Principios de Anatomía Cerebral ClínicaPara Psicólog@s

(keep it simple)

Seminario de Demencia

Jorge A. Montijo, Ph.D.Mayo 2012

“What a piece of work is man”William Shakespeare

“Tu cerebro, porque piensas,Porque es tu clave y motor…”

Pablo Milanés

“Lo más importante del cerebro es su anatomía.”

G.M. Edelman, 1998

Parte IOrganización General

Santiago Ramón y Cajal (1852-1934): La Doctrina de la Neurona Neurona: Unidad funcional básica del sistema nervioso central (SNC)- El cerebro contiene alrededor de 28 millones de neuronas conectadas entre sí por cantidades enormes (entre 1 y 10 millones) de contactos. Debe haber 50 tipos distintos de neuronas en el cerebro. No existen dos células idénticas. Los impulsos electrofisiológicos viajan desde las dendritas al cuerpo de la neurona y al axón. La información se transmite químicamente a otras neuronas mediante conexiones conocidas como sinapses. La cadena de neuronas comunicantes se conoce como una vía o “pathway”.

La actividad neuronal, impulsada por experiencias, estimula el crecimiento de células nerviosas. Esta elaboración de neuronas y aumento en el potencial sináptico constituye la base neural del aprendizaje, conocimiento, habilidad y destrezas.

Las células nerviosas no se tocan en las sinapses. Su medio de contacto son los neurotransmisores, agentes químicos producidos por las células estimuladas. El tipo de activación depende del tipo de neurotransmisor.

Cuando se lesiona o enferma una célula puede dejar de funcionar y se perturban los circuitos. Puede que los circuitos se reactiven según las células dañadas vuelven a funcionar, o que se sustituyan por patrones alternos llevados a cabo por otras poblaciones celulares. Cuando un circuito pierde un número suficientemente grande de neuronas no va a poder reactivarse o reemplazarse. Las alteraciones conductuales consecuentes pudieran indicar la localización y magnitud del daño.

Las fibras (axones y dendritas) son los órganos de transmisión de las células nerviosas. Las glías son las células de apoyo. Un sistema elaborado de vasos sanguíneos mantiene una fuente rica de nutrientes.

La forma en que el cerebro se conecta ofrece la mayor oportunidad para entender sus funciones generales. El cerebro es un sistema dinámico que emerge de una interacción selectiva con el mundo externo. Edelman, 1998

Sistema nervioso central (CNS o SNC)

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anatomía cerebral

Tubo neuralCordón espinal, tallo, cerebelo, cerebro1. Entre el tallo y el cerebro

diencéfalo: tálamo, hipotálamo, epitálamo y subtálamo ganglios basales: núcleo caudado, globus pallidus, putamen, claustrum y amígdala.

El cerebro-estructuras neurales complejas que crecen desde la parte frontal del tubo neural embriónico. La parte posterior es el cordón espinal. Planos-ventral, dorsal, lateral, sagital, coronal.

El tallo y el cordón espinal son la vía de comunicación entre el cerebro y el resto del cuerpo. El cerebro y el cordón espinal constituyen el SNC.

Líquido Encefalorraquídeo (cerebroespinal o CSF)

El cerebro y el cordón espinal son huecos.Los huecos expandidos son ventrículos.

Los ventrículos laterales son reservas en forma de astas (“cuernos”) dentro de los hemisferios cerebrales. El tercer y cuarto ventrículo son huecos pequeños dentro del tallo.

El CSF actúa como un amortiguador (“shock absorber”) y ayuda a mantener la forma del tejido nervioso.

Obstrucción en CSF = hidrocefalia normotensa (“Normal Pressure Hydrocephalus” o NPH).

Subdivisiones del cerebro: lóbulos frontales, temporales, parietales y occipitales. Se subdividen en protuberancias (‘bulges”) llamadas giros e indentaciones llamados surcos (“sulci”), y cisuras grandes y pequeñas. “Prominent sulci” = atrofia

Los cúmulos (“bundles”) de axones se conocen como nervios.31 pares de nervios espinales/12 pares de nervios craneales.

Flujo Sanguíneo

Las Arterias

Dos pares de arterias principales: las carótidas internas y las vertebrales.

Arterias vertebrales-arteria basilar al nivel del puente; arteria cerebral posterior a nivel del cerebro.

Carótidas-bifurcan en la cerebral anterior y cerebral media a nivel del lóbulo temporal

Obstrucción de la carótida derecha o izquierda causa debilidad y pérdida de sensación contralateral.

Obstrucciones de las arterias vertebrales afectan la circulación del área visual, el tallo, y el cerebelo. Pueden reflejarse en pérdida visual, mareos y otros síntomas.

La arteria cerebral media ocupa el área media completa.

La oclusión de la arteria cerebral anterior resulta en pérdida de sensación y fuerza en la parte baja del cuerpo; oclusión de la arteria media resulta en pérdida de sensación y fuerza en la parte superior del cuerpo.

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La anatomía de la circulación cerebral se estudia radiológicamente mediante cateterismo (MRA)

Círculo de Willis

La oclusión de la arteria basilar resulta en ceguera total. La oclusión de una arteria vertebral resulta en poco o ningún déficit, ya que la arteria contraria compensa.

Arterias cerebrales: anterior, media, posteriorArterias cerebelares: SAP (S = superior; A = anterior inferior; P = posterior inferior)

Las Venas

El sistema venoso no tiene nada comparable a Willis. Las venas se encuentran en los senos durales, mejor conocidos por meninges. El cerebro se separa del hueso craneal por un PAD de membranas (P = Pía, A = Aracnoide, D = Dura)

Pía-Delgada y vascular, más próxima al cerebro Aracnoide-como telaraña, avascular Dura-contra el hueso. Ancha y resistente, con una doble capa de tejido conectivo. Tiene canales venosos

anchos llamados senos (senos durales) entre las dos capas. Entre los hemisferios cerebrales se conoce como el falx cerebri, y entre el cerebro y el cerebelo como tentorium cerebelli.

El PAD cubre todo el sistema nervioso central, incluyendo el cordón espinal y el nervio óptico.

Hemorragia subaracnoide: generalmente es el resultado de un aneurisma en la región de Willis, se siente como un dolor severo de la espalda o del cuello. Los síntomas de meningitis son similares por la difusión de pus por espacio subaracnoide.

Hemorragia subdural: rasgadura de venas comunicantes (“bridging veins”) que conectan cerebro y senos durales. Común tras traumatismo craneal cerrado (“closed traumatic brain injury” o TBI).

Hemorragia epidural: Sangre entre dura y hueso. Resultado de arterias desgarradas, particularmente la arteria menigial media. Generalmente coincide con fractura craneal.

Hemorragias subdurales y epidurales grandes comprimen el cerebro y pueden causar bastante daño. Es posible sufrir un ataque cerebral importante (CVA o stroke) por una oclusión arterial masiva o por una oclusión de una arteria muy pequeña localizada en un lugar estratégico; por ejemplo, por una oclusión de la carótida interna. Así mismo una oclusión de una de las pequeñas arterias que parten de la cabeza de Willis puede causar un déficit similar al infartar la cápsula interna.

