ANATOMI FISIOLOGI KELENJAR PAROTIS

Oleh:

Denny Rizaldi Arianto

Departemen / SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Bedah Kepala dan Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga / RSUD Dr. Soetomo Surabaya

PENDAHULUAN

Kelenjar liur dibedakan menjadi kelenjar liur mayor dan minor. Kelenjar liur mayor

terdiri dari kelenjar parotis, submandibula, dan sublingual. Kelenjar parotis adalah kelenjar

liur mayor yang terbesar. Kelenjar liur minor terdiri dari 600 sampai 1000 kelenjar yang

tersebar sepanjang saluran cerna dan nafas bagian atas.

Neoplasma kelenjar liur merupakan kasus yang jarang. Angka kejadiannya 3-6% dari

seluruh neoplasma kepala dan leher. Delapan puluh persen neoplasma kelenjar saliva berasal

dari kelenjar parotis, 10-15% dari kelenjar submandibula dan sisanya dari kelenjar sublingual

dan kelenjar saliva minor. Delapan puluh persen neoplasma parotis adalah tumor jinak.

Umumnya penderita berada pada usia dekade empat sampai enam, dan kurang dari 5%

dijumpai pada anak. Angka kejadian tumor ganas parotis adalah 0,4 sampai 6,5 kasus dalam

100.000 orang.

Prosedur operasi untuk kelenjar parotis berkembang setiap tahun. Konsepnya yaitu “

shelling out “ tumor kelenjar parotis, konsep tersebut khusus untuk bermacam-macam tumor

benigna yang telah di praktekkan sebelum tahun 1950. Kebanyakan tumor kelenjar parotis

muncul di salah satu lobus superfisial atau bagian tail dari kelenjar. Indikasi operasi kelenjar

parotis adalah pengangkatan neoplasma kelenjar parotis di antaranya plemorphic adenoma,

Warthin’s tumor ( papillary cystadenoma lymphomatosum),. Pada masa kini teknik operasi

ablation parotis termasuk di dalamnya identifikasi dan memisahkan nervus fasialis dari tumor

kelenjar parotis dan eksisi tumor. Kebanyakan ahli bedah kepala dan leher menyarankan

preservasi nervus fasialis intraoperative jika kondisi nervus fasialis preoperative tidak

didapatkan kelainan.

Pemeriksaan fisik, palpasi, bimanual adalah yang paling penting dalam

mengevaluasi dari setiap massa di parotis. Evaluasi dinding lateral orofaring juga penting.

Tumor bisa berasal dari lobus yang dalam dari parotis atau tumor primer dari ruang

parafaring.4

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mempelajari embriologi,

anatomi klinis kelenjar parotis, perjalanan nervus fasialis dan struktur – struktur penting yang

menyangkut kelenjar parotis sehingga dapat bermanfaat bagi penulis dan masa studinya.

1. EMBRIOLOGI

Perkembangan kelenjar ludah dimulai sejak enam sampai sembilan minggu masa

embrio ketika ektoderm oral keluar dari kantungnya meluas ke dalam mesoderm yang

kemudian menjadi tempat asal perkembangan kelenjar ludah mayor. Kelenjar yang muncul

pertama kali selama kehamilan enam minggu adalah kelenjar parotis. Kelenjar parotis

berkembang dari posterior stomodeum yang memanjang secara lateral menjadi solid cord

yang melintasi muskulus masseter. Solid cord tersebut kemudian menjadi suatu kanal dan

membentuk duktus acini. Bentuk kapsul dari mesenkim mengelilingi kelenjar dan bergabung

dengan lymnode. Pertumbuhan kecil muncul didasar lateral mulut sampai lidah selama enam

minggu kehidupan embrio dan memperluas ke belakang disekitar otot mylohyoid sampai

triangle submandibular. 6,7

.

