anatomia macro microcirculacion steph torres pastrana 2010
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Anatomía de Macro y Microcirculación
Dra. Torres Pastrana y Rivera R1CPR
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Anatomía de Macro y Microcirculación
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ANTECEDENTES
• Manchot: 1889, describe por 1ra vez : territorios cutáneos de irrigación arterial.
• 1987 Taylor y Palmer Territorios vasculares tridimensionales =
“angiosomas”
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• 1893: Spalteholz describe: vasos directos / indirectos.
• Salmon 1936: 80 territorios vasculares . Clasifica piel por densidad y tamaño vascular.
ANTECEDENTES
Salmon, 1903-1973
Spalteholz, 1861- 1940
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• 1975, Schäfer : vascularización arterial y venosa de las extremidades inferiores.
• 1986, Cormack y Lamberty publican The arterial anatomy of skin flaps.
Anatomía macro y microcirculación
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Anatomia de macro y microcirculación
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• Sistema arterial: aporta presión constante a lecho capilar.
• Red : arcadas hacia división más distal.
• Aumentan en número
disminuyen en tamaño.
• Situación reversa
en el lado venoso.
Anatomía macro y microcirculación
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Circulación
linfatica.
Anatomía
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Circulación
Linfatica.
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• La piel se nutre por 442 ± 121 perforantes (160 fasciocutáneas y 282 musculocutáneas) a partir de 120 arterias segmentarias o distributivas.
Vascularización
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Plexos
• Plexo subepidérmico
• Plexo dérmico
• Plexo subdérmico
• Plexo subcutáneo
• Plexo prefascial
• Plexo subfascial
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Vasos dérmicos vasos cutáneos directos
vasos cutáneos indirectos
Formados a su vez por las perforantesmusculocutáneas y fasciocutáneas.
VASCULARIZACIÓN
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Vascularización
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• Vascularización cutánea directa/septocutánea
• Directo: aporte primario cutáneo
• La arteria corre paralela a superficie de piel: nutrición en gran área .
• Típicamente : par de venas /arteria: discurren sobre fascia muscular superficial.
Vascularizacion cutánea
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Vasos cutáneos directos:
• Vasos dominantes
• Proceden de una arteria subfascial o ramas musculares
• Ascienden a través de la grasa subcutánea
Vascularización cutánea
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Vascularizacióng cutánea
• Vasos cutáneos directos/ septocutáneos.
Trayecto, tamaño y densidad de perforantes variables
según regiones del organismo.
• Cabeza, cuello, torso, brazo ymuslo: largas, poco numerosas.
• Antebrazo, pierna y dorso manosy pies: pequeñas, cortas ynumerosas.
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• Vasos cutáneos indirectos/musculocutáneos
• Territorio reforzado por vasos cutáneos indirectos musculocutáneos.
• Pequeños , numerosos.
• Salen de músculo, entran en tejido subcutáneo : irrigan región más pequeña .
Vascularizacion cutánea
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Vasos cutáneos indirectos:
• Aporte secundario o suplementario de piel
• Fascia profunda que procede de músculos
• Red única con los vasos cutáneos directos
Vascularizacioncutánea
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Vasos indirectos:
Musculocutáneos
Vascularizacion cutánea
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Vascularización
• Irrigación piel: 2 funciones
– soporte nutricional
– Termorregulación
• Índice de flujo sanguíneo piel: 0.25L/m2 de SC
• 10 veces el flujo requerido para soporte nutricional.
Angiología 2009; 61 (5): 247-257
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• Esfínter de prederivación: SNA
– Termorregulación
– Presión sistémica
• Ej: norepinefrina : contracción.
• temperatura: vasodilatación
Esfinter precapilar:
controla cantidad de nutrientes sangre- piel
• Respuesta a hipoxemia local
PREDERIVACION
PRECAPILAR
1. Angiología 2009; 61 (5): 247-257
2. Fisiología del Colgajo Cutáneo, David B. Hom, George S.
Goding
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Cutáneo Arterial
Fasciocutáneo
Colgajo cutáneo basado en irrigación vascular
1. Angiología 2009; 61 (5): 247-257
2. Fisiología del Colgajo Cutáneo, David B. Hom, George S.
Goding
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Musculocutáneo
Colgajo cutáneo basado en irrigación vascular
1. Angiología 2009; 61 (5): 247-257
2. Fisiología del Colgajo Cutáneo, David B. Hom, George S.
Goding
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COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI
TIPO I :
• Pedículo vascular único
• Piel y músculo (unidad)
• Ej. tensor de la fascia lata, gastrocnemio, recto femoral
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COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI
TIPO II:
• Un pedículo vascular dominante junto a varios pedículos menores
• Ej. bíceps femoral, gracilis, semitendinoso.
