Universitatea de Medicin i FarmacieCarol Davila Bucureti Facultatea de medicin

LUCRARE DE LICEN

Coordonator tiinific:Profesor universitar Dr. Filipoiu Florin Mihaindrumtor:Asistent universitar Dr. Diaconescu Bogdan

Absolvent:Vcroiu Maria Cristina

2015 Universitatea de Medicin i FarmacieCarol Davila Bucureti Facultatea de medicin

LUCRARE DE LICEN Repere anatomice n chirurgia cancerului gastric

Coordonator tiinific:Profesor universitar Dr. Filipoiu Florin Mihaindrumtor:Asistent universitar Dr. Diaconescu Bogdan

Absolvent:Vcroiu Maria Cristina

2015Cuprins

I.Partea General.....................................................1. Anatomia chirurgical a stomacului................................................... 1.1. Embriologie.................................................................................. 1.2. Configuraie extern, localizare, raporturi................................... 1.3. Circulaia arterial a stomacului.................................................. 1.4. Circulaia venoas a stomacului.................................................. 1.5. Circulaia limfatic a stomacului................................................ 1.6. Inervaia stomacului....................................................................2. Histologia i fiziologia stomacului..................................................... 2.1. Histologia stomacului................................................................. 2.2. Fiziologia stomacului.................................................................3. Morfopatologie...................................................................................II.Partea special...................................................4. Repere anatomice n endoscopia digestiv superioar i alte examene imagistice................................................................................................... 4.1. Endoscopia digestiv superioar.................................................. 4.2. Ecoendoscopia............................................................................. 4.3. Ecografia abdominal................................................................... 4.4. Examenul radiologic.................................................................... 4.5. Tomografia computerizat.......................................................... 4.6. Imgistica prin rezonan magnetic............................................5. Formele anatomo-clinice ale cancerului gastric.................................6. Clasificarea TNM i stadializarea cancerului gastric..........................7. Repere anatomice n chirurgia cancerului gastric............................... 7.1. Generaliti................................................................................... 7.2. Diviziuni gastrice i extensia tumoral........................................ 7.3. Tipuri de proceduri chirurgicale n neoplasmul gastric.............. 7.4. Gastrectomia total de tip D1..................................................... 7.5. Gastrectomia total de tip D2...................................................... 7.6. Gastrectomia total de tip D2 cu conservarea pancreasului........ 7.7. Gastrectomia total de tip D3...................................................... 7.8. Gastrectomia total de tip D4..................................................... 7.9. Gastrectomia cu conservarea pilorului........................................... 7.10. Gastrectomia subtotal distal (polar inferioar)...................... 7.11. Gastrectomia subtotal proximal (polar supreioar)............... 7.12. Metode de refacere a continuitii digestive..............................

IntroducereCancerul gastric este o important cauz de mortalitate pe glob, cu 750 000 de noi cazuri diagnosticate anual i 650 000 de decese nregistrate anual. Este a doua cauz de deces prin cancer n lume, dup cancerul pulmonar. Pn n anii 80 era cea mai comun neoplazie din lume. Incidena pe glob difer de la o zon la alta, cea mai mare rat fiind n Japonia, cu 100 de cazuri noi la suta de mii de locuitori pe an i 39 de decese la suta de mii de locuitori pe an, deaceea n acest ara s-a implementat un program de screening activ i diagnostic precoce. n SUA se nregistreaz o rat de 10 cazuri la suta de mii de locuitori. Rata de mortalitate a acestui neoplasm este de 70-90 %.n Romnia, cancerul gastric este al doi-lea cancer digestiv ca frecven, dup cancerul colorectal, iar numrul de decese pe an este de 20 la suta de mii de locuitori.Neoplasmul apare de dou ori mai frecvent la brbai dect la femei, dar se oberv tendina de egalizare ntre sexe, i de trei ori mai frecvent n rndul populaiei cu nivel socio-economic sczut. Incidena cea mai crescut este n jurul vrstei de 70 de ani, cancerul la varste tinere fiind rar dar foarte agresiv. Incidena crescut a acestui neoplasm determin costuri sociale i economice ridicate, identificarea factorilor de risc fiind de real ajutor. Etiologia este multifctorial i include dieta, aportul exogen de substane chimice, sinetza de carcinogeni la nivel gastric, ageni infecioi i mutaiile genetie.Cercettorii consider c procesul de formare al cancerului gastric este un fenomen n mai multe etape, cu progresie de la gastrita atrofic ctre metaplazie intestinal, displazie i n final neoplazie (15).

I. Partea General

1. Anatomia chirurgical a stomacului1.1. EmbriologieAparatul digestiv este alctuit din cavitatea bucal, faringe i canalul alimentar. Canalul alimentar este format la rndul su din urmtoarele segmente : esofag, stomac, intestin subire, intestin gros i canal anal. Embriologic, acestea se dezvolt din stomodeum, intestinul primitiv i proctodeum.O dat cu delimitarea corpului embrionar, prin incorporarea endodermului din tavanul sacului vitelin, rezult intestinul primar sau primitiv, iar n urma formrii cutelor cefalic i caudal, intestinul va fi mpait intr-un segment anterior, unul mijlociu i unul posterior. Membrana orofaringian i mebrana cloacal vor separa stomodeumul si proctodeumul de poriunile lor externe.Din punct de vedere histogenetic, n dezvoltarea lui, tubul digestiv ia form de cordon plin care recapt ulterior lumen prin vacuolizare. Epiteliul este n totalitate de origine endodermal i se difereniaz n funcie de necesitile fiecarei regiuni: glandele gastrice apar n sptmna 6 i se extind n toat mucoasa gastric pna in sptmna 10, n sptmna 8 ncep s se formeze vilozitile intestinale, care, la nivelul intestinului gros vor regresa n trimestrul al II-lea de sarcin. Glandele intestinale se dezvolt la sfaritul lunii a III-a de sarcin. Activitatea enzimatic, att cea gastric ct i cea intestinal, se identific la nceputul, respectiv sfaritul lunii a IV-a intrauterin.Formarea straturilor musculare are loc secvenial, primul strat fiind cel circular la embrionul de 2 luni, urmat de cel longitudinal la 3 luni, musculara mucoasei aparnd la 4 luni intra uterine. Micrile peristaltice, observabile din sptmna 10, sunt dependente de dezvoltarea normal a plexurilor enterice: plexul mienteric Auerbach, situat ntre stratul circular si cel longitudinal al musculaturii, plexul submucos superficial Meissner si plexul submucos profund Henle. n sptmna a 6-a ncepe migrarea neuroblatilor din crestele neurale cefalice ctre tubul digestiv, spre a forma plexul mienteric, iniial populnd esofagul i stomacul. Migrarea se definitiveaz n sptmna 12. De la nivelul plexului mienteric se desprind neuroblati ce se deplaseaz spre a forma plexurile submucoase ntre sptmnile 12 i 16 intra uterine. Dezvoltarea stomacului ncepe in sptmna 4 (la embrionul de 4 mm) din intestinul cefalic, moment n care capt form de fus, turtit pe fee. Este aezat mediosagital i prezint o fa stng i una dreapt, o margine anterioar i una posterioar si este aezat n septul transvers, mas mezenchimatoas, ce l fixeaz de pereii trunchiului. Din septul transvers vor rezulta mezogastrul ventral, care va lega stomacul de ficat, ct i cel dorsal, care l va menine ataat de peretele toracic posterior.Concomitent cu coborrea stomacului ( S5-S7), se produc modificri de poziie i de form prin creterea n ritm diferit a celor dou curburi: marginea posterioar va crete rapid dnd natere marii curburi, pe cnd marginea anterioar, n strnse raporturi cu organele toracice, va avea o cretere mai lent i va forma mica curbur, ambele vor dezvolta concavitatea ventral. La nivelul marii curburi apare un diverticul ce va da natere fornixului stomacului. O diferen de cretere se manifest i la nivelu mezogastrelor: cel anterior se dezvolt lent, i, o dat cu puternica dezvoltare a lobului drept hepatic, va roti mica curbur ctre dreapta, mezogastrul posterior crete rapid i confer marii curburi mobilitate.

n urma acestei rotaii faa primitiv stng devine fa anterioar iar faa dreapt devine fa posterioar, extremitatea cardiac se va situa paramedian stng iar pilorul la drepta. Esofagul mpreun cu nervii vagi vor fii antrenai n micare. Iniial situai pe laturile esofagului, n abdomen, nervul vag stng devine anterior, iar cel drept posterior. Figura 1: Rotaia stomacului (preluare din Skandalkis 2004)

n mezogastrul dorsal se formeaz caviti ce vor conflua, iar cele dou foie periotoneale se vor apropia i vor forma recesul hepato-enteric. Acest reces mparte mezogastrul ntr-un segment stng, mezogastrul dorsal propriu-zis, i un segment drept, ligamentul hepato-cav. Schia bursei omentale se evideniaz ntre faa posterioar a stomacului si mezogastrul dorsal, i, prin creterea ei n sens caudal, determin formarea omentului mare. Mezogastrul ventral devine ligamentul gastro-hepatic prin aezarea lui n poziie transversal.Ca i form, stomacul prezint n luna a 4-a un segment vertical mai dilatat, fornixul i corpul, i un segment orizontal mai mic si ngust, antrul i canalul piloric. Diferenierea sfincterului piloric ncepe la sfritul lunii a 2-a i continu i dup natere. Mucoasa gastric este iniial neted dar prezint doua plici longitudinale, paralele, ce merg de-a lungul micii curburi, i unesc cardia cu pilorul.Trunchiul celiac, iniial vascularizeaz doar dilataia gastric, dar dou ramuri vor fi preluate o dat cu dezvoltarea ficatului, pancreasului si splinei.

1.2. Configuraie extern, localizare, raporturiStomacul este situat n cavitatea abdominal, n etajul supramezocolic, intraperitoneal, aezat n loja gastric. La nivelul peretelui abdominal se proiecteaz n dreptul epigastrului, hipocondrului stng i n regiunea ombilical. Loja gastric este marginit anterior i superior de ficat i diafragm, inferior de colonul i mezocolonul transvers, la stnga de slpin, la dreapta de ficat mpreuna cu pediculul hepatic iar posterior de bursa omental mpreun cu pancreasul i vasele mari. Cunoaterea acestor strnse raporturi cu structurile vecine are aplicativitate n chirurgie, cancerul de stomac invadnd frecvent colonul, pancreasul, splina, duodenul i jejunul proximal. Au mai fost descrise n literatura de specialitate i invazia hemidiafragmului stng, a glendei suprarenale stngi sau a rinichiului stng.Stomacul prezint dou fee : o fa anterioar i una posterioar, dou margini: mica curbur i marea curbur, i dou orificii: un orificiu superior (cardia) i un orificiu inferior (pilorul). Din punct de vedere funcional este mprit n doua regiuni : o regiune vertical implicat n digestia alimentelor (pars digestoria) alctuit din fundusul i corpul stomacului (fornix i corpus ventriculi), i o regiune orizontal cu rol n evacuare (pars egestoria) submparit n antru piloric i canal piloric. Delimitarea pilorului fa de prima poriune a duodenului este facut prin anul duodeno-piloric n care se poate afla vena subseroas prepiloric a lui Mayo, aceasta fiind un important reper chirurgical.Pentru analizarea diverselor proceduri de rezecie, stomacul este mparit n 4 regiuni : partea cardial, fornixul, corpul stomacului i partea piloric. Partea cardial este regiunea ce nconjoar orificiul cardiei, imprecis delimitat, situat la stnga liniei mediene. Fornixul este situat deasupra liniei orizontale ce trece prin cardie, radiologic observndu-se sub forma camerei cu aer. ntre fornix i esofag se formeaz incizura cardiei. Corpus ventriculi se descrie ntre orizontala ce traverseaz cardia i verticala tangent micii curburi. Partea piloric este situat la dreapta acestei verticale, pn la orificiul piloric. Antrul piloric este segmentul iniial, mai dilatat, ce continu corpul stomacului, iar canalul piloric reprezint o structur de calibru mic, cu o lungime de aproximativ 2,5 centimetri, nchis de sfincterul piloric.Din punct de vedere al patologiei i al abordrii chirurgicale, stomacul este mprit n dou sisteme aproape separate. Primul este reprezentat de unitatea gastric proximal, cuprinznd : esofagul distal, hiatusul diafragmatic al esofagului i stomacul proximal. Cel de-al doilea sistem este unitatea gastric distal ce include antrul gastric, pilorul si prima poriune a duodenului (14).Poziia lui n loja gastric este meninut prin aciunea cumulat a mai multor factori: presa abdominal, continuitatea cu esofagul i duodenul, ligamentele care l leag de structurile vecine i i confer o mobilitate crescut necesar funciilor sale. Jonciunea esogastric este situat la stnga liniei mediene, n dreptul cartilajului costal VII, cu proiecie la nivelul vertebrei T10. Jonciunea gastroduodenal se proiecteaz la dreapta vertebrei L1.Stomacul are raporturi cu organele din etajul supramezocolic i cu pereii cavitii peritoneale. Astfel, faa anterioar se nvecineaz superior dreapta cu faa visceral a ficatului, superior stnga cu diafragmul, i prin intermediul lui cu vrful inimii, baza plmnului stng, recesul pleural costo-diafragmatic stng i cu coastele de aceiai parte, avnd corespondent spaiul semilunar Traube din hipocondrul stng. Acesta este delimitat de 2 curbe cu concavitatea spre dreapta: linia medial reprezint limita lobului stng hepatic, ncepe din spaiul V intercostal stng i coboar pn n dreptul extremitii anterioare a coastei VIII. Linia lateral ncepe tot din spaiul V intercostal stng i coboar pn la extremitatea anterioar a costei IX din stnga.