2. ANATOMI

2.1 Anatomi kelenjar parotis

Kelenjar parotis terletak dalam fosa retromandibular, mempunyai berat sekitar 15

sampai 30 gram, dan berukuran sekitar 5,8x3,4 cm. Kelenjar ini berbentuk segitiga, bagian

ujungnya berada tepat dibawah sudut mandibula dan dasarnya disepanjang arkus

zigomatikus. Sebagian besar kelenjar terletak superficial dari nervus fasialis ( lobus

lateralis). Sebagian kecil yang lebih dalam terletak medial dari nervus fasialis dan meluas ke

dalam ke arah dinding faring melalui dua prosesus. Satu prosesus berjalan di atas muskulus

digastrikus, muncul di posterior prosesus stiloid dibawah prosesus mastoid dan muskulus

sternokleidomastoideus. Prosesus yang lain muncul disebelah anterior stiloid dan berdekatan

dengan arteri karotis eksterna dan arteri karotis interna, vena jugularis interna, nervus vagus

dan nervus glosofaring.8,9,10

Bagian anterior berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan sedikit

malapisi tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior kelenjar di kelilingi oleh telinga,

prosesus mastoid dan tepi anterior muskulus sternokleidomastoideus. Lobus medial meluas

ke arah parafaring dan dibatasi oleh prosesus stilodeus dan ligamentum stilomandibular,

muskulus digastrikus, serta selubung karotis. Di bagian anterior lobus ini bersebelahan

dengan bagian medial pterigoideus. Bagian lateral hanya ditutupi kulit dan jaringan lemak

subkutan. 8

Kelenjar parotis dibungkus oleh sebuah kapsul yang merupakan lanjutan fasia

servikalis profundus. Dibagian superficial kapsul fibrosa tebal dan terletak langsung

dibawah kulit muka dan lemak subkutan, membentuk septum – septum dalam jaringan

kelenjar dan memisahkannya menjadi lobulus – lobulus. Fasia sebelah dalam yang

mengelililngi kelenjar lebih longgar dan meluas dari tepi belakang mandibula sampai

prosesus stilodeus. Bagian dasar dari lapisan fasia penutup parotis disebut membran

stilomandibula.1,9

Gambar 1. Anatomi kelenjar parotis.1

2.2 Vaskularisasi dan Aliran Limfatik Kelenjar parotis

2.2.1 Arterilisasi

Arteri karotis eksterna memegang peranan terbesar dalam suplai darah ke kelenjar

parotis. Arteri ini berjalan ke arah kranial sejajar dengan ramus mandibula, sebelum akhirnya

membentuk bifurkasio di level kondilus mandibula menjadi dua cabang terminal yaitu arteri

maksilaris superfisialis. Arteri fasialis transversa yang merupakan cabang dari arteri

temporalis supefisialis, memberi vaskularisasi pada kelenjar parotis, duktus stensen’s dan

muskulus masseter. Arteri ini berjalan bersama vena fasialis transversa di anterior antara

arkus zygomatikus dan duktus stensen’s.6,9

2.2.2 Aliran darah Vena

Vena temporal superfisial memasuki kelenjar parotis melalui ujung posterior arkus

zygoma dan bergabung dengan vena maksilaris membentuk vena retromandibula dan berjalan

medial dari nervus fasialis. Vena retromandibular terbagi atas cabang anterior dan posterior.

Cabang anterior bergabung dengan vena fasialis menjadi vena fasialis mayor yang mengalir

ke vena jugularis interna. Cabang posterior bersatu dengan vena retro aurikularis diatas

muskulus sternokleidomastoideus dan menuju vena jugularis eksterna.8

Gambar 2. Pembuluh darah besar di area kelenjar saliva. 1. Vena retromandibula, 2.

