anatomie - uz leuven · 2016-03-03 · de sentinel node of schildwachtklier = de eerste...
TRANSCRIPT
Anatomie
Behandeling van borstcarcinoom
BehandelingUITGEBREIDHEID• DCIS en LCIS• Invasieve borsttumoren zonder metastasen op afstand • Gemetastaseerd borstcarcinoma
BEHANDELINGEN• Heelkunde• Radiotherapie• Chemotherapie• Hormoontherapie
BehandelingUITGEBREIDHEID• DCIS en LCIS
• Gemetastaseerd borstcarcinoma
BEHANDELINGEN• Heelkunde• Radiotherapie• Chemotherapie• Hormoontherapie
BehandelingUITGEBREIDHEID• DCIS en LCIS
• Gemetastaseerd borstcarcinoma
BEHANDELINGEN
• Radiotherapie• Chemotherapie• Hormoontherapie
Borst: brede excisie vs. mastectomieOksel: sentinelprocedure vs. okselklierevidement
Brede excisie: borstsparende chirurgie• 1-2 cm marge marge +/- fascia m. pectoralis major• Absolute contra-indicaties:
▫ Eerdere radiotherapie borst▫ Uitgebreide in situ-component (EIC)▫ Multicentrisch▫ Zwangerschap ?? (RT niet mogelijk ?)
• Relatieve contra-indicaties:▫ Tumorgrootte vs. Borstvolume▫ Multifocaal in 1 incisie haalbaar ?▫ Esthetische overweging multifocaal▫ Retroareolair
• Techniek
Mastectomie• Indicaties
Alle tumoren die niet in aanmerking komen voor borstsparende chirurgieof indien de patiënte geen borstsparende ingreep wenst.
• ExclusiecriteriaLocally advanced borstcarcinoma: T4, N2, N3 en gemetastaseerd borstcarcinoom: M1.Hier vormt systemische therapie de eerste behandeling(eventuele uitzondering: mastectomie om hygiënische redenen).
• Techniek
Sentinel procedureDe sentinel node of schildwachtklier = de eerste lymfeklier(en) waarnaar tumorcellen rechtstreeks draineren.
Indicaties:• Bij mastectomie• cT1-3N0 (maximale grootte bij klinisch onderzoek of beeldvorming; de grootste
diameter telt).• Bij DCIS: subgroepen met verhoogde kans op invasieve tumor
▫ Massa-effect bij palpatie of rx mammo-/echografie▫ Multicentrisch DCIS
• FNAC van echografisch suspecte klier negatief
Contra-indicaties:• N1• Recente axillaire chirurgie (5-10 jaar)• Voorgeschiedenis radiotherapie op borst en/of axilla
Techniek
OkselevidementIndicaties:• Bij alle invasieve tumoren waar er een contra-indicatie bestaat voor een
sentinelprocedure of indien de sentinel node niet kan worden gelokaliseerd.• Bij voorafgaande sentinelklierprocedure:
▫ Als de sentinelklier peroperatief positief is: altijd een OE▫ Als de sentinelklier enkel positief (micro of macrometastase) is op definitief APO: Geen OE als aan ALLE onderstaande voorwaarden voldaan is: minder dan 3 positieve sentinelklieren goed of matig gedifferentieerde tumor primaire tumor kleiner dan 4 cm geen lymfovasculaire invasie unifocale tumor
Geen OE bij frele patiënten
Techniek
OkselevidementIndicaties:• Bij alle invasieve tumoren waar er een contra-indicatie bestaat voor een
sentinelprocedure of indien de sentinel node niet kan worden gelokaliseerd.• Bij voorafgaande sentinelklierprocedure:
▫ Als de sentinelklier peroperatief positief is: altijd een OE▫ Als de sentinelklier enkel positief (micro of macrometastase) is op definitief APO: Geen OE als aan ALLE onderstaande voorwaarden voldaan is: minder dan 3 positieve sentinelklieren goed of matig gedifferentieerde tumor primaire tumor kleiner dan 4 cm geen lymfovasculaire invasie unifocale tumor
Geen OE bij frele patiënten
Techniek
Okselevidement
OkselevidementIndicaties:• Bij alle invasieve tumoren waar er een contra-indicatie bestaat voor een
