anatomia dell'apparato cardiovascolare

Anatomia dell’apparato cardiovascolare

Enrico Colombo1

Corso di anatomia cardiovascolare Enrico Colombo

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1 tratto dalle lezioni del prof. Rodella dell’Università di Brescia

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Organizzazione generale dell ’apparato circolatorio.

L’apparato circolatorio sanguigno è costituito da:

- cuore

- Vasi sanguigni:

- Arterie

- Vene

- Capillari

Questi organi formano un sistema chiuso completamente rivestito internamente da endotelio, la cui integrità è essenziale per il mantenimento del sangue allo stato fluido.

Nell’organismo, l’apparato circolatorio sanguigno svolge numerose funzioni, che schematicamente si riducono a:

- trasporto di sostanze nutritizie e di ossigeno a tutte le parti dell’organismo

- Allontanamento dei prodotti del catabolismo cellulare, in particolare CO₂, dalla loro sede di produzione.

- Contributo al mantenimento di una temperatura corporea costante (termoregolazione)

- Regolazione dell’omeostasi dei fluidi corporei

- Impegno nei processi immunitari mediante il trasporto di macrofagi, cellule immunocompetenti e anticorpi.

Il cuore, organo muscolare, svolge una funzione di pompa, ed è provvisto di un sistema di valvole atte a indirizzare il flusso sanguigno nella direzione desiderata:

- spinge il sangue nelle arterie

- Le arterie si diramano in tutti i distretti, diminuendo progressivamente di calibro fino a formare le arteriole.

- Sono impermeabili e svolgono soltanto funzione di trasporto

- Dal segmento terminale delle arteriole nascono i capillari (diametro 10 µm), con parete costituita soltanto da endotelio, quindi permeabili a acqua e sostanze disciolte.

Nei capillari il sangue modifica la propria composizione chimica, ricevendo gas e sostanze di scarto e donando ossigeno e nutrienti:

- tendono a formare delle vere e proprie reti.

- Da queste reti nascono le venule,

- Queste si riuniscono tra loro e costituiscono le vene, di calibro progressivamente maggiore.

- Anche le vene e le venule, per la composizione della loro parete, sono impermeabili e rappresentano soltanto vasi di trasporto.

Due distinte circolazioniNell’uomo, esiste una circolazione doppia e completa:

- grande circolo: destinato all’irrorazione di tutti i segmenti corporei (circolo nutritizio)

- Piccolo circolo: ristabilisce nel sangue un contenuto adeguato di ossigeno e anidride carbonica.

Entrambe le circolazioni iniziano e terminano a livello del cuore, nella cui particolare organizzazione, trovano la loro base organizzativa.

Il cuore è costituito da 4 cavità, due posterosuperiori (atri) separate da un setto interatriale e due anteroinferiori (ventricoli), separate da un setto interventricolare:

- ciascun atrio è connesso al sottostante ventricolo mediante l’orifizio atrioventricolare (destro o sinistro)

- Ciascun orifizio (detto anche ostio) è provvisto di un apparato valvolare, che impedisce il reflusso del sangue in senso opposto a quello atrio-ventricolare.

- Ostio atrioventricolare destro è provvisto della valvola tricuspide.

- Ostio atrioventricolare sinistro è provvisto della valvola bicuspide o mitrale.

Negli atri sboccano le vene, e dai ventricoli partono le arterie:

- all’origine delle arterie esistono delle valvole semilunari (o arteriose) che permettono il passaggio del sangue soltanto dai ventricoli alle arterie, non viceversa.

Il grande circolo.Il grande circolo origina dal ventricolo sinistro mediante un unico tronco arterioso, l’aorta, che ramificandosi si distribuisce a tutto l’organismo:

- a livello dei capillari il sangue cede ossigeno e sostanze nutritizie ai tessuti circostanti,

- Contemporaneamente si carica di anidride carbonica e cataboliti.

- Tramite il sistema venoso, il sangue ritorna al cuore, a livello dell’atrio destro, entrandovi mediante

- Vena cava superiore

- Vena cava inferiore

- Seno coronario.

- Dal seno coronario il sangue passa nel sottostante ventricolo (destro).


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Il piccolo circolo.Il piccolo circolo inizia dal ventricolo destro, mediante il tronco polmonare, che si biforca nelle due arterie polmonari, che trasportano il sangue venoso ai polmoni:

- queste arterie si risolvono in una rete di capillari addossati alla parete degli alveoli polmonari

- A livello degli alveoli il sangue venoso cede anidride carbonica e riceve ossigeno, diventando sangue arterioso.

- Ritorna al cuore attraverso le quattro vene polmonari, che sboccano nell’atrio sinistro, da cui inizia nuovamente il grande circolo.

Mentre nel grande circolo le arterie contengono sangue arterioso, ricco di ossigeno, nel piccolo circolo contengono sangue venoso.

La medesima cosa avviene per le vene, che nel grande circolo contengono sangue venoso, mentre nel piccolo circolo contengono sangue arterioso.

Interconnessioni.I due circoli sono intrecciati tra loro a formare una specie di 8, al cui punto d’incontro v’è il cuore, che funge da pompa aspirante e premente:

162 Unit IV The Circulation

in major segments of the circulation. For instance,about 84 per cent of the entire blood volume of thebody is in the systemic circulation, and 16 per cent inheart and lungs. Of the 84 per cent in the systemic cir-culation, 64 per cent is in the veins, 13 per cent in thearteries, and 7 per cent in the systemic arterioles andcapillaries. The heart contains 7 per cent of the blood,and the pulmonary vessels, 9 per cent.

Most surprising is the low blood volume in the cap-illaries. It is here, however, that the most importantfunction of the circulation occurs, diffusion of sub-stances back and forth between the blood and thetissues. This function is discussed in detail in Chapter16.

Cross-Sectional Areas and Velocities of Blood Flow. If all thesystemic vessels of each type were put side by side,their approximate total cross-sectional areas for theaverage human being would be as follows:

Note particularly the much larger cross-sectionalareas of the veins than of the arteries, averaging aboutfour times those of the corresponding arteries. Thisexplains the large storage of blood in the venoussystem in comparison with the arterial system.

Because the same volume of blood must flowthrough each segment of the circulation each minute,the velocity of blood flow is inversely proportional tovascular cross-sectional area. Thus, under resting con-ditions, the velocity averages about 33 cm/sec in theaorta but only 1/1000 as rapidly in the capillaries, about0.3 mm/sec. However, because the capillaries have atypical length of only 0.3 to 1 millimeter, the bloodremains in the capillaries for only 1 to 3 seconds. Thisshort time is surprising because all diffusion of nutrient food substances and electrolytes that occursthrough the capillary walls must do so in this exceed-ingly short time.

Pressures in the Various Portions of the Circulation. Becausethe heart pumps blood continually into the aorta,the mean pressure in the aorta is high, averaging about100 mm Hg. Also, because heart pumping is pulsatile,the arterial pressure alternates between a systolic pres-sure level of 120 mm Hg and a diastolic pressure levelof 80 mm Hg, as shown on the left side of Figure 14–2.

As the blood flows through the systemic circulation,its mean pressure falls progressively to about 0 mm Hgby the time it reaches the termination of the venaecavae where they empty into the right atrium of theheart.

The pressure in the systemic capillaries varies fromas high as 35 mm Hg near the arteriolar ends to as lowas 10 mm Hg near the venous ends, but their average“functional” pressure in most vascular beds is about 17 mm Hg, a pressure low enough that little of theplasma leaks through the minute pores of the capillarywalls, even though nutrients can diffuse easily throughthese same pores to the outlying tissue cells.

Note at the far right side of Figure 14–2 the respec-tive pressures in the different parts of the pulmonarycirculation. In the pulmonary arteries, the pressure is pulsatile, just as in the aorta, but the pressure level isfar less: pulmonary artery systolic pressure averagesabout 25 mm Hg and diastolic pressure 8 mm Hg, witha mean pulmonary arterial pressure of only 16 mm Hg.The mean pulmonary capillary pressure averages only7 mm Hg. Yet the total blood flow through the lungseach minute is the same as through the systemic cir-culation. The low pressures of the pulmonary systemare in accord with the needs of the lungs, because all that is required is to expose the blood in the

Systemicvessels Arteries–13%

Arteriolesandcapillaries–7%

Heart–7%

Aorta

Pulmonary circulation–9%

Veins, venules,and venous

sinuses–64%

Inferiorvena cava

Superiorvena cava

Figure 14–1

Distribution of blood (in percentage of total blood) in the differentparts of the circulatory system.

Vessel Cross-Sectional Area (cm2)

Aorta 2.5Small arteries 20Arterioles 40Capillaries 2500Venules 250Small veins 80Venae cavae 8

Schema della circolazione sanguigna, formata da grande e piccolo circolo.

- la presenza dei setti interatriali e interventricolare impedisce la mescolanza tra sangue arterioso e sangue venoso.

- Nel feto, a causa del non funzionamento dei polmoni, il piccolo circolo riveste scarsa importanza, e la circolazione presenta una organizzazione peculiare, detta circolazione fetoplacentare.

Sistemi portali.In determinate sedi si riscontrano circuiti vascolari che differiscono dalla organizzazione classica della formazione dei capillari, in relazione a particolari esigenze funzionali, costituendo i sistemi portali.

Nel rene, si riscontra un sistema portale arterioso, formato da un’arteriola interposta a due reti di capillari:

-ciascuna arteriola afferente forma una rete di capillari, detta glomerulo, che riunendosi formano un’arteriola efferente, la quale si ramifica in una seconda rete di capillari

-Dalla seconda rete di capillari si ottiene una venula efferente.

-A livello del glomerulo i capillari non hanno funzione nutritizia, ma sono sede di un processo di ultrafiltrazione.

Nel fegato e nell’ipofisi, si ha un sistema portale venoso, ovvero la presenza di una doppia rete di capillari a cui è interposta una venula.

4 Unit I Introduction to Physiology: The Cell and General Physiology

is called extracellular fluid. This extracellular fluid is inconstant motion throughout the body. It is transportedrapidly in the circulating blood and then mixedbetween the blood and the tissue fluids by diffusionthrough the capillary walls.

In the extracellular fluid are the ions and nutrientsneeded by the cells to maintain cell life. Thus, all cellslive in essentially the same environment—the extra-cellular fluid. For this reason, the extracellular fluid isalso called the internal environment of the body, or themilieu intérieur, a term introduced more than 100 yearsago by the great 19th-century French physiologistClaude Bernard.

Cells are capable of living, growing, and performingtheir special functions as long as the proper concen-trations of oxygen, glucose, different ions, amino acids,fatty substances, and other constituents are availablein this internal environment.

Differences Between Extracellular and Intracellular Fluids.The extracellular fluid contains large amounts ofsodium, chloride, and bicarbonate ions plus nutrientsfor the cells, such as oxygen, glucose, fatty acids, andamino acids. It also contains carbon dioxide that isbeing transported from the cells to the lungs to beexcreted, plus other cellular waste products that arebeing transported to the kidneys for excretion.

The intracellular fluid differs significantly from the extracellular fluid; specifically, it contains largeamounts of potassium, magnesium, and phosphate ionsinstead of the sodium and chloride ions found in theextracellular fluid. Special mechanisms for transport-ing ions through the cell membranes maintain the ionconcentration differences between the extracellularand intracellular fluids. These transport processes arediscussed in Chapter 4.

“Homeostatic” Mechanisms ofthe Major Functional Systems

Homeostasis

The term homeostasis is used by physiologists to meanmaintenance of nearly constant conditions in the inter-nal environment. Essentially all organs and tissues ofthe body perform functions that help maintain theseconstant conditions. For instance, the lungs provideoxygen to the extracellular fluid to replenish theoxygen used by the cells, the kidneys maintain con-stant ion concentrations, and the gastrointestinalsystem provides nutrients.

A large segment of this text is concerned with themanner in which each organ or tissue contributes tohomeostasis. To begin this discussion, the differentfunctional systems of the body and their contributionsto homeostasis are outlined in this chapter; then webriefly outline the basic theory of the body’s controlsystems that allow the functional systems to operate insupport of one another.

Extracellular Fluid Transport andMixing System—The BloodCirculatory System

Extracellular fluid is transported through all parts ofthe body in two stages. The first stage is movement ofblood through the body in the blood vessels, and thesecond is movement of fluid between the blood capil-laries and the intercellular spaces between the tissuecells.

Figure 1–1 shows the overall circulation of blood.All the blood in the circulation traverses the entire cir-culatory circuit an average of once each minute whenthe body is at rest and as many as six times each minutewhen a person is extremely active.

As blood passes through the blood capillaries,continual exchange of extracellular fluid also occursbetween the plasma portion of the blood and the

Rightheartpump

Leftheartpump

Gut

Lungs

Kidneys

ExcretionRegulationof

electrolytes

Venousend

Arterialend

Capillaries

Nutrition and excretion

O2 CO2

Figure 1–1

General organization of the circulatory system.


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Cuore

Il cuore è l’organo centrale dell’apparato circolatorio sanguigno, situato nella cavità toracica:

- lo spazio tra i due polmoni in cui è situato è detto mediastino.

- È avvolto da un sacco fibrosieroso detto pericardio, che lo fissa al diaframma e lo isola dagli organi circostanti.

I limiti con le strutture circostanti prevedono:

- basso: poggia sulla cupola diaframmatica, la quale separa il cuore dai visceri addominali.

- Alto: sporge verso l’apertura superiore del torace con il peduncolo vascolare, struttura formata dai principali vasi che originano o terminano nel cuore

- Aorta ascendente


- Tronco polmonare

- Lateralmente: è adiacente ai polmoni.

- Anteriormente: è protetto dallo sterno e dalle cartilagini costali (3-6)

- Posteriormente: corrisponde alle vertebre toraciche da 5 a 8, dette vertebre cardiache di Giacomini.

Il cuore ha una composizione prevalentemente muscolare, miocardio, che permette contrazioni ritmiche autonome assicurando la circolazione del sangue nei vasi:

- sistole: fase di contrazione muscolare

- Diastole; fase di rilasciamento.

All’interno presenta 4 cavità pari:

- atri: posti posterosuperiormente

- Ventricoli: posti anteroinferiormente.Visione anteriore del cuore, in situ.


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Morfologia esterna.Il cuore ha forma di cono appiattito in senso anteroposteriore con:

- base del cuore: la base è nella porzione atriale, rivolta in alto e a destra.

- Punta del cuore: la componente ventricolare costituisce l’apice, diretto in basso, a sinistra e anteriormente.

Rispetto al piano sagittale mediano è situato per 1/3 a destra e per circa 2/3 a sinistra.

L’asse maggiore (diametro longitudinale), congiunge il centro della base con la punta:

- misura in media 13 cm

- Diretto obliquamente a sinistra, in basso e anteriormente.

Il diametro trasversale, perpendicolare a quello longitudinale, è calcolato in corrispondenza della base:

- misura in media 10 cm

Il diametro anteroposteriore, corrispondente allo spessore del cuore, raggiunge circa i 5-6 cm.

La morfologia del cuore può variare a seconda della costituzione fisica dei soggetti:

- nei soggetti longilinei il cuore assume una posizione più verticale, con la configurazione di cuore a goccia.

- Nei brevitipi e negli obesi il cuore ha spesso una posizione tendente all’orizzontale.

Rispetto all’asse longitudinale, il cuore risulta leggermente ruotato in senso orario, se osservato dalla punta:

- la porzione più posteriore della base del cuore risulta essere la parte sinistra corrispondente all’atrio sinistro

- Questo assume stretto rapporto con gli organi situati nel mediastino posteriore, in particolare con l’esofago

All’apparenza il cuore presenta un colorito rossastro simile a quello dei muscoli scheletrici, ma presenta macchie giallastre di grandezza variabile:

- dovute ad accumuli di grasso,

- localizzate prevalentemente lungo il decorso dei vasi coronarici.

- Aumentano di dimensione con il progredire dell’età.

La grandezza e il peso variano in funzione di:

- sesso

- Età

- Condizioni del soggetto

Normalmente è almeno pari alla grandezza del pugno del soggetto a cui appartiene, se non di dimensioni maggiori.

La superficie esterna del cuore è rivestita dal foglietto viscerale della sierosa cardiaca, l’epicardio, e offre a considerare:

- faccia anteriore o sternocostale

- Faccia posteroinferiore o diaframmatica

- Base

- Punta o apice

- Due margini

- Margine acuto, quello destro

- Margine ottuso, quello sinistro

Faccia anteriore o sternocostale.La faccia sternocostale è rivolta in avanti, in alto e a sinistra:

- è moderatamente convessa

- Si estende

- Dal margine acuto, che la divide dalla faccia diaframmatica.

- Al margine ottuso, in cui le due facce si continuano senza limiti netti.

La faccia è percorsa interamente da un solco, il solco longitudinale (interventricolare) anteriore, che segna sulla superficie esterna il setto interventricolare.

- inizia in alto nei pressi del margine ottuso

- Scende in basso con decorso quasi verticale

- Interseca il margine acuto, a destra della punta del cuore, delimitando una incisura cardiaca.

Tale solco è percorso dai vasi coronarici, i quali sono sovente circondati da accumuli di grasso.

Nella porzione appartenente al ventricolo destro, è presente una sporgenza conica detta cono arterioso o polmonare, che prosegue nel tronco polmonare:

- il tronco si porta in alto e a sinistra, nascondendo il tratto iniziare dell’aorta.

- L’aorta nasce dalla base del ventricolo sinistro, si porta in alto, a sinistra e posteriormente, per poi piegare verso il basso formando l’arco aortico.

- Il tronco polmonare, situato anteriormente all’aorta, si porta in alto e a sinistra avvolgendo a spirale l’aorta

- Posteriormente, incrocia l’aorta discendente, biforcandosi nelle due arterie polmonari, destra e sinistra.

- Tra la biforcazione del tronco polmonare e l’aorta è teso il sottile legamento arterioso di Botallo, residuo dell’omonimo dotto.


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Aorta, tronco polmonare e vena cava superiore, costituiscono il peduncolo vascolare del cuore, il quale nasconde la faccia anteriore dei due atri:

- gli atri e il peduncolo sono separati da un solco rivestito dalla sierosa cardiaca, detto seno trasverso.

Lateralmente al complesso aorticopolmonare compaiono i prolungamenti anteriori degli atri, auricole, che hanno un contorno dentellato:

- auricola destra: forma conica con apice anteriore e circonda con il suo margine sinistro (concavo) l’origine dell’aorta.

- auricola sinistra: è più lunga e più stretta. Incurvata a S e con il suo margine dx abbraccia l’origine del tronco polmonare.

Tra le auricole e i ventricoli è presente il solco atrioventricolare o coronario, il quale prosegue oltre i margini acuto e ottuso nella faccia diaframmatica:

- in tale solco passano i maggiori rami coronarici.

Faccia posteroinferiore o diaframmatica.La faccia diaframmatica è rivolta nettamente in basso e risulta pianeggiante:

- è percorsa interamente dal solco atrioventricolare o coronario, che si continua con quello presente sulla faccia sternocostale.

- Segna il limite tra la porzione più estesa, quella ventricolare e la più ristretta, quella atriale.

Dal solco atrioventricolare si distacca ad angolo retto, leggermente a destra rispetto al punto centrale, il solco interventricolare o longitudinale posteriore:

- di porta con decorso rettilineo all’incisura cardiaca, ove si congiunge con l’omonimo solco anteriore.

- In profondità, vi corrisponde il setto interventricolare.

Data la disposizione dei solchi interventricolari, anteriormente e posteriormente, risulta che il ventricolo sinistro ha la massima espressione nella faccia diaframmatica.


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Il punto nel quale il solco interventricolare posteriore lascia il solco atrioventricolare corrisponde al punto in cui la linea di divisione tra i due atri incrocia il solco atrioventricolare:

- tale linea non è sempre marcata in superficie, se non da un leggero solco

- Corrisponde internamente al setto interatriale,

- Tale punto d’incrocio è denominato crux cordis.

Sulla faccia diaframmatica, la porzione atriale è rappresentata da una esigua striscia della parete degli atri, compresa tra:

- solco coronario

- Sbocchi della vena cava inferiore a destra e delle vene polmonari a sinistra.

Base del cuoreLa base del cuore è a forma di cupola con la convessità rivolta in alto, a destra e all’indietro:

- caratterizzata dallo sbocco delle grandi vene

- Costituita dalla parete posterosuperiore degli atri.

- Prosegue senza un limite netto nella faccia diaframmatica.

La maggior parte della parete anteriore degli atri, incavata a doccia, appartiene alla faccia sternocostale del cuore:

- non risulta visibile in quanto coperta dal complesso aorticopolmonare

- Compaiono soltanto le due auricole disposte ad abbracciare il tronco polmonare e l’aorta.

Il pavimento degli atri è situato all’interno del cuore, e corrisponde alla base dei ventricoli e mostra gli orifizi atrioventricolari.

In definitiva, la superficie esterna degli atri ha la sua massima estensione in corrispondenza della base cardiaca:

- sulla superficie non è sempre facile reperire un solco curvilineo, il solco interatriale, (poco profondo e concavo a Dx) che parte dal solco coronario e sale in alto:

- È coperto per la maggior parte dalle arterie polmonari di destra

A destra del solco interatriale (atrio destro) si trovano gli sbocchi delle vene:

- Vena cava superiore, dall’alto

- Vena cava inferiore, dal basso, sullo stesso asse della vena cava superiore

- Seno coronarico.

A destra dell’apertura della vena cava superiore, si trova il solco terminale, che prosegue verso il basso fino a raggiungere il contorno dello sbocco della vena cava inferiore:

- segna il limite nell’atrio destro tra due porzioni

- Mediale: seno delle vene cave, ovvero la zona in cui sboccano i seni, situata tra il solco interatriale e il solco terminale

- Laterale: atrio propriamente detto, che si estende in avanti per circondare il margine destro dell’aorta.

- È il punto di repere per il nodo senatoriale, localizzato nello spessore della parete atriale.

La superficie a sinistra del solco interatriale corrisponde all’atrio sinistro, la più posteriore delle cavità cardiache:

- medialmente presenta lo sbocco delle due vene polmonari destre (superiore e inferiore)

- Più lateralmente lo sbocco delle due vene polmonari sinistre (superiore e inferiore)

Il territorio compreso tra gli sbocchi delle coppie di vene polmonari è definito tetto o vestibolo dell’atrio sinistro:

- ha il medesimo significato del seno delle vene cave.

Lateralmente al vestibolo, l’atrio sinistro si spinge in avanti mediante l’auricola sinistra, per abbracciarsi al tronco polmonare.

Punta del cuore.La punta del cuore è formata esclusivamente dal ventricolo sinistro:

- rivolta in avanti, in basso e a sinistra

- Rappresenta la parte del cuore in più stretto rapporto con la parete toracica

- Situata normalmente nel 5° spazio intercostale a sinistra, 1 cm all’interno della linea emiclaveare.

Nota pratica.La punta, a causa delle contrazioni sistoliche del cuore solleva ritmicamente la parete anteriore del torace, in corrispondenza dell’itto della punta:

- può essere apprezzato all’ispezione e alla palpazione poggiando una mano sulla parete toracica.

- Può non riscontrarsi

- qualora la punta si trovi dietro ad una costa

Base del cuore


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- In caso di soggetti obesi o con pettorali molto sviluppati, nonché in tipe con tette grosse.

La posizione dell’itto della punta varia in relazione alle fasi della respirazione a causa dei movimenti del diaframma, e in relazione alla posizione assunta dal soggetto.

Variazioni dell’itto dipendono anche dalla costituzione fisica del soggetto interessato:

- soggetto brevilineo: si sposta in alto e lateralmente

- Soggetto longilineo: si sposta in basso e medialmente.

Margini.

Margine ottuso.Il margine ottuso segna il graduale passaggio tra la faccia sternocostale e quella diaframmatica:

- appartiene al ventricolo sinistro, al quale si affaccia l’auricola sinistra

- È diretto in basso, in avanti e a sinistra, con andamento convesso, sino alla punta del cuore

- Per i rapporti con il polmone sinistro è detto margine polmonare.

È percorso in tutta la sua lunghezza da un ramo dell’arteria coronaria sinistra (ramo marginale sinistro).

Margine acuto.Il margine acuto separa la faccia sternocostale da quella diaframmatica a destra:

- è sottile e quasi orizzontale

- Diretto da dietro in avanti e verso sinistra.

- Costituito dal ventricolo destro e dall’auricola destra.

Tale margine è solcato dall’incisura cardiaca in prossimità della punta del cuore.

È percorso in tutta la sua lunghezza da un ramo dell’arteria coronaria destra (ramo marginale destro).

Cuore umano. Vista dopo asportazione e resezione.


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Rapporti.I rapporti del cuore con gli organi vicini dipendono dalla sua collocazione nel mediastino anteriore:

- sono mediati dal sacco fibroso pericardio che lo avvolge

- è inserito sul diaframma in basso

- Si estende sul peduncolo vascolare in alto, a cui aderisce.

La faccia sternocostale corrisponde alla superficie posteriore del corpo dello sterno e alle cartilagini costali 3-6:

- è coperta dai seni costomediastinici della pleura (destro e sinistro) in cui si spingono i polmoni durante l’inspirazione.

- Una piccola zona triangolare corrispondente al ventricolo destro è a contatto diretto con le cartilagini costali: la aia di ottusità assoluta.

La faccia diaframmatica poggia sulla cupola diaframmatica (centro frenico) attraverso la quale contrae rapporto con gli organi della cavità addominale, che da destra a sinistra sono:

- fegato

- Fondo dello stomaco: il rapporto con tale organo è importante, in quanto una sua eccessiva distensione può spostare il diaframma, quindi il cuore.

La base del cuore prosegue in alto con il peduncolo vascolare:

- costituito da (dx → sx):


- Aorta ascendente

- Tronco polmonare

- Si spinge verso l’apertura superiore del torace, occupando la porzione più alta del mediastino anteriore.

- A destra prende rapporto con la faccia mediale del polmone destro e con:

- nervo frenico destro

- Vasi compresi nello spazio tra pleura e pericardio

- A sinistra e indietro contrae rapporti con

- Linfonodi mediastini

- Esofago

- Nervi vaghi (particolarmente quello di sinistra)

La punta del cuore ha rapporto con la parete anteriore del torace e appare quasi circondata dall’incisura cardiaca del margine anteriore del polmone sinistro:

- dalla parete toracica è separata da:

- Pericardio

- Seno pleurico costomediastinico sinistro.

- Sulla parete toracica corrisponde in media al 5° spazio intercostale, 1 cm internamente alla linea emiclaveare.

Il margine ottuso è in rapporto attraverso la pleura mediastini, con la faccia mediale del polmone sinistro, che lo accoglie nella fossa cardiaca (depressione nel parenchima polmonare):

- tra pericardio e pleura, in questa sede, decorrono il nervo frenico e i vasi pericardiofrenici.

Visione posteriore, dopo rimozione del cuore


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Morfologia interna.Le quattro cavità che compongono il cuore, atri e ventricoli, separati dai rispettivi setti, presentano caratteristiche della superficie interna particolari in relazione alla funzione che svolgono:

- gli atri e i ventricoli hanno rispettivamente un’organizzazione strutturale comune, ma vedono differenze tra le cavità destre e quelle sinistre.

- Le medesime considerazioni valgono per l’apparato valvolare.

Atri: caratteri generali.La superficie interna degli atri è liscia e regolare a livello della porzione compresa tra lo sbocco delle grosse vene, mentre lateralmente e anteriormente assume un aspetto trabecolato, con massima espressione nelle auricole.

Sono di forma grossolanamente globosa, con parete di spessore medio di 1 mm.

Nel pavimento presentano entrambi l’orifizio atrioventricolare, dotato di valvola atrioventricolare, attraverso cui comunica con il sottostante ventricolo.

Setto interatriale.Il setto interatriale è la parete che divide i due atri e presenta caratteristiche peculiari, date dalla sua complessa morfogenesi:

- è disposto su un piano obliquo da dietro in avanti e da destra a sinistra.

Sulla faccia destra presenta:

- fossa ovale: depressione allungata in senso verticale, che rappresenta il residuo del forame ovale di Botallo, che nella vita fetale permette il passaggio del sangue fortemente ossigenato tra i due atri.

- Lembo della fossa ovale: rilevo semilunare che delimita la fossa ovale superiormente e inferiormente.

La faccia sinistra del setto interatriale mostra una depressione di modesta entità, delimitata anteriormente dalla plica semilunare, residuo della valvola del forame ovale:

- può darsi che tale valvola del forame ovale non sia completamente saldata,

- Tuttavia non causa alcun deflusso sanguigno, causa della maggiore pressione nell’atrio sinistro.

Atrio destro.La cavità dell’atrio destro ha uno sviluppo prevalentemente verticale e presenta:

- parete posteriore

- Parete anteriore

- Parete settale

- Tetto

- Pavimento corrispondente all’orifizio atrioventricolare destro, fornito della valvola tricuspide.

Nell’atrio destro, si possono distinguere due porzioni, delimitate esternamente dal solco terminale e internamente dalla cresta terminale, una sporgenza interna tra i due settori:

- seno delle vene cave: porzione posteriore, a superficie liscia, in cui sboccano le vene cave e il seno coronario

- Atrio propriamente detto: porzione trabecolata, anteriore alla cresta terminale.

La cresta terminale origina in alto davanti allo sbocco della vena cava superiore, ovvero in vicinanza della parete del setto interatriale e scende in basso verso il margine laterale dell’orifizio della vena cava inferiore:

- dalla cresta originano ad angolo retto dei muscoli disposti parallelamente, i muscoli pettinati, che si spingono verso l’auricola

Medialmente alla cresta terminale, nel seno delle vene cave, si hanno gli sbocchi delle grosse vene:

- vena cava superiore: scende verticalmente nella parte superiore del mediastino anteriore e si apre all’interno del tetto dell’atrio.

- Vena cava inferiore: presenta un orifizio che si trova in asse con quello della vena cava superiore, situato nella parete posteriore al limite con il pavimento dell’atrio.

- È circondato anteroinferiormente da una piega semilunare, la valvola della vena cava inferiore (di Eustachio). Tale valvola è importante nella vita prenatale, poiché indirizza verso il forame ovale il sangue fortemente ossigenato proveniente dalla vena cava inferiore.

- A sinistra, un poco anteriormente dell’orifizio della vena cava inferiore, si trova lo sbocco del seno coronario, che trasporta all’atrio destro la maggior parte del sangue refluo delle pareti del cuore.

- Presenta la valvola del seno venoso di Tebesio, che ha il compito di impedire il reflusso nel seno coronario nella sistole atriale.

Le valvole di Eustachio e di Tebesio hanno la medesima origine embriologica:

- dalla commissura tra i due lembi valvolari esiste un cordone fibroso, il tendine di Todaro, che decorre fino al setto interatriale2

Nella parete dell’atrio destro vi sono anche fori di minori dimensioni, che rappresentano lo sbocco di:

- vene cardiache anteriori

- Vene minime di Tebesio.


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2 tale tendine forma assieme alla linea di inserzione del lembo della valvola tricuspide, il vertice del triangolo di Koch. Questo vertice è un punto di repere per il nodo atrioventricolare.



