Anatomia aparatului cardiovascular

Inima Organul central al aparatului cardiovascular, este situata in mediastin intre cei doi plamani. Are forma unei piramide triunghiulare, cu axul indreptat oblic in jos, la stanga si inainte. Astfel, 1/3 din inima este situata la dreapta si 2/3 la stanga planului mediosagital al corpului. Greutatea inimii este de 250 300g. Prezinta o fata convexa, sternocostala, si o fata plana, diafragmatica. Cele doua fete se unesc printr-o margine mai ascutita, marginea dreapta. Marginea stanga, rotunjita, vine in raport cu plamanul stang. Baza inimii este situata posterior si la dreapta, aici gasindu-se vasele mari ale inimii. La baza inimii se afla atriile, iar spre varf, ventriculele. Pe suprafata inimii se gasesc o serie de santuri: doua interventriculare si doua atrioventriculare, numite si santuri coronare, intre atrii si ventricule.

Cavitatiile inimii

Atriile au forma cubica, o capacitate mai mica decat a ventriculelor, peretii mai subtiri si prezinta cate o prelungire, numite urechiuse. La nivelul atriului drept se gasesc orificiul venei cave superioare, orificiul venei cave inferioare, orificiul sinusului coronar, orificiul urechiusei drepte si orificiul atrioventricular drept, prevazut cu valva tricuspida. La nivelul atriului stang sunt patru orificii de deschidere a venelor pulmonare, orificiul de deschidere al urechiusei stangi si orificiul atrioventricular prevazut cu valva bicuspida (mitrala). Cele doua atrii sunt separate prin septul interatrial. Ventriculele au o forma piramidala triunghiulara, cu baza spre orificiul atrioventricular. Peretii lor nu sunt netezi, ci prezinta, pe fata interna, trabecule. La baza ventriculilor se afla orificiile atrioventriculare drept si stang -, fiecare prevazut cu valva atrioventricularasi orificiile arteriale prin care ventriculul stang comunica cu aorta, iar cel drept cu trunchiul pulmonar. Fiecare orificiu arterial este prevazut cu trei valvule semilunare sau sigmoide, care au aspect de cuib de randunica. Cele doua ventricule sunt separate prin septul interventricular. Structura inimii Din punct de vedere structural, inima este alcatuita din trei tunici care, de la exterior spre interior, sunt: epicardul, miocardul si endocardul. Epicardul este foita viscerala a pericardului seros si acopera complet exteriorul inimii. Cealalta foita a pericardului seros este parietala si acopera fata profunda a pericardului fibros, care are forma unui sac rezistent, cu fundul asezat pe diafragm. Pericardul fibros protejeaza inima. El este legat prin ligamente de organele din jur: stern, coloana vertebrala si diafragma. Miocardul, stratul cel mai gros din structura inimii, cuprinde miocardul contractil, de executie, si miocardul embrionar, de comanda tesut nodal. Fibrele miocardului contractil sunt dispuse circular in atrii si oblic in ventricule. Musculatura atriilor este complet separata de musculatura ventriculelor, legatura anatomica si functionala fiind realizata de tesutul nodal, alcatuit dintr-o musculatura specifica, ce pastreaza caracterele embrionare. Morfologic, tesutul nodal se deosebeste de cel de executie prin aranjamentul neregulat al miofibrilelor care trec de la o celula la alta, formand retele, si prin abundenta sarcoplasmei, bogata in glicogen. Tesutul nodal cuprinde: nodulul sinoatrial, in atriul drept, in vecinatatea varsarii venei cave superioare; nodulul atrioventricular, situat deasupra orificiului atrioventricular drept; fasciculul atrioventricular (His), care pleaca din nodulul atrioventricular si se imparte in doua ramuri, una stanga si alta dreapta, care coboara in ventricule. Cele doua ramuri se divid, formand in peretii ventriculari reteaua subendocardica Purkinje. Endocardul captuseste incaperile inimii, trecand fara intrerupere de la atrii spre ventricule. Endocardul de la nivelul atriilor se continua cu intima venelor, iar la nivelul

ventriculelor, cu intima arterelor. Endocardul inimii drepte este independent de endocardul inimii stangi.

