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ANATOMOFISIOLOGIADEL CARREFOUR

Faringo-Laringo-Esofageo

Dr Roberto ADONEU. O. Recupero e Rieducazione FunzionaleOspedale Casati di PASSIRANA di RhoA.O. “G. Salvini” Garbagnate Mi.se

PERCHÉ “CARREFOUR”?:

UN PROBLEMA DI “TRAFFICO”

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La “piantina topografica”

La “piantina topografica”

Nasofaringe

Orofaringe

Ipofaringe

La “piantina topografica”

Nasofaringe

Orofaringe

Ipofaringe

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Prima l’ANATOMIA o…..

prima la….. FISIOLOGIA

FASI DELLA DEGLUTIZIONEA. FASE ORALE

A1) Fase di preparazione oraleA2) Fase di propulsione orale

B. FASE FARINGEA

C. FASE ESOFAGEA

A1) Fase di preparazione orale

• Lingua• Mandibola e denti• Muscolatura masticatoria• Muscolatura buccale (labbra e guance)• Palato molle o velopendulo• Palato duro• Ghiandole salivari

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A1) Fase di preparazione orale

LA LINGUA1. Organo sensitivo e gustativo2. Organo muscolare

A1) Fase di preparazione oraleLA LINGUA

1. Organo sensitivo e gustativo

X

A1) Fase di preparazione oraleLA LINGUA

1. Organo sensitivo e gustativo

IX° NervoGlossofaringeo

X° Nervo Vago

Nervo Lingualeramo del VII°Nervo Facciale

1 ACIDO 2 SALATO3 AMARO 4 DOLCE

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A1) Fase di preparazione orale

LA LINGUA1. Organo sensitivo

V° IX° X°

FASE DI PREPARAZIONE ORALEMovimento della lingua per spostare di continuo il

cibo sotto i denti, mescolarlo con la saliva e infine raccoglierlo e compattarlo in un bolo.

Chiusura delle labbra per non perdere cibo e saliva.Movimento di elevazione e discesa, ma anche

rotatorio, della mandibola per sminuzzare il cibo fra i denti.

Chiusura del palato molle e della parte posteriore della lingua per impedire al cibo di sfuggire e verso il retrofaringe cadere nell’ipofaringe.

FASE DI PREPARAZIONE ORALE

Trattenimento del bolo fra lingua e palato duro.Innalzamento della punta della lingua e poi

progressivamente di tutta la lingua, dall’avanti all’indietro, per iniziare la propulsione del bolo posteriormente.

Adesione della punta e dei bordi laterali della lingua agli alveoli dentali per trattenere il cibo mentre la parte posteriore della lingua lo spinge all’indietro.

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FASE DI PREPARAZIONE ORALEVelopendulo e parte posteriore della lingua aderiscono.Il passaggio dell’aria dal naso alla trachea èancora possibile.Il cibo è trattenuto in bocca e non può andare nel naso, nécadere in laringe.La respirazione può continuare in sicurezza.

Fase di preparazione orale

2. La lingua: organo muscolareAzione dei Muscoli Linguali9 M. Genioglosso

•Proiezione•Retrazione•Modifica curvatura

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2. La lingua: organo muscolareAzione dei Muscoli Linguali 6 M. Genioioideo8 M. Ioglosso9 M. Genioglosso

10 M. Stiloglosso11 MM: intrinseci della lingua

2. La lingua: organo muscolare

Muscolatura Linguale1 Stiloglosso

(fascetti longitudinali)2 Ioglosso 3 Genioglosso4 Miloioideo

Muscoli Intrinseci Linguali 5 M. Longitudinale superiore6 Fascetti muscolatura

trasversale e verticale7 M. Longitudinale inferiore

1

1

23

4

5

5

6

6

66

5

7

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RUOLO DELLA SENSIBILITÀinnervazione sensitiva della mucosa

naso- oro- e ipo-faringeaV° TRIGEMINO IX° GLOSSOFARINGEO X° VAGO

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RUOLO DELLA SENSIBILITÀinnervazione sensitiva della mucosa

della lingua

V° IX° X°

A2) Fase di propulsione orale

• Muscolatura linguale• Nasofaringe• Muscolatura del velopendulo• La muscolatura dell’orofaringe

FASE DI PROPULSIONE ORALE

La lingua prende contatto contro il palato duro e spinge il bolo dall’avanti all’indietro con un movimento sequenziale fino all’arco palatino.