Atrio sinistro.L’atrio sinistro ha uno sviluppo prevalentemente trasversale e rappresenta la cavità cardiaca posteriore. Presenta:

- tetto

- Pavimento

- Parete posteriore

- Parete anteriore

- Parete settale.

Il tetto è la porzione di parete compresa tra gli sbocchi delle vene polmonari e continua con la parete posteriore.

Il pavimento corrisponde all’orifizio atrioventricolare sinistro, provvisto della valvola mitrale.

La parete anteriore, in rapporto con l’aorta, lateralmente prosegue con l’auricola:

- non esiste nell’atrio sinistro un limite netto tra porzione a superficie liscia e porzione trabecolata.

- La porzione trabecolata comprende parte della parete anteriore e la cavità dell’auricola

- Le trabecole sono meno pronunciate rispetto a quelle dell’atrio destro e hanno decorso più regolare.

Nella porzione a superficie liscia sboccano le vene polmonari, superiori e inferiori (destra e sinistra):

- i quattro orifizi di tali vene sono privi di strutture valvolari

Anche nelle pareti dell’atrio sinistro sono presenti minuscoli forellini che rappresentano lo sbocco delle vene minime di Tebesio.

Atrio destro, visione laterale

Atrio sinistro, visione mediale. Si nota la parete liscia e il foro ovale.A destra un’auricola vista internamente.


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Ventricoli.

Caratteri generali.I due ventricoli (destro e sinistro) sono separati tra loro dal setto interventricolare e presentano un’organizzazione strutturale di base comune.

Hanno forma conica pressappoco, con base posterosuperiore e apice anteroinferiori.

La superficie interna è caratterizzata da rilievi miocardici disposti in varie maniere, le trabecole carnee, classificabili in tre ordini:

- 1° ordine: sono i muscoli papillari, trabecole impiantate sulla parete ventricolare e con l’estremità rimanente emanano un tendine (corda tendinea) che si proietta nella cavità andando ad inserirsi sul margine libero delle valvole atrioventricolari.

- 2° ordine: sono fissate alla parete solamente con l’estremità e sono libere a guisa di ponte per il resto dell’estensione.

- 3° ordine: aderiscono per tutta al loro estensione alla parete del ventricolo.

Muscoli papillari e corde tendine costituiscono l’apparato di tensione valvolare:

- impedisce alle valvole di ribaltarsi verso la cavità atriale.

La base di ciascun ventricolo presenta due orifizi, forniti di valvole:

- orifizio atrioventricolare: situato posteriormente, comunica con l’atrio corrispondente.

- Orifizio arterioso: situato anteriormente, comunica con la relativa arteria (polmonare a destra e aorta a sinistra).

Ogni ventricolo, in relazione ai propri orifizi, è caratterizzato da due porzioni:

- porzione di afflusso: prospiciente l’orifizio atrioventricolare, in cui il sangue viene ricevuto dall’atrio

- Porzione di efflusso: sospinge il sangue nella relativa arteria. È caratterizzata da una superficie liscia per assenza di trabecole carnee.

Queste due porzioni, separate in maniera differente nei rispettivi ventricoli, comunicano ampiamente tra loro a livello della parte centrale e apicale dei ventricoli:

- il sangue li vi compie una sorta di inversione di marcia, per essere sospinto dalla porzione di afflusso a quella di efflusso, poi nella relativa arteria.

- Questa parte è detta parte trabecolata, in quanto sono numerose le trabecole carnee.

Apparati valvolari annessi ai ventricoli.Sia gli orifizi atrioventricolari che quelli arteriosi sono dotati di valvole, necessarie per indirizzare il flusso sanguigno nella direzione corretta:

- orifizi atrioventricolari: valvole a cuspidi

- Orifizi arteriosi: valvole semilunari.

Le quattro valvole del cuore sono situate su uno stesso piano, obliquo da sinistra a destra e dall’alto in basso:

- corrisponde alla giunzione atrioventricolare espressa sulla superficie esterna del cuore e al solco coronario

- Su tale piano, che comprende lo scheletro fibroso del cuore, sono situate in senso anteroposteriore:

- Valvola polmonare

- Valvola aortica

- Valvola atrioventricolare destra

- Valvola atrioventricolare sinistra.

Corde tendinee e muscoli papillari. Vista interna ai ventricoli.





Valvole atrioventricolariLe valvole atrioventricolari sono dette valvole a lembi o a cuspidi in quanto son costituite da lamine di forma pressappoco triangolare che:

- originano dal contorno dell’orifizio

- si proiettano nella cavità ventricolare.

Le due valvole dei rispettivi ventricoli differiscono per il numero di cuspidi:

- valvola atrioventricolare destra (tricuspide): possiede due cuspidi

- Valvola atrioventricolare sinistra (bicuspide o mitrale): possiede soltanto due lembi.

Ciascuna cuspide contiene una lamina fibrosa in posizione centrale in continuità con l’anello fibroso che circonda ciascun orifizio atrioventricolare:

- è rivestita da endocardio

- Ha due facce

- Faccia atriale: liscia e orientata verso l’asse dell’orifizio

- Faccia ventricolare: rivolta verso la parete ventricolare.

Sulla superficie ventricolare e sul margine libero prendono attacco le corde tendine, con componente collagena in continuità con quella della lamina fibrosa che costituisce la cuspide stessa.

Le cuspidi non sono vascolarizzate:

- si nutrono per diffusione direttamente dal sangue in cui sono immerse.

Quando la pressione ventricolare aumenta per la contrazione del miocardio (sistole ventricolare) le cuspidi si sollevano avvicinandosi l’una all’altra:

- si determina la chiusura del rispettivo orifizio atrioventricolare.

- Un ulteriore sollevamento è impedito dalle corde tendine e dai muscoli papillari

- Non si affrontano con il loro margine libero, ma a livello della linea di chiusura, situata a qualche mm dal margine libero, sulla faccia assiale.

In presenza di sistole atriale, invece, la pressione maggiore del sangue sulla faccia assiale della valvola ne determina l’apertura.

Valvole cardiache. Visione durante la diastole (alto) e la sistole (basso).





Valvole arteriose.Le valvole arteriose sono dette valvole semilunari e hanno un’organizzazione più semplice rispetto alle valvole atrioventricolari:

- costituite da tre pieghe membranose a tasca situate in corrispondenza della giunzione tra porzione di efflusso del ventricolo e origine dell’arteria.

- Nella porzione di aggancio è presente un anello fibroso che circonda l’origine dell’arteria, su cui si inseriscono le semilune.

Ogni semiluna presenta:

- margine aderente: si impianta sull’anello fibroso.

- Margine libero: sporge nel lume del vaso

- Faccia superiore: rivolta verso l’arteria, concava.

- Faccia inferiore: convessa, rivolta verso la porzione di efflusso del ventricolo corrispondente.

Ogni valvola semilunare è costituita da uno strato esterno di endocardio e una porzione fibrosa in profondità:

- presenta un ispessimento nodulare nel punto medio del margine libero,

- nodulo di Morgagni per la valvola polmonare

- Nodulo di Aranzio per la valvola aortica.

- Quando la valvola si chiude i noduli delle tre tasche si incontrano, perfezionando la chiusura della valvola.

- Anche le valvole semilunari presentano una linea di chiusura che non corrisponde al margine libero, ma è situato sulla superficie convessa (faccia ventricolare).

Anche le valvole semilunari non sono vascolarizzate e si nutrono direttamente dal sangue.

Dal punto di vista funzionale:

- sistole ventricolare: il gradiente pressorio maggiore del ventricolo spinge il sangue contro le superfici convesse delle semilune, permettendone l’apertura.

Nota pratica

In seguito a processi infiammatori o degenerativi possono insorgere:

- restringimenti delle aperture valvolari, dette stenosi valvolari, che ostacolano il deflusso del sangue dagli atri ai ventricoli o dai ventricoli alle grosse arterie.

- insufficienze valvolari, condizioni in cui le cuspidi o le semilune si deformano e non aderiscono perfettamente tra loro in fase di chiusura, non occludendo completamente l’orifizio.

- Queste possono essere causate anche da una esagerata dilatazione del cuore, ipotonia del miocardio (cadriomiopatia dilatativa), che allontana i muscoli papillari con le loro corde tendinee talmente tanto da non permettere l’ulteriore chiusura delle valvole.

Sia le stenosi che le insufficienze valvolari possono essere rilevate all’auscultazione come soffi cardiaci patologici.

- Diastole ventricolare: quando non persiste più il gradiente di pressione le tasche si dispiegano e la valvola si chiude impedendo il riflusso:

- La robustezza delle fibre presenti nelle semilune rende superfluo il sistema di ancoraggio, come nel caso delle cuspidi.

Setto interventricolare.Il setto interventricolare separa i due ventricoli l’uno dall’altro e si estende per tutta l’altezza dei ventricoli:

- in superficie corrisponde ai solchi interventricolari anteriore e posteriore.

Poiché i due ventricoli sono leggermente sfasati rispetto agli atri, essendo l’atrio destro più basso di quello sinistro, una sottile striscia superiore del setto interventricolare, detta setto atrioventricolare, separa:

- atrio destro

- Ventricolo sinistro.

La faccia destra è convessa e sporge nella cavità ventricolare destra:

- presenta in alto l’attacco della cuspide settale della valvola atrioventricolare destra.

- Più inferiormente, vi è il muscolo papillare settale.

- È percorsa per tutta l’estensione da una trabecola carnea di 2° ordine, che contiene la branca destra del fascio atrioventricolare.

La faccia sinistra del setto è concava e appare liscia per la maggior parte della sua estensione:

- solo nella porzione più apicale mostra un aspetto trabecolato per la presenza di trabecole carnee di 3° ordine

Il setto interventricolare è in massima parte di natura muscolare, con uno spessore pari alla parete del ventricolo sinistro (1 cm):

- nella parte superiore è completato da una piccola porzione fibrosa di forma triangolare di spessore 1-2 mm, l setto membranoso

- Parte integrante dello scheletro fibroso

Valvole semilunari. Visione reale delle valvole.





- A questo livello si localizzano la maggior parte delle malformazioni congenite della parete ventricolare.

- È importante anche perché è in stretto rapporto con il fascio atrioventricolare del sistema di conduzione del cuore.

Base del cuore. Vista di un cuore dopo asportazione degli atri e dei grossi vasi.

Ventricolo destro.La cavità del ventricolo destro è di forma piramidale triangolare, con base posterosuperiore e apice anteroinferiore:





- parete spessa circa 3 mm (1/3 rispetto al ventricolo sinistro)

- Le facce (pareti) sono:

- Faccia anteriore: corrisponde alla maggior parte della faccia sternocostale del cuore

- Faccia posteroinferiore: è appiattita e costituisce la porzione destra (meno estesa) della faccia diaframmatica.

- Le due facce si incontrano a livello del margine acuto.

- Parete mediale o settale: è convessa, quindi in sezione trasversale ha forma semilunare disposta ad abbracciare il ventricolo sinistro.

La superficie della cavità ventricolare ha un aspetto molto trabecolato nella porzione centroapicale (inferiormente), con numerose trabecole di 3° ordine intrecciate:

- minor numero di trabecole nella porzione di afflusso (sotto la valvola tricuspide)

- Completamente liscia nella porzione di efflusso (in corrispondenza dello sbocco del tronco polmonare)

A livello del tetto della cavità del ventricolo destro sono presenti i due orifizi:

- orifizio atrioventricolare destro: posteriormente e leggermente a destra, con la valvola tricuspide.

- Orifizio polmonare: posto anteriormente e a sinistra, provvisto della sua valvola semilunare

Tra i due orifizi è presente un rilievo muscolare denominato cresta sopraventricolare, che separa la porzione di afflusso da quella di efflusso:

- si solleva dalla parete del ventricolo e si porta medialmente verso il setto interventricolare

- Prosegue con la trabecola settomarginale.

- È una tipica trabecola di 2° ordine che percorre tutta la superficie destra del setto

- Giunge sino alla porzione apicale, in corrispondenza dell’origine del muscolo papillare anteriore.

Nel ventricolo destro la porzione di afflusso e quella di efflusso (cono arterioso) sono separate da una sorta di anello muscolare dato da:

- cresta sopraventricolare

- Trabecola settomarginale

- Muscolo papillare anteriore.

Tuttavia, a causa della distanza presente tra i due orifizi del ventricolo destro, l’inversione di marcia compiuta dal sangue presenta un raggio di curvatura parecchio ampio.

Valvola polmonare.La valvola polmonare, situata in corrispondenza dell’orifizio dell’arteria del tronco polmonare, presenta l’organizzazione caratteristica delle valvole semilunari:

- tre tasche di uguali dimensioni

- Semiluna anteriore

- Semilune posteriori desta e sinistra

- Ciascuna semiluna possiede sul margine libero il relativo nodulo di Morgagni.

- Le semilune posteriori destra e sinistra sono in contatto con le relative semilune della valvola aortica, poiché possiedono gli anelli tendinei a contatto.

Valvola atrioventricolare destra o tricuspide.La valvola atrioventricolare destra prende il nome di valvola tricuspide, in quanto è costituita da 3 lembi, parzialmente fusi a livello della loro base d’impianto:

- cuspide anteriore

- Cuspide posteriore

- Cuspide mediale o settale.

Con una certa frequenza nelle commessure tra una cuspide e l’altra possono essere presenti piccole cuspidi accessorie che non compromettono la funzionalità della valvola.

Ventricolo destro. Vista laterale da destra, con ventricolo aperto.





Sul margine libero e sulla faccia parietale delle cuspidi prendono attacco le corde tendinee che originano dai muscoli papillari3 .

Nel ventricolo destro si distinguono4:

- Muscolo papillare anteriore: voluminoso e costante, originato dalla estremità inferiore della trabecola settomarginale e dalla porzione apicale del ventricolo.

- Le corde tendinee che vi originano si fissano sulle cuspidi anteriore e posteriore.

- Muscolo papillare posteriore: spesso è costituito da duo o tre piccoli fasci che si sollevano dalla parete posteroinferiore del setto interventricolare.

- Le corde tendinee si fissano sulle cuspidi posteriori e mediali.

- Muscolo papillare mediale o settale: origina dalla parete settale, spesso multiplo.

- Fornisce corde tendinee prevalentemente alla cuspide mediale.

Ventricolo sinistro.Il ventricolo sinistro è di forma conoide a base posterosuperiore e apice anteroinferiore, corrispondente alla punta del cuore:

- ha parete dello spessore medio di 1 cm

- Tende ad assottigliarsi soltanto in direzione apicale.

- La sezione della cavità ha contorno prevalentemente circolare

A livello del tetto presenta due orifizi, dotati d valvole, in stretta continuità l’uno con l’altro:

- orifizio aortico: posto anteriormente e più a destra.

- Circonferenza di circa 7 cm

- Provvisto della valvola semilunare aortica.

- Orifizio atrioventricolare sinistro: posto indietro e spostato a sinistra

- Ha contorno circolare e circonferenza di 10-12 cm

- Fornito della valvola bicuspide o mitrale.

Come per il ventricolo destro, si individuano tre porzioni:

- porzione centroapicale: posta inferiormente, finemente trabecolata.

- Porzione di efflusso: sottostante alla valvola aortica, detta vestibolo aortico.

- Porzione di afflusso: presenta la valvola mitrale e il suo apparato tensivo.

La valvola semilunare aortica e la valvola mitrale sono molto vicine, quindi nel ventricolo sinistro non è presente una netta divisione tra le due porzioni (efflusso e afflusso) come nel ventricolo destro:

- non sono presenti strutture simili alla cresta sopraventricolare, alla trabecola settomarginale.

- Solamente la cuspide anteriore della valvola mitrale costituisce una sorta di separazione tra le due porzioni (funzionali!!!)

Nel ventricolo sinistro, la inversione di marcia del flusso ematico ha un raggio di curvatura molto minore rispetto al ventricolo destro.

Valvola aortica.La valvola aortica presenta tre tasche semilunari dotate del nodulo di Aranzio, come quelle del ventricolo destro:

- due anteriori (destra e sinistra)

- Una posteriore

Le semilune destra e sinistra:

- si interfacciano con lo scheletro fibroso con le omonime semilune del ventricolo destro.

- Sono dette semilune coronariche, in quanto sopra di esse originano i seni aortici che danno luogo alle arterie coronarie destra e sinistra.

Valvola atrioventricolare sinistra o mitrale.La valvola mitrale presenta soltanto 2 cuspidi, collegate in corrispondenza del loro margine aderente da delle commessure.:

- cuspide anteriore (o aortica): altezza notevole, ma più stretta

- Cuspide posteriore: più larga e più bassa.

La cuspide anteriore assume stretti rapporti di contiguità con la valvola aortica, in quanto i due anelli fibrosi da cui traggono origine a livello degli orifizi, sono fusi.

Le corde tendinee che si inseriscono sul margine libero delle cuspidi originano dai due muscoli papillari:

Ventricolo sinistro. Vista mediale da sinistra, con ventricolo aperto.



3 può darsi che le corde tendinee originino direttamente dalle pareti ventricolari, specialmente da quella settale.4 La variabilità individuale dei muscoli papillari è altissima. Quello descritto è solo uno schema.



- muscolo papillare anteriore: anterolaterale.

- Muscolo papillare posteriore: posteromediale.

Nonostante possano esistere notevoli variazioni individuali, ciascun muscolo papillare invia corde tendinee a entrambi i lembi della valvola.

Talvolta i muscoli possono essere costituiti da due o più fascetti, specialmente il posteriore.

Ventricolo sinistro. Sezione trasversale e resezione della valvola mitrale.

Ventricolo sinistro. Muscolo papillare e corda tendinea.

Valvole semilunari aperte.





Proiezione del cuore sulla parete toracica.Per valutare le reali dimensioni e la posizione topografica del cuore in toto è necessario delimitare sul torace l’aia cardiaca, servendosi delle strutture ossee e delle linee topografiche tradizionali.

La delimitazione dell’aia cardiaca può essere eseguita mediante:

- pratiche semeiologiche come la percussione,

- Metodiche strumentali, tra cui le più comuni sono

- Teleradiogramma: radiografia in proiezione posteroanteriore.

- Ecocardiogramma: indagine ecografica (ultrasuoni).

L’aia cardiaca presenta un contorno trapezoidale, detto silhouette cardiaca, con:

- base maggiore inferiore

- Base minore superiore

- Un lato o margine destro

- Un lato o margine sinistro.

La base maggiore è data da una linea quasi orizzontale che si estende da:

- 5° spazio intercostale sinistro, 1 cm all’interno della linea emiclaveare (punta del cuore)

- 6° cartilagine costale destra, 1 cm lateralmente alla linea marginosternale.

Il margine destro inizia da dove finisce la base maggiore:

- sale in alto con una lieve curva convessa a destra

- Raggiunge la 3° cartilagine costale destra nei pressi dell’articolazione con lo sterno.

Il margine sinistro è dato da una linea obliqua, leggermente convessa a sinistra:

- dal 5° spazio intercostale sinistro, 1 cm medialmente alla linea emiclaveare.

- Al 2° spazio intercostale sinistro a 1-2 cm dalla linea marginosternale.

La base minore congiunge le estremità superiori dei due margini:

- situata in massima parte in corrispondenza del limite tra corpo e manubrio dello sterno

- Non è definibile, poiché superiormente il cuore continua con il peduncolo vascolare.

In relazione alle varie componenti del cuore, confrontate con l’aia cardiaca, risulta che:

- base maggiore: costituita in buona parte dal margine acuto del cuore, appartenente al ventricolo destro. In prossimità dell’estremità sinistra si affaccia il ventricolo sinistro, a livello della punta del cuore

- Margine destro: corrisponde all’atrio destro.

- L’estremità superiore corrisponde allo sbocco della vena cava superiore.

- L’estremità inferiore corrisponde a quello della vena cava inferiore.

- Margine sinistro: costituito dal margine ottuso del ventricolo sinistro.

- Solo in alto, in un piccolo tratto, corrisponde all’auricola sinistra.

- Base minore: corrisponde al peduncolo vascolare, formato (dx → sx) da:


- Aorta

- Tronco polmonare.

All’interno dell’aia cardiaca si possono collocare le 4 valvole cardiache, che sono collocate in linea di massima su una linea obliqua, il piano valvolare:

- dall’estremità sternale della 3° cartilagine costale o del 2° spazio intercostale sinistro

- 6° articolazione condrosternale destra.

La proiezione delle valvole sulla parete toracica è rappresentata dai focolai anatomici:

- valvola polmonare: è la superiore, si proietta sul margine superiore della 3° cartilagine costale di sinistra, vicino alla linea marginosternale.

- Valvola aortica: subito al di sotto e poco a destra rispetto alla valvola polmonare. Corrisponde alla 3° cartilagine costale sinistra e alla faccia posteriore dello sterno.

- Valvola tricuspide: linea obliqua tra il 5° spazio intercostale destro e il corpo dello sterno, fino all’altezza della 4° cartilagine costale a sinistra della linea mediosternale.

- Valvola mitrale: situata posteriormente rispetto alle altre valvole. Si proietta:

- partendo dallo sterno a livello della 4° cartilagine costale

- per raggiungere il margine inferiore della 3° cartilagine costale sinistra, a circa 1 cm dalla linea marginosternale.





Scheletro fibroso del cuore.Lo scheletro fibroso del cuore è rappresentato da un insieme di formazioni connettivali che hanno il compito di:

- fornire inserzione ai muscoli che costituiscono la parete di atri e ventricoli

- Realizzare un supporto per le valvole ancorandole alla massa ventricolare

- Realizzare una separazione tra la muscolatura atriale e ventricolare.

Per assolvere queste funzioni, è localizzato in massima parte a livello del piano valvolare:

- formato da tessuto connettivo fibroso.

- Scarse fibre elastiche

- I fasci di collagene sono diversamente orientati nelle diverse parti.

Nel corso della vita possono esservi fenomeni di:

- condrificazione,

- Calcificazione, soprattutto in età avanzata.

Lo scheletro fibroso del cuore è formato da:

- anelli fibrosi atrioventricolari: anelli d’inserzione per le valvole atrioventricolari, situati a livello degli orifizi atrioventricolari.

- Anelli fibrosi arteriosi: localizzati a livello dell’origine dei grossi vasi arteriosi.

- Trigoni fibrosi destro e sinistro.

- Parte membranacea del setto interventricolare.

In una visione dall’alto dopo asportazione degli atri e dei grossi vasi si possono osservare:

Scheletro membranoso del cuore. Vista superiore durante la sistole.

- Posteriormente i due anelli fibrosi corrispondenti agli orifizi atrioventricolari.

- Davanti l’anello dell’orifizio aortico

- Ancora più anteriormente l’anello fibroso dell’orifizio polmonare.

Tra gli anelli fibrosi si interpongono i trigoni fibrosi, che mantengono la coesione tra le differenti strutture:

- trigono fibroso destro: massa fibrosa triangolare, robusta, situata tra i due orifizi atrioventricolari e l’orifizio aortico antistante.

- In basso si prolunga nella parte membranacea del setto interventricolare.

- È attraversato dal fascio atrioventricolare, del sistema di conduzione del cuore.

- Trigono fibroso sinistro: meno sviluppato del destro, è un cuneo fibroso tra gli anelli fibrosi dell’orifizio atrioventricolare sinistro e dell’orifizio aortico.

- Li collega l’uno all’altro

- È saldato in posizione mediale con il trigono fibroso destro.

L’anello fibroso dell’orifizio polmonare non partecipa direttamente alla costituzione dello scheletro cardiaco:

Valvole cardiache. Particolari del setto membranoso.





- dal suo contorno posteriore emana il tendine del cono, una striscia fibrosa che si dirige posteriormente per ancorarsi sull’orifizio aortico.

- Anche dal tendine del cono prendono origine dei fascetti di miocardio.

Dai vari anelli fibrosi si dipartono delle lamine connettivali che penetrano nelle cuspidi e nelle semilune delle valvole corrispondenti:

- sono un valido sistema di sostegno per le strutture valvolari.

Muscolatura cardiaca.La componente muscolare del cuore è costituita da tessuto miocardico (miocardio di lavoro):

- più sviluppata nei ventricoli, specialmente il sinistro, rispetto agli atri

- Le fibre tendono a riunirsi in fasci di dimensioni variabili immersi in uno stroma riccamente vascolarizzato.

- I fasci muscolari hanno origine e inserzione sulle varie componenti dello scheletro fibroso

La muscolatura atriale e quella ventricolare, rappresentano due sistemi indipendenti, non esistendo alcun fasci muscolare di collegamento tra le due cavità:

- importanza del fascio atrioventricolare, unico sistema di connessione tra muscolatura atriale e ventricolare.

Muscolatura degli atri.La muscolatura atriale è molto sottile e costituita da:

- fasci muscolari propri per ciascun atrio

- Fasci muscolari comuni ai due atri.

I fasci propri si dispongono circolarmente in corrispondenza dello sbocco delle grosse vene, prolungandosi per un tratto sulla parete del vaso:

- atrio destro: fascetti muscolari paralleli tra loro, detti muscoli pettinati, che originano ad angolo detto da un fascio verticale corrispondente alla cresta terminale e si portano

- verso il solco coronario a sinistra

- Verso l’auricola a destra.

I fasci comuni costituiscono un sistema trasversale e uno verticale.

I fasci trasversali circondano trasversalmente entrambi i ventricoli:

- origine: originano dal setto interatriale e dalla parete atriale destra (cresta terminale e orifizio della vena cava superiore).

- Si portano trasversalmente sulla parete anteriore dell’atrio sinistro, circondano l’auricola sinistra e proseguono posteriormente sull’atrio sinistro.

- Inserzione: raggiungono il setto interatriale, per inserirsi sugli anelli fibrosi degli orifizi atrioventricolari, specialmente quello sinistro.

I fasci verticali sono disposti perpendicolarmente al sistema longitudinale e formano un’ansa sulla volta degli atri, particolarmente sull’atrio sinistro:

- origine: anello fibroso della valvola mitrale

- Risalgono sulla faccia anteriore dell’atrio sinistro (dietro l’aorta), si portano sulla faccia posteriore dell’atrio sinistro.

- Raggiungono il solco interatriale

- Inserzione: sull’atrio destro, nei pressi dello sbocco della vena cava.

Muscolatura dei ventricoli.La muscolatura ventricolare presenta un’organizzazione complessa e non ancora ben definita nei dettagli.

Anche nei ventricoli si può distinguere:

- muscolatura propria

- Muscolatura comune.

Muscolatura propria.La muscolatura propria è formata da fascetti muscolari che in ciascun ventricolo si fissano agli anelli fibrosi dei rispettivi orifizi (arterioso e atrioventricolare):

- i fasci discendono obliquamente verso il margine del ventricolo di appartenenza

- Piegano ad ansa e risalgono per fissarsi nuovamente sull’anello fibroso d’origine, ma dal lato opposto.

Nei due ventricoli si formano due tasche muscolari incomplete a forma conoide:

- ventricolo destro: fasci meno sviluppati e solo nella parte superiore.

- Ventricolo sinistro: i fasci sono maggiormente sviluppati e si portano maggiormente verso il fondo della cavità.

Muscolatura comune.I fasci comuni formano due sistemi:

- uno anteriore

- Uno posteriore.

Il sistema anteriore è costituito da fasci con le seguenti caratteristiche:

- origine: anelli fibrosi e trigoni destro e sinistro

- Decorso: obliquo verso il basso in posizione superficiale sulla faccia sternocostale.

- Convergono verso la punta e si avvolgono a spirale formando un vortice

- Si approfondano e risalgono nella cavità ventricolare sinistra, tra l’endocardio e la muscolatura propria

- inserzione: entrano in massima parte nella costituzione dei muscoli papillari

- Solo pochi fascetti risalgono per portarsi all’anello fibroso della valvola mitrale.

Il sistema posteriore è costituito da faci con le seguenti caratteristiche:

- origine: anelli fibrosi e trigono fibroso destro





- Decorso: si portano in basso verso la faccia diaframmatica, formando uno strato superficiale sopra i muscoli propri.

- Al margine acuto lo circondano e si fanno profondi verso la cavità ventricolare destra.

- Inserzione: principalmente entrano a costituire i muscoli papillari.

- Solamente pochi fasci tornano ad inserirsi sul contorno della valvola tricuspide.

Oltre ai due sistemi nei ventricoli esiste anche il sistema delle fibre suturali:

- passano da un ventricolo all’altro mantenendo unite le due tasche formate dalla muscolatura propria.

- Origine: in massima parte dall’anello fibroso della valvola tricuspide

- Decorrono profondamente nella cavità ventricolare destra

- Passano attraverso il setto interventricolare

- Si mescolano ai fasci propri del ventricolo sinistro

- Inserzione: sull’anello fibroso della valvola mitrale.

Il setto interventricolare risulta quindi formato da:

- muscoli propri

- Fibre suturali che uniscono i due conoidi di fibre proprie in ogni ventricolo.

Sistema di conduzione del cuore.Il sistema di conduzione del cuore permette:

- corretta conduzione e distribuzione dello stimolo contrattile

- Insorgenza ritmica dello stimolo contrattile che è alla base dell’automatismo cardiaco.

Il sistema di conduzione è costituito da:

- miocardio specifico: tessuto miocardico modificato per trasmettere lo stimolo.

- Miocardio di lavoro: muscolatura cardiaca.

Il sistema di conduzione del cuore è costituito da:

- nodo del seno (nodo senoatriale)

- Nodo atrioventricolare

- Fascio atrioventricolare e le sue diramazioni intraventricolari.

Nodo senoatrialeIl nodo del seno (o nodo senoatriale) è il vero pacemaker (generatore di impulsi, segnapassi) del cuore:

- da esso ha origine l’impulso contrattile

- Questo origina e si diffonde in maniera autonoma

Conduzione del cuore. Visione dal lato destro.





- È responsabile del battito cardiaco.

Il nodo senoatriale è situato nello spessore della parete dell’atrio destro:

- in prossimità del tratto iniziale del solco terminale

- Subito lateralmente allo sbocco della vena cava superiore.

Ha la forma di un fuso della larghezza massima di circa 2 mm e, in basso si allunga verso lo sbocco della vena cava inferiore, nel solco terminale, raggiungendo la lunghezza di 2-2,5 mm:

- raramente non si estende verso lo sbocco della vena cava inferiore, ma si pone a ferro di cavallo sullo sbocco della vena cava superiore.

Il nodo è costituito da piccoli elementi di miocardio specifico, dette cellule nodali, fittamente stipati a formare esili fascetti immersi in uno stroma connettivale che forma perifericamente un involucro:

- l’involucro è attraversato da propaggini del nodo stesso

- Queste entrano in contatto con la muscolatura atriale circostante, propagando lo stimolo contrattile.

Nelle propaggini sono presenti elementi cellulari con caratteristiche strutturali intermedie tra cellule nodali e cardiociti (cardiociti di transizione):

- esiste dunque alla periferia del nodo senoatriale un passaggio tra miocardio specifico e miocardio di lavoro.

Nella parte centrale del nodo senoatriale i fascetti di cellule nodali sono disposti attorno a un ramo arterioso:

- nel 55% originato dall’arteria coronarica destra

- Nel 45% dei casi dall’arteria coronarica sinistra, attraverso il suo ramo circonflesso.

