anatomia si fiziologia aparatului cardiovascular gata
TRANSCRIPT
ŞCOALA POSTLICEALǍ SANITARǍ BLAJ
SPECIALIZARE ASISTENT MEDICAL GENERALIST
LUCRARE DE CERTIFICARE A COMPETENŢELOR PROFESIONALE
ABSOLVENT: Poşa Adela Maria
BLAJ-2012
1
ŞCOALA POSTLICEALǍ SANITARǍ “CAROL DAVILA” SPECIALIZAREA ASISTENT
MEDICAL GENERALIST “FILIALA BLAJ”
ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA BOLNAVULUI CU “INFARCT MIOCARDIC ACUT”
COORDONATOR STIINTIFIC COORDONATOR IN ARIA CLINICA DR.ADAM LILIANA AS.MED.STROIA SORIN
2
2012
CUPRINS
Capitolul I
Noţiuni de anatomie şi fiziologie……………………………………………..........…pag.5
Capitolul II
2.1. Definiţie …………...........………………………………………………………pag.122.2. Etiologie şi Epidemiologie...........………………………………………………pag.122.3. Anatomie patologică……………........…………………………………………pag.142.4. Clasificare……………………………........……………………………………pag.162.5. Simptomatologie…………………………..........………………………………pag.172.6. Diagnostic pozitiv şi diagnostic difierenţiar……............………………………pag.192.7. Complicaţii şi sechele…………………………………..........…………………pag.232.8. Evoluţie şi prognostic…………………………………………..........…………pag.242.9. Tratament ……………………………………………………………........……pag.252.10. Profilaxie…………………………………………………………………........pag.30
Capitolul III
Rolul asistentului medical în injrijirea şi tratarea bolnavului……….............………pag.313.1. Internarea bolnavului şi asigurarea condiţiilor de spitaliare……………........…pag.313.2. Participarea asistenutlui medical la examenul obiectiv……………...........……pag.313.3. Asigurarea igienei corporale şi generale a pacientului……………………....…pag.323.4. Pregătirea, asistarea şi efectuarea recoltării de produse biologice…...........……pag.323.5. Participarea asistentului medical la examenele paraclinice……………….........pag.323.6. Poziţionarea bolnavului şi urmărirea pacientului………………….........………pag.343.7. Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative………………………………..........…pag.343.8. Alimentaţia pacientului……………………………………………........………pag.343.9. Participarea asitentului medical la efectuarea tratamentului……………....……pag.353.10. Educaţie pentru sănătate şi profilaxia bolii………………………………........pag.353.11. Externarea bolnavului……………………………………………………....…pag.36
Capitolul IV
Planul de îngrijire a pacientului Caz I…………………………………………………………………………........…pag.37Caz II………………………………………………………………………......….…pag.50Caz III…………………………………………………………………………......…pag.63Concluzii…………………………………………………………….........…………pag.76Bibliografie ………………………………………………………………........……pag.77
3
MOTIVATIA ALEGERI TEMEI
Intr-o lume in care existenta cotidiana a intrat intr-un ritm ametitor si solicitant trebuia sa
invat cum sa ne pastram sanatatea, dar mai ales cum sa reactionam in caz de imbolnavire.
Prezenta in familie a IMA, cat a dorintei de a cunoaste mai multe lucruri despre
boala pentru a putea acorda primul ajutor in folosul celui de langa mine m-a determinat sa
aleg tema prezentei lucrari de diploma, IMA.
In conditii normale de adaptare , intre organism si mediu se stabileste o stare de
echilibru biologic care se poate aprecia subiectiv si obiectiv prin starea de sanatate.
Unii factori de mediu pot perturba aceasta stare de echilibru, ajungandu-se astfel la
starea de boala.
Identificand boala la un organism uman, vom trata nu boala, ci bolnavul cu
particularitatile sale.
Un bolnav suferind de o anumita boala are psihicul sau , felul sau de manifestare, de
a reactiona biologic boala.
Intelegandu-l in complexitatea manifestarilor sale, se realizeaza si acea legatura
sufleteasca intre bolnav si cei ce il ingrijesc, premisa hotaratoare pentru obtinerea unor
rezultate pozitive cand tratam bolnavul.
Prezenta lucrare de diploma reprezinta o aplicatie de ordin practic a cunostintelor
obtinute pe parcursul anilor de studiu.
4
CAP I: ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR
-INIMA-
Inima este considerată ca organ central al intregului aparat cardiovascular, a cărui funcţionare asigura
circulaţia sângelui, limfei şi a lichidului interstiţial.
Inima se gaseşte ataşata în cavitatea toracică, in etajul inferior al mediastinului anterior. Are o poziţie
asimetrică faţa de planul sagital median, cea mai mare parte a ei fiind in partea stanga a mediastinului si
ocupând “patul inimii’’ de pe faţa mediastiala a plamânului stâng. Forma acesteia este aproximativ a unui
con turtit antero-posterior, cu inalţimea mai mica decât diametrul bazei; înalţimea fiind de aproximativ
89mm, iar diametrul bazei de aproximativ 105 mm. Are o greutate de aproximativ 300 gr, iar capacitatea
intre 500-700 cm³. Vârful este îndreptat în jos, înainte şi la sânga, cam în dreptul celui de-al V-lea spaţiu
intercostal stâng, iar baza este îndretată în sus, posterior şi spre dreapta.
Inima este înveltă intr-o formaţiune membranoasă care poartă denumirea de PERICARD. Acesta
înveleşte si baza vaselor mari de la baza inimii. Este format din 2 parţi: fibrinoasă şi nervoasă.
Pericardul fibros se prezintă ca un sac având peretele format sintr-o membrană conjunctiv-fibroasă.
Pericardul nervos captuşeşte pericardul fobros şi este format dintr-o foiţă viscerală şi una parietală.
Peretele inimii este format, de la interior spre exterior din: endocard şi miocard.Unii cercetători
consideră EPICARDUL ca cea de-a treia tunică a inimii.
ENDOCARDUL sau tuninca internă a inimii căptuşeşte cavitaţiile inimii şi este continuarea
endoteliului vaselor mari care vin sau pleacă de la inimă. Aceasta este ca o membrană foarte netedă şi
5
transparentă, formată dintr-un strat de celule endoteliale spre interior, şi o pătură de ţesut conjunctiv elastic,
aşezată spre miocard.
MIOCARDUL sau peretele muscular al inimii, considerat partea cea mai groasă a peretelui cardiac.
Este format din şesut muscular cu caractere speciale. In structura sa distingem doua variaţi de ţesut
muscular: ţesutul cardiac si ţesutul nodal.
Ţesutul cardiac formează cea mai mare parte a miocardului este format din fibre striate cardiace şi
alcatuieşte asa-zisul miocard adult.
Ţesutul nodal este denumit si miocardul embrionar sau aparatul de conducere al inimii.
CONFIGURAŢIA EXTERNĂ A INIMII
Prin îndepărtarea pericardului, se poate studia morfologia inimii.
Inimia prezintă : - faţa anterioară
- faţa posterioară
- două margini
- un varf
- o bază
Faţa anterioară este oreintată spre stern şi coaste, de unde si denumirea de faţa sternocostală. Pe
această faţă sunt două şanţuri:
-şanţul longitudinal care se întinde de la vârful inimii până la artera pulmonară numit şi şanţ
interventricular anterior
- şantul transversal care trece pe sub originea arterei pulmonare numit şanţ atrioventricular sau şanţ
coronar
Faţa posterioară numită şi faţa diafragmatică pentru ca este orientată spre diafragm. Pe aceasta
faţă întalnim de asemenea două şanţuri :
- şanţ longitudinal
6
- sanţ coronar
În partea superioară a feţei posterioare, deasupra şanţului coronar, se gaseşte orificiul venei cave
inferioare.
Marginile inimii
- una dreaptă in raport cu diafragmul
- una stângă în raport cu plămânul şi care a mai fost denumită şi faţa pulmonară
Vârful inimii se gaseşte pe latura stânga a inciziunii vârfului inimii. Este aşezat in jumătatea
stânga a inimii, aparţinand ventriculului stâng.
Baza inimii îndreptată în sus, îmapoi şi spre dreapta şi este acoperită aproape în întregime, de
vasele mari care pornesc sau nu la inimă ( artera aortă, artera pulmonară, vena cavă superioară,
venele pulmonare).
STRUCTURA INIMII
Inima este un organ cavitar musculos, cu o structură caracteristică, potrivit funcţiilor pe care le
îndeplineşte.
CAVITĂŢIILE INIMII
Pertele longitudinal care corespunde şanţurilor longitudinale externe, desparte cavitatea inimii în
două părţi:
- inima dreaptă
- inima stangă
Peretele transversal acre corespunde şanţurilor coronare împarte fiecare din cele două părţi în
două cavitaţi:
- o cavitate către baza inimii numită atriu
- o cavitate către baza inimii numită ventricul
Inima are patru cavitaţi:
- două atrii
7
- doua ventricule
Peretele transversal desparte atriile de ventricule şi se numeste septul atrioventricular. Are două
parţi una dreaptă pentru inima dreaptă şi una stangă pentru inimia stangă.
Peretele longitudinal are şi el două parţi : una care desparte atriile şi poartă denumirea de
interatrial si alta care desparte ventriculele, sept interventricular.
Ventriculele sunt cele două cavitaţi care se află in vârful inimii: una aparţine inimii drepte şi se
numeşte ventriculul drept , iar cealaltă aparţine inimii stângi şi se numeşte ventriculul stâng.
Ventriculul drept
În acest ventricul se gaseşte orificul atrioventricular drept şi orificul arterii pulmonare.
Orificiul atrioventricular drept asigură comunicarea intre atriul drept şi ventriculul drept.
Orificiul tricuspid de la gaura tricuspidă, este acoperit de valva tricuspidă. Membranele acestei
valvule sunt legate prin fribre tendinoase cu cei trei muşchi papilari din acest ventricul. Are rol de a
dirija circulaţia sângelui în partea dreaptă a inimii, numai din atriu în ventricul împiendicând-o in sus
invers.
Ventriculul stâng
Se gaseşte orificul atrioventricular stâng şi orificul arterei aorte. La nivelul orificiului aortic se
găsesc trei pliuri membranoase, două orientate anterior şi unul posterior, care cu formă de cuiburi de
rândunică, purtând denumirea de valvule sigmoide sau valvule semilunare.
Orifciul atrioventricular stâng face legatura intre atriul stâng şi venttriculul sâng. Înspre
ventriculul acestiu orificiu, se gaseşte valvula atrioventriculară stânga sau valvula bicuspida, care se
mai numşte şi valvula mitrala. Valvula are forma unei pâlnii cu vârful în jos şi este formată din două
valve numite şi cuspide.
De pereţii inferiori ai cuspidelor sunt fixate fibre tendinoase, numite coarde tendinoase, care se
prind cu celalalt capat de muşchii capilari. Aceasta valvula dirijeaza circulaţia sângelui în inima
stângă permiţând trecerea sângelui numai din atriu în ventricul şi împiedicând circulaţia în sens
invers.
Vârful ventriculului stâng corespunde vârfului inimii.
ATRIILE sunt cavitaţi aproximativ cubice şi se găsesc aşezate la baza inimii. Pereţii atriilor sunt
mai subţiri ca ai ventriculelor şi au mai multe orificii: cele două atrii sunt desărţite prin septul
8
interatrial care are o parte subţire, fosa ovală , ce reprezintă locul orificiului Batollo existent în
perioada dezvoltării embrionare.
ATRIUL DREPT
Are formă cubică, pereţii acestuia fiind bine delimitaţi. Pe peretele supeior se gaseşte orificiul
venei cave superioare. Pe peretele inferior se gaseşte orificiul venei cave inferioare care este
prevăzut cu o valvulă semilunară, valvula Eustachio.
Acete doua vene cave inferioară şi posterioară se varsă în atriul stâng.
Peretele posterior este reprezentat de sept interatrial, iar peretele intern de septul atrioventricular
la unirea peretului intern cu cel posterior se află orificiul simţului coronar, prevăzut cu valvula
Thelsesius. .
ATRIUL STÂNG
Pe el se gaseşte orificiul atriobentricular stâng; pe peretele posterior se gasesc cele patru orificii
ale venelor pulmonare, care aduc sangele oxigenat la plamâni.
SISTEMUL EXCITO –CONDUCTOR AL INIMII
Nodulul sino-atrial Keith-Flack
Este aşezat în peretele atriului drept, între deschiderea celor două vene cave (porţiunea sinuzala).
Nodul atrioventricular Aschoff-Tawara
Este aşezat în partea inferioară şi posterioară a septului interatrial mai mult spre atriul stăng.
Fascicolul His
Este situat in spaţiul interventricular. Partea anterioară a acestuia se divide formând două ramuri:
una merge in ventriolul drept si cealaltă în ventriuolul stâng. La vârful ventricolului cele două ramuri
9
se ramifică mai mult şi se restrâng în faţa interna a peretilor ventriculari, formând o reţea de fibre
nodale, Reţeaua Purkinje.
Sistemul de conducere al inimii ete singura parte din MIOCARD care prin FACICOLUL HIS, face
lagatura dintre atrii şi ventricole.
Vascularizaţia inimii
Inima primeşte sânge nutritiv pin cele două artere coronare:
- artera coronară stângă
- artera coronară dtreaptă
Arterele coronare sunt artere terminale.
Din capilarele care irigă peretii inimii se formează venele care duc sângele în atriul drept.
Venele coronare sunt reprezentate prin:
- marea venă coronară
- vena interventriculară posterioară
- mica venă coronară
Prin aceste vene sinusul coronar colectează cea mai mare parte a sângelui care circulă prin
pereţii inimii.
Inervaţia inimii
Inima are o inervaţie intreinsecă şi una extrinsecă. Ea este inervată de nervul simpatic si
parasimpatic.
Fiziologia aparatului cardiovascular
Circulaţia este funcţia pe care o îndeplineşte aparatul cardiovascular, prin care se realizează
metabolismul celular şi coordonarea funcţională a tuturor organelor.
Inima fiind un organ muscular, activitatea sa se caracterzează prin contracţii şi relaxari ce se
succed cu regularitate.
Contracţia inimii se numeşte sistolă, iar relaxarea diastolă. O sistolă, împreună cu diastola care ii
urmează reprezintă o revoluţie cardiacă sau un ciclu cardiac.
10
Revoluţia cardiacă este rezltatul contracţiei miocardului. În timpul unei revoluţii cardiace,
sângele circula prin cavitaţile inimii intr-un sens bine determinat.
În circulaţia sanguină constată două circuite distincte care pornesc din inima:
- circulaţia mare
- circulaţia mică
Circulaţia mare sau sistematică numită li circulaţia de nutriţie este durmul pe care îl urmează
sângele de la inimă la ţesuturi şi inapoi la inimă,
Circulaţia mica sau circulaţia pulmonară reprezintă drumul pecare îl urmează sângele de la inima la
plămâni si înapoi.
11
CAP II: INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
2.1.DEFINIŢIE
Infarctul miocardic acut este denumirea dată necrozei zonale a muşchiului cardiac
datorită ischemiei acute a teritoriului respectiv. In caz de supravieţuire a episodului acut,
necroza este inlocuita in următoarele căteva săptamâni de o cicatrice fibroasă.
Infarctul miocardic este definit morfopatologic ca şi moartea celulelor cardiace datorită
ischemiei preleunfite.
