Anexa 1ANAMNEZA

I. FACTORI DE DEZVOLTAREA. Istoria prenatală1. Cum a fost sănătatea dumneavoastra în timpul sarcinii?2. Ce vârstă aveaţi când vi s-a născut copilul?

Vă amintiţi să fi folosit vreuna dintre următoarele substanţe în timpul sarcinii?3. Bere sau vin

Niciodată ___O dată sau de două ori ___3-9 ori ___10-19 ori ___20-39 ori ___Peste 40 ori ___

4. Băuturi spirtoaseNiciodată ___O dată sau de două ori ___3-9 ori ___10-19 ori ___20-39 ori ___Peste 40 ori ___

5. Cafea sau alt tip de cofeină (cola, etc.). Luate împreună, cât de des?Niciodată ___O dată sau de două ori ___3-9 ori ___10-19 ori ___20-39 ori ___Peste 40 ori ___

6. ŢigăriNiciodată ___O dată sau de două ori ___3-9 ori ___10-19 ori ___20-39 ori ___Peste 40 ori ___

7. Ati ingerat vreun medicament în timpul sarcinii? Ce anume?

B. Istoria perinatală8. Aţi avut sarcină toxică?9. A fost incompatibilitate de factor Rh ?10. Copilul s-a născut la timp?

8 luni sau mai devreme ___8-10 luni ___10 luni ___Nu stiu ___

11. Care a fost durata durerilor la naştere?12. Vi s-au dat medicamente pentru a vă uşura durerea în timpul naşterii?

13. Au existat indicii ai stresului fetal în timpul naşterii?14. Naşterea a fost Normală? Nu ___

Da ___Cezariană? Nu ___

Da ___Forceps? Nu ___

Da ___Indusă? Nu ___

Da ___15. Care a fost greutatea copilului la naştere?___16. Au existat complicaţii de sănătate în urma naşterii?

C. Perioada postnatală şi infantilă17. Au existat probleme de alimentare în perioada infantilă timpurie?18. A avut copilul colici?19. Au existat tulburări ale patternului de somn în perioada infantilă timpurie?20. Copilul a avut probleme de reactivitate?21. A avut copilul probleme de sănătate în copilăria timpurie?22. A avut copilul probleme congenitale?23. A fost un copil uşor de crescut? Plângea mult? Urma un program acceptabil?24. Cum se comporta copilul cu alţi oameni?25. Când dorea ceva, cât de insistent era?26. Cum consideraţi nivelul de activitate al copilului?

D. Repere ale dezvoltării27. La ce vârstă a stat în şezut?28. La ce vârstă s-a târât?29. La ce vârstă a mers?30. La ce vârstă a spus primele cuvinte (altele decât “mama” şi “tata”)?31. La ce vârstă a legat două sau mai multe cuvinte?32. La ce vârstă a folosit oliţa? (controlul urinării)33. La ce vârstă a folosit oliţa? (controlul defecaţiei)34. Aproximativ cât de lungă a fost perioada în care a învăţat să folosească toaleta?

II. ISTORIA MEDICALĂ35. Cum aţi descrie sănătatea copilului?36. Cum este auzul copilului?37. Cum este vederea copilului?38. Cum este coordonarea motorie globală?39. Cum este coordonarea motorie fină?40. Cum este articularea vorbirii copilului?41. A avut copilul probleme de sănătate cronice (astm, diabet, boli de inimă, etc.)?Daca da, vă rugăm specificaţi __________________42. Când a debutat boala cronică?43. De ce boli a suferit copilul?

44. A avut copilul vreunul dintre următoarele accidente?

Lovituri la cap ___Oase rupte ___Arsuri severe ___Crampe stomacale ___Leziuni la ochi ___Pierderea dinţilor ___Tăieturi severe ___Răni suturate ___Altele (specificati): _______________

45. Câte accidente a avut copilul?46. A fost vreodată operat pentru una dintre următoarele probleme?

Amigdale ___Polipi ___Hernie ___Apendicită ___Ochi, ureche, nas şi gât___Tulburări digestive ___Tract urinar ___Picior sau mână ___Arsuri ___Altele ___

47. De câte ori?48. Care a fost durata spitalizării?49. Suspectaţi copilul că ar consuma alcool sau droguri?50. Există un istoric al abuzului fizic/sexual?51. Are copilul probleme de somn?

Niciuna ___Dificultăţi de adormire ___Disturbanţa continuităţii somnulu ___Treziri matinale ___

52. Are copilul un somn agitat?53. Are copilul probleme de control al urinării?54. Are copilul probleme de control al defecaţiei?55. Are copilul probleme de control al apetitului?

I. ISTORICUL TRATAMENTULUI56. Ce medicamente i s-au prescris copilului? ________________________________________________________57. A beneficiat vreodată copilul de vreuna dintre următoarele forme de tratament psihologic? Dacă da, cât timp a durat?

Psihoterapie individuală ___Durata terapiei ___Psihoterapie de grup ___Durata terapiei ___Terapia familiei cu copilul ___Durata terapiei ___Spitalizare neuropsihiatrie ___Durata spitalizarii ___

IV. ISTORICUL SCOLARVa rog sumarizati progresul copilului ( academic, social, testare )

pe parcursul fiecăreia dintre următoarele perioade:Copilăria mică

Gradiniţă

Clasele I-IV

58. A făcut vreodată copilul parte dintr-un tip de program special de educaţie, şi dacă da, pentru cât timp?

Programul ______________________Durata __________________________

59. A fost copilul vreodatăSuspendat de la şcoală ___Numărul suspendărilor ___Exmatriculat ___Numărul exmatriculărilor ___Repetent ___Numărul repetentiilor ___

60. Au fost adoptate modificări instrucţionale adiţionale? Dacă da, de ce tip? ____________________________________________

V. ISTORICUL SOCIAL61. Cum se înţelege copilul cu fraţii/surorile lui?62. Cât de uşor îşi face copilul prieteni?63. În medie, cât de mult ţin prieteniile copilului dumneavoastră?

VI. PROBLEME COMPORTAMENTALE CURENTE

Probleme primare Alte probleme (relaţionate)

64. Ce strategii au fost implementate pentru a rezolva aceste probleme?

Reprimări verbale ___Izolare ___Luarea privilegiilor ___Recompense ___Pedeapsa fizică ___Evitarea copilului ___

65. În medie, cât la sută din timp se adaptează copilul la comanda iniţială?

66. În medie, cât la sută din timp execută copilul comanda? 67. Cât de conecvenţi sunteti dumneavoastră şi soţul / soţia

dumneavoastră în respectarea unor strategii de disciplinare?

68. A avut loc vreunul dintre următoarele evenimente stresante în ultimele 12 luni?

Divorţul sau separarea părinţilor___Accident sau boală în familie ___Deces în familie ___Schimbarea de loc de muncă a unui părinte _Schimbarea şcolii ___Mutarea familiei ___Probleme financiare ale familiei ___Altele (rog specificaţi) ___

VIII. ISTORICUL FAMILIEI

69. Cât timp aţi fost căsătorit cu tatăl/mama copilului? (Vă rog specificaţi dacă copilul provine din prima, a doua, etc. căsătorie.)

Nu am fost niciodată căsătoriţi ___Separaţi ___Divorţaţi ___Vaduv(ă) ___Căsătoriţi timp de ___ ani

70. Cât de stabil este mariajul dumneavoastră curent?Stabil ___Instabil ___