Nello stroma del nodo sono presenti sottili rami nervosi e talvolta piccole cellule gangliari:

- originati dal plesso cardiaco

- La maggior parte delle fibre sono di natura parasimpatica con terminali colinergici.

- Le fibre simpatiche (con assoni adrenergici) sono concentrate attorno ai vasi sanguigni.

Negli atri esistono dei fasci di miocardio di lavoro che rappresentano vie preferenziali per la propagazione degli impulsi:

- vi sono fasci maggiori che comunicano con il nodo atrioventricolare.

- Fasci minori che trasmettono l’ordine ai cardiomiociti circostanti.

Nodo atrioventricolare.Il nodo atrioventricolare è situato sul lato destro della parte basale del setto interatriale, in vicinanza dello sbocco del seno coronario:

- la sua sede è all’apice del triangolo di Koch

- Formato dal tendine di todaro con la linea di inserzione del lembo settale della valvola tricuspide.

- Forma emisferica del diametro di 6 mm e spessore di 2 mm.

- La base è applicata sul trigono fibroso desto

Il nodo atrioventricolare è formato da cellule nodali strettamente addossate l’una all’altra:

- è irrorato da uno specifico ramo arterioso (arteria del nodo atrioventricolare), originato dall’arteria coronarica dominante, in prossimità della crux cordis.

- È innervato da esili rami del plesso cardiaco

- Si continua senza precisa demarcazione nel fascio atrioventricolare.

Fascio atrioventricolare.Il fascio atrioventricolare (o fascio di His), dopo l’origine dal nodo atrioventricolare, penetra nel trigono fibroso destro:

- si dirige in avanti e leggermente in basso fino a raggiungere la parte membranosa del setto interventricolare

- Occupa la parte destra del margine posteroinferiore del setto interventricolare.

Chapter 10 Rhythmical Excitation of the Heart 117

the fibers of the heart’s specialized conducting system,including the fibers of the sinus node. For this reason,the sinus node ordinarily controls the rate of beat of the entire heart, as discussed in detail later in this chapter. First, let us describe this automatic rhythmicity.

Mechanism of Sinus Nodal Rhythmicity. Figure 10–2 showsaction potentials recorded from inside a sinus nodal

fiber for three heartbeats and, by comparison, a singleventricular muscle fiber action potential. Note that the“resting membrane potential” of the sinus nodal fiberbetween discharges has a negativity of about -55 to -60 millivolts, in comparison with -85 to -90 millivoltsfor the ventricular muscle fiber.The cause of this lessernegativity is that the cell membranes of the sinus fibersare naturally leaky to sodium and calcium ions, andpositive charges of the entering sodium and calciumions neutralize much of the intracellular negativity.

Before attempting to explain the rhythmicity of thesinus nodal fibers, first recall from the discussions ofChapters 5 and 9 that cardiac muscle has three typesof membrane ion channels that play important roles incausing the voltage changes of the action potential.They are (1) fast sodium channels, (2) slow sodium-calcium channels, and (3) potassium channels. Openingof the fast sodium channels for a few 10,000ths of asecond is responsible for the rapid upstroke spike ofthe action potential observed in ventricular muscle,because of rapid influx of positive sodium ions to theinterior of the fiber. Then the “plateau” of the ven-tricular action potential is caused primarily by sloweropening of the slow sodium-calcium channels, whichlasts for about 0.3 second. Finally, opening of potas-sium channels allows diffusion of large amounts ofpositive potassium ions in the outward directionthrough the fiber membrane and returns the mem-brane potential to its resting level.

But there is a difference in the function of thesechannels in the sinus nodal fiber because the “resting”potential is much less negative—only -55 millivolts inthe nodal fiber instead of the -90 millivolts in the ven-tricular muscle fiber. At this level of -55 millivolts,the fast sodium channels mainly have already become“inactivated,” which means that they have becomeblocked. The cause of this is that any time the mem-brane potential remains less negative than about -55millivolts for more than a few milliseconds, the inacti-vation gates on the inside of the cell membrane thatclose the fast sodium channels become closed andremain so. Therefore, only the slow sodium-calciumchannels can open (i.e., can become “activated”) andthereby cause the action potential. As a result, theatrial nodal action potential is slower to develop thanthe action potential of the ventricular muscle. Also,after the action potential does occur, return of thepotential to its negative state occurs slowly as well,rather than the abrupt return that occurs for the ventricular fiber.

Self-Excitation of Sinus Nodal Fibers. Because of thehigh sodium ion concentration in the extracellularfluid outside the nodal fiber, as well as a moderatenumber of already open sodium channels, positivesodium ions from outside the fibers normally tend toleak to the inside. Therefore, between heartbeats,influx of positively charged sodium ions causes a slowrise in the resting membrane potential in the positivedirection. Thus, as shown in Figure 10–2, the “resting”potential gradually rises between each two heartbeats.When the potential reaches a threshold voltage of

A-V node

A-V bundle

Right bundlebranch

Left bundlebranch

Sinusnode

Internodalpathways

Figure 10–1

Sinus node, and the Purkinje system of the heart, showing alsothe A-V node, atrial internodal pathways, and ventricular bundlebranches.

Sinusnodal fiber

Ventricularmuscle fiber

Threshold fordischarge

“Resting potential”

Millivo

lts

Seconds

0 1 2 3

0

+20

–40

–80

Figure 10–2

Rhythmical discharge of a sinus nodal fiber. Also, the sinus nodalaction potential is compared with that of a ventricular muscle fiber.

Conduzione del cuore. Schema della conduzione cardiaca.





- Si divide poi in due rami:

- Branca destra

- Branca sinistra.

Il fascio atrioventricolare ha la forma di un cordoncino appiattito, lungo circa 1 mm e largo 2 mm:

- è rivestito da un sottile involucro connettivale

- È costituito da cellule nodali, le quali assumono andamento parallelo tra loro e aumentano di volume, fino ad assumere, nei rami, l’aspetto tipico di cellule giganti di Purkinje.

Branca destra.La branca destra, più sottile della sinistra, continua il decorso del fascio atrioventricolare sotto forma di un cordoncino del diametro di 1-2 mm:

- scende lungo il versante destro del setto interventricolare, nella trabecola settomarginale.

- Inizialmente è immersa nel miocardio

- Man mano acquista posizione sottoendocardica, emettendo sottili collaterali che si portano alla parete del ventricolo destro

- Raggiunge la base del muscolo papillare anteriore, in prossimità dell’apice del ventricolo

- Si divide in numerosi ramuscoli che si anastomizzano e si distribuiscono a tutto il ventricolo, formando la rete sottoendocardica.

Branca sinistra.La branca sinistra è più voluminosa della destra:

- forma di un sottile nastro largo fino a 1 cm, che piega a sinistra scavalcando il margine superiore del setto interventricolare muscolare

- Si divide generalmente in tre rami che successivamente si ramificano a costituire la rete sottoendocardica,

- Questa si distribuisce a tutte le pareti del ventricolo.

Le due branche, i loro rami e le reti sottoendocardiche sono costituite da cellule di Purkinje:

- le due branche e i loro rami sono rivestiti da involucro connettivale che le isola dal miocardio

- Un contatto funzionale tra cellule di Purkinje e cardiociti di lavoro si realizza solo a livello delle reti sottoendocardiche.

Per tale ragione, l’onda contrattile nei ventricoli si propaga a partire dall’apice per giungere alla regione superiore, la base.

Il nodo atrioventricolare, il fascio atrioventricolare e le loro ramificazioni, costituiscono il sistema atrioventricolare, che distribuisce ai ventricoli gli impulsi contrattili originati nell’atrio destro dal nodo senoatriale.

Struttura La parete del cuore è costituita da tre strati che si susseguono dalla superficie alla profondità:

- epicardio

- Miocardio

- Endocardio.

Epicardio.L’epicardio riveste tutta la superficie esterna del cuore, rendendola liscia e traslucida:

- in corrispondenza della base del cuore prosegue per un certo tratto sulla radice dei grossi vasi

- È il foglietto viscerale della sierosa cardiaca

- A livello del peduncolo vascolare si riflette nel foglietto parietale che tappezza la superficie interna del sacco fibroso pericardio.

Dal punto di vista istologico, l’epicardio è costituito da:

Conduzione del cuore. Vista dal lato sinistro.





- mesotelio: strato superficiale, coperto da un velo di liquido e provvisto di una sottile lamina propria.

- Strato sottoepicardico: tessuto connettivo situato profondamente, congiunto al miocardio.

- In stretta connessione con il connettivo interstiziale della muscolatura.

- In tale strato decorrono i rami principali dei vasi coronarici, spesso circondati da accumuli di grasso.

Miocardio.Il miocardio è lo strato più spesso della parete cardiaca ed è costituito da una particolare varietà di tessuto muscolare striato, il tessuto miocardico.

Esistono due tipi di miocardio:

- miocardio di lavoro: è circa il 90% di tutto il miocardio. Costituisce la muscolatura cardiaca assicurando l’attività contrattile del cuore.

- Miocardio specifico: costituisce il sistema di conduzione del cuore, che svolge le funzioni di pacemaker e di trasmissione dell’impulso.

Miocardio comune o di lavoro.Il miocardio di lavoro è costituito da elementi cellulari normalmente mononucleati detti cardiomiociti (o cardiociti):

- presentano le estremità divise in due o più rami, che prendono rapporto con i dischi intercalari dei cardiociti circostanti.

- Si costituisce un vero e proprio sincizio funzionale, indipendente tra atri e ventricoli.

I cardiomiociti sono riuniti in fasci di dimensioni variabili che si inseriscono sullo scheletro fibroso del cuore:

- tra i fasci muscolari esistono stralci connettivali (continuità con lo strato sottoepicardico)

- Nella componente connettivale (fibre elastiche sono presenti in gran parte solo a livello atriale) decorrono:

- rami dei vasi coronarici

- Linfatici

- Sottili ramificazione nervose.

Ciascun cardiocito presenta:

- sarcolemma, contenente

- proteine di trasporto (scambi ionici x controllo ciclo cardiaco)

- Recettori β-adrenergici.

- Una rete di capillari che lo circonda immersi nel connettivo interstiziale.

- Nucleo centrale e molti mitocondri ricchi di creste

- Numerosi granuli di glicogeno concentrati nel sarcoplasma

L’organizzazione delle proteine contrattili è simile a quella presente nelle fibre muscolari scheletriche:

- tuttavia i filamenti non si aggregano a costituire le tipiche miofibrille, ma sono raccolti in fasci più estesi.

- Il reticolo sarcoplasmatico è meno sviluppato

- I tubuli T sono più ampi e situati a livello delle linee Z.

- Sono presenti le diadi, invece delle triadi, nel senso che un tubulo T contrae rapporti soltanto con una cisterna del reticolo sarcoplasmatico.

I dischi intercalari sono dei complessi giunzioni specializzati che si formano alle estremità dei cardiomiociti:

- andamento scalariforme con tratti trasversali,

- I tratti trasversali (perpendicolari all’asse del cardiocito) presentano

- desmosomi, che mantengono la coesione tra i cardiociti

- Intervallati a giunzioni tipo fasce aderenti, ricche di α-actinina e vinculina, che danno attacco ai miofilamenti di actina.

104 Unit III The Heart

At each intercalated disc the cell membranes fusewith one another in such a way that they form perme-able “communicating” junctions (gap junctions) thatallow almost totally free diffusion of ions. Therefore,from a functional point of view, ions move with easein the intracellular fluid along the longitudinal axes ofthe cardiac muscle fibers, so that action potentialstravel easily from one cardiac muscle cell to the next,past the intercalated discs. Thus, cardiac muscle is asyncytium of many heart muscle cells in which thecardiac cells are so interconnected that when one of these cells becomes excited, the action potentialspreads to all of them, spreading from cell to cellthroughout the latticework interconnections.

The heart actually is composed of two syncytiums:the atrial syncytium that constitutes the walls of thetwo atria, and the ventricular syncytium that consti-tutes the walls of the two ventricles.The atria are sepa-rated from the ventricles by fibrous tissue thatsurrounds the atrioventricular (A-V) valvular open-ings between the atria and ventricles. Normally, poten-tials are not conducted from the atrial syncytium intothe ventricular syncytium directly through this fibroustissue. Instead, they are conducted only by way of aspecialized conductive system called the A-V bundle,a bundle of conductive fibers several millimeters indiameter that is discussed in detail in Chapter 10.

This division of the muscle of the heart into twofunctional syncytiums allows the atria to contract ashort time ahead of ventricular contraction, which isimportant for effectiveness of heart pumping.

Action Potentials in Cardiac Muscle

The action potential recorded in a ventricular musclefiber, shown in Figure 9–3, averages about 105 milli-volts, which means that the intracellular potential risesfrom a very negative value, about -85 millivolts,between beats to a slightly positive value, about +20millivolts, during each beat. After the initial spike, themembrane remains depolarized for about 0.2 second,exhibiting a plateau as shown in the figure, followed atthe end of the plateau by abrupt repolarization. Thepresence of this plateau in the action potential causesventricular contraction to last as much as 15 times aslong in cardiac muscle as in skeletal muscle.

Aorta

Pulmonary artery

Inferiorvena cava

Superiorvena cava

Right ventricle

Tricuspidvalve

Pulmonaryvalve

Right atriumPulmonaryvein

Left atrium

Mitral valve

Aortic valve

Leftventricle

Lungs

HEAD AND UPPER EXTREMITY

TRUNK AND LOWER EXTREMITY

Figure 9–1

Structure of the heart, and course of blood flow through the heartchambers and heart valves.

Figure 9–2

“Syncytial,” interconnecting nature of cardiac muscle fibers.

Millivo

lts

0

+20

–100

–80

–60

–40

–20

0

+20

–60

–40

–20

–100

–80

Seconds

1 2 3 40

Purkinje fiber

Ventricular muscle

Plateau

Plateau

Figure 9–3

Rhythmical action potentials (in millivolts) from a Purkinje fiber and from a ventricular muscle fiber, recorded by means of microelectrodes.

Miocardio. Schema di composizione dei cardiomiociti.





- I tratti longitudinali presentano delle gap junction, e permettono gli scambi ionici tra cellule adiacenti (diffusione dello stimolo eccitatorio).

Tra i cardiociti e terminali assonici non si ha placca motrice, ma solo rapporti di vicinanza, come nel tessuto muscolare liscio.

Cardiociti mioendocrini.I cardiociti ariali rispetto a quelli ventricolari hanno un maggior sviluppo del reticolo endoplasmatico e dell’apparato di Golgi:

- contengono piccoli ammassi granulari circondati da membrana, che contengono fattore atriale natriuretico (ANF) il quale:

- Stimola la diuresi

- Stimola l’eliminazione del sodio

- Promuove il rilasciamento della muscolatura liscia delle arterie (az. antagonista a vasopressina e angiotensina II).

- Il rilascio di ANF sembra essere mediato dall’eccessivo stiramento delle cellule, a causa di un aumento della pressione endoatriale.

Miocardio specificoIl miocardio specifico costituisce il sistema di conduzione, quindi gli elementi cellulari sono più voltati verso una funzione di trasmissione degli stimoli piuttosto che verso una funzione contrattile:

Miocardio. Preparato in sezione al microscopio ottico.

- le proteine contrattili sono meno presenti

Si distinguono schematicamente tre tipologie di cellule appartenenti al miocardio specifico:

- cellule nodali (cellule P)

- Cellule di transizione

- Cellule di Purkinje.

Cellule nodali.Le cellule nodali, concentrate nei nodi senoatriale e atrioventricolare sono elementi fusiformi, di dimensioni inferiori rispetto ai comuni cardiociti:

- scarsi fasci di miofilamenti disposti irregolarmente

- Ricche di sarcoplasma contenente numerosi mitocondri e accumuli di glicogeno

- I tubuli T non sono visibili

- Il reticolo sarcoplasmatico è ben sviluppato.

I dischi intercalari delle cellule nodali hanno un aspetto più semplice, predominando le gap junction.

Cellule di transizione.Le cellule di transizione sono localizzate alla periferia dei nodi senoatriale e atrioventricolare:

- presentano caratteristiche strutturali e ultrastrutturali intermedie tra i cardiociti specifici e quelli di lavoro.

Cellule di Purkinje.Le cellule di Purkinje sono presenti anche nelle branche di divisione del fascio atrioventricolare e costituiscono nelle pareti ventricolari le reti sottoendocardiche.

Possono essere distinte dai cardiociti per:

- localizzazione

- Maggiori dimensione

- Aspetto pallido, dovuto all’alto contenuto di glicogeno

- Positività alla reazione per l’acetilcolinesterasi.

In tali cellule, i fasci di miofilamenti sono scarsi e limitati alla regione periferica:

- le cellule di Purkinje sonni contatto l’una con l’altra mediante dischi intercalari atipici.

Endocardio.L’endocardio è una membrana biancastra, liscia e lucente che riveste internamente le cavità cardiache:

- si adegua a tutte le superfici aderendo strettamente

- A livello degli orifizi atrioventricolari e arteriosi forma delle pieghe caratteristiche, adagiandosi sui lembi valvolari.

- Il suo spessore massimo (0,2 mm) è a livello del ventricolo sinistro.

Dalla superficie in profondità è costituita da:

- Endotelio: cellule endoteliale poligonali che continuano nell’endotelio dei grossi vasi.





- Lamina propria: ricca di fibre elastiche e fascetti di miocellule, ma priva di vasi, da ancoraggio all’endotelio.

- Strato sottoendocardico: in continuità con il connettivo che penetra nel miocardio, è costituito da connettivo lasso

- Non è presente a livello dei muscoli papillari.

- Vi passano i vasi sanguigni e i rami nervosi.

- Contiene le ramificazioni terminali del sistema di conduzione del cuore, con le cellule di Purkinje (reti sottoendocardiche).

Vasi e nervi

Arterie.Il cuore è irrorato dalle due arterie coronarie, destra e sinistra, che costituiscono il circolo coronarico, che assorbe circa il 5% della gittata cardiaca.

Le arterie coronarie e le loro principali ramificazioni decorrono sulla superficie del cuore, rivestite solamente dall’epicardio:

- accolte nel solco coronario e nel solco interventricolare

- Spesso circondate da accumuli di grasso.

- Soltanto occasionalmente piccoli fasci di miocardio coprono a ponte alcune ramificazioni.

Normalmente solo i rami più sottili delle arterie coronarie si approfondano nello spessore del miocardio e, risolvendosi nelle reti capillari contenute nel connettivo interstiziale, giungono allo strato sottoendocardico.

Normalmente la circolazione coronaria si svolge in fase diastolica del cuore:

- durante la sistole risultano compresse dal miocardio in tensione.

Le arterie coronarie originano dall’aorta ascendente in corrispondenza dei seni aortici di Valsalva, subito sopra alle due semilune coronariche (semilune destra e sinistra ella valvola aortica):

- il calibro delle due arterie è molto simile, circa 3-4 mm.

- Tuttavia la sinistra è normalmente più sviluppata della destra.

Prescindendo dal calibro, si parla di arteria dominante in base a quale arteria coronaria dona il ramo per l’arteria interventricolare posteriore:

- dominanza destra: per circa il 90% dei casi, è l’arteria coronaria destra a fornire l’arteria discendente posteriore.

- Dominanza sinistra: è l’arteria coronaria sinistra, nel circa 10% dei casi, a fornire il ramo per l’arteria discendente posteriore.

- Circolazione bilanciata: caso raro, inferiore all’1% dei casi, è che entrambe le arterie coronariche forniscono due rami discendenti posteriori paralleli tra loro.

Tra le due arterie coronarie, come pure tra i rami di una stessa arteria, esistono delle anastomosi, anche se rappresentate da vasi molto sottili:

- sono normalmente insufficienti a fornire validi circoli collaterali.

- I principali collegamenti tra coronaria destra e coronaria sinistra sono localizzati in corrispondenza del setto interventricolare e a livello della parete degli atri.





Arteria coronaria destra.Dopo essere originata dal seno aortico destro, si dirige lievemente in basso e a destra, portandosi nella parte anteriore del solco atrioventricolare:

- tra l’auricola destra e la faccia sternocostale del ventricolo destro.

- Circonda il margine acuto

- Continua il suo decorso nel solco atrioventricolare fino alla crux cordis.

- Nel 90% dei casi in questo punto piega in basso, formando un’ansa a U e discende nel solco interventricolare posteriore, con il nome di arteria interventricolare posteriore (discendente)

- Giunge fino alla punta del cuore.

Nei casi di dominanza sinistra, l’arteria coronaria destra si esaurisce prima di raggiungere la crux cordis.

Durante il suo decorso fornisce numerosi rami collaterali:

- arteria infundibolare

- Rami atriali

- Rami ventricolari

- Rami atriali e ventricolari

- Arteria del nodo atrioventricolare

Arterie e vene coronarie. Schema della faccia sternocostale.

- Arteria interventricolare posteriore

Arteria infundibolare.L’arteria infundibolare si distribuisce alla faccia sternocostale del ventricolo destro, in particolare al cono polmonare:

- può avere anastomosi con un ramo dell’arteria coronaria sinistra

- Può originare autonomamente dal seno aortico destro.

Rami atriali.Due o tre rami atriali si distribuiscono all’atrio destro direttamente dalla coronaria destra:

- il primo sale fino allo sbocco della vena cava superiore, con il nome di arteria del nodo senoatriale5.

Rami ventricolari.I rami ventricolari sono molto brevi e si distribuiscono alla faccia sternocostale del ventricolo destro:

- uno di questi è più sviluppato e decorre lungo il margine acuto fino alla punta del cuore.

Rami atriali e ventricolari.Tali rami originano durante il decorso posteriore dell’arteria coronaria destra:

- sono piccoli e si distribuiscono a limitate porzioni della faccia diaframmatica dell’atrio e del ventricolo destro

Arteria del nodo atrioventricolare.L’arteria del nodo atrioventricolare origina, in caso di dominanza destra, dal punto più sporgente dell’ansa formata dalla coronaria destra in prossimità della crux cordis.

Si approfonda nel trigono fibroso destro (assieme al fascio atrioventricolare) per raggiungere l’area del nodo.

Arteria interventricolare posteriore.L’arteria interventricolare posteriore è la continuazione dell’arteria coronaria destra:

- decorre nel solco interventricolare posteriore e fornisce:

- Rami terminali: per le porzioni limitrofe dei ventricoli destro e sinistro

- Rami settali o perforanti: si distribuiscono al terzo posteriore del setto interventricolare, anastomizzandosi frequentemente con i rami dell’arteria discendente anteriore.

- Può presentare, a livello della sua origine (crux cordis), un ramo arterioso variamente sviluppato che prosegue nel solco atrioventricolare e si anastomizza con le ramificazioni terminali di:

- arteria circonflessa

- Arteria coronaria sinistra.



5 nel 55% dei casi si distribuisce proprio al nodo senoatriale.



Arteria coronaria sinistra.Dopo essere originata dal seno aortico sinistro si dirige obliquamente in basso e a sinistra, coperta dal tratto iniziale del tronco polmonare e immersa nel grasso che circonda l’inizio dell’aorta:

- è lunga solo 1 cm, in quanto appena raggiunge il solco coronario, a livello del margine dell’auricola sinistra, si divide in due rami terminali

- Arteria interventricolare anteriore (discendente)

- Arteria circonflessa.

- Non fornisce ramificazioni significative durante il suo breve tragitto.

- Nel 30% dei casi, in corrispondenza della biforcazione fornisce un terzo ramo, l’arteria intermedia, che scende in basso obliquamente sulla faccia sternocostale del ventricolo sinistro.

Arteria interventricolare anteriore.L’arteria interventricolare anteriore prosegue verso il basso il decorso dell’arteria coronaria sinistra:

- discende nel solco interventricolare anteriore, fino all’incisura cardiaca

- Oltrepassa il margine acuto per fornire brevi rami alla superficie diaframmatica.

- È accompagnata per tutto il suo decorso dalla vena cardiaca magna.

Durante tutto il suo trafitto fornisce rami per la faccia sternocostale dei ventricoli destro e sinistro, e per il setto interventricolare.

Arteria coronaria destra. Coronografia con visione obliqua anteriore sinistra.

I rami di destra si distribuiscono a destra rispetto all’arteria interventricolare anteriore:

- il primo ramo di destra si distribuisce al cono polmonare e può anastomizzarsi con l’arteria infundibolare dell’arteria coronaria destra.

I rami di sinistra sono generalmente di piccole dimensioni e completano l’irrorazione del ventricolo sinistro, assieme al primo ramo:

- prima arteria diagonale: si distribuisce a buona parte della faccia sternocostale del ventricolo sinistro fino al margine ottuso,

I rami settali, detti anche perforanti, si approfondano nel setto interventricolare, al quale si distribuiscono nei due terzi anteriori e si anastomizzano con i rami settali dell’arteria interventricolare posteriore (ramo dell’arteria coronaria destra):

- il primo ramo perforante è il più grosso, nasce a 1 cm dall’origine dell’arteria interventricolare posteriore e si distribuisce anche alla componente ventricolare del sistema di conduzione.

Arteria circonflessa.L’arteria circonflessa abbandona quasi perpendicolarmente l’arteria coronaria di sinistra e decorre nel solco coronario:

- supera il margine ottuso e si porta sulla faccia diaframmatica

- Si esaurisce prima di giungere alla crux cordis.

- Nei casi di dominanza sinistra fornisce l’arteria interventricolare posteriore

L’arteria circonflessa, durante il suo decorso, fornisce numerosi collaterali, distinguibili in rami atriali e rami ventricolari.

I rami atriali di maggiore importanza sono:

- il primo, originato nel tratto iniziale dell’arteria circonflessa, che nel 45% dei casi emette l’arteria del nodo senoatriale, che si distribuisce all’omonimo nodo.

- Un ramo atriale può unirsi sulla faccia anteriore dell’atrio sinistro a un ramo dell’arteria coronaria destra, formando il circolo arterioso di Kugel (circolo anastomotico).

Tra i rami ventricolari, il più voluminoso è l’arteria del margine ottuso:

- segue il margine sinistro del cuore e provvede alla sua irrorazione, fino all’apice.





NOTA PRATICA.Il circolo coronarico può essere studiato mediante coronarografia, eseguito, previa inie-zione di un mezzo di contrasto, con un catetere introdotto nelle arterie coronarie.Altre utili informazioni sull’efficienza della vascolarizzazione cardiaca si ottengono mediante la registrazione dell’attività elettrica del cuore, con l’elettrocardiografia.

Una cardiopatia ischemica è una situazione in cui vi è uno squilibrio tra le necessità me-taboliche del miocardio e l’apporto del circolo coronario:

- solitamente associata al restringimento di un ramo coronarico, non associato a un sufficiente circolo anastomotico collaterale.

- La causa maggiore di una cardiopatia ischemica è dunque di origine arteriosclerotica.- Progressivi accumuli di grasso nell’intima, con lesioni all’endotelio che provocano

fenomeni trombotici.

L’infarto miocardico giunge quando si ha la completa (o quasi) occlusione dei vasi, tanto da determinare la necrosi del tessuto miocardico irrorato dal vaso occluso.

Arterie e vene coronarie. Schema della faccia diaframmatica.

Arteria coronaria destra. Coronografia con visione obliqua anteriore destra.





Vene del cuore.Il sangue refluo dalla circolazione coronarica viene raccolto da tre sistemi venosi:

- seno coronario

- Vene cardiache anteriori

- Vene minime di Tebesio.

Seno coronario.Il seno coronario è un grosso e breve vaso venoso situato nella faccia diaframmatica del cuore:

- accolto nella parte sinistra del solco atrioventricolare, assieme all’arteria circonflessa.

- Ha lunghezza di circa 3 cm

- Si apre nell’atrio destro, in vicinanza del setto interatriale e dello sbocco della vena cava inferiore

- L’orifizio è fornito della valvola del seno venoso di Tebesio.

Le vene che sboccano nel seno coronario seguono generalmente il decorso dei principali rami arteriosi a ritroso:

- vena cardiaca magna: risale nel solco interventricolare anteriore fino al solco atrioventricolare, superato il margine ottuso confluisce nel tratto iniziale del seno.

- Vena del margine ottuso: ripercorre il tragitto dell’omonima arteria.

- Vena obliqua dell’atrio sinistro: scende dalla parete atriale sinistra, dove origina tra lo sbocco delle vene polmonari.

- Vena posteriore del ventricolo sinistro: proviene dalla faccia diaframmatica del ventricolo sinistro.

- Vena cardiaca media: risale dal solco interventricolare posteriore e confluisce nel seno coronario, prima dello sbocco nell’atrio destro.

- Vena cardiaca parva: piccola e incostante, nasce dal margine acuto e sbocca nella parte terminale del seno coronario.

Vene cardiache anteriori.Le vene cardiache anteriori sono tre o quattro vene che raccolgono il sangue refluo della parete sternocostale del ventricolo destro:

- incrociano l’arteria coronaria destra a livello del solco atrioventricolare

- Sboccano direttamente nell’atrio destro.

La più voluminosa di queste è la vena piccola coronaria di Galeno, che risale lungo il margine acuto:

- talvolta sbocca nella vena cardiaca parva.

Vene minime di Tebesio.Le vene minime sono venule che raccolgono sangue da piccoli tratti di miocardio e si aprono senza ordine preciso direttamente nella cavità cardiaca più vicina, mediante piccoli orifizi:

- più numerose nell’atrio destro.

Vasi linfatici.I vasi linfatici formano una ricca rete nello strato sottoendocardico:

- attraverso il miocardio si scaricano nella rete superficiale sottoepicardica, più sviluppata a livello dei ventricoli.

- I collettori decorrono sulla superficie del cuore accompagnando il decorso dei principali rami arteriosi.

- Raggiungono i linfonodi mediastini anteriori (pretracheali della biforcazione della trachea, ecc...)

Nervi.Il cuore è innervato dal plesso cardiaco, costituito da fibre afferenti e efferenti dei sistemi:

- simpatico

- Parasimpatico.

Per il parasimpatico:

- fibre efferenti: pregangliari, nate nel bulbo dal nucleo motore dorsale del vago

- Fibre sensitive: prolungamenti periferici delle cellule gangliari appartenenti al ganglio nodoso del nervo vago.

Per il simpatico:

- fibre efferenti: postgangliari, nate dai gangli cervicali e toracici superiori della catena del simpatico.

- Fibre sensitive: originano nei gangli spinali annessi alle radici posteriori dei nervi T1-T4 (o T5).

Il plesso cardiaco è rappresentato da un intreccio complicati di rametti nervosi e piccoli gangli parasimpatici, situato prevalentemente in corrispondenza della base del cuore. Si divide in:

- plesso superficiale: collocato tra l’arco aortico e il punto di divisione del tronco polmonare.

- Plesso profondo: tra la biforcazione del tronco polmonare e posteriormente e a destra dell’arco aortico.

Tale divisione è abbastanza arbitraria, poiché tali plessi sono ampiamente anastomizzati tra loro:

- tra i gangli6, si annoverano il ganglio cardiaco di Scarpa, il più costante, situato tra la biforcazione tracheale e quella del tronco polmonare.

- Altri piccoli gangli sono nelle pareti cardiache.



6 in tali gangli terminano le fibre pregangliari parasimpatiche, le quali entrano in contatto con le piccole cellule multipolari. Da queste dipartono fibre postgangliari parasimpatiche.