Moarete celulară este împarţită morfopatologic ca si necroză de coagulare sau a
benzilor contractile, care de obicei evoluează către ancosis, dar poate apărea şi printr-
un grad mai mic prin apoptoza.
Moartea celulara nu apare imediat după începutul ischemiei miocardice, însă este o
perioadă finită în care apare. Necroza miocardică poate fi indentificată microscopic şi
macroscopic la examinarea postmortem, doar după cateva ore. Necroza completă a
celulelor miocardice durează cel puţin 2- 4 ore, fiind dependentă de prezenţa circulaţiei
colaterale în zona ischemica, ocluzia arterială coronariană persitentă sau interminentă ,
sensibilitatea miocitelor la ischemie, preconditionată şi/sau nervia miocardică individuală
de oxigen şi nutrienţi.
2.2.ETIOLOGIE ŞI EPIDEMIOLOGIE
Infarctul miocardic acut (IMA) reprezintă cea mai importantă cauză de deces printr-o
ingură bolă la populaţia ţarilor industrializate.
In România în 1992, din 100 de decese, 58 s-au datorat bolilor cardio-vasculare.
12
Mortalitatea acută in IMA s-a redus spectaculos in ultimii 30 de ani, datorită
progreselor ân terapia de urgenţă.
Ultimii 10 ani mortalitatea acută in spital a IMA sub pragul de 10%. Centrele cu
facilităţi combinate medico-chirurgicale disponibile non stop readuc de regula această cifră
cu 5-7%.
Cauza principală 90-95% este arteroscleroza coronariană.
A. Arteroscleroza coronariană Mai rar intervin: empolii, coronarite reumatice, aortite,luetice, lipertrofie venticulara
stanga, sternoza aortică strânsă, cardiomiopatie hipertrofică.
In general apare la barbatii trecuti de 40 de ani, cu istoric de angină pectorală în
lutimele luni sau ani.
Bolnavii sunt de obicei sedentari, obezi, mari fumatori, suprasolicitati psihic,
prezentând hipercolesterolemie, diabet sau hipertensiune arterială.
De obicei, în atecedentele personale sau familiale există accidente ale membrelor
pelviene.
Pot apărea însă şi la persoane făra antecedente coronariene.
Spre deosebire de angina pectorală, în care dezechilibrul brusc dintre necesităţiile
miocardului ţi posibilitaţile coronarelor este trecător (efort, emotii), în infarczul miocardic
dezechilibrul este important şi prelungit.
B.Factori de risc:
1. Hipercolesterolomia
2. Hipertensiunea arterială
3. Fumatul
4. Diabetul zaharat
5. Incarcarea ereditara pe lina arterosclerozei
6. Stres
7. Supragreutatea
8. Sedentarismul
9. Hiperlipemia
10. Obezitatea
13
C.Factori declanşatori
1. Efortul
2. Mese copioase
3. Stres
4. Infectii acute ale spaţiului respirator
5. Factorii meteorologici
6. Bacterii care cresc contractilitatea miocardică
7. Bacterii care cresc presareina
8. Bacterii care scad presiunea de umplere coronorială (ex. căderile bruşte de presiune
arterială, îndeosebi stările de şoc); ori care induc spasmul coronarial pot de asemenea
precipita ori agrava infarctul miocardic acut.
2.3.ANATOMIE PATOLOGICĂ
Afecţiunea specifica in infarctul miocardic acut este necroza miocardului.Localizarea
cea mai fregventa a infarctului miocardic este la nivelul ventricolului stâng sau a septului,
în teritoriul coronarei stângi, mai ales a ramurii sale descendente anterioare (65-70%) din
cazuri şi mai rar in teritoriul arterei coronare drepte şi circunflexei stângi. Infarctul
ventricolului drept este foarte rar.
Din punct de vedere clinic in evoluţia infarctului miocardic acut deosebim:
A.Perioada prodromală
B.Perioada de debut
C.Periada de stare
D.Perioada de convalescenţă
A.Perioada prodromală :
Este prezentă numai la o parte din bolnavi (la aproximativ 40-60%). Dureaza de la
cateva ore pâna la trei săptămani.
14
Simtomele din această periodă sunt încadrate în tabloul clinic denumit ,,iminenţă de
infarct’’ sau ,,stare de preinfarct’’, acest tablou clinic, asemănând celui
denumit ,,sindrom intermediar’’, deosebinduse de acesta prin faptul că este urmat în mod
necesar de instalarea infarctului miocardic, lucru care în cazul sindromului intermediar este
posibil da nu obligatoriu.
La un anginos vechi iminenţa de infarct se traduce prin crize anginoase mai fregvent şi
mai intense ce apr la eforturi mai mici, in repaus sau noaptea şi care cedeaza mai greu sau
deloc la nitroglicerină.
Rareori sindromul premonitoriu poate prezenta un aspect atipic, cu astenie progresivă,
palpitaţii sau manifestări digestive.
La neanginos, perioada prodromală a infarctului miocardic constă in aparitia unor
accese de angor de intensitate mare, cu durată prelungită, rezistente la terapia uzuală,
însoţită uneori de extrasistole ce apar la efort. Pe baza unor mari experienţe se poate afirma
ca orice prim acces de angor trebuie considerat drept iminenta de infarct.
Examenul obiectiv nu evidenţiază aproape constant fie o ischemie subepicardică, cu
unda T inversă, ascuţită şi simetrică, fie o leziune subendocardică cu lezarea segmentului
ST. Aceste anomalii sunt tranzitorii. Examenele biologice sunt in limite normale cu
exceptia unei stari de hipercoagulatibitate evidenţiate prin tromboclastrograma.
B.Perioada de debut
Infarctul miocardic acut se poate prezenta sub mai multe tablouri clinice in funcţie de
simtomul dominant:
1.Cazuri dominante de durere
2.Cazuri dominante de şoc
3.Cazuri dominante de edemul pulmonar şi de alte manifestări ale insuficenţei
ventriculare stangi acute
4.Cazuri caracterizate prin apariţie treptată sau agravarea unei insuficenţei cardiace
congestive
5.Cazuri dominante de complicații
6.Cazuri cu forme atipice de debut
Această perioadă dureză 3-5 zile si este mai critică existând riscul mare de decese si
complicaţii grave.
15
2.4.CLASIFICARE
Infarctul miocardic poate fi împarţit in mai multe categorii.
Tipul1
Infarct miocardic spontan asociat cu ischemia datorat unui eveniment coronarian primar
cum ar fi erodarea şi/sau ruptura, fisura ori disecţia placii.
Tipul 2
Infarct miocardic secundar ischemiei fie datorită unui necesar de oxigen crescut, fie
aportului inadecvat, cum ar fi spasmul coronarian, embolism coronarial, anemie,aritmii,
hiper sau hipotensiune.
Tipul 3
Moarte subtilă cardiacă, incluzând stop cardiac deseori insoţită de simtome sugestive
pentru ischemie, înspţite de supradenivelare recentă de segment ST, BRS nou apărut, sau
dovada existenţei unui proaspăt tromb angiografic sau la autopsie, dar decesul
producanduse înainte de a se preleva probe sanguine, sau recoltarea acestora a fost facută
înainte de apariţia biomarkerilor cardiaci în sânge.
Tipul 4
a.Infarctul miocardic asociat PCI.
b.Infarctul miocardic asociat cu tromboza de stent, documentată angiografic sau la
autopsie.
Tipul 5
Infarctul miocardic asociat bypassului aortocoroanian
16
2.5.SIMPTOMATOLOGIE
În evoluţia infarctului miocardic se deosebesc: o perioadă prodromală, una de debut, de
stres şi de covalescenţă.
În circa jumătate din cazuri infarctul miocardic survine pe neaşteptate, făra factori
precipitanţi si fara fenomene prodromale.
Aceasta se explică prin mecanismul patogen principal ce produce necroza: fisura unei
placi ateromatoase nestenozante, bogate in lipide urmată de formarea unui tromb oclusiv la
nivelul fisurii.
Fisurarea placii de aterom este adesea un fenomen aleator, de aceea nu este inclusă de
cele mai multe ori de factori precipitanţi.
Există, de asemene, o periodicitate circadiană a debutului infarctului, ca de altfel a
majorităţii acceidentelor ischemice acute: vârful incidenţei debutului este dimineaţa intre
orele 5 şi 10 în momentele de maximă hipercatecolaminemie ale zilei.
Incidenţa unor simtome care preced debutul infarctului miocardic acut variza după
statistici intre 20 şi 60%.
Majoritatea acestor simtome apar ca durere coronariana de diverse aspecte precedând
infarctul cu ore sau zile.
Alte simtome precum premonitorii pot fi cele ale unei ischemii silenţioase cu diverse
nivele de gravitate: axientate, fatigabilitate, dispnee.
Luând in considerare toate simtomele premonitorii, la circa o treime din bolnavi, ele
apar sub 24h., la altă treime apar între o zi si o săptamâna si la ultima treime simtomele
sunt ântr-o ăptamâna şi o luna înaintea debutului infarctului miocardic acut.
La majoritatea infarctelor simtomul cardinal este durerea. Exista şi forme atipice ca
durerea apsenta sau la care domină alte simtome.
În infarct este de obicei o durere de tip coronarian, dar foartă intensă, prelungită şi fără
răspuns la nitrati.
Localizarea durerii este in majoritatea cazurilor retrosternară, adesea cu extensie
percordială.
17
Iradierea poate avea loc către oricare din sedile uzuale pentru durerea coronariala: în
umarul sau pe membrul superior stâng, de elecşie pe latura albitala, în ambii umeri, ambele
braţe, ambele coate, sau ambele încheieturi ale pumnului, la baza gâtului, în mandibulă,
interscopulovertebral, în epigostru etc.
Caracterul durerii este de strivire, constrictie, apasare. Ocazional durerea poate fi
asociată cu o rană sfredelitoare sau cu o arsură. Intensitatea durerii este foare mare,
adeseori de nesuportat.
Durata durerii este de zeci de minute-ore, de regulă dispare după 12-24 odată cu
definitivarea necrozei. Durerea nu cedează la nitroglicerină sau alţi nitraţi şi nici la
analgezice uzuale adeseori chiar opiaceele nu au efect decât incomplect şi trecător.
Modificariile TA sunt frecvente in infarctul miocardic acut cel mai des bolnavii având
hipotensiune.
Acestea apar in trei circumstanţe speciale:
1. în infarctele inferioare, când este de natura reflexă, vagala (reflex Bevold-Jarisch, de
vasodilataţie coronariană şi arterială sistematică la stimularea chemoceptorilor coronarieni
spre ischemie.
2. infarctele inferioare cu prindere semnificativă de VD, a cărui afectare duce la lipsa
de umplere a VS
3. infarctele întinse antero-laterale, ca urmare a disfuncţie de pompă
Fenomene digestive apar la debutul infarctului în peste jumătate din cazuri. Vărsăturile
frecvente sunt însoţite cu greaţă şi se întâlnesc mai ales în infarctele inferioare. Diareea sau
senzaţia acută de evacuare intestinală sunt prezente mai rara şi sunt declanşate tot de
reflexe vagale.
Dispneea poate deveni manifestarea dominantă în caz de infarct complicat cu disfuncţie
de pompă.
Palpitaţiile sunt resimţite în mod evident în cazul tahiaritmiilor cât şi al bradiaritmiilor,
datorită hiperreactivitaţii psihice obişnuită în infarct.
Manifestările neurologice mai rare la debutul infarctului, se pot prezenta ca sincopă, fie
reflexă vagala, fie prin instalarea unui bloc complet situaţiei în care poate fi prezent si
fenomenul Adams-Stokes.
18
Alte manifestari, pot include o senzatie inexplicabilă de fatigabilitate, sfârşeală cu sau
fără durere, dispnee sau aritmii. Astenia fizică accentuată poate fi adesea singurul simptom
în infarctele indolore.
2.6 DIAGNOSTIC POZITIV SI DIAGNOSTIC DIFERENŢIAT
Diagnosticul pozitiv se bazează pe:
- durere violentă prelungita şi neinflenţată de nitroglicerină
- modificările EKG (necroză, ischemie, leziune)
- creşterea enzimelor serice
Diagnosticul de infarct miocardic este sigur când două dintre cele trei elemete prezente
şi probabile când durerea este tipică chiar dacă celelalte două elemente sunt absente.
Localizarea epicastrică a durerii pretează la confuzii.
Anevrismul disecant al aortei, pericardita acută exsudativă, cu debut brusc,
neumotoroxul spontan, infarctul pulmonar stâng, embolia pulmonară pot crea dificultaţi
diagnostice.
Celelalte cardiopatii ischemice dureroase se elimină prin EKG
Problematica diagnosticului diferenţiar al infarctului miocardic acut, cuprinde trei
aspecte:
- diferenţierea de alte sindroame coronariene acute
- diferenţierea infarctului miocardic acut tipic de alte boli acute în care domină
- diagnosticul diferenşiar al infarctului miocardic acut cu prezentare atipică
Diagnosticul diferenţiat
Problematica diagnosticului diferenţial al infarctului miocardic acut cuprinde trei
aspecte:
- diferenţierea de alte sindroame coronariene
- diferenţierea infarctului miocardic acut tipic de alte boli acute în care domină durerea
- diagnosticul diferential al infarctului miocardic acut cu prezentare atipică
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL CU SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE
Diferenţierea infarctului miocardic acut de angina instabilă este mai dificilă în cazul
infarctului miocardic nou Q şi ocazional în cazul infarctului cu leziune subpericardică cu
19
leziunea subpericadică faţă de angina Prinzmetal. Angina pectorală se manifestă prin dureri
coronariene de repaus, prelungite peste 15-20 min şi preia modificări EKG de fază
terminală.
Aspectul poate fi identic în infarctul nou Q, dar de obicei, în infarct modificările sunt
mai ample şi mai persistente.
Diagnosticul este transat de curba enzimatică sau de cerecetarea altor produse de cioliză
( în special CK- MB şi miogeobină).
În infarctul miocardic acut enzimele cresc la peste dublul normalului, iar în angina
instabilă este ele rămân normale.
Daca stabilirea corectă a diagnosticului poate fi dificilă, atitudinea practică este însă
comuna pentru cele două sindroame: tratament medicamentos maximal, dar fără
trombolitice şi coronorografie de urgenţă în caz de insucces.
Angina Prinzmetal este singura formă de anignă cu leziune electrică subepicardiccă.
Diferenţierea de infarctul miocardica cut la debut cu leziune subpercardică se face prin
labilitatea EKG şi absenţa citolizei în condiţiile unei dureri de repaus orar fix şi de durată
scurtă.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL I.M.ATIPIC
Infarctul miocardic acut cu durere toracică intensă însotita tahicardie, anxietate şi
eventual polpinee, trebuie făcut cu câteva boli severe, a acror tratament este uneori diferit
de al infarctului.
Pericardita acută poate avea dureri asemănătoare cu a infarctului şi în caz de miocardită
asociată, bolnavul poate avea tahicardie şi galop.
Un element important de diferenţiere este aspectul EKG.
În pericardită spradenivelarea ST este de obicei convavă în sus, este relativ mică de 1-2
mm şi concordantă în majoritatea derivaţiilor.
Dacă diferenţierea nu se poate realiya pe date clinice si EKG, atunci explorările
biologice, inclusiv aspectul curbei produşilor de citoliză sunt hotărâtoare.
Disecţie de aortă toracică se manifestă cu durere transfixiantă toracică foarte
asemănătoare cu cea din infarctul miocardic acut.
