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  • 7/24/2019 Anat Coeur

    1/15

    Anatomie du cur

    C. Latrmouille, F. Lintz

    ct, dune description anatomique classique, cet article essaye dinsister de faon plus spcifique surdes dtails qui ont un retentissement ou une application pratique prcise. Ces applications cliniquestouchent les diffrents domaines de la cardiologie. Quil sagisse de lanatomie du rseau coronaire dontla connaissance est lorigine de la symptomatologie angineuse, des atteintes valvulaires, notammentau niveau des orifices atrioventriculaires dont lanatomie est lorigine des techniques de valvuloplastieou du support anatomique du systme cardionecteur ou systme nerveux intrinsque ou bien du systmenerveux extrinsque qui vient moduler les qualits des performances cardiaques. Cet article sattachegalement utiliser la nomenclature internationale telle quelle est actuellement enseigne auxtudiants. 2005Elsevier SAS. Tous droits rservs.

    Mots cls : Cur ; Anatomie du cur

    Plan

    Structure du cur 1

    Morphologie externe 2Face antrodroite 2

    Face infrieure 2Face latrale ou gauche 2Bords 2Base 2

    Apex 3

    Configuration interne 3Cur droit 3Cur gauche 5

    Vascularisation du cur 9Vascularisation artrielle 9Vascularisation veineuse 11Vascularisation lymphatique 11

    Innervation du cur 12Innervation extrinsque 12

    Innervation intrinsque : le systme cardionecteur 12Rapports du cur 13

    Pricarde 14Pricarde sreux 14Pricarde fibreux 14

    Structure du curLe cur est un organe essentiellement musculaire tapiss en

    dedans par lendocarde qui se continue par lendothliumvasculaire. Il est recouvert sa surface par le pricarde viscralou picarde.

    Cette masse musculaire ou myocarde est constitue de fibres

    auriculaires et ventriculaires qui sinsrent sur une solidecharpente de tissu fibreux.Le squelette fibreux du cur est form par les quatre anneaux

    fibreux valvulaires : latrioventriculaire gauche situ gauche et

    lgrement en arrire de latrioventriculaire droit, piriforme ;laortique en avant des deux orifices atrioventriculaires et lepulmonaire en avant et gauche de lorifice aortique ; ces deuxderniers anneaux sont festonns.

    Ces quatre anneaux sont runis par trois amas fibreux, plus

    pais, ou trigones.Le trigone du rideau mitro-aortique : cest une lame fibreusesitue entre, en haut, la partie de lanneau aortique correspon-dant la valvule semi-lunaire gauche et la valvule semi-lunairepostrieure et en bas, le segment de lanneau atrioventriculairegauche correspondant la cuspide antrieure mitrale. Cettelame fibreuse rpond en arrire latrium gauche daveclaquelle elle peut tre spare. Sa structure, ses dimensions, ainsique le fait quelle puisse tre spare de latrium gaucheexpliquent que lon puisse la fendre pour largir un anneauaortique trop petit au cours des remplacements valvulairesaortiques.

    Le trigone antrieur droit : il est situ au-dessous de lacommissure entre la valvule semi-lunaire droite et la valvulesemi-lunaire postrieure ; il se poursuit en bas par le septummembranac interventriculaire. Sa face externe rpond loreillette droite de laquelle il peut tre spar. Plus bas et plusen avant, sur sa face externe, sinsre la cuspide septale de lavalve atrioventriculaire droite. Ainsi, les deux anneaux atrio-ventriculaires et lanneau aortique sont-ils unis entre eux par unbloc fibreux dense.

    Le trigone antrieur gauche : il est situ au-dessous de lacommissure entre les valvules semi-lunaires coronaires droite etgauche ; il est peu tendu et se poursuit par le segment le plusantrieur du septum interventriculaire ; cest au-dessous de lui,dans le muscle, quest effectue la myotomie de Bigelow dansle traitement de la cardiomyopathie obstructive.

    partir des trigones gauche et droit, des prolongements detissu fibrolastique encerclent les anneaux atrioventriculaires

    gauche et droit et stendent en avant en formant une cou-ronne festonne trois pointes sur laquelle se fixent la racineet les valvules aortiques ; une formation identique droite delaorte constitue la racine et les valvules pulmonaires.

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    1Cardiologie

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    Sur cette charpente fibreuse sinsrent les fibres myocardi-ques : en avant les fibres ventriculaires, en arrire les fibresatriales. Parmi ces fibres, certaines sont spcialises et consti-tuent le systme de commande ou systme cardionecteur.

    Morphologie externe

    Le cur est classiquement dcrit comme ayant une forme de

    pyramide triangulaire chez le cadavre et duf chez le sujetvivant (Fig. 1). Il prsente un grand axe presque horizontaldirig en avant, gauche et un peu en bas. Son axe peut varieravec la morphologie du thorax : il se verticalise lorsque lethorax est troit ou au contraire shorizontalise lorsque le thoraxest large. Ainsi dans la description modale, lapex du cur esten avant et gauche et sa base regarde en arrire et droite.Les deux tiers du cur sont situs gauche de la ligne mdiane.

    Le cur est compos de quatre cavits associes deux deuxpermettant ainsi de distinguer un cur droit et un curgauche , qui normalement ne communiquent pas entre eux.En rapport avec leur rle physiologique, le cur droit possdeune structure adapte au rgime veineux basse pression, alorsque le cur gauche prsente une structure adapte au rgimeartriel haute pression.

    la surface du cur, les limites des oreillettes et des ventri-cules sont marques par des sillons, dune part les sillonsinteratriaux et interventriculaires qui passent par le grand axede la pyramide et dautre part les sillons auriculoventriculairesqui sont perpendiculaires au grand axe du cur. Les troncsprincipaux des artres coronaires et de leurs principales collat-rales cheminent dans ces sillons. Cest ce niveau quelles sontabordes lors de la ralisation des pontages coronaires. Cessillons sont combls par de la graisse qui dborde sur les paroisdes cavits, donnant au cur un aspect plus ou moins graisseuxentreml de zone de myocarde rougetre. Au fond des sillonscheminent les paquets vasculonerveux. Les oreillettes ne sontjamais recouvertes de graisse et ont une couleur allant dumauve au rouge.

    On dcrit au cur trois faces (antrodroite, infrieure etlatrale gauche), un sommet et une base (Fig. 2). Chacune des

    faces est divise par le sillon atrioventriculaire en un segmentantrieur ou ventriculaire et un segment postrieur ou atrial.

    Face antrodroite

    Elle regarde en haut, en avant et droite. Elle correspond enavant aux deux ventricules (le droit est plus tendu que legauche) spars par le sillon interventriculaire antrieur. lapartie postrieure et suprieure se trouvent les orifices ventricu-loartriels, aortique et pulmonaire. En arrire le segment atrial

    prsente une large dpression en forme de gouttire ouverte enavant et qui se moule sur laorte et lartre pulmonaire ; chacundes atriums prsente en avant un prolongement diverticulaire contour dentel ou auricule.

    Face infrieureDe par son rapport direct, elle est galement appele

    diaphragmatique. Elle prsente un segment postrieur, atrial,troit et un segment antrieur, ventriculaire, large qui repose surle diaphragme, divis par le sillon interventriculaire infrieur(appel galement sillon interventriculaire postrieur) en unezone ventriculaire droite tendue et une zone ventriculairegauche plus restreinte. Dans le sillon interventriculaire cheminela branche terminale interventriculaire postrieure (ou inf-rieure) de lartre coronaire droite, dont lorigine est frquem-ment aborde chirurgicalement pour recevoir limplantationdun greffon.

    Face latrale ou gaucheElle prsente un segment atrial ou postrieur avec lauricule

    gauche qui senroule sur la face latrale gauche de lartrepulmonaire, et un segment ventriculaire qui est la face latraledu ventricule gauche, la surface duquel cheminent les bran-ches marginales de lartre circonflexe. Cest dans cette portionque ces artres marginales sont abordes afin dimplanter les

    greffons de revascularisation.

    BordsIls sont au nombre de trois ; seul le bord droit est marqu,

    aigu, il spare la face antrodroite de la face infrieure. Lesautres, antrolatral et postrolatral, sont mousses et ne sontcits que pour faciliter la description.

    BaseElle est uniquement constitue par les atriums spars par le

    sillon interatrial. La face postrieure de latrium droite, troite,reoit en bas la veine cave infrieure, en haut la veine cavesuprieure, ces deux veines semblent se prolonger lune parlautre et forment ainsi une paroi droite purement vasculaire

    (sinus veineux) spare de la paroi atriale proprement dite parle sulcus terminalis. La face postrieure de latrium gauche, gauche, occupe la majeure partie de la base du cur et reoitles quatre veines pulmonaires, deux gauches et deux droites.

    AD

    AG SIA

    SIV

    Figure 1. Morphologie gnrale. AD : atrium droit. AG : atrium gau-che. VD : ventricule droit. VG : ventricule gauche. SIA : septum interatrial.SIV : septum interventriculaire. M : valve mitrale. T : valve tricuspide.

    Pric.

    VCS

    VCI

    BrGAP

    aGAo

    aD

    AD

    VD

    VG

    AP

    Figure 2. Vue antrieure du cur. Ao : aorte ascendante. AP : artrepulmonaire. BrGAP : branche gauche artre pulmonaire. VCS : veine cavesuprieure. VCI : veine cave infrieure. AD : atrium droit. aD : auricule

    droit. aG : auricule gauche. Pric. : ligne de rflexion du pricarde.VD : ventricule droit. VG : ventricule gauche.

    11-001-A-10 Anatomie du cur

    2 Cardiologie

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    Apex

    Lgrement chancr par le sillon interventriculaire, il estuniquement form par le ventricule gauche.

    Configuration interne

    Le cur droit et le cur gauche sont spars par unecloison ou septum et composs chacun dun atrium et dunventricule. Latrium est une cavit globuleuse, grossirementsphrique, souvrant en avant dans le ventricule. Le ventriculeest une cavit pyramidale qui prsente au niveau de sa basedeux orifices, lun atrioventriculaire qui met en communicationatrium et ventricule, et lautre artriel qui permet la vidangeventriculaire.

    Cur droit (Fig. 3)

    Il reoit le sang dsatur et le propulse dans la petite circula-tion, ou circulation pulmonaire, o il va se charger en oxygne.Il y rgne des pressions basses assurant une pression de perfu-sion moyenne de 15 mmHg environ dans lartre pulmonaire.La pression veineuse centrale (auriculaire droite) est compriseentre 0 et 5 mmHg.