Innervazione periferica parasimpatica.Dal sistema parasimpatico giungono al plesso cardiaco i nervi cardiaci del nervo vago e possono essere suddivisi in:

- gruppo superiore: formato da due o tre rami che originano dal nervo vago a livello cervicale. Si uniscono spesso al nervo cardiaco superiore7 per raggiungere il plesso cardiaco.

- Gruppo medio: due o tre rami che si distaccano dal nervo laringeo ricorrente.

- Gruppo inferiore: origina dal vago, al di sotto del precedente.

Innervazione del cuore. Vista anteriore.



7 nervo del simpatico, si veda di seguito.



Innervazione periferica ortosimpatica.I nervi del sistema ortosimpatico sono in genere tre:

- nervo cardiaco superiore: nasce nel ganglio cervicale superiore della catena simpatica e raggiunge il cuore seguendo a ritroso i vasi arteriosi.

- Nervo cardiaco medio: deriva dal ganglio cervicale medio e raggiunge il plesso cardiaco assieme al nervo cardiaco superiore.

- Nervo cardiaco inferiore: nasce dal ganglio stellato e raggiunge direttamente il plesso cardiaco.

Ai rami cervicali del simpatico se ne aggiungono alcuni toracici, nati dai primi 4-5 gangli simpatici toracici.

Innervazione del cuore.Dal plesso cardiaco, le fibre decorrono assieme ai rami coronarici e alle loro ramificazioni per distribuirsi al cuore:

- alcune si portano al nodo senoatriale e al nodo atrioventricolare.

- Altre al miocardio atriale8

- Altre alla parete dei grossi vasi.

Negli atri esistono sia terminazioni parasimpatiche (colinergiche) che simpatiche (noradrenergiche), mentre nei ventricoli, specialmente in rapporto con i vasi arteriosi, vi sono prevalentemente terminazioni simpatiche.

Stimolazione delle fibre parasimpatiche (acetilcolina) determina:

- azione cronotropa negativa: riduzione del ritmo cardiaco

- Azione inotropa negativa: riduzione della forza contrattile

- Azione batmotropa negativa: diminuzione dell’eccitabilità miocardica.

- Azione dromotropa negativa: diminuzione della velocità di conduzione atrioventricolare.

Le fibre del sistema simpatico hanno un’azione totalmente antagonista (positiva).

Innervazione del cuore. Schema anatomo-funzionale.



8 non vi sono giunzioni neuronali specializzate (es placca neuromuscolare), bensì solamente rapporti di stretta contiguità.



Terminazioni sensitive.Le terminazioni sensitive sono mediate da recettori cardiaci e sono rappresentati da reti nervose terminali e (raramente) da terminazioni capsulate:

- localizzate particolarmente nell’endocardio che riveste

- gli orifizi delle vene cave e polmonari

- Il setto interatriale

- Lembi delle valvole atrioventricolari.

Azione Parasimpatico

(acetilcolina)

Ortosimpatico

(noradrenalina)

Cronotropa (frequenza) negativa positiva

Inotropa (forza contrattile) negativa positiva

Batmotropa (eccitabilità miocardi-ca)

negativa positiva

Dromotropa (velocità di conduzio-ne A-V)

negativa positiva

Pericardio.Il pericardio è un sacco fibrosioreoso che accoglie il cuore e il peduncolo vascolare. È costituito da:

- pericardio fibroso: strato esterno di tessuto fibroso

- Pericardio sieroso: foglietto parietale della sierosa cardiaca adeso al pericardio fibroso. In corrispondenza della base del cuore si riflette nel foglietto viscerale aderente al miocardio (epicardio).

La sierosa cardiaca, con i suoi due foglietti9 definisce la cavità pericardica:

- cavità chiusa circoscritta da superficie liscia

- Contiene liquido che favorisce gli spostamenti del cuore nella sua attività contrattile.

Dopo aver aperto il torace10, il sacco pericardio è visibile in tutta la sua estensione:

- robusta membrana di colore biancastro

- Forma a tronco di cono appiattita in senso anteroposteriore.

- Nell’adulto è alta 12-14 cm e spessa 9-10 cm in corrispondenza della base (6-7 cm all’apice)

Data la forma offre a considerare:

- una base

- Una faccia anteriore

- Una faccia posteriore

- Un apice tronco.

Morfologia e rapporti.

Base.La base poggia sulla cupola diaframmatica, alla cui fascia aderisce saldamente in corrispondenza:

- del centro frenico

- A sinistra, di una sottile striscia muscolare a esso contigua.

Il pericardio, dunque, segue il diaframma durante gli atti respiratori.



9 epicardio profondamente e pericardio sieroso più in superficie10 dopo resezione del piastrone sternocostale e divaricazione dei margini anteriori dei polmoni, con relativi seni pleurici costomediastinici.



Mediastino. Vista in sezione anatomica.

Faccia anteriore.La faccia anteriore è convessa e si prolunga indietro su ogni lato, fino all’ilo del polmone:

- è in rapporto con la pleura mediastini e con la faccia mediastinica dei polmoni.

La pleura mediastinica si sovrappone al sacco pericardico:

- gli aderisce portandosi in avanti fino ad una linea lungo la quale si piega lateralmente per diventare pleura sternocostale

- In quel punto costituisce il seno pleurale costomediastinico.

- Tra la pleura mediastinica e il pericardio decorrono i nervi frenici e i vasi pericardiofrenici.

Il pericardio della zona mediana, non ricoperta dai seni pleurici costomediastinici, è in rapporto diretto con lo sterno:

- vi sono interposti solamente del tessuto adiposo (corpo adiposo retrosternale) e, dalla prima infanzia, i lobi timici.

Faccia posteriore.La faccia posteriore è rivolta verso la colonna vertebrale, nel tratto tra T5 e T9:

- è in rapporto con gli organi del mediastino posteriore

- Esofago

- Nervi vagli

- Aorta discendente

- Vena azigos

- Dotto toracico linfatico.

Apice tronco.L’apice tronco del pericardio abbraccia interamente il peduncolo vascolare, aderendo alla tonaca avventizia dei vasi che lo compongono:

- anteriormente: risale sul tronco polmonare, fino alla sua biforcazione, e sull’aorta ascendente, fino a prima dell’origine del tronco brachiocefalico.

- Posteriormente: si spinge fino all’arteria polmonare destra e lateralmente su confonde con la parete della vena cava superiore e delle vene polmonari.

Mezzi di fissità.Il sacco pericardico è tenuto in sede da:

- adesione della base alla cupola diaframmatica

- Adesione dell’apice al peduncolo vascolare.

- Tralci fibrosi che lo uniscono agli organi vicini (legamenti del pericardio).





Pericardio. Visione dall’alto dopo rimozione del cuore della base diaframmatica e dei rapporti.

Legamenti del pericardio.Legamenti sternopericardici.Vi sono due legamenti sternopericardici:

- sternopericardico superiore: si distacca dalla parete superiore del manubrio sternale e dalla prima articolazione sternocostale. Si inserisce sulla porzione superiore del sacco pericardico.

- Sternopericardico inferiore: origina dalla base del processo xifoideo dello sterno e si estende sulla parte inferiore del pericardio.

Legamenti vertebropericardici.I legamenti vertebropericardici sono fascetti fibrosi che decorrono in direzione sagittale, dalla colonna vertebrale alla parete posteriore del sacco pericardico:

- i fasci si distaccano dal prolungamento mediastinico della fascia cervicale profonda (T4/T5)

- Si irradiano in alto sulle guaine fibrose dei grossi vasi del collo e sul pericardio fibroso.

Legamenti frenopericardici.I legamenti frenopericardici sono quattro brevi tratti fibrosi che rinforzano l’attacco del pericardio fibroso alla fascia diaframmatica.

Si distinguono in:

- anteriore

- Laterali

- Destro

- Sinistro.

Struttura del pericardio.

Pericardio sieroso.Il pericardio sieroso è il foglietto parietale della sierosa cardiaca:

- tappezza uniformemente la superficie interna del pericardio fibroso

- In basso passa a rivestire direttamente la fascia diaframmatica nell’area delimitata dall’inserzione del pericardio fibroso.

- In alto si riflette nel foglietto viscerale che costituisce lo strato più esterno del cuore, l’epicardio.

La linea di riflessione tra i due foglietti (viscerale e parietale) avviene in corrispondenza della base due cuore ed è resa complessa dalla presenza dei grossi vasi.

Si ha infatti la formazione di due distinte guaine:

- anteriormente: una riveste l’aorta e il tronco polmonare

- Posteriormente: l’altra riveste gli atri e si prolunga sulle radici delle rispettive vene.

Tra le due guaine si interpone una fessura, il seno trasverso del pericardio, che separa le grosse arterie dalla parete anteriore degli atri.

La guaina che avvolge le arterie si spinge sull’aorta in alto:

- a destra arriva fino all’origine del tronco brachiocefalico.





- A sinistra si arresta fino al punto in cui il tronco polmonare si biforca.

Posteriormente il foglietto viscerale dopo gli atri ricopre parzialmente le grosse vene (cava inferiore e superiore) per poi riflettersi nel foglietto parietale.

Precisamente, si divide in due guaine, che formano un profondo recesso detto diverticolo di Haller:

- una riveste le vene cave e le vene polmonari destre

- L’altra riveste le vene polmonari sinistre.

Pericardio fibroso.Il pericardio fibroso è costituito da tessuto fibroso denso a fasci intrecciati, profondamente in continuità con la lamina propria della sierosa:

- sulla lamina propria poggia un mesotelio, le cui cellule appiattite hanno la superficie libera coperta da un sottile velo di liquido.

Vasi e nervi.Arterie.Le arterie sono esili rami dell’aorta toracica (arterie pericardiche), rami dell’arteria toracica interna e delle arterie freniche superiori.

Vene.Il drenaggio sanguigno avviene ad opera di venule che confluiscono nella vena azigos, nelle vene freniche superiori, brachiocefalica, cava superiore e vene toraciche interne.

Linfatici.I vasi linfatici, sono drenati da:

- linfonodi bronchiali

- dell’angolo della biforcazione tracheale.

Nervi.I nervi sono rami fini derivanti da:

- nervo frenico

- Nervo vago

- Tronco del simpatico.

NOTA PRATICA.In condizioni normali la cavità pericardica è una semplice fessura, delimitata dalle superfi-ci lisce sierose, in cui circola un sottile velo di liquido pericardico.In condizioni patologiche si possono raccogliere liquidi di diversa natura che determinano una distensione del pericardio:

- se la distensione è acuta si determina il tamponamento cardiaco, con impossibilità del cuore di svolgere la sua funzione.

- Nelle forme morbose che causano comparsa di essudati sulla superficie mesoteliale della sierosa cardiaca si possono ascoltare dei rumori patologici (sfregamenti peri-cardici) in sincronia con il battito cardiaco.





Arterie

Caratteri generali.Le arterie sono condotti muscolo membranosi che trasportano e distribuiscono sangue agli organi:

- aorta e tronco polmonare originano dalle camere ventricolari, ramificandosi dando luogo ai due alberi arteriosi

- Della grande circolazione

- Della piccola circolazione

- Il sangue transita in arterie di calibro progressivamente decrescente fino all’interno degli organi, dove le arteriole si ramificano nelle reti capillari.

La pressione arteriosa è minore nella circolazione polmonare, poiché tale sistema è meno soggetto a resistenza periferica al deflusso:

- le arterie hanno valori elevati all’interno, che sono la risultante della pressione sistolica e della resistenza periferica al deflusso.

La morfologia esterna delle arterie è:

- forma cilindrica

- Colore bianco roseo

- Spessore uniforme in sezione circolare, escluso a livello delle curve.

- Il diametro varia in modo significativo a seguito della contrazione della parete

Le arterie hanno una pulsazione sincrona alla sistole ventricolare:

- la resezione di un’arteria produce un sanguinamento a zampillo.

Dal punto di vista topografico, le arterie sono localizzate in sede profonda, nelle logge muscolari, tendendo ad avvicinarsi al piano osseo:

- decorrono assieme ai vasi venosi corrispondenti,

- Talvolta i vasi sono avvolti assieme ai linfatici e ai nervi in fasci vascolonervosi da delle guaine connettivali.

- Si portano nel territorio di distribuzione con precorso rettilineo, seguendo la via più breve

- Tuttavia possono avere decorso tortuoso negli organi di volume variabile.

Il calibro di un’arteria si riduce proseguendo verso la periferia, in modo proporzionale al numero di ramificazioni:

- ogni ramificazione vede una diminuzione del calibro dell’arteria, che resta costante fino alla prossima ramificazione

- Le arterie tendono a dilatarsi con l’avanzare dell’età.

Classificazione e nomenclatura.Le arterie possono essere classificate in base al calibro e alle caratteristiche strutturali in:

- arterie di grosso calibro: 3-0,7 cm

- Arterie di medio e piccolo calibro: 7-0,1 mm

- Arteriole: calibro inferiore a 100 µm.

I rami che emergono dalle arterie lungo il decorso sono detti rami collaterali:

- originano dal tronco principale con angolo acuto e irrorano il territorio a valle della ramificazione.

- Rami che originano formando un angolo retto o ottuso sono detti rami ricorrenti, poiché ritornano in un territorio vascolare a monte dell’origine.

Le arterie continuano direttamente in un’altra arteria destinata a territori più a valle del corpo, o sfioccare in rami terminali.

I territori di distribuzione sono i luoghi vascolarizzati da un’arteria:

- non sono precisi e hanno una notevole variabilità individuale.

- I rami arteriosi di territori contigui non sono separati, ma vascolarizzato comunemente la zona.

- Premette l’irrorazione anche in caso di ostruzione.

- A livello di polmoni, occhio, reni, milza e corteccia telencefalica non esistono comunicazioni con reti arteriose limitrofe.

- Tali zone sono dette segmenti e sono irrorati dalle arterie terminali.

- Una loro occlusione determina l’infarto (necrosi) del tessuto che irrorano.

Anastomosi.Le connessioni tra arterie sono dette anastomosi, e i tratti che le formano rami anastomotici:

- presenti spesso a livello delle arteriole

- Sono meno maggiori quanto più grande è il calibro dell’arteria.

- Possono mettere in comunicazione arterie di calibro uguale o diverso.

Le modalità con cui le anastomosi si formano permettono la seguente classificazione:

- anastomosi per inosculazione (terminoterminale): le arterie continuano a pieno canale l’una nell’altra (es arteria uterina con arteria ovarica) o formando un’arcata anastomotica (es l’arcata plantare).

- Anastomosi per convergenza: le arterie continuano ad angolo acuto, formando un tronco unico (es arteria basilare)

- Anastomosi con rami anastomotici longitudinali o trasversali: due arterie parallele o quasi sono unite da una trasversale.

- Anastomosi a rete: quando tra due o più arteriole si trovano dei ramuscoli anastomotici sullo tesso piano.

Le anastomosi sono soggette ad una notevole variabilità individuale, tutta ne esistono di costanti e di grande valore funzionale:





- ad esempio il poligono di Willis è costituito dalla connessione anastomotica tra le carotidi interne e le arterie vertebrali dei due lati.

- Distribuisce sangue con pressione uniforme a tutto l’encefalo e permette di sopperire ad eventuali occlusioni.

In caso di ostruzioni patologiche, e non, i circoli collaterali anastomotici possono dilatarsi e modificare la struttura di parete per consentire un flusso sanguigno idoneo a valle dell’arteria occlusa (compenso vascolare)11 :

- tale adeguamento avviene facilmente nel caso di una occlusione graduale

- L’adeguamento è rapido nei giovani e diminuisce negli anziani.

Vascolarizzazione.Le arterie di maggior calibro sono fornite di vasi sanguigni propri, i vasa vasorum:

- sono spesso collaterali dell’arteria stessa o di un vaso vicino

- Si ramificano nel connettivo lasso della tonaca esterna

- Ricca rete capillare nell’avventizia

- Vascolarizzato gli strati esterni della tonaca media.

- La nutrizione degli strati interni avviene per diffusione dal sangue che irrora l’arteria.

Il ritorno venoso è dato da piccole vene che decorrono nell’avventizia e si aprono nelle vene satelliti delle arterie.

Innervazione.Le arterie sono innervate da rami nervosi afferenti o efferenti che regolano il diametro e il tono della parete vascolare:

- decorrono nell’avventizia, dove si ramificano.

Le fibre efferenti appartengono al sistema simpatico e sono fibre postgangliari:

- fibre amieliniche che inviano rametti nello strato più esterno della tonaca media, a livello della tonaca muscolare.

- La stimolazione determina vasocostrizione e aumento del tono muscolare.

Il controllo della muscolatura liscia dei vasi è complesso:

- dall’esterno agiscono le fibre adrenergiche dell’ortosimpatico, che producono vasocostrizione e aumento del tono

- Dall’interno, a livello endoteliale, vengono rilasciati ossido d’azoto e endoteline, che agiscono sugli strati più interni della tonaca media.

- Anche gli ormoni diffondono dall’endotelio agli strati interni della tonaca media.

Le fibre afferenti conducono con direzione centripeta gli stimoli di recettori periferici specializzati, quali:

- barocettori: localizzati nell’arco dell’aorta e nel seno carotideo, che rilevano le variazioni di pressione

- Chemocettori: nei glomi aortico e carotideo, rilevano variazioni di pH, di pO2 e pCO₂ .

- Meccanocettori: localizzati a livello dell’avventizia dell’aorta.

Anastomosi arterovenose.Le anastomosi arterovenose sono connessioni tra arterie e vene, classificabili in due classi:

- tipo 1: si realizzano a livello precipitare o con comunicazione diretta.

- Tipo 2: si realizzano mediante un vaso di collegamento con caratteristiche peculiari. Tale vaso può essere

- Rettilineo

- Convoluto

- Glomo vascolare: compie molteplici anse intrecciate a gomitolo.

Si possono distinguere:

- arteria afferente: struttura tipica, tranne che per la presenza di coscinetti endotelio-muscolari che sporgono nel lume.

- Vaso anastomotico: presenta una struttura peculiare

- Sottile rivestimento endoteliale che poggia su una lamina di sottili fibre collagene.

- Manca la membran elastica interna

- Presenti due tonache muscolari

- Longitudinale interna

- Circolare esterna

- Vena efferente: ha una parete sottile, priva di fibre muscolari lisce e ricca di connettivo elastico.

Il meccanismo di regolazione di tali strutture non è completamente noto, ma la chiusura del lume del vaso anastomotico può essere determinata da cellule epitelioidi che sporgono nel lume:

- sono cellule muscolari pallide e sottili che possono cambiare dimensioni.

Le anastomosi arterovenose hanno il compito di indirizzare una maggiore o minore quantità di sangue nel letto a valle, in funzione della necessità dei tessuti:

- sono aperte in condizioni di riposo, permettendo il passaggio di sangue da arteria a vena

- In tal modo saltano il distretto capillare.

- Si realizza un risparmio circolatorio con differente significato.

Le anastomosi arterovenose cutanee sono implicate nella regolazione della temperatura corporea:

- l’innalzamento della temperatura corporea interna comporta l’apertura di tali anastomosi, aumentando la dispersione di calore.

- Nell’anziano e nel neonato tale regolazione è minore.

A livello del villo intestinale, le anastomosi arterovenose sono aperte ohm fase di non assorbimento, aumentando la pressione a livello della vena porta:

- quando c’è assorbimento, si chiudono e indirizzano il sangue nel letto capillare del villo.

Esistono alcune comunicazioni arteria-vena patologiche, dette fistole arterovenose.



11 nonostante vi siano delle anastomosi anche a livello delle arterie coronarie, queste risultano insufficienti. L’occlusione o la rottura di una coronaria, dunque, determina una necrosi del miocardio (infarto).



Struttura.Le pareti arteriose sono organizzate in tre zone concentriche:

- intima

- Media

- Avventizia.

La tonaca intima è costituita da cellule endoteliali con asse rivolto longitudinalmente.

La tonaca media è costituita da cellule muscolari lisce, orientate trasversalmente.

La tonaca avventizia è lo strato esterno della parete arteriosa, costituita da:

- fibroblasti

- Fibre collagene orientate longitudinalmente.

Tra la tonaca intima e la media e tra la media e l’avventizia sono presenti lamine elastiche, interna e esterna.

Le arterie, in relazione al diametro e alle caratteristiche della parete si suddividono in:

- arterie elastiche

- Arterie muscolari

- Arteriole.

Arterie elasticheLe arterie elastiche sono le arterie di grosso calibro (7-30 mm) quali l’aorta, il tronco polmonare e i vasi arteriosi maggiori.

Tali arterie si distendono in fase sistolica e in fase diastolica hanno un ritorno elastico che contribuisce alla costanza del flusso ematico.

La tonaca intima delle arterie elastiche ha uno spessore di circa 100 µm ed è formata da:

- uno strato endoteliale, pavimentoso semplice, che poggia su un connettivo lasso, formato da

- Fibre elastiche

- Fibroblasti

- Macrofagi

- Cellule muscolari lisce.

- Lamina elastica interna, formata da una o più lamine elastiche con fenestrazioni, attraversate da processi endoteliale che entrano in contatto con la tonaca media (cellule muscolari)

- Le cellule endoteliale presentano dei corpi di Weibel-Palade, siti di accumulo del fattore di von Willebrand, proteina che svolge un ruolo nei meccanismi di aggregazione e adesione piastrinica.

La tonaca media delle arterie elastiche è spessa 0,5 mm ed è formata da:

- lamine elastiche fenestrate, connesse tra loro da fascetti elastici

- Molto presenti nell’aorta toracica, fino a 50 strati.

- Cellule muscolari lisce, disposte circolarmente, tra le fibre elastiche

- Aumenta procedendo verso il calibro minore delle arterie

- Fibre di collagene e elastina,

- Matrice proteoglicanica.

- Lamina elastica esterna, spesso discontinua, a contatto con la tonaca avventizia.

La tonaca avventizia è sottile e formata da tessuto connettivo:

- fasci longitudinali di fibre collagene e reticolo di sottili fibre elastiche.

- Presenti negli strati esterni i vasa vasorum, che ramificano nell’avventizia e nella parte esterna della tonaca media.

Arterie muscolari.Le arterie muscolari rappresentano la maggior parte delle arterie dell’apparato circolatorio, con un diametro di 7-0,1 mm.

La tonaca intima è simile a quella delle arterie elastiche, ma più sottile:

- cellule endoteliali disposte in direzione longitudinale e poggiano su un sottile strato sottoendoteliale.

- La lamina elastica interna si presenta come uno strato ondulato evidente.

- Presenta fenestrazioni attraversate dalle cellule endoteliali, che entrano in contatto con le cellule muscolari.

La tonaca media è costituita prevalentemente da cellule muscolari, con andamento circolare o elicoidale:

- le cellule muscolari oso separate tra loro da una lamina basale, che si interrompe nei punti di contatto tra le cellule per permettere la conduzione.

- La lamina elastica esterna è più sottile di quella interna, costituita da fasci di fibre elastiche a decorso prevalentemente longitudinale.

La tonaca avventizia è molto sviluppata e può essere più spessa della tonaca media:

- costituita da fasci di fibre collagene.

- Può presentare, nelle arterie di maggior calibro, i vasa vasorum.

Arteriole.Le arteriole sono la principale componente della resistenza periferica al flusso sanguigno:

- diametro di 40-100 µm

- Danno luogo alle metarteriole, con diametro di 10-15 µm.

- Regolano l’afflusso di sangue nei capillari.

La tonaca intima è formata da una strato continuo di cellule endoteliali che poggia su una lamina propria molto sottile.

Non più presente la lamina elastica interna, ma soltanto tratti discontinui di fibre elastiche.

La tonaca media è costituita da due o tre lamine di cellule muscolari lisce:

- la componente muscolare delle metarteriole è un dispositivo di regolazione dell’afflusso sanguigno nella rete capillare.

La tonaca avventizia, molto sottile, è formata da fibre collagene e rari fibroblasti.





Arterie della circolazione polmonare.

Tronco polmonare.Il tronco polmonare trasporta il sangue deossigenato dal ventricolo destro ai polmoni:

- dimensioni: diametro 3 cm e lunghezza 5 cm.

- Origine: cono arterioso del ventricolo destro, sopra e a sinistra della cresta sopraventricolare.

- Decorso: obliquo in alto, verso sinistra e posteriormente, con concavità leggera dorsomediale.

- Passa prima davanti e poi a sinistra dell’aorta ascendente, condividendo la guaina epicardiale.

- In corrispondenza dell’arco aortico, si divide nelle arterie polmonari, di destra e di sinistra

- 5° vertebra toracica, a sinistra della linea mediana.

Topografia.Il tronco polmonare è contenuto nel pericardio e presenta rapporti con organi intrapericardici:

- all’origine è in rapporto in entrambi i lati con le arterie coronariche di destra e sinistra.

- In basso, alla radice, è in rapporto con l’auricola sinistra

- Dorsalmente è in rapporto con l’aorta ascendente, più in alto con l’atrio di sinistra, con l’interposizione del seno trasverso del pericardio.

- A sinistra con l’atrio e la radice dell’auricola.

- A destra è in rapporto inferiormente con l’auricola destra, più in alto con l’aorta ascendente, tramite l’interposizione di tessuto connettivo.

- Con la parete toracica anteriore, è in rapporto attraverso l’interposizione delle pleure.

La divisione del tronco polmonare si trova antero-inferiormente e a sinistra rispetto alla biforcazione tracheale.

In rapporto con il linfonodi tracheobronchiali e il plesso profondo dei nervi cardiaci.

Arterie polmonari.Entrambe le arterie polmonari si dirigono verso il polmone corrispondente e decorrono insieme alle due vene polmonari e al bronco principale, formando il peduncolo del polmone.

Le arterie polmonari corrispondono ai vasa publica, ovvero quelli appartenenti alla piccola circolazione.

I vasa privata sono i vasi trofici per il polmone, appartengono alla grande circolazione e sono rappresentati dalle arterie bronchiali, rami dell’aorta toracica.

Arteria polmonare destra.L’arteria polmonare destra è la più lunga delle arterie polmonari (5 cm) e più larga della sinistra:





- origina quasi ad angolo retto dal tronco polmonare

- Decorre orizzontalmente verso destra.

Topografia.Si localizza dietro:

- all’aorta ascendente,

- alla vena cava superiore

- alla vena polmonare superiore di destra

È posta subito al di sotto della vena emiazifos.

Posteriormente è in rapporto con la biforcazione tracheale e poi con l’esofago.

Raggiunto l’ilo del polmone si biforca in due rami:

- inferiore: irrora i lobi medio e inferiore del polmone

- Superiore: lobo superiore.

Arteria polmonare sinistra.L’arteria polmonare sinistra, lunga circa 3-3,5 cm, è più craniale della controlaterale e ha un decorso orizzontale:

- si localizza anteriormente all’aorta discendente e al bronco principale di sinistra

- Raggiunto l’ilo del polmone si divide in due rami lobari (superiore e inferiore).

Arterie della grande circolazione.Le arterie della grande circolazione derivano tutte dall’aorta, che nasce dal ventricolo sinistro con diametro di circa 3 cm:

- si porta in alto e a destra per circa 5-7 cm (aorta ascendente)

- Si incurva superiormente all’ilo del polmone sinistro, piegando indietro e verso sinistra (arco aortico)

- Scende lungo la colonna vertebrale, spostata a sinistra (aorta discendente)

- In seguito si fa più mediale (aorta toracica)

- Attraversa lo iato aortico del diaframma si porta a sinistra del piano mediano fino alla 4° vertebra lombare (aorta addominale).

- Si biforca in quel punto nelle due arterie iliache comuni.





Aorta ascendente.L’aorta ascendente è lunga circa 5-7 cm e nasce dalla base del ventricolo sinistro:

- all’altezza del margine inferiore della terza cartilagine costale di sinistra, retrosternale.

- Risale obliquamente e ventralmente verso destra, fino all’articolazione della seconda cartilagine costale destra con lo sterno

- In tal punto piega posteriormente per continuare nell’arco aortico.

Lungo il decorso ascendente, l’aorta, si fa più superficiale:

- origina a circa 6 cm dalla parete sternocostale

- Giunge a circa 2 cm dalla parete toracica anteriore.

A livello della sua origine dal ventricolo sinistro presenta tre rigonfiamenti detti seni aortici di Valsalva, in corrispondenza dei quali si nota un aumento del calibro del vaso, il bulbo aortico.

Rami collaterali.Gli unici rami collaterali dell’aorta ascendente sono le arterie coronarie destra e sinistra, che si distribuiscono al cuore.

Topografia.L’aorta ascendente è contenuta nel pericardio fibroso, in una guaina comune con l’arteria polmonare, data dal foglietto viscerale del pericardio.

I rapporti sono riassunti in tabella.

Posizione Rapporto con

Anteriormente Cono arterioso del ventricolo dxTronco polmonareAuricola dx

Superiormente Lembo anteriore polmone dx.Seno pleurico

Posteriormente Seno trasverso del pericardioAtrio sinistroArteria polmonare destraBronco principale destro.

Destra Atrio destroVena cava superiore

Sinistra Atrio sinistroTronco polmonare.

Arco dell’aorta.L’arco dell’aorta inizia circa a livello del margine superiore della II articolazione sternocostale destra:

- prosegue con concavità verso il basso

- Circonda il peduncolo polmonare di sinistra

- Prosegue posteriormente portandosi indietro e verso sinistra sulla superficie anteriore della trachea (situata alla sua destra)

- Giunge sul lato sx del 4° corpo vertebrale toracico, dove continua con l’aorta discendente.

- In tal punto corrisponde l’inserzione del legamento arterioso di Botallo, con il tronco polmonare.

Scomponendolo, l’arco aortico presenta due curve:

- una convessa superiormente

- Una convessa verso sinistra e in avanti.

Topografia.L’arco aortico presenta i seguenti rapporti:

- a sinistra e in avanti: coperto dal pericardio fibroso nella porzione anteriore e dalla porzione posteriore della pleura mediastinica.

- È incrociato dall’avanti all’indietro dai seguenti nervi

- Frenico sx

- Ramo cardiaco cervicale inferiore del vago sx





- Ramo cardiaco cervicale superiore sx del simpatico.

- Vago sx (più posteriore)12

- A destra e posteriormente: con la trachea e il plesso cardiaco inferiore, il nervo laringeo ricorrente di sinistra, l’esofago, il dotto toracico e la colonna vertebrale,

- Inferiormente: scavalca la biforcazione del tronco polmonare. Prende rapporti con

- Il legamento arterioso di Botallo,

- il bronco principale sx,

- il plesso cardiaco superficiale,

- il nervo laringeo ricorrente di sinistra

- i linfonodi bronchiali.

- Superiormente: dalla superficie convessa emergono i rami diretti all’encefalo, al collo e agli arti superiori.

Rami dell’arco aortico.Dalla faccia convessa dell’arco dell’aorta nascono:

- tronco brachiocefalico (a destra)

- Arteria carotide comune sinistra (a sinistra)

- Arteria succlavia sinistra (a sinistra).

Tronco brachiocefalico.Il tronco brachiocefalico è il più grosso ramo dell’arco aortico, con diametro medio di 1,4 cm e lunghezza dai 3 ai 5 cm:

- origine: dalla convessità dell’arco aortico, dietro il manubrio dello sterno.