20
În absenţa prinderii coronarelor în cadrul disecţiei EKG rămâne normală. În asemenea
condiţii trebuie căutate alte semne clinice de disecţie:
- scăderea amplitudinii pulsului la.unul din braţe sau la unul din membrele inferioare
- suflul diastolic de insuficienţa aortică
- unul dintre semnele caracteroistice ale disecţiei de aortă este variaţia mare tensională
care însoţeşte episoadele dureroase uneori disecția aortă proximale pruide si emergentii
uneia dintre coronare.
Se realizează astfel un tablou clinic si EKG de inschemie miocardicp acută, identic cu
cel din infarct.
Prezenţa disecţiei poate fi suspectată prin coexistenţa suflului de insuficienţă aoritică
acută.
Diagnosticul este tranşant prin ecocardiografie transtoracică şi ulterior prin prin
computer tomografic, RMN sau cateterism.
Tromboembolismul pulmonar se manifestă prin durere toracică, tahicardie, polipnee,
hipotensiune asemănaăoare infarctului miocardic acut.
Pot exista aritmii si semne de insuficienţă cardiacă dreaptă.
Diferenţierea de infarctul miocardic acute se face prin discordanţa dintre semnele
severe de debit cardiac mic şi insuficienţă cardiacă dreaptă precum şi absenţa unor semne
patente electrice de infarct miocardic acut inclusiv de infarct de VD. Tratarea
diagnosticului se face prin curbele de citoliză ( CK- MB şi Mb dar nu TGO şi LDH)
ecocardiografie.
Pneumotroraxul poate mima un infarct miocardic acut prin asocierea dintre durerea
toracică intensă, dipsneea importantă şi tahicardie.
Lipsesc semnele EKG de infarct miocardic, iar tranşarea diagnosticului se face prin
examen fizic şi radiologic.
Afecţiunile acute de etaj abdominal superior se confundă mai ales cu infarctul inferior
şi de ventricul drept în care există greaţă, vărsături, dureri epigastrice şi de hipocondru
drept, prin distensie hepatică.
În infarctul miocardic acut durerea epigastrică la palpare este absentă sau minimă şi nu
se găsesc semne de iritaţie peritoneală.
Cea mai dificilă este diferențierea infarctului miocardic de pancreatită acută medie pe
lângă alternarea stării generale, cu hipotensiune, tahicardie şi chiar aspect de şoc, pot sa
21
apară semne EKG de leziune subepicardică, prin acţiunea directă a enzimelor pancreatice
difuzate transdiafragmatic.
Diagnosticul este tranşant de curbele enzimatice diferite de cele două afectiuni şi de
evoluţia elementelor clinice şi electrocardiografice.
Alte sindroame durereoase toracoabdominale ce pot intra în discuţie în cadrul
diagnosticului diferenţial al infarctului miocardic acut includ: plemita acută, pneumonia,
zona zoster toracică, sindromul Tietze, abcesele subfremice, infarctul splenic, boli acute
musculoscheletice şi altele.
Caracterul durerii, examenul clinic şi uneori radiologia şi absenţa semnelor EKG de
infarct tranşează de cele mai multe ori diagnosticul.
DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL IMA CU PREZENTARE ATIPICĂ
Se consideră ca 20-40% din infarctul miocardic acut nu sunt cunoscute si nu sunt
diagnosticate ulterior prin examen EKG şi uneori doar postmortem.
Aproape jumatate din aceste infarcte sunte probabile silenţioase, dar restul nu sunt
recunoscute deoarece simptomele de prezentare sunt atipice.
O sinteză citată de Braunwald deosebeşte urmatoarele forme sau manifestari atipice de
infarct:
1.debit sau agravare de insuficienţă cardiacă congestivă
2. angină clasică semnele particulare ale unui episod mai grav
3. durere atipică
4. semne neurologice mimând accident vascular, psihoză sau simplu atac de nervozitate
fara cauza aparentă
5. sincopă sau episod de fatigabilitate extremă
6. dispepsie acută
7. embolie periferică
22
2.7.COMPLICAŢII ŞI SECHELE
Complicaţiile majore ale fazei acute a infarctului miocardic, ca frecvenţă şi ca impact
asupra mortalitaţii generale, sunt tulburarile de ritm, de conducere şi disfuncţia de pompă.
Complicaţii importante sunt şi cele mecanice şi trombolitice şi ischemia precoce
postinfarct.
Complicaţii importante:Tulburari de ritm cardiac: - ventricul
- atriale
Tulburari de conducere ale inimii: - atrioventriculare - introventriculare
Disfuncţie de pompă: - insuficienţă ventriculară stângă - edem pulmonar acut - sindrom de debit mic - şoc cardiogen
Complicatţii mecanice: - ruptură de sept - ruptură/ disfuncţie de aprat mitral tricuspidian - anevrizm ventricular
- ruptura de perete liber
Complicaţii tromboembolitice: - sistemice - pulmonare
Ischemia post- infarct: - angină precoce şi tardiva - ischemie silenţioasă, spontană si provocată - extensie şi recidivă de infarctAlte complicaţii: - pericardita post- infarct: - precoce - tardivă - umar dureros post- infarct - pneumopatii acut - retenţie urinată, infecţii urinare - astenie fizică, vertij la mobilizare - depresie, psihoză
23
2.8.EVOLUŢIE. PROGNOSTIC
In evoluţia IMA se disting următoarele etape:
- perioada de debut- este cea mai zgomotoasă din punct de vedere clinic, având ca şi
corespondent anatomic instalarea necrozei. La 10- 20 % dintre bolnavi, după câteva
săptămâni apre sindromul Dressler.
- perioada de stare- după apriximativ o lună. Primele 10 zile sunt caracterizate printr-o
persitenţă a febrei. Această febră tinde să dispară in tiua a 8-a. Durerile cedează în primele
24-36 ore. În această perioadă de obicei persistă hipotensiunea arterială, o stare de astemie.
VSH-ul accelerat. În această perioadă bolnavii sunt ameninţaşi de complicaţii grave:
moarte subită, insuficienţă ventriculară sângă, şoc cardiogen, tulburări grave de ritm.
În perioada din ziua a 10-a şi a 30-a, în cazul unei evoluţii favorabile, bolnavii nu mai
au nici o durere, nici febră: persită totuşi o mare astenie şi accelerarea VSH-ului.
- perioada de covalescenţă- începe după o lună de la debutul IM şi dureaza 1-2 luni. În
această perioadă bolnavul nu prezintă nici o complicaţie în cursul evoluţiei. Simtomele şi
semnele sunt determinate mai mult de repaus la pat. Progresiv bolnavul vâştigă forţa fizică.
Testarea capacitaţii fizice a bolnavului se apreciază dupa efectuarea textului maximal şi
submaxilar de efort. Ţesutul maximal trebuie să provoace o tahicardie de 220 bătăi/minut,
minus vârsta în ani a bolnavului. Testul submaximal va provoca o tahicardie de 200
bătăi/minut minus vârsta în ani a bolnavului. Testul maximal este recomandat să se facă
după terminarea perioadei de covalescenţă.
PROGNOSTICUL INFARCTULUI MIOCARDIC
Prognosticul se bazează in principal pe elementele clinice ale bolnavului. Astfel puem
vorbi de prognosticul apropiat şi îndepărtat miocardic.
24
Prognosticul apropiat- infarctul miocardic acut este o boală severă, grevată de o
mortalitate mare. Friedberg arată că mentaltatea generală în I.M.A este de 40-50%, din care
20% mor în primele 4 ore de la instalare infarctului, iar 20-28% în decurs de 4-6 săptămani
de la debutul infarctului, mai ales in perioada 6-7 zile. În primele 4 ore, moartea survine
subit sau la un interval scurt, prin aritmii majore, care determină fibrilaţia ventriculară sau
oprirea inimii.
Dintre bolnavii care mor în primele 4-6 săptămâni, 50% mor prin şoc cardiogen, edem
pulmonar acut sau insuficienţă cardiacă congestiva severă, 40% prin tulburari grave de
ritm, 6% prin embolii pulmonare sau sistematice.
IMA sunt: prezebţa şocului cardiogen, a insuficienţe cardiace, a tulburarii de ritm, a
manifestărilor tromboembrionale, a unei zone febrile importante, a unei lencocitoze mari, a
durerii foarte intense, ce cedează la opiacee şi persistă peste 24 de ore; pronosticul este, de
asemenea, mai rezervat la bolnavii la care se constata înaintea infarctului, un alt infarct
miocardic, angina pectorală, hipertensiune arterială, diabet zaharat, sedentarism.
Prognosticul îndepărtat- al bolnavilor care au supravieţuit perioadei acute(5-6
săptămâni) depinde de importanța sechelelor şi de riscul recidivelor.
Durata medie de vârstă după infarct variază în jurul cifrei de 6-7 ani, după diferite
statistici 40% dintre bolnavi supravieţuiesc peste 10 ani şi 70% peste 5 ani.
Bolnavii care ramân dupa infarct cu cardionegalie, insuficienţă cardiacă, crize de
angină pectorală au un pronostic mai rezervat: numai 10% supravieţuiesc mai mult de 5
ani. Ceilalţi bolnavi au un pronostic mult mai favorabil, 85% dintre ei trăiesc peste 5 ani şi
57% peste 10 ani.
Factorii care agravează prognosticul îndepărtat infarctului miocardic sunt:
hipertensiunea arterială, diabet zaharat, obezitate ca şi prezenţa semnelor de insuficienţă
ventriculară stângă, de insuficienţă cardiacă congestiva, a crizelor de angină pectorală, a
tulburarilor de ritm şi de conducere.
2.9.TRATAMENT
25
Tratarea bolnavilor cu IMA reprezintă una dintre urgenţele cardiologice cele mai
importante. Aceasta rezultă, pe de o parte, din incidenţă mare şi gravitatea bolii, iar pe de
alta parte din rolul foart activ aşteptat de la echipa medicală care preia in grijă bolnavul.
Obiectivele principale ale tratamentului sunt:
1. restabilirea fluxului coronarian
2. limitarea întinderii necrozei
3. tratamentu complicaţiilor şi in primul rând al morţii subite aritmice sau prin alt
mecanism
Tratamentul include: - o fază prespital
- tratamentul în spiatl
- faza de recuperare cu tratament majoritar ambulator
FAZA PRESPITAL
Importanţa tratamentului prespital rezultă în principal din 2 premize:
- majoritatea deceselor în faza acută(60%) se produc înainte de spitalizare, cea mai
mare prin FV primară.
-prognosticul imediat şi de durată depinde indirect de eficacitatea obţinerii perfuziei
miocardice, al cărei efect este cu atât mai favorabil cu cât ese mai precoce.
Problematica fazei terapeutice prespiatl în infarct trebuie abordată pe două planuri:
-cel al posibilitaţilor practice actuale
-al considerentelor de tratament indeale
În mod practic echipa medicală a ambulanţei chemată să îngrijească un bolnav cu
durere de piept prelungită trebuie să ia următoarele masuri:
1.Tratamentul durerii are un scop patogenic prescris, de reducere a catecoleminelor ce
sunt proaritmogene şi măresc zona de necroză.
26
Durerea intensă este socogena. Se începe cu Algocalmin şi Piafen, însoţite eventual de
5-10 mg diazepam I.V. în caz de ineficienţe, după 5-10 minute se continuă cu FORTAL
I.V. sau chiar o piaceee subcutanat sau I.V. (MORFINA 5-10 mg, MIALGIN 25-50 mg).
Opiaceele trebuie evitate în caz de hipotensiune fără stază pulmonară ( în special în
infarctele inferioare).
2.Nitroglicerina la orice bolnav cu TA normală sau crscută nitroglicerina sublinguală
este de preferat formelor retard de nitraţi şi o tabletă de 0,5 mg trebuie administrată la
fiecare 15 minute. Ea poate ameliora direct perfuzia coronarialnă şi poate reduce staza
pulminară în caz de congestie.
3.Oxigenoterapia - aplicarea oxigenului pe sondă sau mască (61/minut), chiar în
absenţa insuficienţei cardiace, are rol dovedit în reducerea masei necrozate şi, uneori, are
rol direct analgetic.
4.Tratamentul antiaritmic - în caz de extrasistole numeroase şi, cu atât mai mult in
cazul unor episode tahiaritmice, se recomanda bolus de xilină I.V. un mg/kg/corp, urmat
imediat de perfuzie continuă de 2- 4 mg/minut.
5.Tratamentul bradiaritmilor - în caz de ritm cardiac rar ( sub 50 pe minut) se
recomandă ATROPINA 0,5-1 mg I.V. şi evitarea XILINEI, care ar putea suprima centrul
idioventricular, de înlocuire în caz de bloc Av complet.
6.Tratamentul altor complicaţii (hipotensiune, fibrilaţia atrială, insuficienţa
ventriculară stângă acută, puseu hipertensiv) trebuie făcut corespunzător în raport cu
dotatrea şi gradul competenţei echipei medicale din ambulanţă. În mod ideal tratamentul în
faza prespital ar trebui să includă începerea eventualei trombolize coronariene încă de la
domiciliu.
Pentru aceasta este necesar ca , în context clinic sugestiv să potă fi efectuată o
electrocardiogramă care să confirme o imagine electrică de infarct acut cu leziune
subepicardică.
27
După confirmarea diagnosticului, modalitate de tromboliză cea mai eficace este cu
APSAC intravenos (lent în cinci minute) singurul hibrinolitic ce nu trebuie administrat în
perfuzie.
În absenţa acestuia se poate începe şi perfuzia cu streptokinază având asigurată o linie
venoasă stabilă (minicateter).
Este necesar ca echipa de personal medical sau personal medical de pe ambulanţă să
cunoasca şi să aplice adecvat toate metodele de terapie intensivă în cazul IMA inclusiv
metodele de resuscitare cardiorespiratorie.
TRATAMENTUL ÎN SPITAL
Bolnavul ajuns la spital trebuie evaluat rapit din punct de vedere diagnostic la camera
de gardă, prin amnaneză, examen clinic şi elctocardiogramă cu 12 sau 18 derivaţii incuzând
derivatele posterovertebrale V7, V8, V9 şi precordiale drepte V3R, V4R, V5R.
Sunt obligatorii de efectuat uramătoarele:
-prinderea unei linii venoase ( preferabil minicateter brahial)
-monitorizarea EKG şi intermitenţa TA
-O2 terapie pe sondă nazală sau pe masca, 4,8 l/minut timp de 12-24 ore, are rol
prezumtiv de reducere a masei necrozate şi posibil rol analgetic.
-recoltarea analizelor de urgenţă
1.Tratamentul durerii trebuie abordat pe două cai directe, folosint analgetice şi indirectă
utilizând diverse tratamente antiischemice active.
Analgetice simple (nornaminofenazonă- Algocalmin; baralgin- Piafen sau pentazocin-
Fortral pot fi încercate împreună cu diazepam intravenos, dar ele nu sunt eficace decât la
jumatate din bolnavi.
In caz de eşec trebuie trecut rapid la analgetice opiacee Morfina(20 mg / fiolă);
Mialgin- 100mg/fiolă. În mod obijnit fiecare din acestea se dilueaza în ser fiziologic 1:4 şi
se administrează fracţional câte un sfert de fiolă, respectiv 4-5 mg sau 20-25 mg până la
obţinerea efectului.