L’innesco del riflesso della deglutizione avviene per contatto del bolo con la zona di mucosa compresa fra l’arco palatino, nei giovani, e la base della lingua (fin quasi al limite con le vallecole glossoepiglottiche e l’epiglottide), nei soggetti anziani.

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Zona d’innesco del riflesso della deglutizione

Epiglottide

Arco palatinoanteriore

Arco palatinoposteriore

Base della lingua

IX° NervoGlossofaringeo

Vallecoleglossoepiglottiche

Zona d’innesco del riflesso della deglutizione

Archi palatinianteriori

Archi palatiniposteriori

Tonsille

Zona d’innescodel riflesso

Fase di propulsione orale

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Fase di propulsione orale

Velopendulo e parete posteriore del faringe aderiscono. L’aria non può più essere inspirata e il bolo viene spremuto verso in dietro e in basso dal movimento linguale.

Fase Orale-Ruolo del velopenduloM. tensore del velo del palato

Muscolo costrittore superiore del faringe

Muscolopalatofaringeo

Fase Orale-Ruolo del velopendulo

M. Tensore del velo del palato

Muscolo Costrittore superiore del faringe

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Fase Orale-Ruolo del velopenduloM. Elevatore del velopendulo

M.Tensore del velo del palato

Muscolo Costrittore superiore del faringe

Fase Orale-Ruolo del velopendulo

Muscolo Palatoglosso dell’arco palatino anteriore

M. Costrittore medio del faringe

Passaggio Fase Orale ⇒ Fase Faringea

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FASE FARINGEA

• Orofaringe• Velopendulo ed epiglottide• Laringe• Piano glottico e corde vocali• Ipofaringe• Seni piriformi

FASE FARINGEAL’innesco del riflesso faringeo determina una

rapida e coordinata sequenza di eventi.L’adesione di velopendulo e parete posteriore del

faringe (m. costrittore) impedisce al bolo di risalire in cavità nasale.

L’osso ioide e la laringe vengono trascinati in alto ed in avanti, così da permettere a quest’ultima di “defilarsi” rispetto al percorso del bolo ed alla epiglottide di “ribaltarsi” sul vestibolo laringeo, chiudendolo come una “botola”.

FASE FARINGEA

Le aritenoidi a loro volta si avvicinano mettendo in tensione e adducendo le corde vocali , completando con l’epiglottide la chiusura delle vie aeree.

Base della lingua e parete faringea posteriore (m. costrittore) si avvicinano con una progressione dall’alto in basso che crea un onda peristaltica che “spreme” il bolo verso l’ipofaringe e l’esofago.

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FASE FARINGEA

⇒

Velopendulo e parete posteriore del faringe aderiscono. Il bolo viene spremuto dall’alto in basso dal movimento coordinato della base linguale e della parete posteriore del faringe (mm. costrittori).Le vie aeree sono protette: 1) dal ribaltamento dell’epiglottide, 2) dall’avvicinamento delle aritenoidi, 3) dall’adduzione delle corde vocali. Né aria né cibo possono penetrare in laringe.