Vascularizatia si inervatia inimii Inima este irigata de cele doua artere coronare (stanga si dreapta), cu originea in aorta ascendenta. Din arterele coronare se desprind ramuri colaterale, care sunt de tip terminal , irigand anumite teritorii din miocard, fara a se uni cu ramurile colaterale vecine. Daca una din aceste colaterale se obstrueaza, teritoriul respectiv nu mai este vascularizat, se necrozeaza si se produce infarctul. Sangele venos al inimii este colectat de sinusul coronar, situat in santul atrioventricular stang si care se deschide in atriul drept. Inervatia extrinseca a inimii este asigurata de nervii cardiaci, proveniti din vag si de simpaticul cervical. Arborele vascular Arborele vascular este format din artere, vase prin care sangele circula dinspre inima spre tesuturi si organe, capilare, vase cu calibru foarte mic, la nivelul carora se fac schimburile intre sange si diferitele tesuturi, si vene, prin care sangele este readus la inima. Arterele si venele au in structura peretilor lor trei tunici suprapuse, care, de la exterior spre interior, sunt: adventicea, media si intima. Calibrul arterelor scade de la inima spre periferie, cele mai mici fiind arteriolele (in unele cazuri, metarteriolele), care se continua cu capilarele. Structura arterelor si venelor Tunica externa adventicea este fomata din tesut conjunctiv, cu fibre de colagen si elastice. In structura adventicei arterelor, ca si la vene, exista vase mici de sange care hranesc peretele vascular si care patrund in tunica medie. In adventice se gasesc si fibre nervoase vegetative, cu rol vasomotor. Tunica medie are structura diferita, in functie de calibrul arterelor. La arterele mari, numite artere de tip elastic, media este formata din lame elastice cu dispozitie concentrica, rare fibre musculare netede si tesut conjunctiv. In arterele mijlocii si mici, numite artere de tip muscular, media este groasa si contine numeroase fibre musculare netede, printre care sunt dispersate fibre colagene si elastice. Tunica interna intima, este alcatuita dintr-un rand de celule endoteliale turtite, asezate pe o membrana bazala. Intima se continua cu endocardul ventriculilor. Peretele venelor, al caror calibru creste de la periferie spre intima, are in structura sa aceleasi trei tunici ca si la artere, cu cateva deosebiri. In venele situate sub nivelul cordului, unde sangele circula in sens opus gravitatiei, endoteliul acopera din loc in loc valvule in forma de cuib de randunica, ce au rolul de a fragmenta si directiona coloana de sange.

Structura capilarelor Sunt vase de calibru mic (4 - 12), raspandite in toate tesuturile si organele. In structura lor, se disting, la exterior, un strat format din tesut conjunctiv cu fibre colagene si de reticulina, in care se gasesc si fibre nervoase vegetative, iar la interior, un endoteliu format dintr-un singur strat de celule turtite, asezate pe membrana bazala. In ficat si in glandele endocrine exista capilare de tip special, numite sinusoide; ele au calibru mai mare (10 - 30), peretele intrerupt din loc in loc, ceea ce favorizeaza schimburile, si un lumen neregulat, prezentand dilatari si stramtorari. Marea si mica circulatie In alcatuirea arborelui vascular se disting doua teritorii de circulatie: circulatia mare simetrica, si circulatia mica pulmonara

Circulatia mica Circulatia pulmonara incepe in ventriculul drept, prin trunchiul arterei pulmonare, care duc sangele cu CO2 spre reteaua capilara din jurul alveolelor, unde il cedeaza alveolelor care-l elimina prin expiratie. Sangele cu O2 este colectat de venele pulmonare, cate doua pentru fiecare plaman. Cele patru vene pulmonare sfarsesc in atriul stang. Circulatia mare Circulatia sistemica incepe in ventriculul stang, prin artera aorta care transporta sangele cu O2 si substante nutritive spre tesuturi si organe. De la nivelul acestora, sangele incarcat cu CO2 este preluat de cele doua vene cave care il aduc in atriul drept. Sistemul aortic Este format din artera aorta si din ramurile ei, care iriga toate tesuturile si organele corpului omenesc. Sistemul aortic incepe din ventriculul stang cu aorta ascendenta, din care se desprind cele doua artere coronare. Dupa ce urca 5 6 cm, se curbeaza si formeaza arcul aortic, care se continua cu aorta descendenta, subimpartita in toracala si abdominala. Terminal, aorta abdominala se bifurca in arterele iliace comune, stanga si dreapta. Ramurile arcului aortic Dinspre dreapta spre stanga, din arc se desprind trunchiul brahiocefalic, artera carotida comuna stanga si artera subclaviculara stanga. Trunchiul brahiocefalic se imparte apoi in artera carotida comuna dreapta si artera subclaviculara dreapta. Ambele artere carotide comune, stanga si dreapta, urca la nivelul gatului pana in dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid, unde se bifurca in artera carotida externa si interna. La acest nivel exista o mica dilatatie, sinusul carotic (carotidian), bogata in receptori. Artera carotida externa iriga gatul, regiunile occipitala si temporala si viscerele fetei. Artera carotida interna patrunde in craniu, irigand creierul si ochiul. Arterele subclaviculare ajung de la originea lor pana in axila, unde iau numele de artere axilare. Din arterele subclaviculare se desprind: artera vertebrala, care intra in craniu prin gaura occipitala, unde se uneste cu opusa, participand la vascularizatia encefalului, si artera toracica interna, din care iau nastere arterele intercostale anterioare. Artera axilara vascularizeaza atat peretii axilei, cat si peretele anterolateral al toracelui si se continua cu artera branhiala care vascularizeaza bratul. La plica cotului, artera branhiala da nastere la arterele radiala si ulnara, care vascularizeaza antebratul. La mana se formeaza arcadele palmare, din care se desprind arterele digitale. Ramurile aortei descendente Aorta descendenta toracica da ramuri parietale si viscerale. Ramurile viscerale sunt: trunchiul celiac, artera mezenterica superioara, arterele suprarenale stanga si dreapta - , arterele renale stanga si dreapta - , si artera mezenterica inferioara. Trunchiul celiac se imparte in trei ramuri splenica, gastrica stanga si hepatica si vascularizeaza stomacul, duodenul, pancreasul, ficatul si splina. Artera mezenterica superioara vascularizeaza