sentinelprocedure of indien de sentinel node niet kan worden gelokaliseerd.• Bij voorafgaande sentinelklierprocedure:
▫ Als de sentinelklier peroperatief positief is: altijd een OE▫ Als de sentinelklier enkel positief (micro of macrometastase) is op definitief APO: Geen OE als aan ALLE onderstaande voorwaarden voldaan is: minder dan 3 positieve sentinelklieren goed of matig gedifferentieerde tumor primaire tumor kleiner dan 4 cm geen lymfovasculaire invasie unifocale tumor
Geen OE bij frele patiënten
Techniek
BehandelingUITGEBREIDHEID• DCIS en LCIS
• Gemetastaseerd borstcarcinoma
BEHANDELINGEN• Heelkunde• Radiotherapie• Chemotherapie• Hormoontherapie
BehandelingUITGEBREIDHEID• DCIS en LCIS
• Gemetastaseerd borstcarcinoma
BEHANDELINGEN• Heelkunde
• Chemotherapie• Hormoontherapie
Radiotherapie• Na borstsparende chirurgie: ALTIJD
Bestraling van de borstklier: 25 x 2 Gy Boost tumorbed: in principe altijd na bestraling van de borstklier: 16 Gy
• Na mastectomie: bij hoog risico op lokaal recidief: Indicaties voor thoraxwandbestraling
▫ Grote tumoren (> 5cm, T3 en T4)▫ Aangetaste okselklier(en)▫ Positieve sectievlakken ▫ Lymfovasculaire invasie▫ Triple negatieve tumoren
Indicaties voor boost▫ positief snedevlak (R1) of macroscopische tumor achtergebleven (R2)
• Bij axillaire klieraantasting: okselevidement uit te voeren, wel radiotherapie bij achtergebleven tumor: Tumor in de axilla achtergebleven > 4 klieren met macroscopische kapseldoorbraak Na neo-adjuvante chemo en massief positieve axilla pre-chemo onafhankelijk van respons op chemo Onvoldoende klieren in okselevidement (< 6 klieren) Alternatief voor een okselevidement bij patiënten met cT1-2N0 borstcarcinoma met positieve SN (max 2 pos SN) waarbij er een
indicatie is voor okselevidement in 2de tijd
Indicaties voor bestraling van MSP (Mediaan Subclavia en Parasternale klierstreken): Sternale en/of axillaire klieraantasting Mediaal/centraal gelegen tumor (> 5 mm diameter met minstens 1 van volgende factoren: pT3pN0, ER negatief, Graad III, LVI, bij tekening van de parasternale SN op de scintigrafie)
BehandelingUITGEBREIDHEID• DCIS en LCIS
• Gemetastaseerd borstcarcinoma
BEHANDELINGEN• Heelkunde• Radiotherapie• Chemotherapie• Hormoontherapie
BehandelingUITGEBREIDHEID• DCIS en LCIS
• Gemetastaseerd borstcarcinoma
BEHANDELINGEN• Heelkunde• Radiotherapie
• Hormoontherapie
Adjuvante ChemotherapieDefinitie risicocategorieën Indicatie adjuvante chemo
Triple negatief borstkanker (ductal)
ER –PR –HER2 –
Chemotherapie vanaf pT ≥ 1cm of pN1-2-3. Als tumorsize 0.5 tot 0.9 cm: overweeg ook chemo ifv andere factoren
HER2 positief borstkanker (non luminal)
ER –PR –HER2 +
Chemotherapie + trastuzumab tot 1j als pT ≥ 1cm Als tumorsize 0.5 tot 0.9 cm: overweeg ook chemo en trastuzumab ifv andere factoren (patient need program)
Luminal A like
ER +PR +HER2 –Andere criteria: graad I- of graag II met lage Ki-67
Enkel te overwegen bij aanwezigheid van andere significante risicofactoren op herval (vb. belangrijke klieraantasting)
Luminal B like (HER2 negatief)
ER +HER2 –niet voldaan aan de andere criteria voor Luminal A
Chemotherapie in functie van globaal risicoprofiel, bvb vanaf ≥ 2 van onderstaande factoren aanwezig zijn: jonge leeftijd (<50j), LVI of pN+ (pN2 telt als 2 factoren), pT2-4, multifocale tumoren, lage ER expressie (ER allred <5). Overweeg bij randindicaties om genexpressieprofiel te laten uitvoeren om subtype om hervalrisico meer exact te kunnen bepalen.
