anasomoza reno-portala erlik

8/7/2019 anasomoza reno-portala Erlik

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P o r t o - R e n a l S h u n t : *A New T e c h n i c f o r P o r t o - S y s t e m i c A n a s t o m o s i s i n P o r t a l H y p e r t e n s i o n

D . E R m u c , M . D . , A . B A R Z I L A I , M . D . , A . S m H M E K , M . D .D e p a r t m e n t o f S u r g e r y , Rambam G o v e r n m e n t H o s p i t a l , H a i f a , I s r a e l

P O R T O - S Y S T E M I C s h u n t o p e r a t i o n s h a v et o d a y w e l l d e f i n e d a n d e v e r i n c r e a s i n g i n -d i c a t i o n s .T h e p u r p o s e o f t h i s a r t i c l e i s n o t t o d i s -c u s s t h e v a r i o u s i n d i c a t i o n s f o r t h e p r o c e -d u r e , n o r t h e a d v a n t a g e s o f o n e s h u n t o v e ra n o t h e r , b u t t o d e s c r i b e a n e w t e c h n i cw h i c h we h a v e e v o l v e d t o o v e r c o m e c e r -t a i n t e c h n i c a l d i f f i c u l t i e s w h i c h m a y a r i s ei n t h e c o n s t r u c t i o n o f a p o r t o - c a v a l s h u n to f a n y t y p e , w h e t h e r i t b e t h e s i d e - t o - s i d e ,t h e M c D e r m o t t d o u b l e s h u n t , o r e v e n t h es i m p l e s t e n d - t o - s i d e s h u n t .T h e t e c h n i c a l d i f f i c u l t i e s m a y b e d u e t os e v e r a l f a c t o r s , e i t h e r a l o n e o r i n c o m b i -n a t i o n . 1 ) T h e a n a t o m i c a l d i s t a n c e b e -t w e e n t h e p o r t a l v e i n a n d t h e v e n a c a v amay b e g r e a t ; 2 ) t h e p o r t a l v e i n may b ev e r y s h o r t . T h i s , o c c u r r i n g t o g e t h e r w i t ht h e f i r s t f a c t o r , m a y p r e c l u d e e v e n t h e c o n -s t r u c t i o n o f a n e n d - t o - s i d e s h u n t ; a n d 3 )a n e n l a r g e d , h y p e r t r o p h i e d c a u d a t e l o b e ,o f t e n f o u n d i n h e p a t i c c i r r h o s i s , o r i n h e -p a t i c v e n o u s o u t f l o w o c c l u s i o n , m a y b e a ni n s u p e r a b l e o b s t a c l e i n t h e a p p r o x i m a t i o no f t h e t w o v e i n s .

T h e s e p r o b l e m s , w h e n e n c o u n t e r e d ,c o u l d b e s o l v e d i f a v e i n o f s u f f i c i e n t c a l i -b e r w o u l d b e a v a i l a b l e t o b r i d g e t h e g a pb e t w e e n t h e t w o s y s t e m s . A f r e e v e n o u sa u t o g r a f t i n t e r p o s e d b e t w e e n t h e t w os t r u c t u r e s u s u a l l y d o e s n o t s u c c e e d b e c a u s eo f f r e q u e n t t h r o m b o s i s d u e t o t h e r e l a t i v e l ys l o w v e n o u s f l o w . F u r t h e r m o r e , t h e d i f f i -c u l t y i n p r o c u r i n g a s u f f i c i e n t l y w i d e v e i n

* S u b m i t t e d f o r p u b l i c a t i o n J a n u a r y 9 , 1 9 6 3 .

f o r g r a f t i n g u s u a l l y n e c e s s i t a t e s u s i n g an a r r o w e r v e i n s u c h a s t h e g r e a t e r s a p h e -n o u s v e i n , a n d a l t e r i n g i t s d i a m e t e r . T h i s ,t o g e t h e r w i t h t h e a d d i t i o n a l w o r k o f t w od i f f i c u l t a n a s t o m o s e s i n s t e a d o f o n e , m a k e st h e o p e r a t i o n m o s t t e d i o u s , a n d w h e n o n ea l s o t a k e s i n t o a c c o u n t t h e g r e a t p r o b a b i l -i t y o f t h r o m b o s i s i n t h e g r a f t , t h e p r o c e -d u r e b e c o m e s u n j u s t i f i a b l e . F o r t u n a t e l y ,t h e r e i s o n e l a r g e t r i b u t a r y o f t h e v e n ac a v a i n t h i s r e g i o n a v a i l a b l e f o r e f f i c i e n ts h u n t i n g o f t h e p o r t a l t o t h e c a v a l s y s t e m .T h i s i s t h e l e f t r e n a l v e i n , t h e a n a t o m i c a lp o s i t i o n o f w h i c h m a k e s i t a l m o s t p r e d e s -t i n e d f o r t h i s p r o c e d u r e . T h e u s e o f t h i sv e i n , a f t e r t r a n s e c t i o n , p r o v i d e s a w i d ev e n o u s c h a n n e l a n d f u r t h e r m o r e , o n l y o n ea n a s t o m o s i s n e e d s t o b e p e r f o r m e d . T h ep r o b a b l e t h e o r e t i c a l i n c i d e n c e o f t h r o m b o -s i s i n s u c h a s h u n t i s n o t l i k e l y t o b eg r e a t e r t h a n w i t h t h e d i r e c t p o r t o - c a v a ls h u n t , a s t h e d i a m e t e r o f t h e r e n a l v e i ni s a p p r o x i m a t e l y t h e s a m e a s t h a t o f t h ed i l a t e d p o r t a l v e i n .