Inferior, faa anterioar vine n raport direct cu peretele abdominal la nivelul epigastrului, formnd trigonului gastric Labb, cu urmtoarele limite:superior marginea inferioar a ficatului care se proiecteaz pe o linie ce unete extremitatea anterioar a coastei X dreapt cu extremitatea anterioar a coastei VIII stng, inferior, proiecia marii curburi gastrice pe o linie curb cu concavitatea superior, linie ce unete extremitile anterioare ale coastelor IX din dreapta i din stnga, iar la stnga rebordul costal. Aceasta este pricipala zon de abord chirurgical a stomacului.Figura 2: Raporturile feei anterioare a stomacului (preluare Skandalakis 2004)

Faa posterioar vine n raport cu structurile vecine prin intermediul bursei omentale, exceptnd un mic segment, situat superior, neacoperit de peritoneu, care vine n contact direct cu poriunea lombar stng a diafragmului. Partea inferioar i posterioar a stomacului, acoperit de peritoneu, particip la formarea peretelui anterior al bursei omentale.Figura 3: Raporturile feei posterioare a stomacului (preluare Skandalakis 2004)

Raporturile posterioare sunt urmtoarele: cardia i fornixul se nvecineaz cu pilierul stng al diafragmului, corpul gastric cu faa visceral a splinei i cu faa anterioar a corpului i cozii pancreasului, cu vasele pancreatice, cu faa anterioar a polului superior al rinichiului stng i a glandei suprarenale stngi, inferior cu colonul i mezocolonul transvers i cu flexura duodeno-jejunal.

Cardia se proiecteaz posterior la stnga vertebrelor T11 sau T12 iar pe peretele abdominal anterior n dreptul articulaiei sternocondrale VII stngi. Faa anterioar a ei, acoperit de peritoneu visceral, are raporturi strnse cu trunchiul vagal anterior, lobul stng i ligamentul triunghiular al ficatului, ct i cu nodulii limfatici juxtacardiali. Faa posterioar este neacoperit de peritoneu i are legturi intime cu pilierul diafragmatic stng, aorta abdominal i cu trunchiul vagal posterior.Pilorul se gsete la dreapta liniei mediene, situat profund, subhepatic, i se proiecteaz la nivelul vertebrei L1 sau discului intervertebral L1-L2. Este una dintre cele mai importante regiuni de interes chirurgical, anterior avnd lobul ptrat al ficatului iar posterior artera hepatic proprie i vena port n grosimea ligamentului hepato-duodenal. Prin intermediul vestibulului bursei omentale se nvecineaz cu artera hepatic comun i cu poriunea submezocolic a feei anterioare a pancreasului. Inferior de pilor se gsete colonul transvers iar superior pars flaccida a omentului mic, ce se continu la acest nivel cu ligamentul hepato-duodenal.Ligamentele stomacului deriv embriologic din mezogastrul ventral i mezogastrul dorsal, i se gsesc pe marginile lui. Astfel, la nivelul micii curburi se indentific ligamentul hepato-gastric, parte a omentului mic. La nivelul marii curburi, din foiele peritoneale se formeaz o serie de structuri ce alctuiesc omentul mare: ligamentul gastro-frenic, ligamentul gastro-lienal, ligamentul gastro-colic. n grosimea acestor repliuri peritoneale, intr-o atmosfer de esut conjunctiv, se afl artere, vene, vase i noduli limfatici, i structuri nervoase.

Figura 4: Ligamentele stomacului (preluare Skandalakis 2004)1.3. Circulaia arterial a stomaculuiDatorit funciilor sale complexe, stomacul posed o vascularizaie bogat, att din punct de vedere al aportului sangvin ct i al drenajului venos i limfatic. Aportul de snge este asigurat de truchiul celiac, prin ramurile sale care formeaz dou arcade n jurul micii i marii curburi. Vasele arteriale sunt nsoite de vene, limfatice, ganglioni limfatici i de plexurile periarteriale.Arcada arterial a micii curburi este format prin anastomoza ramurilor arterei gastrice drepte cu cele ale arterei gastrice stngi. Artera gastric stng este ramul cu calibrul cel mai mic al trunchiului celiac. De la origine, urmeaz un traiect ascendent, retroperitoneal, pna n dreptul jonciunii gastro-esofagiene, unde formeaz o cros cu concavitatea inferior, n interiorul unei plici peritoneale ce poart numele de plic gastro-pancreatic stng sau ligament profund al stomacului. La acest nivel emerg ramuri ctre cardie i esofagul abdominal. Ajuns pe poriunea neacoperit de peritoneu a stomacului, coboar pe mica curbur ntre foiele omentului mic. Atrera gastric stng d ramuri colaterale i ramuri terminale. Ramurile colaterale sunt esofagiene (1-4) izolate sau ntr-un trunchi comun, formnd artera cardio-esofagian, i artera hepatic stng, ramur inconstant ce vascularizeaz lobul hepatic stng. Cele dou ramuri terminale sunt anterioar i posterioar, cea din urm se anastomozeaz cu artera gastric dreapt.Figura 5: Vascularizaia arterial a stomacului (preluare Skandalakis 2004)

Artera gastric dreapt se desprinde cel mai frecvent din artera hepatic proprie, dar exist i variante din artera hepatic comun sau artera gastroduodenal. Are diametru mai mic dect cea stng. De la origine se indrept pe partea stng a pediculului hepatic ctre pilor, apoi urmarete mica curbur i se anastomozeaz cel mai frecvent cu ramura posterioar a arterei gastrice stngi. D ramuri ce irig partea inferioar a coledocului i prima poriune a duodenului. Ligatura lor n rezeciile gastrice pot produce necroza bontului duodenal (10).Arcada marii curburi se formeaz prin anastomozarea arterei gastroepiploice stngi cu omonima dreapt, trecnd la 1-3 cenimetrii de marea curbur a stomacului. Artera gastroepiploic stng se desprinde din trunchiul arterei splenice sau dintr-o ramur a sa, adesea din artera polar inferioar. De la origine, intr n ligamentul gastro-splenic, apoi ntre foiele ligamentului gastro-colic urmnd curbura stomacului, i d ramuri ascendente pentru pereii anteriori i posteriori ai stomacului. Deasemenea d i ramuri descendente ce irig epiploonul, cea mai mare dintre ele fiind artera epiploic stng, n marginea liber a omentului.Artera gastroepiploic dreapt este una din ramurile terminale ale arterei gastro-duodenale, mpreun cu artera supraduodenal. i are originea ntre marginea inferioar a duodenului superior i capul pancreasului. Pe traiectul ei ptrunde nti ntre foiele ligamentului duodeno-colic, apoi n ligamentul gastro-colic spre a se anastomoza de regul cu artera gastroepiploic stng. D ramuri ascendente anterioare i posterioare pentru pereii stomacului, i ramuri descendente pentru marele epiploon. Ramura descendent cu calibrul cel mai mare, artera epiploic dreapt, merge pe marginea liber dreapt a omentului mare i se anastomozeaz cu omonima ei stng formnd marele arc epiploic al lui Barcow. Deasemenea, ramuri mici pot stabilii anastomoze cu ramuri din arcada Haller-Riolan, format n mezocolonul transvers din artera colic stng i artera colic medie, anastomoze de care chirurgul trebuie s ina cont n decolarile epiploice (10).Pentru a menine viabilitatea omentului n gastrectomia distal, artera gastroepiploic dreapt trebuie pstrat dup una din urmtoarele metode: prin legarea ramurilor gastrice, prin legarea arterei gastroepiploice drepte distal, imediat dup emergena arterei epiploice drepte (14).Din segmentul proximal, mijlociu sau distal al arterei splenice se poate forma o arter adiional. Aceasta are traiect n sus i posterior de stomac, pentru a vasculariza esofagul distal, cardia i fornixul stomacului, numindu-se artera gastric posterioar (sau dorsal) (14).

Figura 6: Arcul arterial al marii curburi i vascularizaia marelui epiploon (preluare Skandalakis 2004)Din poriunea terminal a trunchiului arterei splenice sau din ramuri ale acesteia emerg arterele gastrige scurte. n numar de 4 pna la 6, au traiect prin ligamentul gastro-splenic i ligamentul gastro- frenic, iar n rezeciile gastrice nalte pot fi cauza unei sngerari dac sunt secionate. Ele vascularizeaz poriunea proximal a corpului stomacului, fornixul i parial esofagul abdominal.Stomacul deine trei reele vasculare. Acestea se realizeaz prin anastomozarea tuturor surselor arteriale la nivelul seroasei, muscularei i n submucoas. Plexul submucos are o densitate mai mic n regiunea antrului piloric i a fornixului gastric, iar la nivelul micii curburi lipsete, mucoasa primind arteriole direct din cercul arterial aferent. Deasemenea, au fost evideniate anastomoze arteriovenoase ce unteaz sngele peretelui gastric n perioadele interprandiale. Toate aceste particularitai permit perfuzia gatsric chiar i n cazul ligaturrii a trei dintre marile artere gastrice dar explic i hemoragiile profuze ce apar la leziuni minime ale mucoasei.

1.4. Circulaia venoas a stomaculuiVenele stomacului sunt tributare venei porte i nsoesc arterele pe traiectul lor.n regiunea micii curburi, vena gastric stng dreneaz sngele mpreun cu vena gastric dreapt, formnd vena coronar. Datorit calibrului su mai mare, unii autori consider vena gastric stng drept ven coronar. Vena gastric stng nsoete aretra omonim de-a lungul micii curburi, ascendent, pn la 2-3 centimetrii de hiatusul esofagian, unde primete 2-3 aflueni esofagieni. Aici ii modific traiectul spre inferior i la drepta pentru a se vrsa n una din urmtoarele: trunchiul venei porte, trunchiul mezenterico-splenic sau, dup patrunderea ntre foiele omentului mic, n ramura stng a venei porte. Prin afluenii esofagieni se realizeaz anastomoze porto-cave.Vena gastric dreapt se gsete n poriunea distal a micii curburi i se vars cel mai frecvent n vena port la nivelul marginii superioare a duodenului. Au mai fost descrise i variante de vrsare n vena mezenteric superioar, vena gastroepiploic dreapt, vena gastric stng sau pancreatico-duodenal inferioar. Vena prepiloric a lui Mayo este un afluent al gastricei drepte iar acestea nu trebuie confundate.Vena gastroepiploic stng dreneaza fornixul i poriunea vertical a marii curburi i se vars n vena lienal.Figura 7: Circulaia venoas a stomacului (preluare Skandalakis 2004)

Vena gastroepiploic dreapt deservete poriunea orizontal a stomacului i o parte din marele epiplon. Frecvent dreneaz n vena mezenteric superioar, dar mai rar poate drena i n vena lienal sau n trunchiul venei porte. n traiectul ei spre vrsare se poate unii cu una din venele colonului transvers formnd trunchiul gastrocolic descris de Henle.Venele gastrice scurte dreneaz n vena lienal sau n afluenii si (vena polar superioar).Circulaia venoas a stomacului este mai bogat comparativ cu cea arterial. Deasemenea i anastomozele venoase cu organele vecine sunt numeroase, astfel nct chirurgul nu trbuie s se team la fel de mult n cazul secioanarii unei vene comparativ cu secioanarea unei artere.