jejunoileonul, cecul, colonul ascendent si partea dreapta a colonului transvers. Artera mezenterica inferioara vascularizeaza partea stanga a colonului transvers, colonul descendent, sigmoidul si partea superioara a rectului. Ramurile terminale ale aortei Arterele iliace comune stanga si dreapta ajunse la articulatia sacro-iliaca, se impart fiecare in artere iliace externa si interna. Artera iliaca externa iese din bazin si ajunge pe fata anterioara a coapsei, devenind artera femurala , care iriga coapsa. Se continua cu artera poplitee, care se afla in fosa poplitee (fata posterioara a genunchiului). Ea se imparte in doua artere tibiale: 1. Artera tibiala anterioara iriga fata anterioara a gambei si laba piciorului si se termina prin artera dorsala a piciorului, din care se desprind arterele digitale dorsale; 2. Artera tibiala posterioara iriga fata posterioara a gambei si, ajunsa in regiunea plantara, se imparte in cele doua artere plantare, interna si externa, din care se desprind arterele digitale plantare. Artera iliaca interna are ramuri parietale pentru peretii bazinului si ramuri viscerale pentru organele din bazin (vezica urinara, ultima portiune a rectului) si organele genitale uter, vagin, vulva, prostata, penis. Sistemul venos Sistemul venos al marii circulatii este reprezentat de doua vene mari: vena vaca superioara si vena cava inferioara. Vena cava superioara. Strange sangele venos de la creier, cap, gat, prin venele jugulare interne, de la membrele superioare, prin venele subclaviculare, si de la torace (spatiile intercostale, esofag, bronhii, pericard si diafragm), prin sistemul azygos. De fiecare parte prin unirea venei jugulare interne cu vena subclaviculara, iau nastere venele branhiocefalice stanga si dreapta, iar prin fuzionarea acestora se formeaza vena cava superioara. Vena subclaviculara continua vena axilara care strange sangele venos de la nivelul membrelor superioare. Sangele venos al membrelor superioare este colectat de doua sisteme venoase, unul profund si unul superficial. Venele profunde poarta aceeasi denumire cu arterele care le insotesc. Venele superficiale, subcutanate, se gasesc imediat sub piele si se pot vedea cu ochiul liber prin transparenta, datorita coloratiei albastre. Ele nu insotesc arterele si se varsa in venele profunde. La nivelul lor se fac injectii venoase. Vena cava inferioara. Aduna sangele venos de la membrele inferioare, de la peretii si viscerele din bazin, de la rinichi, suprarenale, testicule, respectiv ovare, de la peretele posterior al abdomenului (venele lombare), cat si de la ficat (venele hepatice). Vena cava inferioara se formeaza prin unirea venei iliace comune stangi cu cea dreapta. La randul ei, fiecare vena iliaca

comuna este formata prin unirea venei iliace externe cu vena iliaca interna. Vena iliaca interna colecteaza sangele de la peretii si viscerele din bazin. Vena iliaca externa continua vena femurala care strange sangele venos de la nivelul membrului inferior. Ca si la membrul superior, se disting vene superficiale si vene profunde (cu aceleasi caracteristici). Vena cava inferioara urca la dreapta coloanei vertebrale, strabate diafragma si se termina in atriul drept. O vena aparte marii circulatii este vena porta, care transporta spre ficat sange incarcat cu substante nutritive rezultate in urma absorbtiei intestinale. Ea se formeaza din unirea a trei vene: mezenterica superioara, mezenterica inferioara si splenica. Sistemul limfatic Prin sistemul limfatic circula limfa, care face parte din mediul intern al organismului si care, in final, ajunge in circulatia venoasa. Sistemul limfatic se deosebeste de sistemul circulator sangvin prin doua caracteristici: este adaptat la functia de drenare a tesuturilor, din care cauza capilarele sale formeaza retele terminale, spre deosebire de capilarele sangvine care ocupa o pozitie intermediara intre sistemul arterial si cel venos; peretii vaselor limfatice sunt mai subtiri decat cei ai vaselor sangvine. Sistemul limfatic incepe cu capilarele limfatice, care au aceeasi structura ca si capilarele sangvine . Capilarele limfatice sunt foarte raspandite, ele gasindu-se in toate organele si tesuturile. Prin confluenta capilarelor limfatice se formeaza vaze limfatice, care sunt prevazute la interior cu valve semilunare ce inlesnesc circulatia limfei. Peretii vaselor limfatice au o structura asemanatoare venelor. Pe traseul vaselor limfatice se gasesc o serie de formatiuni caracteristice, numite ganglioni limfatici, prin care limfa trece in mod obligatoriu. Ganglionii limfatici realizeaza mai multe functii: produc limfocite si monocite, formeaza anticorpi, au rol in circulatia limfei, opresc patrunderea unor substante straine, au rol de bariera in raspandirea infectiilor