T h e p r o b l e m , h o w e v e r , i s t h e f a t e o f t h el e f t k i d n e y a f t e r t r a n s e c t i o n o f i t s v e i n a n dl i g a t i o n o f t h e d i s t a l e n d . C a n t h e k i d n e ys u r v i v e t h e s u d d e n l o s s o f i t s n o r m a l v e -n o u s d r a i n a g e a n d a r e t h e n a t u r a l s y s t e m i ca n a s t o m o s e s s u f f i c i e n t t o d r a i n t h e k i d n e ya n d m a i n t a i n i t s n o r m a l f u n c t i o n ?

W i t h t h i s i n m i n d , we w e r e g r e a t l y i m -p r e s s e d b y a c a s e i n w h i c h a n e n o r m o u se c h i n o c o c c a l c y s t o f t h e l i v e r c o m p r e s s e da n d o b s t r u c t e d b o t h r e n a l v e i n s a n d t h ev e n a c a v a a b o v e t h e m t o p r o d u c e , i n e f f e c t ,

7 2


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PORTO-RENAL SHUNT 7 3

F I G . 1 . C a v o g r a m i n a case o f c o m p r e s s i o n a n d o b s t r u c t i o n o f i n f e r i o r vena cava by ah y d a t i d c y s t o f l i v e r . A . C o l l a t e r a l venous c i r c u l a t i o n , t h r o u g h t r a n s v e r s e l u m b a r a n d ascendingl u m b a r v e i n s . R e n a l v e i n s n o t f i l l e d . B . A z y g o s veins, a n d n o r m a l e x c r e t o r y p y e l o g r a m of thel e f t k i d n e y . No e x c r e t i o n seen f r o m t h e r i g h t k i d n e y ( c o n f i r m e d b y c o n t r o l i n t r a v e n o u s p y e l o g -r a p h y ) .a severe i n f e r i o r vena cava o b s t r u c t i o ns y n d r o m e . T h e r i g h t k i d n e y h a d c e a s e d t of u n c t i o n , b u t t h e l e f t k i d n e y was f u n c t i o n -i n g n o r m a l l y d e s p i t e t h e f a c t t h a t i t s nor-m a l venous o u t f l o w t o t h e vena cava wasc o m p l e t e l y b l o c k e d . T h e n a t u r a l reno-s y s t e m i c a n a s t o m o s e s were q u i t e s u f f i c i e n tt o ensure d r a i n a g e a n d f u l l f u n c t i o n o f t h ek i d n e y ( F i g . 1 ) .

I n a s t u d y o f t h e p a r a r e n a l s y s t e m o fv e i n s , A n s o n a n d a s s o c i a t e s w r i t e : " T h er e n a l venous p a t t e r n o f t h e r i g h t s i d e b e a r sl i t t l e appearance t o t h a t o f t h e l e f t . I n i t sr e l a t i v e l y s h o r t course f r o m t h e k i d n e y t ot h e i n f e r i o r vena c a v a , t h e r i g h t r e n a l v e i nr a r e l y r e c e i v e s a t r i b u t a r y . . . . T h e l o n g e rl e f t r e n a l v e i n , on t h e c o n t r a r y , r e g u l a r l yr e c e i v e s t h e f o l l o w i n g t r i b u t a r i e s : supra-r e n a l a n d i n f e r i o r p h r e n i c , f r o m a b o v e , f r e -q u e n t l y b y a common, or c o n f l u e n t chan-n e l ; s p e r m a t i c ( o r o v a r i a n ) a n d s e c o n d ,or t h i r d l u m b a r v e i n s f r o m b e l o w , l i k e w i s e

o f t e n b y a c o n f l u e n t v e s s e l . . . . On t h er e t r o - a o r t i c , or p r e v e r t e b r a l , l e v e l , c o m p l e x -i t y i n venous p a t t e r n occurs; t h e r e t r o -a o r t i c m e m b e r s o f t h e p l e x u s r e g u l a r l yc o m m u n i c a t e w i t h l u m b a r v e i n s , a n d t h er e t r o - a o r t i c s e t o f v e i n s i s o f t e n a s s o c i a t e dw i t h t h e d e e p e r d i v i s i o n o f a c i r c u m - a o r t i cvenous r i n g . . . . I n company w i t h t h em a i n c a v a l c h a n n e l , l e s s c a p a c i o u s l o n g i -t u d i n a l v e i n s c o m m o n l y course f r o m t h el u m b a r t o t h o r a c i c l e v e l s . T h e s e may b ef o u n d a r i s i n g f r o m t h e d o r s a l a s p e c t o ft h e i n f e r i o r vena cava or t h e l e f t r e n a lv e i n . " A n s o n s u m m a r i z e s h i s a n a t o m i c a ls t u d y : " T h e l e f t r e n a l v e i n i s f o u n d t o b es i t u a t e d a t t h e core o f an i m p r e s s i v e s e to f venous p l e x u s e s a n d v e i n s : i n f e r i o rp h r e n i c a n d s u p r a r e n a l t r i b u t a r i e s e n t e rf r o m a b o v e ; f r o m b e l o w a n d t o t h e s i d ecome s p e r m a t i c ( o r o v a r i a n ) , c a p s u l a r ,l u m b a r , a n d a s c e n d i n g l u m b a r v e i n s , a n dt h e a n o m a l o u s vena cava. A d d i t i o n a l l y ,