    Atrium droit (oreillette droite)

    Il stend entre les deux veines caves et se prolonge en avantde laorte par lauricule droit. On lui dcrit classiquement sixparois.

    Aprs ouverture du pricarde, apparat sa face externe auniveau de laquelle sont confectionnes les bourses pour lescanulations veineuses caves lors des interventions cardiaquessous circulation extracorporelle. Cette face reprsente la voiedabord habituelle de cet atrium. Son ouverture chirurgicalepeut tre obtenue par une incision soit verticale, soit postrieureou arciforme.

    Aprs ouverture de latrium droit, on dcouvre les paroissuivantes.

    Paroi interne ou septum interatrialElle prsente en bas et en arrire une zone dprime et

    amincie appele fosse ovale dont la limite est particulirementmarque en haut et en avant, en arc de cercle concave enarrire et en bas : cest le limbe de la fosse ovale (anneau deVieussens). Parfois, la fosse ovale se prolonge en haut, en avantet gauche sous ce limbe en cul-de-sac qui souvre assez

    souvent dans latrium gauche, cest ce que lon appelle leforamen ovale permable (patent foramen ovaleou PFO). Cest lesige habituel des communications interatriales (CIA) de typeostium secundum, lune des malformations congnitales les pluscourantes.

    la partie basse de cette face, au niveau de sa continuit avecles parois antrieure et infrieure existe un espace triangulaire(triangle de Koch) dans lpaisseur duquel est situ le nudatrioventriculaire. Ce triangle est limit par :

    en bas, lorifice de terminaison du sinus veineux coronaire etla valvule du sinus coronaire ; en avant, linsertion du feuillet septal de la valve tricuspide ; en arrire et en haut, la bande sinusale qui est le relief

    dtermin par le tendon de Todaro ; celui-ci occupe le bordlibre de la valvule de la veine cave infrieure et se perd dansle septum interatrial au-dessus du sinus veineux coronaire.

    Paroi externe

    La paroi externe, droite, prsente habituellement des reliefsmusculaires appels muscles pectins.

    Paroi suprieure

    Elle est occupe en arrire par lorifice de la veine cavesuprieure, avalvulaire, qui mesure 20 mm de diamtre environ

    et, en avant, par lorifice de lauricule droite qui est un diverti-cule dont la cavit est cloisonne par de nombreuses colonnescharnues.

    Paroi infrieure

    Elle est occupe par les orifices de la veine cave infrieure etdu sinus veineux coronaire. Lorifice de la veine cave infrieurea 30 mm de diamtre, regarde en haut et en avant ; il est borden avant par la valvule de la veine cave infrieure (valvuledEustachi) non continente dont lextrmit suprieure gauchese perd sur le septum interatrial en avant du limbe de la fosseovale. Lorifice du sinus veineux coronaire a 12 mm de diamtreet draine le sang veineux du cur ; il dbouche dans latriumdroit contre le septum interatrial, en avant et gauche delorifice de la veine cave infrieure ; il prsente sur son bordantroexterne la valvule du sinus coronaire (valvule de Thb-sius), translucide, dhiscente.

    Paroi antrieure

    Elle correspond lorifice atrioventriculaire droit ou orificetricuspide.

    Paroi postrieure

    Elle est lisse (reliquat du sinus veineux).

    Ventricule droit

    Cest une cavit pyramidale triangulaire place en avant delatrium droit oriente selon le grand axe du cur.

    Il prsente trois parois (antrieure, infrieure et septale), unsommet et une base.

    Paroi antrieure

    La paroi antrieure ou sternocostale est situe entre les sillonsinterventriculaire antrieur, coronaire droit antrieur normal etle bord droit du cur. Cest la face dabord chirurgical habituelde la cavit ventriculaire droite. Cet abord peut tre horizontal(transversal) du sillon coronaire droit antrieur au silloninterventriculaire antrieur, ou vertical (longitudinal) dans laxede lartre pulmonaire. Dans ces abords, il convient de sassurerde labsence de naissance aberrante dune branche coronaire quipourrait tre sectionne au cours de la ventriculotomie (notam-ment dune artre interventriculaire antrieure). Louverture duventricule droit permet de voir les deux autres faces.

    Paroi infrieure

    La paroi infrieure ou diaphragmatique, comme la paroiantrieure, est lgrement concave vers lintrieur ; lpaisseurde ces deux parois (antrieure et infrieure) atteint peine5 mm.

    FO

    AD

    tT

    ICTSC

    VD

    Figure 3. Cavits cardiaques droites. AD : atrium droit. VD : ventriculedroit. FO : fosse ovale. tT : tendon de Todaro. ICT : isthme cavotricuspi-dien. SC : sinus coronaire.

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    Paroi septale

    Elle est fortement convexe et prsente sa partie moyenneune saillie musculaire horizontale : la crte supraventriculaire(peron de Wolff). Cette paroi septale correspond au septuminterventriculaire. Musculaire, paisse (10 mm) dans la trsgrande partie de son tendue, elle devient membraneuse, finesur une petite surface au voisinage de la base du ventricule ; lapartie musculaire correspond au septum inferius ; la partie

    membranace a pour origine le septum intermedium. Elle nestpas tout entire interventriculaire ; en effet, si sa face gaucherpond sur toute son tendue au ventricule gauche, en revanchesa face droite prsente deux segments : lun antrieur, interven-triculaire, trs troit qui rpond aux deux ventricules ; lautrepostrieur, interatrioventriculaire, un peu plus tendu que leprcdent, qui spare latrium droit du ventricule gauche ; lalimite entre ces deux zones sur la face droite du septum estmarque par lattache de la valve atrioventriculaire droite outricuspide. Ceci explique la possibilit de communicationanormale entre oreillette droite et ventricule gauche.

    De nombreux reliefs et saillies musculaires apparaissent surles trois parois du ventricule droit. Selon les rapports de cesfibres musculaires avec les parois du cur, on distingue : les colonnes charnues de premier ordre ou muscles papillaires

    ou piliers, large base dimplantation et sommet libredonnant naissance aux cordages tendineux destins la valveatrioventriculaire droite ;

    les colonnes charnues de deuxime ordre ou fibres musculai-res qui se dtachent de la paroi ventriculaire leur partiemoyenne et se fixent sur cette paroi leurs deux extrmits ;

    les colonnes charnues de troisime ordre qui forment desimples saillies sur la paroi ventriculaire.La trabcule septomarginale (bandelette modratrice ou

    ansiforme) est une colonne charnue de deuxime ordre etmrite une mention toute particulire. Elle va de la paroiantrieure la paroi septale du ventricule droit, au niveau de lapartie antrieure de la crte supraventriculaire quelle prolongeet prsente une concavit postrieure et droite.

    Sommet du ventricule droit

    Il est au voisinage de lapex du cur. On y trouve descolonnes charnues de deuxime et troisime ordre donnant ceniveau un aspect caverneux.

    Base

    Elle est occupe par lostium atrioventriculaire droit outricuspide, qui est situ dans un plan sensiblement vertical. Ilregarde en arrire et droite, son contour mesure 35 38 mmde diamtre

    Valve tricuspide

    Lorifice tricuspide est occup par lappareil valvulaire

    tricuspide. Cette valve tricuspide est constitue de quatrelments anatomiques : le voile tricuspide ou lment valvulaire proprement parler, lanneau tricuspide, les cordages tendineuxet les muscles papillaires.

    Voile tricuspide

    Vu par sa face auriculaire, lorifice tricuspide a une formetriangulaire avec trois cts : antrieur, postrieur et septal. Levoile tricuspide descend de son insertion annulaire comme unrideau dans le ventricule droit. Son bord libre prsente plusieursindentations de profondeur variable et comme pour le voilemitral il convient dabord de localiser les commissures. [1, 2]

    Rgions commissurales. Des cordages particuliers en ventailsont utiliss pour dlimiter les rgions commissurales. Cepen-

    dant, ces cordages ne sont pas toujours prsents sur les troiscommissures : on dispose alors dautres repres.Commissure antroseptale. Linsertion basale de la valve

    tricuspide atteint son point le plus lv au niveau du septum

    membraneux interventriculaire lunion des faces antrieure etseptale du ventricule droit. cet endroit, il existe une profondeindentation, le tissu valvulaire est rarement absent. Cette rgionest facilement identifie et marque la commissure entre lesvalves antrieure et septale. ce niveau il existe un cordage enventail, celui-ci est court et a son origine sur le renforcementseptal de lperon. [2]

    Commissure antropostrieure. Elle forme une indentation dansle voile tricuspide entre les valves antrieure et postrieure.Gnralement, la commissure antropostrieure est situe lahauteur du bord droit du ventricule et donne attache uncordage en ventail. Le muscle papillaire antrieur est habituel-lement dirig vers cette commissure et constitue aussi un repre.

    Commissure postroseptale. Cest une indentation dans le tissuvalvulaire au niveau de la jonction entre les faces postrieure etseptale du ventricule droit. La commissure postroseptale est lamoins aise dlimiter. On dispose de plusieurs repres : le cordage en ventail qui sinsre ce niveau ; une colonne charnue situe au milieu de la face postrieure

    et donnant souvent naissance au cordage prcdent ; enfin, un repli de tissu valvulaire situ sur la valve septale

    proche de la commissure.La commissure postroseptale est celle dont ltendue est la

    plus large.Valves tricuspides. La zone distale des valves tricuspides est

    paisse et rugueuse la palpation et semi-opaque la transillu-mination. Mais cette zone est moins rugueuse et moins paissequau niveau de la valve mitrale. [ 1, 2 ] Elle sinterrompt auniveau des rgions commissurales.

    La zone basale des valves tricuspides stend sur la valve 2-3 mm de lanneau. Comme pour la valve mitrale, les cordagesbasaux sinsrent sur la face ventriculaire ; cependant, linversede la valve mitrale, la zone basale des valves tricuspides persisteau niveau des rgions commissurales ; en outre, elle est prsentesur chacune des trois valves.

    La zone lisse des valves tricuspides reoit quelques insertionstendineuses sur sa face ventriculaire ( la diffrence de la valve

    mitrale).Insertion basale des valves tricuspides. Linsertion de la valvepostrieure et de la moiti postroseptale de la valve septale, estpresque horizontale, et environ 15 mm plus bas que le point leplus lev de lattache tricuspide au niveau de la commissureantroseptale. partir du milieu de la valve septale, lattachetricuspide marque un angle de 30 avec lhorizontale pouratteindre la commissure antroseptale. Puis, linsertion de lavalve antrieure descend progressivement pour devenir nouveau horizontale au niveau de la commissure antro-postrieure.