Limfa colectata din diferitele tesuturi si organe, dupa ce a strabatut ganglionii regionali, circula spre trunchiurile limfatice mari. Aceste trunchiuri ajung, in final, in cele doua colectoare limfatice mari: canalul toracic si vena limfatica dreapta. Canalul toracic. Este cel mai mare colector limfatic si incepe printr-o dilatatie numita cisterna chyli, situata in fata vertebrei L2. Urca anterior de coloana vertebrala, inapoia aortei, strabate diafragma si patrunde in torace, deschizandu-se in unghiul venos format prin unirea venei jugulare interne din stanga cu vena subclaviculara stanga; are o lungime de 25 30 cm, fiind prevazut cu valve in interior. El strange limfa din jumatatea inferioara si din patrimea superioara stanga ale corpului. Vena limfatica dreapta. Are o lungime de 1-2 cm si colecteaza limfa din patrimea superioara dreapta a corpului. Se deschide la confluenta dintre vena jugulara interna din dreapta si vena subclaviculara dreapta.

In fiecare minut se filtreaza, la nivelul capilarelor arteriale, 16 ml apa. Din acest volum, 15 ml se resorb in sange, la nivelul capatului venos al capilarelor. Volumul de apa restant in tesuturi nu stagneaza, ci ia calea capilarelor limfatice. Debitul limfatic mediu este in jur de 1500 ml/zi, insa poate varia mult in functie de factorii hemodinamici locali. La inceput, limfa are o compozitie asemanatoare cu a lichidului interstitial si cu a plasmei, de care se deosebeste prin continutul mai sarac in proteine. Dupa trecerea prin ganglionii limfatici, limfa se imbogateste cu elemente celulare si cu proteine. Compozitia limfei variaza in functie de teritoriul drenat: limfa provenita din intestinul subtire este mai bogata in lipide, ceea ce ii confera un aspect laptos; limfa provenita din ficat este mai bogata in proteine si enzime, iar cea din glandele endocrine contine hormoni. Splina Este un organ abdominal, nepereche, care apartine sistemului circulator. Ea produce limfocite, distruge hematiile batrane, intervine in metabolismul fierului si este un organ de depozit sangvin (200 300g de sange) pe care il trimite in circulatie in caz de nevoie (hemoragii, efort fizic etc.) Splina ocupa loja splenica, cuprinsa intre colonul transvers si diafragm, la stanga lojei gastrice. Are o culoare brun-roscata si o greutate de 180 200g. Vascularizatia arteriala a splinei este realizata de artera splenica, ramura a trunchiului celiac. Sangele venos este colectat in vena splenica, aceasta participand la formarea venei porte.

FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

Proprietile fiziologice ale miocardului

Excitabilitatea sau funcia batmotrop Miocardul ca de altfel toi muchii i nervii, este cxcitabil. Procesul de Habilitate este o funcie a membranei fibrelor musculare miocardice si este condiionat de polarizarea electric a membranei. Automatismul cardiac sau funcia cronotrop Inima, meninut n condiii fiziologice n afara organismului, i continu vitatea prin funcionare spontan, repetitiv, cu caracter ritmic, numit automatism. Suportul morfologic al automatismului este sistemul excitoconductor al inimii sau esutul nodal. Frecvena normal a excitaiilor ritmice cardiace n repaus este n medie 72-75 bti/minut i este determinat de excitaii care pornesc de la nodul sino-atrial. Conductibilitatea sau funcia dromotrop. Conductibilitatea miocardului asigur rspndirea excitaiei n ntreaga mas a acestuia. Ca si automatismul, conductibilitatea esle asigurat de esutul cardiac specific. De la nodul sino-atrial, excitaia se rspndete n atrii determinnd contracia (sistola) atrial (cu o viteza de 1 m/s). Excitaia atrial este captat apoi de nodul atrio-ventricular. n nodul atrio-ventricular, excitaia se propag mult mai ncet. 0,05 m/s fapt ce asigur contracia asincron a atriilor i ventriculilor. Din nodul atrio-ventricular excitaia se propag prin fasciculul atrioventricular His, la cele dou ramuri ale acestuia, de unde este transmis n toata masa muscular ventricular prin reeaua Purkinje. Ventriculul drept este activat naintea VS, deoarece ramura dreapt a fascicului His este mai scurt.