V o l u m e 1 5 9Number 1


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E R L I K , BARZILAI AND SHRAMEK A n n a l s o f S u r g e r yJ a n u a r y 1 9 6 4

F I G . 2 . F i l l i n g o f l e f t r e n a l v e i n o f c a d a v e r w i t h c o n t r a s t m e d i u m . S h o w i n g r i g h t a n a s t o -m o t i c n e t w o r k . A . N o t e t h e s p e r m a t i c a n d s u p r a r e n a l , c a p s u l a r , a s c e n d i n g a n d t r a n s v e r s el u m b a r a n d azygos v e i n s . A n a s t o m o s i s b e t w e e n u r e t e r i c a n d superior g l u t e a l v e i n s can b eseen. B . N o t e p e r i a o r t i c p l e x u s o f v e i n s . F i l l i n g o f t h e i n f e r i o r vena cava b y t r a n s v e r s e l u m b a rv e i n s .

c o m m m u n i c a t i o n i s m a d e w i t h azygos a n dh e m i a z y g o s v e i n s ( u s u a l l y t h r o u g h l u m -b a r s ) a n d w i t h t h e e x t e n s i v e s e t o f i n t e r n a la n d e x t e r n a l v e r t e b r a l p l e x u s e s b y way o fi n t e r v e r t e b r a l a n d l u m b a r v e i n s . "

I n o r d e r t o c o n f i r m t h e patency a n d e f f i -c i e n c y o f t h e s e r i c h r e n o - s y s t e m i c b y p a s sa n a s t o m o s e s , we p e r f o r m e d t h e f o l l o w i n gs t u d i e s .

I n a s e r i e s o f u n s e l e c t e d c a d a v e r s i m m e -d i a t e l y a f t e r d e a t h , t h e l e f t r e n a l v e i n wasl i g a t e d 4 t o 5 cm . d i s t a l t o t h e i n f e r i o rvena cava. A r a d i o - o p a q u e s o l u t i o n ( 3 0 c c .o f 1 2 % s o d i u m i o d i d e s o l u t i o n ) was i n -j e c t e d d i s t a l t o t h e l i g a t u r e a n d x-ray p h o -t o g r a p h s t a k e n i m m e d i a t e l y a f t e r w a r d s . I na l l t h e c a s e s , t h e s o l u t i o n q u i c k l y p a s s e df r o m t h e r e n a l v e i n i n t o t h e many c o l l a t e r a lc h a n n e l s ( F i g . 2 ) .

T h i s was r e p e a t e d on t wo p a t i e n t s a to p e r a t i o n i n w h i c h t h e l e f t k i d n e y was t ob e r e m o v e d f o r h y d r o n e p h r o s i s . T h r o u g ha t r a n s v e r s e a b d o m i n a l i n c i s i o n , t h e l e f t

r e n a l v e i n was i d e n t i f i e d a t i t s j u n c t i o nw i t h t h e i n f e r i o r vena cava a n d l i g a t e da b o u t 4 cm . d i s t a l t o t h e j u n c t i o n . I n t o t h ed i s t a l p a r t , 3 0 c c . o f H y p a q u e 5 0 pe r c e n twas i n j e c t e d a n d an x-ray p i c t u r e t a k e n .I n b o t h cases, t h e d y e p a s s e d r a p i d l y f r o mt h e r e n a l v e i n a n d d i s a p p e a r e d t h r o u g h t h emany c o l l a t e r a l s .

T h e s e s t u d i e s c o n f i r m t h a t t r a n s e c t i o na n d l i g a t i o n o f t h e l e f t r e n a l v e i n p r o x i m a lt o i t s t r i b u t a r i e s s h o u l d n o t i n t e r f e r e w i t ht h e f u n c t i o n o f t h e k i d n e y . S i n c e t h e con-f l u e n c e o f t h e s u p r a r e n a l a n d s p e r m a t i c( o v a r i a n ) v e i n s w i t h t h e l e f t r e n a l v e i nl i e s 2 t o 4 cm . f r o m t h e k i d n e y h i l u s , t h ep r o x i m a l 5 t o 7 cm . o f t h e l e f t r e n a l v e i n i sa v a i l a b l e f o r t h e s h u n t p r o c e d u r e .