1.5. Circulaia limfatic a stomaculuin chirurgia cancerului gstric, cunoaterea limfaticelor este de mare importan dup cum spune lordul Moynihan in anul 1908: chirurgia bolii canceroase nu este chirurgia organelor, ci anatomia sistemului limfaticn cazul stomacului sunt cunoscute trei reele interconectate ntre ele: reeaua mucoas, reeaua submucoas i cea subseroas. Acestea se continua la nivelul jonciunilor cu esofagul i duodenul cu reelele omoloage din aceste structuri, n special la nivelul submucoasei. Este recunoscut conexiunea ascendent cu ganglionii mediastinali posteriori, cei hilari stngi i cei supraclaviculari stngi, ns cea cu reeaua limfatic duodenal este contestat de unii autori deii unele studii clinice demonstraz implicarea ei n cancerul gastric n procente de pn la 38%. Reeaua subseroas dreneaz n primele staii ganglionare: gastrice stngi, gastrice drepte, gastroepiploice stngi i gastroepiploice drepte. Staia final a tuturor grupurilor ganglionare este reprezentat de cea celiac.Cel mai mare grup este cel gastric stng. Acesta colecteaz limfa din poriunea ascendent a micii curburi i cardia, i dreneaz direct n ganglionii celiaci dar poate prezenta conexiuni cu ganglionii hepatici, splenici sau pancreaticoduodenali. Nodulii gastrici drepi deservesc poriunea orizontal a micii curburi i devars n ganglionii hepatici, apoi n cei celiaci. Ganglionii gastroepiploici stngi preiau limfa din regiunea vertical a marii curburi, fornix i o parte a omentului mare i o vars n nodulii pancreaticolienali. Acetia din urm, situai n lungul vaselor splenice, mai primesc aferene direct de la fornixul gastric, pancreas i secundar de la splin i trimit eferene ctre ganglionii celiaci. Staia gostroepiploic drept primete limfa de la zona orizontal a marii curburi i de la o parte a omentului mare i o trimite ctre ganglionii pilorici, situai pe faa anerioar a capului pancreasului, n apropierea bifurcaiei arterei gastroduodenale. Staia final este reprezentat de nodulii celiaci. Acetia se vars n trunchiul intestinal i mai departe n zona iniial a canulului toracic. n 1841, Coller i colaboratorii descriu 4 zone de drenaj limfatic, majoritatea ganglionilor limfatici avnd drenajul final n nodulii limfatici din jurul trunchiului celiac (14). Prima zon este reprezentat de regiunea gastric inferioar (zona I) i include nodulii situai de-a lungul arterelor gastroepiploic drept i gastroduodenal, aflueni ai nodulilor din jurul arterei hepatice. Zona II este zona splenic, ce cuprinde ganglionii din jurul gastroepiploicei stngi i gastricelor scurte, cu drenaj ulterior n nodulii gastropangreatici. Zona III i zona IV preiau limfa din jurul arterelor gastric stng, respectiv gastric dreapt, urmnd a se vrsa direct n nodulii celiaci.S-a observat c n cazul cancerului gastric precoce de treime inferioar, metastazarea limfatic se face n apropierea leziunii. n cazul penetrrii muscularei mucoasei sunt prini n proces i ganglionii distali. Deasemenea, cancerul gastric poate metastaza i la nivelul nodulilor subclaviculari, scaleni sau chiar axilari drepi. Figura 8: Zonele de drenaj limfatic ale stomacului (preluare Skandalakis 2004)

Prezena malignitii poate modifica traseul limfatic prin obstruarea vaselor i formarea de colaterale. Prin plexul submucos se poate produce infiltrarea intramural cu celule canceroase n orice regiune a stomacului i la nivelul esofagului, iar prin plexul subseros se poate face extensia n duoden.

1.6. Inervaia sotmaculuiStomacul posed inervaie vegetativ simpatic i parasimpatic, receptoare i efectoare, ce controleaz funciile motorii i secretorii ale acestuia.n grosimea peretelui lui se formeaz dou plexuri nervoase ce au funcii diferite: plexul submucos Meissner i plexul mienteric Auerbach.Plexul submucos Meissner se ocup de transmiterea sensibilitii viscerale prin axoni lungi, mpleun cu axonii neuronilor interoceptivi din ganglionii de pe rdcina posterioar a nervilor spinali, spre segmentele medulare T6-T10 (nucleul intermedio-medial). Din fiblele interoceptive, o parte iau calea nervului vag pentru a ajunge n nucleul senzitiv dorsal al vagului. Plexul mienteric Auerbach regleaz activitatea motorie i secretorie prin fibre simpatice postganglonare de la nivelul ganglionilor celiaci i fibre parasimpatice preganglionare provenite din trunchiurile vagale (6). Inervaia simptic i are originea n mduva spinrii la nivelul segmentelor T5-T10. Fibrele preganglionare formeaz nervii splahnici ce ajung la plexul celiac. De aici, spre a ajunge la stomac, fibrele postganglionare urmeaz calea plexurilor arteriale gastrice stngi i drepte, ale arterelor gastroepiploice, gastrice scurte, al arterei frenice inferioare stngi i plexul hepatic.Trunchiurile vagale anterior i posterior asigur fibrele parasimpatice aferente i eferente. Trunchiul vagal anterior trimite ramuri ctre plexul celiac, ramuri hepatice i ramuri gastrice. Ramurile gastrice, n numr de 4-10 se desprind la nivelul jonciunii eso-gastrice, au un traiect descendent, subperitoneal, i se distribuie feei anterioare a stomacului. De-a lungul micii curburi se identific o ramur mai lung, nervul principal anterior al micii curburi sau nervul anterior al lui Latarjet, ce ajunge n dreptul pilorului i l inerveaz. Trunchiul vagal posterior prezint ramuri ce ajung la plexul celiac pe calea arterei gastrice stngi i ntre 1 i 15 ramuri gastrice ce se distribuie feei posterioare a stomacului, dintre acestea se deosebete nervul principal posterior al micii curburi sau nervul posterior al lui Latarjet, dar care spre deosebire de cel anterior nu ajunge pn n dreptul pilorului.Figura 9: Inervaia parasimpatic a stomacului (preluare Skandalakis 2004)

Deasemenea, stomacul posed i o reea autonom de neuroni interconectai ce menin activitatea secretorie i motorie dup denervarea extrinsec.

2. Histologia i fiziologia stomacului2.1. Histologia stomaculuiStomacul prezint toate cele patru straturi ale tubului digestiv, cu anumite particulariti ce i permit s i ndeplineasc funciile. Cele patru tunici sunt de la exterior ctre interior: seroasa, musculara, submucoasa i mucoasa.Peritoneul visceral ce nvelete stomacul reprezint seroasa. Aceasta se gsete pe aproape toat suprafaa lui cu excepia unei mici zone de la nivelul cardiei i fornixului, zon unde se formeaz ligamentul gastro-frenic ce se ntinde pn la faa inferioar a diafragmei i reprezint cel mai puternic mijloc de fixare al stomacului.Pentru a permite distensia suficient a stomacului postprandial, tunica muscular a acestuia se deosebete de cea a celorlalte segmente ale tubului digestiv prezentnd trei straturi de la exterior ctre interior: un strat longitudinal, un strat circular i un strat dispus oblic. Stratul longitudinal este subire, la nivelul micii curburi fibrele sale sunt mai condensate i se opresc n dreptul incizurii angulare, iar la nivelul marii curburi fibrele sunt mai rare i nentrerupte pn n dreptul pilorului, unde se contin cu stratul longitudinal al duodenului. Conform lui Woodburne, fibrele circulare reprezint principalul strat al tunicii musculare (14). Stratul circular se ntinde de la esofag la duoden iar n dreptul pilorului se condenseaz i formeaz sfincterul piloric. La nivelul fornixului s-a descris un sistem special de fibre circulare. Fibrele dispuse oblic sunt specifice stomacului i se gsesc n poriunea vertical a acestuia, cu o dezvoltare maxim n apropierea cardiei. Aceastea formeaz un sistem de traciune cu punctul fix n regiunea fornixului i inseria pe alte fibre musculare sau colagenice din submucoas, i au rol n amestecarea bolului alimentar cu secreia gastric i n contenia gastric prin formarea incizurii cardiei mpreun cu valva Gubarow. Plexul mienteric Auerbach se afl ntre stratul muscular longitudinal i cel circular. Din punct de vedere chirurgical, toate cele trei straturi musculare sunt considerate ca un tot unitar.Tunica submucoas conine esut conjunctiv lax n care se formeaz o bogat reea sanguin i limfatic, cu numeroase anastomoze ce asigur un flux colateral bogat. La nivelul micii curburi aceast reea lipsete iar necesarul de snge este livrat direct din arterele gastric stng i gastric dreapt. Tot n acest strat se gsete i plexul nervos submucos Meissner.Mucoasa gastric este o structur trilaminar, ce prezint un epiteliu de suprafa, lamina propria i musculara mucoasei. Macroscopic are o culoare roiatic i este strbatut de numeroase plici orientate longitudinal la nivelul corpului gastric i transversal la nivelul antrului i canalului piloric. Pe mica curbur se observ oseaua gastric, structur alcatuit din dou plici longitudinale ce permit pasajul luchidelor catre pilor. Areolele gastrice sunt limitate de nite anuri vizibile cu lupa, n care se gsesc foveele gastrice, orificiile de deschidere ale glandelor gastrice. Toate aceste plici au rolul de a crete suprafaa gastric.Epiteliul mucoasei gastrice este de tip unistratificat cilindric i se continu brusc la nivelul cardiei cu epiteliu pavimentos stratificat necheratinizat formnd o linie sinuoas denumit linia Z. Glandele gastrice sunt de tipuri diferite n funcie de localizarea lor, au structur tubular i nu depesc musculara mucoasei.Figura 10: glandele corpului gastric (preluare Schwartzs Principles of Surgery-eighth edition 2007)