La cápsula interna es el punto más estrecho de un embudo de fibras sensoriales y motoras que convergen en el tallo cerebral desde la corteza. Cada hemisferio posee una, justo detrás de la cabeza de Willis.

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Tallo Cerebral

Propósito de la evaluación neurológica: Determinar dónde está la lesión (cordón, tallo, cerebro, etc.); de qué clase de lesión se trata (tumor, infección, hemorragia, etc.); si es una sola lesión o varias; y qué puede hacerse (medicinas, cirugía, etc.).

Para poder localizar lesiones es esencial conocer las localizaciones de los principales tractos y núcleos fibrosos. El tallo es crucial en este aspecto.

12 Nervios Craneales

CN1: Olfactorio-Huele. No está en el talloCN2: Óptico-Ve. Tampoco está en el talloCN 3, 4 y 6: Oculomotor, Troclear, Abducens-Mueven los ojos; CN3-También constriñe y acomoda las pupilas CN5: Trigémino-Mastica y sensación del frente de la cabeza Famosa neuralgiaCN7: Facial- Mueve la cara, degusta, saliva, lloraCN8: Vestibulococlear-Escucha, regula el balanceCN9: Glosofaríngeo-Degusta, saliva, traga, monitorea el cuerpo y los senos carotideosCN10: Vago-Degusta, traga, levanta el paladar, habla, comunica con las vísceras torácico-abdominalesCN11: Accesorio-Gira la cabeza, levanta los hombrosCN12: Hipoglosal-Mueve la lengua

Parte IIPrincipios Generales de la Relación entre el Cerebro y el Comportamiento

Los actos complejos son producto de numerosas interacciones neurales que no se limitan a ningún área específica del cerebro. Sin embargo, actividades psicológicas específicas (Ej., percepción tonal, movimiento de dedo) pueden perturbarse por lesiones en áreas específicas.

También una lesión focal puede afectar diversas funciones, produciendo un síndrome neuroconductual (Ej., incapacidad para entender el lenguaje, recordar eventos recientes, o copiar un diseño).

La complejidad del funcionamiento cerebral hace que una lesión en distintas áreas del cerebro pueda afectar un comportamiento complejo específico.

Limitaciones de la Localización Funcional

“Los síntomas deben verse como expresiones de disturbios en un sistema, no como expresiones directas de pérdida focal de tejido neuronal.” Arthur Benton, 1981

Hay muchísimas variaciones en pacientes con lesiones parecidas. La relación incierta entre la actividad cerebral y el comportamiento humano obliga a l@s clínic@s a ejercer cuidado en la observación y precaución en la predicción. No deben dar nada por sentado al aplicar principios de localización funcional a problemas diagnósticos.

Esto no niega tendencias dominantes hacia una regularidad en la organización funcional del tejido cerebral. El conocimiento de esa regularidad en que ocurren correlaciones entre cerebro y comportamiento permite l@s clínic@s determinar si los síntomas conductuales de las personas tienen sentido anatómico, determinar qué cambios sutiles puedan acompañar a los más obvios, y ayudar a otr@s miembr@s del equipo neurológico a llevar a cabo procedimientos diagnósticos adicionales. EN ESTE SEMINARIO ELABORAMOS PROCEDIMIENTOS EN LA EVALUACIÓN DE ALZHEIMER Y DEMENCIAS RELACIONADAS

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Las Tres Divisiones Anatómicas Mayores Desde la Perspectiva del Comportamiento

Cerebro Posterior (“Hindbrain”), Cerebro Medio (“Midbrain”) Cerebro Frontal (“Forebrain”). Las estructuras más posteriores son las más sencillas. La complejidad anatómica y la diversidad culminan al frente. Así mismo la complejidad funcional.

El Cerebro Posterior(“Hindbrain”)

Tallo: la sección más inferior. Contiene tres partes: médula oblongata, puente (“pons”), y el mesencéfalo (cerebro medio).

Medula Oblongata: por ella pasan los tractos aferentes y eferentes. Los tractos aferentes traen y los eferentes llevan impulsos nerviosos.

También contiene núcleos (nervios) que participan en movimientos de boca y garganta necesarios para tragar, hablar, movimiento de ahogo (“gag”) y salivar.

Es el centro de actividades que mantienen la vida: control de la respiración, presión arterial y latidos del corazón. Las lesiones serias generalmente son mortales.

Formación Reticular: corre desde el tallo hasta el diencéfalo. Contiene muchos centros nerviosos o núcleos. Media los reflejos posturales complejos, contribuye a la fluidez de la actividad muscular y mantiene el tono muscular.

Sistema de activación reticular (“RAS”): va del tercio superior del puente hasta el diencéfalo: Controla el estado de vigilia y los mecanismos que permiten reaccionar al ambiente.

Lesiones a RAS: trastornos del sueño y trastornos globales de la conciencia y la reacción; somnolencia, estupor o coma. Afectado universalmente en traumatismos craneales con pérdida de conocimiento (LOC).

Puente (“Pons”) y Cerebelo-estructuras superiores. Juntos coordinan información postural y cinestésica (sentido del movimiento muscular).

Daño cerebelar-problemas de control fino, coordinación y regulación de la postura. También vértigo y trastornos de movimiento ocular (nistagmus), ojos saltones (“jerky eye movements”).

También coordinan aspectos de procesamiento sensorial, discrimen perceptual, y respuestas con tono emocional. Además participan en procesos de memoria y aprendizaje, planificación y juicio temporal. Su relación con la corteza sensoriomotora se ilustra tanto en tareas de aprendizaje verbal como de reconocimiento táctil. Aumentan los cambios metabólicos en el lado contralateral al hemisferio cerebral estimulado.

Mesencéfalo (cerebro medio)-área pequeña justo sobre el cerebro posterior. Contiene la porción mayor del RAS. Sistemas de correlación sensoriomotora. Los núcleos motores contribuyen a fluidez de movimientos musculares y a la postura automática.

Responsable de formas estereotípicas de actos primitivos como agarrar y retirar, y las respuestas faciales básicas de llorar, reír y mamar. Lesiones provocan problemas específicos de movimiento, tales como ciertos tipos de temblores, rigidez, y movimientos ajenos (“extraneous”) de grupos musculares. Hasta la recuperación de la memoria ha sido asociada a daño de rutas del mesencéfalo hacia estructuras en el sistema de memoria.

El Cerebro Frontal (“Forebrain”)

Estructura Diencefálicas (el cerebro entre medio – “in-between”)Tálamo-estación de relevo para la mayor parte de las vías sensoriales hacia la corteza cerebral. Contribuye

significativamente a la experiencia de sensaciones.

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Sensaciones corporales se degradan o pierden con daño a núcleos talámicos específicos. También se producen problemas de identificación táctil (agnosia táctil para objetos). Pueden aumentar sensaciones de dolor.

Lugar de llegada para el RAS-Papel importante en vigilia y sueño. Además alerta y activa sistemas específicos de procesamiento y respuesta. Juega un papel importante en regular la actividad cerebral superior.

Enlentecimiento y pérdida de precisión en las respuestas(especialmente por lesiones en núcleos ventrolaterales). Atención o reconocimiento disminuido de estímulos en áreas contralaterales a la lesión. El núcleo dorsal medio del tálamo juega un papel en funciones de memoria- (Ej., Síndrome de Korsakoff).