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COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI
TIPO III:
• Reciben dos pedículos dominantes independientes de dos regiones arteriales
• Ej. recto abdominal, glúteo mayor
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COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI
TIPO IV:
• Múltiples pedículos de tamaño similar entrando por distintos puntos del vientre muscular
• Ej. extensor largo de los dedos, sartorio, tibial anterior
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COLGAJOS MUSCULOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI
TIPO V:
• Un pedículo vascular dominante con múltiples pedículos secundarios segmentarios
• Ej. dorsal ancho, pectoral
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COLGAJOS FASCIOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI
• TIPO A: cutáneo directo
• El pedículo emerge de fascia profunda
• “vaso axial”
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COLGAJOS FASCIOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI
• TIPO B
• Pedículo septocutaneo
• Septum intermuscular ó intercompartimental
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COLGAJOS FASCIOCUTANEOS
MATHES Y NAHAI
• TIPO C: indirecto
• Perforante miocutáneo
• Colgajos de perforantes
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COLGAJOS FASCIOCUTÁNEOSCORMACK Y LAMBERTY
• Colgajo tipo A:
• Múltiples vasos fasciocutáneos
• Penetran por la base
• Sentido longitudinal del colgajo
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COLGAJOS FASCIOCUTÁNEOSCORMACK Y LAMBERTY
• Colgajo tipo B:
• Única perforante fasciocutánea
• Colgajo local pediculado
• Colgajo libre.
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COLGAJOS FASCIOCUTÁNEOSCORMACK Y LAMBERTY
• Colgajo tipo C:
• Múltiples pequeñas perforantes
• Arteria profunda pasa a través del septo entre los músculos
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A n g i o s o m a s
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Concepto de angiosoma
• A partir de los estudios de Manchot y Salmon, Taylor y Palmer 1987: división anatómica del cuerpo en territorios vasculares tridimensionales (TV3D) : angiosomas.
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• Corresponde a cada TV3D irrigado por una arteria segmentaria o distributiva (source artery).
• Es un concepto anatómico, no fisiológico.
Concepto de angiosoma
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ANGIOSOMA
• Del griego angeion = vasosomita = segmento o sector
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• Áreas limitadas y unidas a otros angiosomas • anastomosis verdaderas (vasos mismo calibre)
• Vasos de choque
• Las venas también forman red 3D• válvulas que crean flujo unidireccional
• interconectadas por venas avalvulares - flujo bidireccional
Concepto de angiosoma
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TERRITORIOS ANATÓMICOS
• Territorio de perfusión normal en reposo de la arteria antes de que se levante el colgajo
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TERRITORIOS DINÁMICOS
• Vascularización de territorio vecino cuyo pedículo se ha seccionado
• Reajuste de flujo
• Durante la disección de un colgajo
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TERRITORIOS POTENCIALES
• Son territorios más lejanos que podrán ser perfundidos si las redes anastomóticas lo permite
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• Angiosoma define límites de tejido que puede ser transferido como colgajo
ARTERIOSOMAS VENOSOMAS
ANGIOSOMAS
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Angiosoma
• Unidos por anastomosis verdaderas
“vasos de choque”
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Antebrazo: Piel. • Irrigación : arterias de los músculos subyacentes
• Perforan los músculos cerca de su origen o del septum
• Las perforaciones son en menor cantidad distalmente.
Territorios vasculares
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Antebrazo
• Pedículos vasculares de cada angiosoma
• Grupo anterior
-superficiales: braquial, ulnar
-profundos: radial, interóseo
anterior
Territorios vasculares
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Antebrazo: grupo posterior
-Superficial :radial , interósea anterior
-Profundo : radial , interósea anterior y posterior
Territorios vasculares
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Pierna : músculos.
• Anteriores arteria tibial anterior
• Susceptibles a la isquemia: compartimiento con paredes rígidas
Territorios vasculares
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Pierna músculos.
• Laterales. A. tibial anterior y peronea anterior
• Los músculos peroneos (largo y corto), compartimento peronéo, tabique intermuscular y fascia
Territorios vasculares
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Territorios vasculares
Pierna : músculos
• Posteriores. superficiales : gastrocnemio / soleo
A. poplitea, tibial post, peronea
profundos flexor largo de los dedos
A. tibial posterior, a. poplitea
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• Cabeza: irrigada por arterias interconectadas.