T h e t e c h n i c o f t h e o p e r a t i o n i s as f o l -l o w s : T h e p o r t a l vein i s d i s s e c t e d a n d p r e -p a r e d . N e x t , t h e i n f e r i o r vena cava i s d i s -s e c t e d a f e w c e n t i m e t e r s a b o v e a n d b e l o wt h e l e f t r e n a l v e i n . T h e d i s s e c t i o n i s t h e nc o n t i n u e d a l o n g t h e l e f t r e n a l v e i n . T h i s

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PORTO-RENAL SHUNTi s e a s i l y p e r f o r m e d , s i n c e as p r e v i o u s l ym e n t i o n e d , t h e f i r s t 5 t o 7 cm. i s f r e e o ft r i b u t a r i e s , a n d l i e s i n t h e l o o s e a r e o l a rt i s s u e b e h i n d t h e pancreas w h i c h i s s i m -p l y r e t r a c t e d t o g i v e a m p l e space f o r d i s -s e c t i o n . T h e v e i n i s t r a n s e c t e d a p p r o x i -m a t e l y 5 cm. f r o m t h e vena cava a n d t h ed i s t a l p a r t t r a n s f i x e d a n d l i g a t e d . The reno-c a v a l a n g l e i s now c l e a r e d o f a l l a d v e n t i -t i o u s t i s s u e a n d a S h a t i n s k y c l a m p a p p l i e dt o t h e vena cava i m m e d i a t e l y b e n e a t h t h ej u n c t i o n w i t h t h e r e n a l v e i n . T h e stumpo f t h e r e n a l v e i n i s t u r n e d t o w a r d s t h e por-t a l v e i n a n d t h e two a re a p p r o x i m a t e dw i t h o u t t e n s i o n . An e n d - t o - e n d or s i d e - t o -e n d p o r t o - r e n a l s h u n t ca n now b e e a s i l yp e r f o r m e d . A f t e r r e l e a s e o f t h e c l a m p st h e r e i s a f r e e f l o w t h r o u g h t h e s h o r t r e n a lv e i n b r i d g e ( F i g . 3 ) .We have c o n s t r u c t e d p o r t o - r e n a l a n a s t o -

m o s i s i n f i v e c a s e s , t wo e n d - t o - e n d a n dt h r e e s i d e - t o - e n d . Two p a t i e n t s d i e d . Onewas a 6 6 - y e a r - o l d man w i t h p r o f u s e b l e e d -i n g f r o m v a r i c e s d u e t o h e p a t i c c i r r h o s i s ,a n d w i t h g r o s s l y i m p a i r e d l i v e r f u n c t i o n s ,i n whom t h e o p e r a t i o n was p e r f o r m e d as al a s t r e s o r t . A f t e r c l a m p i n g t h e p o r t a l v e i n ,t h e pressure on t h e h e p a t i c s i d e o f t h ec l a m p r e m a i n e d h i g h a n d t h e r e f o r e i t wasd e c i d e d t o d o a s i d e - t o - s i d e p o r t o - c a v a la n a s t o m o s i s . I t was, h o w e v e r , i m p o s s i b l e t od o t h i s d u e t o t h e presence o f a h u g ec a u d a t e l o b e . T h i s t e c h n i c a l p r o b l e m wase a s i l y s o l v e d b y d o i n g a p o r t o - r e n a l s h u n t .T h e p a t i e n t d i e d f i v e d a y s a f t e r o p e r a t i o nf r o m h e p a t i c f a i l u r e . A t p o s t m o r t e m ex -a m i n a t i o n , t h e s h u n t was p e r f e c t l y p a t e n t .T h e l e f t k i d n e y a p p e a r e d n o r m a l w i t h nos i g n s o f s t a s i s , or o t h e r i m p a i r m e n t o f ve-nous o u t f l o w .

T h e s e c o n d f a t a l case was a t w o - y e a r - o l dc h i l d w i t h a h u g e l i v e r a n d m a l i g n a n ta s c i t e s o f f o u r - m o n t h d u r a t i o n . T h e a s c i t e sr a p i d l y r e c u r r e d a f t e r r e p e a t e d a s p i r a t i o n .L i v e r n e e d l e b i o p s y c o n f i r m e d t h e s u s -p e c t e d d i a g n o s i s o f B u d d - C h i a r i s y n d r o m e .T h e r e a p p e a r e d t o b e l i t t l e h o p e f o r t h i sc h i l d , b u t i t was b e l i e v e d t h a t a s i d e - t o -

PMoR-RLNAL SmV S t V L -t S - w ) o P IDMO I c - D Wt'fT )o.L SWW

F I G . 3 . T y p e s o f p o r t o - r e n a l s h u n t s . A . D i a -gram o f venous o u t f l o w o f t h e l e f t k i d n e y a f t e rt r a n s e c t i o n o f r e n a l v e i n . B . E n d - t o - e n d - p o r o -r e n a l s h u n t . C . S i d e - t o - e n d p o r t o - r e n a l s h u n t . D .D o u b l e s h u n t e n d - t o - e n d a nd e n d - t o - s i d e .s i d e p o r t o - c a v a l s h u n t s h o u l d a t l e a s t b ea t t e m p t e d . A t o p e r a t i o n , t h i s was f o u n dt o b e t e c h n i c a l l y i m p o s s i b l e , b u t a p o r t o -r e n a l s h u n t was q u i t e e a s i l y p e r f o r m e d .U n f o r t u n a t e l y t h e c h i l d went i n t o s h o c ka t t h e e n d o f t h e o p e r a t i o n a n d d i e d s h o r t l ya f t e r w a r d . P o s t m o r t e m e x a m i n a t i o n s h o w e da w e l l c o n s t r u c t e d s h u n t .