Doza maximă de morfina necesară uneori depăşeşte 30-40 mg in 24h. Tratamentul
indirect de dureri se face folosind indirect terapia antiischemică coronaroană.
28
Dezobsrucţia prin tromboliză sau alt mijloc, nitroglicerină intravenos, beta blocante
intravenos sau oxigenoterapia pot ameliora fiecare durerea în mod semnificativ
2)
Reducerea maririi necrozei si ameliorarea remodelari:
-nitrati cu actiune vasidilatatoare directa:nitroglicerina administrata i.v 24-48h apoi
per-os.
3)Reperfuzia coronariana prin:
a)tromboliza generala si coronariana
b)angeoplastia coronariana primara (PTCA)
c)by bass-ul coronar de urgenta.
-se indica in:ocluzia acuta;cand infractul miocardic apare in spital;cand dupa
tromboliza ramane o stenoza reziduala severa.
d)trombolitice streptokina
ZL-PA
APSAC
4)Alte tratemente :
Antiagregate plachetare -aspirina
-tratament anticoagulant dupa tromboliza
-β blocantele-scad mortalitatea pe termen lung(ENAP,PERINDOPRIM)
-inhibitori enzimei de converse a angiotensinei(IECA)
-favorizeaza o remodelare ventriculara limitata
-contribuie la controlul si tratamentul discfunctiei ventriculare
-reduce mortalitatea
5)Tratamentul tulburarilo de ritm(cu antiaritmice) se face:
-cand exista EV (extrasistola ventriculara)neonofocale frecvente sau polifocale de clasa
LOWN 3-5
-cand a existat un episod de TV(tahicardie ventriculara) sau Fv (fibrilatie
ventriculara)resuscitat (xilina –bolus urmat de perfuzie continua sau propafenona sau beta
blocante)
TPSV(tahicardie paroxistica supraventriculara)-verapamil,amiodarona
Fluterul sau Fia-digoxin
29
Tulburari de conducere –blocurile AV grupa I ,III contraindica administrarea
betablocantelor sau digoxinului
-bradicardie sinusala –atropina
6)Tratamentul insuficientei de pompa:
a)etiopatogenetic-reperfuzie eficace
b)eliminarea unor factori precipitanti:-tulburari de ritm,tulburari de conducere,tromboze
ventriculare,hipoxemie,acidoza,complicatii mecanice
Clasa 1 hemodinamica nu are disfunctie de pompa
Clasa 2 hemodinamica(edem pulmonar acut)include Killip II si Killip III
-se administreaza –diuretice –furosemid i.v
-vasodilatatoare-notroglicerina perfuzie
-medicamentatie cu efect inotrop:digoxina(la cei cu Fia)
-dobutamina si dopamina
Clasa 3 si hemodinamica-cu hipoperfuzie sistemica fara EPA
-se efecuteaza supraincarcarea de volum (ser fiziologic 1000ml +dextran;dopamina)
Clasa 4-bolnav cu soc cardiogen
-cardiologie interventionala
-tratament chirurgical
TRATAMENTUL LA EXTERNARE
Beta-blocante: metoprolol, carvedilol,nebilet,bisoprolol
Antiagregate plachetare: aspirina, tidopidina
Inhibitorii enzimei de conversie:-captopril 50-100mg/zi
-enalapril 10-20mh/zi
Nitrati
Antiaritmicele: -amiodaronul
Blocantele de calciu: -diltiazem
-verapamil
30
2.10.PROFILAXIE
Durerea este localizată percordial sau retrosternal. Factorii care influenţiază apariţia
infarctului miocardic sub numele de factori de risc sunt:-vârsta
-sexul
-hipertensiune arterială
-diabetul zaharat
-hiperlipemia
-obezitatea
-fumatul
-stresurile
-sedentarismul etc.
Factorii declanşatori: efort, mese copioase, stres, infecţii acute ale tractului respirator,
factori meteorologici etc. Durerea este retrosternală sau precordială, caracterul durerii
variază de la un bolnav la altul.
Se aşează bolnavul in decubit dorsal şi i se interzice efectuarea oricărei mişcări.
Sedarea durerii la indicatia medicului cu derivatii de opiacee (morfină, mialgin); fortral sau
amestecuri litice/romergan + largactil + mialgin.
Combaterea anxietăţii: sedative (fenobarbitali,diazepam).
Oxigenoterapie
Monotorizarea si supravegherea permanentă în primele zile a EKG şi a ritmului cardiac
Administratrea medicamentelor se face cu punctualitate. Tratamentul medicamentos se face
la pat.Mesele vor fi fracşionate pentru a evita consumul de cantităţi mari la o masă.
Regimul alimentar va fi hiposodat şi hipocaloric. Se interzice total fumatul.
Repaus absolut la pat în prima săptămână. Mobilizarea se face progresiv. Nu se va
perminte vizitarea bolnavului în grup. Se evită vizitele lungi. O bună educaţie a bolnavului
31
reduce şsantele unei decompensaţii sau agravări. Se insistă asupra respectării regimului
alimentarmr, nocivitaşii fumatului, programului raţional de muncă şi viaţă.
CAP III: ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL ÎN ÎNGRIJIREA ŞI TRATAREA BOLNAVULUI
3.1.Internarea bolnavului şi asigurarea condiţiilor de spitalizare
Transportul bolnavului de la “salvare” se face direct în secţie, cu targa într-un timp cât
mai scurt.
Mutarea bolnavului de pe targă în pat o face personalul sanitar fără să permită
bolnavului nici o mişcare, pentru ca să nu i se agraveze situaţia.
Asistenta medicală va avea grijă sa-i fie asigurat un climat de linişte, salon bine
încălzit, aerisit.
Poziţie cât mai comodă în pat (este bine ca paturile să fie cu somiere reglabile pentru a
se evita poziţiile forţate).
3.2. Participarea asistenutlui medical la examenul obiectiv – Anamneza
Anamneza este foarte importantă. Asistenta medicală discută cu aparţinătorii privind
antecedentele heredocolaterale, istoricul bolii, culege toate datele necesare pentru a le
transmite apoi medicului.
Află care au fost factorii declanşatori ai infarctului sau modul de declanşare:
- efort
- mese copioase
- stres
32
Pacientul acuză durere precordiată însoţită de transpiraţii reci, agitaţie, anxietategreţuri,
vărsături.
Asistenta medicala măsoară TA, pulsul, temperatura. Observă culoarea tegumentelor şi a
mucoaselor.
3.3 Asigurarea igienei corporale şi generale a pacientului
Baia generală sau parţială se face la pat fărp a obosi bolavul (în primele zile fără a fi
ridicat).
3.4 Pregătirea, asistarea şi efectuarea recoltărilor biologice
Asistenta medicală va recolta sânge pentru prbele de laborator inidicate de medic:
- pentru dozările enzimatice
- a fibrinogenului
- a glicemiei
- determinarea leucocitelor
- a V.S.H-ului; colesterolului; acidului uric
3.5 Participarea asistentei medicale la explorarile paraclinice
EKG este o metodă de investogaţie extrem de pretenţioasă în diagnosticul unei
cardiopatatii în general, în suferinţele miocardice – coronariene în special, şi totodată este o
metodă de a recunoaşte o boală de inimă care evoluează clinic latent, când se efectuează
EKG-ul de efort.
Se pregăteşte bolnavul din punct de vedete psihic pentru a înlătura factorii emotionali.
Se transportă bolnavul ăn sala de înregistrare, de preferinţă cu căruciorul, cu 10-15
minute înainte de înregistrare.
Bolnavul va fi culcat comod pe patul de consultaţii şi va fi rugat sa-şi relaxeze
musculatura.
Se montează pe părţile moi ale extremităţilor plăcile de metal ale electrozilor.
33
Sub placa de metal a electrozilor se aşează o pânză înmuiată intr-o soluţie de electrolit
sau o pastă specială pentru electrozi.
Cei zece electrolizi, patru pe membre şi şase precordial se fiyează pe bolnav în felul
următor.
- montarea electronilor pe membre:
Roşu- mâna dreaptă
Galben- mâna stângă
Verde- picior stâng
Negru- picior drept
- montarea electrozilor precordiali
V1- spaţul V intercostal, pe marginea dreaptă a sternului
V2- spaţiul IV ibtercostal, pe marginea stângă a sternului
V3- intre V2 şi V4
V4- spaţiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară
V5- la intersecţia de la orizontala dusă din V4 şi linia axilară anterioară stângă
V6- la intersecţia dintre orizontala dusă din V4 şi linia axială mijlocie stângă
Asistenta medicală pe elctrocardiogramă: numele, prenumele pacientului, vârsta,
înălţimea, greutatea, menţionează medicaţia folosită, data şi ora înregistrării, viteza de
derulare, semnătura celui care a înregistrat.
Pe o electrocardiogramă normalp definim:
1.Unde – convenţional numite P,Q,R,S,T,U
2.Segmente – distanţa dintre două unde (PQ), (ST)
3. Intevale – unda plus segment
( PQ cuprinde unda P + segmentul PQ )
( QT cuprinde unda QRS + segmentul ST + unda T)ş
( TP +linia izoelectrică)
Între două cicluri cardiace se înregistrează linia zero potenţial. Undele situate deasupra
linie izoelectrice sunt pozitive, cele care se găsesc dedesubtul ei sunt negative. Intervalul
PQ se măsoară de la începutul undei P şi corespunde timpului în care stimulul străbate
atriile de la nodul sinuzal Kcith-Flack pâna la nodul atrio-ventricular (Aschoff-Tawara)
Unda P şi segmentul PQ reprezintă expresia electrică a activitaţii atriilor.
34
Undele QRS, segmentul PQ li unde T reprezintă expresia electrică a activitaţii
ventriculare.
3.6. Poziţionarea bolnavului şi urmărirea pacientului
Repaus absolut la pat în prima săptămână. Durata mobilizării va fi adoptată în funcţie de
evoluţia simptomelor şi de prezenţa complicatiilor.
Dacă bolnavul nu are dureri, febră sau alte complicaţii, începând chiar din prima
săptămână, se pot face mişcări pasive ale degetelor de la mâini şi picioare.
Treptat se permit mişcarea poziţiei la pat, mişcări active ale membrelor.
Durata repausului la pat în poziţie şezând: 2-3 săptămâni. Mobilizarea se face progresiv
pe marginea patului, şedere în fotoliu, ridicarea din pat, sub controlul pulsului şi a TA.
3.7. Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative
Urmărirea ideală a unui infarct este monitorizarea cu supraveghere permanentă în primele
zile a EKG, TA şi a ritmului cardiac.
În secţiile obişnuite cu boli interne, în lipsă de aparatură de monitorizare, supravegherea
constă în măsurarea TA, frecvenţei pulsului şi a respiraşiei la o oră, la nevoie mai des, în
funcşie de starea pacientului.
Înregistrarea zilnică a EKG ca şi a temperaturii, de cate ori este indicat de medic.
3.8. Alimentaţia pacientului
35
Se va evita consumul de cantitaţi mari la o oră, prin servirea meselor fracţionate.
Se va face alimentaţia pasivă la pat, în primele zile, în decubit dorsal. Treptat se va trece
la o alimentaţie activă la pat (numai la recomandarea medicului în poziţie şezând). După
mobilitzarea bolnavului , i se poate servi masa in sala de mese.
Regimul alimentar va fi hiposodat si hipocaloric. În primele zile va fi alcătuit din lichide
şi pireuri date cu lingura lent, ceaiuri, compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, ouă moi, dar
mai târziu se vor efectua alimentele care produc gaze sau întârzierea tranzitului intestinal.
Se interzice total fumatul.
3.9. Participarea asistentei medicale la efectuarea tratamentului
La indicaţia medicului:
- sedarea durerii: derivaţii de opiacee (morfină, mialgin,fortral) sau amestecuri litice
(romergan +largactil+mialgin)
- combaterea anxietatii sedative. (fenolorbital, diazepam).
- oxigenoterapie
Administrarea medicamentaşiei se face cu mare punctualitate doarece întârzierile pot
provoca bolnavului emoţii inutile. Tratamentul medicamentos se face la pat în poziţie
orizontală.
Asistenta medicală va avea pregătite medicamente pentru eventualele complicaţii.
Deşi medicamentele se dau strict sub indicaţia medicului, la bolnavii cardiaci, în unele
cazuri de urgenţă, asistenta va trebui să intervină cu unele medicamente (nitroglicerină,
oxigen).
Prevenirea complicaţiilor trombolitice:
- anticoagulante (heparina. 300-400 mg/24 ore; o fiolă=50 mg), câte două fiole la 4-6 ore.
- concomitent Trombostop.(4-6 tablete pe zi)
- la 48 de ore se controlează timpul QUICK
- preîntâmpinarea excitabilitaţii miocardului cu xilină -400 mg-intramuscular (20 ml%)
sau intravebos ori în perfuzie.
36
3.10. Educaţie pentru sănătate si profilaxia bolii
- se vor evita discuţiile cu voce tare, chemările la telefoane.
- nu se permite vizitarea în grup
- se evită vizitele lungi
- nu se comunică veşti neplăcute
- se va facilita contactul cu bolnavii restabiliţi cu efort fizic brusc.
- efectuarea treptată şi.progresiva a efortului fizic
- alimentaţie echilibrată, adecvată factorilor de risc aterogeni prezenţi
- kinetoterapie în servicii spitalizate
- tratament balnear
- control medical periodic
3.11. Externarea pacientului
Se instruieşte bolnavul asupra modului de viaţă la externare
- modul cum se iau medicamentele
- semnele supradozării digitale
- prezentarea la control periodic
Se va încerca să se restabilească la aceşti bolnavi încrederea în sine, reducerea la
capacitatea lor de muncă anterioară îmbolnăvirii şi dezvoltarea funcţiilor lor fizice şo
psihice.
O bună educaţie a bolnavului reduce şamsele unei decompensări şi agravări.
37
CAZUL CLINIC NUMĂRUL 1
I DATE FIXE
Nume şi prenume: S. M.
Naţionalitatea – română
Limba vorbită – română
Rerligia – ortodoxă
Vârsta- 68 ani
Sexul – feminin
Greutate- 89 kg
Deficienţe – nu prezintă
Înălţimea – 1.68 cm
Alergii – nu prezintă
Diagnostic – la internare infarct miocardic acut;diabet zaharat
- la externare infarct miocardic acut anterior;CIC,Fia permanenta cu AV inalta
Secţia interne
Data internării : 27. 01.2012
Data externării: 07. 02.2012
II DATE VARIABILE
38
Domiciliul : Str. Gheorghe Doja, nr. 21, localitate Blaj.
Ocupaţie : pensionară
Echipa de susţinere: soţul, fiica.
III ISTORICUL BOLII
Pacienta în vârstă de 68 de ani cunoscută cu infarct miocardic acut, diabet zaharat, angine
pectorale repetate, este trimis pentru consult de specialitate de către medicul de familie.
Pacienta se plânge de durere în regiune epigastrică, transpiraţii reci, sugit, greţuri,
vărsături, stare de slăbiciune, ameţeli.
IV ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
Pacienta se prezintă la medicul de specialitate trimisă de medicul de familie, acuzând
durere în regiunea epigastrică, vărsături, greţuri, stare de slăbiciune, transpăiraţii reci şi
cefalee. Tegumente reci şi umede, paloare, puls rapid, filiforme.
La internare functiile vitale ale pacientei au inregistrat urmatoarele valori :
TA- 160/90 mm.col.Hg.