Glandele cardiale se gasesc pn la un centimetru n jurul cardiei, sunt tubulare multiramificate i produc mucus. Glandele fundice i ale corpului stomacului conin mai multe tipuri celulare . Celulele principale sunt secretante de fermeni: pepsin i lipaz inactiv. Celulele oxintice secret acid clorhidric, factor intrinsec i histamin i au o citoplasm bogat n mitocondrii. Celulele enteroendocrine produc serotonin i endorfine, care atunci cnd sunt eliberate n torentul circulator se pot comporta ca neurotransmitori (14). Deasemenea sunt prezente i celule mucoase. Glandele pilorice sunt mai scurte, ramificate n regiunea mai profund a mucoasei i produc mucus neutru i lizozim. Tot n mucoasa piloric sunt descrise celule endocrine. Celulele G produc gastrin cu rol n controlul motilitii i secreiei gastrice intraprandial. Celulele D produc somatostatin ce inhib eliberarea altor hormoni, inclusiv gastrina. Au fost evideniate i celule productoare de glucagon.Glandele sunt coninute ntr-o matrice de esut conjunctiv n care se gsesc plasmocite, limfocite i chiar foliculi limfatici n regiunea piloric. Musculara mucoasei reprezint limita cu submucoasa.2.2. Fiziologia stomaculuiPrincipalul rol al tubului digestiv este de a asigura apotrul de nutrieni, ap i electrolii, diferitele segmente ale sale avnd alte funcii. Stomacul este principalul organ de depozitare al alimentelor, cu o capacitate de 1,5 litri. La aest nivel are loc amestecarea nutrienilor cu secreiile gastrice spre a forma chimul gastric, ce va fi eliberat lent n duoden. S-a demonstrat c numarul neuronilor din sistemul nervos enteric echivaleaz cu cel din maduva spinarii, aproximativ 100 de milioane.Glandele gastrice ndeplinesc funcia secretorie, producndu-se n proporii diferite acid clorhidric, pepsinogen, factor intrinsec, lipaz gastric, labferment, mucus i hormonul gastrin.Acidul clorhidric este format la un pH de 0,8 de ctre celulele oxintice i ndeplinete mai multe roluri. Transform pepsinogenul inactiv n pepsin activ, denaturez proteinele i le pregtete pentru aciunea proteolitic a pepsinei, contribuie la reglarea secreiei de pepsinogen prin feed-back pozitiv i inhib mecanismul de stimulare prin gastrin atunci cnd pH-ul scade sub 2, meninndu-l ntre 2 i 3. Deasemenea transform inabsorbabil la absorbabil, regleaz ritmul evacurii gastrice, stimuleaz eliberarea de secretin i are efect bactericid.Gastrina crete eliberarea de acid clorhidrc i pepsin, stimuleaz secreia enzimatic pancreatic i crete motilitatea gastric. Din glandele pilorice ajunge n torentul sangvin atunci cnd patrund anumite tipuri de alimente n stomac, n special carne.Factorul intrinsec este implicat n absorbtia vitaminei B12 la nivelul ileonului. n gastritele cronice acesete celule sunt distruse iar pacientul prezint anemie megaloblastic.ntre agenii ce agreseaz mucoasa i mecanismele protectoare exist un echilibru. Prin modificarea lui apar leziuni implicate n patologia stomacului. Reparaia este un proces ce implic proliferarea celulelor epiteliale, fapt influenat de hormonii trofici i de fluxul sangvin mucozal. Microcirculaia alturi de prostaciclina care crete fluxul sangvin, de concentraia de bicarbonat, mucus, oxid nitric i neuropeptide joac un rol important n prevenia apariiei leziunilor de mucoas (14).Motilitatea gastric este ghidat de existena unui ritm electric de baz care genereaz unde peristaltice slabe, denumite unde de amestec. Au frecven de 3 pe minut, ajut la amestecarea alimentelor cu secreiile gastrice i la avansarea lent a acestora n antru. Undele antrale formeaz inele puternice de contracie peristaltic. Iniial sfincterul piloric este contractat tonic, orificiul su permind doar trecerea apei i lichidelor. Cnd apar contraciile antrale puternice, rezistena sfincterului este depit i este permis pasajul lent al chimului gastric.Reflexul de ntindere al pereilor gastrici este cel mai important factor implicat n evacuarea stomacului, crescnd activitatea pompei pilorice i scznd tonusul sfincterului.Reflexele enterogastrice reprezin rspunsul duodenului n prezena chimului duodenal. Prin distensia i iritarea mucoasei, gradul de aciditate i osmolaritate a chimului, formarea de produi de degradare ai proteinelor i mai punin ai lipidelor n duoden, se inhib golirea gastric. Exist i un raspuns hormonal prin elibeararea de colecistokinin din mucoasa jejunal atunci cnd exist o concentraie crescut de lipide, iar efectul este de inhibiie competitiv a gastrinei. Deasemenea, la patrunderea n duoden a unui chim gastric acid, se produce secretin, cu un efect slab de scdere a motilitii gastrice. Toate aceste mecanisme de stimulare sau inhibare a golirii gastrice regleaz rata de evacuare n funcie de canitatea i caracteristcile fizico-chimice ale alimentelor ingerate cu scopul de a crete eficiena digestiei.

3. MorfopatologieTumorile maligne primare ale stomacului sunt reprezentate n cea mai mare parte de adenocarcinom ( 90-95% din cazuri), limfom n aprozimativ 4% din cazuri iar restul pot fi tumori stromale gastrointestinale maligne (GIST), corcinoid, angiosarcom, leiomiosarcom, sarcom Kaposi, carcinosarcom, carcinom cu celule scuamoase sau tumori de sistem nervos autonom (GANT). Rar tumorile gastrice pot fi secundare unui cancer cu alt sediu, de obicei cancer mamar sau melanom, extins prin metastazare, sau poate aprea invazia stomacului de la organele vecine prin extensie direct sau prin nsmnare peritoneal. Adenocarcinomul este cea mai frecvent tumor maligna gastric. Din punct de vedere morfologic este mparit ntr-un tip intestinal, care tinde s formeze mase compacte, i un tip difuz, care infiltreaz grosimea peretelui gastric, l ngroa, i conine celule n inel cu pecete. Majoritatea adenocarcinoamelor sunt localizate n antrul gastric, cel mai frecvent pe mica crbur. Carcinomul de tip intestinal poate penetra peretele gastric, dar adesea formeaz mase compacte de celule, cu forme exofitice sau forme ulcerate. Celula neoplazic prezit apical vacuole cu mucin, aceasta gsindu-se i n lumenul glandelor. Corcinomul difuz este format din celule distribuite imprecis n peretele gastric, cel mai probabil datorit lipsei de E-caderin. Aceste celule nu formeaz glande, prezint multe vacuole de mucin ce mping nucleul ctre periferie, dnd aspectul de inel n pecete. Ambele tipuri pot forma acumulri de mucin ce disec planurile esuturilor (11).Figura 12: Adenocarcinom de tip difuz (preluare din Robins and Cotran Pathologic Basis of Disease)Figura 11: Adenocarcinom de tip intestinal (preluare din Robins and Cotran Pathologic Basis of Disease)

n funcie de aspectul macroscopic (endoscopic) ct i dupa gradul de invazie al peretelui sunt descrise dou tipuri de carcinoame: cancerul gastric incipient i cancerul gastric avansat.Cancerul gastric precoce este descoperit frecvent n rile bine dezvoltate, cu populaii ce prezint risc crescut pentru aceast patologie, datorit supravegherii endoscopice. Acesta poate invada mucoasa sau submucoasa dar nu patrunde n muscularis propria i are de obicei dimensiuni mici, sub 2 cm. coala japonez de endoscopie descrie urmtoarele situaii:1. Leziune n relief, cu aspect polipoid (se poate confunda cu polipul benign)2. Leziune uor reliefat sau uor subdenivelat sub forma unei plci decolorate3. Leziune ulcerat, prin pierdere de substan (se poate confunda cu ulcerul peptic cronic)Aceste leziuni se pot afla n orice zon a stomacului, iar 10% din pacieni prezint noduli metastatici. Metastazarea este direct proporional cu dimensiunea tumorii, cu gradul de sngerare i cu gradul de invazie.Cancerul gastric avansat reprezint extensia tumoral dincolo de submucoas. Localizarea anatomic a leziunii s-a modificat, iniial aprea preferenial n regiunea distal a stomacului dar n timp a crescut frecvena cancerului n regiunea proximal, acest aspect fiind important n planificarea interveniei chirurgicale.Leziunile neoplazice au dimensiuni mai mari, 50% din ele avnd peste 6 cm. Pot avea form polipoid, ulcerativ sau difuz. Fa de ulcerul peptic benign, tipul ulcerativ este de dimensiuni mai mari, cu margini zdrenuite, baza murdar cu depozite filiforme i zone hemoragice, cptnd aspect n farfurie. Acest tip apare n 60-70% din cazuri (12).Dup Marson i Dawson, macroscopic se descriu urmtoarele situaii:1. Forma vegetativ: leziune exofitic, poate prezenta ulceraii crateriforme cu margini reliefate, apare mai frecvent n zona cardiei i n regiunea corpului gastric.2. Forma ulcerativ: ulceraie cu margini anfractuoase, dure, baz neregulat i acoperit de detritus brun-nchis, pliurile mucoasei converg ctre leziune dar se opresc la distan de aceasta, este localizat n general n regiunea antrului.3. Forma inviltrativ: peretele este dur i ngrosat, este localizat frecvent n regiunea antro-piloric sau poate avea caracter difuz (linita plastic)Sunt descrise i forme intermediare, prin ulcerarea formelor vegetante (ulcelro-vegetante) sau prin formarea de muguri crnoi n formele ulcerative, deasemenea exist i tipul ulcero-infiltrativ.Linita plastic este leziunea infiltrativ-difuz, caracterizat de o reacie demoplastic intens i de declanarea unui proces inflamator n jurul celulelor maligne. Fibrozarea excesiv determin rigidizarea pereilor gastrici i aspectul de stomac n tub de sticl.(13). Debuteaz la nivelul orificiilor i cuprinde circular ntreg stomacul dar se poate localiza i la nivelul unui singur segment al stomacului. Macroscopic pereii sunt ngoai, cartonai, pliurile mucoasei dispar i sunt vizibile hemoragii superficiale. Cunoaterea anatomiei limfaticelor stomacului este de mare importan intr-o astfel de patologie, tumorile de tip infiltrativ se pot extinde uor prin plexul subseros ctre duoden. Deasemenea, pe cale limfatic se face diseminarea ctre ganglionii regionali, cuprinznd apoi i urmatoarele staii ganglionare, chiar pn la cei supraclaviculari. Extensia se mai poate fece prin contiguitate, pe cale peritoneal, sau pe cale hematogen, adesea ctre ficat, plamn sau oase.Limfomul gastric este cel mai frecvent dintre limfoamle tubului digestiv i apare cel mai adesea n submucoasa antro-piloric, mai rar n cea cardio-tuberozitar sau la nivelul curburilor i feelor stomacului. Poate s formeze mici noduli sau poate sa infiltreze difuz peretele gastric. Extensia se realizeaz cu prezervarea musculaturii. Macroscopic se poate prezenta ca form ulcerativ, polipoid, infiltrativ sau se poate asemna cu o gastrit cronic. Leiomiosarcomul este o tumor malign stromal de dimensiuni mari, pn la 30 de cm. n diametru, de obicei sub forma unei mase crnoase unice, bine delimitate (11), sesil sau pediculat, ce se poate extinde att endogastric, ct i exogastric, cu invazia peretelui stomacului, ulterior a micului sau marelui epiploon. Macroscopic se aseaman cu leiomiomul. n 75% din cazuri este situat n regiunea corporeo-fundic. Mucoasa prezint zone de hemoragie sau de necroz.Figura 13: Leiomiosarcom (preluare din Robins and Cotran Pathologic Basis of Disease)

Figura 14: Leiomiosarcom n seciune (preluare din Robins and Cotran Pathologic Basis of Disease)Carcinoidul este o tumor de natur neuroendocrin, ce metastazeaz greu i este asociat frecventcu gastrita atrofic sau cu sindromul Zollinger-Ellison. Se prezint sub forma unor mase polipoide mici, intramurale sau submucoase, galben-brune, foarte dure. Mucoasa poate s fie intact sau ulcerat.Figura 15: Carcinoid, mas nodular (preluare din Robins and Cotran Pathologic Basis of Disease)

II. Partea Special

4. Repere anatomice n endoscopia digestiv superioar i alte examene imagistice4.1. Endoscopia digestiv superioarSuspiciunea clinic de cancer gastric impune realizarea esogastroduodenoscopiei. n ziua de azi este considerat indispensabil n dignosticul i tratamentul afeciunilor de tract digestiv superior, fiind mai sensibil i mai specific dect alte examene paraclinice, mai ales n cazul unor leziuni superficiale. Deasemenea, aceasta permite prelevarea biopsiilor sau chiar tratarea carcinomului in situ.Esogastroduodenoscopia se practic cu pacientul n decubit lateral stng, endoscopul ajuns la nivelul stomacului, pentru a se pstra orientarea, se rotete n sensul acelor de ceasornic, cu mica curbur la ora 12 n cmpul vizual. Mucoasa gastric din regunea fornixului i corpului gastric prezint pliuri proeminente iar cea antral este de obicei plat. Dac se anguleaz vrful endoscopului cu 180-210 n retroflexie se poate vizualiza marea curbur, fornixul, unghiul gastric i regiunea cardio-tuberozitar (2). Figura 16: Aspect endoscopic al cancerului gastric (preluare Yamada 2009)