Problemas de memoria asociados a lesiones talámicas Aprendizaje (memoria anterógrada)-Problemas de registro (“encoding”) o de inhibición proactiva (liberar procesos

de aprendizaje para aprendizaje nuevo). Defectos de la memoria remota (retrógrada), peor para los eventos remotos más recientes. Pacientes con

lesiones diencefálicas bilaterales (Ej. Síndrome de Korsakoff) tienen problemas con el sentido del tiempo y de discrimen temporal, lo cual dificulta el acceso a información (“retrieval”). Tampoco tienen conciencia de sus déficits (anosognosia).

Alteraciones en capacidad y respuesta emocional-apatía, pérdida de espontaneidad, embotamiento afectivo (Ej. Síndrome de Korsakoff). También pueden presentar inhibición y episodios mánicos transitorios (lesión derecha). Estos cambios reflejan la interacción entre emociones y memoria en el sistema límbico.

La asimetría lateral se refleja en primer lugar en la organización talámica: A la izquierda, lenguaje; a la derecha, aspectos no verbales.

Lesiones izquierdas-no se pierde el lenguaje, se degrada: disnomia, reducción de tono y volumen, de flujo y espontaneidad verbal.

Lesiones derechas-dificultades reconociendo caras, patrones, siguiendo laberintos, copiando diseños. Pueden mostrar inatención izquierda (“neglect”).

Hipotálamo-regula apetito, excitación sexual y sed. Reacciones de rabia y miedo. Parte del sistema autonómico que controla funciones viscerales. Se asocia a trastornos como obesidad, problemas de control de temperatura y disminución de instintos y respuestas.

El Cerebro Frontal (“Cerebrum”)

Los dos hemisferios son muy parecidos pero no idénticos. En su base hay un número de núcleos, los ganglios basales (ganglios = núcleos). El mayor, corpus striatum, consiste de varios centros de correlación motora compleja. El núcleo caudado y el putamen modulan movimientos voluntarios y reacciones autónomas. Forman parte de un sistema que convierte los conocimientos en acción. Lesiones: las más comunes son los trastornos de movimiento, pero también producen otras disfunciones neuropsicológicas.

Se cree que los ganglios basales contienen “programas motores primitivos…planos básicos de la estructura subyacente a todos los movimientos.”(Stein, 1985)

Trastornos Asociados a Ganglios Basales

Enfermedad o Corea de Huntington-movimientos involuntarios bruscos y al azar (corea); problemas de atención, memoria y aprendizaje; deterioro en producción de lenguaje, destrezas visuoespaciales, generación y conceptos del pensamiento, además de cambios significativos de la personalidad.

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Enfermedad de Parkinson-rigidez muscular, lentitud motora y temblores. Problemas de memoria a corto plazo, déficits en la formación de conceptos y flexibilidad mental. Problemas iniciando y cambiando actividades, tanto en lo motor como en lo mental. Patrón de déficits parecido a pacientes con lesiones dorsolaterales frontales (convexas).

Las lesiones en ganglios basales producen trastornos de aprendizaje y memoria. Corpus striatum: centro de la memoria de procedimiento (“procedural memory”). Con lesiones se pierde la flexibilidad cognitiva. Se nota asimetría contralateral. Las lesiones más anteriores producen reducción en flujo y volumen de lenguaje; las más posteriores problemas de entendimiento. Puede haber síndromes de inatención, así como estados de agitación e hiperactividad o de embotamiento emocional. También estados de inercia más o menos severos. Las lesiones en esta área se asemejan a las lesiones frontales.

Núcleo Basal de Meynert: parte está dentro y parte es adyacente a los ganglios basales. Fuente de neurotransmisores colinérgicos implicados en el aprendizaje. Pérdida neuronal en demencias degenerativas que afectan principalmente la memoria (Ej. Alzheimer).

Materia Blanca

Vía de conducción intracerebral. Transmite dentro de un hemisferio mediante fibras asociativas, entre los hemisferios mediante fibras comisurales y entre la corteza y los centros inferiores mediante fibras proyectivas. Se encuentran lesiones en materia blanca en muchos trastornos demenciales; implican especialmente trastornos de atención y de rapidez de procesamiento.

Cuerpo CallosoLa gran banda de fibras comisurales (comisura = punto de unión). Integra la actividad entre los hemisferios. La resección (comisurotomía) corta la comunicación directa y genera discontinuidades conductuales entre percepción, comprensión y respuesta, reflejando las diferencias entre los hemisferios.

Debido a que la comunicación directa entre dos puntos en la corteza se da con menos frecuencia que la comunicación indirecta a través de centros inferiores, especialmente el tálamo y el corpus striatum, estos pacientes generalmente llevan a cabo actividades del diario vivir sin grandes problemas. Pueden llevar a cabo procesos que incluyen transferencia de información interhemisférica, y de información emocional y conceptual que no dependa de lenguaje o de procesos visuoespaciales complejos. El estado de alerta y el tono emocional se mantienen constantes.

Sperry [Roger W., Nóbel en Medicina 1981] (1990) cree que esos fenómenos dependen de proyecciones bilaterales a través del tallo. Personas con agénesis (nacidas sin) del cuerpo calloso se descubren por otras condiciones médicas, ya que normalmente no muestran déficits neurológicos o neuropsicológicos excepto lentitud motora, especialmente en tareas con ambas manos. Sin embargo, también son más lentas en tareas preceptúales o lingüísticas que requieren comunicación interhemisférica.

Corteza Cerebral

El sistema de correlación más organizado. Hay relaciones predecibles entre áreas corticales y la conducta. La mayor parte de las áreas corticales participan de alguna forma en la mediación del comportamiento complejo. La actividad cortical en sí es muy compleja, de lo celular a los sistemas integrados. Se mantiene mediante circuitos (“loops”) de retroinformación (“feedback”) que constituyen en sí subsistemas mayores, algunos dentro de la corteza, otros con los centros subcorticales, y con las vías de comunicación, también con muchas formas distintas de procesamiento. Por ejemplo, componentes bien identificados con ciertas áreas se encuentran en grandes números en otras áreas también.

La Corteza Cerebral y el Comportamiento

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La participación de la corteza parece ser un requisito para que se tenga conciencia de la experiencia . Presenta dos planos laterales: lateral (estructuras homólogas) y longitudinal (del frente hacia atrás).

Organización Lateral

Simetría: ubicación homóloga de los centros sensoriales y motrices primarios. Con algunas excepciones, como los sistemas visuales y auditivos, estos centros median las actividades contralaterales. Las organizaciones sensoriales y motoras primarias proveen una representación punto por punto del cuerpo humano. (“HAL”).OBVIAR EXCEPCIONESSistema Visual: la destrucción de un hemisferio cerebral resulta en una parálisis densa y pérdida sensorial en las extremidades contralaterales. Tales lesiones no resultan en una pérdida correspondiente de visión o en una parálisis ocular confinada al ojo contralateral. Por el contrario, ambos ojos se afectan parcialmente. Ningún ojo puede moverse al lado contralateral ni ver el ambiente contralateral.

