abheilen akuter Wunden, die leicht einen chronischen Verlauf nehmen können. Keine

    Wunde heilt auf Dauer ab, ohne dass ein besonderes Augenmerk auf die persönliche Situation

    des Betroffenen gelegt wird, also entsprechende Informationen in das Wund- Pflege-

    Management einfließen. Aufgrund dessen bitten wir Sie, diesen Fragebogen so vollständig wie

    es Ihnen möglich ist, auszufüllen.

    Bitte kreuzen Sie bei jeder Frage das zutreffende Kästchen an oder setzen die Antwort ein.

    Lieber Begleiter, lieber Angehöriger,

    sollte Frau _________________, / Herr _______________ geistig nicht mehr in der Lage sein, diesen

    Fragebogen persönlich auszufüllen, bitten wir Sie, dieses so so weit wie möglich zu übernehmen.

    Beachten Sie bitte, die Fragen der Nummern 32 bis einschließlich 60 nicht zu beantworten.

    Für Ihre Mitarbeit bedanken wir uns im Voraus!

    © O

    R G

    A M

    e d

    D o rt

    m u n d

    G m

    b H

    1 6 .0

    4 .2

    0 0 9

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    io n

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    it e t v o n

    A n a m

    n e s e _ L e b e n s q u a lit

    ä t_

    R 1

  • 0. Allgemeine Angaben zur Person Klienten-Nummer?

    0.1. Wie alt sind Sie?

    unter 20 Jahre 20 - 30 Jahre 30 - 40 Jahre 40 - 50 Jahre

    50 - 60 Jahre 60 - 70 Jahre 70 - 80 Jahre 80 - 90 Jahre

    über 90 Jahre

    0.2. Welches Geschlecht haben Sie?

    weiblich männlich

    0.3. Was ist Ihre derzeitige Tätigkeit?

    Arbeiter Angestellter Beamter Landwirt

    Selbständig Arbeitslos/-suchend Rentner Hausfrau

    0.4. Was ist Ihr höchster Schulabschluss?

    kein Schulabschluss Fachhochschule / Universität Volks- / Hauptschule Mittel- / Reaschule

    12. Klasse / Gymnasium

    0.5. Leben Sie allein?

    nein ja

    orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 2

  • 1. Wodurch ist Ihre Wunde entstanden?

    weiß nicht unbekannt Operationen Insektenstich Liegen

    Sitzen Quetschung Hitze Kälte Schnittverletzung

    Schuhe Prothesen

    2. An welchem Körperteil befindet sich Ihre Wunde?

    3. Sind Sie wegen solch einer Wunde schon mal operiert worden?

    ja nein weiß nicht

    3.1. Wenn ja welche Operation?

    4. Wie lange haben Sie Ihre Wunde schon?

    Tage Wochen Monate Jahre

    5. Hatten Sie schon einmal eine derartige Wunde?

    nein ja weiß nicht

    orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 3

  • 6. Sind Sie Diabetiker?

    ja nein weiß nicht

    6.1. Wenn Ja: Typ?

    I II

    6.2. Kennen Sie Ihren aktuellen HBa1c Wert? in %

    6.3. Haben Sie schon einmal an einer Schulung für Diabetiker teilgenommen?

    ja nein

    6.4. Wenn Ja, wie lange ist es her?

    Tage Wochen Monate Jahre

    6.5. Sind im Disease Management Programm für Diabetiker eingeschrieben?

    nein ja

    6.6. Wie wird ihr Diabetes behandelt?

    Tabletten Insulin Diät

    6.7. Spritzen Sie selber das Insulin, oder hilft Ihnen jemand dabei?

    selber Pflegedienst Angehöriger

    6.8. Wer ist der behandelnde Arzt?

    Hausarzt Facharzt

    orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 4

  • 7. Haben Sie arterielle Durchblutungsstörungen in den Beinen?

    ja nein weiß nicht

    7.1. Wenn Ja, sind Sie schon einmal operiert worden?

    ja nein

    7.2. Wenn Ja, wie lange ist das her?

    Tage Wochen Monate Jahre

    8. Führen Sie mind. alle 4 Wochen Fußpflege durch?

    ja nein

    8.1. Wenn Ja, wer führt die Fußpflege durch?

    selber Angehöriger Fußpflege med. Fußpflege Podologe

    9. Schauen Sie oder Angehörige mind. 1mal täglich nach, ob sich Wunden an Ihren Füßen, Beinen, etc. gebildet haben?

    nein ja

    10. Tragen Sie spezielles Schuhwerk?

    ja nein

    10.1. Wenn ja, welches?

    Konfektionsschuhe Orthopädische Einlagen Konfektioniertes Schuhwerk

    Diabetes adaptiertes Schuhwerk Diabetes adaptierte Fußbettung Maßschuhe

    Entlastungsschuhe/ Orthesen

    orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 5

  • 11. Überprüfen Sie oder Anghörige vor jedem Anziehen Ihr Schuhwerk auf Beulen, Defekte und oder Fremdkörper?