Leziunile maligne ce se pot vizualiza se prezint sub diferite forme. Pot avea aspect de polipi adenomatoi, unici sau multiplii, riscul de malignizare crescnd cu diametrul. Polipii hiperplastici i cei glandulo-chistici au un risc mai sczut de malignizare. Se preleveaz biopsii multiple i se poate practica electrorezecia endoscopic n cazul polipilor cu baz mic de implantare. Forma ulcerat are margini estompate i rigide, iar pliurile mucoasei ce nconjuar leziunea sunt divergente. Prelevarea fragmentelor n acest caz se face din marginile i baza ulceraiei, examenul histopatologic avnd o sensibilitate de 96%. n cazul unei mucoase infiltrate, aceasta apare ondulat i ngrot, bine delimitat fa de mucoasa normal. Dac infiltrarea este extensiv, stomacul devine rigid, far peristaltic i nu se poate dilata. Exist ulceraii superficiale i placarde alb-glbui, iar biopsia este dificil de efectuat datorit friabilitii esuturilor. n limfomul gastric pot aprea asocieri de ulceraii cu tumori de vecintate. Tumorile carcinoide sunt localizate n general n zona fundic i se prezint ca mici tumorete de culoare galben-brun. Leiomiosarcoamele i schwanoamele au aspect de noduli submucoi, cu baz larg de implantare i ulceraii la vrf.Figura 16: Aspect endoscopic al cancerului gastric (preluare Yamada 2009)

Diagnosticul cancerului gastric precoce poate fi dificil de pus atunci cnd leziunile nu sunt evidente, astfel s-au dezvoltat diferite tehnici endoscopice pentru a crete sensibilitatea. Endoscopia cu magnificare permite vizualizarea microvascularizaiei zonei cercetate, n adenocarcinomul bine difereniat se observ o linie de demarcaie ntre mucoasa neoplazic i cea normal, cu dispariia configuraiei regulate a capilarelor subiacente i formarea unei neovascularizaii neregulate. Endoscopia fluorescent evideniaz autofluorescena esuturilor prin expunerea lor la lumin albastr sau violet, leziunile neoplazice avnd fluorescena diferit faa de mucoasa snatoas. Limfografia endoscopic se realizeaz prin injectarea unei substane de contrast, pentru indentificarea extensiei limfatice.4.2. EcoendoscopiaEcoendoscopia apreciaz profunzimea i ntinderea tumorilor infiltrative. Neoplazia apare de obicei ca o zon hiperecogen nconjurat de zone cu ecogenitate normal, reprezentnd esuturile sntoase. Deasemenea, se poate vizualiza existena adenopatiei de vecintate, permind astfel o stadializare mai corect.Dezavantajul acestei metode este imposibilitatea de a diferenia fibroza de leziunile tumorale. Poate diferenia tumorile gastrice precoce de cele avansate, dar datorit fibrozei din muscularis propria ce nconjoar ulceraia, diferenierea ntre leziunile maligne mucosale i cele submucosale este imposibil (15).n centrele din Japonia se pot vizualiza noduli limfatici mai mari de 3 mm n 70% din cazuri. Prin administrarea unei emulsii de ulei n ap, se pot diferenia ganglionii limfatici normali, care prezint hiperecogenitate marginal, de ganglionii invadai neoplazic la care hiperecogenitatea lipsete (15).

Figura 18: Aspecte ecoendoscopice n cancerul gastric (preluare Yamada 2009)n figura 18 sunt prezentate cteva aspecte ecoendoscopice identificabile n cursul stadializrii preoperatorii a cancerul gastric. (a) Early gastric cancer intramucosal (TIS) cu ngroarea focal a mucoasei (sgeata scurt), lamina propria intact (sgeata lung); (b) Cancer gastric stadiul T2 (sgeata scurt) care invadeaz musculara propria , seroasa rmnnd intact ( sgeata lung); (c) Cancer gastric de mici dimensiuni (sgeata scurt) care invadeaz seroasa (T3); (d) Cancer gastric de dimensiuni crescute, stadiul T4( sgeata scurt) cu invazie n pancreas ( sgeata lung).4.3. Ecografia abdominalEcografia abdominal transparietal este util numai n cazul stadiilor avansate cand poate vizualiza direct masa tumoral sau metastazele hepatice, peritoneale sau pelvine mai mari de 1 cm. Deasemenea evideniaza prezena ascitei sau a adenopatiilor. Ajut la ghidarea biopsiei percutanate.4.4. Examenul radiologicnainte de apariia endoscopiei, examenul radiologic baritat a fost cea mai important investigaie n patologia de tract gastro-intestinal superior.Radiologic, tumorile gastrice prezint patru forme: 1. n formele incipiente: infiltraia i rigidizarea local, observndu-se ngroarea i dezorganizarea pliurilor2. n formele vegetante: imagine lacunar, cu semiton la periferie, nemobilizabil3. n formele ulcerate: nia malign de dimensiuni mari, ce infiltreaz peretele gastric iar pliurile mucoasei sunt divergente.4. n formele infiltrative: diminuarea supleii perieilor gastrici, cu anularea peristalticii i retracia sau ngustarea stomaculuiPentru creterea acurateii investigaiei se poate folosi bariu cu densitate mare, dioxid de carbon, simethicon pentru dispersia gazoas i glucagon pentru a induce gastropareza. (7)Cancerul gastric incipient necesit tehnici speciale de examinare n dublu contrast prin care se pot evidenia leziuni de 5-10 mm..Tranzitul baritat poate da frecvent rezultate fals negative i nu permite diagnosticul histologic. Astzi este folosit ca test screening.Figura 19: Aspect radiologic de ulcer gastric malign (preluare Schwartzs Principles of Surgery- eighth edition-2004)

Figura 20: Aspect radiologic de cancer gastric tardiv (preluare DEBAS Gastrointestinal surgery pathophysiology and management-2004)4.5.Tomografia computerizatPrin examenul CT se poate evalua poziia stomacului, conturul lumenului, peretele gastric, ganglionii limfatici adiaceni, ligamentele stomacului i organele cu care acesta se nvecineaz.Cnd stomacul este destins, peretele ar trebuii s msoare sub 5 mm., la jonciunea esogastric poate ajunge normal i la 1 cm. grosime, fiind prezent pe seciune sfincterul esofagian inferior (15). Asemntor, i antrul piloric poate avea normal pn la 13 mm.Carcinomul gastric apare pe CT ca o regiune de ngroare focal a peretelui sau sub form de mas tumoral. Se ntlnesc forme polipoide sau infiltrative, cu sau far ulceraii. Linita plastic este mai dificil de diagnosticat datorit gradului mai mic de ngroare a peretelui. CT-ul este folosit n stadializarea cancerului, dup diagnosticare prin endoscopie. Studiile au demonstrat c ecoendoscopia are o acuratee mai mare dect tomografia computerizat n identificarea gradului de invazie intramural i a extensiei limfatice n ganglionii locali. Deasemenea, cancerele incipiente sunt dificil de observat i de stadializat, n special n stadiile T1 i T2, din cauza incapacitii de a diferenia straturile peretelui gastric. Extensia carcinomului se face prin ligamentele stomacului, prin reeaua limfatic intramural, prin nsmnare peritoneal sau pe cale hematogen. Prin examenul CT s-a observat extensia n esofag, prin limfaticele din submucoas, la aproximativ 30% din pacienii cu neoplasm n zona fundului stomacului (15). Limfomul gastric produce o ngroare mai mare a peretelui gastric comparativ cu carcinomul. Dup injectarea de substana de contrast, masa tumoral este omogen, spre deosebire de carcinom, unde are aspect heterogen. Tumorile stromale, n stare incipient, se observ ca mase mici, rotunde, intramurale, iar cele de dimensiuni mari, exofitice sau endofitice, prezint adesea necroz central. Masele exofitice mari pot fi confundate cu tumori de pancreas, colon sau suprarenal dac se practic doar seciuni axiale.Figura 21: Adenocarcinom de corp gastric cu extensie n ligamentul gastrohepatic (preluare Yamada 2009)

4.6.Imagistica prin rezonan magneticImagistica prin rezonan magnetic este o tehnic mai sensibil n detectarea extensiei parietale comparativ cu computerul tomograf, dar mai puin sensibil n cazul determinrii extensiei ganglionare. Se utilizeaz rar datorit costului crescut dar este o alternativ pentru diagnosticare n cazul prezenei contraindicaiilor de examinare prin computer tomograf.

5.Formele anatomo-clinice ale cancerului gastricLocalizarea topografic a apariiei leziunilor neoplazice, n ordinea descresctoare a frecvenei, este urmtoarea: zona antro-piloric, corpul gastric i zona cardio-tuberozitar.Cancerul antro-piloric se extinde rapid ctre orificiul piloric. Este localizarea cea mai frecvent a neoplaziei aprand n aproximativ 60% din cazuri. Simptomatic este caracterizat de durere epigastric, dispepsie i vrsturi tardive, ajungdu-se pn la stenoz piloric. Tumora este decelat clinic tardiv, cnd este dureroas la palpare, cu mpstare epigastric. La tranzitul baritat cu dublu contrast are aspect de lacun, frecvent ulcerat, nsoit de ntrzierea evacuarii gastrice.Cancerul carido-tuberozitar apare n aproximativ 15% din cazuri. Ca simptomatologie poate s apar disfagie, regurgitaii sau vrsturi imediate dup ingestia de alimente, i uneori hematemez. Din cauza localizrii sale, tumora nu poate fi palpat. La tranzitul baritat se evideniaz staz esofagin, cu reflux gastro-esofagian, iar masa tumoral apare ca lacun.Cancerul feelor stomacului i al curburilor este caracterizat de o ntrziere n apariia simptomatologiei i n stabilirea diagnosticului, fapt ce reflect localizarea sa. Devine palpabil tardiv, la nivelul epigastrului. La examenul radiologic se observ ca lacun neregulat sau ca ni malign.Linita plastic ngustez precoce cardia, pilorul i pereii gastrici reducnd astfel volumul stomacului. Pacientul prezint saietate precoce i vrsturi, nsoite de mpstare epigastric. Examenul radiologic evideniaz ngustarea stomacului, rigidizarea pereilor, tergerea pliurilor i lipsa peristalticii.

6.Clasificarea TNM i stadializarea cancerului gastricClasificarea TNM este cel mai rspndit sistem de stadializare al neoplasmului gastric i un factor important de prognostic. Clasificarea dup American Joint Cancer Commission (AJCC) din 2001 este urmtoarea:T = tumora primarTx = tumor primar ce nu poate fi apreciatT0 = tumor primar neevideniatTis = carcinom in situ, ce nu infiltreaz lamina propriaT1 = tumora invadeaz lamina propria sau submucoasaT2 = tumora invadeaz musculara proprie fr prinderea seroaseiT2a = tumora invadeaz musculara propriaT2b = tumora invadeaz subseroasaT3 = tumora infiltreaz seroasa fr invazia structurilor nvecinateT4 = tumora invadeaz structurile adiacente (colon transvers, ficat, diafragm, pancreas, splin, suprarenale, rinichi, retroperitoneu i peretele abdominal)

N = nodulii limfatici regionaliNx =nodulii limfatici regionali nu pot fi evaluaiN0 =fr metastaze ganglionare regionale N1 =adenopatii perigastrice n 1-6 ganglioni regionaliN2 =adenopatii perigastrice n 7-15 ganglioni regionaliN3 =adenopatii perigastrice n peste 15 ganglioni regionaliNot - invadarea altor noduli limfatici intraabdominali constituie metastaze la distan. Pentru stabilirea categoriei N0 este obligatorie exminarea a cel puin 15 noduli limfatici.M = metastaze la distanMx = metastazele la distan nu pot fi evaluateM0 = fr metastaze la distanM1 = exist metastaze la distanClasificarea exact se poate face doar postterapeutic i se noteaz cu simbolul pTNM.Pe baza acestor elemente, neoplasmele gastrice sunt grupate n 4 stadii:

StadiuT (tumor primar)N (noduli limfatici)M (metastaze)

Stadiul 0TisN0M0

Stadiul IAT1N0M0

Stadiul IBT1N1M0

T2a/bN0M0

Stadiul IIT1N2M0

T2a/bN1M0

T3N0M0

Stadiul IIIAT2a/bN2M0

T3N1M0

T4N0M0

Stadiul IIIBT3N2M0

Stadiul IVT4N1-3M0

T1-3N3M0

Orice TOrice N M1

Tabelul I: Stadializarea cancerului gastric

5.