El sistema visual también se organiza en un plano contralateral, pero es la mitad de cada campo visual la que se proyecta a la corteza visual contralateral. Fibras en mitad derecha de la retina, que registra estímulos en el campo visual izquierdo, proyectan a la corteza visual derecha, y viceversa. Por eso se mantienen ambos campos visuales si se pierde la vista por un ojo. La destrucción de uno de los campos visuales primarios de la corteza resulta en ceguera para ese lado de ambos campos visuales (hemianopsia homónima). Las lecciones parciales se localizan a base de orden de las fibras de proyección de la retina a la corteza visual.

Reconocimiento visual: hay un sistema de análisis espacial, otro dedicado a análisis de patrones y a reconocimiento de objetos, y pudiera haber un tercer sistema de percepción de movimiento.

Muchos pacientes se quejan de visión borrosa o defectos de percepción, como cuando leen o el estímulo es presentado por un tiempo muy breve.

Estímulos auditivos: la mayor parte de las fibras nerviosas se proyectan a los centros auditivos primarios en el hemisferio opuesto; las restantes a la corteza auditiva ipsilateral.

Áreas asociativas: las funciones complejas requieren la participación de la corteza adyacente a los centros motores y sensoriales primarios. Las neuronas en áreas secundarias integran y refinan percepciones crudas o respuestas motoras sencillas. Hay áreas terciarias de asociación en las cuales los componentes neurales de dos o más funciones se integran. La corteza de asociación posterior también se ha llamado multimodal o heteromodal.

El daño a las áreas asociativas no resulta en defectos sensoriomotoras específicos, sino en un patrón de déficits de varias funciones o de una capacidad mental general.

Asimetría interhemisférica: generalmente el hemisferio izquierdo es mayor y más pesado que el derecho. La mayor diferencia se da en las áreas que median el lenguaje. Las áreas se transformación visuoespacial son mayores en el lado derecho. Hécaen y Angelergues proponen que la organización neural izquierda está más integrada, y la derecha más difusa. Por ejemplo, lesiones fuera del área sensoriomotora derecha producen déficits sensoriomotores en el lado izquierdo, pero no viceversa. Además las destrezas visuoespaciales y “constructivas” son afectadas por lesiones a hemisferio derecho sin importar la extensión del daño.

Especialización complementaria: el hemisferio izquierdo generalmente es dominante para el lenguaje. El hemisferio derecho generalmente media estímulos complejos y difíciles de verbalizar. El derecho no es un hemisferio menor, sino profundamente cognitivo y complejo. (Levy, 1983).

Funciones de hemisferio izquierdo: procesamiento linear, en secuencia oraciones, problemas matemáticos, secuencias motoras rápidas lectura, escritura, comprensión y lenguaje

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ideas verbales, memoria verbal, interpretación de símbolos verbales y táctiles postura y secuencia de movimientos de mano y brazo control de la musculatura del lenguaje procesos familiares o corrientes

Funciones de hemisferio derecho: procesos de análisis “configurativo” reconocimiento de caras y de relaciones espaciales tridimensionales percepción de formas, texturas y patrones por cualquier modalidad sensorial imaginería espacial, copias y dibujos de figuras no verbales aprendizaje y memorización de información que nos se presta fácilmente a la verbalización ecuaciones matemáticas (componente espacial) aspectos de habilidad musical, reconocimiento y discrimen de sonido no verbales superioridad para distinguir olores (sensibilidad y discrimen somatosensorial) mejor manejo de estímulos novedosos posee lenguaje; aprecia e integra relaciones en el discurso verbal y materiales narrativos. Es esencial para poder

entender un chiste (prosodia). Más sensible a entonaciones y necesario para el reconocimiento de voces. Explora de sentidos alternos del lenguaje (Ej., doble sentido, metalenguaje, etc.). Contribuye a mantener un comportamiento verbal emocionalmente adecuado al contexto, y así mismo media comportamientos apropiados en general. Tiene capacidad de lectura, pero letra por letra.

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Alteraciones Cognitivas por Lesiones Lateralizadas

Hemisferio Izquierdo Afasia: pérdida del lenguaje. Es independiente de la capacidad de audición (puede afectar a los sordos). Pérdida

de memoria y fluidez verbales, pensamiento concreto, limitaciones en lectura, escritura y aritmética–pérdida de operaciones básicas y hasta de números.

problemas al dibujar y construir; tendencias a la simplificación y problemas con ángulos. dificultades con secuencias manuales y verbales/motoras complejas

Hemisferio Derecho: las alteraciones son demasiado numerosas para nombrarlas aquí. lenguaje. Se preserva, pero ilógico y propenso a generalizaciones. Se afecta la comprensión verbal–se confunde lo

escuchado, intromisiones personalizadas, interpretaciones literales, incapacidad de captar la idea básica. empobrecimiento del juicio dificultades para ordenar, organizar y buscar el sentido de estímulos o situaciones complejas . Problemas

de planificación. amusia (pérdida de habilidades musicales). estado de alerta. No se mantiene óptimo. impersistencia. Inhabilidad para mantener posturas faciales o de extremidades. déficits perceptuales. Inatención izquierda (“neglect”), degradación de estímulos. déficits visuoespaciales. Problemas en la organización espacial de problemas aritméticos. Dificultad para copiar

diseños, construir, parear, o discriminar patrones o caras, o visión estereoscópica. Problemas de orientación espacial y de memoria visuoespacial–Ej., perderse en lugares comunes.

La lesión de un hemisferio trata de compensarse con mayor actividad del lado contrario–Ej., actividad verbal excesiva de pacientes con lesiones derechas.

Alteraciones Emocionales

Hemisferio Derecho. Regula el tono emocional, es multidimensional y alógico. Regula la calidad de voz, expresiones faciales, gestos y prosodia. Las lesiones pueden causar disminución de la respuesta emocional, con una amplitud e intensidad de entonación afectiva frecuentemente impropias. Mayor expansión afectiva y menor conciencia de las limitaciones (anosognosia). Mayor propensidad a riesgos, indiferencia a las limitaciones. Mayores problemas de adaptación, especialmente si la lesión es anterior.

Hemisferio Izquierdo. Regula el contenido verbal de las emociones. Las lesiones pueden causar mayor propensidad a las reacciones catastróficas (ansiedad, agitación o llanto agudo y disruptivo). Se experimenta mayor ansiedad y depresión, se muestra mayor cautela y hay una mayor tendencia a la exageración de limitaciones. Se adaptan mejor.

Las depresiones pueden sobrevenir por lesiones en cualquier hemisferio, dependiendo de la localización anterior/posterior. Sobrevienen por distintas razones:

Hemisferio izquierdo. Por tener conciencia de déficits Hemisferio derecho. Por no tener conciencia, y tener mayor propensidad a errores sociales y de juicio. Las

depresiones toman más tiempo en desarrollarse y no son tan evidentes.

Lesiones posteriores izquierdas pueden asociarse a reacciones paranoides.

Ventajas de la interacción hemisférica: Facilita tareas complejas-lectura, aritmética, aprendizaje de palabras y objetos. El registro simultáneo facilita el aprendizaje verbal y de configuraciones.

Los mejores ejemplos de integración: actividades artísticas, como la música y la pintura.

