DRA. DIANA A. SANDOVAL LÓPEZR2 ORL

JULIO 2010

Anatomía Radiológica de Nariz y Senos Paranasales

Introducción

Los estudios radiológicos son complementarios a los hallazgos clínicos

Definir anatomía, describir la localización y extensión de la anormalidad y sugerir diagnostico

Radiografía simple Tomografía Computarizada Resonancia Magnética

Radiografía Simple

Radiografía simple

Serie radiográfica de SPN: Proyección lateral Proyección de Caldwell Proyección de Waters Proyección del vértice submentoniano

Opacidad de los senos, niveles hidroaéreos, masas, lesiones destructivas, fracturas

Proyección lateral

Paciente lateral a la placa

Rayo perpendicular a la placa a través del canto del ojo hacia en el centro del chasis

Proyección lateral

Permite valorar: Perímetro óseo del seno

frontal, maxilar y esfenoidal

Neumatizacion y padecimientos de los senos esfenoidales y frontales

Paladar duro

Los maxilares y etmoidales se sopreponen

Proyección de Caldwell

Paciente sentado o de pie

Nariz y frente sobre el chasis

Línea orbitomeatal perpendicular a la placa

Rayo PA en una angulacion de 15 grados

Proyección de Caldwell

Permite valorar: Perímetro óseo del

seno frontal Senos etmoidales Lamina papirácea Orbitas

Proyección de Waters

Barbilla sobre el chasis

Línea orbitomeatal angulada a 37 grados respecto a la placa

Rayo PA perpendicular a la placa

Proyección de Waters

Permite valorar: Perímetro óseo de

senos maxilares Senos etmoidales

anteriores Piso de la orbita

Proyección del vértice submentoniano (basal)

Línea infraobritaria hacia el CAE Paralela a la placa

Rayo AP perpendicular a la línea infraorbitaria

Proyección del vértice submentoniano (basal)

Permite valorar: Seno esfenoidal Paredes laterales de la

orbita Paredes laterales y

mediales de senos maxilares

Celdillas etmoidales Tabique nasal

Tomografía Computarizada

Tomografía Computarizada

Estudio de elección en la valoración de los SPN y estructuras adyacentes Estructuras óseas Tejidos blandos Aire

CoronalesAxiales Sagitales

Tomografía Computarizada

Cortes coronales Complejo osteomeatal Relación del cerebro y

techo etmoidal Relación de las orbitas

con los SPN Prequirurgica

Tomografía Computarizada

Cortes axiales Enfermedad severa en

senos etmoidales posteriores y esfenoidales

Tomografía Computarizada

Indicaciones Rinosinusitis

Pacientes que no han respondido a tratamiento medico Confirmar enfermedad Identificar extensión de la enfermedad Valoración previa a cirugía

Pacientes con sospecha de complicaciones Intraorbitarias/Intracraneales Neoplasia

Tomografía Computarizada

Estudio con contraste Preparaciones no iónicas

Alto costo Mejor toleradas Menor incidencia de

reacciones adversas Realzan las estructuras

vasculares normales y se acumulan en tejidos anormales con vascularidad incrementada Neoplasias Procesos inflamatorios

complicados Las secreciones

retenidas no realzan

Contraindicaciones Absolutas

Reacciones adversas previas a materiales de contraste

IR severa Mieloma múltiple DM Uso de nefrotóxicos

Relativas Atopia Asma IR moderada Edad avanzada Deshidratación Enfermedad cardiaca Uso de β bloqueadores

Tomografía Computarizada

Técnica Pacientes colocados en posición prono con

hiperextensión del cuello Rayo paralelo al paladar duro Grosor de los cortes de 3 mm Pacientes con imposibilidad para posición prono o

hiperextender el cuello Cortes axiales con reconstrucciones coronales o sagitales

Resonancia Magnética

Resonancia Magnética

Indicaciones Evaluación de masa de tejido blando Enfermedad inflamatoria complicada Extensión de la enfermedad mas allá de las cavidades

sinonasales

Contraindicaciones Usuarios de marcapasos, implantes cocleares,

catéteres de Swan-Ganz, cuerpos metálicos intraoculares.