7.Repere anatomice n chirurgia cancerului gastric7.1. Generalitin cancerul gastric, tratamentul este axat pe gestul chirurgical, singurul cu viz curativ. Rezecia curativ este posibil doar n stadiile precoce, prin extirparea complet a tumorii i a extensiei limfatice, mpreun cu organele adiacente implicate n procesul neoplazic.Tratamentul limfomului gastric este controversat, observndu-se c n anumite cazuri rspunde la chimioterapie i radioterapie, sau la tratamentul de eradicare al Helicobater pylori n cazul limfomului MALT incipient sau cel cu celule B. Pn de curnd rezecia era considerat obligatorie cnd se avea n vedere tratamentul cu viz curativ. Rezecia se practic nc de rutin pentru limfoamele extirpabile, far extensie la distan.Tumorile stromale beneficiaz de tratament chirurgical prin rezecia n limite de siguran oncologic. Avnd n vedere c procentul de metastazare n ganglionii limfatici este de aproximativ 10% din cazuri, limfadenectomia nu se practic de rutin.n cazul tumorilor carcinoide se prefer excizia chirurgical limitat sau excizia pe cale endoscopic. 7.2. Diviziuni gastrice i extensia tumoralPentru alegerea optim a interveniei chirurgicale, stomacul a fost mprit n 3 diviziuni:1. Treimea proximal: alctuit din jonciunea eso-gastric si fornixul stomacului. Deasemenea, n funcie de locul n care se dezvolt leziunile tumorale, acestea sunt subclasificate n:-Tipul I: adenocarcinomul de esofag distal dezvoltat n regiunile de metaplazie intestinal (esofag Barrett), ce infiltreaz jonciunea eso-gastric de sus n jos-Tipul II: adenocarcinomul de cardie-Tipul III: adenocarcinomul ce invadeaz jonciunea eso-gastric dinspre stomac spre esofag2. Ttreimea mijlocie: cuprinde corpul stomacului pn la incizura angular a micii curburi 3. Treimea distal: ce cuprinde antrul piloric, de la incizura angular a micii curburiTipul interveniei chirurgicale depinde i de modul i gradul extensiei tumorale. Aceasta se poate face direct, prin contiguitate, spre marele i micul epiploon, ficat, diafragm, splin, pancreas, colon transvers, arborele biliar, prin limfaticele din submucoas n esofag i duoden. Cancerul gastric este intens limfofil iar diseminarea se face progresiv, adesea depind staiile de drenaj limfatic ale stomacului, cu apariia adenopatiei supraclaviculare.Pe cale hematologic poate disemina n ficat, plmni, oase i creier. Neoplasmul gastric producel cel mai frecvent metastaze meningeale.Metastazarea pe cale peritoneal este secundar invaziei seroasei i eliberrii celulelor neoplazice n cavitatea peritoneal. Diseminarea se face n pelvis, ovare cu aparii tumorilor Krukenberg, sau n spaiul rectovezical formnd tumora Blumer. Poate aprea carcinomatoz peritoneal i ascit.Cele mai frecvent utilizate intervenii sunt: gastrectomia total cu rezecia a 10 cm. din esofagul distal n cancerele de treime proximal gastric ce cuprind i cardia, gastrectomia total pentru tumorile voluminoase ale treimii medii i ale fundusului gastric, i gastrectomia subtotal radical pentru neoplasmele de treime distal i pentru cele de dimensiuni mici ale corpului gastric.7.3. Tipuri de procedee chirurgicale n neoplasmul gastricCu ajutorul evalurilor pre i intraoperatorii, mpreun cu rezultatele histopatologice, procedeele chirurgicale sunt clasificate n intervenii cu intenie de radicalitate (curative), inetrvenii paliative i intervenii nedefinite, n care nu exist sigurana excizrii ntregii mase tumorale sau a ntregii arii de drenaj.Radicalitatea interveniei chirurgicale este definit de cantitatea de esut tumoral restant postoperator i de amploarea limfadenectomiei.Intraoperator se urmresc urmtoarele aspecte: localizarea leziunii, mobilitatea acesteia (mobil, relativ mobil sau fix, cu precizarea structurilor de care ader), asocierea tumorii cu un abces sau tumor perforant preoperator, prezena metastazelor hepatice (numr, localizare, mrime, biopsierea lor), prezena metastazelor peritoneale cu biopsierea lor, descrierea ganglionilor paraaortici cu biopsierea lor, ct i specificarea caracterului actului chirurgical (curativ sau paliativ). Dac tumora nu este nlturat complet, prognosticul nu se amelioreaz. Pe baza stadializrii preterapeutice indicaia chirurgical este pus n urmtoarele situaii:1. Tumori n stadiul I A: pacienii beneficiaz de excizie local, probabilitatea de metastazare n aceast situaie fiind sub 5%.2. Tumori n stadiul I B, II i III A: pacienii beneficiaz de chirurgie radical, cel mai frecvend cu limfadenectomie tip D2, probabilitatea de metastazare n acest caz fiind de aproximativ 22%.3. Tumori n stadiul III B: este dificil de ndepartat ntreaga mas tumoral, frecvent rmnnd restant esut micro sau macroscopic postoperator. Rezecia are de multe ori caracter paliativ. Pentru aceti pacieni exist strategii de tratament multimodal care au ca prim linie chimioterapia neoadjuvant.4. Tumori n stadiul IV: chirurgia are doar rol paliativ, fiind indicat n cazul tumorilor stenozante sau hemoragice.Rezeciile gastrice se practic n funcie de localizarea tumorii astfel:1. Pentru tumorile localizate n treimea distal a stomacului: gastrectomia subtotal distal cu gastro-jejuno-anastomoz, cu rezecia a 4/5 din stomac. Limita proximal a rezeciei pe mica curbur este situat la aproximativ 2 cm. sub cardie, iar pe marea curbur dicolo de vena gastroepiploic stng.2. Pentru tumorile de corp gastric, mic curbur, jonciune esogastric i pol superior gastric: gastrectomie total cu eso-jejuno-anastomoz. Reconstrucia dup gastrectomia total este eso-jejuno-anastomoza pe ans n Y a la Roux, cu sau fr realizarea de rezervoare gastrice.3. Pentru tumorile cu localizare proximal- fornix gastric sau jonciune esogastric: esogastrectomie polar superioar, rezecia cuprinznd ultimii 2 cm. distali ai esofagului. Dat fiind radicabilitatea discutabil a acestui tip de intervenie, astzi se prefer gastrectomia total sau esogastrectomia total (eventual cu abord toracic i abdominal).Pentru a fi considerat intervenie curativ, marginile de rezecie trebuie s fie situate la 8-10 cm. proximal i distal de tumor, dimensiuni msurate pe stomac nentins. Prognosticul este influenat negativ dac nu este posibil rezecia somacului cu margini neinfiltrate.Neoplasmul localizat la nivelul cardiei necesit o abordare special, tumora infiltreaz esofagul distal, de aceea se recomand ca marginea proximal a rezeciei sa fie la cel putin 10 cm. de tumor.Evidarea diferitelor grupe ganglionare depinde de severitatea leziunii i de localizarea tumorii, i se practic dup cum urmeaz:1. Limfadenectomia de tip D1: const n ablaia ganglionilor perigastrici, adic grupele 1-6, mpreun cu omentectomie total, realizat n bloc cu gastrectomia prin decolare colo-epiploic, ligaturarea pediculilor vasculari la origine (arterele gastrice stng i drept, arterele gastroepiploice stng i dreapt, vasele scurte ale stomacului), i exereza esutului grsos adiacent acestor structuri.2. Limfadenectomia de tip D2: presupune exereza micului i marelui epiploon, i a grupurilor 1-11.3. Limfadenectomia de tip D3: o completeaz pe cea de tip D2, cuprinznd grupurile 1-16, acestea reprezentnd staiile ganglionare aflate la distan. Acest tip de intervenie este astzi aproape abandonat, invazia acestor staii fiind considerat metastazare a tumorii iar morbiditatea postoperatorie este ridicat. 4. Limfadenectomia de tip D4: completeaz intervenia de tip D3 prin extirparea grupurilor ganglionare aortice, cave, a celor de-a lungul arterei colice medii i de la nivelul hilului renal stng.Neoplasmele de la nivelul cardiei au tendina de a disemina n toi ganglionii regionali, fiind recomandat limfodisecia de tip D3 ce implic exereza grupelor regionale mpreun cu ganglionii mediastinali.n cazul formelor avansate de boal este indicat tratamentul paliativ, avnd contraindicat intervenia chirurgical major dar ameliornd simptomatologia. Indicaiile pentru acest tip de intervenii sunt:1. Vrsturile: apar n cazul tumorilor de pol inferior, n regiunea antro-piloric. Se practic derivaii digestive (gastro-entero-anastomoze) sau dilataii endoscopice cu sau fr plasare de stenturi.2. Disfagia: apare n cazul tumorilor de pol superior. Se practic jejunostom sau gastrostom de alimentaie pe cale chirurgical sau percutan. Deasemenea se poate practica dilataia endoscopic cu sau far plasare de stenturi.3. Hemoragia: prezint indicaie de rezecie, mai ales cnd metodele adjuvante nu dau rezultate.4. Durerea epigastric: se practic splahnicectomie toracoscopic stng sau bilateral sau alcoolizarea plexului celiac.7.4. Gastrectomia total de tip D1Pentru tumorile de la nivelul treimii superioare i mijlocii ale stomacului dar i pentru cele difuze se practic gastrectomia total. Pentru ca aceasta s fie radical, seroasa nu trebuie sa fie penetrat iar metastazele s nu existe. Se va practica exereza grupelor ganglionare 1, 2, 3, 4, 5 i 6.