Contractilitatea sau funcia inotrop. Unda de depolarizare determin und de contracie n miocard. Tonicitatea sau funcia tonotrop. Este starea de semicontracie a muchiului cardiac care se menine i n diastol. Ciclul cardiac sau revoluia cardiac fiziologic Fazele activitii inimii constau din contracii = sitole, prin care se realizeaz evacuarea cavitii i relaxri = diastole, n timpul crora are loc umplerea cavitilor. Rezultatul activitii inimii este deplasarea sngelui ntr-o singur direcie in inim, datorit roluui de supap al valvelor i meninerea unei diferene de presiune necesar circulaiei n sistemul vascular, ntre venele mari, pe care le golete i arterele mari, n care expulzeaz snge sub presiune. Inima funcioneaz ca o pomp, care expulzeaz intermitent, cu tiecare sistol, n sistemul arterial, o cantitate de snge = debit sistolic sau volum btaie. Datorit elasticitii pereilor arteriali, curgerea discontinu a sngelui imprimat de inim, este transformat n curgere continu.

Manifestrile care nsoesc ciclul cardiac Manifestri acustice Semnele exterioare ale activitii inimii sunt zgomotele cardiace care pot fi ascultate direct cu stetoscopul sau nregistrate grafic pe fonocardiogram. . Zgomotele inimii sunt produse de: -modificarea vitezei de curgere a sngelui - vibraiile consecutive ale valvelor atrioventriculare i sigmoide. n mod obinuit sc disting 2 zgomote cardiace principale (Z1 zgomotul sistolic si Z2 zgomotul diastolic). Zgomotul sistolic este produs de nchiderea valvelor bi i tricuspide alrio-

ventriculare. Zgomotul diastolic este produs dc nchiderea valvelor sigmoide aortice i pulmonare. Manifestri mecanice ocul apexian se palpeaz n spaiul V intercostal stng. pe linia medioclavicular, unde vrful inimii vine n contact cu peretele toracic. Pulsul arterial. Fiecare contracie cardiac ventricular este urmat de expulzia sngelui n aort, i genereaz o und de presiune care sc propag de-a lungul aortei i ramurilor sale, numit puls. Pulsul arterial sc palpeaz prin comprimarea arterei pe o suprafa rigid (artera radial, arterele pedioasc, artera femural, artera carotid extern etc.). nregistrarea grafic = sfigmogram. Frecvena pulsului este aceeai cu a inimii, fiind un indiciu accesibil al activitii cardiace. Manifestri electrice nregistrarea modificrilor de potenial electric care nsoesc activitatea miocardului = electrocardiograma, nregistrarea se poate face la suprafaa inimii sau a corpului. Ecg (electrocardiograma) const din unde (= deflexiuni dc amplitudini variabile, exprimate n mV) dispuse deasupra sau dedesubtul liniei izoclectrice/0, segmente (liniile orizontale dintre 2 unde vecine) i intervale (distana ntre nceputul unei unde i nceputul alteia). Ecg normal este formal din: - unda P - deflexiune pozitiv; - corespunde activrii atriale; - segmentul PQ - linie izoelectric - reprezint depolarizarea atrial. - complexul QRS = complex de unde negative i pozitive: - unda Q == corespunde activrii septului interventricular. - unda R = corespunde activrii VD.

- unda S = corespunde activrii VS. - unda T = corespunde repolarizrii ventriculare. - intervalul PR = excitaia progreseaz de la nodul sino-atriai la nurile fasciculului His. - intervalul ORST = sistola electric ventricular

Reglarea activitii inimii

Inima este inervat de sistemul nervos vegetativ, simpatic i parasimpatic. Fibrele nervoase vegetative se termin n sistemul excitoconductor al inimii. Aciunea nervilor inimii se exercit prin influenarea automatismului cardiac i prin reglarea acestuia. Nervii cardiaci sunt: electori sau motori senzitivi. Nervii motori sunt reprezentai de: - fibrele parasimpatice cu aciune inhibitorie asupra inimii. - fibrele simpatice cu aciune acceleratorie asupra inimii. Debitul cardiac sau circulator Debilul cardiac este expresia final, cea mai important a activitii inimii, oarece cantitatea de snge care irig organele depinde de homeostazie opacitatea organismului de a se menine n echilibru ntr-un mediu de via fiabil).