Anatomia della laringe

Epiglottide

Seno piriforme Cartilagine

tiroidea (sez)

Apice aritenoide

Cartilagine aritenoidea MM. Inter-

aritenoidei

M. Costrittore inferiore del faringe

M. Costrittore medio del faringe

Anatomia della laringe

EpiglottideVestibolo laringeo

Cartilagine tiroidea (sez) Falsa corda (sez)

Cartilagine cricoidea (sez)

Corde vocali vere (sez)

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Anatomia della laringe

Osso IoideMembrana tiro-ioidea

Cartilagine tiroidea

Cartilagine cricoidea

Membrana crico-tiroidea

Anelli cartilaginei tracheali

Anatomia della laringe Seno piriforme

Incisura iteraritenoidea

Cartilagine tiroideaOsso Ioide

Fase Faringea-Ruolo delle corde vocali

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Fase Faringea-Respirazione-FonazioneI muscoli delle corde vocaliMUSCOLI

• Cricoaritenoidei post.ri

• Cricoaritenoidei lat.li

• Tiroaritenoidei

• Interaritenoidei

AZIONE• Abduzione corde vocali

dilatazione rima glottica

• Adduzione corde vocalicostrizione rima glottica

• Adduzione corde vocalicostrizione rima glottica

• Avvicinamento aritenoidicostrizione rima glottica

LARINGE MUSCOLI INTRISECI

Muscoli Ariepiglottici

M. Tiroaritenoideo

M. Interaritenoidei

M. Cricoaritenoideo laterale

M. Cricoaritenoidei posteriori

Fase Faringea-Ruolo dell’epiglottide e Muscoli Ariepiglottici

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Disturbo della Fase Faringea (VFS) Mancato ribaltamento dell’epiglottide

FASE ESOFAGEA

• Ipofaringe• Seni piriformi• Sfintere esofageo superiore (fasci cricofaringei

del costrittore inferiore del faringe)• Esofago• Sfintere esofageo inferiore (Cardias)• Stomaco

FASE ESOFAGEA

Quando il bolo raggiunge i seni piriformi si ha l’apertura dello sfintere esofageo superiore (fasci cricofaringei del costrittore inferiore).

Questa è già preparata dal movimento in alto ed in avanti dell’osso ioide e della laringe, che ne stirano la parete anteriore tramite la cartilagine cricoidea, favorendone il rilasciamento.

Appena passato il bolo lo sfintere si richiude e nei seni piriformi non ne rimangono residui.

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FASE ESOFAGEA

FASE ESOFAGEALa successiva progressione del bolo è frutto di una

successione di onde contrazione sequenziali, dall’alto in basso (peristaltiche), delle fibre circolari della muscolatura lisca esofagea, fino all’apertura dello sfintere esofageo inferiore (cardias) ed al passaggio nello stomaco.

I fasci muscolari striati cricofaringei trapassano infatti, diminuendo via via di numero, nelle fibre anulari della muscolatura liscia dell’esofago responsabili della sua peristalsi.

Deglutizione-Ruolo dei fasci del muscolo costrittore del faringe

Componenti del costrittore superiore del faringe1-2-3 Pterigo-bucco-milo-faringeo+ muscolo glossofaringeo

Componenti del costrittore medio del faringe (inseriti all’osso ioide)4-5 condro-cerato-faringeo

Componenti del costrittore inferiore del faringe6 M. Tirofaringeo7 M. Cricofaringeo

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Deglutizione-Ruolo dei fasci del muscolo costrittore del faringe

Componenti del costrittore superiore del faringePterigo-bucco-milo-faringeo+ muscolo glossofaringeo

Componenti del costrittore medio del faringe (inseriti all’Osso ioide)condro-cerato-faringeo

Componenti del costrittore inferiore del faringe: M. Tiro-faringeo (allaCartilagine Tiroidea) e M. Crico-faringeo (alla Cartilagine Cricoide)

FASE ESOFAGEAAppena il bolo è passato, le vie aeree ritornano

nella loro posizione iniziale e la respirazione può riprendere senza rischi.

Da notare:Il muscolo cricofaringeo è anche un muscolo

respiratorio: il suo tono ↑ nella inspirazione (per non “inghiottire” l’aria) e ↓ nella espirazione.