    Valve antrieure. La valve antrieure est la plus grande destrois. Habituellement semi-circulaire, elle peut tre quadrangu-laire. Sur son bord libre, proche de la commissure antroseptale,on observe gnralement une fente. Cette fente est parfois aussi

    profonde quune commissure, mais on la distingue aisment carelle est marque par un cordage issu du renforcement septal delperon et sinsrant sur la zone rugueuse.

    Valve postrieure. Elle est situe entre les commissures antro-postrieure et postroseptale. Son bord libre prsente desencoches qui permettent de la diviser en plusieurs portions.Souvent, la portion commissurale antropostrieure est la plusgrande. Des cordages en ventail sinsrent sur le bord libre desencoches.

    Valve septale. Elle est situe entre les commissures postrosep-tale et antroseptale, elle sinsre en partie sur la face postrieuremais surtout sur la face septale du ventricule droit. Proche dumilieu de la valve, son attache forme un angle qui marque latransition entre les faces postrieure et septale. De cette

    angulation rsulte un repli de voile tissulaire sur la valveseptale. Prs de lattache valvulaire, ce repli est parallle linsertion annulaire de la valve. Puis le repli se dirige vers lebord libre et se termine dans une fente sur le versant septal de

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    la commissure postroseptale. Cette fente est toujours marquepar un cordage de la zone rugueuse. La valve septale est semi-ovale. La portion distale de la valve apparat redondante.

    Anneau tricuspide

    Il est situ la jonction atrioventriculaire droite. Il ne sagitpas dun anneau fibreux continu bien dfini. Alors que lanneaumitral prsente deux structures collagnes majeures lestrigones fibreux droit et gauche seul le trigone fibreux droit

    est prsent au niveau de lanneau tricuspide. [1, 3, 4] Cette partiesolide de lanneau tricuspide correspond linsertion de la valveseptale et de la commissure antroseptale. [5] Mais la plus grandepartie de la circonfrence annulaire en dehors et en arrire esten contact direct avec le myocarde. Les valves antrieure etpostrieure sinsrent sur le myocarde. Cest dans cette rgionmoins solide que lanneau se distend au cours des insuffisancesvalvulaires.

    Cordages tendineux

    Comme la valve mitrale, la valve tricuspide est munie decordages en ventail, de cordages de la zone rugueuse et decordages basaux. [ 5, 6 ] Mais il existe deux types de cordagessupplmentaires au niveau de la valve tricuspide : les cordagesmarginaux et les cordages profonds. [5]

    Cordages en ventail. Leur morphologie est similaire quilsagisse de la valve mitrale ou tricuspide. Ces cordages sinsrentsur chacune des trois rgions commissurales et sur les encochesde la valve postrieure.

    Cordages de la zone rugueuse. Ils sinsrent sur la zonerugueuse la face ventriculaire des valves. Chaque cordage sedivise, peu aprs son origine, en trois branches : une sinsre sur le bord libre de la valve ; une autre prs de la ligne de fermeture ; et une branche intermdiaire entre les deux.

    Les cordages sinsrant sur le versant antroseptal des valvesseptale et antrieure sont souvent courts.

    Cordages marginaux. Ils sont moniliformes et larges ; ilsprennent souvent leur origine au sommet du muscle papillairemais parfois sa base. Ils sinsrent sur le bord libre des valves.

    Cordages profonds. Ce sont de larges cordages passant distance du bord libre pour sinsrer sur la face ventriculairedans la partie proximale de la zone rugueuse ou dans la zonelisse. Ils se divisent parfois avant leur insertion en deux ou troisbranches. Ces branches sont souvent unies la valve par unrepli tissulaire.

    Cordages basaux. Ils sont habituellement moniliformes. Ilspeuvent tre circulaires ou aplatis, longs et fragiles ou courts etmusculeux. Ils naissent directement du myocarde ou de petitescolonnes charnues et peuvent svaser juste avant leur insertionsur la valve 2 mm environ de lanneau. Leur nombre est deuxfois plus important au niveau de la valve septale quau niveaudes deux autres valves.

    Nombre et distribution des cordages. En moyenne 25 cor-

    dages sinsrent sur la valve tricuspide. Il ny a pas de diffrencesignificative selon le sexe. [7]

    Muscles papillaires [8-10]

    La valve tricuspide samarre trois groupes de musclespapillaires.

    Pilier antrieur. Il a une forme conique et se dtache de lapartie moyenne de la paroi ventriculaire antrieure. Les cordagesqui en manent se terminent pour la plupart sur la valveantrieure, quelques-uns se rendent la valve postrieure.

    Pilier postrieur. Il est parfois ddoubl et se dtache de laparoi ventriculaire postrieure, il fournit des cordages la valvepostrieure et quelques-uns la valve septale.

    Cordages tendineux de la valve septale. Ils se dtachentpour la plupart de la paroi septale du ventricule directement ou

    par lintermdiaire de petites colonnes charnues. Parmi celles-ci, il en existe une, constante et conique, au voisinage delextrmit suprieure de la bandelette ansiforme ; cest lemuscle papillaire du cne artriel de Luschka. [9]

    Valve pulmonaire

    Lorifice pulmonaire est occup par la valve pulmonaire. [11]Il mesure 20 22 mm de diamtre. Cet orifice est orient enhaut et un peu gauche et en arrire ; il est muni de troisvalvules semi-lunaires en nid de pigeon, lune antrieure et lesdeux autres postrieure droite et gauche formant la valve dutronc pulmonaire; un nodule occupe la partie moyenne dubord libre de chaque valvule (nodule de Morgagni).

    Cur gauche

    Il reoit le sang oxygn (saturation 99 %) et le propulsedans la grande circulation ou circulation systmique. Il y rgnedes pressions leves assurant une pression de perfusionmoyenne dans le systme artriel de 100 mmHg environ.

    Atrium gauche (oreillette gauche)

    Il est plac en arrire du ventricule gauche ; il a la forme dunovode horizontal. Au niveau de chacun de ses ples droit etgauche sabouchent les quatre veines pulmonaires, deux dechaque ct, lune suprieure, lautre infrieure.

    Sur son ple gauche, devant la veine pulmonaire suprieure

    gauche, est appendue lauricule gauche dont la cavit estpartiellement comble de colonnes charnues de deuxime ettroisime ordre.

    Labord chirurgical de latrium gauche se faisait par lauriculegauche pour effectuer autrefois la commissurotomie mitrale cur ferm et dsormais par le ple droit, en arrire du silloninteratrial droit postrieur, devant les veines pulmonairesdroites. Afin de conserver suffisamment de tissu pour fermerlatrium gauche et ainsi viter une stnose ou obstruction duneveine pulmonaire, un artifice consiste dissquer sur environ1 cm le sillon interatrial et inciser le plus distance possibledes veines pulmonaires droites la paroi auriculaire.

    La paroi postrieure est lisse et situe entre les quatre orificesdes veines pulmonaires.

    La paroi septale, devant les orifices des veines pulmonairesdroites, est constitue par le septum interatrial et prsente danssa partie antrosuprieure un repli arciforme ou repli semi-lunaire concave en haut et en avant.

    Au niveau de la face antrieure souvre lostium atrioventri-culaire gauche (orifice mitral).

    Les parois suprieure et infrieure ne prsentent aucuneparticularit.

    Ventricule gauche

    Cest llment essentiel du cur, il a la forme dun cnelgrement aplati et prsente donc : une paroi gauche ou latrale : elle est libre et se prolonge un

    peu en avant et en bas ; une paroi interne ou septale : elle rpond au septum

    interventriculaire.

    Ces parois, latrale et septale, hrisses de quelques colonnescharnues surtout dans leur moiti antrieure, sont beaucoupplus paisses que les parois antrieure et infrieure du ventriculedroit et mesurent 1 cm dpaisseur.

    Thoriquement, on peut distinguer, pour faciliter la descrip-tion, deux bords mousses, lun antrosuprieur, lautre postro-infrieur, qui sparent les deux faces du ventricule gauche. Enfait, ces bords sont peu visibles sur le cur.

    Le sommet est arrondi, recouvert de colonnes charnues quilui donnent un aspect arolaire.

    La base est occupe par lostium atrioventriculaire gauche enbas et gauche et lostium de laorte en haut et droite.

    Le ventricule gauche est rarement abord chirurgicalement,en dehors de complications de linsuffisance coronarienne(anvrisme) et de limplantation de systme dassistance

    ventriculaire gauche. Dans ces cas, on ouvre en incisant aucentre de la zone pathologique, en cas danvrisme, ou proximit de lapex en cas dimplantation dune canule dedrainage pour assistance ventriculaire.

    Anatomie du cur 11-001-A-10

    5Cardiologie

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    6/15

    Valve mitrale

    Lostium atrioventriculaire gauche est occup par lappareilvalvulaire mitral. Comme lappareil valvulaire tricuspide,lappareil valvulaire mitral est un ensemble anatomique com-plexe comprenant plusieurs lments qui seront tudis succes-sivement : [ 12 , 1 3] le voile mitral, lanneau, les cordagestendineux, les muscles papillaires ou piliers (Fig. 4).

    Voile mitral

    Il sinsre sur toute la circonfrence de lorifice mitral. La basede ce voile est amarre un anneau fibromusculaire. Le bordlibre du voile mitral prsente plusieurs indentations ; deuxdentre elles sont constantes : les commissures antrolatrale (ouantrieure) et postromdiale (ou postrieure). Elles permettentla division en : valve antrieure (ou septale ou grande valve) ; valve postrieure (ou murale ou petite valve).

    Il convient de localiser les commissures avant de dcrirelorganisation du reste du voile mitral.

    Rgions commissurales. Lextrmit des muscles papillairespeut tre utilise pour localiser les commissures [14] mais leuridentification dfinitive ne peut tre obtenue que par lareconnaissance de cordages particuliers en ventail : les cordages

    commissuraux. [2] Les rgions commissurales sont dfinies parles limites dinsertion de ces cordages commissuraux.