P- 100 b/min
R- 14 r/min
Temperatura = 36,8 grade C.
V ANAMNEZA MEDICALĂ
Antecedente heredo-colaterale
Tata- decedat
Mama – diabet zaharat, angine pectorale repetate
Antecedente personale fiziologice
Fără importanţă.
Antecedente personale patologice
HTA, diabet zaharat, angine pectorale repetate.
Condiţii de muncă şi viaţă
- pensionară
- locuinţă confortabilă
- nefumatoare
39
- nu consumă bauturi alcoolice
Comportare faţă de mediu
- corespunzătoare
VI CAPACITATE DE ADAPTARE LA PERIOADA DEFICITARĂ
- Relativ bună
EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENTA ,IN FUNCTIE DE CELE 14 NEVOI ,
LA INTERNARE
DATA INTERNARII: 27.01.2012
1)Nevoia de a avea o buna respiratie, o buna circulatie
TA- 160/90mm.col.Hg.
P- 100 b/min
R- 14 r/min
-dispnee de decubit severa
-respiratie de tip costal inferior
-torace emfizematos
-sonoriate pulmonara normala
-murmur vezicular prezent
-raluri creptinate la baza hemitoracelui drept
-soc apexian in spatiul VI intercostal stang
-zgomote cardiace aritmice tahicardice estompate
-mucoasa respiratorie umeda,cu secretii reduse
2) Nevoia de a te alimenta si a te hidrata
Greutate-89 kilograme
Inaltime- 168 cm.
- Bolnava nu prezinta leziuni ale cavitatii bucale si tulburari de deglutitie
- Dentitia este inlocuita de o dubla proteza (si sus si jos)
40
- Prezinta semne de supraponderabilitate
- Nu respecta regimul hipoglucidic impus de boala cronica
- Hidratare corespunzatoare
- Faringe liber
- Tranzit intestinal normal
- Abdomen suplu nedureros
3) Nevoia de elimina
- Loji renale libere, rinichi nepalpabili
- Mictiuni spontane
- Tranzit intestinal pastrat
- Nu prezinta varsaturi
- La examenul ecografic s-a pus in evidenta o tumora renala stanga
4) Nevoia de a te misca si de a avea o buna postura
- Pacienta reprezinta sistem osteo-articular integru, mobil, nedureros la
palpare
- Sistemul muscular este bine reprezentat
- Momentan, pacienta nu se deplaseaza singura datorita nesigurantei si
restrictiilor impuse de boala
5) Nevoia de dormi si a te odihni
-Pacienta prezinta tulburari de somn
- Proportionalitatea dintre somnul de zi si cel de noapte este inversata (ziua
doarme 2-3 ore, iar noaptea 2-3 ore)
6) Nevoia de a te imbraca si dezbraca
- Pacienta este ajutata sa isi satisfaca aceasta nevoie, deoarece orice minim
efort poate declansa o complicatie post-infarct.
- Vestimentarea este inadecvata anotimpului
7) Nevoia de a-ti mentine temperatura corporala in limite normale
- La internare pacienta este afribila, temperatura fiind de 36,8 ºC
- In urmatoarele zile poate prezenta o crestere a temperaturii cu 1-2 ºC
datorita bolii acute
8) Nevoia de a fi curat si de a-ti proteja tegumentele
41
- Faciesul este cu aspect normal
- Tegumentele normal colorate
- Fanerele nu prezinta modificari patologice
- Tesutul conjuctiv adipos bine reprezentat
- Nu este familiarizata cu igiena deoarece provine din mediul rural, iar
momentan are nevoie de ajutor in satisfacerea nevoii
-Prezinta edeme ale membrelor inferioare
9) Nevoia de evita pericolele
- Pacienta este orientata temporo-spatial
- Starea generala este usor alterata
- Prezinta fatigabilitate
- In prezent este expusa in fata pericolelor, datorita recunoasterii de a le
evita si a anxietatii
10) Nevoia de a comunica
- Pacienta prezinta dificultati in comunicare datorita recunoasterii evolutiei
bolii
- Incapacitatea de a comunica datorita jenei retrosternale
- Nu prezinta tulburari de vorbire
- Relatia cu familia si personalul calificat este deficitara
11) Nevoia de a-ti practica religia
- Pacienta este de orientare ortodoxa
- Nu sunt probleme religioase care sa stopeze actiunil medicale efectuate
- Este o persoana foarte credincioasa
12) Nevoia de a fi util si de a te realiza
- Pacienta duce o viata sedentara datorita bolilor cronice
- A fost angajata la o firma de confectii de 30 de ani, iar in momentul de fata
este pensionara
13) Nevoia de a te recreea
- Prefera odihna de peste zi (6-7 ore de somn) pe care o considera un mod de
recreere
- Timpul liber pe care il are din belsug si-l petrece cu familia
14) Nevoia de a invata
42
- Nivelul de cunostinte despre boala este minim
- Nu respecta prescriptiile medicale referitoare la boala cronica, iar in
puseele acute de cardiopatie ischemica, isi administreaza singura medicatia pe care o crede
de cuviinta.
Nevoi
fundamentale
deficitare
Surse de
dificultate
Manifestari de
dependenta
Diagnostice de nursing
1. Nevoia de a
respira şi a avea
o bună circulaţie
2. Nevoia de a
elimina
3. Nevoia de a
bea şi a mânca
4. Nevoia de a-şi
menţine
temepratura în
limite normale
5. Nevoia de a
dormi şi a se
- expunere la frig
-efort fizic intens
dupa mese copioase
-arteroscleroza
coronariana
-stenoza
congenitala
coronariana
- hiperlipemii
-leziuni valvulare
-hipercolesterolemii
- durere
anginoasa
-anxietate
-dispnee
- transpiratii reci
- ameteli
-inapetenta
- greturi
- varsaturi
- sughit
-insomnie
-oboseala
- scaderea debitului cardiac
datorita obstructiei coronariene
manifestat prin durere anginoasa
- dificultate de a respira datorita
adaptarii de pozitii antalgice
manifestata prin dispnee
-imposibilitatea de a se alimenta
activ, datorita bolii acute si
imobilizarii la pat manifestata
prin inapetenta.-dificultate de a
dormii datorita schimbarii
ritmului somn-veghe, intre zi si
noapte manifestat prin insomnie.
-odihna neadecvata datorita
anxietatii manifestata prin
oboseala, slabiciune.
- dificultate de a-si practica
religia, datorita imobilizarii la
pat manifestata prin anxietate.
43
odihni.
6. Nevoia de a
învăţa cum sa-şi
păstreze
sănătatea
-obezitate
-diabet zaharat
-hipertensiune
arteriala
-durere anginoasa
-lipsa de cunostinte
-dezinteres fata de
tinuta
vestimentara
- stare de
slabiciune
-teama
-cunostinte
insuficiente
-dificultate de a se imbraca si
dezbracata, datorita restrictiilor
impuse de boala manifestata prin
dezinteres fata de vestimentatie.
-deficit de cunostinte cu privire
la boala manifestat prin anxietate
-alterarea eliminarilor intestinale
datorita unei alimentatii
deficitare manifestata prin
greturi, varsaturi.
OBIECTIVE DE
ÎNGRIJIRE
INTERVENŢIILE ASISTENTEI
MEDICALE
EVALUAREA
INTERVENŢIILOR
Autonome Delegate
-pacienta să aibă o
respiraţie care să se
menţină în limite
normale
-pacienta să prezinte
o circulaţie adecvată
- pacienta să fie
echilibrată
nutriţional
- pacienta să fie
echilibrat
hidroelectrolitic
- pacienta să
respecte orele de
somn
- pacienta să-şi
menţină integritatea
- am primit pacienta
în secţie şi au
trasportat-o cu
căruciorul la pat
- i-am asigurat un
climat de linişte intr-
un salon cu trei
paturi bine aerisite
- la dorinţa sa şi cu
acceptul medicului
au permis unui
insoţitor să stea cu
dânsa
- am alimentat
pacenta la pat şi i-au
asigurat un regim
dietetic
- la indicatiile
medicului i-ai
acordat măsurile de
prim ajutor:
oxigenoterapie 6-8
l/min furosemid 1
fiolă- analgezic
major;heparina 5000
UI/ 6 h.iv-
anticoagulant
- supravegherea
funcţiilor vitale:
puls, TA, respiraţie
- am recoltat probe
de laborator şi am
- pulsul este ritmic
bine bătut
- respiraţia este
eficientă
- pacienta nu prezintă
cauze subiective
- pacienta prezintă în
continuare tulburări
de somn
- funcţiile vitale se
prezintă în limite
normale
44
fizică
- pacienta să înveţe
să comunice cu
pesonalul calificat
despre o boală şi
despre temerile sale
- pacienta să
beneficieze de un
mediu de siguranţă
pentru a evita
posibile complicaşii
fizice şi psihice
- pacienta să nu mai
fie frustrată datorită
ideii obsedante că
nu-şi mai poate
practica religia
- pacienta să
prezinte o eliminare
adecvată fără
complicaţii
- pacienta să
prezinte o ţinută
vestimentara
adecvată timpului şi
spaţiului în care se
află
- pacientei să-i
revină apetitul şi să
respecte regimul
impus de boala acută
corespunzător
- am asigurat igiena
pacientei prin baie
parţială la pat
- au facilitat vizita
bolnavului după
discuţia cu aceasta,
pacienta fiind mai
liniştită
- am învăţat pacienta
să comunice cu
familia şi cu
personalul medical
şi să-şi exprime
neliniştile
- am educat pacienta
să evite mişcările
bruşte deoarece pot
apărea complicatii
- am efectuat ridicări
în şezut la marginea
patului apoi pacienta
a făcut primii paşi.
- am înlăturat
anxietatea pacientei,
asigurând-o ca o
posibilă repetare a
crizei este puţin
probabilă
- am făcut plimbări
scurte cu pacienta pe
adus rezultatele:
VSH, HCG,
leucocite,glicemie,
uree, creatinina,
colesterol, HDL,
LDL, TGO
- efectuarea EKG,
ECO
- am administrat
regim bogat în
vitamine, hipolipide
ţi hipoglucide
- am ajutat la adm.
medicamentaţiei
prescrisă de medic:
cardiotonic- digoxin
1tb/zi, diuretic-
Furosemid
intramuscular 1 fiola
la 2 zile, coronaro-
dilatare –
Nitropector 2x1 zi;
antiagregant
- starea pacientei este
ameliorată
- pacienta nu prezintă
HTA
-pacienta la externare
urmează un regim
adecvat.
-pacienta a beneficiat
de o ingrijire
medicala
corespunzatoare
- nu au aparut
complicatii in starea
de sanatate a
pacientei
-pacienta a fost
informata cu privire
la tehniciile si
investigatiile ce au
fost efectuate
-am permis vizitele
familiei in timpul
orarului de vizita
-pacienta si-a insusit
45
şi cronică
- pacienta sp nu mai
fie anxioasă
holul secţiei
- am supravegheat
pacienta pentru a nu
se răni
plachetar-
clopidogrel -1 zi;
antidiabetic- siofor
1000 1/zi,
hipotensor –
Captopril 2x1 zi.
cunostinte suficiente
cu privire la boala si
la modul de viata care
va trebui sa-l adopte
dupa externare
REGIMUL ALIMENTAR MEDICAŢIA
- se va evita consumul de cantităţi mari
la o masă, prin servirea meselor
fracţionate
- se va face o alimentaţie pasivă la pat
- treptat se va trece la o alimentaţie
activă
27.01- 28.01.2012
Digoxin + ser fiziologic 500 ml-perfuzie
intravenos
Furosemid 1 fiolă- injectiv intamuscular
Nitropector 1-1-1 oral
Clopidogrel 1-0-4-1 oral
Heparina 1 fiolă la 6h 500 ml- perfuzie intavenos
Algocalmin fiole 1-0-1 injecţie intramusculară
Glibenclamid tb 1-0-1 oral
29.01-30.01.2012
Digoxin tb 0-1-0 oral
Furosemid tb la 2 zile- injecţie intramusculară
Nitropector tb 1-0-1 oral
Clopidogrel tb 0-1-0 oral
Glibenclamid tb 1-0-1 oral
Captopril tb 1-0-1 pral
Heparina 1 fiolă la 6h – injectie intravenoasă
Nitroglicerină sublingual la nevoie
30.01- 1.02.2012
Trombostop tb 1-0-1 oral
46
- regimul alimentar va fi hiposodat şi
hipocaloric
- în primele zile regimul va fi alcătuit
din lichide şi pireuri date cu linguriţa
lent
- se evită grăsimile
- se evită alimentele care produc gaze
sau întârzierea tractului intestinal
Furosemid 1 fiolă la 2 zie – injecţie
intamusculară
Nitropector tb 1-0-1 oral
Clopidogrel tb 0-1-0 oral
Captopril tb 1-0-1 oral
Glibenclamid tb 1-0-1 oral
1.02- 2.02.2012
Digoxin tb 1-0-0 oral
Nitropector tb 1-0-1 oral
Clopidogrel tb 0-1-0 oral
Glibenclamid tb 1-0-1 oral
Trombostop tb 1-0-0 oral
Agocalmin intamuscular la nevoie
2.02.-3.02.2012
Digoxin tb 1-0-1 oral
Nitropector tb 1-0-1 oral
Clopidogrel 0-1-0
Captopril tb 1-0-1 oral
Trombostop 1-0-0 oral
Glibenclamid tb 1-0-1 oral
4.02.2012-5.02.2012
Digoxin tb 1-0-0 oral
Nitropector tb 1-0-1 oral
Glibenclamid tb 1-0-1 oral
Clopidogrel tb 1-0-0 oral
trombostop tb 1-0-0
Nitroglicerină sublingual la nevoie
6.02- 7.02.2012
Digoxin tb 1-0-1 oral
Nitropector tb 1-0-1 oral
Clopidogrel 0-1-0
Captopril tb 1-0-1 oral
47
Glibenclamid 1-0-0 oral
Trombostop tb 1-0-1 oral
4.02.2012-5.02.2012
Digoxin tb 1-0-0 oral
Nitropector tb 1-0-1 oral
Glibenclamid tb 1-0-1 oral
Clopidogrel tb 1-0-0 oral
trombostop 1-0-0
Nitroglicerină sublingual la nevoie
SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE
DATA TA/m
m hg
TA/m
M hg
P/min P/min R/min R/min TC TC
27.01.
2012
160/90
mm hg
180/90
mm hg
100p/
min
98p/
min
14r/
min
16r/
min
36.8 C 37 C
28.01.
2012
160/90
mm hg
180/90
mm hg
80p/
min
82p/
min
15r/
min
15r/
min
36.8 C 37.2 C
29.01.
2012
160/90
mm hg
180/90
mm hg
90p/
min
88p/
min
15r/
min
14r/
min
36.8 C 36.8 C
30.01.
2012
150/90
mm hg
140/90
mm hg
80p/
min
82p/
min
16r/
min
15r/
min
36.8 C 37 C
1.02.
2012
140/80
mm hg
145/85
mm hg
84p/
min
84p/
min
15r/
min
15r/
min
36.8 C 37 C
2.02.
2012
140/85
mm hg
140/80
mm hg
80p/
min
82p/
min
15r/
min
15r/
min
36.8 C 37 C
3.02.
2012
145/85
mm hg
140/80
mm hg
88p/
min
80p/
min
16r/
min
15r/
min
36.8 C 37 C
4.02.