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Organización Longitudinal

División de superficie cerebral entre circunvoluciones-giros y zanjas- surcos. Dos cisuras prominentes y algunos de los surcos mayores dividen cada hemisferio en cuatro lóbulos: occipital, parietal, temporal y frontal.

El surco central (Cisura de Rolando) divide el cerebro en anterior y posterior. Frente al surco, el área precentral o pre Rolándica. La precentral es el área motora primaria o de proyección motora. El área retrorrolándica o postcentral es el giro inmediatamente posterior-área somestésica o de proyección somatosensorial.

Esquema general: El cerebro anterior (frontal) media conducta y respuestas motoras. El cerebro posterior, las funciones sensoriales y perceptuales.

Izquierdo Frontal-aspectos de expresión verbalDerecho Frontal-organización, planificación y ejecución de actividades complejas o multifacéticos.Regiones posteriores izquierdas y derechas-funciones perceptuales, verbales y no verbales, y su integración. Todas estas actividades se mezclan.Abajo (subcorteza)-el sistema límbico: participa en procesos de atención, memoria, estados afectivos e instintivos y olfato.

Organización Funcional de la Corteza Posterior

Corteza auditiva primaria-área superior del lóbulo temporal, cerca del parietal.Funciones cinestésicas y vestibulares-áreas bajas de lóbulos parietales.Funciones visuales primarias y secundarias–lóbulo occipital.

Trastornos de los Lóbulos Occipitales

Lesiones específicas-puntos ciegos (“blind spots”) en campos visuales- no alteran la comprensión del estímulo.

Ceguera cortical-responde a luz y oscuridad, pero pierde capacidad de responder a formas y patrones. La ceguera total debido a daño cerebral requiere la destrucción de las áreas talámicas y sus vías.

Anosognosia visual-se niega la ceguera y se trata de actuar como vidente.

Áreas asociativas occipitales-agnosias o distorsiones visuales.Agnosia asociativa visual o agnosia visual de objetos- se ve pero no se reconoce-Ej., Boston Naming Test.

Simultagnosia-no puede percibir más de un objeto a la vez. Problemas del tiempo necesario para percibir objetos (“form a percept”) y para cambiar la atención visual.

Agnosia de color-cuando la visión de color está intacta.

Agnosia de pantomima-no saber lo que el gesto quiere decir, aunque lo puedan imitar.

Inatención espacial unilateral (“unilateral spatial neglect”)-sólo se percibe un objeto a la vez, pero se responde bien si se señalan otros. Generalmente requiere daño parietal también.

LateralizaciónOccipital Izquierda-problemas de lectura debido a defectos de reconocimiento visual; asociado a defectos nombrando colores.Un tipo de acalculía debido a problemas de percepción de símbolos.

Occipital Derecha-problemas de percepción de objetos.11

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Prosopagnosia (incapacidad para reconocer caras)-provocada por daño bilateral a las partes bajas de lóbulos temporales y occipitales, aunque algunos casos se observa con la participación única del hemisferio derecho.

En sujetos normales el reconocimiento de caras activa áreas ventrales (inferiores) y medias (centrales) del hemisferio derecho posterior.

O. Sacks – El Hombre que Confundió a su Mujer con un SombreroSe nota cuando el paciente debe mirar para identificar un objeto específico entre una categoría de objetos o criaturas. No es un problema exclusivo de reconocimiento de caras, sino que es un problema de identificación visual en general. Es cuatro veces más común en varones, lo cual refleja diferencias genéricas en organización cerebral. También la seriedad de la condición es variable.

El reconocimiento de caras familiares y de no familiares son procesos distintos.

Dos sistemas visuoperceptuales: dorsal-del lóbulo occipital al parietal- orientación espacial (dónde); ventral-temporo-occipital: formas y patrones (qué). Se pierden por distintas razones: desorientación espacial (dorsal) o incapacidad para reconocer marcadores claves (ventral)

La Corteza Asociativa Posterior y Sus Trastornos

Se ubica justo frente a las áreas asociativas visuales y tras la franja sensorial primaria. Corre desde la cisura longitudinal (sagital) lateralmente hasta las áreas adyacentes y justo sobre el lóbulo temporal, donde se combinan elementos temporales, parietales y occipitales. Incluye mucho de lóbulos parietales y occipitales y algo de las áreas de asociación temporal.

Constituye un área de integración para todo el comportamiento: visión, tacto, conciencia corporal y orientación espacial, comprensión verbal, localización en el espacio, funciones abstractas y complejas de razonamiento matemático y la formulación de proposiciones lógicas. Base conceptual de las experiencias visuoespaciales como “adentro”, “más grande” y “en vez de”. Corteza heteromodal.

Lesiones derechas e izquierdas: Trastornos de construcción-al dibujar o construir figuras de dos o 3 dimensiones, o formas de uno o 2 dimensiones. Asociadas a defectos perceptuales.

Lesiones izquierdas: Perturban la programación u ordenamiento de los movimientos necesarios. Producen simplificaciones y problemas con los ángulos.

Lesiones de derechas: Tendencias a la rotación, fragmentación, inatención izquierda, elaboración exagerada.

Problemas de memoria a corto plazo-lesiones izquierdas-cantidad de dígitos y tonos. Lesiones derechas-patrones geométricos.

Problemas de secuencia y orden.

Pérdida de visión en el cuadrante inferior del campo visual contralateral.

Agnosia táctil o astereognosia contralateral-incapacidad para reconocer un objeto mediante el tacto.

Perturbación de la organización de los movimientos.

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Lesiones de hemisferio izquierdo posterior-áreas de lenguaje posterior en la unión entre lóbulos temporal y parietal: afasia fluida y trastornos del procesamiento simbólico. Incomprensión, jerga, ecolalia (cotorreo) y aparente falta de conciencia del trastorno (anosognosia). Incapacidad para reconocer los rasgos semánticos y lógicos del lenguaje.

Lesiones parieto-occipitales-problemas de lectura. Puede haber también problemas de escritura.

Apraxias-problemas de simbolización no verbal: defectos en los gestos. Incapacidad para la pantomima o para comprender pantomima.

Defectos para comprender gestos pueden asociarse a limitaciones en comprensión de lectura o a problemas de construcción.

Apraxias orales (de gesto)-lesiones más anteriores.

Las apraxias son más difíciles de detectar si hay afasia. Son menos frecuentes con lesiones de hemisferio derecho.

Lesiones parietales izquierdas-problemas con movimientos manuales en secuencia

Acalculía-peor con lesiones de corteza posterior. Problemas con operaciones matemáticas. También problemas para leer y escribir números.

Región parieto-occipital izquierda: Síndrome de Gerstmann-acalculía y agrafía, desorientación derecha/izquierda, e incapacidad para identificar los propios dedos, orientarse hacia sus dedos, reconocerlos o nombrarlos (agnosia de dedos).

Agnosia de dedos y desorientación derecha-izquierda también se dan con lesiones en el hemisferio derecho.

Lesiones anteriores al área asociativa visual-desorientación en espacio extrapersonal o personal-componente o de derecha/izquierda.

Lesiones de hemisferio derecho posterior-problemas de construcción (destrezas visuoespaciales). Trastornos vestibulares y oculomotores, orientación espacial efectiva y problemas de escrutinio visual.