T h e t h i r d case was a 5 8 - y e a r - o l d manw i t h a s c i t e s o f s i x - m o n t h d u r a t i o n , w h i c hr e c u r r e d r a p i d l y a f t e r r e p e a t e d a s p i r a t i o n s ,w h o was f o u n d a l s o t o h a v e m a r k e d s p l e n o -m e g a l y a n d p a n c y t o p a e n i a .N e e d l e b i o p s y o f t h e l i v e r s h o w e d s l i g h tp o r t a l space f i b r o s i s . On s p l e n o p o r t o g r a p h y ,an e n l a r g e d p o r t a l v e i n was p r e s e n t , w i t hs t a s i s i n t h e s m a l l e r venous r a m i f i c a t i o n si n t h e l i v e r . T h e pressure r e c o r d e d d u r i n gs p l e n o - p o r t o g r a p h y was 3 4 cm . o f w a t e r .

A t l a p a r o t o m y a b o u t two l i t e r s o f a s c i t e swas a s p i r a t e d . F r o z e n s e c t i o n e x a m i n a t i o no f a l i v e r b i o p s y s h o w e d severe venouss t a s i s s u g g e s t i v e o f o u t f l o w o c c l u s i o n . T h i swas c o n f i r m e d b y m e a s u r i n g t h e p r e s s u r ea f t e r o c c l u s i o n o f t h e p o r t a l v e i n . The

V o l u m e 1 5 9Number 1 7 5

m

i

.. A0


5/7

E R L I K , BARZILAI AND SHRAMEK A n n a l s o f S u r g e r yJ a n u a r y 1 9 6 4

F I G . 4 . P o s t o p e r a t i v e e x c r e t o r y p y e l o g r a m s s h o w i n g n o r m a l e x c r e t i o n o f t h e l e f t k i d n e y .A . ( C a s e 3 ) . S e v e n t e e n d a y s a f t e r s i d e - t o - e n d p o r t o - r e n a l s h u n t . B . ( C a s e 4 ) . S i x m o n t h s a f t e re n d - t o - e n d p o r t o - r e n a l s h u n t . C . ( C a s e 5 ) . S i x m o n t h s a f t e r e n d - t o - e n d p o r t o - r e n a l s h u n t .pressure in t h e p o r t a l v e i n on t h e h e p a t i cs i d e o f t h e c l a m p r e m a i n e d h i g h a n d un-c h a n g e d . B e c a u s e o f t h i s , a s i d e - t o - s i d ep o r t o - c a v a l a n a s t o m o s i s was p l a n n e d , b u to w i n g t o t h e presence o f a l a r g e c a u d a t e

F I G . 5 ( C a s e 3 ) . S i d e - t o - e n d p o r t o - r e n a l s h u n t .S p l e n o - p o r t o g r a m 3 w e e k s a f t e r o p e r a t i o n . N o t ef i l l i n g o f p o r t a l v e i n t o t h e h i l u m o f t h e l i v e r asw e l l as i m m e d i a t e f i l l i n g o f i n f e r i o r vena cava( b y c h a n c e t h e i n j e c t i o n was d i r e c t l y i n t o ab r a n c h o f t h e s p l e n i c v e i n , g i v i n g e x c e l l e n t con-t r a s t ) .

l o b e , t h e p o r t a l v e i n c o u l d n o t b e a p p r o x i -m a t e d t o t h e vena cava. T h i s p r o b l e m wasovercome e a s i l y b y u s i n g our t e c h n i c . As i d e - t o - e n d p o r t o - r e n a l a n a s t o m o s i s wasc o n s t r u c t e d . The p o s t o p e r a t i v e course wasu n e v e n t f u l . The u r i n a r y o u t p u t was nor-m a l . I n t r a v e n o u s p y e l o g r a p h y p e r f o r m e d1 7 d a y s a f t e r t h e o p e r a t i o n , s h o w e d a nor-m a l l y f u n c t i o n i n g l e f t k i d n e y ( F i g . 4 ) .S p l e n o p o r t o g r a p h y d o n e on t h e t w e n t y -f i r s t p o s t o p e r a t i v e d a y s h o w e d a p e r f e c t l yf u n c t i o n i n g s h u n t ( F i g . 5 ) .

The t wo o t h e r cases h a d i d e n t i c a l symp-toms a n d p a t h o l o g y . B o t h h a d severe a n dr e p e a t e d h e m o r r h a g e s f r o m e s o p h a g e a lv a r i c e s , r e c u r r i n g l a t e l y a t s h o r t i n t e r v a l s .B o t h h a d b e e n s u f f e r i n g f o r years f r o m he-p a t i c c i r r h o s i s . S p l e n o - p o r t o g r a p h y s h o w e di n t r a h e p a t i c p o r t a l o b s t r u c t i o n . A t opera-t i o n , t h e p o r t a l v e i n was s h o r t a n d a pro-t r u d i n g c a u d a t e l o b e i n t e r f e r e d w i t h t h ec o n s t r u c t i o n o f a p o r t o - c a v a l s h u n t . I n b o t hcases an e n d - t o - e n d p o r t o - r e n a l s h u n t wasm a d e .