- Decorso: si dirige a destra e in alto, incrociando la trachea e terminando a livello del margine superiore dell’articolazione sternoclavicolare destra.

- In quel punto si divide nei suoi due rami

- Carotide comune destra.

- Succlavia destra.

Arteria carotide comune.Le arterie carotidi comuni destra e sinistra sono i principali vasi arteriosi per l’irrorazione della testa e del collo:

- carotide comune dx: origina dal tronco brachiocefalico, alla base del collo, dietro l’articolazione sternoclavicolare.

- Carotide comune sx: origina direttamente dall’arco dell’aorta,a livello del torace. Presenta, a differenza della destra, un tratto toracico e uno cervicale. È più lunga della destra di più di 2 cm.

Le carotidi si sdoppiano in seguito in:

- carotide esterna: vascolarizza il collo e la testa, le pareti craniche e la faccia.

- Carotide interna: porta sangue ossigenato all’encefalo e all’orbita.

Arteria succlavia.L’arteria succlavia nasce a destra dal tronco brachiocefalico e a sinistra dall’arco dell’aorta, lateralmente all’arteria carotide comune di sinistra.

Una volta superata l’apertura superiore del torace, le arterie succlavie si dirigono lateralmente:

- passano sopra la cupola pleurica e l’apice polmonare

- Dietro lo scaleno anteriore

- Attraversano lo spazio compreso tra la clavicola e la 1° costa, dove proseguono come arterie ascellari.

In virtù del decorso, è possibile dividere l’arteria succlavia in tre porzioni:

- tratto prescalenico: compreso tra l’origine del vaso e il margine mediale del muscolo scaleno anteriore

- Tratto retroscalenico: situato dietro al muscolo scaleno anteriore

- Tratto postscalenico: tra il margine laterale dello scaleno anteriore e la 1° costa.

Tratto prescalenico.L’a. succlavia destra origina dal tronco brachiocefalico dietro l’articolazione sternoclavicolare e si dirige in alto e lateralmente.

In tale regione contrae rapporto:



12 in quel punto il nervo vago sinistro emette il nervo laringeo ricorrente, che circonda inferiormente l’arco dell’aorta e risale sul lato destro dell’aorta.



- anteriormente con il tronco venoso brachiocefalico

- Tra le due strutture passano i nervi frenico e vago di destra e alcuni filamenti del simpatico cervicale.

- Dal vago di destra origina il nervo laringeo inferiore (o ricorrente) che circonda l’arteria succlavia e risale nel collo.

- Posteriormente ha rapporto con il ganglio cervicale inferiore del simpatico e con il processo trasverso della vertebra prominente (C7)

- Lateralmente prende contatto con la pleura e l’apice del polmone destro.

- Medialmente è in rapporto con l’origine dell’arteria carotide comune dx.

L’a. succlavia sinistra origina dall’arco dell’aorta posterolateralmente alla carotide comune sinistra presentando un tratto toracico e uno cervicale.

Il tratto toracico è in rapporto:

- anteriormente con l’arteria carotide sinistra, con la vena brachiocefalica sinistra e con lo sterno

- Posteriormente con la colonna vertebrale

- Lateralmente con la pleura e con la faccia mediale del polmone sinistro

- Medialmente con la trachea, con l’esofago e con il nervo laringeo ricorrente sinistro13.

Il tratto cervicale dell’arteria succlavia sinistra contrae rapporti analoghi alla succlavia destra, ad eccezione per il nervo laringeo inferiore.

Tratto retroscalenico.Anteriormente le due succlavie sono in rapporto con i muscoli scaleni anteriori.

Inferiormente sono in rapporto con la superficie superiore della 1° costa, ove lasciano l’impronta (solco dell’arteria succlavia)

Superiormente e posteriormente contraggono rapporto con:

- rami del plesso brachiale

- Muscoli scaleni medio e posteriore.

Tratto postscalenico.Tale tratto decorre subito sotto ai tegumenti e alle fasce cervicali superficiale e media:

- Inferiormente è in rapporto con le digitazioni del muscolo dentato anteriore

- Posteriormente con i rami del plesso brachiale

- Anteriormente con la vena succlavia e il muscolo succlavio, interposti tra l’arteria succlavia e la clavicola.

Territorio di distribuzione.Il territorio di distribuzione della succlavia è costituito da:

- testa

- Collo

- Parte superiore del torace

Rami collaterali.I rami collaterali dell’arteria succlavia sono:

- arterie vertebrali: salgono nei fori vertebrali dei processi laterali delle vertebre cervicali, per giungere all’encefalo, ove si congiungono a formare il tronco basilare.

- Arteria toracica interna: origina nella porzione retroclavicolare a 2 cm dallo sterno e si dirige caudalmente, anastomizzandosi con le arterie intercostali e terminando al 6° spazio intercostale, dove si biforca in

- Arteria epigastrica superiore

- Arteria muscolofrenica

- Tronco tireocervicale: origina dalla parete anteriore della prima porzione dell’arteria succlavia. È breve e grossa, e si ramifica in

- Arteria tiroidea inferiore

- Arteria trasversa della scapola

- Arteria cervicale superficiale

- Tronco costocervicale: si dirige in alto e indietro, formando un arco sopra la cupola pleurica. Arriva al collo della 1° costa, dove si ramifica in

- Arteria intercostale suprema

- Arteria cervicale profonda (regione nucale)

- Arteria trasversa del collo: nasce dalla porzione postscalenico della succlavia e si dirige in alto e indietro, incrociando i rami del plesso brachiale, fino all’angolo superiore della scapola, dove si divide in un ramo ascendente e uno discendente.

- Si distribuisce ai muscoli della spalla e del dorso.



13 tale nervo, ramo del vago, origina a livello dell’arco dell’aorta e passa inferiormente ad essa.



Aorta toracica.Nel mediastino posteriore, l’aorta toracica è la porzione che segue l’arco dell’aorta scendendo nel torace:

- si estende dal margine inferiore di T4 fino al margine inferiore di T12, dove passa attraverso il forame aortico nel diaframma

- È addossata ai corpi vertebrali, connessa mediante le arterie intercostali e fibre provenienti al legamento comune anteriore.

Nel primo tratto del suo tragitto (T4-T9) giace a sinistra della colonna vertebrale e nella discesa si avvicina al piano mediano.

L’esofago in alto si trova a destra dell’aorta toracica, ma lungo il decorso la incrocia e si porta prima anteriormente poi a sinistra.

In tabella sono elencati i principali rapporti.

Posizione Rapporto con

Anteriormente Peduncolo polmonare di sinistraPericardio (tra l’aorta e l’atrio sinistro)L’esofago (nella porzione terminale)Diaframma.

Posteriormente Colonna vertebraleVena emiazigosTronco del simpatico (porzione superiore)

Destra Vena azigosDotto toracicoPleura e polmone sx (inferiormente)

Sinistra PleuraPolmone di sinistra

I rami collaterali dell’aorta toracica si possono dividere in:

- rami viscerali: arterie bronchiali, arterie pericardiche, arterie mediastiniche e arterie esofagee

- Rami parietali: per le pareti toraciche e per il midollo spinale

- Arterie intercostali posteriori

- Arterie sottocostali

- Arterie freniche superiori.





Rami viscerali dell’aorta toracica.Arterie bronchiali.Le arterie bronchiali sono i vasi trofici del polmone e presentano notevoli variazioni di origine, calibro e numero:

- normalmente vi è un’arteria a destra e due a sinistra.

L’arteria bronchiale destra origina dalla terza arteria intercostale posteriore o dalla bronchiale superiore di sinistra:

- decorre posteriormente al bronco suddividendosi in numerose diramazioni.

- Vascolarizza l’albero bronchiale di destra, il connettivo interstiziale del polmone, i vasi polmonari, la pleura viscerale e i linfonodi bronco-polmonari.

Le arterie bronchiali di sinistra (superiore e inferiore) nascono dall’aorta a livello di T4 e subito sotto il bronco sx:

- decorrono posteriormente al bronco corrispondente

- Si distribuiscono analogamente a quelle di destra.

Altre arterie.Le arterie pericardiche sono esili vasi che vascolarizzato la superficie posteriore del pericardio.

Le arterie mediastiniche sono numerosi vasi che si distribuiscono al tessuto aureolare e ai linfonodi mediastinici. Taluno si porta al diaframma.

Le arterie esofagee sono 4/5 piccoli vasi che originano dalla parete anteriore dell’aorta e si distribuiscono alla parete dell’esofago:

- formano una catena vascolare che si anastomizza

- in alto con i rami esofagei della tiroidea inferiore

- In basso con i rami ascendenti dell’arteria frenica inferiore sx e gastrica sx.





Rami parietali dell’aorta toracica.Arterie intercostali posteriori.Originano dalla faccia posteriore dell’aorta toracica con disposizione segmentaria:

- 9 o 10 per lato si distribuiscono ai rispettivi spazi intercostali14

- Percorrono, dopo aver avvallato il corpo vertebrale e essersi portati in basso nello spazio intercostale, lo spazio fino all’angolo costale

- Li si biforcano in un ramo superiore e uno anteriore, anastomizzandosi con le arterie intercostali anteriori, rami della mammaria (fino al 7° spazio) o della muscolofrenica (dal 7° spazio in giù)

- L’origine di ogni coppia è molto ravvicinata

- Talvolta emergono con un tronco comune che poi si biforca.

Nel loro decorso sono accompagnate da:

- una vena intercostale in alto

- Un nervo intercostale in basso.

La 10° e 11° arteria intercostale posteriore proseguono anteriormente nella parete addominale e si anastomizzano con l’arteria sottocostale.

Arterie sottocostali.Le arterie sottocostali corrispondono all’ultimo paio di rami dell’aorta toracica:

- decorrono sotto la 12° costa

- Passano posteriormente ai nervi splancnici, al tronco gangliare simpatico, alla pleura e al diaframma

- L’arteria sottocostale destra passa posteriormente al dotto toracico e alla vena azigos.

- L’arteria sottocostale sinistra passa posteriormente alla emiazigos.

- Decorrono assieme al 12° nervo toracico e passano tra

- il quadrato dei lombi e il rene,

- il trasverso e l’obliquo interno

- Anteriormente si anastomizzano con

- l’arteria epigastrica superiore,

- L’arteria intercostale posteriore più bassa

- L’arteria lombare

Arterie freniche.Le arterie freniche originano dall’aorta toracica nella sua porzione più inferiore e vascolarizzano la porzione posteriore del diaframma.



14 i primi 2/3 spazi intercostali sono vascolarizzati dall’arteria intercostale suprema, ramo della succlavia



Aorta addominale.Il secondo tratto dell’aorta discendente, l’aorta addominale, origina a livello del forame aortico del diaframma, in prossimità del margine inferiore del corpo vertebrale di T12:

- decorre davanti alla colonna vertebrale, lievemente a sx del piano mediano

- A livello di L4 si divide nelle due arterie iliache comuni (dx e sx)

- Prosegue in basso con l’arteria sacrale mediana.

Topografia e rapporti.Anteriormente, l’aorta addominale contrae rapporto con (alto → basso):

- tripode celiaco e i suo rami

- Plesso nervoso celiaco e aortico del simpatico

- Parte posteriore della borsa omentale

- Corpo del pancreas

- Vena lienale

- È incrociata dalla vena renale sx,

- Porzione prossimale dei vasi genitali

- Terza porzione del duodeno

- Nel tratto inferiore è coperta dal peritoneo parietale posteriore e ha rapporto con la radice del mesentere.

Posteriormente è a contatto con le vertebre lombari da T1 a T4:

- separata dal legamento longitudinale anteriore della colonna vertebrale

- In rapporto con le inserzioni del muscolo possa di sx.

- Tronco del simpatico sx.

A destra dall’alto verso il basso, prende rapporto con:

- cisterna del chilo e dotto toracico

- Vena azigos

- Pilastro mediale destro del diaframma

- A livello di T2


- Ganglio celiaco dx.

A sinistra con:

- pilastro mediale sinistro del diaframma

- Ganglio celiaco sinistro

- A livello di T2

- Fessura duodenodigiunale

- Catena del simpatico di sinistra.

È in rapporto inoltre con vasi linfatici e linfonodi, contenuti nel connettivo areolare che la circonda.





Rami collaterali dell’aorta addominale.I rami collaterali dell’aorta addominale sono i:

- rami viscerali per gli organi contenuti nella cavità addominale

- Rami parietali destinati alle pareti addominali e al midollo spinale.

Sono suddivisibili altresì in:

- rami impari: tronco celiaco e arterie mesenteriche superiore e inferiore

- Rami pari: arterie freniche inferiori, surrenali medie, renali, genitali, lombari.

I rami terminali dell’aorta sono le arterie iliache comuni e la sacrale mediana.

Rami viscerali impari dell’aorta addominale.Tronco celiaco.Il tronco celiaco è un grosso ramo ventrale lungo meno di 1 cm con diametro di circa 1 cm, che nasce ad angolo retto dalla faccia anteriore dell’aorta addominale:

- decorre quasi orizzontalmente in avanti e verso dx

- Si divide in tre rami:

- Arteria gastrica sinistra: è il ramo più piccolo che origina dal tronco celiaco. Risale a sinistra e in alto per giungere al cardias, poi segue il margine superiore dello stomaco e incrocia l’arteria gastrica destra, anastomizzandosi.

- Arteria gastroepatica: si porta a destra e in avanti, risalendo sopra il margine superiore del pancreas e dietro la borsa omentale.

- Emette nel suo decorso due rami:

- Arteria gastroduodenale: origina posteriormente o sopra la porzione superiore del duodeno, dividendosi in pancreaticoduodenale superiore e gastroepiploica destra.

- Arteria gastrica destra: origina superiormente alla gastroduodenale e si porta medialmente per anastomizzarsi con l’arteria gastrica sinistra.

- A livello del piloro si fa ascendente, divenendo arteria epatica propria, per giungere attraverso il peduncolo epatico, nel fegato.

- Arteria lienale: è il ramo più grosso del tronco celiaco. Decorre verso sinistra e giunge nell’ilo della milza, costeggiando il margine superiore del pancreas, cedendovi numerosi rami. Emana arterie collaterali

- Arterie gastriche brevi: originano a livello del passaggio dell’arteria lienale all’interno del legamento gastrolienale.

- Arteria gastroepiploica sinistra: origina in vicinanza dell’ilo splenico e decorre obliquamente in basso, in avanti e verso destra nel legamento gastrolienale. Raggiunge la grande curvatura dello stomaco e si anastomizza con l’omonima arteria controlaterale.

- Può dare origine a

- una o a tutte e due le arterie freniche inferiori

- Alla mesenterica superiore.

È posizionato posteriormente alla borsa omentale, in stretto rapporto con il plesso celiaco. Prende rapporto:

- a dx con il pilastro destro del diaframma, il lobo caudato del fegato e il ganglio celiaco destro.

- A sx con il pilastro sinistro del diaframma, il cardias e il ganglio celiaco sinistro

- Inferiormente con il margine superiore del pancreas e con la vena lienale (lo incrocia passando anteriormente all’aorta per giungere alla vena cava).

Arteria mesenterica superiore.L’arteria mesenterica superiore nasce dall’aorta addominale 1 cm sotto il tronco celiaco (L1-L2) e vascolarizza:

- intestino tenue, con eccezione della parte superiore del duodeno

- Il cieco

- Il colon ascendente

- La metà destra del colon trasverso.

Si dirige anteriormente e inferiormente, passando dietro al pancreas è incrociata dalla vena splenica:

- incrocia la porzione orizzontale del duodeno

- penetra nella radice del mesentere e percorre quest’ultimo andando in basso

- Giunge nella fossa iliaca destra, dove si anastomizza con l’arteria ileocolica, uno dei suo rami collaterali.

- Lungo il suo decorso è accompagnata dalla vena mesenterica superiore, circondata dal plesso nervoso mesenterico.

I rami collaterali dell'arteria mesenterica superiore sono:

- arteria pancreaticoduodenale inferiore: nasce a livello del margine superiore della porzione orizzontale del duodeno. Si divide in due rami

- Anteriore, si anastomizza con l’arteria pancreaticoduodenale superiore anteriore

- Posteriore: si anastomizza con l’arteria pancreaticoduodenale superiore posteriore.

- Arterie intestinali: nascono dal lato sinistro dell’arteria mesenterica superiore. Vascolarizzano il digiuno e l’ileo, tranne che nella sua ultima porzione.

- Decorrono parallelamente tra i due foglietti nel mesentere

- Ciascun vaso si divide in due rami che si uniscono con i rami di divisione dell’arteria adiacente, formando una serie di arcate anastomotiche.

- Si sussegue una seconda arcata anastomotica e talvolta altre.

- Dall’ultima arcata si distaccano le arterie rette, che si distribuiscono al viscere.

- Arteria ileocolica: nasce dalla mesenterica superiore e si dirige in basso e a destra, posteriormente al peritoneo parietale posteriore, dividendosi in due rami

- Superiore: si anastomizza con l’arteria colica destra

- Inferiore: si anastomizza con l’arteria mesenterica superiore nella sua parte terminale. Da altri rami

- Colici

- Ciecali

- Arteria appendicolare

- Ramo ileale





- Arteria colica destra: nasce dal lato destro dell’arteria mesenterica superiore. Decorre verso destra e si anastomizza con la colica media e l’ileocolica, dopo essersi divisa in due rami.

- Arteria colica media: origina dall’arteria mesenterica superiore, inferiormente al pancreas. Si porta superiormente tra i due foglietti del mesocolon trasverso, dove si divide in due rami che uniscono le arterie

- Colica destra (mesenterica superiore)

- Colica sinistra (mesenterica inferiore).

Arteria mesenterica inferiore.L’arteria mesenterica inferiore nasce dall’aorta a 3-4 cm al di sopra della biforcazione:

- ha un calibro minore rispetto alla superiore

- Deputata alla vascolarizzazione di

- Metà sinistra del colon trasverso

- Colon discendente

- Colon ileopelvico

- Retto.

Decorre dietro al peritoneo parietale anteriormente all’aorta, per poi decorrere lungo il suo margine sinistro:

- incrocia l’arteria iliaca comune di sinistra mediamente all’uretere

- Continua nel mesocolon ileopelvico, fino alla piccola pelvi, dove si pone lateralmente all’omonima vena

- Termina come arteria emorroidaria (o rettale) superiore.

I rami collaterali dell’arteria mesenterica inferiore sono:

- arteria colica sinistra: si dirige verso l’alto e a sinistra dietro al peritoneo parietale. Passa davanti all’uretere e ai vasi testicolari/ovarici di sinistra. Si suddivide in

- Ramo ascendente: decorre davanti al rene, entra nel mesocolon trasverso e si anastomizza con l’arteria colica media.

- Ramo discendente: si anastomizza con la più alta delle arterie sigmoidee.

- Arterie sigmoidee: due o tre arterie che scendono posteriormente al peritoneo parietale con decorso obliquo e si portano al sigma, al colon discendente. Si anastomizzano con l’arteria rettale superiore.

- Arteria rettale superiore: ramo terminale della mesenterica. Compresa nel mesocolon sigmoideo scende davanti alla 3° vertebra sacrale e si porta alla parte alta del retto.

- Si divide dapprima in due rami, che si portano sui due lati del retto

- Questi si separano in rami sempre più fini e si inseriscono nella tonaca muscolare e la muscosa. Rami viscerali pari dell’aorta addominale.

Arterie surrenali medie.Dalle facce laterali dell’aorta, originano a livello dell’arteria mesenterica superiore:

- incrociano il pilastro mediale del diaframma





- Si portano lateralmente sulla superficie del surrene, dove si anastomizzano con:

- l’arteria surrenale superiore (a frenica inferiore).

- Arteria surrenale inferiore (a renale)

L’arteria surrenale media dx passa posteriormente alla vena cava inferiore, vicino al ganglio celiaco.

L’arteria surrenale media sx è in rapporto con:

- ganglio celiaco sx

- Arteria splenica

- Margine superiore del pancreas.

Arteria renale.L’arteria renale è un’arteria di calibro abbastanza grosso (6-7 mm) che nasce ad angolo retto dalle facce laterali dell’aorta:

- origina circa 1 cm sotto l’arteria mesenterica superiore.

- A livello del margine inferiore della 1° vertebra lombare.

- Si porta lateralmente per raggiungere l’ilo del rene, incrociando

- Pilastro mediale del diaframma

- Muscolo psoas.

L’arteria renale destra è più lunga, passa dietro alla cava inferiore, alla vena renale destra e alla testa del pancreas.

L’arteria renale sinistra passa dietro la vena renale sinistra, al corpo del pancreas e alla vena lienale:

- poco prima dell’ilo si divide in un numero variabile di rami terminali.

- La maggior parte di questi è situato tra la vena renale e la pelvi.

I rami collaterali emanati dalle arterie renali sono per:

- capsula adiposa del rene

- Pelvi

- Uretere

- Rami surrenali inferiori, che si distribuiscono al surrene anastomizzandosi con le arterie surrenali medie.

Possono esservi delle arterie renali accessorie che originano dall’aorta o dall’arteria renale principale.

Arteria genitale.L’arteria genitale è deputata alla vascolarizzazione delle gonadi, quindi differisce tra maschio e femmina:





- nel maschio è l’arteria testicolare o spermatica interna

- Nella femmina è l’arteria ovarica.

In qualsiasi caso, originano dalla superficie ventrale dell’aorta, sotto l’arteria renale del proprio lato, a livello di L2:

- si dirige in basso e lateralmente, posteriormente al peritoneo, sui muscoli grande e piccolo psoas.

- A destra

- Decorre davanti alla vena cava inferiore, posteriormente alla regione orizzontale del duodeno, alle arterie coliche e ileocolica destra.

- A sinistra

- Decorre dietro la vena mesenterica inferiore, alle arterie sigmoidee e all’arteria colica sinistra,

- Passa posteriormente al tratto inferiore del colon discendente

- Entrambe poi passano davanti all’uretere e al nervo genitofemorale, decorrendo con le loro vene.

- A livello della piccola pelvi, l’arteria genitale prende differenti rapporti nei due sessi.

L’arteria spermatica interna decorre lungo il muscolo grande psoas, incrociando i vasi iliaci esterni e giunge fino all’anello inguinale profondo:

- qui entra nel cordone spermatico e da questo, attraverso il canale inguinale, entra nello scroto

- A livello del margine superiore del testicolo manda rami per il didimo e l’epididimo.

L’arteria ovarica discende nella piccola pelvi passando anteriormente all’uretere e ai vasi iliaci esterni:

- decorre medialmente nel legamento sospensore dell’ovaio

- Raggiunge il legamento largo dell’utero, sotto la tuba uterina.

- Decorre posteriormente al mesovario

- A livello dell’ilo dell’ovaio emette i rami terminali per l’ovaio.

- Alcuni piccoli rami si anastomizzano con l’arteria uterina

- Altri vanno a vascolarizzare la parte distale della tuba.

- Fornisce rami che vascolarizzano il canale inguinale, fino alle grandi labbra.

Rami parietali dell’aorta addominale.Arteria frenica inferiore.L’arteria frenica inferiore è un’arteria pari che origina isolatamente o per tronco comune dalla faccia anteriore dell’aorta, sopra il tronco celiaco e si distribuisce al diaframma:

- si dirige in alto e lateralmente, dinanzi al pilastro diaframmatico, vicino al margine mediale del surrene.

- L’arteria frenica inferiore sinistra decorre posteriormente all’esofago, in avanti sul lato sinistro dello iato esofageo.

- L’arteria frenica destra passa posteriormente alla vena cava inferiore, lungo il bordo destro dello iato della vena cava.





- In prossimità del diaframma si dividono in due rami:

- Laterale che si porta verso la parete toracica.

- Mediale che si incurva in avanti, anastomizzandosi con il ramo mediale controlaterale e con le altre arterie freniche (muscolofrenica e pericardiofrenica).

L’arteria frenica inferiori forniscono dei collaterali:

- arteria surrenale superiore: due o tre piccoli rami che si portano al surrene, anastomizzandosi con l’arteria surrenale media

- Rami esofagei, solo dall’arteria frenica inferiore sinistra,

- Rami splenici solo dalla sinistra

- Rami epatici dall’arteria frenica inferiore destra, che decorrono all’interno del legamento coronario.

Arterie lombari.Le arterie lombari sono le arterie metameriche emanate da ciascun lato in prosecuzione delle arterie intercostali:

- quattro per lato

- Nascono dalla faccia posteriore dell’aorta da L1 a L4

- Decorrono lateralmente e indietro sui corpi vertebrali, per raggiungere l’intervallo tra i processi controfirmi delle vertebre lombari.

- Decorrono sotto le arcate tendinee del muscolo ileopsoas,

- Incontrano il quadrato dei lombi, e perforano l’aponeurosi del muscolo trasverso dell’addome, decorrendo in avanti tra il trasverso e il muscolo obliquo interno.

- Terminano anastomizzandosi tra loro e con altre arterie locali.

Ciascuna arteria, emette a livello dei processi costiformi un ramo dorsale, collaterale, che si divide in:

- ramo spinale: penetra nel canale vertebrale per distribuirsi al midollo spinale, alle meningi e ai nervi spinali

- Ramo muscolocutaneo: si distribuisce ai muscoli, alle articolazioni e alla cute del dorso.

Rami terminali dell’aorta addominale.L’arteria sacrale mediana è il piccolo ramo impari che nasce all’interno della biforcazione, posteriormente, dell’aorta nelle arterie iliache comuni:

- discende seguendo la linea mediana davanti a L5, al sacro e al coccige, terminando nel glomo coccigeo.

- A livello di L5 è incrociata dalla vena iliaca comune di sinistra e si anastomizza con il ramo lombare dell’arteria ileolombare

- Emette un collaterale, l’arteria lombare ima che si comporta come le arterie lombari derivate dall’aorta, con i rami che si portano alla faccia posteriore del retto.

- Davanti al sacro si anastomizza con le arterie sacrali laterali.

Arteria iliaca comune.Le due arterie iliache comuni originano a sinistra del corpo vertebrale di L4, per poi discendere fino all’articolazione sacroiliaca, dove terminano dividendosi in:

- arteria iliaca esterna: irrora l’arto inferiore e parte della parete addominale

- Arteria iliaca interna: irrora la regione glutea, i visceri pelvici e le pareti pelviche, parte della parete addominale e il perineo.

L’arteria iliaca comune dx è lunga circa 5 cm, passa obliquamente davanti ai corpi di L4 e L5 e dietro il peritoneo parietale, che la separa dall’intestino tenue.

Posizione Rapporti

Anteriormente Rami del simpatico per il plesso ipogastrico superiore, uretere

Posteriormente Corpi vertebrali, catena del simpati-co, parte distale delle due vene iliache comuni, tratto iniziale della vena cava inferiore.Nervo otturatori, tronco lombosacrale e arteria ileolombare.

Lateralmente In alto con la vena cava inferiore e con la vena iliaca comune destraIn basso con il muscolo psoas

Medialmente Vena iliaca comune.

L’arteria iliaca comune sinistra è lunga circa 4 cm, e presenta rapporti differenti dalla sinistra.

Posizione Rapporti

Anteriormente Peritoneo parietale, fibre simpatiche del plesso ipogastrico superiore, arteria rettale superiore, uretere

Posteriormente Corpi vertebrali, catena del simpatico. Nervo otturatori e arteria ileolombare.

Lateralmente Grande psoas,

Medialmente Vena iliaca comune (in basso)

i rami collaterali sono esili rami per il peritoneo, per il grande psoas, per l’uretere e i nervi adiacenti.





Arteria iliaca interna.L’arteria iliaca interna è il ramo mediale di biforcazione dell’arteria iliaca comune, con una lunghezza variabile da 2 a 5 cm:

- origine davanti all’articolazione sacroiliaca, a livello del promontorio.

- Discende fino al margine superiore del grande foro ischiatico, dove si divide in

- Tronco anteriore: continua nella direzione dell’iliaca interna

- Tronco posteriore: prosegue posteriormente, verso i forami dell’osso sacro.

Posizione Rapporti

Anteriormente Peritoneo parietale, uretere.Nella donna dalle fimbrie dell’ovaio e dall’ovaio.

Posteriormente Vena iliaca interna, tronco lombosacrale e articolazione sacroiliaca

Lateralmente Vena iliaca esterna, muscolo ileopsoas. Nervo otturatorio.

Medialmente Rivestita dal peritoneo parietale. Anteriormente a questo l’ultimo tratto dell’ileo a dx e sigma a sx.

il ramo anteriore dell’arteria iliaca interna fornisce:

- rami viscerali destinati agli organi pelvici

- Arteria vescicale superiore: rappresentata da numerosi rami che si portano alla porzione superiore della vescica.

- Arteria vescicale inferiore: differisce nei due sessi. Può originare assieme all’arteria rettale media. Si distribuisce al fondo della vescica, prostata, vescicante seminali e tratto inferiore dell’uretere.

- Vescicoloprostatica: nel maschio

- Vescicolovaginale: nella donna. Fornisce rami per la vagina, base della vescica e bulbo del vestibolo.

- Arteria rettale media: nasce assieme alla vescicale inferiore, vascolarizza il tessuto muscolare della porzione più bassa del retto. Decorre posteriormente e medialmente e si anastomizza con le arterie rettali superiori e inferiori.

- Arteria uterina: si porta in basso, a livello del collo dell’utero, per poi inserirsi nei due fogli del legamento largo vascolarizzando tutto l’utero e parte di tuba e vagina.

- Arteria vescicolodeferenziale: è il corrispettivo maschile dell’arteria uterina. Decorre verso il basso e incrocia l’uretere dall’avanti. Vascolarizza le vescichette seminali, la prostata e la base della vescica. Manda un ramo discendente che si anastomizza con l’arteria testicolare.





- Arteria vescicale inferiore: può originare o dalla vescicolodeferenziale o direttamente dal tronco anteriore dell’arteria iliaca. Fornisce rami alle vescichette seminali, la prostata e la parte inferiore dell’uretere.

- Arteria vaginale: spesso multipla, corrisponde all’arteria vescicale inferiore del maschio. Vascolarizza la vagina, i bulbi del vestibolo, il fondo della vescica e le adiacenti pareti del retto. Contribuisce a formare le arterie azigos della vagina.

- Rami parietali per le pareti del bacino e le formazioni anatomiche al di fuori della cavità pelvica.

- Arteria otturatoria: decorre sulla piccola pelvi fino al forame otturatorio. Qui si divide in un ramo anteriore e uno posteriore che circondano il foro otturato, tra l’otturatore esterno e la membrana otturatoria.

- Arteria pudenda interna: è il ramo di divisione dal tronco anteriore dell’arteria iliaca interna, con calibro minore rispetto all’arteria glutea interiore.

- Vascolarizza il piano perineale e i genitali esterni.

- Arteria glutea inferiore: è il ramo di divisione più grosso del tronco anteriore dell’iliaca interna. Decorre davanti al plesso sacrale, perforandone rami e portandosi,attraverso il foro ischiatico, a vascolarizzare la regione glutea e superiore della coscia.