Discalculía de hemisferio derecho-problemas espaciales con los números-Ej., problemas con cálculos decimales y con “llevar” de un número a otro. Se retiene capacidad para hacer operaciones mentales.

Apraxia del vestir-no es una verdadera apraxia, sino problemas de orientación e inatención izquierda.

Limitaciones para localizar objetos en el hemiespacio izquierdo. Ej., la mitad de la comida

Inatención-muchos de los trastornos perceptuales están asociados a disminución o falta de conciencia de eventos a la izquierda del cuerpo contralateral al hemisferio de la lesión. Sucede más en casos de lesiones en el área alrededor del surco central.

El fenómeno es menor en pacientes con lesiones izquierdas- Se nota más en etapas agudas y en tareas complejas.

Problemas para percibir estimulación simultánea-extinción, supresión o rivalidad perceptual.

Pérdida de olfato de lado izquierdo.

Inatención para el espacio personal-hemisomatognosia. Cuando es leve, puede lucir como negligencia-no usar la mano izquierda, bolsillos del lado izquierdo, tropezones de ese lado, etc.

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Anosognosia-No tener conciencia de limitaciones marcadas. Por lo general por lesión inferior parietal, pero también puede darse con lesiones subcorticales y frontales exclusivamente.

Negación de extremidades izquierdas “Esa cosa fea no es mía”

Además de omisiones al copiar figuras, omisiones al copiar o leer palabras o números al lado izquierdo-generalmente se extiende al lóbulo occipital.

Problemas topográficos o de memoria y pensamiento espacial (área temporo-occipital). Fragmentación perceptual (reconocer solo una parte de un objeto, como un retrato)Clasificación perceptual-identificar objeto desde perspectiva inusual

Lóbulos Temporales

Corteza auditiva primaria-“upper posterior tansverse fold of the temporal cortex (giro de Heschel), tucked within the Sylvian fissure”.

Funciones: escuchar y funciones relacionadas, almacenaje de memoria auditiva y organización perceptual compleja. Alberga componentes del sistema visual, radiaciones ópticas cruzadas de los cuadrantes superiores de los campos visuales.

Daño a la corteza temporal posterior-déficits en discrimen visual y en reconocimiento visual de palabras y patrones, sin déficits en tareas visuoespaciales.

La lobectomía resulta en un aumento en el dominio de volumen (“pitch”) tonal para el lado ipsilateral, con disminución contralateral. Se pierde capacidad para discriminar entre sonidos o “cocktail party effect”.

Sordera cortical-se produce con la destrucción bilateral de cortezas primarias, pero se retiene alguna capacidad auditiva. Se limitan la percepción de palabras y números, y el reconocimiento de voz.

Las lesiones más posteriores producen alexias y apraxias verbales.Agnosias auditivas (generalmente bilaterales)-incapacidad para discriminar y entender sonidos verbales. Se localizan en el giro temporal superior, justo antes de corteza auditiva primaria.

Lesiones de Lóbulo Temporal Izquierdo

Afasia de Wernicke-sensorial, fluida o de jerga. Los pacientes no entienden lo que escuchan, aunque la fluidez de lenguaje permanece intacta. Producen un

lenguaje sin sentido que es correcto en su gramática y sintaxis. Responden adecuadamente a sonidos no verbales. Anosognósticos-no se dan cuenta de sus limitaciones

auditivas. Grado de dificultad para recordar palabras que puede interrumpir el flujo lingüístico-disnomia Dificultad con oraciones y listas largas, y con material verbal complejo Problemas de memoria, intrusiones (recuerdos falsos y confabulados).

Lesiones de Lóbulo Temporal Derecho-problemas para discriminar, comprender y reconocer sonidos no verbales. Dificultades para reconocer estímulos visuales complejos, fragmentados o incompletos. Problemas con secuencias y con discriminación visual fina. Dificultades para organizar datos complejos o llevar a cabo planes con muchos detalles.

Problemas con la percepción de olores

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Amusia-problemas percibiendo tonos, patrones tonales, ritmos y timbre, aunque podría mantenerse la capacidad de disfrutar música, cantar o mantener ritmo.

Lóbulos Temporales y Sistema Límbico

Lesiones Temporales Izquierdas-se afecta la memoria verbal-episódica, semántica, y remota. También tardan en captar diseños, aunque luego los retienen bien. Tardan más en captar secuencias manuales. Se creía que lesiones de lóbulo anterior afectan memoria pero no el lenguaje, y que lesiones posterior resultaban en problemas encontrando palabras y anomia. Ahora se sabe que lesiones anteriores afectan nombrar objetos a base de definiciones (“auditory naming”), mientras que posteriores afectan nombramiento auditivo y visual. Como Ej., véase http://www.neurology.org/cgi/content/full/56/1/56: Marla J. Hamberger, PhD;, Robert R. Goodman, MD, PhD;, Kenneth Perrine, PhD; and Tara Tamny, MA (2001). Anatomic dissociation of auditory and visual naming in the lateral temporal cortex

Lesiones de Lóbulo Temporal Derecho-se afecta la memoria no verbal, auditiva, táctil y visual: diseños, caras, melodías, patrones laberínticos.

La estimulación eléctrica despierta memorias-alucinaciones auditivas y visuales.

Hipocampo-componente mayor del sistema de memoria. Inside fold. Materia gris en el lóbulo temporal, parte de sistema límbico.

Interactúa entre el sistema perceptual y de memoria, con un rol especial para la memoria espacial. A cargo de “grabar”. Detecta la mejor forma de guardar información y la envía de regreso a la neocorteza. Contribuye a establecer la secuencia temporal de la memoria, poniendo fechas y así facilitando el recuerdo.

Almacena por un límite de tiempo. Sigue patrón de diferencias hemisféricas. Con lesiones se afecta más el aprendizaje repetitivo (“rote”), que el de

cuentos. La información se guarda en la corteza asociativa adyacente a la primaria. Es una de las primeras estructuras que se deteriora en la Enfermedad de Alzheimer.

Sistema Límbico-tiene componentes en lóbulo temporal, cerebro frontal, áreas subcorticales y cerebro medio. Media tanto la memoria como el comportamiento emocional.

Relación ente la memoria y las emociones-Síndrome de Korsakoff-más problemas aprendiendo palabras emocionalmente cargadas. También hay pacientes anérgicos que aprenden mejor cuando se les estimula emocionalmente.

Amígdala-centro de la memoria emocional. Adyacente al hipocampo-conexión con centros de sentido de olfato. Participa en el reconocimiento de objetos y en la identificación emocional de trazos de memoria. Posee ricas interconexiones hipotalámicas-relación con estados vegetativos y respuestas emocionales.

Removerla produce un efecto apaciguante (“taming”)-incapacidad para discriminar emocionalmente entre estímulos. Apatía, dificultades para iniciar y para cambiar de set (“shifting”). El IQ no cambia. Mayor dependencia en estructura y contexto externo para mantener aprendizaje y para mantener atención. Ayuda a reconocer mediante distintas modalidades (Ej., por tacto algo regularmente visto)

La destrucción bilateral de hipocampo y amígdala produce una amnesia anterógrada declarativa profunda. Las claves (“cues”) no ayudan. Recuerdan bien el material previamente aprendido.