2012
145/85
mm hg
140/80
mm hg
82p/
min
80p/
min
15r/
min
15r/
min
36.8 C 37 C
5.02.
2012
140/85
mm hg
145/85
mm hg
88p/
min
80p/
min
15r/
min
16r/
min
36.8 C 37 C
6.02. 145/85 140/80 82p/ 80p/ 15r/ 15r/ 36.8 C 37 C
48
2012 mm hg mm hg min min min min
7.02.
2012
140/85
mm hg
140/80
mm hg
88p/
min
82p/
min
15r/
min
16r/
min
36.8 C 37 C
SUPRAVEGHEREA ELIMINĂRILOR
DATA SCAUN DIUREZĂ NR.
MICŢIUNE
VĂRSĂTURI TRANS-
PIRAŢIE
MENSTRĂ
27.01.
2012
1 1800 ml 5 1 - -
28.01.
2012
1 1700 ml 6 - minim -
29.01.
2012
1 1800 ml 4 - - -
30.01.
2012
0 1700 ml 6 - - -
1.02.
2012
1 1700 ml 4 - - -
2.02.
2012
1 1800 ml 5 - - -
3.02.
2012
1 1800 ml 6 - - -
4.02.
2012
2 1800 ml 7 - - -
5.02. 1 1700 ml 4 - - -
49
2012
6.02.
2012
0 1800 ml 6 - - -
7.02.
2012
1 1700 ml 4 - - -
Prelevări de produse biologice
Recomandări la externareValori normale
Valorile
pacientului
Leucocite 4500-10000mm3 12250mm3
Pacienta internata la data de
27.01. 2012 se externează la data
de 07.02.2012, în stare ameliorata
si cu următoarele recomandări:
-continuarea tratamentului
conform reţetei prescrise;
-reluarea progresiva a activitatii
fizice.
- regim alimentar hipocaloric,
hipolipidic, hipoglucidic si
hiposodat, in vederea scaderii in
greutate si tratarea diabetului
zaharat.
-control medical periodic prin
ambulatoriul de specialitate.
Hemoglobina 13-18g/dl 11g/dl
Hematocrit 42-52% 39%
Trombocite 150-350000mm3 184000mm3
Uree 20-40mg/dl 21 mg/dl
Creatinina 0,6-1,2mg/dl 0,9 mg/dl
VSH 3-10mm/1ora 22 mm/1ora
TGO(ASAT) 7-40U/L 60 U/L
TGP(ALAT) 5-35U/L 33 U/L
Hdl 60+mg/dl 77mg/dl
Ldl -100mg/dl 146mg/dl
T.QUICK 12-15 sec. 18 sec.
Timp Howell 50 sec.-1min. 20’’ 1’ 29’’
INR 0,9-1,1 1,36
APTT 28-35 secunde 32 secunde
Clor 96-106mEq/l 101 mEq/l
Sodiu 136-145mEq/l 141 mEq/l
Amilazemie 20-140U.I. 118U.I.
Trigliceride 35-160 mg/dl 197 mg/dl
50
Glicemie 70-115mg/dl 168 mg/dl
Fibrinogen 200-400mg/dl 700 mg/dl
Proteine totale 6-8g/dl 6,4 g/dl
Colesterol total 150-200 mg/dl 276 mg/dl
Lipide totale 600-800 mg/dl 930 mg/dl
CAZUL CLINIC NUMĂRUL 2
I. DATE FIXE:
Nume şi prenume: F. E.
Naţionalitate: română
Limba vorbită- română
Religie- ortodoxă
Vârstă: 50 ani
Sexul: masculin
Greutate:89 kg
Deficienţă: fumator
Înalţime: 1.80
Alergii: nu prezintă
Diagnostic: la internare IMA acut
la externare IMA acut anterior
Secţia interne:
Data internării : 8. 03.2012
Data externării: 20. 03.2012
II DATE VARIABILE
51
Domiciliul : Str.Eroilor, bl 21, ap 27 etaj 1.
Ocupaţie : funcţionar public
Echipa de susţinere: soţia.
III ISTORICUL BOLII
Pacientul în vârstă de 50 de ani cunoscut cu CIC,HTA este trimis pentru consult de
specialitate de către medicul de familie.
Pacientul se plânge de dureri în piept, stare de slăbiciune, anxietate, greţuri, vărsături.
IV ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
Pacientul se prezinta la serviciul de specialitate, trimis de medicul de familie, acuzând
dureri în piept, stare de slăbiciune, ameţeli, greţuri, vărsături.
Tegumente reci şi umede, palvare, puls rapid si filiforme, dispnee , anxietate.
TA- 140/90mm.col.Hg.
P- 90 b/min
R- 16 r/min
Teperatura = 36,7 grade C.
V ANAMNEZA MEDICALĂ
Antecedentele heredo-colaterale colaterale
- nu cunoaşte
Antecedente personale fiziologice
- fără importanţă
Antecedente personale patologice
- CIC, HTA, hepatită cronică
Condiţii de muncă şi viaţă
- funcţionar public
- locuinţă confortabilă
- fumător
Comportare faţă de medici
- corespunzătoare
52
VI CAPACITATE DE ADAPTARE LA PERIOADA DEFICITARĂ
- Relativ bună
EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENTA IN FUNCTIE DE CELE 14
NEVOI, LA INTERNARE
LA DATA INTERNARII: 08.03.2012
1) Nevoia de respira si de a avea o buna circulatie
TA- 140/90
P- 90 b/min
R- 16 r/min
- Respiratie deficitara de tip dipsneic
- Respiratie de tip costal superior
- Torace limfizematos
- Sonoritate pulmonara normala
- Murmur vezicular inasprit bilateral
- Puls slab batut, bradicardic, aritmic, aproape imperceptibil, periferic
- Soc apexian in spatiul 6 intercostal stang
- Mucoasa respiratorie umeda cu secretii reduse
- Bolnavul este un mare fumator, de aproximativ 35 de ani fumand 60 de
tigari pe zi
2) Nevoia de a te alimenta si de a te hidrata
- Greutate
- Inaltime
- Bolnavul nu prezinta leziuni ale cavitatii bucale si nici tulburari de
deglutitie
53
- Dentitia este ingrijita, limba saburala
- Stare de nutritie reprezinta semne si simptome specifice obezitatii
- Are un orar al meselor neregulat; foloseste asocieri alimentare care
favorizeaza obezitatea
- Uneori nu respecta regimul hipoglucidic; consuma in exces lipide de
origine animala
- Abdomen destins, dureros la palpare in epigastru
- Hidratare corespunzatoare dar aporturi de lichide este din sucuri si multa
cafea
3) Nevoia de elimina
- Loji renale libere, rinichi nepalpabili, semnul Giordano negativ bilateral
- Mictiuni spontane nedureroase
- Tranzit intestinal pastrat
- Nu prezinta varsaturi
- Transpiratii reci profuze
4) Nevoia de a te misca si de a avea o buna postura
- Pacientul prezinta sistem osteo-articular integru, mobil, nedureros la
palpare
- Gradul de miscare si stabilitate este necorespunzator, datorita durerii
- Sistemul muscular este bine reprezentat
- Pacientul nu se deplaseaza singur, avand tulburari de echilibru
- Adopta pozitia antalgica
- Este imobilizat la pat datorita afectiunii
5) Nevoia de a dormi si de a te odihni
- Pacientul prezinta tulburari de somn, datorita anxietatii si a necunoasterii
evolutiei afectiunii
- Inainte de internare ritmul somn-veghe era necorespunzator datorita
suprasolicitarii si consumului de excitante
6) Nevoia de a te imbraca si dezbraca
- Pacientul este ajutat sa isi satisfaca aceasta nevoie deoarece este speriat
de orice efort declansator al durerii
- Vestimentarea este adecvata anotimpului si varstei
54
7) Nevoia de a-ti mentine temperatura corporala in limite normale
- La internare pacientul este afrebil, nu prezinta frison
- Temperatura este de 36,7 ºC
8) Nevoia de a fi curat si de a-ti proteja tegumentele
- Tesutul conjuctiv adipos in exces, predomina la nivelul abdomenului
- La nivelul mucoaselor nu prezinta leziuni dar este prezenta cianoza
periorala
- Tegumente palide, extremitati reci
- Fanerele nu prezinta modificari patoligice
- Sistemul ganglionar superficial nu se palpeaza
- Nu prezinta edeme
- Cunoaste importanta ingienei, iar momentan are nevoie de ajutor in
satisfacerea nevoi.
9) Nevoia de a evita pericolele
- Pacientul este orientat temporo-spatial
- Cunoaste mijloacele de prevenire a accidentelor
- In prezent prezinta vulnerabilitate fata de pericole datorate afectiunii
10) Nevoia de a comunica
- Pacientul prezinta dificultati in comunicare, datorita durerii constrictive
si anxietatii
- Nu prezinta tulburari de exprimare
- Relatia cu familia si personalul calificat este buna
11) Nevoia de a-ti practica religia
- Pacientul este de orientare ortodoxa
- Nu exista conflicte intre credinta pacientului si ingrijirile medicale
acordate
12) Nevoia de a fi util si de a te realiza
- Pacientul cu exceptia acestui moment de criza, este o persoana activa
- Se considera realizat familial si profesional
- Nu percepe boala ca pe un obstacol in indeplinirea rolului social
13) Nevoia de a te recreea
- Prefera activitati recreative care sa nu presupuna eforturi fizice deosebite
55
- Timpul liber, care este prea putin si-l petrece cu familia si prietenii
14) Nevoia de a invata
- In general pacientul nu acorda timp pentru sanatatea sa
- Nu respecta prescriptiile medicale referitoare la boala cronica pe care o
prezinta, consumand alimente preferate (dulciuri, grasimi, cafea)
Nevoi
fundamentale
deficitare
Surse de
dificultate
Manifestari de
dependenta
Diagnostice de nursing
1. Nevoia de a
respira şi a avea
o bună circulaţie
2. Nevoia de a
elimina
3. Nevoia de a
bea şi a mânca
4. Nevoia de a-şi
menţine
temepratura în
limite normale
5. Nevoia de a
dormi şi a se
odihni.
6. Nevoia de a
învăţa cum sa-şi
- expunere la frig
-efort fizic intens
dupa mese
copioase
-arteroscleroza
coronariana
-stenoza
congenitala
coronariana
-leziuni valvulare
- hiperlipemii
-durere anginoasa
-
hipercolesterolemi
-obezitate
- durere
anginoasa
-dispnee
- transpiratii reci
- ameteli
- greturi
- varsaturi
- sughit
- stare de
slabiciune
-anxietate
-insomnie
-teama de moarte
iminenta
- risc de alterare a eliminărilor
intestinale datorită imobilizării la pat
- incapacitatea de a se alimenta şi
hidrata, datorită slăbiciunii şi
oboselii
- alterarea perfuziei titulare, datorită
prezenţei unei zone de necroză
miocardică
- dificultate de a dormi datorită
durerii
- oboseală datorită unor insuficienţe
de somn
- dificultate de a comunica datorită
durerii
- anxietate determinată de senzaţie
de moarte iminentă- risc de
complicaţii datorate imobilizării la
pat- dispnee datorită scăderii rolului
de pompă a inimii- obstrucţia căilor
aeriene superioare datorata sputei
muco-purulente din arborele traho-
bronşic
56
păstreze
sănătatea
-diabet zaharat
-spitalizare
-hipertensiune
arteriala
-agitatie
-limitarea
miscarilor
- disconfort legat de durere
- risc de hipertensiune datorită bolii
acute
- circulaţie deficitare datorită
imobilizării
OBIECTIVE DE
ÎNGRIJIRE
INTERVENŢIILE ASISTENTEI
MEDICALE
EVALUAREA
INTERVENŢIILOR
Autonome Delegate
- pacientul să
prezinte o
eliminare
corespunzătoare
- pacientul să
prezinte căi
respiratorii
permeabile şi o
bună respiraţie
- pacientul să
beneficieze de
somn
corespunzător
cantitativ şi
calitativ
- pacientul să
folosească
mijloacele de
comunicare
adecvate stării sale
- pacientul să
- am preluat pacientul
de la serviciu de urgeţă
a spitalului
- l-am trasportat pe
targă, pe secţii, intr-un
timp cât mai scurt
- am aşezat pacientul în
pat, în decubit dorsal,
intr-o pozişie cât mai
comodă
- i-am asigurat u climat
de linişte
- l-am rugat să nu se
mişte numai dacă este
absolut necesar, i-au
spus că repusul la pat în
următoarele zile este
obligatoriu
- am asigurat igena
pacientului
- am evitat
- la indicaţiile
medicului i-au
acordat măsurile
de prim ajutor:
-pentru calmarea
dureii -mialgin 1
fiolă
- anticoagulant,
heparină 5000
UI/6h.iv,
oxigenoterapie 8
l/min,
- sedativ-
diazepam 1 fiolă
- am monitorizat
pacientul şi
supravegheat
funcţiile vitale:
puls, TA, respiraţie
- am ajutat la
recoltarea probelor
- s-a redus anxietatea
pacientului
- duererile
constrictive nocturne
s-au ameliorat
- pulsul este aritmic
in primele zile de
spitalizare dar ulterior
s-a normalizat
- pacientul a depasit
perioada de insomnie,
avand un somn
odihnitor.
- în această perioadă
apare şi o posibilă
complicaţie, tuse
57
resimtă diminuare
durerii
- pacientul sa nu
prezinte
complicaţii
- pacientul să
prezinte o
alimentaţie
corespunzătoare
afecţiunii cronice
şi acute
- pacientul să-şi
păstreze
integritatea
tegumentelor
- pacientul să
respire bine pe
nas, să tuşească
pentru a elimina
secreţiile
- pacientul să nu
devină sursă de
infecţii
- pacientul să fie
echilibrat
hidroelectric
- pacientul să aibă
o stare de fizic şi
psihic bună
- pacientul să se
alimenteze activ
- pacientul să fie
complicaţiile, care
puteau apărea datorită
mobilizării (escare,
complicaţii trombo-
embolice)
- am liniştit bolnavul cu
privire la boala sa şi i-
am explicat scopul
investigaţiilor
- am schimbat lenjeria
de pat şi de corp,
evitând mişcările bruşte
- am rearanjat pacientul
să fie optimist cu
privire la evoluţia bolii
- am făcut exerciţii
pasive ale membrelor
inferioare şi superioare
- am educat pacientul să
mănânce încet şi să
mestece bine, pentru a
favoriza formarea
bolului alimentar
- am supravegheat în
permanenţă pacientul
pentru a nu se răni
- am învăţat pacientul
să expectoreze atunci
când este nevoie
- i-am explicat că în
de laborator:
glicemie, TQ, TH,
TGO, TGP, lipide
totale, colesterol,
trigliceride, HDL,
LDL, fibrinogen,
p.v, tymol, Ht, Hb,
uree, creatinină,
acid uric
- am participat la
investigaţii:
efectuarea EKG-
ECO
- am urmărit
elimiările de urină
şi fecale; am servit
pacientul cu plosca
şi urinar la pat
- am alimentat
pacientul la pat cu
alimente uşor
digerabile,
administrate în
mese fracţionate şi
m-am asigurat că
pacientul respectă
un pacient regim
hiposodat,
persistentă cu
expectoraţii muco-
purulente
- pacientul nu mai
prezintă dispnee
respiratorie
-pacientul a fost
informat cu privire la
tehniciile si
investigatiile ce i-au
fost efectuate
-am permis vizitele
familiei in timpul
orarului de vizita
-pacientul si-a insusit
cunostinte suficiente
cu privire la boala si
la modul de viata care
va trebui sa-l adopte
dupa externare
-pacientul a beneficiat
de o ingrijire
medicala
corespunzatoare
afectiunii.