Il ramo posteriore dell’arteria iliaca interna da luogo a:

- arteria ileolombare: sale lateralmente passando davanti all’articolazione sacroiliaca e al tronco lombosacrale, posteriormente al nervo otturatorio e ai vasi iliaci esterni fino al margine mediale del muscolo psoas, dove si divide in

- Ramo lombare: per i muscoli psoas e quadrato dei lombi. Si anastomizza con la 4° arteria lombare e da origine ad un ramo spinale che si distribuisce alla cauda equina.

- Ramo iliaco: si porta al muscolo iliaco. Si anastomizza con un ramo collaterale dell’arteria iliaca esterna.

- Arterie sacrali laterali: normalmente due (superiore e inferiore)

- L’arteria sacrale laterale superiore decorre fino al 1° o 2° foro sacrale anteriore, dove penetra dividendosi in un ramo spinale e uno muscolocutaneo che esce dal 1° foro sacrale posteriore.

- L’arteria sacrale laterale inferiore incrocia il muscolo piriforme e i nervi sacrali ventrali. Fornisce rami spinali che penetrano nei fori sacrali anteriori portandosi verso il coccige.

- Arteria glutea superiore: presenta il maggior calibro maggiore, essendo il vero e proprio ramo terminale del ramo posteriore dell’arteria iliaca interna. Esce dalla pelvi attraverso il foro ischiatico e vascolarizza la regione glutea.

Arteria iliaca esterna.È il ramo di biforcazione anteriore dell’arteria iliaca comune e presenta calibro maggiore rispetto all’arteria iliaca interna:

- decorso obliquo diretto in basso e lateralmente, lungo il margine mediale del muscolo grande psoas

- Parte dall’articolazione sacroiliaca

- Giunge alla lacuna dei vasi.

- Al di sotto il legamento inguinale, termina come arteria femorale.

Nel tratto iniziale è incrociata dall’uretere, dai vasi ovarici. Nel tratto finale anteriori all’arteria iliaca esterna si trovano:

- i vasi testicolari,

- il ramo genitale del nervo genitofemorale,

- le vene circonflesse iliache profonde

- il dotto deferente (legamento rotondo nella donna).

La vena iliaca esterna si trova inizialmente in posizione posteriore, ma successivamente si porta in posizione mediale.

Lungo il proprio decorso emette dei collaterali:

- arteria epigastrica inferiore: origina prima del legamento inguinale e decorre medialmente e verso l’alto nel tessuto sottoperitoneale. Emette dei collaterali

- Arteria cremasterica/del legamento rotondo: vascolarizza il muscolo cremastere nell’uomo e il legamento rotondo della donna, all’interno del canale inguinale.

- Ramo pubico: in prossimità dell’anello femorale si anastomizza con le arterie circonflesse iliaca e lombari.

- Rami cutanei: perforano l’aponeurosi del muscolo obliquo esterno e vascolarizzano la cute.

- Arteria circonflessa iliaca profonda: risale fino alla spina iliaca anteriore superiore, dietro al legamento inguinale, in una guaina formata dall’unione della fascia trasversale e iliaca.

- Si anastomizza con l’arteria circonflessa laterale del femore

- Decorre lungo il labbro interno della cresta iliaca

- A metà perfora il trasverso dell’addome e si sposta indietro tra questo e l’obliquo interno, per anastomizzarsi con

- A ileolombare (iliaca interna)

- A glutea superiore (ramo posteriore dell’iliaca interna)

- A livello della spina iliaca anteriore vascolarizza il trasverso e l’obliquo interno, anastomizzandosi con le arterie

- Lombari (rami dell’aorta)

- Epigastrica inferiore (iliaca esterna).





L’arteria femorale.L’arteria femorale è l’arteria principale dell’arto inferiore, ed è il ramo terminale dell’iliaca esterna:

- origina dietro il legamento inguinale, a livello della lacuna dei vasi.

- Inizialmente ha quasi 1 cm di calibro

- Discende nel lato anteromediale della coscia fino all’anello del canale degli adduttori, in cui prosegue come arteria poplitea.

Si può immaginare come una linea retta che dal legamento inguinale si porta posteriormente sul condilo mediale del femore.

Nel suo decorso emette numerose collaterali:

- arteria epigastrica superficiale

- Arteria circonflessa iliaca superficiale

- Arterie pudende esterne

- Arteria femorale profonda

- Arteria suprema del ginocchio.

TopografiaL’arteria femorale origina dall’arteria iliaca esterna dietro il legamento inguinale, tra la spina iliaca anterosuperiore e la sinfisi pubica, occupando l’angolo laterale della lacuna dei vasi:

- nel primo tratto decorre nel triangolo femorale di Scarpa, coperta dal foglietto superficiale della fascia lata (fascia cribrosa)

- Più superficialmente si trovano i linfonodi inguinali superficiali.

- Poggia sui muscoli ileopsoas e pettineo, rivestiti dal foglietto profondo della fascia lata.

- Lateralmente vi decorre il nervo femorale, che si divide nei suoi rami terminali.

- Medialmente, nella medesima guaina, la vena femorale.

In seguito scende assieme al nervo safeno e alla vena femorale nella doccia formata dal vasto mediale e dall’adduttore lungo (canale degli adduttori):

- anteriormente è coperta dalla lamina fibrosa che chiude in avanti il canale

- Posteriormente è in rapporto con la vena femorale, l’adduttore lungo e il grande adduttore.





Arteria epigastrica superficialeL’arteria epigastrica superficiale origina a circa 1 cm dal legamento inguinale dall’arteria femorale:

- attraversa la fascia cribrosa e sale anteriormente al legamento inguinale

- Scorre tra i due strati sottocutanei fino all’ombelico

Termina anastomizzandosi con i rami dell’arteria epigastrica inferiore e con l’arteria del lato opposto.

Arteria circonflessa iliaca superficialeL’arteria circonflessa iliaca superficiale è il ramo collaterale più piccolo tra i rami superficiali del-l’arteria femorale:

- origina immediatamente sotto l’epigastrica superficiale

- Attraversa la fascia lata e si dirige verso la spina iliaca anterosuperiore,

- Termina anastomizzandosi con l’arteria circonflessa iliaca profonda.

Arterie pudende esterneLe pudende esterne sono solitamente due, la superiore e la inferiore:

- arteria pudenda esterna superiore: superficiale, decorre sottocutanea, dall’arteria femorale, sotto il legamento inguinale, perfora la fascia cribrosa e termina anastomizzandosi con la pu-denda interna

- Arteria pudenda esterna inferiore: profonda, decorre sotto la fascia, tra il pettineo e l’addut-tore lungo.

- Alla fine perfora la fascia lata, per distribuirsi a

- Maschio: scroto

- Donna: grandi labbra

- Si anastomizza con alcuni rami della pudenda interna.

Arteria femorale profondaL’arteria femorale profonda origina 3-4 cm inferiormente al legamento inguinale, dalla faccia poste-rolaterale dell’arteria femorale:

- ha un calibro simile

- Scende tra i muscoli vasto mediale e pettineo

- Scompare sotto i muscoli adduttori portandosi a livello della loro inserzione sul femore

- Fornisce numerosi collaterali, per poi terminare attraversando il muscolo grande adduttore, co-me 3° arteria perforante.

I rami collaterali dell’arteria femorale profonda sono:

- arteria circonflessa laterale del femore

- Arteria circonflessa mediale del femore

- Tre arterie perforanti

Arteria circonflessa laterale del femore.È il ramo più voluminoso dei collaterali dell’arteria femorale profonda:

- emessa vicino all’origine

- Si porta trasversalmente e lateralmente, passando dietro al sartorio e al retto femorale.





- Si divide in

- Ramo ascendente, che si porta al grande trocantere, dove si anastomizza con l’arteria cir-conflessa mediale

- Ramo discendente, che si distribuisce al muscolo quadricipite femorale, anastomizzandosi con la 3° arteria perforante.

Arteria circonflessa mediale del femoreL’arteria circonflessa mediale del femore passa tra il muscolo pettineo e la parte anteriore del collo del femore, per portarsi posteriormente ad esso:

- ramo ascendente si porta all’arteicolazione dell’anca, anastomizzandosi con il ramo ascen-dente della circonflessa laterale.

- Ramo discendente si distribuisce ai muscoli posteriori della coscia.

Arterie perforantiLe arterie perforanti sono arerei di grosso calibro, normalmente 3, che si portano nella regione po-steriore della coscia attraversando degli orifizi aponeurotici nelle inserzioni dei muscoli adduttori:

- si dividono in un ramo ascendente e discendente, anastomizzandosi reciprocamente

- La rete anastomotica si connette in alto con i rami delle arterie circonflessa mediale e glutea del femore e in basso con un ramo della poplitea.

- Si crea un ponte tra l’arteria iliaca interna e l’arteria iliaca esterna, che permette la circolazione quando l’arteria femorale si chiude (funzionalmente e non)

La 1° arteria perforante è la più voluminosa:

- perfora gli adduttori al margine inferiore del muscolo pettineo

- Irrora gli adduttori breve, grande, bicipite femorale e grande gluteo.

- Nutre il femore nella parte superiore

La 2° arteria perforante è sottile, origina sotto il muscolo adduttore breve:

- si distribuisce ai muscoli posteriori della coscia

- Nutre inferiormente il femore inferiormente

La 3° arteria perforante è il ramo terminale dell’arteria femorale profonda:

- attraversa il grande adduttore

- Si anastomizza con rami articolari superiori dell’arteria poplitea

Arteria suprema del ginocchio.L’arteria suprema del ginocchio è un voluminoso collaterale dell’arteria femorale, che origina nel canale degli adduttori, dividendosi in

- ramo superficiale: detto ramo safeno, perfora la parete anteriore del canale degli adduttori, assieme al nervo safeno, e si distribuisce alla cute della superficie anteriore del ginocchio

- Ramo profondo: discende sul condilo mediale del femore e termina anastomizzandosi con l’arteria articolare superiore mediale del ginocchio, partecipando alla formazione della rete artico-lare del ginocchio.

Arteria popliteaL’arteria poplitea è la continuazione dell’arteria femorale e si estende dal termine del canale degli adduttori fino all’arcata tendinea del muscolo soleo, per dividersi nei suoi due rami terminali

- arteria tibiale anteriore

- Arteria tibiale posteriore

Si trova nella parte posteriore del ginocchio, la losanga poplitea, posta tra i muscoli semimembra-noso e bicipite femorale:

- anteriormente è in rapporto con il piano popliteo

- Distalmente si porta tra i muscoli gastrocnemio e plantare da una parte e il muscolo popliteo dall’alar.





- Assieme ad essa si trova il nervo tibiale (appena nato dal nervo ischiatico) e la vena poplitea.

- Tale fascio vascolonervoso è avvolto da una guaina connettivale, attorno alla quale sono distri-buiti alcuni linfonodi.

I rami collaterali sono:

- arterie surali: si distribuiscono ai muscoli gastrocnemio mediale e laterale, e al soleo.

- Arterie articolari superiori del ginocchio: due, laterale e mediale, si dirigono esternamente per avvolgere il rispettivo condilo. Formano la rete articolare del ginocchio.

- Arteria articolare media: piccolo gaso che perfora la capsula articolare sopra il legamento popliteo obliquo, per irrorare i crociati e i menischi.

- Arterie articolari inferiori: si comportano in modo analogo alle superiori, circondando i condili tibiali e partecipando alla formazione della rete articolare. Irrorano anche la capsula.

Arteria tibiale anteriore.L’arteria tibiale anteriore origina sotto l’arcata tendinea del muscolo soleo e termina dietro il retina-colo tarsale, per diventare arteria dorsale del piede:

- dopo l’origine, si porta nella loggia anteriore della gamba, passando sopra il margine superiore della membrana interossea.

- Scende nella loggia anteriore profondamente, lungo la superficie anteriore della membrana inte-rossea

- Nel suo ultimo tratto, medialmente, entra in contatto con la tibia.

- Nel decorrere, in avanti è in rapporto con il muscolo tibiale anteriore e con il muscolo estensore lungo delle dita,

- distalmente contrae rapporto con l’estensore lungo dell’alluce, incrociando anteriormente il suo tendine.

- In basso diventa superficiale

Nel suo decorso, è accompagnata da:

- due vene tibiali anteriori satelliti

- Il nervo peroniero profondo.

I rami collaterali sono dati da:

- rami muscolari: molti, nascono dall’arteria a vari livelli. Irrorano i muscoli anteriori della gamba (estensori)

- Arteria ricorrente tibiale posteriore: piccolo vaso, che nasce dalla parte prossimale. Si porta in alto verso l’articolazione del ginocchio.

- Arteria ricorrente tibiale anteriore: più voluminosa e costante, nasce dall’arteria tibiale ante-riore dopo che questa ha passato la membrana interossea. Si porta in alto alla rete articolare profonda del ginocchio.

- Arteria malleolare anteriore laterale: origina dall’arteria tibiale anteriore a livello dell’articola-zione tibiotarsica. Si porta lateralmente per anastomizzarsi con rami dell’arteria peroniera e del-l’arteria dorsale del piede, formando la rete malleolare laterale.

- Arteria malleolare anteriore mediale: vaso più piccolo, con comportamento speculare, for-ma infatti la rete malleolare mediale.

L’arteria dorsale del piede è il ramo terminale dell’arteria tibiale:

- origina a livello dell’articolazione tibiotarsica e si porta in avanti e in fuori

- Decorre superficialmente lungo il primo spazio metatarsale

- A questo livello emana l’arteria arcuata

- Si suddivide poi nei suoi due rami terminali

- Ramo plantare profondo

- 1° arteria metatarsale.

- Rami collaterali: oltre all’arteria arcuata, numerosi arterie metatarsali, che formano la rete ana-stomotica del piede.





Arteria tibiale posteriore.L’arteria tibiale posteriore è il più grosso dei due rami terminali dell’arteria poplitea:

- Origina sotto l’arcata del muscolo soleo

- Discende tra il tricipite della sura e i muscoli profondi (tibiale posteriore in alto e flessore lungo delle dita in basso)

- Raggiunge la superficie mediale del calcagno per dividersi nei suoi due rami terminali

- Arteria plantare mediale

- Arteria plantare laterale.

I rami collaterali sono dati da:

- rami muscolari: nascono a diversi livelli, irrorano i muscoli posteriori della gamba.

- Rami cutanei: 2-3 per la cut della superficie mediale della gamba

- Arteria ricorrente tibiale mediale: origina dal tratto prossimale dell’arteria tibiale posteriore, si porta esternamente lungo il margine mediale della tibia, per irrorare la cute della regione corri-spondente.

- Arteria circonflessa fibulare: origina dal tratto iniziale dell’arteria tibiale posteriore, si porta lateralmente circondando il collo del perone e partecipa alla formazione della rete articolare del ginocchio. Irrora anche la fibula.

- Arteria nutritizia della tibia: arteria nutritizia più voluminosa di tutto il corpo, origina dal primo tratto e penetra nella tibia.

- Arteria malleolare posteriore mediale: origina dietro il malleolo tibiale, forma la rete malleola-re mediale.

- Rami calcaneale mediali: due o tre arterie che originano a livello della doccia calcaneale, partecipando alla formazione di una rete arteriosa.

- Arteria peroniera: principale collaterale della tibiale posteriore. Origina a circa 2,5 cm dall’arca-ta tendinea del soleo e si porta verso il perone. Procede verticalmente seguendone la cresta mediale

- Termina dietro il malleolo laterale, suddividendosi in rami calcaneali laterali.

- Lungo il decorso contrae rapporti anteriormente con il muscolo tibiale posteriore e la membrana interossea, posteriormente con il soleo e il flessore lungo dell’alluce.

- Emana diversi collaterali.

I rami terminali sono:

- arteria plantare mediale: è il ramo più sottile. Decorre nel retinacolo dei flessori e, nella pianta del piede si biforca in un ramo superficiale e uno profondo.

- Danno vita a numerosi rami per ossa, muscoli e articolazioni.

- Il ramo profondo termina anastomizzandosi con i rami dell’arteria dorsale del piede.

- Arteria plantare mediale: ramo più voluminoso, decorre obliquamente in fuori, fino alla base del 5° metatarsale

- Inverte la direzione per attraversare la pianta del piede, fino al 1° metatarsale, anastomiz-zandosi con il ramo plantare profondo dell’arteria dorsale del piede, formando l’arcata plantare.

- L’arteria plantare emana diversi rami collaterali





- Rami muscolari

- Rami cutanei per i tegumenti della parte laterale del piede

- Rami anastomotici che verso il margine del piede si anastomizzano con le arterie arcua-ta e tarsale laterale.

- 1° metatarsale plantare

- 2°, 3°, 4° e 5° arterie metatarsali plantari, che formano rispettivamente 8 arterie digitali plantari.





Arteria ascellareL’arteria ascellare è la continuazione a pieno canale dell’arteria succlavia e rappresenta il tronco arterioso principale per l’arto superiore:

- dal margine laterale della 1° costa

- Al margine inferiore del tendine del muscolo grande pettorale, dove termina continuando come arteria brachiale.

TopografiaL’arteria è contenuta nella cavità ascellare, assieme alla vena ascellare e ai rami del plesso brachiale:

- anteriormente: in rapporto con il grande pettorale, la fascia clavicoracopettorale e il muscolo piccolo pettorale

- La sua direzione varia a seconda della posizione che il braccio assume

- Con braccio pendente a lato è quasi verticale, a lato del tronco.

- Con braccio orizzontale diventa orizzontale

- Assume concavità superiore se il braccio viene ulteriormente abdotto.

Il muscolo piccolo pettorale incrocia il vaso e lo divide approssimativamente in tre tratti.

Il tratto prossimale, lungo circa 2,5 cm si estende dal margine posteriore della clavicola al margine mediale del muscolo piccolo pettorale:

- decorre a livello del 1° spazio intercostale, coperto anteriormente dal muscolo succlavio e dalla fascia clavicoracopettorale.

- Si rapporta

- Anteriormente: vena cefalica

- Posteriormente e lateralmente: tronchi secondari del plesso brachiale

- Medialmente: vena ascellare.

Il tratto intermedio è un po’ più lungo:

- decorre tra il muscolo piccolo pettorale e il muscolo sottoscapolare

- I diversi tronchi secondari del plesso brachiale lo circondano posteriormente, medialmente e lateralmente.

- Medialmente è in rapporto con la vena ascellare

- Lateralmente con il muscolo coracobrachiale.

Il tratto distale è situato lateralmente al muscolo piccolo pettorale, ed è lungo circa 7,5 cm:

- più superficiale

- Anteriormente: coperto dalla parte inferiore del muscolo grande pettorale e più distalmente dalla sola fascia ascellare.

- Decorre anteriormente al muscolo sottoscapolare e ai tendini del grande rotondo e grande dor-sale

- Lateralmente: coracobrachiale

- Medialmente vena ascellare.

- Si rapporta anche con i rami terminali del plesso brachiale, oltre che con i nervi

- Radiale

- Ascellare

- Muscolocutaneo

- Cutaneo mediale del braccio

- Cutaneo mediale dell’avambraccio

- Ulnare

- Nervo mediano

Rami collaterali.Primo tratto.L’arteria toracica suprema è l’unico ramo collaterale della prima porzione, in quanto nasce in pros-simità del margine inferiore del muscolo succlavio e decorre sulla parete toracica:

- segue il margine mediale del muscolo piccolo pettorale

- Si distribuisce al dentato anteriore,

- Perfora la fascia coracoclavicolare e termina nei muscoli pettorali e nella cute della regione mammaria

- Si anastomizza con le arterie toracica interna e intercostali superiori.

Secondo trattoArteria toracoacromialeL’arteria toracoacromiale è un ramo di grosse dimensioni, che origina dalla seconda porzione del-l’arteria succlavia:

- attraversa la fascia clavicoracopettorale

- Sotto il muscolo grande pettorale si divide nei rami che lo terminano

- Ramo pettorale: scende tra i due muscoli pettorali distribuendosi a essi, al torace e anasto-mizzandosi con i rami intercostali delle arterie toracica interna e laterali

- Ramo acromiale: decorre sopra il processo coroideo e sotto il deltoide, al quale fornisce rami. Lo perfora e termina sull’acromion anastomizzandosi con i rami circostanti

- Ramo clavicolare: si porta in alto, tra la porzione clavicolare del grande pettorale e la fascia clavipettorale. Fornisce rami all’articolazione sternoclavicolare e al muscolo succlavio.

- Ramo deltoideo: origina spesso con il ramo acromiale, decorre tra grande pettorale e deltoide, vascolarizzandoli entrambi.

Arteria toracica lateraleL’arteria toracica laterale origina dalla parte interna dell’arteria ascellare e si porta al 7° spazio in-tercostale, per irrorare:

- Linfonodi ascellari

- Dentato anteriore

- Muscoli intercostali

- Nella donna emette rami mammari esterni.

Terzo trattoArteria sottoscapolare.L’arteria sottoscapolare è il ramo più grosso dei collaterali dell’ascellare:





- si stacca a livello del margine inferiore del muscolo sottoscapolare

- Termina sul margine ascellare della scapola, dividendosi in

- Arteria circonflessa della scapola: grossa arteria che gira attorno al margine laterale della scapola, passando tra il capo lungo del muscolo tricipite del braccio, il piccolo rotondo e il muscolo grande rotondo, raggiungendo la fossa soprassegnata.

- Arteria toracodorsale: scende sul margine ascellare della scapola e dietro l’arteria toraci-ca laterale (2° tratto). Fornisce rami ai muscoli

- Grande dorsale

- Dentato anteriore

Arteria circonflessa posteriore dell’omeroL’arteria circonflessa posteriore dell’omero nasce dalla terza porzione dell’arteria ascellare e si porta posteriormente:

- circonda il collo chirurgico dell’omero

- Dopo aver fornito rami all’articolazione scapolomerale e ai muscoli circostanti,

- Termina con un ramo discendente che si anastomizza con l’arteria profonda del braccio.

- Contrae anastomosi con l’arteria circonflessa anteriore, assieme alla quale circonda il collo del-l’omero

Arteria circonflessa anteriore dell’omeroL’arteria circonflessa anteriore dell’omero è più piccola della posteriore:

- origina quasi al medesimo livello e sale per portarsi dietro il muscolo coracobrachiale e il capo lungo del bicipite, raggiungendo il solco bicipitale:

- Emette un ramo ascendente che si distribuisce alla testa dell’omero

- Termina anastomizzandosi a pieno canale con l’arteria circonflessa posteriore.

Circolo anastomotico della spallaTale circolo anastomotico arterioso permette una connessione tra le arterie succlavia, ascellare e brachiale, consentendo afflusso ai territori periferici anche in caso di comprensione di un tratto del-l’asse arterioso.

L’arteria succlavia si anastomizza con l’arteria ascellare in due maniere:

- posteriormente: arteria trasversa della scapola e arteria trasversa del collo (succlavia) si uni-scono alle arterie circonflessa della scapola e toracoacromiale (ascellare)

- Anteriormente: arterie intercostale suprema e toracica interna (succlavia) si uniscono all’arteria toracica laterale (ascellare).

Ostruzioni patologiche dell’arteria succlavia, a valle dei rami anastomotici, trovano un dispositivo vali-do a supplire le deficienze dell’arteria principale.

L’arteria ascellare si anastomizza con l’arteria brachiale grazie alla comunicazione tra:

- arteria ascellare: circonflessa anteriore e posteriore dell’omero

- Arteria brachiale: arteria profonda del braccio

Questo circolo anastomotico è tuttavia meno efficiente, poiché si basa su un’anastomosi tra rami piccoli.

Arteria brachialeL’arteria brachiale è la principale arteria del braccio, ed è la continuazione dell’arteria ascellare:

- origina a livello del bordo inferiore del muscolo grande pettorale

- Decorre sul lato mediale del braccio, tra il muscolo bicipite superiormente e il coracobrachiale inferiormente

- In basso si porta imposizione mediana nella regione anteriore del gomito, per terminare nei suoi rami terminali

- Arteria radiale

- Arteria ulnare

TopografiaL’arteria brachiale è superficiale per tutto il suo decorso, coperta solo dalla cute e dalla fascia brachia-le:

- decorre lungo il setto intermuscolare mediale, che la separa

- In alto dal capo lungo del tricipite, dal nervo radiale e dall’arteria profonda del braccio

- In basso dal muscolo brachiale.

- Il nervo mediano le si pone prima lateralmente e poi medialmente, passandovi anteriormente

- La vena basilica e il nervo cutaneo mediale, assieme al nervo ulnare, decorrono medialmente.

- Alla piega del gomito, l’arteria è posta in una depressione intermuscolare triangolare, detta fos-sa cubitale.

Rami collateraliArteria profonda del braccioL’arteria profonda del braccio è il ramo collaterale più voluminoso dell’arteria brachiale:

- nasce all’inizio dell’arteria, qualche cm dopo l’ascella

- Si dirige in basso, lateralmente e posteriormente, accompagnata dal nervo radiale

- Decorre nell’interstizio tra i capi lungo e mediale del muscolo tricipite

- Gira attorno all’omero nel solco di torsione della dialisi omerale,

- Si divide nei suoi rami terminali

- Arteria collaterale radiale: scende assieme al nervo radiale, tra i muscoli brachiale e bra-chioradiale, dando loro dei rami. Termina a livello dell’epicondilo laterale, anastomizzandosi con l’arteria radiale ricorrente.

- Arteria collaterale media: attraversa e irrora il capo mediale del tricipite. Termina a livello del gomito, con un’anastomosi con le arterie collaterale ulnare inferiore e ricorrente interos-sea.

- Lungo il decorso emette un ramo deltoideo, piccolo, ma importante, in quanto si collega alla rete anastomotica della spalla, attraverso l’arteria circonflessa anteriore dell’omero.

Arteria collaterale ulnare superiore.Dal terzo medio dell’arteria brachiale, decorrendo assieme al nervo ulnare:

- a livello del gomito s anastomizza con l’arteria ricorrente ulnare posteriore e con le arterie colla-terali ulnari inferiori





- Partecipa a formare la rete articolare del gomito

- Fornisce il capo mediale del tricipiteArteria collaterale ulnare inferioreL’arteria collaterale ulnare inferiore origina dal terzo distale dell'arteria brachiale:

- si porta posteriormente, attraversando il setto intermuscolare mediale e termina sopra la fossa olecranica:

- Si anastomizza con l’arteria collaterale media, formando l’arcata sopraolecranica.

- Emette alcuni rami per i muscoli della regione e rami anastomotici per le arterie ricorrenti ulnare anteriore e posteriore, e collaterale ulnare superiore.

Arteria radialeL’arteria radiale è il ramo di continuazione naturale dell’arteria brachiale, ponendosi lateralmente rispetto all’arteria ulnare:

- nasce 1 cm sotto la piega del gomito

- Scende rapportandosi al muscolo brachioradiale, fino al processo stiloideo del radio, dove è palpabile

- Circonda il margine laterale del carpo

- Passa sotto i tendini dell’abduttore lungo ed estensori del pollice per portarsi al primo spazio intermetacarpale

- Penetra attraverso il primo spazio interosseo dorsale, per giungere al palmo della mano, dove termina.

Si può dunque dividere in tre porzioni:

- nell’avambraccio

- Nel polso

- Nella mano

L’arteria radiale partecipa alla formazione delle tre arcate anastomotiche della mano:

- arcata palmare profonda: il suo ramo terminale si anastomizza con il ramo profondo dell’arte-ria ulnare.

- Arcata palmare superficiale: il ramo palmare superficiale, che origina a livello del carpo, de-corre tra i muscoli dell’eminenza tenar anastomizzandosi con il tratto terminale dell’arteria ulnare.

- Arcata dorsale del carpo: tramite il ramo carpico dorsale, che origina a livello della mano, che si anastomizza con il ramo carpico dell’arteria ulnare.

RapportiLa porzione superiore dell’arteria radiale è coperta dal ventre muscolare del muscolo brachioradiale:

- quando questo si trasforma in tendine, essa diviene superficiale

- Decorre sotto la fascia antibrachiale, poggiando sulla superficie ossea radiale

- Si rapporta con il muscolo pronatore rotondo superomedialmente e superoinferiormente con il muscolo flessore radiale del carpo.

- Posteriormente prima con il tendine del bicipite, poi con il muscolo supinatore, poi ancora con il pronatore quadrato.

A livello del polso incrocia i tendini che delimitano la tabacchiera anatomica:

- a questo livello è incrociato dalla vena cefalica e dai rami del nervo radiale, diretti al pollice e all’indice.





Decorre trasversalmente sull’estremità prossimali delle ultime quattro ossa metacarpali e dei muscoli interossei, per raggiungere la base del 5° metacarpale, formando l’arcata palmare profonda.

Rami collateraliI rami collaterali dell’arteria radiale sono:

- arteria ricorrente radiale: nasce sotto la piega del gomito, per portarsi indietro. Partecipa alla costituzione della rete articolare del gomito, anastomizzandosi con l’arteria collaterale radiale.

- Rami muscolari: durante il decorso, l’arteria radiale emette molti rami per la muscolatura circo-stante.

- Ramo carpico palmare: piccolo vaso nato a livello del carpo, si anastomizza con il ramo car-pico dell’arteria ulnare.

- Ramo palmare superficiale: dall’arteria radiale, quando gira attorno al carpo. Passa sui mu-scoli dell’eminenza tenar, irrorandoli e anastomizzandosi con la parte terminale dell’arteria ulna-re, formando l’arcata palmare superficiale.

- Ramo carpico dorsale: origina dall’arteria radiale nel tratto nella mano. Decorre sulla superficie dorsale del carpo, formando l’arcata dorsale del carpo con il ramo carpico dell’arteria ulnare.

- Arteria metacarpi dorsale: la 1° arteria metacarpi dorsale, nasce dalla radiale, nel tratto nel dorso della mano. Si divide in due rami intermetacarpici.

- Arteria principale del pollice: al passaggio sul palmo della mano dell’arteria radiale, fornisce nutrimento al pollice.

- Arteria radiale dell’indice: nasce dal tratto iniziale dell’arteria principale del pollice, portandosi lungo il margine laterale dell’indice, irrorandolo.

Arteria ulnareL’arteria ulnare è il ramo terminale mediale dell’arteria brachiale:

- nasce 1 cm sotto la piega del gomito

- Si impegna sotto i muscoli epitrocleari

- Si dirige in basso e medialmente, decorrendo in modo rettilineo sulla faccia anteriore dell’ulna

- Arriva sul margine mediale del polso, incrociando il legamento trasverso del carpo, lateralmente al nervo ulnare e all’osso pisiforme

- Scende nella palma della mano

- L’arteria piega lateralmente per anastomizzarsi con il ramo palmare superficiale dell’arteria radiale, costituendo l’arteria palmare superficiale.

TopografiaInizialmente l’arteria ulnare decorre obliquamente sotto i muscoli epitrocleari, fino al muscolo flessore ulnare del carpo.

Nel terzo distale si fa superficiale, coperta solo dalla fascia antibrachiale:

- si pone tra i tendini di flessore ulnare del carpo e flessore superficiale delle dita.

- Posteriormente si rapporta con il flessore profondo delle dita e pronatore quadrato.

Prossimamente si rapporta con il nervo mediano, che le decorre lateralmente.

Distalmente è situata lateralmente al nevo ulnare.

A livello del carpo, l’arteria ulnare, assieme al nervo ulnare e alla vena, passano tra l’osso pisiforme e l’uncino dell’uncinato, passando nel canale di Guyon.