Otras estructuras que participan en proceso de grabar y consolidar-porciones del tálamo, cuerpos mamilares y el fórnix.

Lesiones a los cuerpos mamilares y tálamo-amnesia anterógrada masiva y alguna amnesia retrógrada debida a lesiones difusas.

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Lesiones al fórnix-afectan la memoria de eventos ocurrentes en el momento. Si se trata de agénesis (nacer sin el fórnix), no debe haber problema.

Lesiones en hipocampo, amígdala y “uncus” (terminal frontal del lóbulo temporal interno)-trastorno emocional asociado a convulsiones.

Epilepsia de Lóbulo Temporal (TLE)-alteración de sentimientos, automatismos, postura extraña, alteraciones de ánimo, obsesiones, alucinaciones y distorsiones perceptuales en todas las modalidades sensoriales, incluyendo dolor, conducta estereotípica, repetitiva e insensata. Epilepsia Psicomotora o Convulsiones Parciales Complejas (PCS).

Síndrome Klüver-Bucy-destrucción de amigdalas y uncus (Ej., por encefalitis herpética). Pacientes plácidos, pierden capacidad para aprender y hacer distinciones perceptuales, comen demasiado e indiscriminadamente, y pueden tornarse hipersexuales.

La Corteza Anterior (Precentral)

Trastornos de Lóbulo Frontal

División Precentral-es la más posterior, la corteza motora primaria, y tiene conexiones importantes con el cerebelo, ganglios basales y las divisiones motoras del tálamo. Lesiones en esa área resultan en parálisis o debilidad contralateral.

División Premotora-anterior al área precentral, área asociativa motora secundaria. Lesiones en esa área no impiden el movimiento pero perturban la integración de los componentes motores de los actos complejos, produciendo movimientos discontinuos y descoordinados, y limitando las destrezas motoras. También pueden afectar la fuerza. Media el inicio de movimientos, y puede afectarse la capacidad para imitar movimientos rápidos de la mano.

Lesiones de lado izquierdo-área que media la organización y el patrón motor del lenguaje: perturbación de la producción del habla con comprensión intacta. Van desde la supresión total del habla a lentitud leve y reducción de la espontaneidad de la producción. También pueden manifestarse tartamudez, calidad tonal monótona o pobre, y control disminuido del ritmo de producción.

Ligados al área motora suplementaria que media mecanismos del habla están los centros que participan en el inicio y programación de movimientos finos de la mano-su perturbación puede producir agrafía severa.

El centro anterior del lenguaje está más abajo-en la tercera circunvolución o giro en la curvatura lateral de la corteza prefrontal–ahí se produce la Afasia de Broca-afasia motora, eferente. Consiste en la formulación defectuosa de los símbolos así como un rompimiento de la producción ordenada del habla.

Lesiones derechas correspondientes-producen operaciones fragmentadas, limitaciones en la organización perceptual y en la planificación. Amusia o avocalía expresiva, más frecuente si en el hemisferio izquierdo hay afasia. Si la lesión está en el hemisferio derecho, incapacidad para procesar, y alteraciones de tono, ritmo y fraseo.

Disminución de fuerza de manual para ambos sexos. Lesiones del lado izquierdo puede que solo afecten a las mujeres.

Impersistencia motora-incapacidad para mantener acción motora, como los ojos cerrados o la lengua fuera.

División Prefrontal-lugar de interconexión y circuitos de retroinformación (“feedback loops”) de los sistemas sensoriales y motores mayores, atando e integrando todos los componentes del comportamiento a los niveles más altos. Las vías traen información sobre el ambiente externo desde la corteza posterior-60% de corteza asociativa heteromodal, 25% de áreas asociativas secundarias-e información de estados internos desde el sistema límbico; convergen en las porciones anteriores de los lóbulos frontales. La información ya correlacionada de todas las fuentes-

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internas y externas, consciente e inconsciente, de almacenaje de la memoria y de los centros de excitación visceral-se integra a actividad presente (Stuss y Benson, 1987).

La corteza prefrontal humana atiende, integra, ejecuta, supervisa, modifica y juzga todas las actividades del sistema nervioso. Miller et al. (1960): Es el “órgano de la civilización”.

Subdivisiones PrefrontalesLesiones dorsolaterales-problemas de control, regulación e integración de actividades cognitivas.

Lesiones orbitomedias-de cíngulado o corteza límbica, vías entre la corteza y los centros diencefálicos de instinto (‘drive”) y emoción: disminuyen o anulan la capacidad de experiencia emocional, impulso y motivación. Hasta para comer y beber.

Lesiones orbitofrontales o basales-problemas de control de impulsos, regulación y mantenimiento de “set” y comportamiento continuo, desinhibición e impulsividad. Explosiones agresivas y promiscuidad. Afectan el olfato bilateralmente si son lesiones derechas, y el olfato ipsilateral sin son izquierdas. Si se afectan las conexiones con el lóbulo temporal producen problemas específicos de aprendizaje según la modalidad de los problemas, con disminución menos severa en la capacidad para razonar.

Las lesiones de las áreas frontales no interrumpen funciones tan obviamente como las lesiones precentrales. Se conceptúan como interruptores de las relaciones recíprocas entre sistemas funcionales mayores. Nauta (1971): producen la degeneración de la programación conductual. Perturban cómo la persona responde. Las fallas en las pruebas se deben más a su acercamiento al examen que a déficits cognitivos, sensoriales o de memoria. También puede haber una disociación entre lo que estos pacientes dicen o parecen ver o comprender y lo que actualmente hacen o parecen sentir.

Atención-los lóbulos frontales modulan la capacidad de llevar a cabo y controlar cambios en atención. Luria (1973): las áreas frontales participan decisivamente en las formas más altas de atención, aumentando el grado de vigilancia. También modulan la selectividad y la capacidad de mantener un “set”.

Los pacientes pueden ser tornarse lentos reaccionando a estímulos, incapaces de enfocar o mostrarse altamente susceptibles a las distracciones. Las lesiones anteriores derechas pueden resultar en inatención visuoespacial izquierda.

Algunos pacientes pueden parecer estuporosos a menos que se les estimule directamente. Otros tan distraídos que lucen hiperactivos. Otros no muestran perturbación ninguna-posible rol de apoyo de otras estructuras, inclusive subcorticales.

Memoria-pacientes con lesiones frontales no tienen un problema específico de memoria, sino que olvidan recordar. El contexto no facilita el recuerdo espontáneo.

Manifiestaciones de inercia, amnesia frontal: “No recuerdo”. No calculan su edad aunque saben su fecha de nacimiento. Hay que preguntarles directamente. Olvidan ir a trabajar, sus citas, o hasta bañarse y cambiarse de ropa (memoria prospectiva). No organizan lo que aprenden.

Dificultad para integrar eventos separados temporalmente (Ej., ¿Qué es lo más reciente?). Pobre recuerdo de contexto (memoria de procedencia o “source memory”) Problemas de memoria a corto plazo que pueden deberse a vulnerabilidad a la interferencia (inhibiciones

proactivas y retroactivas) Problemas de aprendizaje condicional (asociaciones correctas mediante tanteo y error con retroinformación o

“feedback” (Ej., Categorías de Halstead) Trastornos de la memoria operativa o “working memory” Lesiones en la región media de lóbulos frontales o áreas subcorticales: amnesia con confabulaciones floridas-Ej.,

maestra que dice que levantó una vaca y la puso en el techo del granero.