- nu au aparut
58
mobilizat treptat
- pacientul sa nu
mai prezinte tuse
cu expectoraţii
muco-purulente.
curând va fi externat şi
că va trebui să respecet
anumite reguli
hipoglucidic,
hipolipidic,.normo
caloric
complicatii in starea
de sanatate al
pacientului.
REGIMUL ALIMENTAR MEDICAŢIA
- se va evita consumul de cantităţi
mari la o masă, prin servirea meselor
fracţionate
- se va face o alimentaţie pasivă la pat
- treptat se va trece la o alimentaţie
activă
08.03-09.03.2012
Algocalmin o fiolă injecţie intramusculară
Nitrazepam tb 0-0-1 oral.
Hiodroxizin tb 0-0-1 oral
Controloc tb 1-0-0 oral
Nitroglicerina fiola 2 injecţie intravenoasă
09.03-10.03.2012 Nitrazepam tb 0-0-1 oral
Hiodroxizin tb 0-0-1 oral
Controloc tb 1-0-0 oral
Nitroglicerină fiole 2 0-1-0 injecţie intravenoasă
Ser fiziologic fiole 2, 500 ml perfuzie
intravenoasă
Algocalmin fiole 1-0-1 injecţie intramusculară
Metoprolol tb 1-0-1 oral
10-03-11-03.2012
Nitrazepam.tb 0-0-1 oral
Hiodroxizin tb 0-0-1 oral Controloc tb 1-0-0 oral
Nitroglicerină fiole 2 0-1-0 injecţie intravenoasă
Ser fiziologic fiole 2, 500 ml perfuzie
intravenoasă
Algocalmin fiole 1-0-1 injecţie intramusculară
Metoprolol tb 1-0-1 oral
12.03-12.03.2012
59
- regimul alimentar va fi hiposodat şi
hipocaloric
- în primele zile regimul va fi alcătuit
din lichide şi pireuri date cu linguriţa
lent
- se evită grăsimile
- se evită alimentele care produc faze
sau întârzierea tractullui intestinal
Ser fiziologic 1-0-1 perfuzie intravenoasă +
Nitroglicerină
Nitrazepam 0-0-1 oral
Controloc tb 1-0-0 oral Atenolol .tb 1-0-1 oral
Algocalmin .tb 1-0-1 oral
14.03.-15.03.2012
Ser fiziologic 1-0-1 perfuzie intravenoasă +
Nitroglicerină
Nitrazepam 0-0-1 oral
Controloc tb 1-0-0 oral
atenolol.tb 1-0-0 oral
Algocalmin tb 1-0-0 oral
16.03-17.03.2012
Metoprolol tablete 1-0-1 oral
Nitrazepam tb 0-0-1 oral
Fenobarbital .fiolă 0-0-1 injectie intramusulară
Isomack tb 20 mg 1-0-1 oral
18.03-19.03.2012
Isomack tb 20 mg 1-0-1 oral
Clopidogrel tb 0-1-0
controloc tb 1-0-0 oral
20.03.2012
Isomack tb 20 mg 1-0-1 oral
Clopidogrel tb 0-1-0 oral
Controloc tb 1-0-0 oral
60
SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE
DATA TA/m
m hg
TA/m
m hg
P/min P/min R/min R/min TC TC
8.03.
2012
140/80
mm hg
130/80
mm hg
90p/
min
88 p/
Min
16r/
min
14 r/
min
36.7 C 36.8 C
9.03.
2012
140/80
mm hg
140/80
mm hg
88 p/
min
90 p/
Min
14 r/
min
15 r/
min
37 C 36.8 C
10.03.
2012
135/90
mm hg
130/80
mm hg
92 p/
min
90 p/
Min
14 r/
min
14 r/
min
36.6 C 36.6 C
11.03.
2012
140/100
mm hg
140/80
mm hg
90 p/
min
90 p/
Min
14 r/
min
14 r/
min
36.6 C 36.8 C
12.03.
2012
140/80
mm hg
135/80
mm hg
88 p/
min
80 p/
Min
14 r/
min
14 r/
min
36.7 C 36.8 C
13.03.
2012
130/80
mm hg
130/80
mm hg
90 p/
min
88 p/
Min
14 r/
min
15 r/
min
36.6 C 37 C
14.03.
2012
135/80
mm hg
130/80
mm hg
90 p/
min
88 p/
Min
15 r/
min
15 r/
min
36.7 C 37 C
15.03.
2012
140/90
mm hg
135/85
mm hg
92 p/
min
90 p/
Min
14 r/
min
14 r/
min
37 C 36.8 C
16.03.
2012
140/80
mm hg
140/80
mm hg
88 p/
min
90 p/
Min
14 r/
min
14 r/
min
36.6 C 36.8 C
17.03.
2012
135/85
mm hg
135/80
mm hg
90 p/
min
88 p/
Min
14 r/
min
15 r/
min
36.8 C 36.8 C
18.03. 140/80 140/80 90 p/ 88 p/ 16r/ 17r/ 36.6 C 36.8 C
61
2012 mm hg mm hg min Min min Min
19.03.
2012
135/91
mm hg
135/80
mm hg
88 p/
min
90 p/
Min
16r/
Min
18r/
min
36.6 C 37 C
20.03.
2012
140/80
mm hg
86p/
min
16r/
min
36.7 C
SUPRAVEGHEREA ELIMINĂRILOR
DATA SCAUN DIUREZĂ NR.
MICŢIUNE
VĂRSĂTURI TRANS-
PIRAŢIE
MENSTRĂ
8.03.
2012
1 1600 ml 5 - - -
9.03.
2012
1 1600 ml 4 - - -
10.03.
2012
1 1700 ml 6 - - -
11.03.
2012
0 1600 ml 4 - - -
12.03.
2012
2 1600 ml 4 - - -
13.03.
2012
1 1600 ml 4 - - -
14.03.
2012
1 1600 ml 5 - - -
15.03.
2012
1 1600 ml 5 - - -
16.03.
2012
1 1800 ml 5 - - -
17.03.
2012
0 1800 ml 6 - - -
18.03. 1 1600 ml 6 - - -
62
2012
19.03.
2012
1 1600 ml 4 - - -
20.03.
2012
1 1600 ml 5 - - -
Prelevări de produse biologice
Recomandări la externareValori normale
Valorile
pacientului
Leucocite 4500-10000mm3 11200mm3
Pacient internat la data de 08.03.
2012 se externează la data de
20.03.2012, în stare ameliorata si
cu următoarele recomandări:
-continuarea tratamentului
conform reţetei prescrise;
-reluarea progresiva a activitatii
fizice.
- regim alimentar hipocaloric,
hipolipidic, hipoglucidic si
hiposodat, in vederea scaderii in
greutate.
-control medical periodic prin
ambulatoriul de specialitate.
Hemoglobina 13-18g/dl 12g/dl
Hematocrit 42-52% 38%
Trombocite 150-350000mm3 214000mm3
Uree 20-40mg/dl 20 mg/dl
Creatinina 0,6-1,2mg/dl 1 mg/dl
VSH 3-10mm/1ora 18 mm/1ora
TGO(ASAT) 7-40U/L 56 U/L
TGP(ALAT) 5-35U/L 29 U/L
Hdl 60+mg/dl 67mg/dl
Ldl -100mg/dl 134mg/dl
T.QUICK 12-15 sec. 17 sec.
Timp Howell 50 sec.-1min. 20’’ 1’ 22’’
INR 0,9-1,1 1,30
APTT 28-35 secunde 34 secunde
Clor 96-106mEq/l 104 mEq/l
Sodiu 136-145mEq/l 144 mEq/l
Amilazemie 20-140U.I. 98U.I.
Trigliceride 35-160 mg/dl 189 mg/dl
Glicemie 70-115mg/dl 104 mg/dl
Fibrinogen 200-400mg/dl 670 mg/dl
Proteine totale 6-8g/dl 6,8 g/dl
63
Colesterol total 150-200 mg/dl 257 mg/dl
Lipide totale 600-800 mg/dl 880 mg/dl
CAZUL CLINIC NUMĂRUL 3
I. DATE FIXE:
Nume şi prenume: S. I.
Naţionalitate: română
Limba vorbită română
Religie: ortodoxă
Vârstă: 74 ani
Sexul: masculin
Greutate: 98 kg
Deficienţă: nu prezină
Înalţime: 1.75 m.
Alergii: nu prezintă
Diagnostic: la internare IMA acut antero-inferior
la externare IMA antero-lateral
Secţia interne:
Data internării : 03.04.2012
Data externării: 15.04..2012
II DATE VARIABILE
Domiciliul : Str.Păcii, nr.105m, Blaj.
Ocupaţie : pensionar
Echipa de susţinere: soţia, fiul şi nora
64
III ISTORICUL BOLII
Pacientul în vârstă de 74 de ani cunoscut cu.CIC,HTA, dislipidemie.este trimis pentru
consult de specialitate de către medicul de familie.
Pacientul se plânge de amţeli, cefalee, dureri precordiale, oboseală..
IV ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
Pacientul se prezintă la serviciul de specialitate, trimis de medicul de familie, acuzând
dureri precordiale, ameţeli, cefalee şi oboseală..
Tegumente reci şi umede, palvare, anxietate.
V ANAMNEZA MEDICALĂ
Antecedentele heredo-colaterale
- tată decedat
- mama decedată
Antecedente personale fiziologice
- fără importanţă
Antecedente personale patologice
- HTA, CIC
- colecistectomie în anul 1990
- angina pectorală repetată
Condiţii de muncă şi viaţă
- pensionar
- locuinţă confortabilă
Comportare faţă de medici
- corespunzătoare
VI CAPACITATE DE ADAPTARE LA PERIOADA DEFICITARĂ
- Relativ bună
65
EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENTA, IN FUNCTIE DE CELE 14
NEVOI, LA INTERNARE
LA DATA INTERNARII: 03.04.2012
1) Nevoia de respira si de a avea o buna circulatie
TA- 140/95
P- 100 b/min
R- 14 r/min
- Respiratie deficitare
- Zgomote cardiace ritmice, tahicardie
- Murmur vezicular diminuat la loja hemitoracelui drept, cu submatitate in
aceeasi zona
- Soc apexian in spatiul 6
- Mucoasa respiratorie umeda, cu secretii reduse
2) Nevoia de a te alimenta si de a te hidrata
- GREUTATE = 95 kilograme
- INALTIME – 1,75 m.
- Bolnavul nu prezinta leziuni ale cavitatii bucale
- Nu mai are dantura si nici proteza
- Are un orar al meselor neregular, fiind ocupat cu munca campului care ii
favorizeaza obezitatea
- Consuma cafea si alcool in catitati considerabile
- Hidratare corespunzatoare
66
- Abdomen destins, dureros la palpare in epigastru
3) Nevoie de a elimina
- Loji renale libere, rinichi nepalpabili
- Semnul Giordano negativ bilateral
- Mictiuni spontane, dar frecvente
- Tranzit intestinal pastrat
- Nu prezinta varsaturi
- Transpiratii reci profuze
4) Nevoia de a te misca si de a avea o buna postura
- Pacientul prezinta sistem osteo-articular integru, mobil, nedureros la
palpare sau mobilizare
- Nu se poate misca, datorita durerii si anxietatii
- Sistemul muscular este bine delimitat
- Este imobilizat la pat datorita afectiunii
5) Nevoia de a dormi si a te odihni
- Pacientul prezinta tulburari de somn, datorita recunoasterii evolutiei
afectiunii
- Inainte somnul sau era normal, dar peste zi nu se odihnea deloc
6) Nevoia de a te imbraca si a te dezbraca
- Pacientul este ajutat momentan sa isi satisfaca aceasta nevoie, deoarece
miscarile active trebuiesc reduse la minimum
- Vestimentarea este adecvata anotimpului si varstei
7) Nevoie de a-ti mentine temperatura corporala in limite normale
- La internare pacientul este afebril
- Temperatura este de 36,6 ºC
- Prezinta risc de hipertemie, datorat bolii si a posibilelor complicatii
8) Nevoia de a fi curat si de a-ti proteja tegumentele
- Tesutul conjuctiv adipos normal reprezentat
- La nivelul mucoaselor nu prezinta leziuni
- Tegumente palide
- Fanerele nu prezinta modificari patologice
67
- Sistemul ganglionar nu se palpeaza
- Nu prezinta edeme
- Cunoaste importanta igienei, iar momentan are nevoie de ajutor in
satisfacerea nevoii
9) Nevoia de a evita pericolele
- Pacientul este orientat temporo-spatial, desi familia spune ca are uneori
probleme
- Ii este frica de moarte
- Este vulnerabil fata de pericole
- Prezinta anxietate legata de durere
10) Nevoia de a comunica
- Pacientul comunica cu cadrele medicale si familia dificil, datorita durerii
constrictive, care iradiaza in vasele gatului
- Nu prezinta tulburari de exprimare
11) Nevoia de a-ti practica religia
- Pacientul este de orientare religioasa reformata
- Crede in Dumnezeu si spune ca ii este frica de moarte
12) Nevoia de a fi util si de a te realiza
- Pacientul se considera realizat, are o familie numeroasa
- Din punct de vedere profesional, spune ca a avut o meserie greaa, dar
frumoasa
- Munceste alaturi de copii si nepoti in gospodarie
- Nu percepe boala ca pe un obstacol in calea muncii sale
13) Nevoia de a te recreea
- Putinul timp liber pe care il are (duminica si de sarbatori) pacientul si-l
petrece cu familia si prietenii
- Urmareste doar stirile la TV
14) Nevoia de a invata
- Bolnavul nu cunoaste boala si nu respecta prescriptiile medicale
- Nu respecta un regim hipolipidic
68
Nevoi
fundamentale
deficitare
Surse de
dificultate
Manifestari
de
dependenta
Diagnostice de nursing
1. Nevoia de a
respira şi a avea
o bună circulaţie
2. Nevoia de a
elimina
3. Nevoia de a
bea şi a mânca
4. Nevoia de a-şi
menţine
temepratura în
limite normale
5. Nevoia de a
dormi şi a se
odihni.