    La commissure postrieure a une insertion plus large que lacommissure antrieure alors quau centre, la hauteur des deuxcommissures est comparable. Le tronc des cordages commissu-raux est gnralement dirig vers le centre de la rgion commis-surale correspondante. Lanalyse des repres et la reconnaissancedes rgions commissurales sont utiles pour les commissuroto-mies cur ouvert.

    Valves mitrales. Elles sont recouvertes dendocarde. Il existesur la face auriculaire une crte distincte proche du bord libre,cette crte correspond la ligne de fermeture de la valve. Ellepermet de dlimiter deux zones : une zone distale rugueuse lapalpation et une zone proximale lisse. [2] La zone rugueuse estopaque la transillumination, elle ne contient pas de matricecollagne, ce qui lui confre une grande souplesse. Durant lafermeture mitrale, elle vient au contact de la zone rugueusehomologue : on parle de la zone de fermeture et de la ligne decoaptation. Elle est paisse en raison de labondance desinsertions tendineuses sur sa face ventriculaire. La zone lisse estclaire la transillumination, elle comporte une matrice colla-gne : la lamina fibrosa ; il ny a normalement pas dinsertiontendineuse ce niveau.

    Valve antrieure. Elle a une forme semi-circulaire ou triangu-laire. La zone rugueuse est semi-lunaire, plus large au point leplus distant de lanneau, et plus troite prs des commissures.Entre la zone rugueuse et lanneau, la zone lisse est dpourvuedinsertion tendineuse, mais elle peut prsenter sa faceventriculaire des prolongements de fibres tendineuses passant

    de leur insertion sur la zone rugueuse vers la base de la valve.La valve antrieure spare la chambre de chasse de la chambrede remplissage du ventricule gauche. Elle a une zone dinsertioncommune sur le squelette fibreux avec la valve coronaire

    gauche, et la moiti de la valve non coronaire de la valve : ilexiste donc une continuit mitroaortique (Fig. 5). Lintervalleentre la valve sigmode aortique et linsertion de la valve mitraleantrieure est combl par un septum membraneux : le septumintervalvulaire. [10-13] Lanneau fibreux mitral est absent ceniveau. Le septum intervalvulaire son extrmit suprieure estinsr sur lanneau fibreux de la valve aortique et son extrmitinfrieure est en continuit avec la lamina fibrosa de la valveantrieure. La sparation mitroaortique (plus petite distancesparant la valve non coronaire ou la valve coronaire gauche dela ligne dinsertion de la valve mitrale antrieure) est de 0 7 mm. Elle nest pas influence par la circonfrence aortique etsemble tre constante, quel que soit lge. [15]

    Valve postrieure. Elle a une forme quadrangulaire. Ellecomprend tout le tissu postrieur aux deux rgions commissu-rales. La valve postrieure a une plus grande insertion surlanneau que la valve antrieure. Cette valve prsente un certainnombre dindentations le long de son bord libre. En gnral,elle est divise en trois portions par des encoches : une portionmdiane large, deux portions commissurales (antrolatrale ouantrieure et postromdiale ou postrieure), plus troites. Laussi, des cordages tendineux particuliers en ventail sinsrentsur les encoches et permettent dindividualiser les trois portionsde la valve postrieure. Par ailleurs, on dfinit trois zones sur lavalve postrieure, de linsertion au bord libre : la zone basale, lazone lisse et la zone rugueuse. La zone rugueuse est plus largeau point le plus distant de lanneau et mince au niveau desencoches. La zone lisse est troite au niveau des trois portions.

    La zone basale entre la zone lisse et lanneau reoit linsertiondes cordages tendineux basaux qui proviennent directementdune colonne charnue du myocarde ventriculaire gauche. Cettezone basale est plus reconnaissable dans la portion mdiane, carla majorit des cordages tendineux basaux sinsrent dans cettergion.

    Anneau mitral

    Cest une zone de jonction qui donne insertion aux musclesauriculaire et ventriculaire gauches et au voile mitral. Lanneaumitral nest pas un lment rigide, mais il est au contraireflexible. Il comporte deux structures collagnes majeures : lestrigones fibreux droit et gauche (cf. supra). Le trigone fibreuxdroit se situe au centre du cur et reprsente la confluence de

    tissu fibreux provenant des valves mitrale et tricuspide, duseptum membraneux, et de la face postrieure de la racine delaorte. Le trigone fibreux gauche est constitu par la confluencede tissu fibreux des bords gauches des valves aortique et mitrale.

    Cc

    Cb

    Cm

    MP

    Figure 4. Appareil sous-valvulaire mitral. Cc : cor-dages commissuraux. Cb :cordages basaux. Cm :cordages marginaux. MP :muscle papillaire.

    Ao

    SCD SCGSCN

    VMA

    PMA PMP

    VG

    Figure 5. Continuit mitroaortique. Ao : aorte ascendante. VG : ventri-cule gauche. VMA : valve mitrale antrieure. PMA : pilier mitral antrieur.PMP : pilier mitral postrieur. SCD : valvule sigmode coronaire droite.SCG : valvule sigmode coronaire gauche. SNC : valvule sigmode noncoronaire.

    11-001-A-10 Anatomie du cur

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    En avant, entre les deux trigones, la valve mitrale antrieure esten continuit avec la valve aortique. Lanneau mitral estinexistant ce niveau. La partie postrieure de lanneau quidonne insertion la valve mitrale postrieure varie beaucoupselon les sujets. Ces donnes anatomiques expliquent le fait queles distensions annulaires observes au cours des insuffisancesmitrales organiques ou fonctionnelles se dveloppent auxdpens de la partie postrieure de lanneau. [16] Le musclemyocardique est essentiellement orient perpendiculairement

    lanneau. Mais il existe un groupe moins important de fibresorientes paralllement au bord valvulaire, prolongeant lemuscle auriculaire gauche. Ces fibres auraient une contractilitintrinsque, et joueraient un rle dans les mouvements delanneau. [17]

    Cordages tendineux

    En 1970, Lam et Ranganathan ont propos une nouvelleclassification des cordages tendineux. [6] Les cordages tendineuxnaissent de petits mamelons sur la portion apicale des musclespapillaires. La majorit des cordages se divise peu aprs leurorigine ou juste avant leur insertion sur la valve, rarement mi-distance. Selon leur site dinsertion, on distingue : lescordages commissuraux, les cordages de la valve antrieure, les

    cordages de la valve postrieure.Cordages commissuraux. Les cordages qui sinsrent dans les

    rgions commissurales ont une morphologie particulire. Cescordages commissuraux aprs une portion fusionne sedploient comme les branches dun ventail pour sinsrer surle bord libre des rgions commissurales. Quelques fibres de cescordages continuent jusqu la base du voile mitral. Un cordagecommissural est destin la commissure antrieure (antrolat-rale), lautre la commissure postrieure (postromdiale). Leslimites dune rgion commissurale sont dfinies par ltenduedinsertion des branches issues des cordages commissuraux. Lesbranches du cordage commissural postrieur sont plus longueset plus paisses et ont une tendue dinsertion plus large quecelle de son homologue antrieur.

    Cordages de la valve antrieure. Ils sinsrent exclusivementsur la partie la plus distale de la valve : la zone rugueuse.Cordages principaux. Parmi les cordages de la zone rugueuse,

    deux dentre eux se distinguent par leur paisseur et leurlongueur : les cordages principaux. Ils ont habituellement leurorigine sur lextrmit des muscles papillaires antrieur etpostrieur et sinsrent sur la face ventriculaire de la valveantrieure prs de la ligne de fermeture (en position 4 5 heures sur le versant postrieur et 7 8 heures du ctantrieur). Ils se divisent rarement avant de sinsrer sur lavalve. Les cordages principaux sont prsents dans plus de 90 %des cas. [6]

    Autres cordage s de la zone rugueus e. Typiquement, chaquecordage de la zone rugueuse se clive peu aprs son origine surle muscle papillaire en trois branches :

    une branche sinsre sur le bord libre de la valve ; une autre prs de la ligne de fermeture ; et une branche intermdiaire entre les deux.

    Occasionnellement, on peut observer une nouvelle divisionde ces branches donnant des branches secondaires qui sinsrentau mme niveau. On distingue selon leur situation par rapportaux piliers principaux : les cordages paracommissuraux qui sinsrent entre la com-

    missure et le pilier principal ; les cordages paramdians qui sinsrent entre le pilier princi-

    pal et le milieu de la valve.Les ruptures de cordage de la valve antrieure sont graves

    surtout lorsquelles affectent les cordages principaux. En casdlongation, la chirurgie de raccourcissement concerne essen-tiellement les cordages principaux.

    Cordages de la valve postrieure. Trois types diffrentssinsrent sur la valve postrieure.

    Cordages de fente. Ils sinsrent sur les encoches de la valvepostrieure. Leur tronc donne naissance des branches radialesstendant comme un ventail, qui sinsrent sur le bord libredes encoches.

    Autres cordages de la zone rugueuse. Ils ont une morphologiesimilaire leurs homologues de la valve antrieure, mais sonten gnral plus courts et plus fins. La valve postrieure ne reoitpas de cordages principaux.

    Cordages basaux. Ils sont spcifiques de la valve postrieure.

    Ils forment un tronc unique provenant directement de la paroiventriculaire gauche ou dune colonne charnue pour svaserjuste avant leur insertion sur la zone basale. Ces cordages sontretrouvs dans les deux tiers des cas.

    Nombre et distribution des cordages. Les cordages destins la commissure antrieure et aux moitis avoisinantes desvalves antrieure et postrieure proviennent du muscle papil-laire antrieur. Les cordages destins la commissure postrieureet aux moitis avoisinantes des valves antrieure et postrieureproviennent du groupe des muscles papillaires postrieurs. Enmoyenne 25 cordages sinsrent sur la valve mitrale ; il ny a pasde diffrence significative selon le sexe.

    Variations morphologiques. Des cordages atypiques sins-rant sur la zone rugueuse avec moins de trois branches ont t

    retrouvs dans 37 des 50 curs examins par Lam et Rangana-than. Au total, 17 % des cordages de la zone rugueuse de lavalve antrieure et 16 % de ceux de la valve postrieure sontatypiques. Lorsque ces cordages atypiques sont prsents, leurinsertion chevauche souvent celle des cordages voisins, cest lecas de 70 % des cordages atypiques pour la valve antrieure et53 % pour la valve postrieure. Mais parfois ce chevauchementest absent ou insuffisant, laissant certaines parties de la valvemoins bien supportes que les autres ; il pourrait en rsulter unedformation de la valve dans ces rgions et une insuffisancemitrale. [12] Des cordages charnus et musculaires sont parfoisobservs sur des curs normaux, gnralement issus du musclepapillaire antrieur. Ils sinsrent sur la valve antrieure.