7 6


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V o l u m e 1 5 9 PORTO-REPNumber 1B o t h p a t i e n t s a r e d o i n g w e l l s e v e n a n de i g h t m o n t h s a f t e r o p e r a t i o n . T h e r e h a s

b e e n n o b l e e d i n g s i n c e t h e o p e r a t i o n a n do n f o l l o w u p x - r a y s t u d i e s , t h e l a r g e e s o -p h a g e a l v a r i c e s a r e n o l o n g e r s e e n . F o l l o wu p p o s t o p e r a t i v e s p l e n o - p o r t o g r a p h y i nb o t h c a s e s s h o w s a p e r f e c t l y f u n c t i o n i n gs h u n t w i t h t h e d y e p a s s i n g r a p i d l y f r o mt h e p o r t a l v e i n t o t h e i n f e r i o r v e n a c a v a( F i g . 6 ) .I n b o t h c a s e s t h e r e w a s n o s i g n o f d a m -a g e t o t h e f u n c t i o n o f t h e l e f t k i d n e y ,n e i t h e r i m m e d i a t e l y a f t e r o p e r a t i o n n o rl a t e r . I n t r a v e n o u s p y e l o g r a p h y d o n e f o u rw e e k s a f t e r o p e r a t i o n s h o w e d t h e l e f t k i d -n e y t o b e f u n c t i o n i n g n o r m a l l y a n d n o d i f -f e r e n t t o t h e p r e o p e r a t i v e p y e l o g r a m . T h ei n t r a v e n o u s p y e l o g r a m w a s r e p e a t e d s i xm o n t h s a f t e r t h e o p e r a t i o n a n d a g a i n c o n -f i r m e d t h a t t h e l e f t k i d n e y w a s f u n c t i o n i n gn o r m a l l y ( F i g . 4 ) .

Summary a n d C o n c l u s i o n sA new t e c h n i c i n p o r t o - c a v a l s h u n t o p -e r a t i o n s i s d e s c r i b e d , i n w h i c h t h e p r o x i m a l

e n d o f t h e l e f t r e n a l v e i n i s u s e d t o b r i d g et h e g a p b e t w e e n t h e p o r t a l v e i n a n d t h ei n f e r i o r v e n a c a v a i n c a s e s i n w h i c h t h e s ec a n n o t b e d i r e c t l y j o i n e d d u e t o e i t h e r ag r e a t a n a t o m i c a l d i s t a n c e b e t w e e n t h e m ,a p r o t r u d i n g h y p e r t r o p h i e d c a u d a t e l o b e ,a s h o r t p o r t a l v e i n o r c o m b i n a t i o n s o f t h e s e .

A n a t o m i c a l s t u d i e s s h o w t h a t t h e t r i b u -t a r i e s o f t h e l e f t r e n a l v e i n e n t e r c l o s e t ot h e h i l u m o f t h e k i d n e y l e a v i n g t h e p r o x i -m a l 5 t o 7 c m . o f t h e v e i n f r e e o f b r a n c h e s .O u t f l o w s t u d i e s o n c a d a v e r s a n d o n p a -t i e n t s a t o p e r a t i o n s h o w t h a t t h e n o r m a ls y s t e m i c a n a s t o m o s e s o f t h e l e f t r e n a l v e i n

c a n a d e q u a t e l y c o p e w i t h t h e v e n o u sd r a i n a g e o f t h e k i d n e y a f t e r l i g a t i o n o f t h ev e i n m e d i a l t o t h e p o i n t o f e n t r y o f i t st r i b u t a r i e s . T h e f u n c t i o n o f t h e k i d n e ys h o u l d t h e r e f o r e n o t b e i m p a i r e d .T h e s e f e a t u r e s o f t h e l e f t r e n a l v e i na l l o w o n e t o u s e i t a s a b r i d g e b e t w e e nt h e p o r t a l v e i n a n d i n f e r i o r v e n a c a v a i n