Arteri karotis eksterna, 3. Arteri dan vena fasial, 4. Arteri dan vena lingual, 5. Arteri

karotis eksterna, 6. Vena jugularis interna, 7. Vena jugularis eksterna.6

1.2.3 Aliran limfe

Kelenjar ludah mempunyai drainase limfe yang berbeda, terdapat ketebalan yang

tinggi didalam lymnode dan disekitar kelenjar parotis. Parotis adalah satu-satunya kelenjar

ludah yang mempunyai dua nodus. Keduanya mengalir ke dalam superfisial dan profundus

sistem limfe servikal. Kira-kira 90% lokasi nodus di lapisan superfisial diantara jaringan

glandular dan kapsul. Kelenjar parotis, meatus akustikus eksterna, daun telinga, kulit kepala,

kelopak mata dan kelenjar lakrimalis keseluruhannya dialirkan oleh nodus superfisial.

Lapisan profundus nodus mengalir ke kelenjar parotis, meatus akustikus eksterna, telinga

tengah, nasofaring dan soft palate.6

3. PERSARAFAN KELENJAR PAROTIS

Inervasi saraf parasimpatis secretomotor berasal dari nukleus salivary inferior di

dalam batang otak. Nervus parasimpatis melewati cabang timpani nervus glosopharingeal,

bergabung dengan pleksus timpani telinga tengah. Nervus lesser petrosa keluar dari pleksus

timpani dan meninggalkan telinga tengah berjalan menuju tulang temporal petrous di dalam

fossa kranial tengah. Nervus parasimpatis keluar melewati foramen ovale menuju ganglion

otik yang terletak di bagian medial dari cabang mandibula nervus trigeminal. Serabut

postsinaptik postganglionik meninggalkan ganglion untuk bergabung dengan nervus

auriculotemporal untuk memberi inervasi kepada serabut parasimpatis sekremotor ke seluruh

kelenjar parotis.

Inervasi saraf simpatis untuk kelenjar parotis berasal dari ganglion servikal simpatis

superior. Saraf simpatis melewati kelenjar parotis melalui saraf sekitar arteri meningeal

bagian tengah, saraf simpatis kemudian melewati ganglion otic tanpa sinaps dan memberi

inervasi ke kelenjar parotis melalui nervus auriculotemporal.

Serabut sensori berasal dari jaringan penyokong di dalam kelenjar parotis bergabung

dengan nervus auriculotemporal melalui bagian proximal ganglion otic, kemudian serabut

sensori bergabung dengan bagian mandibular dari nervus trigeminal. Inervasi sensori dari

kelenjar parotis melalui nervus auricula magnus.6,11

Gambar 3. Parasympathetic supply to the major salivary gland.4

4. STRUKTUR PENTING DISEKELILING KELENJAR PAROTIS

4.1. Nervus fasialis

Nervus fasialis keluar dari os temporal pada foramen stilomastoideus, yang terletak

pada pertemuan prosesus mastoid dan dasar prosesus stiloid. Nervus fasialis ini terletak di

depan muskulus digastrikus pada perlekatannya dengan prosesus mastoid dan mengambil

jalan anteroinferior lateral sewaktu memasuki tepi posterior kelenjar parotis. Bagian dari

kartilago konka pada tempat ini berbentuk segitiga dan menonjol ke arah nervus fasialis

sewaktu keluar ke medial dari foramen stilomastoid. Pada waktu nervus fasialis memasuki

kelenjar parotis, akan terpisah menjadi dua bagian yaitu bagian temporofasial ke arah atas

dan bagian servikofasial ke arah bawah. Kedua cabang ini terbagi menjadi lima cabang yaitu

cabang temporal yang menyilang arkus zigoma menuju daerah temporal, cabang zigoma

menuju sudut lateral mata, cabang bukal menuju hidung dan mulut,cabang mandibula

mempersarafi otot-otot bibir bawah dan dagu, cabang servikal menuju platisma leher

temporalis, zigomatikus, bukalis, mandibularis, dan servikalis.12,13

Petunjuk posisi pangkal utama nervus fasialis yang keluar dari foramen stylomastoid,

biasanya diantara basis prosesus stiloid dengan prosesus mastoid. Patokan lain adalah

tonjolan tulang rawan tragus, ujung kaudal prosesus mastoid dan muskulus digastrikus.

