anc

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. H DENGAN

UMUR KEHAMILAN 32 MINGGU 4 HARI

DI RUMAH KELUARGA Tn. K

TANGGAL 26 MARET 2009

Tgl. Kunjungan: 26 Maret 2009

Tgl. pengkajian: 26 Maret 2009

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identifikasi Istri / Suami

Nama

: Ny. H / Tn. K

Umur

: 25 tahun / 26 tahun

Agama

: Islam / Islam

Suku

: Luwu / Bugis

Pendidikan

: SD / SMP

Pekerjaan

: IRT / Tani Tambak

Lama menikah: 6 tahun

Alamat

: Jl. Cakalang Baru no. 42

B. Riwayat Kehamilan Sekarang

HPHT tanggal 10 8 2008, TP tanggal 17 5 2009, hamil yang kedua dan tidak pernah abortus, umur kehamilan 7 bulan, pergerakan janin dirasakan terutama disebelah kiri perut ibu. Memeriksakan kehamilan sebanyak 3 kali dan telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali.

C. Riwayat Kehamilan yang Lalu

Ibu mengatakan melahirkan anak pertamanya dirumah tahun 2004, umur kehamilan 36 40 minggu, lahir spontan, jenis kelamin laki - laki dengan BBL 2600 gr. Keadaan sekarang hidup, perlangsungan masa nifas baik tanpa penyulit 1 tahun.

D. Riwayat Kesehatan yang Lalu dan Sekarang

Ibu tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM maupun penyakit menular (HIV, AIDS), tidak ada riwayat penyakit keturunan dan tidak pernah merokok dan minum-minuman keras / alkohol.

E. Riwayat Reproduksi

1. Haid

Menarche umur: 15 tahun

Siklus haid: 28 30 hari

Lamanya

: 5 7 hari

2. Riwayat KB

Ibu pernah menjadi akseptor KB Implant

F. Riwayat psikologis, sosial, ekonomi dan spiritual

1. Ibu sangat senang dengan kehamilannya sekarang

2. Ibu, suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya

3. Hubungan ibu, suami, keluarga serta tetangga baik

4. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami

5. Ibu dan suami tinggal dirumah sendiri

6. Ibu berencana melahirkan dirumah dan di tolong oleh bidan

7. Ibu rajin sholat 5 waktu

G. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi

a. Sebelum hamil : Pola makan 2 3 kali sehari,Jenis makanan

yang dimakan : nasi, sayur dan ikan, Porsi

dihabiskan, Minum 6 7 gelas per hari

b. Selama hamil tidak ada perubahan

2. Istirahat

a. Sebelum hamil : Tidur siang 1 2 jam (14.00 16.00), Tidur

malam 7 8 jam (21.00 05.00)

b. Selama hamil tidak ada perubahan

3. Eliminasi

a. Sebelum hamil

BAK : Frekuensi: 6 - 7 x per hari,Warna : Kuning jernih

Tidak ada rasa nyeri saat BAK

BAB : Frekuensi: 1 x per hari, Warna : Warna kuning

Tengguli, Konsistensi : Lembek

b. Selama hamil

BAK : Frekuensi 7 8 kali perhari, Warna tidak ada perubahan

BAB : Tidak ada perubahan

4. Personal Hygiene

Mandi 2 x sehari, Keramas 2 x seminggu, Sikat gigi 2 x sehari, Ganti pakaian 2 x sehari (setiap kali mandi), Ganti pakaian dalam setiap kali basah / kotor

Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum baik

2. Kesehatan composmentis, ekspresi wajah ceria

3. a. BB sebelum hamil: 50 kg

b. BB sekarang

: 55 kg

c. Lila

: 23,5 cm

4. Tanda-tanda vital

a. TD : 100 / 70 mmHg

b. N: 80 x / menit

c. S: 36,5 oC

d. P: 20 x / menit

5. Kepala

Kulit kepala bersih, rambut tidak mudah tercabut, tidak berketombe, dan tidak ada nyeri tekan

6. Wajah

Tidak ada oedema, tidak pucat

7. Telinga

Simetris kiri dan kanan, bersih tidak ada secret, pendengaran baik

8. Mata

Konjungtiva merah muda, tidak ikterus

9. Hidung

Simetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada secret

10. Gigi dan mulut

Bibir lembab dan tidak pecah-pecah, tidak ada caries

11. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelnjar limfe dan vena jugularis

12. Payudara

Tampak simetris kiri dan kanan,Puting susu terbentu, hiperpigmentasi pada areola mammae, Tidak ada massa dan nyeri tekan, Kolostrum ada bila dipencet.