NAL SHUNT 7 7

F I G . 6 . P o s t o p e r a t i v e s p l e n o - p o r t o g r a m s , s h o w -i n g i m m e d i a t e f i Z l i n g o f i n f e r i o r v e n a c a v a t h r o u g ht h e e n d - t o - e n d p o r t o - r e n a l s h u n t . A . ( C a s e 4 ) .F i v e m o n t h s a f t e r o p e r a t i o n . B . ( C a s e 5 ) . F o u rm o n t h s a f t e r o p e r a t i o n .c a s e s w h e r e a p o r t o - c a v a l a n a s t o m o s i s i sn e c e s s a r y , b u t e i t h e r d i f f i c u l t o r i m p o s s i b l eb y t h e u s u a l t e c h n i c s . We h a v e t a k e n a d -v a n t a g e o f t h i s i n f i v e c a s e s . T h e l e f t r e n a lv e i n w a s t r a n s e c t e d f i v e c m . d i s t a l t o t h ei n f e r i o r v e n a c a v a , t h e r e n a l e n d l i g a t e da n d t h e p r o x i m a l e n d a n a s t o m o s e d t o t h ep o r t a l v e i n .Two p a t i e n t s d i e d o f c a u s e s u n c o n n e c t e dw i t h t h e t y p e o f s h u n t . O n e , a t w o - y e a r - o l dc h i l d , o f s h o c k i m m e d i a t e l y a f t e r o p e r a t i o n .T h e s e c o n d , a 6 6 - y e a r - o l d man w i t h s e v e r el i v e r c i r r h o s i s , d i e d o f l i v e r f a i l u r e f i v e d a y sa f t e r o p e r a t i o n . T h e l e f t k i d n e y o n p o s t -m o r t e m e x a m i n a t i o n w a s n o r m a l a n ds h o w e d n o s i g n s o f i m p a i r e d v e n o u s o u t -f l o w .T h r e e o f t h e p a t i e n t s s u r v i v e d a n d a r ed o i n g w e l l . I n t h e s e , p o s t o p e r a t i v e s p l e n o -p o r t o g r a p h y s h o w s w e l l f u n c t i o n i n g s h u n t s .


7/7

E R L I K , , BARZILAI AND SHRAMEK A n n a l s o f S u r g e r y7 8 J a n u a r y 1 9 6 4I n a l l t h e s e c a s e s r e p e a t e d f o l l o w u p p o s t -o p e r a t i v e i n t r a v e n o u s p y e l o g r a m s s h o w u n -

i m p a i r e d f u n c t i o n o f t h e l e f t k i d n e y .T h e l e f t r e n a l v e i n w a s u s e d i n t w o

w a y s , e i t h e r i n a s i d e - t o - e n d o r e n d - t o - e n dp o r t o - r e n a l a n a s t o m o s i s .We b e l i e v e t h a t w h e n t h e M c D e r m o t tt y p e d o u b l e s h u n t i s p r e f e r r e d , t h e u s e o ft h e r e n a l v e i n s t u m p c o u l d g r e a t l y s i m p l i f yt h e t e c h n i c .T h e p o s s i b i l i t y o f u s i n g t h e l o n g r e n a lv e i n s t u m p f o r m e s e n t e r i c o - r e n a l s h u n t i n -s t e a d o f t h e p r o b l e m a t i c c a v o - m e s e n t e r i ca n a s t o m o s i s , i s a t p r e s e n t b e i n g s t u d i e d .

A d d e n d u mS i n c e p r e p a r a t i o n o f t h i s p a p e r , a n o t h e rp a t i e n t h a d b e e n o p e r a t e d u p o n f o r l i g a t i o n

o f t h e l e f t r e n a l v e i n . P o s t o p e r a t i v e f o l l o w -u p i n v e s t i g a t i o n s s h o w n o r m a l f u n c t i o n o ft h e l e f t k i d n e y .

R e f e r e n c e s1 . E r l i k , D . , A . B a r z i l a i a n d A . S h r a m e k : T h eP o r t o - r e n a l S h u n t : P r e l i m i n a r y R e p o r t . H a r e -

f u a h J o u r . I s r . M e d . A s s o c . , 6 3 : 9 5 , 1 9 6 2 .2 . A n s o n , B . J . , E . W. C a u l d w e l l , J . W. P i c k a n dL . E . B e a t o n : T h e B l o o d S u p p l y o f t h e K i d -n e y , S u p r a r e n a l G l a n d a n d A s s o c i a t e d S t r u c -t u r e s . S u r g . , G y n e c . & O b s t . , 8 4 : 3 1 3 , 1 9 4 7 .3 . A n s o n , B . J . , E . W. C a u l d w e l l , J . W. P i c k a n dL . E . B e a t o n : T h e A n a t o m y o f t h e P a r a r e n a l

S y s t e m o f V e i n s , w i t h C o m m e n t s o n t h e R e n a lA r t e r i e s . J . U r o l o g y , 6 0 : 7 1 4 , 1 9 4 8 .4 . H o l l i n s h e a d , W. H . a n d J . H . M c F a r l a n e : T h e

C o l l a t e r a l V e n o u s D r a i n a g e f r o m t h e K i d n e yF o l l o w i n g O c c l u s i o n o f t h e R e n a l V e i n i n t h eD o g . S u r g . , G y n e c . & O b s t . , 9 7 : 2 1 3 , 1 9 5 3 .

( C o n t i n u e d f r o m p a g e 6 5 )THE E V O L U T I O N OF S U R G E R Y I N THE U . S . ,b y A l l e n 0 . W h i p p l e . C h a r l e s C T h o m a s ,1 9 6 3 , $ 6 . 5 0 .