Hubungan ketiga titik ini ( berbentuk segitiga ) dengan ujung di tragus disebut tragal

pointer. Nervus fasialis berada sekitar satu sentimeter sebelah dalam agak kedepan bawah

dari pointer ini. Cabang utama ( main trunk ) ini keluar dan berada 2-3 mm diatas tepi kranial

dari insersi muskulus digastrikus pada prosesus mastoid. Setelah pangkal nervus fasialis

diketemukan, kemudian ditelusuri cabang-cabangnya ke perifer dengan klem arteri ( kecil )

yang ujungnya bengkok, lalu jaringan parotis normal diantara kedua kaki klem tersebut

dipotong dengan gunting kecil atau pisau dengan sisi tajam menghadap keatas. Pada saat

operasi untuk membantu identifikasi saraf ini dapat menggunakan stimulator saraf ( facial

nerve detector ) atau dengan cara memasukkan cairan biru metilen melalui ostium duktus

stenoni sehingga kelenjar parotis berwarna biru sedang sarafnya tidak. Jaringan parotis ditarik

ke anterior dengan klem atau retraktor kecil.14,15

External auditory canal Mastoid process

Facial n

Sternocleidomastoid m

Gambar 4. Fasial nerve.12

Gambar 5. The named branches of the facial nerve which traverse the parotid gland.15

4.2 Ductus Stensen’s

Saluran kelenjar parotis juga lebih dikenal dengan Duktus Stensen’s, merupakan

saluran yang mengalirkan cairan saliva yang serous masuk kedalam vestibulum rongga

mulut. Ductus Stensen’s panjangnya kira-kira 7 cm dan diameternya 4-5 cm dari tepi

anterior kelenjar. Ductus Stensen’s berjalan secara paralel ke zygoma kira-kira satu

sentimeter dibawah zygoma dan berjalan ke anterior menyilang muskulus masseter. Buccal

dan cabang zygoma Nervus fasialis letaknya berdekatan dengan Ductus Stensen’s. Ductus

Stensen’s menembus lapisan lemak pipi dan muskulus businator tepat di depan tepi anterior

otot masseter. Ujung saluran ini bermuara di mukosa pipi berseberangan dengan gigi molar

kedua bagian atas, lokasi biasanya ditandai oleh papilla kecil. Kelenjar tambahan kadang-

kadang terdapat di sepanjang Ductus Stensen’s dan mengikuti gambaran arah dari dasar

meatus akustikus eksterna tepat di atas komisura bibir. Ini merupakan landmark yang sangat

penting dalam mengevaluasi laserasi fasial yang mungkin terjadi akibat cedera stensen’s

duct.11,12

Gambar 6. Stensen’s duct.16

4.3 Nervus aurikula magnus

Nervus aurikula magnus adalah cabang sensori pleksus cervical, terutama C2 dan C3

dan menginervasi bagian posterior auricula dan lobule. Nervus aurikula magnus berjalan

secara paralel dengan vena jugularis eksterna sepanjang permukaan lateral muskulus

sternokleidomastoideus menuju ujung kelenjar parotis. Nervus aurikula magnus mempunyai

cabang anterior dan posterior. Cabang anterior (ramus anterior / facial branch) memberi

inervasi kulit wajah bagian luar, kelenjar parotis yang berhubungan dengan nervus fasialis.

Cabang posterior (ramus posterior / mastoid branch) memberi inervasi kulit wajah luar,

prosesus mastoid dan bagian belakang auricula kecuali bagian atas auricula.