    Muscles papillaires

    Il y a deux groupes de muscles papillaires ou piliers au niveaudu ventricule gauche : les groupes antrolatral ou antrieur etpostromdial ou postrieur. Chaque groupe fournit des corda-ges chacune des moitis correspondantes des deux valves. Ilsont leur origine la jonction du tiers moyen et du tiers apicalde la paroi ventriculaire gauche. Chaque groupe de musclespapillaires peut prsenter un nombre variable de bourreletsmusculaires. Souvent, le groupe antrieur ne prsente quunbourrelet unique. Les extrmits des piliers marquent habituel-lement les commissures respectives. [18]

    On dcrit trois types morphologiques de piliers en fonctionde leur insertion la paroi et de la taille du bourrelet quipromine librement dans la cavit ventriculaire : [19]

    pilier adhrant compltement au myocarde ventriculaire, etne saillant que trs peu dans la cavit, avec peu dinsertionstrabculaires ;

    pilier en doigt de gant , dont un tiers ou plus de bourreletpromine librement dans la cavit ventriculaire, avec trs peuou pas dinsertion trabculaire ;

    enfin, pilier de type intermdiaire avec une partie du bourre-let libre, mais dont le reste est adhrent avec de nombreusesinsertions trabculaires.En gnral, laxe des piliers est parallle au grand axe de la

    cavit ventriculaire gauche (ce qui nest plus exact en cas dedilatation ventriculaire gauche).

    Vascularisation artrielle de la valve mitrale

    Valves. La vascularisation des valves est mal connue. Il existesous lendocarde des artrioles qui forment un rseau vasculaire

    la face auriculaire des valves.Les artrioles irriguant la valve antrieure proviennent delartre de Kugel. Cette artre nat du premier segment de lacoronaire droite ou de la portion proximale de la circonflexe.

    Anatomie du cur 11-001-A-10

    7Cardiologie

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    Elle chemine la base du septum interauriculaire. Aucune artrespcifique la valve postrieure na t identifie ; sa vasculari-sation dpend probablement dune branche de la circonflexe.

    Muscles papillaires (Fig. 6). Le muscle papillaire antrieurreoit des branches issues de linterventriculaire antrieure par

    lintermdiaire dune branche diagonale ou des branchesmarginales de la circonflexe. Le muscle papillaire postrieur aune vascularisation variable provenant de la circonflexe et/ou dela coronaire droite ; cest le pilier le plus souvent atteint aucours de la maladie coronarienne. Lapport sanguin est assurpar les branches picardiques des artres coronaires ; celles-ciparcourent le cur de la base vers la pointe en donnant desbranches perforantes intramyocardiques. Deux principaux typesdarrangement des vaisseaux intramyocardiques sont observsen fonction de la morphologie des piliers.

    En cas de piliers en doigt de gant . Il existe une volumineuseartre centrale provenant des artres picardiques de la rgion,et pntrant dans le muscle papillaire par sa base. Cette artrecentrale est souvent longue et terminale, son diamtre peutatteindre 900 m son entre dans le pilier. Elle traverse la

    masse musculaire jusqu lapex et se divise par dichotomieformant ainsi un rseau anastomotique ; ds sa 4 e ou 5e

    division, le muscle papillaire est presque totalement irrigu. Ilnexiste en cas de muscle papillaire en doigt de gant que trspeu ou aucune connexion vasculaire avec le plexus extracapil-laire sous-endocardique.

    En cas de muscle papillaire adhrant au reste du myocarde. Lavascularisation artrielle est assure par de larges vaisseauxperforants intramyocardiques (diamtre : 160 320 m). Cesvaisseaux ont une distribution segmentaire. Leurs branchessanastomosent entre elles, mais il existe aussi des connexionsavec le plexus extracapillaire sous-endocardique.

    En cas de muscle papillaire de type intermdiaire.La vascularisa-tion a un arrangement mixte. Lorsquil existe des insertions

    trabculaires, on peut mettre en vidence leur pntration pardes vaisseaux intramyocardiques. Larrangement variable de lavascularisation artrielle a des consquences au cours de lamaladie coronarienne : la varit adhrente du muscle papillaire et la prsence

    dinsertions trabculaires tendent prserver lirrigation dumuscle papillaire grce au rseau anastomotique ;

    linverse, une occlusion de lartre centrale dans la variten doigt de gant aboutit des lsions svres de tout lemuscle papillaire.

    Innervation de la valve mitrale

    Des filets nerveux cheminent la face auriculaire des valvesformant des plexus nerveux sous-endocardiques. Dautres fibres

    passent lintrieur des cordages tendineux et sunissent avecles plexus sous-endocardiques au niveau des muscles papillaires.La fonction de ces nerfs est mal connue ; ils seraient sensibles la pression locale et aux modifications de tension des valves. Les

    valves qui contiennent la fois des nerfs et des musclesapparaissent ainsi capables de mouvements auto-induits pou-vant jouer un rle important dans louverture et la fermeturevalvulaire. [17]

    Tissu de conduction et muscles papillaires

    Les muscles papillaires ventriculaires gauches sont innervspar la branche gauche du faisceau de His. Le muscle postrom-dial reoit lhmibranche postrieure et le muscle antrolatralest innerv par lhmibranche antrieure.

    Valve aortique

    Lostium aortique est occup par la valve aortique, celle-ci estcompose de trois valvules dites sigmodes de tailles normale-ment gales ou trs proches, qui assurent ltanchit delorifice aortique pendant la diastole ventriculaire. Ces valvessont de minces replis membraneux ; elles limitent, avec lapartie correspondante de la paroi aortique des poches en nidde pigeon dont la concavit est tourne vers lartre. Il y adeux valvules antrieures une droite et une gauche et unevalvule postrieure. Le bord parital de chaque valvule sinsresur lanneau fibreux aortique et dcrit une lgre concavitdirige vers laval ; la partie postrieure de la valvule antro-gauche a une insertion commune avec la grande valve ant-rieure de la mitrale. Le bord libre est peu prs rectiligne, queles valvules soient en position ouverte ou ferme ; un petitnodule fibreux (nodule dArantius) renfle la partie moyenne dece bord libre et assure ltanchit du centre de lorificevalvulaire. Les bords et les faces des sigmodes sont dpourvusde cordages tendineux. Chez ladulte, la circonfrence delorifice aortique est de 6,5 7 cm, son diamtre denviron2 cm, il est un peu plus petit que celui de lorifice pulmonaire.La surface occlure est donc approximativement 3,5 cm2, alorsque la surface des trois valves est de 20 % suprieure. Il est

    remarquer que ce systme trois valves est optimal pourocclure une section circulaire et pour offrir la moindre rsis-tance hmodynamique une fois ouvert ; cest la seule combi-naison possible permettant louverture et la fermeture desvalves sans quil y ait, soit traction sur le bord libre, soit excsde tissu valvulaire ; en effet, lorsque les valves sont fermes lalongueur du bord libre est gale deux fois le rayon de lorificeaortique et, lorsquelles sont ouvertes, ce bord libre se rabat surun arc reprsentant le tiers de la circonfrence, soit environdeux fois le rayon et, entre les positions ferme et ouverte , la distance entre les commissures est toujoursinfrieure deux rayons. Sil y avait seulement deux valves,leur bord libre devrait stirer de deux rayons (ferme) troisrayons (ouverte) ; avec quatre valves, le bord libre serait troplong pour galer la circonfrence du vaisseau. En regard de la

    face paritale de chaque valve, la paroi aortique forme unepetite voussure (le sinus de Valsalva). Au-dessus des deux valvesantrieures souvrent les orifices des artres coronaires droite etgauche.

    Paroi VG

    Coronaire

    A

    MP

    B

    MP

    Cordage

    Figure 6. Vascularisation des muscles papillaires de la valve mitrale.A.Muscle papillaire sessile.B.Muscle papillaire en doigt de gant.MP : muscle papillaire. VG : ventricule gauche.

    11-001-A-10 Anatomie du cur

    8 Cardiologie

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    Vascularisation du cur

    Vascularisation artrielle

    Elle est sous la dpendance des deux artres coronairesgauche et droite, issues de laorte ascendante juste au-dessus desvalvules semi-lunaires correspondantes (Fig. 7). Leurs troncs

    principaux cheminent dans les sillons coronaires (atrioventricu-laires) ralisant ainsi une couronne autour de la base du cur(do leur nom dartres coronaires). Sur cette couronne sebranchent deux anses, lune antrieure et infrieure qui che-mine dans les sillons interventriculaires antrieur et infrieur,lautre postrosuprieure moins importante et moins constante,qui est situe dans les sillons interatriaux. De la couronne et desanses naissent des branches artrielles destines aux diffrentssecteurs du cur.

    Artre coronaire droite

    Origine

    Elle nat du flanc antrodroit de la portion initiale de laorteascendante au niveau du sinus de Valsalva antrodroit ou sinus

    coronaire droit. Depuis son origine et sur 3 4 mm, elle a unaspect en entonnoir par diminution de calibre jusqu atteindre4 5 mm de diamtre.

    Trajet

    Lartre prsente trois segments : le premier est court, dirig en avant et lgrement en haut,

    et amne lartre de son origine aortique au sillon coronairedroit antrieur ;

    le deuxime segment est vertical, dans ce sillon au fondduquel elle chemine, plus ou moins sinueuse contournant lebord droit du cur ;

    le troisime segment suit le sillon coronaire droit infrieur etlamne au voisinage plus ou moins immdiat de la croix des

    sillons.Ces trois segments sont spars par deux coudes, lunsuprieur, lautre infrieur. Ainsi, lartre coronaire droite a unaspect coronarographique en cadre ou en C plus ou moinsrgulier.

    Branches collatrales

    Elles prsentent deux types de branches : des branches ascendantes ou atriales dont la plus importante

    est lartre atriale droite suprieure qui fournit la vascularisa-tion du nud sinoatrial ; les autres branches atriales (artre

    atriale du bord droit et artre atriale droite postrieure) sontinconstantes et retrouves respectivement dans 80 % et 35 %des cas ;

    des branches descendantes ou ventriculaires droites que londistingue en :C artres ventriculaires droites antrieures, perpendiculaires

    laxe de lartre coronaire droite, elles se dirigent vers lesillon interventriculaire antrieur sans latteindre. Il enexiste deux ou trois ; la premire est la mieux individuali-

    se et destine linfundibulum pulmonaire do son nomdartre infundibulaire ou artre du conus ;

    C artre marginale ou artre du bord droit : plus ou moinssinueuse, elle chemine parallle au bord droit du cur etatteint la pointe ;

    C artres ventriculaires droites infrieures au nombre de deuxou trois.