T H I S s h o r t 1 8 0 - p a g e v o l u m e b y D r . A l l e n 0 .W h i p p l e a p p e a r s p o s t h u m o u s l y . I t i s k i n d r e dt o a n o t h e r h i s t o r i c a l w o r k , " T h e S t o r y o fWound H e a l i n g a n d Wound R e p a i r , " w h i c hw a s p u b l i s h e d o n e m o n t h b e f o r e h e d i e d . A st h e t i t l e i m p l i e s e m p h a s i s i s o n s u r g e r y a n ds u r g e o n s i n t h e U n i t e d S t a t e s , b u t much o f t h ee r u d i t i o n a n d l o r e o f g e n e r a l h i s t o r y w h i c hm a r k e d t h e f i r s t b o o k s h i n e s t h r o u g h i n s i d er e m a r k s i n t h i s s e c o n d o n e .I n t h e p r e f a c e D r . W h i p p l e i n d i c a t e d t h a tt h e w o r k w a s d i r e c t e d b o t h t o s u r g e o n s a n dt h o s e who h a v e b e e n s u b j e c t e d t o s u r g i c a l

o p e r a t i o n s . Two a u d i e n c e s w h i c h w o u l d s e e mt o b e w i d e l y s e p a r a t e d t a r g e t s , s i m p l e , s t r a i g h t -f o r w a r d w r i t i n g , n u m e r o u s p e r s o n a l a n e c d o t e s ,a n d a t e a c h e r ' s c l e a r n o t i o n o f t h e s u b j e c t ,h o w e v e r , a c c o m p l i s h t h e b r o a d a i m .T h e r e a r e s t o r i e s a b o u t p e o p l e : s u r g e o n s ,s u c h a s M c D o w e l l a n d B e a m o n t ; p a t i e n t s ,s u c h a s M r s . C r a w f o r d a n d A l e x i s S t . M a r t i n ;d i s e a s e s , s u c h a s c a n c e r o f t h e b r e a s t a n da d e n o m a t a o f t h e p a n c r e a s ; m e d i c a l s c h o o l s ;h o s p i t a l s ; a n d e v e n s o m e a d v i c e t o o l d e r s u r -g e o n s a b o u t r e t i r e m e n t .T o t h o s e r e a d e r s , s u r g e o n s o r p a t i e n t s , w h ok n e w D r . W h i p p l e t h e r e a r e many p o i g n a n t

i t e m s w h i c h w i l l b r i n g h i m b a c k t o l i f e ; t ot h o s e who d i d n o t k n o w h i m a n i c e p i c t u r e

o f a g e n t l e w i s e s u r g e o n w i l l e m e r g e . - J O H NH . M U L H O L L A N D , M . D .B L O O D V O L U M E , b y S o l o m o n N . A l b e r t , C h a r l e sC T h o m a s , 1 9 6 2 , $ 8 . 5 0 .

T H I S i s a c o m p r e h e n s i v e a n d t i m e l y m o n o -g r a p h o n b l o o d v o l u m e . I t i s d i v i d e d i n t o t w os e c t i o n s . T h e f i r s t s e c t i o n r e l a t e s n u m e r o u sp h y s i o l o g i c a l p r i n c i p l e s i n v o l v e d i n b l o o d v o l -ume s t u d i e s s u c h a s f a c t o r s w h i c h r e g u l a t eb l o o d v o l u m e , n o r m a l c o n t e n t a n d d i s t r i b u t i o no f b l o o d i n h e a l t h a n d d i s e a s e , h e m a t o c r i t d e -t e r m i n a t i o n s a s r e l a t e d t o b l o o d v o l u m e , a n da n i n t e r e s t i n g c h a p t e r o n b l o o d v o l u m e a s a f -f e c t e d b y a n a e s t h e s i a w i t h w h i c h t h e a u t h o rh a s p e r s o n a l e x p e r i e n c e . T h e s e c o n d s e c t i o nc l e a r l y d e s c r i b e s m e t h o d s a n d p r i n c i p l e s o fb l o o d v o l u m e d e t e r m i n a t i o n w i t h a d e t a i l e da n d l u c i d d i s c u s s i o n o f c u r r e n t u s e a n d d i l u -t i o n m e a s u r e m e n t o f r a d i o i s o t o p i c t r a c e r s .B o t h s e c t i o n s o f t h e b o o k a r e r e i n f o r c e d b yi n t e r e s t i n g s k e t c h e s , c h a r t s a n d p h o t o g r a p h sw h i c h s i m p l i f y t h e c o m p l e x i t y o f f a c t o r s i n -v o l v e d i n b l o o d v o l u m e s t u d y .T h i s m o n o g r a p h s h o u l d b e a v a i l a b l e t o a l ls u r g e o n s b e c a u s e o f e x t e n s i v e o p e r a t i o n s b e i n gu n d e r t a k e n o n a n i n c r e a s i n g l y o l d e r p o p u l a -t i o n . T h e n u m e r o u s f a c e t s o f t h e s u b j e c t o fb l o o d v o l u m e , s t a n d a r d s , n o r m a l s , a n d d i f f i -c u l t i e s i n a c c u r a t e d e t e r m i n a t i o n s m a k e o n er e a l i z e t h e n e e d f o r c a r e f u l c l i n i c a l a p p r a i s a lo f e a c h i n d i v i d u a l p a t i e n t . - N A T H A N L I B B Y ,M.D. ( C o n t i n u e d o n p a g e 9 3 )

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