Figura 22: Incizia median i anatomia rezeciilor gastrice (preluare Maingots Abdominal operations-2007)Incizia pentru acest tip de intervenii poate fi median, xifo-ombilical sau subcostal larg, extins ctre stnga. Incizia median se execut pn la 2 cm. inferior de ombilic dar permite prelungirea acesteia n cazul n care acest lucru se impune, deasemenea acest tip de incizie permite o bun vizualizare a cardiei.Figura 23: Detaarea marelui epiploon de colonul transvers (preluare Maingots Abdominal operations-2007)

Primul timp operator este reprezentat de decolarea colo-epiploic. Aceasta se practic de la dreapta la stnga, cu operatorul principal plasat n dreapta pacientului, evidenind epiploonul. Colonul transvers se mobilizeaz i se incizeaz linia de reflexie colo-epiploic n planul ei avascular. Pediculul venos colic superior drept reprezint reperul anatomic al inciziei iar aceasta se continu apoi spre stnga cu dezinseria epiploonului. Se continu cu mobilizarea colonului descendent i cu decolarea ctre unghiul splenic i ctre superior, evitndu-se secionarea arterelor gastrice scurte. n aceast aciune se pot ntlnii ramuri terminale ale arterei gastro-epiploice stngi care vor fi ligaturate. Disecia colo-epiploic se practic pn la nivelul tuberozitii gastrice, n planul avascular realizat de ramurile arterei gastro-epiploice stngi. La sfritul acestei etape epiploonul va fi liber i va fi ndeprtat din abdomen. Acum se practic exereza ganglionilor grupei 4. Figura 24: Decolare colo-epiloic (poz intraoperatorie)

Figura 25: Decolare colo-epiploic (poz intraoperatorie): 1) Sgeata neagr: vena prepiloric; 2) Sgeata albastr: artera gastro-epiploic dreapt; 3) Sgeata roie: pilorul; 4) Sgeata verde: bulbul duodenal

Figura 26: Disecia arterei gastro-epiploice drepte (poz intraoperatorie)n continuare se practic ligatura arterei gastro-epiploice drepte. Pentru a vizualiza mai bine zona duodenal se introduce o valv abdominal posterior de stomac. Disecia se face posterior pn la trunchiul venos gastro-colic unde se ligatureaz la acest nivel vena gastro-epiploic dreapt, fr a atinge vena mezenteric. Se evideniaz faa anterioar a pancreasului, aceasta reprezentnd reperul anatomic pentru vizualizarea arterei gastro-epiploice drepte la originea sa din artera gastro-duodenal. Se practic extirparea esuturilor adiacente acestei artere mpreun cu piesa operatorie, n aceast regiune fiind prezent grupa ganglionar 6.

Figura 27: Evidenierea arterei gastrice drepte (poz intraoperatorie)A treia etap const n disecia arterei gastrice drepte i eliberarea complet a pilorului i a duodenului D1. Stomacul i epiploonul sunt mobilizate ctre superior i stnga iar o valv abdominal este plasat pe lobul hepatic stng pentru o mai bun vizualizare a cmpului operator. La nivelul pars flaccida se incizeaz micul epiploon, pn la pediculul hepatic. Acest aciune las n contact cu stomacul ganglionii grupei 3. Prin disecia arterei hepatice proprii se vizualizeaz i originea arterei gastrice drepte, care va fi ligaturat iar esutul celulo-grasos mpreun cu ganglionii grupei 5 va fi extirpat. n acest punct al interveniei duodenul este complet disecat.

Figura 28: Disecia omentului mic (poz intraoperatorie)

Figura 29: Secionarea duodenului (preluare Maingots Abdominal Operations-2007)Al patrulea timp operator este reprezentat de secionarea duodenului la 1 cm. de pilor. Se cunoate faptul ca pilorul acioneaz ca o barier pentru diseminarea tumoral la nivelul duodenului. Aceast aciune este urmat ntotdeauna de nchiderea mecanic sau manual a duodenului penru a mpiedica recidiva tumoral. Se plaseaz dou pense de tip clamp intestinal drepte de o parte i de alta a zonei n care urmeaz s se faca seciunea iar din marginea gastric a inciziei se recolteaz probe pentru a demonstra existena marginilor de siguran oncologice. Dup secionarea duodenului, piasa operatorie trebuie evideniat iar epiploonul plasat pe toracele pacientului spre superior i stnga. Pentru o mai bun vizualizare a trunchiului celiac valva abdominal se repoziioneaz n spatele stomacului. Disecia trebuie fcut temeinic, cu ligaturarea vaselor mici ce duc ctre ganglionii celiaci. Prima care se vizualizeaz este artera gastric stng care va fi ligaturat aproape de origine, apoi se trece la rezecia micului epiploon, pe mica curbur, pn la nivelul cardiei. La contactul cu mica curbur va fi secionat ramura ascendent a arterei gastrice stngi, artera cardio-esofagian. Ganglionii adiaceni se vor rezeca mpreun cu stomacul.

Figura 30: Evidenierea arterei gastrice stngi (poz intraoperatorie)

Figura 31: Disecia micii curburi (poz intraoperatorie): Sgeata roie: esofgul abdominal

Figura 32: Disecia arterei gastrice stngi (poz intraoperatorie): Sgeata roie: artera gastric stng; Sgeata neagr: ramura cardio-esofagian;

Dac tumora este situat n regiunea superioar sau cea mijlocie a stomacului, disecia se face pn la nivelul diafragmului, cu exereza esutului celulo-grsos situat de-a lungul pilierului diafragmatic drept, ce conine ganglionii grupei nti.Dup secionarea arterei gastrice stngi este abordat esofagul abdominal. Pentru a nu leza regiunea splenic, se amplaseaz un cmp operator n aceast regiune. n acela fel se procedeaz i cu stomacul i epiploonul, care vor fi basculate spre superior. Peritoneul preesofagian se deschide i se secioneaz ligamentul gastro-diafragmatic. Marginea dreapt a esofagului se abordeaz la nivelul pilierului diafragmatic drept iar ganglionii latero-cardiali drepi, care aparin grupei nti, se disec. Stomacul se mobilizeaz ctre stnga pentru a permite vizualizarea i disecia feei posterioare drepte a cardiei.

Figura 33: Disecia ganglionilor limfatici paracardiali i periesofagieni (preluare Maingots Abdominal Operations-2007)Urmeaz mobilizarea piesei operatorii ctre dreaptai disecia pilierului diafragmatic stng i a esutului grsos adiacent marginii stngi a cardiei, ce coniene ganglionii grupei 2. Nervul vag anterior i cel posterior se secioneaz. Esofagul se pregtete pe o lungime de 3-5 cm. n vederea efecturii unei anastomoze. La 2 cm. superior de incizie se plaseaz dou puncte de traciune pentru a facilita efectuarea anastomozei i a se evita retracia esofagului n torace. Secionarea esofagului se face la 5 cm. de tumor i la 2 cm. de cardie. Piesa operatorie este n acest stadiu complet eliberat i se poate ndeprta de la nivelul cmpului operator.

Figura 34: Disecia esofagului (preluare Maingots Abdominal Operations-2007) 7.5.Gastrectomia total de tip D2Gastrectomia total de tip D2 reprezint o completare a celei de tip D1 prin rezecia staiilor ganglionare secundare. n aceast intervenie se impune efectuarea splenectomiei i a pancreatectomiei caudale. Pentru acest tip de rezecie este important localizarea leziunii tumorale.Exist dou tehnici de realizare a gastrectomiei totale de tip D2: prima se face prin limfadenectomia pentru fiecare zon complementar, ce se adaug gastrectomiei de tip D1, iar cea de-a doua este reprezentat de o exerez monobloc ce va fi detaliat n cele ce urmeaz.n primul timp operator se practic decolarea colo-epiploic, identic cu cea din gastrectomia de tip D1, pn la nivelul unghiului splenic al colonului, care este completat cu mobilizarea polului inferior al splinei i a cozii pancreasului. Mobilizarea se face prin incizarea prii inferioare a liniei de reflexie peritoneal retro-splenic. Vasele scurte gastrice nu se disec.Urmtorii pai sunt identici cu cei din gastrectomia de tip D1: ligaturarea arterei gastro-epiploice drepte, disecia arterei gastrice drepte i secionarea duodenului.Figura 35: Decolre colo-epiploic (disecie pe cadavru)

n continuare se face abordul chirurgical al trunchiului celiac, prin disecia complet a trepiedului celiac i exereza ganglionilor celiaci (grupul 9), a ganglionilor de pe traiectul arterei hepatice comune (grupul 8), ai celor de-a lungul arterei gastrice stngi (grupul 7) i de-a lungul arterei splenice (grupul 11). Incizia se ncepe n partea stng a ligamentului hepato-duodenal, de la marginea superioar a pancreasului. Se vizualizeaz artera hepatic comun apoi disecia se continu ctre stnga, spre originea trunchiului celiac. n tot acest timp se rezec tot esutul grsos ce nconjoar trunchiul celiac i pilierii diafragmatici, pn la nivelul arterei gastrice stngi, care va fi ligaturat la locul su de emergen. La finalul acestui timp operator se poate ligatura la origine artera splenic.Figura 36: Vizualizarea bursei omentale cu expunerea pancreasului (preluare Maingots Abdominal Operations-2007)

Dup disecia i ligatura arterei gastrice stngi se face abordul esofagului abdominal mpreun cu grupele ganglionare din acea zon. n urma secionrii esofagului, regiunea splenic este mai bine vizualizat, iar tensiunea din aceast zon scade i se trece la exereza spleno-pancreatic. n acest stadiu piesa operatorie mai este ancorat doar la nivel retro-splenic si pancreatic. Se trece la disecia polului inferior al splinei i a aderenelor retro-splenice, urmat de mobilizarea spre dreapta a acesteia i eliberarea ei prin incizarea pliului peritoneal. Acum exist un acces facil ctre faa posterioara a pancreasului, care va fi mobilizat monobloc npreun cu splina. Disecia se continu pn posterior de vena port. Se ligatureaz i secioneaz vena splenic aproape de unirea ei cu vena mezenteric inferioar, fr a rezeca i vene directe pancreatice. n acest stadiu pancreasul poate fi secionat, iar piesa operatorie ndeprtat din cmpul operator.Figura 37: Vizualizarea splinei (disecie pe cadavru)Figura 38: Vizualizarea pancreasului i a splinei (disecie pe cadavru)

7.6.Gastrectomia total de tip D2 cu conservarea pancreasuluiDin cauza complicaiilor importante postoperatorii n urma pancreatectomiei, s-a dezvoltat o tehnic ce menine pancreasul pe loc. Studii pe cadavre au demonstrat c nu exist ganglioni intraparenchimatoi afectai chiar dac pancreasul este invadat, iar simpla rezecie arterial i a esutului grsos adiacent nu compromite caracterul de curabilitate al interveniei. n plus, pancreasul se menine viabil chiar dac singurul aport sangvin provine din arterele intrapancreatice.Tehnica presupune decolarea seroasei pancreatice de pe esutul subiacent, mpreun cu esutul celulo-grsos i artera splenic. Artera pancreatic dorsal este de obicei pstrat, aceasta provenind de multe ori direct din trunchiul celiac. Arterele ce fac legtura ntre corpul sau coada pancreasului i artera splenic se ligatureaz individual, iar splina este separat progresiv. La nivelul contactului ei cu coada pancreasului, vena splenic este secionat. Deasemenea, se practic ligatura arterei corpului pancreasului i a venei gastrice posterioare (afluent al venei splenice), urmat de eliberarea marginii superioare a pancreasului i exereza ntregii piese operatorii.

Figura 39: Ridicarea seroasei pancreatice (poz intraoperatorie)7.7. Gastrectomia total de tip D3Aceast intervenie presupune rezecia tuturor grupelor ganglionare N1 i N2, adic i a grupelor 12, 13 i 14. Pentru a realiza exereza grupei 12 ganglionare se practic disecia pediculului hepatic i colecistectomie. Disecia ncepe la nivelul hilului hepatic i prelungete linia de seciune prin care s-a facut rezecia micului epiploon, n apropierea ligamentului hepato-duoadenal, unde se gsesc nodulii grupei 12. Disecia se continu ctre regiunea posterioar a pancreasului, unde se gsesc nodulii grupei 13.Figura 40: Ramuri pilorice ale nervului vag anterior n pediculul hepatic (disecie pe cadavru)Pentru a facilita disecia i secionarea aretrelor pancreatico-duodenale superioare i inferioare, se basculeaz blocul pancreatico-duodenal, limita stng fiind vena port. Grupa ganglionar 14 se gsete la baza mezenterului, pe traiectul arterei mezenterice superioare. Linia de disecie este limitat lateral de bifurcarea trunchiului gastro-colic, superior de originea arterei mezenterice superioare i inferior de ramirile venelor jejunale. Dac s-a practicat rezecia blocului spleno-pancreatic, disecia este mai facil, realizndu-se direct asupra aortei, dinspre superior spre inferior, pn la originea arterei mezenterice superioare.7.8.Gastrectomia total de tip D4Gastrectomia total de tip D4 se practic rar i presupune limfodisecia ganglionilor N3, adic a grupei 15. Se practic colectomie transvers cu secionarea vaselor colice medii i vizualizarea ganglionilor grupei 16, situai de-a lungul aortei, de la hiatusul aortic, pn la bifurcarea acesteia. Nu s-a dovedit un beneficiu net al acestui tip de intervenie radical.7.9.Gastrectomia cu conservarea piloruluiAceast intervenie chirurgical se practic numai n cazul neoplasmelor superficiale pentru a-i pstra caracterul de radicalitate. Avantajele conservrii pilorului sunt reducerea refluxului biliar ce poate cauza tulburri alimentare importante i diminuarea sechelelor funcionale, ns nu mbuntete morbiditatea.Tehnica este asemnatoare cu cea a gastrectomiei clasice, ns, la nivelul pilorului, artera infrapiloric (ram al arterei gastro-duodenale) este pstrat. Ligatura arterei gastrice drepte se execut la originea sa. Rezecia ganglionilor juxta-pilorici se face doar la nivelul ramurilor distale ale nervilor vagi. Lungimea de stomac restant n amonte de pilor este de aproximativ 1,5 cm..