    nein ja

    12. Haben Sie eine Venenerkrankung?

    ja nein weiß nicht

    12.1. Wenn Ja, sind Sie schon einmal operiert worden?

    ja nein

    12.2. Wenn Ja, wie lange ist das her?

    Tage Wochen Monate Jahre

    13. Tragen Sie einen Kompressionsverband oder Kompressionsstrümpfe?

    ja nein

    13.1. Wenn Ja, wissen Sie warum?

    nein ja

    14. Wurde bei Ihnen bereits eine Gefäßuntersuchung durchgeführt?

    ja nein weiß nicht

    14.1. Wenn Ja, wann?

    Tage Wochen Monate Jahre

    14.2. Wo/ bei wem?

    14.3. Ergebnis:

    orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 6

  • 15. Wurde bei Ihnen in letzter Zeit eine manuelle Lymphdrainage durchgeführt?

    ja nein

    15.1. Wenn Ja, wie oft in der Woche?

    15.2. Wo/ bei wem? Adresse bitte im Anhang unter „Physiotherapeut“ oder „Sonstige“ eintragen.

    16. Haben Sie Gefühlstörungen/Sensibilitätsstörungen (Schmerzen, Kribbeln, Taubheitsgefühl) in den Beinen

    nein ja

    17. Können Sie Ihre Körperpflege allein durchführen?

    nein teilweise ja

    17.1. Wenn nein, wer unterstützt Sie dabei?

    selber Pflegedienst Angehöriger

    17.2. Baden Sie?

    nein ja

    17.3. Duschen Sie?

    nein ja

    orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 7

  • 18. Wie pflegen Sie Ihre Haut - Mit Wasser .... ?

    Seife

    Waschlösung

    Hautlotion

    Hautcreme

    Sonstiges

    19. Wie groß sind Sie (in cm)?

    20. Wieviel wiegen Sie (in kg)?

    21. Kennen Sie Ihren BMI kg/m2?

    22. Wie ernähren Sie sich?

    sonstige normal Reduktionskost Diabetes Diät

    22.1. Wenn Diabetes Diät, wieviel BE/Tag?

    22.2. Naschen Sie gern?

    ja nein

    22.3. Wenn ja, was?

    orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 8

  • 23. Wie ist Ihr Appetit?

    normal erhöht herabgesetzt

    24. Glauben Sie das Ihre Ernährung Einfluß auf Ihre Wundheilung hat?

    nein ja

    25. Wieviel Flüssigkeit trinken Sie am Tag (in ml)?

    26. Glauben Sie das Ihre Trinkmenge Einfluß auf Ihre Wundheilung hat?

    nein ja

    27. Haben Sie Probleme beim Zerkleinern der Nahrung durch Ihre Zähne?

    nein ja

    28. Rauchen Sie?

    ja nein

    28.1. Wenn Ja, wieviel Stück pro Tag?

    29. Glauben Sie das das Rauchen Einfluß auf Ihre Wundheilung hat?

    nein ja

    orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 9

  • 30. Trinken Sie regelmäßig Alkohol?

    ja nein

    30.1. Wenn Ja, was?

    Sekt/Wein Likör/Schnaps Bier

    30.2. Wieviel pro Tag in ml?

    31. Glauben Sie das der Genuß von Alkohol Einfluß auf Ihre Wundheilung hat?

    nein ja

    32. Haben Sie Schmerzen?

    nicht wenig mäßig sehr

    33. Wie schmerzhaft ist der Verbandwechsel?

    nicht wenig mäßig sehr

    34. Wie sehr stört Sie der Anblick Ihrer Wunde?

    nicht wenig mäßig sehr

    35. Wie stark stört Sie Ihre Wunde durch Wundflüssigkeit?

    nicht wenig mäßig sehr

    orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 10

  • 36. Wie stark stört Sie Ihre Wunde durch Geruch?

    nicht wenig mäßig sehr

    37. Wie stark stört Sie Ihre Wunde durch Juckreiz?

    nicht wenig mäßig sehr

    38. Wie sehr ist Ihre Mobilität eingeschränkt?

    nicht wenig mäßig sehr

    39. Ist Ihr Nachtschlaf durch Ihre Wunde eingeschränkt?

    nicht wenig mäßig sehr

    40. Stellt Ihre Wunde eine Einschränkung in Ihrer täglichen Lebensführung dar?

    nicht wenig mäßig sehr

    41. Wer unterstützt Sie zurzeit in der täglichen Lebensführung?

    selber Pflegedienst Angehöriger sonstige

    42. Sind Sie bei der Auswahl Ihrer Kleidung / Schuhe durch Ihre Wunde eingeschränkt?

    nicht wenig mäßig sehr

    43. Wer wechselt zur Zeit den Verband?

    selber Pflegedienst Angehöriger sonstige

    orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 11

  • 44. Haben Sie das Gefühl von anderen abhängig zu sein?

    nicht wenig mäßig sehr

    45. Schränken Sie Ihre Urlaubsplanung wegen Ihrer Wunde ein?

    nicht wenig mäßig sehr

    46. Hat Ihre Wunde Ihre Kontakte zu Freunden oder Verwandten eingeschränkt?

    nicht wenig mäßig sehr

    47. Empfinden Sie sich wegen Ihrer Wunde als krank?

    nicht wenig mäßig sehr

    48. Fühlen Sie sich aufgrund Ihrer Wunde im Vergleich zu einem Gesunden als behindert?

    nicht wenig mäßig sehr

    49. Wie sehr leiden Sie unter Ihrer Wunde?

    nicht wenig mäßig sehr

    50. Sind Sie in letzter Zeit wegen Ihrer Wunde häufig niedergeschlagen?

    nicht we

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