Fase faringea ed esofagea

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Fase faringea ed esofagea

M. Digastrico (ventre posteriore)

M. Stiloioideo

Fase faringea ed esofagea

M. Gienioioideo e M. Genioglosso

M. Miloioideo (sezionato)

M. Stiloglosso (sezionato)

Fase faringea ed esofagea

M. Genioglosso

M. Miloioideo (sezionato)

M. Ioglosso

M. Stiloioideo

Tendine intermedio del M. Digastrico (il decorso delle cui fibre è tratteggiato)

M. Stiloglosso

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Fasi della deglutizione (VFS)

Nervi Cranici e Deglutizione

Nervi Cranici e Deglutizione

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TO EAT OR TO BREATH –THAT IS THE QUESTION

RIEPILOGONervi

Cranicie

Deglutizione

Lavalutazionedei NN CC

coinvoltinel

deglutire

NERVO MANIFESTAZIONI CLINICHE NoteV° Riflessi Trigeminali alterati:

CORNEALE (V°-VII°)MASSETERINO (V°-V°)di STERN (V°-V°) e V°-VII° IX° X°

Anestesia OMOLAT.LE III° medio e ant.re linguaLieve abbassamento del velo (Paralisi o ipotonia del M. Tensore del Velo OMOLAT.LE

VII° Lagoftalmo; ev. Segno di Bellageusia OMOLAT.LE III° medio e ant.re lingua

IX° (+V°)* Anestesia di emifaringe, emiarco palatino, tonsilla ed emivelo palatino, III° post.re lingua con ageusia OMOLAT.LE

*(Il deficit isolato del IX° è raro)

Riflessi alterati/assenti:FARINGEO (tocco del pilastro ant.re del velo → elevazione OMOLAT.LE)VELOPALATINO (tocco della parete post.re faringea → elevazione OMOLAT.LE)

X° Emivelo OMOLAT.LE abbassato Ugola stirata CONTROLAT.MENTE

Più evidenti se si fa dire aahh!

Corda vocale OMOLAT.LE immobile in posizione intermediaTosse ipovalida, anestesia epiglottica, ageusia vallecola glosso-epiglottica OMOLAT.LE deficit sensitivo

Rigurgito nasale Se deficit voce rauca, nasale, afonatosse assenteParalisi dei postici (abduttori corde vocali) → Stridore e dispnea In fase inizialeParalisi dell'adduzione delle corde vocali → Afonia In fase tardiva

XI° Grave paresi della rotazione del capo CONTROLAT.LE e della inclinazione del capo OMOLAT.LE

Per deficit unilaterale

Grave paresi della flessione del capo Se deficit bilat.leAtrofia e fascicolazioni della linguaLingua nel cavo orale spostata verso il lato sanoLingua protrusa deviata verso il lato leso

Ricorrente isolato

XII° PERIFERICO

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THYROARYTENOID MUSCLE ACTIVITY DURING LOADED AND NONLOADED BREATHING IN ADULT HUMANS Insalaco G. et al,. Journal of Applied Physiology: Respiratory, Environmental & Exercise Physiology. Vol 70(6) (pp 2410-2416), 1991.

Abstract: Previous fiber-optic studies in humans have demonstrated narrowing of the glottic aperture in expiration during application of expiratory resistive loads.……… Four of the nine subjects also underwent the application of inspiratory resistive loads and voluntary prolongation of either inspiratory (TI) or expiratory (TE) time. TA activity was recorded by intramuscular hooked-wire electrodes. During quiet breathing in all subjects, the TA was phasically active on expiration and often tonically active throughout the respiratory cycle. TA expiratory activity progressively increased with increasing levels of expiratory load. Inspiratory loads resulted in increased TA 'inspiratory' activity. Voluntary prolongation of TE to times similar to those reached during loaded breathing induced increases in TA expiratory activity similar to those reached during the loaded state. Voluntary prolongation of TI was associated with an increase in TA inspiratory activity. Similar increases in TI during inspiratory loading or voluntary conditions were associated with comparable increases in TA inspiratory activity in three of the four subjects.In conclusion, increased activation of TA during the application of expiratory resistive loads implies that the reported narrowing of glottic aperture during expiratory loading is an active phenomenon. Changes in activation of the TA with resistive loads appear to be related to changes in respiratory pattern.