Funciones Cognitivas. Teuber (1964): No se nota una pérdida de habilidades específicas, de información, ni siquiera de razonamiento ni de capacidad para resolver problemas. Generalmente los pacientes lucen bastante

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bien en pruebas formales de habilidad en las cuales otra persona dirige el examen, establece el paso, comienza y detiene la actividad, y lleva a cabo todas las decisiones pertinentes.

Los defectos cognitivos asociados a daño frontal se reflejan más claramente en las actividades del diario vivir, y se notan mejor por parientes y personas relacionadas que por examinadores médicos o psicológicos en entrevistas estructuradas. Los síntomas más comunes: apatía, descuido, pobre juicio, falta de confiabilidad, pobre adaptación a nuevas situaciones y embotamiento de la sensibilidad social-no son defectos cognitivos de por sí sino defectos en procesar uno o más aspectos de la integración y expresión conductual.

W. Brown (1987) “Trastornos de Acción” (énfasis mío)

Dificultades para suprimir tendencias de respuesta e impulsividad pueden interferir con el aprendizaje o con llevar a cabo tareas que requieren la posposición de respuestas. Pensamiento abstracto defectuoso y dificultades para variar respuestas (“set shifting”) resultan en limitaciones a la eficiencia mental. Ej., Rastreo B.

Pacientes atrapados por los estímulos (“stimulus bound”)-lentitud en cambiar atención de un elemento en el ambiente a otro. Particularmente de un estímulo fuerte a uno débil, sutil o complejo, o de un evento externo bien definido a un evento interno o psicológico. Menos sensibilidad a estímulos nuevos, perturbación en el enfoque su mirada o manipulando objetos. En condiciones extremas se quedan fijos en lo primero que notaron. Se enfocan con objetos de uso común, aunque sea impropio.

Perseveración: Síntoma indicativo de disfunción frontal-repetición de un movimiento, o de una acción o actividad involuntariamente, muchas veces sin percibirlo.

Tendencia a disociación entre lenguaje y actividad; menos dispuestos a usar claves verbales, como subvocalización para dirigir, guiar u organizar su comportamiento activo, lo cual resulta en perseveración, fragmentación o en el final prematuro de una respuesta.

Las actividades que requieren la capacidad de seguir secuencias u otras formas de organización son particularmente vulnerables a lesiones prefrontales. Posiblemente se debe a una habilidad reducida para reenfocar atención a estrategias internas de respuesta-Ej., imitar secuencias de las posiciones de las manos, particularmente si se hace rápido.

Planificación-anticipación de secuencias y consecuencias.

Dificultades para solucionar problemas-requiere destrezas para organizar y seguir secuencias. Amusia expresiva-no poder reproducir un tono, cantar, o tocar un instrumento bien conocido.

Problemas de escrutinio visual-lentitud de respuesta e ineficiencia en el plan de rastreo.

Aún cuando la capacidad de reaccionar ante estímulos simples esté intacta las respuestas a tareas complejas pueden mostrar enlentecimiento.

Problemas juzgando cuándo ocurrió lo más reciente, y cálculos de períodos de tiempo. Si el daño es bilateral, problemas de orientación. También problemas de cálculo de tamaño y de número.

Perturbación del juicio social y práctico. Defectos en la autorregulación y autocorrección defectuosas. Poca imaginación y creatividad.

Lateralización-muestra efectos menos marcados.

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Frontal Izquierda-disminución de fluidez verbal y empobrecimiento del habla espontánea, aunque hay disminución leve de fluidez verbal también con lesiones derechas. Confusión en las secuencias narrativas, simplificación de la sintaxis, oraciones y cláusulas incompletas, reducción de descripciones a palabras aisladas, disnomia y perseveración. Un empobrecimiento generalizado del lenguaje, con el mutismo como caso extremo.

Stuss & Benson (1990): Los problemas frontales del lenguaje se deben a déficits de autorregulación y organización. No son problemas específicos del lenguaje sino producto de disfunción ejecutiva. Ojo. No se refieren a la Afasia de Broca.

Problemas para aprender secuencias de posiciones manuales y generar diferentes posiciones para los dedos (fluidez de gesto). Las lesiones en cualquier hemisferio pueden obstaculizar la capacidad de hacer gestos con significado (Ej. pedir pon). Problemas de análisis espacial-incluyen orientación y rotación (ambos hemisferios). Defectos en juzgar qué es lo más reciente.

Frontal Derecha-déficits de construcción, más motores que perceptuales. Menor fluidez para producir diseños. Pobre organización del material verbal. Expresiones estereotipadas. Disminución o pérdida de la prosodia. Menor capacidad para describir escenas-malinterpretación de y de la escena en su totalidad. Tendencia a evaluación defectuosa de su condición. Pobre cálculo de precios y de frecuencia de eventos.

Alteraciones del Comportamiento Problemas para comenzar actividades-menor espontaneidad, productividad, ritmo de emisión del

comportamiento, o pérdida de iniciativa. o Leve-poca iniciativa en todas las actividades. o Severa-sólo actividades básicas de cuidado propio. Inercia patológica-se ofrece la respuesta correcta pero

no se actúa a base de ella. Ej., Bonilla-debo buscar un trabajo. Problemas severos-apatía, falta de respuesta, mutismo.

Problemas para hacer cambios (“shifts”) mentales o conductuales-de atención, movimientos o actitudes . Perseveración o rigidez. Repetición prolongada o continuación de un acto o de una secuencia de actividades, o repetición de la misma respuesta a varias preguntas, tareas o situaciones-estereotipia del comportamiento. Puede ocurrir con lesiones en otras áreas-pero de ser así sólo en conjunto con otros déficits cognitivos específicos. En los lóbulos frontales la estereotipia es supramodal-se manifiesta en variedad de situaciones o de tareas. Las personas pueden mostrar rigidez sin perseveración, pero esto por sí solo no es suficiente para inferir daño frontal.

Problemas para detener la actividad-Impulsividad, reactividad excesiva, desinhibición y dificultad para suprimir una respuesta incorrecta. Representan pérdida de control.

Auto reconocimiento deficiente (“self-awareness”). Incapacidad para percibir errores, apreciar el impacto en otras personas, o para valorizar correctamente una situación social. Autocrítica deficiente-euforia y autosatisfacción, poca o ninguna ansiedad; impulsividad y despreocupación por reglas sociales.

Actitud concreta o pérdida de abstracción. Incapacidad para despegarse de lo inmediato, planificar, prever, o sostener comportamiento dirigido a lograr metas. (Bonilla) No es lo mismo que problemas para usar conceptos abstractos-es un concretismo en el diario vivir, con pérdida de perspectiva.

Referencias

Goldberg, S. (1979/1989). Clinical neuroanatomy made ridiculously simple. Miami, FL: MedMaster, Inc.

Lezak, M. (1995). The behavioral geography of the brain. En Neuropsychological Assessment (3rd Ed). New York: Oxford University Press.

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Figure 1 Sistema Nervioso Central

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Figure 2 Sistema Visual

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Figure 3 Lóbulos Frontales

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