    Branches terminales

    Ce sont le tronc rtroventriculaire gauche infrieur et lartreinterventriculaire.

    Tronc rtroven triculaire gauche inf rieur (ou bran chertroventriculaire postrieure).Prsent dans 80 % des cas, il secontinue un instant dans laxe de lartre coronaire droite puissenfonce dans lpaisseur de la paroi au niveau de la croix dessillons pour rapparatre ensuite plus superficiel et se distribueren une ou plusieurs branches collatrales qui vascularisent unepartie plus ou moins tendue de la face infrieure du ventriculegauche en fonction du dveloppement du rameau circonflexede lartre coronaire gauche avec laquelle il contribue formerla couronne. Il fournit dans son trajet intraparital la premireartre septale infrieure destine au nud atrioventriculaire.

    Artre interventriculaire infrieure (ou branche interven-triculaire postrieure).Elle sinflchit en avant, rejoint le silloninterventriculaire infrieur o elle va se terminer une distancede lapex variable avec le dveloppement de lartre interventri-culaire antrieure avec laquelle elle forme lanse antrieure etinfrieure. Elle fournit des branches collatrales, en rgle fineset courtes, ventriculaires gauches et droites, et des artresseptales infrieures. Elle est accompagne de la veine interven-

    triculaire infrieure ; celle-ci chemine droite de lartre quellesurcroise pour se jeter dans le sinus veineux coronaire.

    Abord chirurgical de lartre coronaire droite

    Il se fait en rgle gnrale au niveau du 3 e segment de lartrecoronaire droite dans le sillon coronaire droit infrieur, avant sadivision. Compte tenu de la topographie des lsions athroma-teuses et de limportance respective des deux branches termina-les, il nest pas rare daborder la branche interventriculairepostrieure, en cas de stnose ostiale de celle-ci afin dyimplanter un des greffons.

    A

    CD

    IVACx

    B

    CD IVACx

    C

    CDIVA

    Cx

    Figure 7. Dominance coronaire.A.Rseau quilibr.B.Prdominance gauche.C.Prdominance droite. IVA : artre interventriculaire antrieure. CD : artre coronaire droite. Cx : artre circonflexe.

    Anatomie du cur 11-001-A-10

    9Cardiologie

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    Artre coronaire gauche

    Origine

    Elle nat du flanc antrogauche de laorte ascendante auniveau du sinus de Valsalva antrogauche. Elle prsente untronc et des branches terminales.

    Trajet

    Le tronc chemine derrire lartre pulmonaire sur le flancpostrieur de laquelle il se moule. Pour laborder ce niveau, ilfaut ventuellement sectionner transversalement le tronc delartre pulmonaire. Sa longueur plus ou moins grande dter-mine langle de division de ses deux branches terminales. Cetangle est dautant plus aigu que le tronc est court. Son calibreest de 5 mm de diamtre.

    Branches terminales

    La terminaison de cette artre se fait entre le flanc gauche delartre pulmonaire et la face postrodroite de lauricule gauche,elle se fait le plus souvent par division en une branche circon-flexe et une branche interventriculaire antrieure qui, avec lagrande veine coronaire, dlimitent un triangle classiquementappel avasculaire.

    Branche circonflexe. Elle peut tre compare lartrecoronaire droite car elle chemine dans le sillon coronaire etdonne des collatrales ascendantes ou postrieures et descen-dantes ou antrieures. Elle se termine dans le sillon coronairegauche, une distance variable de la croix des sillons, mais ellepeut fournir lartre interventriculaire infrieure (postrieure) ;ce dveloppement est fonction de celui de lartre coronairedroite et de ses branches terminales. Dans ce trajet, lartrecirconflexe rentre en rapport avec lauricule gauche, la grandeveine coronaire, la graisse cardiaque et lanneau mitral. Parmiles collatrales ascendantes atriales, lartre atriale gauchesuprieure principale est la plus importante car elle peutintervenir dans la vascularisation du nud sinoatrial ; lartreatriale du bord gauche est pratiquement constante ; lartreatriogauche postrieure est plus rarement rencontre. Les

    collatrales descendantes ou ventriculaires au nombre de une oudeux sont destines la face latrale du ventricule gauche etconstituent des branches terminales de lartre circonflexe. Ellessont appeles artres latrales ou marginales du ventriculegauche.

    Branche interventriculaire antrieure. Elle chemine dans lesillon interventriculaire antrieur, contourne lapex et setermine dans le sillon interventriculaire postrieur (infrieur) une distance variable en fonction du dveloppement de lartreinterventriculaire postrieure (infrieure). Elle est en rgleenfouie dans la graisse dans le tiers proximal de son trajet puisdevient plus superficielle ensuite. Elle fournit : des artres ventriculaires droites courtes et fines ; des artres septales antrieures dont les premires, les plus

    importantes, naissent dans le tiers proximal de lartre,parfois dun tronc commun ; la deuxime, souvent la plusvolumineuse et la plus longue, chemine dans la trabculeseptomarginale (bandelette ansiforme) pour se terminer dansle muscle papillaire antrieur et fournit la vascularisation dufaisceau atrioventriculaire et de sa branche droite ;

    des artres diagonales destines la face antrieure duventricule gauche, qui sont au nombre de deux quatre. Lapremire est souvent la plus volumineuse et peut natre auniveau de la terminaison du tronc de la coronaire gauche quiest alors trifurque, dans cette configuration, elle est parfoisappele branche diagonomarginale, angulaire ou bissectrice.Lartre interventriculaire antrieure est accompagne sur son

    flanc gauche de la veine grande coronaire. Les collatralesdroites de celle-ci enjambent lartre pouvant alors constituer

    un obstacle son abord. Lapproche chirurgicale du rameauinterventriculaire antrieur peut se faire aisment dans les deuxtiers distaux o il est le plus souvent superficiel et visible souslpicarde.

    Systmatisation de la vascularisation artrielledu cur

    Pratiquement aucun territoire cardiaque ne reoit une vascu-larisation homogne de type dfini ; il y a cependant des zonesprfrentielles pour tel ou tel systme coronaire o les artresont un aspect caractristique.

    Les branches destines aux cavits droites sont grles etsuperficielles et spuisent rapidement. Les branches destines

    au ventricule gauche, quelle que soit leur origine, sont plusvolumineuses et donnent des collatrales qui senfoncent danslpaisseur du myocarde dans lequel elles se ramifient jusqulendocarde par une arborisation trs riche et fine.

    Si on considre la distribution des artres la surface ducur, on constate quil y a un balancement entre le dveloppe-ment du systme coronaire gauche et du systme coronairedroit. On peut observer trois possibilits : deux artres coronaires quilibres : lartre coronaire droite

    vascularise la face infrieure du ventricule gauche par une oudeux artres ventriculaires gauches infrieures issues du troncrtroventriculaire postrieur gauche, tandis que la face latraledu ventricule gauche est vascularise par une ou deux artreslatrales issues de lartre circonflexe ;

    un systme coronaire gauche dominant : lartre circonflexevascularise une partie de la face infrieure du ventriculegauche, voire la totalit ; il devient alors exclusif et peut dansce cas fournir lartre interventriculaire postrieure (inf-rieure) ;

    un systme coronaire droit dominant : lartre rtroventricu-laire postrieure, branche de division de lartre coronairedroite, vascularise une partie de la face latrale du cur ousa totalit et il devient alors exclusif.En fonction du mode de distribution le plus frquent des

    artres, on peut dterminer une limite moyenne entre les deuxterritoires (Fig. 8). La limite au niveau atrial passe gauche duseptum interatrial. Lartre coronaire droite vascularise doncnon seulement latrium droit mais aussi le septum interatrial etune partie de latrium gauche.

    Au niveau des ventricules, sur la face antrieure du cur, laligne de sparation des deux territoires part du milieu delinfundibulum pulmonaire pour devenir parallle au silloninterventriculaire antrieur, 1 cm droite de celui-ci ; puis ellecontourne le bord droit du cur pour aborder la face infrieureo cette ligne va rejoindre la partie moyenne du sillon coro-naire gauche infrieur.

    La vascularisation du septum interventriculaire est doncdouble (Fig. 9), issue du systme coronaire gauche et du systmecoronaire droit ; le tiers apical du septum est entirementvascularis par la coronaire gauche. Dans les deux tiers basaux,lartre coronaire gauche irrigue les deux tiers craniaux (artresseptales antrieures) ; lartre coronaire droite irrigue le tiersbasal (artres septales infrieures).

    Vascularisation du systme cardionecteur

    Vascularisation du nud sinoatrial

    Lartre du nud sinoatrial provient le plus souvent dusystme coronaire droit, parfois du systme coronaire gauche,exceptionnellement des deux.

    Dans la majorit des cas (67 %), il est vascularis par lartreatriale droite suprieure qui atteint le flanc gauche de lajonction auriculocave et se divise ce niveau en un rameaugauche et un rameau droit ; ce dernier se termine en se rami-fiant dans le nud sinoatrial en passant soit en avant soit enarrire de la veine cave suprieure.

    Dans 26 % des cas, la vascularisation est assure par lartreatriale gauche suprieure qui, cheminant derrire lartre

    pulmonaire et laorte, atteint le flanc gauche de la jonctionatriocave et se termine dans le nud sinoatrial.Dans 7 % des cas, la vascularisation est double et provient du

    systme coronaire gauche et du systme coronaire droit.

    11-001-A-10 Anatomie du cur

    10 Cardiologie

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    Vascularisation du nud atrioventriculaire

    Elle est fournie par le systme coronaire droit (85 % des cas).Dans 15 % des cas, elle provient du systme coronaire gauchelorsque celui-ci est exclusif. Elle est assure par la premire et laplus volumineuse des artres septales infrieures qui se dirigedabord en haut et en arrire, aborde le nud atrioventriculairepar sa face droite, se coude angle droit sous les valves semi-lunaires (sigmodes) aortiques et soriente en avant vers lapexdu cur en se ramifiant dans la formation nodale.