Luminal B like (HER2 positief) ER en/of PR +HER2 +
Chemotherapie + trastuzumab tot 1j als pT ≥ 1cm. Als tumorsize 0.5 tot 0.9cm: overweeg ook chemo en trastuzumab in functie van andere factoren (patient needprogram)
CHEMOTHERAPIE: bij ER negatieve tumoren en bij ongunstige prognose HERCEPTINE: bij HER2 positieve tumoren gedurende 1 jaar
BehandelingUITGEBREIDHEID• DCIS en LCIS
• Gemetastaseerd borstcarcinoma
BEHANDELINGEN• Heelkunde• Radiotherapie• Chemotherapie• Hormoontherapie
BehandelingUITGEBREIDHEID• DCIS en LCIS
• Gemetastaseerd borstcarcinoma
BEHANDELINGEN• Heelkunde• Radiotherapie• Chemotherapie
Adjuvante hormoontherapie• TYPES:
▫ Tamoxifen (Nolvadex®) Blokkeert oestrogeen receptor Contra-indicatie: hoog risico op trombose (voorgeschiedenis DVT of CVA, erfelijke trombogene aandoeningen) Pre- en postmenopausaal
Bijwerkingen: trombo-embolie, vapeurs, artralgie▫ Aromatase-inhibitor (Aromasin®, Femara®)
Remt oestrogeen synthese Postmenopausaal
Bijwerkingen: verminderde botdensiteit (dus belang van botdensitometrie), vapeurs, artralgie• INDICATIE: ER of PR positief: adjuvante hormoontherapie voor 5 jaar
▫ Definitief postmenopauzale patiënten Bij laag risico tumoren: 5j tamoxifen Bij hoger risico op herval: 5j aromatase-inhibitor
▫ Premenopauzale patiënten Bij T1N0 tumoren: 5j tamoxifen Ander stadium, maar laag risico op herval: 10j tamoxifen Hoog risico op herval + chemotherapie: na chemotherapie bekijken: pre-/postmenopauzaal
Eventueel extended hormonale therapie bij hoger risico: tot 10j tamoxifen
BehandelingUITGEBREIDHEID• DCIS en LCIS
• Gemetastaseerd borstcarcinoma
BEHANDELINGEN• Heelkunde• Radiotherapie• Chemotherapie• Hormoontherapie
BehandelingUITGEBREIDHEID• DCIS en LCIS
• Gemetastaseerd borstcarcinoma
BEHANDELINGEN• Heelkunde• Radiotherapie• Chemotherapie• Hormoontherapie
Neoadjuvant beleidbij niet gemetastaseerde borstkanker• Downstaging :
▫ Patiënte wenst borstsparende ingreep, maar tumor is te groot voor borstsparende chirurgie;CAVE zeer goede indicatiestelling noodzakelijk; bv. concentrische tumorafname vereist
▫ Lokaal gevorderd inoperabel invasieve tumoren: gezien de inoperabiliteit is upfrontsystemische therapie steeds aangewezen indien haalbaar.Bv. ingroei in m.pectoralis, cT4d, N3-stadium ed.
• Borstsparende ingreep is mogelijk, maar chemotherapie is aangewezen (op basis van het subtype (bvb triple negatief, HER2 positief)) chemotherapie kan evengoed voor als na de operatie gegeven worden
Timing: Heelkunde ± 3 weken na de laatste chemotherapie; afhankelijk van schema(kans op beenmergonderdrukking verschilt sterk van schema tot schema EN +/- toediening van CSGF (Neulasta®)
BehandelingUITGEBREIDHEID• DCIS en LCIS• Invasieve borsttumoren zonder metastasen op afstand • Gemetastaseerd borstcarcinoma
BEHANDELINGEN• Heelkunde• Radiotherapie• Chemotherapie• Hormoontherapie
BehandelingUITGEBREIDHEID
• Invasieve borsttumoren zonder metastasen op afstand • Gemetastaseerd borstcarcinoma
BEHANDELINGEN• Heelkunde• Radiotherapie• Chemotherapie• Hormoontherapie
DCIS= voorloper van
invasiefborstcarcinoom
Kleine tumor
Brede excisie (nareperage)
Radiotherapie van de borst 25 x 2Gy en boost op het
tumorbed
Hormoontherapie(tamoxifen,
Nolvadex®) indienER-gevoelig
Grote tumor of aanwezig in meerdan 1 kwadrant
Mastectomie + sentinelprocedure
LCIS= risicofactor op
invasief borstcarcinoom ≠ anatomische
precursor
Kleine tumor
Brede excisie (nareperage)
Radiotherapievan de borst 25 x 2Gy en boost op
het tumorbed
Hormoontherapie (tamoxifen, Nolvadex®) indien ER-
gevoelig
Grote tumor of aanwezig in meer dan 1 kwadrant
Mastectomie + sentinelprocedur
e
• Voorkeur: observatieCAVE: high risk, dus preventieve ingreep teoverwegen
• Geen voordeel bij resectie, want groeit vaak diffuusin beide borsten dus eerder bilaterale mastectomieals preventie
• Eventueel tamoxifen als “risk reduction strategy”
BehandelingUITGEBREIDHEID• DCIS en LCIS• Invasieve borsttumoren zonder metastasen op afstand • Gemetastaseerd borstcarcinoma
BEHANDELINGEN• Heelkunde• Radiotherapie• Chemotherapie• Hormoontherapie
BehandelingUITGEBREIDHEID• DCIS en LCIS• Invasieve borsttumoren zonder metastasen op afstand
BEHANDELINGEN• Heelkunde• Radiotherapie• Chemotherapie• Hormoontherapie
Gemetastaseerd borstcarcinoma
• Hormoontherapie: tamoxifen: eerste keuze bij pre- en postmenopauzalepatiënten.Castratie: indien premenopauzaal
• Radiotherapie:▫ Hygiënische borstbestraling▫ Pijnlijke botlokalisaties▫ Hersenmetastasen
• Heelkunde:▫ Hygiënische mastectomie▫ Bij jonge patiënt met metastasen beperkt tot 1 orgaan goede respons op systemische
therapie, resectie met negatieve snedevlakken mogelijk▫ Metastasectomie: bij urgenties (perforatie, bloeding) of indien metastasen beperkt tot 1
orgaan, lange ziektevrije periode, volledige resectie mogelijk