Rami collaterali.I rami collaterali delle arterie ulnari sono:

- arterie ricorrenti ulnari

- Arterie interossee

- Rami carpici

- Ramo palmare.

Arterie ricorrenti ulnariL’arteria ricorrente ulnare anteriore è un piccolo ramo che nasce dopo l’articolazione del gomito, sale sull’epitroclea e si anastomizza con l’arteria collaterale ulnare inferiore.

L’arteria ricorrente ulnare posteriore è più grossa, nasce più distalmente e risale nel solco del nervo ulnare, dietro l’epitroclea, per anastomizzarsi con la collaterale ulnare superiore.

Arterie interosseeL’arteria interossea comune p un ramo della ulnare che nasce dietro la piega del gomito, fino al margine superiore della membrana interossea, dove si divide in:

- arteria interossea anteriore: scende sulla faccia anteriore della membrana, per gettarsi nel-l’arcata dorsale del carpo. Da rami per radio e ulna e per i muscoli circostanti della loggia ante-riore dell’avambraccio.

- Arteria interossea posteriore: più piccola, si porta nella regione posteriore dell’avambraccio, dove scende tra i muscoli dello strato superficiale e quelli profondi. Si anastomizza con l’arcata dorsale del carpo. Emette rami muscolari e un ramo che forma la rete articolare del gomito.

Rami carpici.Il ramo carpico palmare si getta nell’arcata palmare del carpo.

Il ramo carpico dorsale origina a livello dell’osso pisiforme, circonda il margine mediale del polso e si porta sulla superficie dorsale del carpo, formando l’arcata dorsale del carpo con il ramo carpico dorsale dell’arteria radiale.

Ramo palmareIl ramo palmare profondo nasce dall’arteria ulnare subito distalmente all’osso pisiforme e si dirige leggermente in basso e lateralmente:

- incontra il tratto terminale dell’arteria radiale, formando l’arcata palmare profonda.

L’arcata palmare superficiale, è formata da un collaterale dell’arteria radiale e il ramo terminale dell’arteria ulnare.





Capil lari.

I capillari sono esili canali interposti tra le diramazioni delle arterie terminali e le radici delle venule:

- contenuti all’interno dei tessuti,

- La loro parete è in stretto rapporto con il tessuto stesso, permettendo gli scambi tra il sangue e il tessuto.

- Diametro variabile tra 5-8 µm (retina) e 20 µm (midollo osseo e polpa dentaria)

- Hanno un lume tale da permettere il passaggio di cellule ematiche una alla volta

- Formano numerose anastomosi con reti anastomotiche.

Possono variare il proprio calibro e la struttura della parete a seconda dei momenti funzionali del tessuto:

- quando l’attività funzionale di un organo è minima molti capillari si restringono in modo tale da impedire il passaggio di sangue.

- Solo il 25% del letto capillare è di norma aperto.

- Con l’aumento delle richieste funzionali i vasi si riaprono e il flusso ematico aumenta.

Struttura.La parete di un capillare è costituita da:

- cellule endoteliali: poligonali nei capillari più larghi e fusiformi nei capillari minori.

- Il lume può essere delimitato da una sola cellula endoteliale, mentre nei capillari di maggior calibro la parete può essere costituita da porzioni di due o tre cellule.

- Nucleo appiattito e in sezione appare ellittico.

- Lamina basale: sostenuta da un intreccio di fibre reticolari.

Lungo il versante esterno dei capillari si collocano i periciti, cellule:

- provviste di sottili prolungamenti disposti secondo la lunghezza del vaso e altri (prolungamenti secondari) disposti ad abbracciarlo trasversalmente

- Sono avvolti da una sottile lamina esterna in continuazione con la lamina basale delle cellule endoteliali.

Dal punto di vista ultrastrutturali si distinguono due tipi di capillari:

- capillari continui: o muscolari, in cui l’endotelio forma attorno al lume una lamina ininterrotta

- Capillari fenestrati: le cellule endoteliali sono interrotte da fenestrature circolari di circa 50-100 nm.

Capillari continui.Questi capillari si trovano a livello dei tessuti:

- nervoso

- Muscolare

- Connettivo.

Presentano un endotelio costituito da cellule piatte, che prospicono nel lume soltanto a livello del nucleo:

- le cellule endoteliali sono in rapporto mediante giunzioni interdigitate

- A livello dell’encefalo si legano mediante giunzioni serrate.

- Formano un rivestimento continuo.

- Le cellule endoteliali mostrano invaginazioni e vescicole di pinocitosi, sia verso il lume sia verso la lamina basale.

La lamina basale è di tipo continuo:

- esternamente è presente una rete a maglie fitte, costituita da fascetti collageni

- Li sono localizzati i periciti.

Capillari fenestrati.Tali capillari si trovano a livello di:

- corticale del rene

- Ghiandole endocrine

- Pancreas

- Tubo digerente.

La parete è formata da cellule endoteliali i cui lembi citoplasmatici sono interrotti da fenestrature o pori:

- sono chiuse da un sottile diaframma simile ad una lamina basale.

- Nei glomeruli renali, i pori non sono chiusi da alcun diaframma.

Sotto l’endotelio giace una lamina basale continua, esternamente alla quale si localizzano i periciti assieme a sottili fasci di collagene.

PermeabilitàLa permeabilità capillare è differente nei vari tessuti e dipende dall’endotelio:

- nei tessuti in cui le molecole passano facilmente sono presenti capillari fenestrati o endoteli con interruzioni.

- Nei tessuti in cui vi è una barriera per la diffusione di grosse molecole (testicolo, encefalo, corticale del timo) l’endotelio è continuo.





- Tessuti come la muscolatura scheletrica hanno un fenotipo intermedio.

Sinusoidi.I sinusoidi sono capillari con lume ampio e irregolare, con numerose anastomosi tra loro:

- l’endotelio presenta una alta discontinuità, per permettere una libera diffusione fuori dai vasi.

- Lo strato esterno è ridotto a scarse fibre collagene.

- La lamina basale è visibile a livello delle discontinuità.

Tra le cellule endoteliali si trovano cellule macrofagiche (monociti), ed assieme ad esse costituiscono il sistema reticolo endoteliale.

I tessuti in cui sono altamente presenti sono:

- fegato

- Midollo osseo

- Ghiandole endocrine

- Organi linfatici.





Vene.

Caratteri generali.Le vene sono condotti membranosi che riconducono al cuore il sangue refluo dal distretto capillare.

Si distinguono tre principali sistemi di vene:

- vene polmonari: versano nell’atro sinistro del cuore il sangue refluo dai polmoni contenendo sangue ossigenato.

- Vene della circolazione generale: portano nell’atro destro del cuore il sangue refluo dai vari organi e tessuti del corpo. Si distinguono tre sottogruppi

- Vene del cuore

- Vene sovradiaframmatiche (vena cava superiore)

- Vene sottodiaframmatiche (vena cava inferiore)

- Vena porta: drena il sangue da quasi tutto l’intestino sottodiaframmatico e dalla milza.

Sono differenti dalle arterie, a causa delle seguenti caratteristiche:

- sono più sottili

- Minore parete elastica

- Più facilmente comprimibili e dilatabili.

- Presentano valvole

- Hanno numerose anastomosi, anche tra grossi tronchi.

- Sono più numerose.

- Dovuto al fatto che in molti distretti per ogni arteria si hanno due vene satelliti, e al fatto che nel sottocute esistono numerose vene non satelliti di arterie.

- Volume complessivo doppio rispetto al sistema arterioso.

- Minore pressione.

Le vene possono essere classificate in base al loro diametro, distinguendo:

- vene di grosso calibro

- Vene di medio calibro

- Vene di piccolo calibro (venule).

Tale distinzione è poco significativa, in quanto manca una precisa corrispondenza tra il calibro e i caratteri strutturali:

- le vene del collo hanno pareti sottili, facilmente dilatabili

- Le vene delle braccia hanno medesimo calibro, ma pareti più consistenti.

Altra caratteristica è data dal fatto che le vene di grandi dimensioni hanno calibro complessivo minore dei rami che vi affluiscono:

- il sangue venoso acquista velocità crescente procedendo verso il cuore.

Un’ulteriore classificazione si può attuare in base alla posizione delle vene:

- vene superficiali: presenti nel sottocute, sopra le fasce. Hanno estrema variabilità anatomica. Sono connesse alle vene profonde mediante vene di connessione provviste di valvole.

- Vene profonde: sono vene sottofasciali, solitamente satelliti delle arterie corrispondenti, assieme alle quali decorrono in fasci vascolonervosi (arteria + vena + nervo + vaso linfatico). Si possono distinguere in

- Vene interstiziali: decorrono più superficialmente, negli interstizi muscolari.

- Vene viscerali: drenano gli organi interni.

Valvole.La maggior parte delle vene è provvista di strutture peculiari atte ad impedire il reflusso, dette valvole:

- sono tasche dell’endotelio con concavità verso il cuore

- Presentano un margine libero sottile e un margine aderente spesso,

- Superiormente la parete della vena è dilatata e sottile, formando il seno valvolare.

- Sono normalmente formate da due lembi,

- In caso di reflusso di corrente sanguigna, tali lembi si distendono, realizzando la chiusura della parete valvolare.

Il numero delle valvole in ciascuna vena è variabile a seconda dei distretti:

- è maggiore nelle vene in cui il flusso sanguigno è contro gravità (es negli arti inferiori) e nelle regioni in cui le vene possono essere compresse dalla contrazione muscolare.

Anastomosi.Il sistema venoso, ha un alto numero di anastomosi, maggiore rispetto a quello arterioso, che si realizzano a tutti i livelli:

- talvolta si possono andare a costituire delle fitte reti venose, i plessi venosi.

- Vene profonde sono connesse a quelle sottocutanee attraverso rami perforanti che attraversano le fasce.

- I vasi anastomotici sono provvisti di apparato valvolare.

Questa organizzazione ricca in anastomosi conferisce un duplice vantaggio:

- le vene hanno pareti sottili e facilmente comprimibili, quindi il flusso può essere garantito in più direzioni.

- Il letto venoso periferico, plessi in particolare, possono costituire una riserva di sangue di grande importanza funzionale.





Struttura della parete.Le vene hanno pareti con proprietà meccaniche e funzionali molto differenti dalle arterie, dato dal fatto che la pressione venosa è decisamente inferiore rispetto a quella delle arterie:

- hanno parete più sottile

- La distinzione delle tre tonache (intima, media e avventizia) non è evidente come nelle arterie.

- Minore sviluppo delle fibre elastiche

- Maggiore sviluppo componente collagene.

- Il tessuto muscolare non possiede ordinamento compatto

- Fascetti di miocellule sempre separati da connettivo.

In base alla struttura si possono distinguere tre tipi di vene:

- vene di piccolo calibro

- Vene di tipo recettivo

- Vene di tipo propulsivo.

Tuttavia, vi sono numerosi stadi di transizione tra queste tipologie della parete venosa.

Vene di piccolo calibro.Le vene di piccolo calibro, inferiore a 1 mm, hanno ovunque una struttura analoga:

- parete molto sottile e delicata

- Nelle venule postcapillari è molto simile a quella dei capillari

- Endotelio

- Lamina basale, a cui sono addossati periciti e piccolo strato di fibre collagene.

- La permeabilità delle venule postcapillari è elevata.

- Permette l’attraversamento delle cellule del sangue per arrivare ai tessuti.

Nelle vene di maggior calibro compare una tonaca media, formata da collagene, che contiene in piccola quantità fibre muscolari a disposizione circolare o spirale.

L’avventizia di tali vene continua indistintamente con l’ambiente perivascolare.

Vene di tipo recettivo.Le vene di tipo recettivo sono vene la cui parete è sottile, di tipo fibroelastico e con rare cellule muscolari disposte circolarmente:

- tipiche nei territori sopradiaframmatici e alcuni distretti viscerali, in cui il sangue defluisce favorito dalla forza di gravità.

- In tali vasi la pressione si mantiene bassa.

- Le tonache non sono distinguibili.

Vene di tipo propulsivo.Le vene di tipo propulsivo sono vene con parete spessa, ricca di fibre muscolari e elastiche:

- le tonache sono ben riconoscibili

- La tonaca media è molto sviluppata, e sono prevalenti cellule muscolari con disposizione a spirale o circolare.

- La tonaca intima presenta un endotelio, al disotto del quale vi è una lamina basale, ricca di fibre elastiche e cellule muscolari lisce a disposizione longitudinale.

- La tonaca avventizia è ben sviluppata e risulta costituita da fibre collagene e elastiche.

Le vene propulsive sono tipiche dei territori sottodiaframmatici e in particolare a livello degli arti inferiori:

- il flusso di sangue deve contrastare la forza di gravità.

- Le fibre muscolari hanno dunque un ruolo nel coadiuvare il deflusso di sangue.





Vene della circolazione polmonare.Le vene polmonari conducono il sangue arterioso dai polmoni all’atrio sinistro del cuore. Sono quattro, due per ogni lato (inferiore e superiore).

Tali vene hanno una parete molto sottile, ricca di fibre elastiche e poche cellule muscolari:

- hanno una lunghezza di circa 1,5 cm

- Diametro 13-16 mm circa, maggiore a destra.

- Il calibro complessivo delle quattro vene polmonari è uguale o inferiore a quello delle arterie polmonari.

Il loro decorso è lateromediale, dall’ilo del polmone al ventricolo sinistra:

- le superiori hanno un decorso obliquo in basso e in dentro

- Le inferiori hanno decorso trasversale.

Sfociano nell’atrio sinistro a livello della parete posterosuperiore:

- le vene polmonari di sinistra al limite con la parete laterale.

- Le vene polmonari destre a livello del setto interatriale.

In prossimità della loro terminazione sono avvolte dal pericardio:

- nella porzione intrapericardica le vene polmonari presentano sulla superficie esterna parte delle fibre muscolari dell’atrio sinistro.

Le vene superiori sono situate anteriormente al bronco e alle arterie polmonari, mentre le vene polmonari inferiori sono situate inferiormente al bronco.

Vene della circolazione generale.Il sangue refluo dalla grande circolazione arriva all’atrio destro del cuore mediante tre vene:

- seno coronario: si veda descrizione della vascolarizzazione del cuore.

- Vena cava superiore: drena la porzione sopradiaframmatica

- Vena cava inferiore: drena i visceri e tutta la porzione sottodiaframmatica.





Vena cava superiore.La vena cava superiore raccoglie il sangue venoso refluo dai territori della porzione sopradiaframmatica del corpo, eccetto il cuore.

È una vena lunga circa 7 cm con diametro di 2,2 cm che si forma per confluenza dei due tronchi venosi brachiocefalici di destra e di sinistra:

- si forma dietro al margine inferiore della 1° articolazione condrosternale destra.

- Decorre verticalmente in basso, spostata leggermente a destra rispetto al piano mediale

- Descrive una leggera curva concava a sinistra a causa dell’arco dell’aorta.

- A livello dell’articolazione sternocostale della 3° costa confluisce nella parte posterosuperiore dell’atrio destro.

È rivestita pre la metà inferiore nel pericardio e rivestita dalla sierosa solo per i 3/4 del suo contorno.

Porzione Posizione Rapporto

Libera (superiore) Anteriormente Margine anteriore polmone destro e pleura mediastinica. Timo

Posteriormente Origine del bronco principale de-stro e trachea. Gruppi linfonodiVago dx

Lateralmente (dx) Nervo frenico dx

Medialmente (sx) Estremità superiore dell’aorta ascendente e origine del tronco brachiocefalico.

Intrapericardica Anteriormente Secondo spazio intercostale de-stro, separata dal pericardio e dal polmone dx

Posteriormente Arteria polmonare dx, vena polmo-nare superiore dx, bronco dx, linfonodi

Lateralmente (dx) nervo frenico dx

Medialmente (sx) Aorta ascendente

L’unico ramo affluente della vena cava superiore lungo il suo tragitto è la vena azigos. Sono tuttavia presenti piccole vene provenienti dal pericardio e da altre strutture locali del mediastino.

Vena azigos.La vena azigos è una vena impari che drena il sangue refluo da:





- pareti toraciche

- Midollo spinale

- Alcune strutture del mediastino posteriore.

Origina sotto al diaframma, come continuazione diretta della vena lombare ascendente destra, che la mette in comunicazione con la vena iliaca comune:

- può contribuire un ramo incostante proveniente dalla vena cava inferiore.

- In tal caso, il ramo della lombare ascendente dx è laterale e quello della cava inferiore è mediale

Il decorso prevede l’entrata nella cavità toracica passando tra i pilastri mediale destro e intermedio del diaframma:

- decorre carnalmente a destra dei corpi vertebrali nel mediastino posteriore, davanti alle arterie intercostali destre

- È posto a destra di

- Aorta

- Dotto toracico

- Posteriormente all’esofago.

- A livello della 4° vertebra toracica piega in avanti, scavalca il bronco principale destro, e si immette nella parete posteriore della vena cava superiore.

I rami affluenti della vena azigos possono essere suddivisi in:

- rami parietali:

- Vene intercostali

- Vena intercostale suprema destra

- Vena emiazigos

- Vena emiazigos accessoria.

- Rami viscerali:

- Vene bronchiali posteriori

- Vene esofagee

- Vene mediastiniche

- Vene freniche superiori.

Tipologia

Lunghezza

Calibro

Territorio di vascolarizzazione

Origine

Vena propulsiva

20-25 cm

10 mm

Parete toracica, midollo spinale, strutture del mediastino poste-riore

Vena lombare ascendente dx

Rami affluenti

Sbocco terminale

Vena emiazigos, vena emiazigos accessoria, arterie intercostali, vene bronchiali posteriori, vene esofagee.

Vena cava superiore

Vene affluenti parietali della vena azigos.Vene intercostali.Le vene intercostali sono 12 per lato, con comportamento differente nei due emitoraci:

- a destra

- Le prime due o tre confluiscono in un unico tronco comune, la vena intercostale suprema.

- Le altre 9/10 sboccano direttamente nella vena azigos.

- A sinistra

- Le prime 6 o 7 sboccano nella vena emiazigos accessoria.

- Le ultime 5/6 sboccano nella vena emiazigos.

Ogni vena intercostale origina dalla confluenza di:

- ramo intercostale propriamente detto: decorre nel solco intercostale, superiormente all’arteria intercostale.

- Anteriormente comunica con la vena toracica interna.

- Nei primi 6-7 spazi intercostali sono presenti vene anastomotiche, dette vene costoascellari, che mettono in comunicazione le vene intercostali con la vena ascellare.

- Ramo dorsospinale: che raccoglie il sangue dalla cute e dai muscoli del dorso, dalle vertebre, dalle meningi e dal midollo spinale.

- Anche i plesso venosi vertebrali drenano in parte nel ramo dorsospinale delle vene intercostali.

Vena intercostale suprema destra.Come già accennato, la vena intercostale suprema destra deriva dalla confluenza delle prime 2-3 arterie intercostali destre in un tronco comune, che sbocca nella vena azigos.

Vena emiazigos.La vena emiazigos origina a sinistra come continuazione della vena lombare ascendente sinistra:

- passa tra i pilastri mediale sinistro e intermedio sinistro del diaframma

- Risale nel mediastino posteriore a sx dei corpi vertebrali

- Passa davanti alle arterie intercostali sinistre

- Passa dietro a

- Esofago

- Aorta toracica

- Dotto toracico.

- A livello della 8° vertebra toracica piega medialmente, incrocia i corpi vertebrali per confluire nella vena azigos.





I rami affluenti di tale vena sono le ultime 5-6 vene intercostali sinistre. Possono sussistere anastomosi con:

- vena emiazigos accessoria

- Vena renale

- Vena genitale

- Vene surrenali.

Un’anastomosi certa è quella espletata dalla vena lombare ascendente, che costituisce un vero e proprio ramo anastomotico tra la vena emiazigos e la vena iliaca comune sinistra.

Vena emiazigos accessoria.La vena emiazigos accessoria origina dalla confluenza delle prime 6-7 vene intercostali sinistre:

- discende sul lato sinistro della colonna vertebrale

- A livello di T7 piega a destra e confluisce nella vena azigos, appena sopra la confluenza della vena emiazigos.

- Può connettersi a questa attraverso un ramo anastomotico.

Anche a sinistra, può esistere la vena intercostale suprema sx, data dalla confluenza delle prime 2-3 vene intercostali:

- sbocca nel tronco brachiocefalico sinistro.

Vene affluenti viscerali della vena azigos.Le vene affluenti viscerali della vena azigos drenano le rispettive strutture e terminano nelle azigos, emiazigos o emiazigos accessoria:

- vene bronchiali posteriori

- Vene esofagee

- Vene freniche superiori

- Vene mediastiniche.

NOTA PRATICA.Le vene azigos e emiazigos presentano una notevole variabilità di origine, decorso e affluen-ti, nonché nella terminazione.Realizzano una via anastomotica tra i distretti delle due vene cave e tra quelli della vena porta.

Tronchi venosi brachiocefalici.I tronchi venosi brachiocefalici di destra e di sinistra raccolgono il sangue refluo da:

- testa

- Collo

- Arti superiori

- Pareti e organi del torace.

Il decorso è differente nei due lati, ma si formano e terminano alla stessa maniera:

- origine: originano dietro l’articolazione sternoclavicolare per la confluenza delle vene

- Giugulare interna

- Succlavia.





- Terminazione: dietro la prima articolazione condrosternale destra, per formare la vena cava superiore.

Tipologia

Lunghezza


Origine

Rami affluenti

Sbocco terminale

Vena ricettiva

3 cm a destra e 6 cm a sinistra.

Testa, collo, arti superiori, torace

Vena giugulare interna, vena succlavia

Vene tiroidee inferiori, vene toraciche interne, freniche superiori, timiche, pericardiche, vertebrali, giugulari posteriori.

Vena cava superiore

Tronco venoso brachiocefalico destro.Ha calibro minore del sinistro ed è lungo circa 3 cm:

- dall’articolazione sternoclavicolare destra discende quasi verticalmente

- Sbocca nella vena cava superiore.

- È situato anteriormente al nervo vago dx e al tronco arterioso brachiocefalico destro.

- Lateralmente vi passa il nervo frenico.

Tronco venoso brachiocefalico sinistro.Il tronco venoso brachiocefalico sinistro è lungo il doppio di quello destro:

- decorre trasversalmente da sinistra a destra verso il basso, dietro al manubrio dello sterno

- Termina a livello del margine inferiore della prima cartilagine costale, a 2,5 cm di distanza dalla linea mediana, per confluire con il tronco destro nella cava superiore.

Contrae rapporti:

- anteriormente: manubrio dello sterno e articolazione sternoclavicolare sinistra. Vi è separata da muscoli sternoioideo e sternotiroioideo, dal timo e dal connettivo lasso.

- Posteriormente: vede l’arteria toracica interna di sinistra, la succlavia sx, la carotide comune, il nervo frenico, il vago sx, la trachea e il tronco arteriosi brachiocefalico.

- Inferiormente: arco aortico.

Rami affluenti dei tronchi venosi brachiocefalici.Da ciascun lato, i tronchi ricevono come rami affluenti:

- vene tiroidee inferiori: vene pari che originano dal plesso tiroideo impari, sulla superficie anteriore dell’istmo della tiroide e dei primi anelli tracheali. Dalla regione mediana del collo sboccano nel corrispondente tronco brachiocefalico.

- Vena toracica (o mammaria) interna: vena pari che origina per la confluenza delle vene epigastriche superiori e muscolofreniche. Raccoglie i rami sternali e intercostali anteriori.

- Vene freniche superiori: a livello della superficie superiore del diaframma. Decorrono sulla superficie laterale del pericardio, assieme ai nervi frenici, e terminano a livello della confluenza dei due tronchi brachiocefalici.

- Vene timiche

- Vene pericardiche

- Vene mediastiniche anteriori

- Vena vertebrale: è una vena pari che origina tra l’occipitale e l’atlante, anteriormente alla membrana atlantoccipitale posteriore, dai plessi vertebrali venosi interni.

- Decorre nei forami trasversali delle prime 6 vertebre, lateralmente rispetto all’arteria.

- Alla 6° vertebra cervicale si porta in avanti per sboccare nel tronco brachiocefalico omolaterale.

- Raccoglie i rami affluenti dai plessi vertebrali, dai muscoli dorsali propri e dagli scaleni.

- Vena giugulare posteriore.

- Vena intercostale suprema sinistra.

Vena succlavia.La vena succlavia drena il sangue da:

- regioni superiori del torace

- Arto superiore

- Strutture di testa e collo.

Origina come prolungamento della vena ascellare:

- dal punto medio della clavicola

- all’articolazione sternoclavicolare si unisce con la giugulare interna a formare il tronco venoso brachiocefalico.

- Riceve espansioni dalla fascia cervicale media e dalla fascia del muscolo succlavio.

Calibro


Origine

Rami affluenti

Sbocco terminale

12-14 mm

Testa, collo, arti superiori, torace

Vena ascellare

Vena ascellare, vena giugulare esterna

Tronco brachiocefalico

L’unico ramo affluente è la vena giugulare esterna, che si diparte a livello di metà clavicola.

La vena succlavia contrae rapporti con:

- anteriormente: muscolo succlavio

- Posteriormente e lateralmente con l’arteria succlavia, con la quale scavalcano la prima costa posteriormente al muscolo scaleno anteriore.





- Medialmente allo scaleno, i due vasi sono separati dal nervo frenico, e a destra anche dal vago.

- Superiormente: no il capo clavicolare del muscolo sternocleidomastoideo e la fascia cervicale media.

- Inferiormente: con la 1° costa e la cupola pleurica.

Vena giugulare esterna.La vena giugulare esterna origina a livello dell’angolo della mandibola, sotto e medialmente rispetto alla ghiandola paratiroide per la confluenza delle vene:

- retromandibolare

- Auricolare posteriore.

Discende nella parte laterale del collo, fino a un punto posto a metà clavicola:

- li si approfonda attraversando le fasce cervicali superficiale e media.

- Sbocca nella succlavia, a breve distanza dalla confluenza nel tronco brachiocefalico.

Possiede tuttavia elevata variabilità per quanto riguarda l’origine, gli affluenti e la terminazione:

- ha struttura venosa di tipo ricettivo.

- Possiede due coppie di valvole

- La porzione tra le due valvole è spesso dilatata, detta seno giugulare.

I rapporti topografici prevedono:

- superficialmente coperta dal muscolo platisma.

- Incrocia il muscolo sternocleidomastoideo in posizione superficiale.

- Posteriormente a essa si trovano

- Plesso brachiale

- Muscolo omoioideo.

I rami affluenti della vena giugulare esterna sono:

- vena sottocutanea posteriore del collo

- Vena sovrascapolare

- Vena trasversa del collo

- Vena giugulare anteriore

- Vena occipitale.

Vena giugulare anteriore.La vena giugulare anteriore origina a livello dell’osso ioide dalla confluenza di vene della regione sottomandibolare:

- discende medialmente al muscolo sternocleidomastoideo

- A livello della porzione caudale del collo si dirige lateralmente, passando dietro allo sternocleidomastoideo

- Sbocca nella vena giugulare esterna.

Drena il sangue da:

- tegumenti

- Muscoli superficiali del collo.

Le due vene giugulari anteriori si anastomizzano attraverso l’arco venoso del giugulo, un tronco impari e trasversale che passa sotto la tiroide.





Vena ascellareLa vena ascellare si forma in corrispondenza del margine inferiore del grande pettorale per confluen-za delle due vene brachiali e termina a livello della 1° costa, dove continua come vena succlavia:

- decorre nel cavo dell’ascella, prima medialmente all’arteria, con l’interposizione dei nervi media-no e ulnare, poi ventralmente

- Ha rapporti analoghi a quelli dell’arteria

- Ha parete spessa, con contingenti muscolari ed è provvista di valvole

La vena ascellare riceve il sangue refluo dall’arto superiore, del quale è la vena distrettuale di rac-colta:

- drena a livello ascellare parte della spalla e del torace

I rami affluenti della vena ascellare sono le gene satelliti dei rami collaterali dell’arteria ascellare:

- toracica suprema

- Vene toracoacromiali

- Vena toracica laterale

- Vena sottoscapolare

- Vene circonflesse anteriore e posteriore dell’omero

- Vena cefalica

Grazie alla vena toracica laterale, la vena ascellare entra a far parte del circolo anastomotico tra il sistema della vena cava superiore e quello della cava inferiore:

- la vena toracica laterale riceve le vene costoascellari (vene intercostali) che sono anastomizzate con la vena epigastrica superficiali

- Si stabilisce un notevole circolo anastomotico.

Radici della vena ascellareLe radici della vena ascellare sono le vene dell’arto superiore, che si possono dividere in due sistemi distinti:

- vene superficiali: decorrono nel sottocute

- Vene profonde: accompagnano le corrispondenti arterie.

Vene superficiali dell’arto superiore.Le vene superficiali dell’arto superiore sono le vene:

- cefalica

- Basilica

- Mediana del gomito e dell’avambraccio

Le caratteristiche comuni sono:

- decorrono nel sottocute a contatto con la fascia superficiale

- Non sono satelliti di arterie

- Hanno abbondante corredo muscolare

- Hanno meno valvole delle vene profonde

- Presentano numerose anastomosi tra loro e con le vene profonde (attraverso le vene perforanti)

- Hanno sviluppo proporzionale a quello della massa muscolare dell’arto

- Raccolgono maggior quantità di sangue delle vene profonde

- Sboccano, alla radice dell’arto nelle vene profonde.

Reti venose palmare e dorsaleDal palmo e dal dorso delle mani, le vene formano reti anastomotiche, nate a livello delle dita, che sboccano nelle vene cefalica e basilica a livello dell’avambraccio.





La rete venosa palmare è composta da esili vasi e defluisce nelle vene superficiali della faccia volare dell’avambraccio e dalla rete venosa dorsale della mano.

La rete venosa dorsale è il principale sistema d scarico delle vene della mano:

- rami venosi grossi, numerosi e diffusamente anastomizzati tra loro

- Defluisce prossimamente nella vena cefalica (lato radiale) e nella vena basilica (lato ulnare).

- Sovente si crea anche una terza vena di drenaggio, la vena cefalica accessoria, che origina dalla parte centrale della rete venosa, sboccando nella cefalica a metà avambraccio.

Vena cefalicaLa vena cefalica origina, dal lato radiale, dalla rete venosa dorsale della mano:

- risale portandosi sulla faccia volare dell’avambraccio, sul lato radiale, rimanendo sottocutanea

- Emette, a livello della piega del gomito, la vena mediana del gomito, ramo venoso che si anastomizza sia con le vene profonde che con la vena basilica.

- Risale lungo il solco bicipitale laterale del braccio

- Nel solco deltoideopettorale, poi giunge sotto la clavicola,

- Attraversa la fascia deltoidea per sboccare nella vena ascellare.

La vena cefalica riceve, nel suo decorso:

- rami venosi cutanei dalle facce volare e dorsale dell’avambraccio,

- Rami dalle parti laterali del braccio e della spalla

- La vena toracoacromiale

- Eventualmente la vena cefalica accessoria

Vena basilicaLa vena basilica origina dalla rete venosa dorsale della mano, dal lato ulnare:

- decorre inizialmente sulla faccia dorsale dell’avambraccio, dal lato ulnare

- Successivamente, a livello del terzo prossimale dell'avambraccio, si porta sulla faccia volare

- A livello della piega mediana del gomito riceve la vena mediana del gomito dalla vena cefalica.