    Vascularisation du faisceau atrioventriculaire

    La vascularisation du faisceau atrioventriculaire et de sesbranches est assure par lartre du nud atrioventriculaireet/ou une artre septale antrieure (en rgle la deuxime).

    La vascularisation du systme cardionecteur rend compte destroubles de la conduction que lon observe au cours de certainsinfarctus du myocarde.

    Vascularisation veineuse

    Elle est compose de trois systmes.On dcrit classiquement trois varits ; les veines du systmeveineux coronaire, les petites veines cardiaques (veines deGalien) et les veines minimes du cur (veines de Thebesius).

    Systme veineux coronaireIl comprend avant tout le sinus coronaire qui sabouche dans

    latrium droit. Il mesure 3 cm de long et 12 mm de large,ampullaire, situ la partie droite du sillon atrioventriculairegauche infrieur, il reprsente le segment terminal de la veinecave suprieure gauche dont la partie proximale satrophie aucours du dveloppement embryologique et devient la veineoblique de loreillette gauche (veine de Marshall).

    Le sinus coronaire draine la quasi-totalit du sang veineux ducur ; il reoit en effet : la veine moyenne du cur (veine interventriculaire inf-

    rieure) qui surcroise superficiellement le tronc rtroventricu-laire gauche ;

    la petite veine du cur (petite veine coronaire) qui chemine

    dans le sillon coronaire droit infrieur, prs de lartrecoronaire droite ; une ou plusieurs veines latrales et infrieures ; la veine oblique de latrium ; et surtout la grande veine du cur (grande veine coronaire) ;

    celle-ci nat de lapex du cur, monte dans le sillon interven-triculaire antrieur, en rgle gauche de lartre, sinflchit angle droit pour rejoindre le sillon atrioventriculaire gauche,dlimitant ainsi avec les branches de division de lartrecoronaire gauche le classique triangle avasculaire, puis secontinue par le sinus coronaire.

    Petites veines cardiaques(veines de Galien)

    Ce sont des veines ventriculaires droites surtout antrieures,qui se jettent directement dans latrium droit aprs tre passespar-dessous ou surtout par-dessus lartre coronaire droite. Laplus importante est la veine de Galien.

    Veines minimes du cur(veines de Thebesius)

    Ce sont des veines des parois cardiaques qui se jettentdirectement dans les cavits, surtout droites, mais aussi gauches.

    Vascularisation lymphatique

    Les lymphatiques du cur sont exclusivement disposs dansle myocarde et convergent vers deux collecteurs antrieur etpostrieur satellites des artres coronaires pour se terminer dansdes nuds lymphatiques trachobronchiques.

    IVA

    SIV

    A

    CD

    B

    SIV

    CD

    C

    Figure 8. Territoires coronaires des infarctus du myocarde.A.Territoire de lartre interventriculaire antrieure (infarctus antro-septo-apical).B.Territoire de lartre coronaire droite (CD) (infarctus infrieur).C.Territoires des artres circonflexe (Cx) et droite (infarctus latral et infrieur avec extension septale). SIV : septum interventriculaire.

    CD

    IVP

    S

    IVA

    CX

    Figure 9. Vascularisation du septum interventriculaire. CD : artre co-ronaire droite. CX : artre circonflexe. IVA : artre interventriculaire ant-rieure. IVP : artre interventriculaire postrieure. S : branches septales.

    Anatomie du cur 11-001-A-10

    11Cardiologie

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    Innervation du curElle correspond une double entit, savoir une innervation

    spcifique intrinsque qui correspond au systme cardionecteur,et une innervation extrinsque sous la dpendance des systmessympathique et parasympathique.

    Innervation extrinsqueLes nerfs du cur proviennent du plexus cardiaque qui est

    form de rameaux du nerf vague et du sympathique, ils sedivisent en deux groupes, les uns allant directement auxoreillettes, les autres constituant autour des artres coronaires lesplexus coronaires droit et gauche ; les anastomoses entre lesdeux groupes forment le plexus sous-picardique.

    Le plexus sous-endocardique est form de filets issus desplexus coronaires.

    Au niveau embryologique, deux phnomnes essentielsviennent modifier la rpartition mtamrique de lorganisationdu systme orthosympathique : lindividualisation du cou et ladescente du cur dans le thorax et le dveloppement delappareil pleuropulmonaire. Ainsi, partir du tronc sympathi-que cervical, vont merger les trois nerfs cardiaques : cranial,qui nat du ganglion cervical cranial ; moyen qui nat duganglion cervical moyen, et caudal qui nat du ganglion

    cervicothoracique.Les nerfs cardiaques pntrent dans le thorax en suivant les

    artres carotides communes ou en passant entre artre et veinesubclavires.

    Au niveau du systme parasympathique, les rameaux cardia-ques collatraux proviennent des nerfs vagues. Ils se rpartissenten trois groupes. Les nerfs craniaux naissent du tronc un peuaprs le ganglion infrieur (ganglion plexiforme), suivent le nerfdans son trajet cervical, sanastomosent avec leurs homologuesorthosympathiques en passant dans le mdiastin cranial entreles plans veineux et artriel et rejoignent le plexus cardiaquesuperficiel, ou artriel. Les nerfs moyens naissent des nerfslaryngs rcurrents prs de leur origine et descendent vers ladroite en croisant dorsalement le tronc brachiocphalique. Ilsrejoignent le plexus cardiaque profond, ou veineux. Les nerfs

    caudaux naissent directement du tronc du nerf vague etrejoignent, droite le plexus cardiaque veineux et gauche leplexus cardiaque artriel.

    Innervation intrinsque :le systme cardionecteur (Fig. 10)

    Il est charg de coordonner les contractions des diffrentescavits cardiaques. Il est constitu de formations en amas

    (nud sinoatrial et nud atrioventriculaire), de fibres uniesen faisceaux plus ou moins pais (faisceau atrioventriculaire),et leurs branches (fibres sino-auriculaires et auriculo-ventriculaires).

    Nud sinoatrial

    Dcouvert en 1907 par Keith et Flack, il est situ surloreillette droite prs de labouchement de la veine cave

    suprieure, la partie suprieure de la jonction sinoatrialemarque la surface du cur par un sillon appel sillonterminal (sulcus terminalis). Cette partie haute du sillonterminal qui spare labouchement de la veine cave suprieuredu bord suprieur de lauricule droite prend le nom dincisureauriculocave au-dessous de laquelle, dans lpaisseur de la paroi, 1 mm dpaisseur, se trouve le nud sinoatrial, centr par sonartre nourricire.

    Sa situation prcise est importante pour le chirurgien qui doitla respecter. la surface du cur, il se projette dans une airelimite par quatre points : point suprieur sur la veine cave suprieure 2 mm au-dessus

    de lincisure auriculocave ; point infrieur sur loreillette droite 4 mm au-dessous de

    lincisure ;

    point droit 20 mm de lincisure sur la partie droite du sillonterminal ; point gauche 5 mm de lincisure sur la partie gauche du

    sillon terminal.La pathologie du nud sinoatrial est troitement lie ses

    rapports immdiats avec lpicarde et la pathologie de sonartre nourricire.

    Nud atrioventriculaire

    Dcouvert en 1906 par Aschoff et Tawara, il est situ danslpaisseur du septum interatrial proximit de la cuspideseptale de la valve atrioventriculaire droite et de lorifice dusinus coronaire ; il occupe un espace triangulaire (triangle deKoch) limit par : en bas, lorifice de terminaison du sinus veineux coronaire et

    la valvule du sinus coronaire ; en avant, linsertion de la cuspide septale de la valve atrio-

    ventriculaire droite ; en arrire et en haut, la bande sinusale qui est le relief

    dtermin par le tendon de Todaro ; celui-ci occupe le bordlibre de la valvule de la veine cave infrieure et se perd dansle septum interatrial au-dessus du sinus veineux coronaire.La face gauche du nud atrioventriculaire rpond une

    petite dpression de la face septale du ventricule gauche situeau sommet de la chambre de chasse ventriculaire gauche oucanal aortique et comprise entre les valvules semi-lunairesaortiques coronaire droite dune part et postrieure (ou noncoronaire) dautre part ; il repose sur lanneau atrioventriculairegauche prs de la commissure postrieure.

    Latteinte la plus frquente du nud atrioventriculaire est

    linfarctus ou la fibrose due une lsion de lartre coronairequi fournit son artre nourricire. Il peut galement tre lslors de la chirurgie valvulaire aortique ou atrioventriculairelorsque la zone correspondante du nud est incluse dans lessutures de prothses.

    Faisceaux internodaux

    Ils runissent les deux formations nodales.Ces connexions ont t mises en vidence par llectrophy-

    siologie. On distingue : un faisceau antrieur qui nat du ple antrieur du nud

    sinoatrial, sincurve proximit de la veine cave suprieurevers la gauche du toit de latrium droit, suit le septuminteratrial et descend vers le nud atrioventriculaire ;

    un faisceau moyen qui nat du ple postrieur du nudsinoatrial, fait une boucle derrire la veine cave suprieure,croise la face postrieure de latrium droit puis le septuminteratrial sa partie moyenne ;

    NSA

    NAV

    TK

    H

    P

    bG

    bD

    Figure 10. Systme cardionecteur. NSA : nud sinoatrial. NAV : nudatrioventriculaire. H : faisceau de His. P : rseau de Purkinje. bG : branchegauche. bD : branche droite. TK : triangle de Koch.

    11-001-A-10 Anatomie du cur

    12 Cardiologie

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    un faisceau postrieur qui suit la crte terminale (cristaterminalis) jusquau bord postrieur du septum interatrial etdu nud atrioventriculaire.

    Faisceau atrioventriculaire (His)

    Constitu de fibres issues du ple antrieur et infrieur dunud atrioventriculaire, le tronc du faisceau atrioventriculairese dirige en avant et un peu en bas vers le milieu du corps,

    fibreux central, le long du bord postrieur puis infrieur duseptum interventriculaire membranac vers le sommet duseptum musculaire. Ce trajet lamne passer sous langledinsertion des cuspides septale et antrieure de la valveatrioventriculaire droite, sous lendocarde auriculaire. ceniveau, bombe le sinus aortique non coronaire ; ainsi, le troncpeut-il tre ls lorsquil y a une atteinte des orifices aortiquesou atrioventriculaires (endocardite) ou lors dun remplacementvalvulaire au niveau de ces orifices.