Debitul cardiac poate fi exprimat prin: - cantitatea de snge expulzat ntr-un minut de inima stng sau dreapt (cantitile sunt egale) = minutvolumul.

- cantitatea de snge expulzat cu fiecare sistol = debitul-sistolic/volumul-blaie. n condiii de repaus, debitul cardiac variaz ntre 46 1/min. Fiziologia circulaiei n vase Rolul inimii n circulaia sngelui este de a menine o diferen de presiune, ntre extremitatea arterial i cea venoas a arborelui circulator, in circulaia sistemic i pulmonar. Circulaia sngelui n artere Sngele circul n artere sub o anumit presiune, care se transmite i upra pereilor arteriali, determinnd tensiunea arterial. n condiii normale, TA la adult este de 120130 mm Hg pentru presiunea sistolic i de 7080 mm Mg pentru cea diastolic. Exist variaii fiziologice ale TA, legate de sex (la femeie, TA sistolic este 105110 mm Hg), vrst (la 60 ani, o TA sistolic de 160 mm Hg este normal), poziia corpului, intensitatea efortului fizic. Determinarea TA se face prin metode indirecte, nesngernde, cea mai cunoscut i folosit este metoda auscultatorie (aparatul de tensiune + stetoscop). Circulaia sngelui n capilare Deplasarea sngelui n capilare este determinat de diferena de presiune ntre extremitile capilarului; mai mare la nivelul arterelor i mai mic la nivelul venulelor. Datorit diferenei de presiune se creaz condiiile de realizare a schimbului de substane, peretele capilar se comport ca o membran permeabil pentru ap i substanele micromolccularc (ioni, elcctrolii), dar nu i pentru proteine. Reglarea circulaiei la nivel capilar se face prin procese de vasoconstricie i vasodilataie n funcie de: - schimburile de substane nutritive - meninerea homeostazici esuturilor. Circulaia sngelui n vene

Circulaia sngelui n vene este rezultatul diferenei de presiune ntre cele 2 extremiti ale arborelui venos: capilarele venoase i locul de vrsare al venelor mari n atrii. Dei diferena de presiune din sistemul venos este mult mai mic dect n sistemul arterial al marii circulaii, totui circulaia sngelui este facilitat i de ali factori: - aspiraia toracic produs de presiunea negativ intratoracic (care este mai negativ n inspir dect n expir). - excursiile diafragmului n inspir exercit o presiune asupra viscerelor abdominale care se transmite i venelor. - tonusul i contraciile muchilor extremitilor inferioare, fragmenteaz coloana de snge i favorizeaz ntoarcerea venoas. De asemenea i pulsaiile arterelor, pentru venele situate n imediata vecintate. - aspiraia atrial n timpul ejeciei ventriculare, presiunea n atriu scade ceea ce favorizeaz aspirarea sngelui venos. - fora gravitaional favorizeaz circulaia n teritoriile aflate supracardiac i o stnjenete pe cea aliat sub acest nivel. Reglarea circulaiei sngelui Att presiunea arterial ct i repartiia sngelui n diferite esuturi, se afl permanent sub aciunea factorilor nervoi i umorali, care se modific n funcie de starea de activitate sau de repaus a organismului sau a diferitelor esuturi. Tensiunea arterial este meninut constant prin mecanisme depresoare sau hipotensive i presoare sau hipertensiune, care sunt stimulate pe cale: - reflex realiznd aa numita autoreglare; - umoral, prin diverse substane care au efect vasoconstrictor i vasodilatator. Igiena aparatului cardiovascular

ARITMIILE Incidena aritmiilor instalate dup infarctul miocardic este mai mare la pacienii observai precoce dup debutul simptomelor. Mecanismele responsabile pentru aritmiile legate