• Frecuentemente acompañadas de n. cutáneos
• Cruzan línea media para formar arcos con a. opuesta
Territorios vasculares
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• Cabeza: mayoría de ramas provienen del sistema de carótida externa
• Arterias relacionadas con los m. de expresión facial:– Excepto área periorbiotaria y 2/3 superiores de nariz.
– Supratroclear y supraorbiotaria: provienen de carótida interna
• Convergencia– Orejas, nariz, labios
Territorios vasculares
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Cuello
• Aporte de: perforantes mayores ECM, sobre hioides , clavícula, esternón
Territorios vasculares
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Cuello
• Perforan platisma y nutren plexo subdérmico
• Superior
– Occipital , submandibular (facial), y submentoniana
• Inferior:
– Cervical transversa y supraescapular
• Anterior:
– Tiroidea superior
• Posterior
– Rama descendente de arteria occipital
Territorios vasculares
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Músculos:
• Lengua y piso de la boca
a. Lingual
• Nariz
a. facial, maxilar y oftálmica
• Laterales del cuello: ECM, escalenos
a. subclavia, a. carótida externa
Territorios vasculares
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1. Cabeza y cuello
2. Facial
3. Oftálmica
4. Temporal superficial
5. Auricular posterior
6. Occipital
7. Cervical tranversa
8. Cervical profunda
9. Tiroidea inferior
10. Tiroidea superior
Territorios vasculares
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1. Cabeza y cuello
2. Facial
3. Oftálmica
4. Temporal superficial
5. Auricular posterior
6. Occipital
7. Cervical tranversa
8. Cervical profunda
9. Tiroidea inferior
10. Tiroidea superior
Territorios vasculares
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Snack Time
![Page 61: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/61.jpg)
SISTEMA NEUROVASCULAR
![Page 62: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/62.jpg)
Sistema neurovascular
• PATRONES NEUROVASCULARES
• A lo largo de la arteria
• Verdaderas anastomosis
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Sistema neurovascular
• PATRONES NEUROVASCULARES
• Sistema de cadena arterial
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Sistema neurovascular
• PATRONES NEUROVASCULARES
• El nervio y la arteria penetran la fascia por separado
![Page 65: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/65.jpg)
Sistema neurovascular
• PATRONES NEUROVASCULARES
• El nervio pasa paralelo a la arteria y emite rama que desciende al tronco arterial
![Page 66: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/66.jpg)
Sistema neurovascular
Patrones neurovasculares
• El nervio cruza las arcadas antes de continuar paralelamente a los troncos arteriales
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![Page 68: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/68.jpg)
Tipo I:
• Nervio motor
• Múltiples pedículos vasculares, división dentro del músculo
• Dorsal ancho, palmar largo, teres menor, plantar, poplíteo
Clasificación de Taylor Colgajos musculares según su inervación
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Tipo II:
• Nervio motor
• Se divide antes de entrar al músculo
• Deltoides, glúteo mayor, trapecio, vasto lateral, serrato anterior, FCU, bíceps, pectíneo, aductores largo y corto
Clasificación de Taylor colgajos musculares según su inervación
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Tipo III:
• Múltiples ramas, mismo tronco nervioso
• Gastrocnemio, sartorio, tibial anterior, flexores digitales superficiales, tríceps, ECU, glúteos medio y menor, vasto medial e intermedio, peroneo largo, sóleo y tibial posterior
Clasificación de Taylor colgajos musculares según su inervación
![Page 71: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/71.jpg)
Clasificación de Taylor colgajos musculares según su inervación
• Tipo IV:
• Múltiples nervios motores, diferentes troncos nerviosos
• Recto abdominal, oblicuo interno, digástrico y erector espinal
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DRENAJE VENOSO
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• Tipo I, un solo territorio venoso que drena en una dirección
Drenaje venoso
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Drenaje venoso muscular
• Tipo II, dos territorios que drenan en una vena oscilante
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Drenaje venoso muscular
• Tipo III, 3 o más territorios venosos que drenan en direcciones independientes
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Circulación venosa sistémica
Factores que garantizan el
Flujo venoso sistémico:
Presencia de valvas en venas de
Mediano y gran calibre:
- Garantizan el flujo anterógrado.
- Previenen la distensión venosa.