Nervus aurikula magnus sering digunakan untuk mengidentifikasikan tepi posterior

bagian atas dari lapangan operasi. Cabang pleksus servikal mengelilingi tepi posterior

muskulus sternokleidomastoideus dari Erb’s point dan arahnya hampir secara langsung keatas

menuju lobulus telinga. Nervus aurikula magnus inervasinya hampir seluruh ke aurikula,

kulit luar kelenjar parotis dan kulit luar prosesus mastoid. Nervus aurikula magnus harus di

preservasi pada waktu operasi parotidektomi, untuk menghindari terjadinya keadaan mati

rasa di lobulus telinga. 12,15

Greater auricula n

Lesser occipital n Erb’s point Transverse cervical v

External jugular v Transverse cervical v.

Gambar 7. Great auricular nerve.15

4.4 Nervus auriculotemporal

Nervus auriculotemporal berasal dari cabang nervus mandibula bagian dari nervus

trigeminal. Nervus auriculotemporal terletak di antara otot pterygoid bagian lateral dan

fasciculi bagian posterior dari otot tensor velli palatini yang di dalamnya dilapisi pembuluh

darah dan jaringan penyokong. Nervus auriculotemporal bagian atas selalu lebih besar dan

berjalan lateral ke arteri meningeal bagian tengah. Nervus auriculotemporal bagian atas

berjalan posterior inferior, agak bawah dari bagian terbesar tulang sphenoid. Nervus

auriculotemporal bagian bawah lebih kecil, berjalan medial ke arteri meningeal bagian

tengah. Bagian posterior arteri meningeal bagian tengah, nervus auriculotemporal bergabung

dengan trunkus yang pendek dan selalu berhubungan dengan temporomandibular joint.

Nervus auriculotemporal menembus fasia parotis dan masuk ke daerah retromandibular

kelenjar parotis. Nervus auriculotemporal berjalan paralel ke bagian pinggir posterior

mandibula dan ke arah superior bifurkasio arteri carotis eksterna di dalam maksila dan arteri

superfisial temporal. Nervus auriculotemporal berjalan melintasi diantara caput mandibula

dan meatus akusticus eksterna. Nervus auriculotemporal melintasi prosesus zygomatic dari

tulang temporal untuk menginervasi kulit telinga bagian anterior dan daerah temporal.11,17

Gambar 8. Autonomic nerve supply to the parotid region.18

RINGKASAN

Kelenjar parotis merupakan kelenjar liur yang terbesar di antara kelenjar liur mayor.

Kelenjar liur minor terdiri dari 600 sampai 1000 kelenjar yang tersebar sepanjang saluran

cerna dan nafas bagian atas.

Kelenjar parotis berbentuk segitiga, bagian ujungnya berada tepat dibawah sudut

mandibula dan dasarnya disepanjang arkus zigomatikus. Sebagian besar kelenjar terletak

superfisial terhadap nervus fasial. Sebagian kecil yang lebih dalam terletak medial terhadap

nervus fasial dan meluas ke dalam ke arah dinding faring. Kelenjar parotis terdiri dari

beberapa kompartemen dimana kompartemen-kompartemen ini penting saat pembedahan,

yang terdiri dari daerah nervus, pembuluh darah dan limfatik yang terdapat di kelenjar.

Kelenjar parotis mendapat suplai darah dari arteri karotis ekterna, arteri maksilaris

dan arteri temporal. Drainase vena melalui vena temporal superfisial, vena retromandibula,

vena retroaurikular, vena fasialis posterior dan vena fasialis anterior.

Cabang dari nervus fasialis harus di identifikasi pada seluruh kasus tumor pada waktu

dilakukan eksisi untuk menghindari cedera nervus fasialis secara tidak sengaja. Petunjuk

posisi pangkal utama nervus fasialis yang keluar dari foramen stylomastoid, biasanya diantara

basis prosesus stiloid dengan prosesus mastoid. Patokan lain adalah tonjolan tulang rawan

tragus, ujung kaudal prosesus mastoid dan muskulus digastrikus.

.