de infarct includ dezechilibrul sistemului nervos autonom, tulburri electrolitice, ischemia i conducerea lent. Aritmia poate fi de obicei tratat cu succes dac exist disponibil personal calificat i echipament adecvat n momentul n care se instaleaz aritmia. Deoarece mortalitatea prin aritmie este mai mare n timpul primelor cteva ore dup infarct este evident c eficacitatea terapiei este direct legat de viteza cu care pacienii ajung sub observaie medical. Tratamentul prompt al aritmiilor constituie un avantaj semnificativ al terapiei infarctului miocardic Bti ventriculare premature Rareori, depolarizri ventriculare premature sporadice se ntlnesc la aproape toi pacienii cu infarct i nu necesit tratament. In timp ce n trecut, extrasistolele ventriculare frecvente, multifocale sau diastolice precoce (aa-numitele aritmii de alarm) erau tratate de rutin cu medicamente antiaritmice pentru a reduce riscul de apariie a tahicardiei ventriculare i fibrilaiei ventriculare, n prezent tratamentul farmacologic este rezervat pacienilor cu aritmii ventriculare susinute. Tratamentul antiaritmic profilactic (fie lidocain intravenos precoce, fie ageni orali mai trziu) n absena tahiaritmiilor ventriculare importante clinic este contraindicat deoarece acest tratament poate chiar s creasc mortalitatea tardiv. Beta-blocantele sunt eficiente n abolirea activitii ectopice ventriculare la pacienii cu infarct i n prevenirea fibrilaiei ventriculare. Aa cum s-a prezentat mai sus (vezi Blocanii receptorilor beta-adrenergici"), ele ar trebui s fie utilizate de rutin Ia pacienii fr contraindicaii, n plus, hipokaliemia i hipomagneziemia sunt factori de risc pentru fibrilaia ventricular Ia pacienii cu infarct miocardic acut; concentraia seric a potasiului ar trebui adus pn la aproximativ 4,5 mmol/l i cea a magneziului la aproximativ 2 mmol/l. Tahicardia ventricular i fibrilaia ventricular n primele 24 h ale infarctului miocardic, tahicardia i fibrilaia ventricular se pot ntlni fr aritmii de alarm anterioare. Apariia fibrilaiei ventriculare poate fi redus prin administrarea profilactic a lidocainei intravenos. Totui, nu s-a dovedit c acest mod de administrare reduce complet mortalitatea prin infarct miocardic acut. De fapt, pe lng complicaiile extracardiace care se pot asocia utilizrii lidocainei, aceasta poate predispune la bradicardie i asistolie. Datorit acestor motive i datorit tratamentului mai precoce al ischemiei active, utilizrii mai frecvente a betablocantelor i succesului aproape universal al cardioversiei electrice sau defibrilrii, tratamentul profilactic de rutin cu antiaritmice nu mai este recomandat. El ar trebui rezervat pentru pacienii care nu pot ajunge la spital sau pentru cei tratai n spitale n care nu se asigur prezena constant n unitatea de ngrijire a corona-rienilor a unui medic sau a unei asistente antrenate n recunoaterea i tratamentul fibrilaiei ventriculare. Tahicardia ventricular susinut care este bine tolarat hemodinamic trebuie tratat cu un regim de lidocain intravenos [bolus de 1-1,5 mg/kg; perfuzie cu 20-50 ^g/kg/min], procainamid (bolus de 15 mg/kg n 20-30 de minute; perfuzie de 1-4 mg/min), sau amiodaron

(bolus de 75-150 mg n 10-15 minute, urmat de perfuzie cu 1 mg/min n 6 ore i apoi cu 0,5 mg/min); dac nu rspunde prompt, trebuie folosit electroversia. Electroocul (o descrcare nesincronizat de 200-300 J) este folosit imediat la pacienii cu fibrilaie ventricular sau atunci cnd tahicardia ventricular determin deteriorare hemodinamic. Tahicardia ventricular sau fibrilaia ventricular refractar la electrooc poate rspunde dup tratamentul cu epinefrin (1 mg intravenos sau 10 ml dintr-o soluie de 1:10.000 pe cale intracardiac), bretilium (bolus de 5 mg/kg), sau amiodaron (bolus de 75-150 mg). Aritmiile ventriculare, inclusiv forma neobinuit de tahicardie ventricular cunoscut ca torsada vrfurilor, se pot ntlni la pacienii cu infarct ca o consecin a altor probleme asociate (cum ar fi hipoxia, hipokalemia sau alte dezechilibre electrolitice) sau determinate de efectele toxice ale agenilor care au fost deja administrai pacientului (cum ar fi digoxina sau chinidina). Ar trebui ntotdeauna cutate asemenea cauze secundare. Dei mortalitatea intraspitaliceasc este mare, supravieuirea pe termen lung este bun n cazul pacienilor care supravieuiesc externrii dup fibrilaie ventricular primar, adic fibrilaie ventricular ca rspuns primar la ischemia acut i neasociat cu factori predispozani cum ar fi insuficien cardiac congestiv, oc, bloc de ramur sau anevrism ventricular. Acest prognostic este n contrast frapant cu cel al pacienilor care dezvolt fibrilaie ventricular secundar insuficienei severe de pomp. La pacienii care dezvolt tahicardie ventricular sau fibrilaie ventricular tardiv n cursul spitalizrii (respectiv, dup primele 48 de ore) rata mortalitii este crescut i intraspitalicesc i pe termen lung. La aceti pacieni este justificat studiul electrofiziologic. Ritmul idioventricular accelerat Ritmul idioventricular accelerat (RIVA, tahicardie ventricular lent"), un ritm ventricular cu o frecven de 60-100 bti/minut, se ntlnete la 25% din pacienii cu infarct miocardic. Adesea se ntlnete tranzitor n timpul tratamentului trombolitic n momentul reperfuziei. De obicei, frecvena RIVA este similar cu cea a ritmului sinusal care l precede i i urmeaz, aceast similitudine a frecvenei i efectele hemodinamice relativ minore fcnd acest ritm dificil de depistat altfel dect prin monitorizare electrocardiografic. n cea mai mare parte, RIVA este benign i nu prevestete dezvoltarea tahicardiei ventriculare clasice. Cele mai multe episoade RIVA nu necesit tratament dac pacientul este monitorizat cu atenie, ntruct degenerarea ntr-o aritmie mai sever este rar i, dac ea se produce, n general RIVA poate fi tratat rapid cu un drog care crete frecvena sinusal (atropin). Aritmiile supraventriculare Tahicardia sinusal este cea mai obinuit aritmie de acest tip. Dac ea se produce secundar altor cauze (cum ar fi anemia, febra, insuficiena cardiac sau o disfuncie metabolic), problema iniial ar trebui s fie tratat prima. Cu toate acestea, dac