Resonancia Magnética

Ventajas Mejor contraste entre

estructuras de tejido blando Tejido blando – Liquido Neoplasia – Proceso

inflamatorio Se obtienen imágenes

en cualquier plano con el paciente en decubito supino

Desventajas Alto costo No visualiza hueso

cortical o aire Uso limitado como

mapa previo a la FESS Se requiere

cooperación por parte del paciente

Anatomía Normal

Complejo Osteomeatal y Fisiología Sinusal

Para un entendimiento claro de la anatomía y fisiología es necesario conocer: El patrón de aclaramiento mucociliar de los SPN La enfermedad inflamatoria sinusal es el resultado del

compromiso de los portales de drenaje (canales osteomeatales)

Complejo Osteomeatal y Fisiología Sinusal

Epitelio de SPN Células cuboideas ciliadas Cubierto por una capa mucosa Cilios en constante movimiento con una dirección

especifica en cada seno Persiste a pesar de aberturas alternativas realizadas en

cirugía FESS: restablece las rutas de drenaje anatómicos

Complejo Osteomeatal y Fisiología Sinusal

Seno Maxilar El flujo se origina en el

piso antral, se dirige de manera centrípeta hacia el ostium primario y drena hacia el meato medio Persiste a pesar de una

antrostomía nasal

Seno Frontal Fluye hacia arriba por

la pared medial, lateral en techo y medial en el piso hacia el ostium primario

Receso del frontal hacia el meato medio

Etmoidales posteriores y esfenoidal Drenan a través del

receso esfenoetmoidal hacia el meato superior y nasofaringe

Complejo Osteomeatal y Fisiología Sinusal

Complejo osteomeatal anterior Ostium del seno

frontal Receso del frontal Ostium del seno

maxilar Infundíbulo Meato medio

Complejo osteomeatal posterior Ostium del seno

esfenoidal Receso esfenoetmoidal Meato superior

Anatomía Normal

Pared lateral nasal Contiene 3 proyecciones:

Cornete Superior, Medio y Lateral

Dividen la cavidad nasal en 3 conductos de ventilación Meato Superior

Celdillas etmoidales posteriores y seno esfenoidal Meato Medio

Seno Frontal, seno maxilar, celdillas etmoidales anteriores

Meato Inferior Ducto Nasolagrimal

Seno Frontal

Forma de embudoSu aereación varia

entre cada pacienteUn septum central lo

divide en der e izqReceso del frontal

Línea media Estrechamiento en

reloj de arena entre el seno frontal y el meato medio

Celdillas de Agger Nasi

Ubicada anterior, lateral e inferior del receso del frontal

Remanente etmoidoturbinal presente en la mayoría de los pacientes

Celdilla etmoidal mas anterior

Su tamaño afecta el drenaje del seno frontal Su obstrucción resulta

en una disminución de la ventilación y drenaje del moco del seno frontal

Proceso Uncinado

Extensión superior de la pared nasal lateral

Anteriormente se une con la pared posteromedial de la celdilla de agger nasi y pared posteromedial del ducto nasolagrimal.

Borde superior libre Lateralmente delimita el

infundíbulo (conecta seno maxilar con meato medio)

Bula Etmoidal

Posteriormente al infundíbulo se encuentra la bula etmoidal

Celdilla etmoidal anterior mas grande

Limitada lateralmente por la lámina papirácea

Protrusión en la pared nasal lateral visible en la cirugía endoscópica

Hiato Semilunaris

Espacio entre la bula etmoidal y el borde libre del proceso uncinado

Medialmente se comunica con el meato medio

Lateralmente e inferior se comunica con el infundíbulo Ruta primaria de

drenaje del seno maxilar

Meato Medio

Medial a la bula etmoidal y al proceso uncinado

Anteriormente se une a la pared medial de la celdilla de agger nassi y al borde superior del proceso uncinado