VÁLVULA
VENOSA
VÁLVULA
VENOSA
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2. Bomba muscular
Circulación venosa sistémica
Factores que garantizan flujo venoso sistémico:
![Page 79: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/79.jpg)
Factores que garantizan flujo
venoso sistémico:
3.- Bomba respiratoria
Retorno venoso sistémico en inspiración.
Retorno venoso sistémico en espiración.
Circulación venosa sistémica
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Bibiografía
1. Stephen J. Mathes, MD; Plastic Surgery; Second Edition; 2006. Vol. 1. Saunders Company.
2. Vascular anatomical basis of perforator skin flaps Morris, S., Tang, M., Geddes. Cir. Plas. Iberolatinoam. - Vol. 32 - Nº Octubre - Diciembre 2006 / p- 225-236
3. Angiosomes of the leg: Anatomic Study and Clinical Implixcations. Taylor, G. Ian et al. Plastic and Reconstructive Surgery. Volume 102 (3). Sept 2001
4. The Angiosomes of the Forearm: Anatomic Study and Clinical Implixcations. Taylor, G. Ian et al. Plastic and Reconstructive Surgery. Volume 98 (2). August 1998
5. The Angiosomes of thr Head and Neck : Anatomic Study and Clinical Applications. Houseman, Nicholas D M.D. Plastic and Reconstructive Surgery . Volume 105 (7) June 2005
6. Vascular anatomical basis of perforator skin flaps, Morris, S., Tang, M., Geddes, C.R. Cir. Plas. Iberolatinoam. - Vol. 32 - Nº 4 Oct - Nov- Dec 2006 / Pag. 225-236
![Page 81: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/81.jpg)
Oso panda• Oso panda gigante, familia oso Ursidae, carnívoro
• Ailuropoda melanoleuca
• 1600 viven en selva, 188 en cautiverio
• 99% dieta bambú
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• Panda: significa gran oso-gato
• Tambien Oso Fajado: pupilas verticales (gato)
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• Se conoció en Occidente 1869: un cazador llevó una piel al misionero jesuita vasco-francés Armand David.
• En 1936, Ruth Harkness llevó EUA un cachorro panda: Inicio de pasión por el animal
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1936 a 1946, 14 pandas fueron llevados de la China por extranjeros. En 1946, esta actividad quedó prohibida.
Leyes chinas 1990 : todo animal, incluyendo células reproductivas: propiedad de China.
![Page 85: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/85.jpg)
![Page 86: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/86.jpg)
![Page 87: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/87.jpg)
![Page 88: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/88.jpg)
![Page 89: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/89.jpg)
![Page 90: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/90.jpg)
![Page 91: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/91.jpg)
REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO
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Factores intrínsecos
• Proceden mismo vaso
• Regulan su función
Regulación del flujo sanguíneo
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Control miogénico
• Mecanismo de regulación en el músculo liso arteriolar
• presión intraluminal
• Arteriolas menores de 100 micras
• Mantener un flujo sanguíneo continuo
Regulación del flujo sanguíneo
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Factores extrínsecos
• Circulan en la sangre
• Interactúan con las células endoteliales
• Nervioso, humoral o metabólico
Regulación del flujo sanguíneo
![Page 95: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/95.jpg)
Factores extrínsecos
Vasodilatadores
HUMORALES
• Óxido nítrico
• Bradicinina
• Histamina
• Prostaciclina
Regulación del flujo sanguíneo
![Page 96: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/96.jpg)
Factores extrínsecos
Vasodilatadores
METABOLICOS
• Hipoxia
• Acidosis
• Hipercapnia
Regulación del flujo sanguíneo
![Page 97: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/97.jpg)
Factores extrínsecos
Vasodilatadores
FISICOS
• Hipertermia
• Simpatectomia
Regulación del flujo sanguíneo
![Page 98: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/98.jpg)
Vasoconstrictores
HUMORALES
• Norepinefrina
• Epinefrina
• Serotonina
• Tromboxano A2
• Endotelinas
Regulación del flujo sanguíneo
![Page 99: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/99.jpg)
Regulación del flujo sanguíneo
Vasoconstrictores
FISICOS
• Viscocidad
• Hipotermia
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REGULACIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO
Nicotina
• Se ha demostrado en múltiples estudios el efecto vasoconstrictor de la misma y, por lo tanto, el peor resultado de los colgajos en pacientes fumadores
![Page 101: Anatomia Macro Microcirculacion Steph Torres Pastrana 2010](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022020715/54f8fee34a7959b5608b4851/html5/thumbnails/101.jpg)
• Plexo dérmico y subdérmico
Vascularizacion cutánea