- Prende rapporti con numerosi rami del nervo cutaneo e mediale dell’avambraccio.

- Decorre nel solco bicipitale mediale del braccio, rimanendo superficiale fino al terzo medio

- In seguito perfora la fascia brachiale per gettarsi nella vena brachiale mediale.

Nel suo decorso riceve:

- rami venosi cutanei dalle facce volare e dorsale dell’avambraccio e dalla faccia mediale del braccio.

Ha numerose anastomosi con:

- vena cefalica → attraverso rete superficiale dell’avambraccio.

- vene brachiali → attraverso i rami perforanti

Vena mediana dell’avambraccioLa vena mediana dell’avambraccio origina dalla rete venosa palmare superficiale:

- risale la faccia volare dell’avambraccio

- Si getta nella vena basilica o nella vena mediana del gomito.

- Alcune volte si biforca dando luogo a

- Vena mediana cefalica

- Vena mediana basilica





Vene profonde dell’arto superioreLe vene profonde dell’arto superiore decorrono parallele alle corrispondenti arterie, generalmente due per arteria:

- raccolgono sangue refluo dai territori profondi delirato superiore

- Hanno anastomosi con le vene superficiali

Vene profonde della manoNella mano sono presenti due arcate, corrispondenti alle arterie:

- arcata venosa palmare superficiale: riceve le vene palmari digitali comuni

- Arcata venosa palmare profonda: riceve le vene palmari metacarpiche

Tutte le vene profonde della mano drenano nelle due vene ulnari e nelle due vene radiali.

Vene profonde dell’avambraccioConsistono nelle due vene ulnari e nelle due vene radiali, più piccole:

- satelliti delle rispettive arterie

- A livello del gomito si uniscono a dare le vene brachiali.

Vene profonde del braccioLe vene profonde del braccio sono date dalle due vene brachiali, satelliti dell’arteria brachiale:

- a livello del margine inferiore del muscolo grande pettorale sboccano nella vena ascellare.

- La vena brachiale mediale, lungo il suo decorso riceve usualmente la vena basilica.





Vena giugulare interna.A vena giugulare interna drena il sangue da:

- cranio

- Encefalo

- Dura madre encefalica

- Organi della vista

- Organi dell’udito

- Strutture della faccia

- Regioni profonde del collo.

Origina nell’encefalo come continuazione del seno trasverso, principale confluente dei seni della dura madre, che drenano le vene diploiche, la dura madre e l’encefalo:

- all’origine è presente una dilatazione, il bulbo superiore della vena giugulare, localizzato nella fossa giugulare dell’osso temporale.

Il decorso all’interno del collo avviene lungo la parete laterale della faringe:

- decorre all’interno della guaina carotidea,

- Prima è posteriore alla carotide interna, poi laterale alla carotide comune.

- Si unisce poi con la succlavia posteriormente all’articolazione sternoclavicolare, per formare il tronco brachiocefalico.

- Anche a livello dell’estremità inferiore presenta un bulbo inferiore della vena giugulare, più sviluppato a destra.

Tale vena ha lunghezza di 12-15 cm e diametro crescente da 9 mm a 1,2 cm. Ha struttura di tipo ricettivo.

Tipologia

Lunghezza

Calibro


Origine

Rami affluenti

Sbocco terminale

Vena ricettiva

12-15 cm

9 → 12 mm

Encefalo, meningi, tavolato osseo, collo.

Seno trasverso

Seno petroso inferiore, vena del canalicolo della chiocciola, vene emissarie del plesso venoso carotideo interno, vena facciale, vena linguale, vena faringea, vena tiroidea superiore, tiroidea media.

Tronco brachiocefalico.

i rapporti della vena giugulare prevedono una divisione in tre tratti.

Nel tratto craniale ha rapporto:

- posteriormente con il retto laterale della testa e il processo trasverso dell’atlante

- Anteriormente con i nervi

- Accessorio





- Glossofaringeo

- Vago.

Nel tratto in cui è compresa nel fascio vascolonervosi del collo, la giugulare interna è situata:

- lateralmente alla carotide comune

- Anterolateralmente al vago

- decorre sotto al muscolo sternocleidomastoideo ed è incrociata anteriormente dal muscolo omoioideo

Nel tratto inferiore passa nell’interstizio tra i due capi del muscolo sternocleidomastoideo:

- posteriormente è in rapporto con il margine mediale del muscolo scaleno anteriore e con l’arteria succlavia.

I rami affluenti della vena giugulare interna sono:

- seno petroso inferiore

- Vena del canalicolo della chiocciola

- Vene emissarie del plesso venoso carotideo interno

- Vena facciale

- Vena linguale

- Vena faringea

- Vena tiroidea superiore e tiroidea media, che sboccano nel tratto cervicale.

Vena cava inferiore.La vena cava inferiore convoglia all’atrio destro del cuore il sangue proveniente da tutte le regioni del corpo poste sotto il diaframma:

- territorio di competenza simile a quello dell’aorta addominale

- Tuttavia differisce da essa poiché tutti gli organi dell’apparato digerente nell’addome e la milza sono drenati dalla vena porta.

- Tronco venoso che raggiunge il fegato, ramificandosi al suo interno

- Dopo aver attraversato i sinusoidi epatici, il sangue venoso refluo da tali organi giunge alla vena cava inferiore (v. epatiche).

La vena cava inferiore è la vena più grossa di tutto il corpo umano, lunga 22 cm circa:

- vaso impari, localizzato per la maggior parte nella cavità addominale

- 18 cm nell’addome

- Il resto nella cavità toracica.

- Calibro di circa 30 mm

- Origine: dalle due vene iliache comuni, a livello di L5

- A destra della linea mediana

- Posteriormente alla porzione prossimale dell’arteria iliaca comune destra.

Il decorso prevede l’ascesa verticale a destra della colonna vertebrale:

- incrocia dal davanti l’arteria renale destra

- Si dirige in avanti e verso destra raggiungendo il fegato, il quale la avvolge in una fossa sulla superficie posteriore.

- Superiormente attraversa la porzione tendinea del diaframma, tra la sua parte mediana e la sua parte destra.

- Nel torace attraversa il sacco pericardico

- Sbocca nell’atrio destro del cuore:

- Presente la valvola della vena cava inferiore (di Eustachio).

La cava inferiore è una vena propulsiva, ma nel tratto toracico la componente muscolare è molto ridotta:

- in prossimità dello sbocco, come per la vena cava superiore, fascetti di miocardio la avvolgono esternamente, estendendosi sull’avventizia.

- Non possiede valvole tranne in corrispondenza dello sbocco.

I rami affluenti della vena cava inferiore si distinguono in:

- rami parietali

- Vene lombari

- Vene freniche

- Rami viscerali

- Vene renali





- Vena surrenale destra15

- Vena genitale destra

- Vene epatiche.Affluenti parietali della vena cava inferiore.Vene lombari.Le vene lombari sono quattro o cinque vene con disposizione metamerica, corrispondenti alle vene intercostali presenti sulla parete toracica:

- raccolgono, con vari rami, il sangue proveniente da

- Muscoli larghi dell’addome

- Muscoli delle docce vertebrali

- Vertebre, midollo spinale e plessi venosi vertebrali interni.

- Si formano in corrispondenza dei forami intervertebrali della colonna lombare.

- Decorrono trasversalmente e in avanti, costeggiando lateralmente i corpi vertebrali

- Quelle di sinistra decorrono dietro all’aorta, quindi sono più lunghe.

Da ciascun lato, le vene lombari, sono unite da un’anastomosi longitudinale, che forma un tronco verticale detto vena lombare ascendente:

- tale vena decorre davanti ai processi trasversi delle vertebre lombari.

- Comunica

- Inferiormente con la vena ileolombare.

- Superiormente con la vena azigos a destra e con la emiazigos a sinistra.

- Costituisce dunque un sistema anastomotico tra le due vene cave.

Vene freniche inferiori.Originano dalla rete venosa del versante inferiore dal diaframma, due per parte:

- formano un unico tronco che sfocia nella vena cava inferiore sopra lo sbocco delle vene epatiche.

Affluenti viscerali della vena cava inferiore.Vene renali.Le vene renali originano dall’ilo del rene in 4-6 tronchi che emergono dal parenchima a costituirne uno unico:

- decorrono obliquamente verso l’alto e medialmente

- Si trovano davanti all’arteria renale.

- Sfociano nella parete laterale della vena cava inferiore, quasi ad angolo retto, a livello di L2

La vena renale sinistra è circa tre volte più lunga della destra:

- normalmente decorre posteriormente alla vena lienale e al corpo del pancreas, raggiungendo la vena cava inferiore dopo essere passata davanti all’aorta addominale.

- In casi particolari si può avere

- Una vena renale retroaortica



15 la vena surrenale sinistra sbocca nella vena renale omolaterale.



- Il collare renale, ovvero due vene che abbracciano l’aorta.

- Riceve inferiormente la vena genitale sinistra, superiormente la vena surrenale sinistra.

La vena renale destra è più corta e si trova dietro la parte discendente del duodeno. Entra diretta nella cava senza ricevere affluenti.

Vene surrenali.Una per ciascun lato, nascono dall’ilo di ciascuna ghiandola surrenale:

- quella di destra breve e raggiunge direttamente, con decorso orizzontale, la parete posteriore della cava inferiore.

- Quella di sinistra decorre in basso e medialmente dietro il corpo del pancreas, per aprirsi sulla vena surrenale sinistra.

Vene gonadiche (o spermatiche interne)Drenano il sangue provenienti dalle gonadi, e sono differenti nei due sessi.

Vene testicolari (maschio).Nel maschio le vene gonadiche o testicolari nascono da radici che escono dal margine posteriore del testicolo e dalla testa dell’epididimo:

- si anastomizzano tra loro e con i rami venosi posteriori del funicolo spermatico, dando origine al plesso pampiniforme.

- Componente principale del funicolo spermatico

- In posizione anteriore rispetto al dotto deferente e all’arteria spermatica interna.

- Oltre il canale inguinale le vene anteriori del plesso si uniscono in due vene che si dispongono ai lati dell’arteria testicolare, seguendola nel suo decorso addominale.

- Salgono verso l’alto davanti al muscolo grande psoas

- Passano sopra l’uretere

- Si uniscono dando origine ad un unico vaso che

- A destra sbocca ad angolo acuto nella vena cava inferiore

- A sinistra si apre ad angolo retto nella vena renale.

Vene ovariche.Nella femmina le vene ovariche originano dal plesso venoso del legamento largo dell’utero, in rapporto con l’ilo ovarico e la tuba:

- i confluenti di tale plesso comunicano con il plesso venoso uterovaginale e danno luogo alla formazione del plesso venoso pampiniforme localizzato attorno all’arteria ovarica.

- Vena e arteria decorrono assieme nel legamento sospensore dell’ovaio, salendo.

- Si formano per confluenza due vene, che salgono satelliti ai lati dell’arteria ovarica

- Incrociano l’arteria iliaca esterna

- Confluiscono in un unico tronco che:

- A destra sbocca ad angolo acuto nella vena cava inferiore

- A sinistra si apre ad angolo retto nella vena renale.

Vene epatiche.Le vene epatiche drenano il sangue refluo dal parenchima epatico:

- originano dalle vene centrolobulari, che si uniscono a formare le vene sottolobulari, le quali confluiscono nelle vene epatiche.

- Emergono dal fegato in corrispondenza della fossa della vena cava.

Le vene epatiche maggiori sono tre vasi:

- vena epatica destra

- Vena epatica media

- Vena epatica sinistra.

Hanno tronchi del calibro di 15-18 mm che si formano per confluenza di due radici, ricevendo altri affluenti minori, nel loro decorso:

- decorrono individualmente senza essere associati ad altre strutture vasali

- Sono in diretto contatto con il parenchima epatico, libere da tessuto connettivo.

- Hanno decorso ventrodorsale e sono localizzate anteriormente alle divisioni maggiori della triade portale.

- Penetrano nella porzione di vena cava inferiore interposta tra fegato e diaframma

- Nel 90% dei casi, vae epatica sinistra e media si uniscono a formare un tronco comune (tronco Rex) prima di confluire nella vena cava.

Le vene epatiche minori sono 10-15 vasi venosi esili che emergono nelle porzioni inferiori della fossa della vena cava:

- si aprono direttamente in questa.

- Drenano territori provenienti dai lobi

- Caudato

- Destro.





Sistema della vena porta.

Vena porta.La vena porta è il tronco venoso che conduce al fegato il sangue proveniente da:

- porzione sottodiaframmatica del tubo digerente

- Milza

- Pancreas

- Cistifellea.

Ha la caratteristica unica di avere alle estremità due sistemi capillari:

- uno alle sue radici, negli organi che drena

- A livello del fegato, nei lobuli.

Il tronco della vena porta presenta lunghezza media di 8 cm e calibro di 15-18 mm:

- si forma dietro la testa del pancreas, a livello di L1-L2,

- A sinistra e appena avanti alla vena cava inferiore

- Dato dalla confluenza di:

- Vena mesenterica superiore

- Vena mesenterica inferiore

- Vena lienale.

- Si dirige obliquamente verso l’alto, dietro alla porzione superiore del duodeno, al dotto coledoco e all’arteria gastroduodenale.

- Risale lungo il margine destro del piccolo omento, il peduncolo epatico, assieme a

- Dotto coledoco

- Arteria epatica

- Nervi del plesso epatico

- Linfatici e linfonodi.

- Giunge all’ilo del fegato dividendosi a T in due rami terminali destro e sinistro.

- Il ramo destro riceve la vena cistica prima di penetrare nel fegato e si divide in due branche.

- Il ramo sinistro è più lungo e di calibro minore del destro. Ha decorso curvilineo e si piega verso il margine inferiore, terminando nel recesso di Rex, a livello del legamento rotondo del fegato (residuo v ombelicale).

Nel suo decorso, anteriormente prende rapporto con la testa del pancreas e la faccia posteriore della prima porzione di duodeno. Sopra il duodeno penetra nel legamento epatoduodenale, formando il contorno anteriore del forame epiploico.

Rami affluenti della vena porta.Rami affluenti della vena porta sono:





- vena gastrica sinistra

- Vena gastrica destra

- Vene cistiche

- Vena ombelicale (in età prenatale)

La vena gastrica sinistra drena le facce anteriore e posteriore dello stomaco decorrendo lungo la piccola curvatura dello stomaco:

- a livello del cardias riceve le vene esofagee inferiori

- Piega un dietro, a destra e in basso per terminare nel tratto iniziale della vena porta.

La vena gastrica destra decorre lungo la piccola curvatura in corrispondenza del piloro, drenando sangue proveniente dallo stomaco e dal piloro:

- comunica a livello dell’origine con la vena gastrica sinistra.

Le vene cistiche drenano il sangue venoso provenienti dalle pareti della colecisti e hanno numerose configurazioni:

- dalla superficie superiore della colecisti il sangue è immesso direttamente nel parenchima epatico e sfocia nelle vene epatiche.

- Altre vene cistiche confluiscono assieme ai rami venosi che drenano i dotti biliari e la porzione del coledoco:

- Possono terminare nel parenchima

- Oppure sfociare nella vena porta, a livello del ramo destro.

Vena ombelicale.La vena ombelicale è un affluente del ramo di sinistra della vena porta in età prenatale:

- trasporta il sangue arterioso proveniente dalla placenta.

- È di tipo propulsivo

Nasce dalla confluenza di numerosi rami che provengono dai villi coriali sulla faccia libera della placenta:

- decorre assieme alle arterie ombelicali lungo il cordone

- A livello dell’anello ombelicale penetra nell’addome del feto

- Si separa dalle arterie ombelicali e raggiunge, decorrendo nel margine libero del legamento falficorme, la faccia inferiore del fegato.

- Termina nel ramo di sinistra della vena porta,

In corrispondenza dello sbocco della vena ombelicale, nel ramo di sinistra della vena porta, origina un a vena voluminosa, ma di calibro ristretto, detto condotto venoso di Aranzio:

- decorre nel tratto posteriore del solco sagittale di sinistra

- Sfocia nella vena epatica di sinistra, tributaria della cava inferiore

- Rappresenta la continuazione della vena ombelicale.

Dopo la nascita, a seguito della legatura del cordone, la vena ombelicale e il condotto venoso si obliterano entro il 3° mese:

- si formano il legamento rotondo e il legamento venoso del fegato.

Le vene paraombelicali sono 4-5 radici della parete anteriore dell’addome nella regione ombelicale:

- si anastomizzano cm i rami delle epigastriche superficiali, inferiori superiore sinistra.

- Costituiscono una via di comunicazione con la vena porta.

- Decorrono lungo il legamento rotondo e terminano a livello del margine inferiore dell’organo, sfociando nella vena porta.

Radici della vena porta.Vena mesenterica superiore.La vena mesenterica superiore raccoglie in sangue refluo dall’intestino tenue e dalla metà destra del crasso:

- origina dalle radici che drenano la porzione terminale di

- Ileo

- Cieco

- Appendice vermiforme

- Fossa iliaca destra

- Ascende formando un’ampia curva con concavità a destra nel mesentere, a destra dell’arteria mesenterica,

- Condivide con l’arteria mesenterica i territori di distribuzione

- Nel decorso passa davanti a

- Uretere destro


- Porzione orizzontale del duodeno

- Processo uncinato del pancreas.

- Giunge assieme alla mesenterica inferiore e alla vena lienale a formare la vena porta, dietro la testa del pancreas.

I rami affluenti della vena mesenterica superiore sono:

- vene digiunali

- Vena colica destra

- Vena colica media

- Vena pancreaticoduodenale

- Vene pancreatiche

- Vene duodenali

- Vena gastroepiploica destra.





Vena mesenterica inferiore.La vena mesenterica inferiore ha calibro minore rispetto a quella superiore e raccoglie il sangue refluo dalla metà sinistra del crasso e dal sigma:

- nasce come vena emorroidaria (rettale) superiore dal plesso emorroidario, satellite dell’arteria dettale superiore.

- Ascende posteriormente al peritoneo parietale e a sinistra dell’arteria mesenterica superiore

- Incrocia i vasi iliaci comuni di sinistra e continua come vena mesenterica inferiore, medialmente all’uretere di sinistra.

- Passa posteriormente alla fessura duodenodigiunale, piega a destra e si congiunge ad angolo acuto con la vena lienale, assieme alla quale confluisce nella vena porta.

I rami affluenti della vena mesenterica inferiore sono:

- vena colica sinistra

- Vene sigmoidee.

Vena lienale.La vena lienale, di ampio calibro, raccoglie il sangue refluo da:

- milza

- Pancreas

- Stomaco

- Grande omento.

Origina dall’ilo della milza per la confluenza dei 5-6 rami lienali, nei quali si gettano le vene gastriche brevi:

- percorre il legamento posteriore della milza,

- Decorre verso destra sul margine superiore del pancreas

- Passa dietro al corpo del pancreas e ne riceve i rami

- Incrocia anteriormente il rene di sinistra, separata da esso dal tronco simpatico.

- Separata dall’aorta addominale dall’arteria mesenterica superiore e dalla vena renale.

- Termina unendosi ad angolo retto alla vena mesenterica superiore, formando la vena porta.

Rami affluenti della vena lienale sono:

- vena gastroepiploica sinistra

- Vene pancreatiche

- Vene duodenali

- Vena gastrica posteriore (incostante).

Anastomosi tra sistema portale e sistema della vena cava.Le radici del sistema portale sono connesse con il sistema delle vene cave tramite delle reti venose e piccoli vasi anastomotici:

- dal punto di vista anatomoclinico è utile in caso di ostruzione della vena porta, poiché tali collegamenti costituiscono un circolo collaterale attraverso cui il sangue torna nell’atro destro, tramite la vena cava inferiore.





- Possibile poiché la vena porta e le sue tributarie non hanno valvole.

Il sistema venoso portale è in comunicazione con quello cavale a livello di:

- vene esofagee

- Vene rettali

- Vene paraombelicali

- Vene coliche.

Anastomosi esofagee.Le anastomosi esofagee si formano a livello della porzione addominale dell’esofago, dove si ha circolo anastomotico tra:

- vena gastrica sinistra (circolo portale)

- Vene esofagee inferiori, tributarie della azigos (circolo sistemico)

La dilatazione delle comunicazioni può determinare l’insorgenza di varici esofagee:

- se non trattate possono andare incontro a sanguinamento

- Possono provocare una ematemesi anche mortale.

Anastomosi rettali.Le anastomosi rettali si formano a livello del plesso rettale tra:

- Vene rettali superiori → vena mesenterica inferiore (portale)

- Vene rettali medie e inferiori → vena iliaca interna (sistemica)

La dilatazione delle comunicazioni può provocare delle varicosità delle vene rettali, le emorroidi, che vanno incontro a sanguinamento.

Anastomosi paraombelicali Si formano tra:

- vene ombelicali (portale)

- Rami delle vene epigastriche (sistemico)

Possono determinarsi varicosità a raggiera a livello ombelicale, con la formazione del caput Medusae.

Anastomosi peritoneali.Le anastomosi peritoneali costituiscono il sistema di Retzius e si formano dalle connessioni tra:

- radici delle vene mesenteriche (portale)

- Vene affluenti delle vene addominali parietali e viscerali (sistemico), quali

- Lombari

- Sacrale mediana

- Spermatiche interne

- Renali.





Radici della vena cava inferiore.

Vene iliache comuni.Le vene iliache comuni drenano il sangue dagli arti inferiori, dalla pelvi, dai genitali esterni e dalla parete addominale:

- originano davanti all’articolazione sacroiliaca, dalla confluenza di

- Vena iliaca esterna

- Vena iliaca interna o ipogastrica.

- Decorso ascendente obliquo, passando davanti al sacro e alla 5° vertebra lombare.

- Si uniscono ad angolo acuto a formare la vena cava inferiore, a destra della linea mediana.

- Hanno calibro medio di 16 cm e sono prive di valvole.

Vena iliaca comune destra.La vena iliaca comune destra è la più corta delle due vene iliache comuni, con lunghezza media di 5 cm:

- contrae rapporto con l’arteria iliaca comune del suo lato, standovi prima dietro e poi lateroposteriormente.

- Posteriormente passa il nervo otturatore, che la incrocia obliquamente nel suo decorso in basso e in avanti, verso il foro otturato.

- Non possiede affluenti.

Vena iliaca comune sinistra.La vena iliaca comune sinistra è più lunga della destra, con decorso più obliquo:

- ha rapporto con l’arteria iliaca comune omolaterale, che resta davanti e lateralmente a essa.

- Nel tratto terminale passa dietro l’arteria iliaca comune destra.

Anteriormente è incrociata dalla radice del mesocolon sigmoideo e dai vasi rettali superiori.

Possiede un unico affluente, la vena sacrale mediana.

Vene sacrali mediane.Tali vene drenano la regione coccigea:

- sono una per lato

- Ascendono ai lati dell’arteria sacrale mediana (la quale è impari) anastomizzandosi con rami trasversali tra loro e con le vene sacrali laterali

- Costituiscono il plesso venoso sacrale anteriore.

- Terminano con un tronco unico nella vena iliaca comune sinistra.

Vena iliaca interna.La vena iliaca interna (o vena ipogastrica) drena i territori:

- della pelvi e i suoi organi

- Genitali esterni

- Piccola parte dell’arto inferiore.

Origina a livello del contorno superiore del grande foro ischiatico:

- ascende anteriormente davanti al plesso sacrale e lateralmente all’arteria iliaca interna





- Decorre lungo l’articolazione sacroiliaca

- Si unisce alla vena iliaca esterna per formare la vena iliaca comune.

I rami affluenti possono venire suddivisi in:

- rami parietali provengono dalle pareti della pelvi.

- Rami viscerali: drenano i visceri pelvici. Ricevono sangue dai plessi venosi che circondano gli organi pelvici.

I rami viscerali e i loro plesso d’origine sono:

- vena pudenda interna: drena la porzione esterna del plesso rettale e del plesso pudendo

- Vena rettale media: drena il plesso rettale

- Vene vescicali: raccolgono sangue refluo dal plesso vescicoprostatico nell’uomo o vescicolovaginale nella donna.

- Vene uterine e vena vaginale: drenano il plesso uterovaginale nella donna.

Gli affluenti parietali sono:

- vena otturatoria

- Vena glutea superiore

- Vena glutea inferiore

- Vena sacrale laterale

- Vena ileolombare.

Vena iliaca esterna.La vena iliaca esterna drena il sangue refluo dall’arto inferiore e dalla parete addominale, ha un calibro medio di 13 mm:

- origine: continuazione della vena femorale, sotto il legamento inguinale.

- Attraversa la lacuna dei vasi ed entra nella pelvi

- Ascende dietro il peritoneo lungo il margine mediale del muscolo psoas.

- Si unisce alla iliaca interna a livello del margine superiore dell’articolazione sacroiliaca.

I suoi rapporti durante il decorso prevedono:

- ascesa prima mediale poi posteriore all’arteria iliaca esterna.

- Incrociata sul suo margine mediale da:

- Arteria iliaca interna, uretere, vasi ovarici o testicolari, uretere.

- Più caudalmente dal dotto deferente nel maschio e dal legamento rotondo dell’utero nella femmina…

Oltre alla vena femorale, gli affluenti della vena iliaca esterna sono:

- vena epigastrica inferiore: drena l’obliquo esterno e il retto dell’addome, nonché la cute dell’ombelico. Comunica con la vena epigastrica superiore (toracica interna) e con le vene paraombelicali (vena porta)

- Vena circonflessa iliaca profonda: accompagna l’omonima arteria. È doppia.

Vene dell’arto inferiore.Anche nell’arto inferiore, come nell’arto superiore, il circolo venoso presenta una doppia componente:

- vene profonde: satelliti delle arterie corrispondenti, con parete ricca di fibre muscolari e molte valvole.

- Vene superficiali: poste nel sottocute, indipendenti dalle arterie. Sono caratterizzate dalla minor presenza di valvole rispetto alle profonde. Hanno parete spessa e muscolosa.

Sono presenti numerose comunicazioni tra le vene superficiali e quelle profonde.

Vena femorale.La vena femorale è la continuazione della vena poplitea, da cui origina a livello della terminazione del canale degli adduttori:

- decorre assieme all’arteria femorale, nella medesima guaina.

- Inizialmente è posta dietro all’arteria, ma a livello del triangolo di Scarpa si colloca medialmente.

- Possiede numerose valvole ed è di carattere propulsivo.

La vena femorale è la principale vena dell’arto inferiore:

- riceve dalla piccola e dalla grande safena, raccogliendo tutto il circolo venoso superficiale e proveniente dal piede

- È collettore della rete venosa sottocutanea della parete anterolaterale dell’addome e dalle vene provenienti dai genitali esterni.

Solo il sangue venoso della regione glutea e posterosuperiore della coscia hanno drenaggio differente (vena iliaca interna).

I rami affluenti sono dati da:

- vene pudende esterne

- Dorsale sottocutanea del pene o del clitoride

- Epigastrica superficiale

- Circonflessa iliaca superficiale

- Toracoepigastrica.

Le radici sono date dalle vene superficiali e profonde dell’arto inferiore, esclusa la regione glutea e posterosuperiore della coscia. In particolare:

- vena poplitea

- Vene tibiali

- Vena grande safena

- Vena piccola safena.





Vena grande safena.La vena grande safena è una vena superficiale dell’arto inferiore, nonostante presenti numerose anastomosi con le vene profonde (rami perforanti):

- origine: vena marginale mediale del piede (2-3 cm davanti al malleolo mediale)

- Sale sopra la fascia della gamba medialmente

- Descrive una concavità dietro il condilo mediale del femore

- Nella coscia segue il muscolo sartorio (sul margine mediale) superficialmente alla fascia lata.

Tale vena ha un diametro di 5 mm e presenta pareti spesse e numerose valvole, che la caratterizzano come vena propulsiva.

Nel suo decorso è affiancata da numerosi vasi linfatici superficiali, dal nervo safeno (a livello della gamba) e da alcuni rami del nervo femorale cutaneo.

Tale vena drena il sangue venoso proveniente da:

- rete dorsale cutanea del piede

- Parte mediale della rete plantare cutanea del piede

- Vene superficiali della regione anteromediale della gamba

- Vene nutritizie della tibia.

- Tutte le vene superficiali della coscia.

A volte, le vene che drenano la faccia posteromediale della coscia si possono unire in un unico vaso, la vena safena accessoria, che confluisce a vari livelli nella grande safena.

Presenta numerose anastomosi anche con la vena piccola safena:

- tramite la rete sottocutanea

- Tramite rami diretti (es ramo anastomotico superiore)

Vena piccola safena.La vena piccola safena è parte del circolo venoso superficiale dell’arto inferiore:

- decorre nella regione posteriore della gamba, dalla caviglia al poplite.

- Origine: vena marginale laterale del piede

- Risale lungo il tendine calcaneale, prima lateralmente poi superficialmente.

- Decorre tra i due muscoli gastrocnemi facendosi sottofasciale

- Termine: sbocca, a livello del poplite, nella vena poplitea.

- È sottocutanea solo nel suo primo tratto, mentre più in alto diventa sottofasciale.

- È una vena di tipo propulsivo e presenta circa 12 valvole.

La vena piccola safena drena sangue proveniente da:

- rete dorsale cutanea e dalla parte laterale della rete plantare cutanea del piede.

- Dalla regione posteriore della gamba.

- Vena femoropoplitea: drena la regione superficiale posteriore della coscia.

Contrae, nel suo decorso, numerose anastomosi con la vena grande safena e il circolo venoso profondo (vene tibiali anteriore e posteriore).





Vena poplitea.La vena poplitea origina dalla confluenza delle quattro vene tibiali (anteriori e posteriori):

- vena con caratteristiche propulsive ma non marcate.

- 3-4 valvole

- Si estende dall’arcata tendinea del muscolo soleo fino all’origine del canale degli adduttori, dove diventa vena femorale.

- Contenuta nella stessa guaina dell’arteria femorale, rispetto alla quale si trova prima posteriormente e medialmente e poi lateralmente.

- In rapporto con il nervo tibiale, che le decorre posterolateralmente.

La vena poplitea riceve da:

- vena piccola safena

- Numerose vene satelliti dei rami articolari e muscolari

- Rami venosi provenienti dai muscoli gemelli (gastrocnemio).

Presenta anastomosi con le vene perforanti inferiori.

Le sue radici sono date dalle vene tibiali:

- vene tibiali anteriori: due vene che originano dalle vene profonde del dorso del piede e risalgono lungo la regione anteriore della gamba, assieme all’omonima arteria. Si portano posteriormente attraverso la membrana interossea per confluire nella poplitea.

- Vene tibiali posteriori: accompagnano l’omonima arteria drenando il sangue proveniente dalla regione plantare del piede e dai muscoli posteriori della gamba. Ricevono le vene peroniere e le vene superficiali.

Vena femorale profonda.Vena voluminosa provvista di valvole che drena il sangue della coscia profonda:

- decorre anteriormente all’arteria omonima

- Confluisce nella vena femorale a livello del triangolo di Scarpa (lacuna dei vasi)





anatomia dell'apparato cardiovascolare

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