tahicardia sinusal pare a fi determinat de suprastimularea simpatic, aa cum se ntmpl n starea hiperdinamic, atunci ar trebui considerat tratamentul cu un beta-blocant. Alte aritmii obinuite din acest grup sunt flutterul atrial i fibrilaia atrial care sunt adesea secundare insuficienei ventriculare stngi. Dac este prezent insuficiena cardiac, administrarea digoxinei este de obicei tratamentul de elecie pentru aritmiile supraventriculare. Dac insuficiena cardiac este absent, beta-blo-cantele, verapamilul sau diltiazemul sunt alternative ideale, pentru controlul frecvenei ventriculare deoarece aceti ageni pot ajuta de asemenea n controlul ischemiei. Dac ritmul anormal persist mai mult de 2 h cu o frecven ventricular mai mare de 120 bti/min sau dac tahicardia induce insuficien cardiac, oc sau ischemie (manifestat prin durere toracic sau modificri ECG), va fi utilizat electroocul sincronizat (100200 J). Ritmurile joncionale accelerate sunt de diverse etiologii, dar pot fi observate la pacienii cu infarct posteroinferior. Supradozajul digitalei poate fi o alt cauz. La unii pacieni cu funcie ventricular stng sever compromis, pierderea duratei adecvate a sistolei atriale conduce la o scdere important a debitului cardiac. Pacing-ul atriului drept sau al sinusului coronarian este indicat n asemenea situaii. Bradicardia sinusal Tratamentul bradicardiei sinusale este indicat dac frecvena cardiac mic determin compromitere hemodinamic. Atropin este cel mai util drog pentru creterea frecvenei cardiace i va fi administrat intravenos n doz iniial de 0,5 mg. Dac frecvena rmne sub 50-60 bti/min, doze suplimentare a cte 0,2 mg pn Ia o doz total de 2,0 mg se pot administra. Bradicardia persistent (< 40 bti/min) n ciuda atropinei poate fi tratat cu pacing electric. Izoproterenolul va fi evitat. Tulburrile de conducere atrioventriculare i intra-ventriculare Att rata mortalitii intraspitaliceti ct i rata mortalitii dup externare ale pacienilor cu bloc AV complet asociat cu infarct anterior este mult mai mare dect cea a pacienilor cu infarct inferior care dezvolt bloc AV. Aceast diferen este legat de faptul c blocul cardiac n infarctul inferior este rezultatul tonusului vagal crescut i/sau eliberrii de adenozin i de aceea este tranzitoriu. n infarctul peretelui anterior, blocul cardiac este legat de obicei de disfuncia ischemic a sistemului de conducere, care este frecvent asociat cu necroza miocardic extins. Pacing-ul electric temporar reprezint o metod eficient de cretere a frecvenei cardiace la pacienii cu bradicardie indus de blocul AV. Totui, accelerarea frecvenei cardiace poate avea doar un impact limitat asupra prognosticului la pacienii cu infarct al peretelui anterior i bloc cardiac complet, la care dimensiunea mare a infarctului este factorul major determinant al prognosticului. Cu toate acestea, el ar trebui realizat dac amelioreaz hemodinamic. Dar pacing-ul pare a fi benefic la pacienii cu infarct inferoposterior care prezint bloc cardiac

complet asociat cu insuficien cardiac, hipo-tensiune, bradicardie marcat sau activitate ectopic ventricular semnificativ. Un subgrup al acestor pacieni, cei cu infarct al ventriculului drept, adesea rspund prost la pacing-ul ventricular, datorit pierderii contribuiei atriale la umplerea ventricular. La asemenea pacieni pacing-ul secvenial atrioventricular bicameral poate fi necesar. Electrozii externi n pacingul noninvaziv trebuie poziionai n modul demand" pentru pacienii cu brahicardie sinusal (frecven