    De section ovalaire, le tronc prend progressivement un aspecttriangulaire. Il se divise en deux branches : la branche droite continue dabord la direction du faisceau

    atrioventriculaire puis elle sincline vers le bas, sengage dansla trabcule septomarginale pour se terminer prs du musclepapillaire antrieur de la valve atrioventriculaire droite dans

    la paroi antrieure du ventricule droit ; la branche gauche ressemble au dbut un ruban trs largemais trs mince. Ses fibres se dispersent sous lendocardeseptal gauche, les fibres les plus antrieures rejoignent lemuscle papillaire antrieur et les fibres les plus postrieuresaboutissent dans le muscle papillaire postrieur de la mitrale.

    Voies atrioventriculaires accessoires

    Inconstantes, elles sont susceptibles dentraner des troublesdu rythme graves : les faisceaux de Kent qui on t dcrits dans les syndromes

    de Wolff-Parkinson-White ; les fibres atrio-hissiennes qui entranent une acclration de

    la conduction auriculoventriculaire ; les fibres de Manheim.

    Rapports du cur

    Il convient de rappeler que le cur est entirement contenudans le sac fibreux pricardique et que les rapports avec lesautres organes intrathoraciques se font par lintermdiaire decelui-ci.

    De plus, dun point de vue topographique, le cur est situdans la partie infrieure du mdiastin antrieur.

    Il est donc en rapport avec : en avant, la paroi et le plastron sternocostal ; en arrire avec les lments du mdiastin postrieur, dont

    lsophage thoracique ;

    latralement, avec les cavits pleurales et leur contenu.Les rapports antrieurs sont lorigine dlments topogra-phiques la base de lexploration smiologique de lausculta-tion cardiaque (Fig. 11).

    Il convient ainsi de rappeler que les foyers dauscultation desorifices valvulaires se projettent sur la paroi thoracique commesuit (Fig. 12) : orifice aortique : partie mdiale du 2e espace intercostal droit ; orifice pulmonaire : partie mdiale du 2e espace intercostal

    gauche ; orifice mitral : partie latrale du 5e espace intercostal gauche

    sur la ligne axillaire antrieure ; orifice tricuspide : en regard de lappendice xiphode.

    Sur une radiographie du thorax (Fig. 13) : le sommet de la silhouette cardiaque est form par les

    portions ascendante et horizontale de laorte ; la partie suprieure du bord droit correspond la veine cavesuprieure chez ladulte et lenfant ;

    le reste du bord droit est constitu par latrium droit ; la plus grande partie du bord infrieur est forme par le

    ventricule droit ;

    Latral droit

    Ventral

    IVACD

    P

    M

    T

    Ao

    SC

    Cx

    Figure 11. Coupe des orifices. M : valve mitrale. T : valve tricuspide.Ao : valve aortique. P : valve pulmonaire. IVA : artre interventriculaireantrieure. Cx : artre circonflexe. CD : artre coronaire droite. SC : sinus

    coronaire.

    FAo

    FP

    Or Ao

    Or AVD

    Or P

    Or AVG

    F AVG

    F AVD

    Figure 12. Projections stthacoustiques des orifices valvulaires. FAo :foyer aortique. Or Ao : orifice aortique. F AVD : foyer auriculoventriculairedroit. Or AVD : orifice auriculoventriculaire droit. FP : foyer pulmonaire.Or P : orifice pulmonaire. FAVG : foyer auriculoventriculaire gauche.

    ASD : VCS

    AID : OD

    ASG : AO

    AMG : AP

    AIG : VG

    Figure 13. ASD : VCS : arc suprieur droit, veine cave suprieure. AID :OD : arc infrieur droit, oreillette droite. ASG : AO : arc suprieur gauche,bouton aortique. AMG : AP : arc moyen gauche, tronc de lartre pulmo-naire. AIG : VG : arc infrieur gauche, ventricule gauche.

    Anatomie du cur 11-001-A-10

    13Cardiologie

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    lapex et les deux tiers infrieurs du bord gauche correspon-dent au ventricule gauche ;

    lartre pulmonaire et latrium gauche forment larc moyengauche ;

    la crosse de laorte forme larc suprieur gauche.

    PricardeLe pricarde est un sac fibrosreux qui enveloppe le cur. Il

    sagit dune des trois sreuses de lorganisme avec les plvres etle pritoine. [20]

    Il est constitu dun pricarde viscral qui constitue la surfacede revtement extrieur du cur ou picarde et dun pricardeparital qui constitue la face intrieure du sac pricardique. Cesdeux feuillets sont en continuit lun avec lautre par linterm-diaire des lignes de rflexion du sac pricardique. Ils sontrecouverts dune couche de cellules msothliales qui sont lorigine de la scrtion du liquide pricardique destin favoriser le glissement du cur par rapport au sac pricardique chaque battement cardiaque. Ces deux feuillets constituent lepricarde dit sreux. La lame paritale de celui-ci est doubleextrieurement par un tassement du tissu fibreux mdiastinalqui forme le pricarde fibreux. Plusieurs renforcements de cetteenveloppe fibreuse sont considrs par certains comme de

    vritables ligamentsEn forme de cne creux, sa pointe rpond lapex du cur ;

    ses faces antrodroite, infrieure et latrale, recouvrent compl-tement les faces correspondantes du cur ; il recouvre presquecompltement la face postrieure du cur en laissant seulementle passage pour les artres qui partent du cur (aorte et artrepulmonaire) et les veines qui sy terminent (veines cavessuprieure et infrieure et les quatre veines pulmonaires).

    Pricarde sreuxAprs ouverture de sa face antrieure, on pntre dans la

    grande cavit pricardique, on bute alors sur deux lignes derflexion qui sparent le feuillet viscral du feuillet parital.

    La premire ligne de rflexion situe en haut entoure lepdicule artriel constitu droite par laorte et gauche parlartre pulmonaire.

    Cette ligne dmarre au bord droit de laorte au pied delmergence du tronc artriel brachiocphalique, descend en baset gauche, croisant la face antrieure de la bifurcation dutronc pulmonaire, puis passe sous la face infrieure de labranche gauche de lartre pulmonaire, la face postrieure dela bifurcation du tronc de lartre pulmonaire pour rejoindrelaorte et remonter obliquement en haut vers son point dedpart au bord droit de laorte.

    La seconde ligne, plus complexe, entoure le pdicule veineux.Ainsi, droite, on bute sur cette ligne de rflexion veineuse

    qui commence au bord gauche de la veine cave suprieure,descend obliquement en bas et droite, circonscrit la moitiantrieure de la terminaison de la veine pulmonaire suprieuredroite, puis la moiti antrieure de la terminaison de la veine

    pulmonaire infrieure droite. Cette ligne de rflexion atteintensuite le milieu de la face postrieure de la veine cave inf-rieure, contourne sa face droite, sa face antrieure puis sa facegauche et passe ainsi la face postrieure du cur en circons-crivant la moiti postrieure de la terminaison de la veinepulmonaire infrieure droite puis celle de la veine pulmonairesuprieure droite ; de l, la ligne se porte transversalement gauche, la partie haute de la face postrieure de la veinepulmonaire suprieure gauche dont elle circonscrit la moitipostrieure, puis elle circonscrit la moiti postrieure de la veinepulmonaire infrieure gauche ; ainsi est cr la face postrieuredu cur un prolongement de la grande cavit pricardique danslequel on peut introduire les doigts : cest le sinus oblique dupricarde ou cul-de-sac pricardique de Haller.

    La ligne de rflexion contourne ensuite le bord infrieur de

    la terminaison de la veine pulmonaire infrieure gauche, puiscelle de la veine pulmonaire suprieure gauche, circonscrit enremontant la moiti antrieure de la terminaison de la veinepulmonaire suprieure gauche ; elle atteint ainsi le toit de

    latrium gauche, se porte transversalement vers la droite,paralllement et quelques millimtres en avant de la ligne derflexion postrieure au niveau du sinus oblique du pricarde.Cette ligne de rflexion atteint ainsi la face postrieure de laveine cave suprieure, monte le long de son bord gauche pourrejoindre son point de dpart.

    Le cur est donc entirement recouvert de pricarde sreux,sauf dans lespace limit par la ligne de rflexion veineuse quiconstitue un vritable mso qui rattache le cur en arrire au

    pricarde fibreux.Sinus transverse du pricarde. Entre la veine cave suprieure etlaorte se trouve ainsi louverture dun tunnel dans lequel onpeut introduire lindex et qui permet de contourner la facepostrieure du pdicule artriel. Ce tunnel ou sinus transversedu pricarde (sinus de Theile) est limit en avant par la facepostrieure du pdicule artriel, en bas par le plafond delatrium gauche recouvert du pricarde sreux viscral, en hautpar un toit form par la lame paritale du pricarde sreuxtenue entre la partie postrieure de la ligne de rflexionveineuse sur le toit de latrium gauche. Le sinus transverse dupricarde souvre gauche sous lorigine de lartre pulmonairegauche, au-dessus de la veine pulmonaire suprieure gauche.

    Le feuillet parital du pricarde sreux prsente une paisseurvariable en fonction de la topographie du sac pricardique.

    Cette paisseur est directement en rapport avec les contraintesmcaniques appliques au feuillet pricardique. Ainsi, lpaisseurest la plus importante en regard de lapex du cur et la plusfaible en regard de la face antrieure de laorte ascendante. [20]

    Pricarde fibreux

    Il correspond au tassement de tissu fibreux mdiastinal quidouble en dehors la lame paritale du pricarde sreux. Certainsrenforcements sont considrs comme de vritables ligamentsparmi lesquels un groupe infrieur et un groupe suprieur.

    Les ligaments infrieurs : ligaments phrnopricardiques antrieurs droit et gauche ; ligaments sternopricardiques infrieurs.

    Les ligaments suprieurs : ligaments sterno-costo-pricardiques suprieurs ; ligaments vertbropricardiques ; ligaments trachopricardiques.

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    C. Latrmouille, Professeur des Universits, praticien hospitalier ([email protected]).F. Lintz.Laboratoire danatomie, UFR Broussais Htel-Dieu, Paris, dpartement de chirurgie cardiovasculaire, hpital Europen Georges-Pompidou, 10-20, rueLeblanc, 75015 Paris, France.

    Toute rfrence cet article doit porter la mention : Latrmouille C., Lintz F. Anatomie du cur. EMC (Elsevier SAS, Paris), Cardiologie, 11-001-A-10, 2005.

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