Superiormente se adhiere a la lamina cribiforme

Posteriormente emite la lamela basal que se une con la lámina papirácea posterior a la bula etmoidal Delimita las celdillas

etmoidales anteriores de las posteriores

Seno Etmoidal Posterior

Celdillas aéreas entre la lamella basal y el seno esfenoidal

Varían en numero, forma y tamaño entre cada persona

Seno Esfenoidal

Seno mas posterior Se encuentra incrustado

en el clivus y limitado posterosuperiormente por la silla turca

Su ostium se localiza medialmente en la porción anterosuperior de la pared anterior Comunica con el receso

esfenoetmoidal y drena en meato superior

Suele estar dividido por tabiques los cuales se adhieren a las paredes óseas cubriendo la arteria carótida interna la cual frecuentemente penetra en el seno esfenoidal

Seno Esfenoidal

Variantes anatómicas y anormalidades congénitas

Variantes anatómicas y anormalidades congénitas

La anatomía de nariz y SPN varia entre cada paciente

Ciertas variaciones son comunes en la población general Pacientes con proceso inflamatorio crónico

Su relevancia esta determinada con su relación con los canales osteomeatales de drenaje y el pasaje aéreo nasal

Concha Bullosa

Cornete medio neumatizado

Unilateral o bilateralPuede crecer y obstruir

el meato medio o el infundíbulo

Revestida por epitelio nasal Mismas alteraciones

inflamatorias que en los SPN

La obstrucción del drenaje de la concha puede conducir a la formación de un mucocele

Desviación Septal

Puede comprimir lateralmente al cornete medio y estrechar el meato medio

Se relaciona con espolones óseos

Congénita o postraumática

Cornete Medio Paradójico

El cornete medio suele hacer una curvatura medial hacia el septum

Cornete medio paradójico Curvatura lateral

con estenosis del meato medio e infundíbulo

Variantes del Proceso Uncinado

Borde superior libre Puede adherirse al

piso de la orbita o a la porción inferior de la lamina papirácea Proceso uncinado

atelectásico Seno maxilar

ipsilateral hipoplásico por cierre del infundíbulo

Celdillas de Haller

Celdillas etmoidales que se extienden a lo largo de la porción medial del techo del seno maxilar

Su tamaño varia Estenosis del infundíbulo

cuando aumentan de tamaño

Pueden ser de tamaño pequeño o abrirse al seno maxilar o infundíbulo

Celdillas de Onodi

RarasSon extensión

posterior y lateral de las celdillas etmoidales posteriores

Expanden la cavidad de los SPN cerca del nervio óptico a su salida de la órbita

Rodean al trayecto del nervio Riesgo de lesión

durante la cirugía

Neumatización excesiva del Seno Esfenoidal

La neumatización puede extenderse hacia las apófisis clinoides anteriores y al clivus Rodeando al nervio

óptico Aumenta el riesgo de

lesión durante la cirugía

Dehiscencia de Lamina Papirácea

Hallazgo congénito o resultado de un trauma facial

Aumenta el riesgo de daño orbitario durante la cirugía

El sitio de dehiscencia suele ocurrir en el sitio de inserción de la lamella basal

Neumatización de la apófisis Crista Galli

Al neumatizarse puede comunicarse con el receso del frontal

La obstrucción de este ostium puede provocar sinusitis crónica y formación de mucocele

Diferenciar esta entidad de una celdilla etmoidal Evitar extensión de la

cirugía a bóveda craneal

Cefalocele

Masa aislada con densidad de tejidos blandos adyacente al etmoides o al techo esfenoidal + lisis Congénito Posterior a cirugía de

seno etmoidal o esfenoidal

Dx diferencial Mucocele, neoplasma,

pólipoTC, RM

Asimetría en la altura del Techo Etmoidal

Aumenta la incidencia de penetración intracraneal en una cirugía endoscópica

Bibliografía

Cummings et al, Otolaringology Head and Neck Surgery, 4ta ed, Cap 49

Byron J. Bailey, Head & Neck Surgery, Otolaryngology, Lippincott Williams & Wilkins, 3ra. Ed, Cap 29

Som, Peter M. Head and Neck Imaging, 4ta edición, Ed. Mosby, 2003