Figura 41: Marcajul intraoperator al liniei de seciune amonte de pilor (poz intraoperatorie): Sgeata neagr: pilorul;

Figura 42: Secionarea stomacului (poz intraoperatorie)

Figura 43: Aspect intraoperator dup secionarea stomacului (poz intraoperatorie)7.10.Gastrectomia subtotal distal (polar inferioar)Gastrectomia polar inferioar se practic n cazul neoplasmelor de treime inferioar, n special n neoplasmul antral care invadeaz stratul muscular dar nu penetreaz seroasa i nu prezint metastaze. Aceast tehnic presupune ndeprtarea a patru cincimi inferioare ale stomacului i exereza grupelor ganglionare 3,4,5 i 6. Incizia abdominal este median, xifo-ombilical, limitat inferior la 2 cm. sub ombilic. Se poate practica i incizia subcostal larg, extins ctre stnga. Decolarea colo-epiploic se face asemntor cu cea din gastrectomia total, dar este limitat pn la contactul epiploonului cu stomacul. Urmeaz ligaturarea arterei gastro-epiploice drepte, disecia arterei gastrice drepte, secionarea duodenului i abordul chirurgical al trunchiului celiac cu ligatura arterei gastrice stngi.Secionarea stomacului se face dup disecia complet a acestuia, n margini de siguran ocologice n funcie de amplasarea tumorii i de tipul ei. Pentru neoplasmul infiltrativ, seciunea se face la 5 cm. de tumor, iar pentru cel superficial se accept margini de siguran de 2 cm.. Bontul gastric restant va fi transformat intr-un rezervor gastric, care va minimiza tulburrile funcionale ce survin dup gastrectomia total.

Figura 44:Gastrectomia subtotal radical (preluare Schwartzs Principles of Surgery-2004).

Figura 45: Gastrectomia subtotal radical-restabilirea continuitii digestive (preluare Schwartzs Principles of Surgery-2004).7.11.Gastrectomia subtotal proximal (polas superioar)Prima etap a interveniei este reprezentat de eliberarea stomacului de aderenele sale. Arterele gastro-epiploice stng i dreapt vor fi pstrate pentru a asigura vascularizaia gastric ulterioar. Mobilizarea tuberozitii gastrice se face pn la contactul cu marginea stng a esofagului abdominal. Se ligatureaz artera gastric stng la originea sa, iar disecia se termin o dat cu mobilizarea esofagului abdominal.Rezecia micii curburi se face folosind un stapler liniar, poziionat la 3-4 cm. de pilor, realizndu-se un tub pn n regiunea mijlocie a tuberozitii gastrice. Urmeaz secionarea esofagului abdominal, i anastomozarea acestuia cu piesa restant. Ulterior se face ablaia piesei operatorii i ndeprtarea ei din cmpul operator.Figura 46: Gastrectomia subtotal proximal (preluare Maingots Abdominal Operations-2007)

Aceast intervenie are indicaii limitate i prezint anumite dezavantaje. n cazul reconstruciilor post-gastrectomie pentru cancer, este bine s nu se pstreze tuberozitatea gastric datrorit riscului de infiltrare tumoral. Deasemenea, prin acest mod de refacere a continuitii gastrice este favorizat refluxul biliar.7.12. Metode de refacere a continuitii digestive

Exist numeroase modaliti de refacere a continuitii digestive. Iniial acestea erau montaje simple, cum ar fi ansa jejunal n Y sau n omega, sau ansa interpus, dar cu timpul s-au dezvoltat metode ce creeaz rezervor gastric i confer un confort superior pacientului gstrectomizat.Anastomoza eso-jejunal cu ans exclus n Y a la Roux const n secionarea unei anse jejunale i montarea ei cu pediculul vascular propriu la nivelul esofagului distal, iar cellalt capt este reinserat n aval. Aceasta este cea mai simpl metod de refacere a continuitii digestive dup gastrectomia total. Dimensiunea ansei trebuie s fie de minim 60 de cm. pentru a mpiedica apariia refluxului biliar. Pentru a se evita infiltratrea precoce n cazul unei recidive, ansa poate fi trecut premezocolic, dar i transmezocolic.Alegerea ansei jejunale este foarte important, ea trebuind s fie lung, mobil i bine vascularizat, de preferat s fie localizat ct mai aproape de unghiul Treitz pentru a minimiza traciunea pe inetstin i pe esofag. Aceste condiii sunt ndeplinite de prima i a doua ans jejunal.Anastomoza eso-jejunal se poate realiza termino-terminal sau termino-lateral, cea termino-terminal reducnd riscul apariiei unei stenoze digestive, dar prezentnd incongruene ntre cele dou extremiti sau vascularizaie precar a extremitii intestinale. Anastomoza termino-lateral permite o bun expunere a esofagului i evitarea retraciei acestuia pe parcursul intervenieiAnastomoza jejuno-jejunal de la piciorul ansei montate n Y restabilete continuitatea digestiv. Ansa proximal se gsete la 40-60 de centimetrii de anastomoza eso-jejunal. Jejunul se secioneaz pe o lungime de 4 centimetrii. Sutura se face extramucos nti n planul, anterior apoi n cel posterior. Brea mezocolic se va nchide cu fire de sutur pentru a preveni o hernie intern.

Figura 47:Aspect final al reconstruciei cu ans n Y a la Roux (preluare Maingots Abdominal Operations-2007).

Anastomoza cu ans n omega se face prin montarea unei anse jejunale suficient de lungi, cu convexitatea, la captul distal al esofagului. La piciorul ansei se practic o anastomoz de tip latero-lateral. Acest procedeu nu se poate practica dac mezentereul este scurt. Intestinul subire localizat dup unghiul Treiz se deruleaz pentru a se descoperii o ans suficient de lung care s poat fi trecut precolic far a pune tensiune la nivelul esofagului. Ulterior, ansa este trecut printr-o bre transmezocolic spre proximitatea esofagului. Vrful ansei poate fi fixat de pilierul diafragmatic pentru a nltura tensiunea n anastomoz.Anastomoza latero-lateral de la nivelul piciorului ansei se realizeaz submezocolic.Dezavantajul acestei proceduri const n faptul c o mare poriune de intestin rmne nefuncional. Pentru a evita acest inconvenient se poate practica metoda Tomoda. Aceasta const n realizarea unei anastomoze n omega urmat de o anastomoz duodeno-jejunal termino-lateral pe poriunea eferent a ansei. Tranzitul intestinal va fi posibil astfel att prin duoden, ct i prin intestinul subire proximal, rmnnd doar o mic poriune de intestin nefuncional. Aceast tehnic este dificil dar beneficiile pentru pacient sunt crescute (4).Prin metoda ansei interpuse se realizeaz un nou rezervor gastric. Intestinul se izoleaz la 30 de centimetrii de unghiul Treitz, iar prin transluminarea mezoului su se identific cu precizie poziia arcurilor vasculare, selectndu-se o zon vascularizat de o arter de calibru bun. Intestinul se secioneaz n dou zone: la nivelul primei anse i la 25-30 de centimetrii n aval. Mezoul se pstreaz, iar segmentul izolat se trece transmezocolic. Proximal se realizeaz anastomoza cu esofagul, termino-terminal sau termino-lateral. La captul distal se realizeaz cea de-a doua anastomoz ntre intestinul liber i duoden.Aceast medod are totui un risc crescut de apariie a refluxului biliar prin absena pilorului, iar recidiva local a neoplasmului poate s apar rapid i s oblitereze montajul. Figura 48: Ans interpusRealizarea unui rezervor se poate aduga diferitelor modaliti de refacere a continuitii gastrice. Acestea cresc teoretic cantitatea de alimente ce poate fi ingerat la fiecare mas i poate conferii grefonului o funcie fiziologic asemntoare cu cea a stomacului. n acest caz ansa trebuie s aibe 15-20 de centimetrii n plus fa de lungimea necesar unei anastomoze clasice. Poriunea proximal a acesteia este pliat n form de U pe o lungime de aproximativ 20 de centimetrii. Ulterior se practic o incizie n regiunea median a acesteia.

Figura 49: Confecionarea rezervorului utiliznd staplerul (preluare Maingots Abdominal Operations-2007).

Avantajele realizrii unui rezervor sunt considerabile pe termen lung, conferind pacientului o mai bun asimilare a principiilor alimentare i meninerea greutii n limite acceptabile.Reconstrucia gastric se poate face i prin transplantarea jonciunii ileo-cecale. Prin aceast tehnic se poate prevenii refluxul esofagian prin prezena valvei ileo-cecale i prin o funcie mai apropiat de cea fiziologic a stomacului.Ca prim etap se face etalarea ileo-cecal. Poriunea distal a ileonului se conserv pe o lungime de 7 cm, iar cecul i colonul ascendent pe o lungime de 20 de centimetrii. Se practic apendicectomie iar intestinul subire distal, colonul i artera ileo-ceco-apendicular sunt secionate. Segmentul ileo-cecal se conecteaz la artera colic dreapt i apoi se rotete la 180 n sensul acelor de ceasornic. Ansamblul este trecut printr-o bre avascular transmezocolic.Extremitatea colic se poziioneaz sub ficat pentru a evita torsiunea pediculului vascular, apoi este suturat la nivelul duodenului. Poriunea proximal este suturat de esofagul distal. Restabilirea continuitii digestive ileo-cecale se face printr-o anastomoz termino-terminal ntre ileon i colonul ascendent.Pentru gastrecomiile polare inferioare se practic anastomoza gastro-duodenal Billroth I. anastomoza este de tip termino-terminal ntre poriunea restant a stomaului i duden. Duodenul trebuie s fie bine vascularizat iar sutura dintre cele dou componente sa nu fie tensionat. Aceast tehnic este simpl i rapid i restabilete circuitul digestiv fiziologic. Totui prezint risc crescut de apariie a unei fistule iar alimentarea pacientului se face tardiv. Anastomoza se realizeaz ntre partea stng a stomacului i duoden, dup ce circumferina gastric a fost redus pentru a obine calibre echivalente ntre cele dou piese.Figura 50:Anastomoza gastro-duodenal Billroth I (preluare Maingots Abdominal Operations-2007).

Iniial se practica vagotomie troncular pentru a prevenii apariia ulcerului peptic la nivelul anastomozei,iar aceasta ducea la apariia gastroplegiei consecutive. n ziua de azi se administreaz post-operator inhibitori de pomp de protoni. Anastomoza Billroth II este superioar celei de tip Billroth I prin absena tensiunii la nivelul acesteia. Anastmoza gastro-jejunal este latero-lateral, ntre faa posterioar a stomacului i prima ans jejunal. Ansa are ntre 20 i 40 de cenimetrii i este trecut submezocolic pentru a evita stenozarea ei.Figura 51:Anastomoza gastro-jejunal Billroth II (preluare Maingots Abdominal Operations-2007).

ConcluziiCancerul gastric este o real problem de sntate, cu o inciden i o rat de mortalitate crescute. Pentru a obine un diagnostic ct mai precis prin diferite metode de imagistic este necesar o bun cunatere a anotomiei stomacului