6. Nevoia de a
învăţa cum sa-şi
- expunere la frig
-efort fizic intens
dupa mese
copioase
-arteroscleroza
coronariana
-stenoza
congenitala
coronariana
-leziuni valvulare
- hiperlipemii
-
hipercolesterolem
ii
-obezitate
- durere
anginoasa
-anxietate
-dipsnee
- transpiratii
reci
- ameteli
- greturi
- varsaturi
- sughit
- stare de
slabiciune
- scăderea debitului cardiac, obstinenţei
coronariene
- senzaţie de sufocare datorită. dispneei
- în posibilitatea de a se imbraca si
dezbraca .datorită slabiciunii
impuse de boală
- crampe abdominale datorită imobilizării
la pat
- comunicarea inadecvată cu cadrele
medicale datorită lipsei de cunoştiinţe
- incapacitatea de a participa la slujba
religioasă datorită imobilizării
- dificultatea în a elimina datorita
imobilizării la pat
- respiraţie grea, anevoioasă datorită
funcţiei cardiace
- teama datorită lipsei de cunştiinţe legate
de boală
- pielea rece şi cianozata datorită
modificării circulaţiei
- risc de hipertemie datorită apariţiei
posibilelor complicaţii
69
păstreze
sănătatea
-diabet zaharat
-hipertensiune
arteriala
- circulaţie dificilă datorită imobilizării
impuse de boală
OBIECTIVE DE
ÎNGRIJIRE
INTERVENŢIILE ASISTENTEI
MEDICALE
EVALUAREA
INTERVENŢIILOR
Autonome Delegate
- pacientul să
prezinte o eliminare
corespunzătoare
- pacientul să
prezinte o respiraţie
adecvată
- pacientul să se
poată mişca activ în
pat
- pacientul să nu
mai prezinte
dicomfort
abdominal
- pacientul să
resimtă diminuare
durerii
- pacientul să
resimtă diminuarea
slăbiciunii şi
anxietaţii
- pacientul să nu
- am ajutat la
transportul
pacientului cu taga
pe secţie
- am asigurat
repaus tota la pat al
pacientului
- i-am asigurat un
climat de linişte,
salon bine aerisit şi
încălzit
corespunzător
perioadei
- am asigurat igiena
pacientului, prin
baie parţială la pat
- am alimentat
pasiv pacientul
- am încurajat
pacientul să fie
optimist cu privire
- la indicaţiile
medicului am
montat o perfuzie
cu NaCl 500 ml
plus nitroglicerină 1
fiolă
- am supravegheat
funcţiile vitale
- i-am calmat
durerea prin
administrare de
antialgice
- am urmărit
elimiările de urină
şi fecale; am
urmărit constipaţia
prin laxative uşoare
- am recoltat probe
de laborator:
- s-a redus neiniştea şi
anxietatea pacientului
- durerile
retrosternale s-au
ameliorat
- pacientul prezintă
tulburări de somn
- pulsul este încă
aritmic
- respiraţia este
dificilă
- pacientul comunică
greu cu personalul
medical
- pacientul a îvăţat să
70
prezinte complicaţii
- pacientul să înveţe
să comunice cu
personalul sanitar
- pacientul să îşi
reia tranzitul
intestinal
- pacientul să nu
mai prezinte dureri
preocordiale
- pacientul să
acumuleze
cunştiinţe despre
boală li regimul
alimentar impus de
medic
- pacientul să aibă o
deglutiţie adecvată
- pacientul să
respire normal
- pacientul să
comunice cu
cadrele medicale
- pacientul să nu
prezinte complicaţii
tromboembolitice
- pacientul să
dobândească foţa
necesară de a se
îmbrăca li dezbrăca
singur
- pacientul să nu
la evoluţia bolii şi i-
am explicat
posibilitatea
apariţiei unor
complicaţii
- l-am încurajat pe
pacient să se
alimenteze activ la
pat
- am educat
pacientul ca după
externare să renunţe
la cafea şi alcool
- l-am ajutat pe
pacient să meargă
în sala de mese
pentru a servi masa
- l.am sfătuit să nu
mai fie anxios,
deoarece perioada
critică a trecut
- am ajutat
pacientul să facă
prima baie generală
activă
colesterol, HDL,
LDL, trigliceride,
glicemie, fibrinogen
p.V, hematocrit,
hemoglobină, uree,
creatinină, acid uric
şi VSH
- am ajutat la
administrarea
medicaţiei prescrise
de medic:
antiagregat
plachetar, .coronaro
-dilatator, blocat al
canalelor de Ca,
anticoagulant,
antiaritmic,
analgezic,
betablocante cardio
selective
- am mişcat
membrele
inferioare pentru a
stimula cirulaşia
periferică
- am participat la
investigaţii EKG
- am asigurat un
regim alimentar
corespunzător
(hiposodat)
- am mobilizat
comunice cu
personalul medical
- respiraţia s-a
normalizat
- pacientul a acumulat
cunoştiinţe despre
boală
-pacientul a fost
informat cu privire la
tehniciile si
investigatiile ce i-au
fost efectuate
-am permis vizitele
familiei in timpul
orarului de vizita
-pacientul a beneficiat
de o ingrijire
medicala
corespunzatoare
afectiunii.
- nu au aparut
complicatii in starea
de sanatate al
pacientului.
-pacientul si-a insusit
71
mai fie anxios pacientul, mai intai
activ, pe marginea
patului, apoi s-a
ridicat şi a făcut
primii paşi prin
salon
cunostinte suficiente
cu privire la boala si
la modul de viata care
va trebui sa-l adopte
dupa externare.
REGIMUL ALIMENTAR MEDICAŢIA
- se va evita consumul de cantităţi
mari la o masă, prin servirea meselor
fracţionate
- se va face o alimentaţie pasivă la pat
- treptat se va trece la o alimentaţie
activă
- regimul alimentar va fi hiposodat şi
03.04-04.04.2012
Clopidogrel tb 1-2-2 oral
Nifedipin tb 1-0-1 oral
Enap 10mg 1-0-1
Olicard tb 40 1-0-1 oral
Metoprolol tb 1/2-0-1/2 oral
Nitrazepam .tb 0-0-1 oral
Algocalmin fiolă la nevoie injecţie intramusculară
Aspenter tb 0-1-0 oral Nitroglicerină fiolă
Heparina blous 5000 urmat perfuzie continua
05.04-06.04.2012
Clopidogrel tb 0-1-0 oral. Nifedipin.tb 1-0-1 oral
Nifedipin tb 1-0-1 oral
Enap 10mg 1-0-1
Olicard tb 40 1-0-1 oral
Metoprolol tb 1/2-0-1/2 oral
Nitrazepam .tb 0-0-1 oral
Algocalmin fiolă la nevoie injecţie intramusculară
Aspenter tb 0-1-0 oral Nitroglicerină fiolă
07.04-08.04.2012
Clopidogrel tb 0-1-0 oral
Nifedipin tb 1-0-1 oral
Enap 10mg 1-0-1
Olicard tb 40 1-0-1 oral
72
hipocaloric
- în primele zile regimul va fi alcătuit
din lichide şi pireuri date cu linguriţa
lent
- se evită grăsimile
- se evită alimentele care produc faze
sau întârzierea tractullui intestinal
Metoprolol tb 1/2-0-1/2 oral
Nitrazepam .tb 0-0-1 oral
Algocalmin fiolă la nevoie injecţie intramusculară
Aspenter tb 0-1-0 oral Nitroglicerină fiolă
09.04.10.04.2012
Clopidogrel tb 1-2-2 oral
Nifedipin tb 1-0-1 oral
Enap 10mg 1-0-1
Olicard tb 40 1-0-1 oral
Metoprolol tb 1/2-0-1/2 oral
Nitrazepam .tb 0-0-1 oral
Algocalmin fiolă la nevoie injecţie intramusculară
Aspenter tb 0-1-0 oral Nitroglicerină fiolă
11.04-12.04.2012
Clopidogrel tb 1-2-2 oral
Nifedipin tb 1-0-1 oral
Enap 10mg 1-0-1
Olicard tb 40 1-0-1 oral
Metoprolol tb 1/2-0-1/2 oral
Nitrazepam .tb 0-0-1 oral
Algocalmin fiolă la nevoie injecţie intramusculară
Aspenter tb 0-1-0 oral Nitroglicerină fiolă
13.04-14.04.2012
Clopidogrel tb 1-2-2 oral
Nifedipin tb 1-0-1 oral
Enap 10mg 1-0-1
Olicard tb 40 1-0-1 oral
Metoprolol tb 1/2-0-1/2 oral
Nitrazepam .tb 0-0-1 oral
Algocalmin fiolă la nevoie injecţie intramusculară
73
Aspenter tb 0-1-0 oral Nitroglicerină fiolă
15.04.2012
Clopidogrel tb 1-2-2 oral
Nifedipin tb 1-0-1 oral
Enap 10mg 1-0-1
Olicard tb 40 1-0-1 oral
Metoprolol tb 1/2-0-1/2 oral
Nitrazepam .tb 0-0-1 oral
Algocalmin fiolă la nevoie injecţie intramusculară
Aspenter tb 0-1-0 oral Nitroglicerină fiolă
74
SUPRAVEGHEREA FUNCŢIILOR VITALE
DATA TA/m
m hg
TA/m
m hg
P/min P/min R/min R/min TC TC
3.04.
2012
140/80
mm hg
150/90
mm hg
84 p/
min
85 p/
min
18 r/
min
19 r/
min
36,6 37
4.04.
2012
145/85
mm hg
150/90
mm hg
86 p/
Min
84 p/
min
18 r/
min
18 r/
min
36,8 37,1
5.04.
2012
140/80
mm hg
145/85
mm hg
87 p/
min
86 p/
min
19 r/
min
18 r/
min
36,7 37
6.04.
2012
145/85
mm hg
150/80
mm hg
84 p/
min
85 p/
min
18 r/
min
18 r/
min
36.6 36,9
7.04.
2012
180/90
mm hg
150/80
mm hg
85 p/
min
84 p/
min
18 r/
min
18 r/
min
36,4 36,8
8.04.
2012
140/90
mm hg
140/80
mm hg
86 p/
min
85 p/
min
18 r/
min
19 r/
min
36,6 36,8
9.04.
2012
145/85
mm hg
140/80
mm hg
87 p/
min
86 p/
min
18 r/
min
18 r/
min
36,5 36,7
10.04.
2012
140/85
mm hg
140/80
mm hg
84 p/
min
84 p/
min
18 r/
min
18 r/
min
36,3 36,6
11.04.
2012
140/80
mm hg
145/85
mm hg
85 p/
min
85 p/
min
18 r/
min
19 r/
min
36,4 36,7
12.04.
2012
140/80
mm hg
150/90
mm hg
86 p/
min
85 p/
min
18 r/
min
18 r/
min
36,5 36,8
13.04. 145/85 150/90 84 p/ 84 p/ 19 r/ 18 r/ 36,3 36,6
75
2012 mm hg mm hg min min min min
14.04.
2012
150/90
mm hg
145/85
mm hg
85 p/
min
85 p/
min
18 r/
min
18 r/
min
36,2 36,7
15.04.
2012
140/80
mm hg
85 p/
min
18 r/
min
36,4
SUPRAVEGHEREA ELIMINĂRILOR
DATA SCAUN DIUREZĂ NR.
MICŢIUNE
VĂRSĂTURI TRANS-
PIRAŢIE
MENSTRĂ
3.04.
2012
2 1400 ml 4 - minim -
4.04.
2012
2 1300 ml 5 - - -
5.04.
2012
1 1400 ml 6 - - -
6.04.
2012
0 1300 ml 4 - - --
7.04.
2012
2 1400 ml 4 - - -
8.04.
2012
1 1400 ml 5 - - -
9.04.
2012
0 1400 ml 5 - -- -
10.04.
2012
1 1300 ml 6 - - -
11.04.
2012
1 1400 ml 4 - - -
12.04.
2012
1 1400 ml 5 - - -
13.04. 2 1300 ml 5 - - -
76
2012
14.04.
2012
1 1300 ml 4 - - -
15.04.
2012
1 1400 ml 5 - - -
Prelevări de produse biologice
Recomandări la externareValori normale
Valorile
pacientului
Leucocite 4500-10000mm3 12000mm3
Pacient internat la data de 03.04.
2012 se externează la data de
15.04.2012, în stare ameliorata si
cu următoarele recomandări:
-continuarea tratamentului
conform reţetei prescrise;
-reluarea progresiva a activitatii
fizice.
- regim alimentar hipocaloric,
hipolipidic, hipoglucidic si
hiposodat, in vederea scaderii in
greutate.
-control medical periodic prin
ambulatoriul de specialitate.
Hemoglobina 13-18g/dl 11,5g/dl
Hematocrit 42-52% 37%
Trombocite 150-350000mm3 255000mm3
Uree 20-40mg/dl 24 mg/dl
Creatinina 0,6-1,2mg/dl 1,2 mg/dl
VSH 3-10mm/1ora 19 mm/1ora
TGO(ASAT) 7-40U/L 53 U/L
TGP(ALAT) 5-35U/L 31 U/L
Hdl 60+mg/dl 78mg/dl
Ldl -100mg/dl 144mg/dl
T.QUICK 12-15 sec. 19 sec.
Timp Howell 50 sec.-1min. 20’’ 1’ 33’’
INR 0,9-1,1 1,65
APTT 28-35 secunde 31 secunde
Clor 96-106mEq/l 105 mEq/l
Sodiu 136-145mEq/l 146 mEq/l
Amilazemie 20-140U.I. 104U.I.
Trigliceride 35-160 mg/dl 178 mg/dl
Glicemie 70-115mg/dl 110 mg/dl
Fibrinogen 200-400mg/dl 750 mg/dl
77
Proteine totale 6-8g/dl 6,9 g/dl
Colesterol total 150-200 mg/dl 271 mg/dl
Lipide totale 600-800 mg/dl 923 mg/dl
CONCLUZII
Infarctul miocardic este cauza ce mai importanta a deceselor prin boli cardiovasculare atat
la noi, cat si in lume.
La baza producerii infarctului miocardic sta procesul de aterogeneza care are ca si
cauza pe langa factorul genetic, dislipidemia, factorul imunologic.
Ca si factorii de risc pentru infarctul miocardic am gasit in primul rand diabetul
zaharat
- dislipidemiea, hipertensiune arteriala, obezitatea, si fumatul.
Durata de debut cu aplicarea unei medicatii adecvate si internarea in unitatea
coronariana este de mare importanta (sub 6 ore) in unitatea UPU inceperea precoce a
trombolizei creste sansa de reperfuzie a miocardului.
Combaterea durerii, a tulburarilor de ritm si conducere este un obiectiv prioritar.
In studiul de fata sa observat ca terapia fibrinolitica folosita a fost benefica
majoritatii cazurilor studiate si cu un rezultat bun si fara complicatii majore.
Coronarografia a reflectat succesul tratamentului cu agenti trombolitici, privind
reperfuzia ramurii arteriale responsabile de producerea IMA, evidentiind modificarile
morfofunctionale si permeabilizarea ramurii arteriale coronare respective.
EKG a reprezentat un examen principal cu valoare diagnostica si decizionala pentru
tratamentul trombolitic precum si cu valoare in estimarea rezultatelor acestei terapii.
Simpla durere retrosternala chiar evocatoare de IMA a fost considerata insuficienta
ca element unic pentru diagnosticul de probabilitate al IMA. Efectuarea si a unei singure
inregistrari.
78
Regimul de viata influenteaza toti factorii de risc, de aceea acea in concluzie, un
regim de viata sanatos va duce la scaderea incidentei acestei boli foarte studiata dar in
acelasi timp cu foarte multe necunoscute care raman de descoperit in viitor.
BIBLIOGRAFIE
1. „ Medicină internă pentru cadre medii”- Coneliu Borundel, Ed a 4-a, rev. Bucureşti 2009
2. „ Medicină internă” - vol 2, Boliile cardiovasculare metabolice, sub redacţia prof.dr.
L.Gherasim, Ed. Med Bucureşti 1998
3. „Introducere în medicina de urgenţă prespitalicească”, 2010, SMURD Sibiu
4. „ Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali”, manuale pentru
colegiile şi scoliile postliceale sanitare, Lucreţia Titircă, Ed. Viaţa Românească , Bucureşti
2002
5. „ Explicări funcţionale şi îngrijiri speciale acordate bolnavului” pentru şcoliile sanitare,
Lucreţia Titircă, Ed. Viaţa Medicală românească
79