13. Abdomen

Tampak linea nigra dan strie albicans, Tonus otot tampak kendor, Tidak ada bekas operasi,Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

a. Palpasi

1. Leopoid I: TFU 3 jari atas pusat + teraba bokong

2. Leopoid II: Puka

3. Leopoid III: Kepala

4. Leopoid IV: BAP

b. Auskultasi Djj 130 x / menit terdengar jelas, kuat dan teratur pada sisi kanan bawah perut ibu

14. Tungkai atas dan bawah

Simetris kiri dan kanan,Tidak ada oedema dan varices, Refleks patella positif kiri dan kanan

15. Pemeriksaan laboratorium

a. Hb

: 11,3 gr %

b. Albumin: (-)

c. Reduksi: (-)

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa: GIIPIAO, umur kehamilan 32 minggu 4 hari, puka situs memanjang, presentase kepala, BAP, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik

1. GIIPIAO

DS : Ibu mengatakan hamil yang kedua dan tidak pernah abortus

DO : - Dinding / tonus otot perut nampak kendor

- Tampak linea nigra dan strie albicans

Analisis dan Interpretasi Data

Tonus otot nampak kendor karena sudah pernah mengalami peregangan sebelumnya dan pada seorang multigravida terdapat garis-garis putih agak mengkilat dari strie gravidarum pada kehamilan yang lalu yang disebut strie albicans yang timbul akibat dari hiperfungsi grandula suprarenalis. (Obst. Fisiologis, Padjajaran hal : 144)

2. Umur kehamilan 32 minggu 4 hari

DS : - Hari pertama haid terakhir tanggal 10 8 2008

- Ibu mengatakan umur kehamilan 8 bulan

DO : - TP tanggal 17 5 2009

TFU 3 jari atas pusat

Tampak pembesaran perut sesuai umur kehamilan


Dari HPHT tanggal 10 8 2008 sampai dengan tanggal kunjungan 26 3 2009, umur kehamilan 32 minggu 4 hari (208 hari) dan menurut spigelberg dengan mengukur TFU dari simpisis di peroleh 28 cm sama dengan umur kehamilan 29 minggu 5 hari (Rustam Mucktar, hal 53)

3. Punggung kanan

DS : - Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat dan lebih sering pada sebelah kiri perut ibu

DO : - Pada palpasi leopoid II teraba punggung kanan

Djj terdengar kuat dan teratur 130 x / pada perut sebelah kanan kuadran bawah perut ibu


Pada palpasi leopoid II teraba tahanan keras, lebar seperti papan disisi kanan perut ibu dan bagian-bagian terkecil dari janin disisi kiri perut ibu

Djj terdengar jelas, kuat dan teratur 130 x / pada kuadran kanan bawah perut ibu yang menandakan janin berada di sebelah kanan (Obstetri Fisiologi Padjajaran hal. )

4. Presentase kepala

DS : -

DO : - Leopoid I TFU 3 japst (28 cm), teraba bokong

- Leopoid III teraba kepala


Pada palpasi Leopoid I teraba bokong diatas fundus uteri dan pada palpasi Leopoid III teraba bagian bulat, keras dan melenting diatas simpisis menandakan bagian terendah janin adalah kepala (Obstetri Fisiologi, edisi 2, hal. 68)

5. Kepala BAP

DS : -

DO : - Palpasi Leopoid IV kepala masuk ke dalam pintu atas

Panggul


Pada umur kehamilan 32 minggu 4 hari, kepala belum masuk (BAP) pada pemeriksaan Leopoid IV, jika kedua tangan dapat dipertemukan (convergen) yang menandakan kepala belum masuk ke rongga panggul. (Obstetri Fisiologi Padjajaran, hal. 166)

6. Intra Uterin

DS : Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut selama hamil

DO : Palpasi Leopoid I : TFU 3 japst, 28 cm

Leopoid II : Puka

Leopoid III : Kepala

Leopoid IV : BAP (convergen)


Bagian dari uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan perkembangan janin adalah korpus uteri dimana pada bagian ini hasil konsepsi dapat bertumbuh dan berkembang hingga aterm tanpa menyebabkan adanya rasa nyeri, pada palpasi Leopoid III dan Leopoid IV teraba kepala dan pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan (Ilmu Kebidanan)

7. Tunggal

DS : - Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat terutama disebelah kanan perut ibu

DO : - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

Leopoid II punggung kiri

Djj terdengar kuat dan teratur 130 x / disebelah perut ibu bagian bawah


Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, teraba 2 bagian besar janin yakni bokong diatas fundus dan kepala diatas simpisis, punggung janin hanya berada disebelah kiri ibu, Djj terdengar hanya pada satu titik yaitu disebelah kiri ibu serta dengan pergerakan janin yang kuat pada sisi kanan perut ibu menandakan janin tunggal. (Sarwono hal. 392)

8. Hidup

DS : - Ibu merasakan pergerakan janin kuat, disebelah kiri

DO : - Djj terdengar dengan jelas dan teratur pada kuadran bawah sisi kanan perut ibu dengan frekuensi 130 x /


Adanya pergerakan janin yang kuat, denyut jantung jantung dalam batas normal 130 x / dan pembesaran uterus sesuai umur kehamilan dan adanya gerakan janin yang dirasakan oleh ibu sejak umur kehamilan 5 bulan menandakan janin hidup

9. Keadaan ibu dan janin baik

DS : - Ibu mengatakan pergerakan janin kuat

- Ibu mengatakan tidak pusing

DO : - Kesadaran composmentis

- Konjungtiva merah muda,sclera putih bening

Tanda-tanda vital :

TD : 100 / 70 mmHg

N: 80 x / menit

S: 36,5 oC

P: 20 x / menit

Djj 130 x /


Tanda tanda vital dalam batas normal, kesadaran composmentis konjungtiva merah muda, sclera putih bening dan Djj dalam batas normal, teratur dan jelas menandakan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik. (Obst. Williams hal. 123)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASLAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya segera / kolaborasi

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk melakukan tindakan segera / kolaborasi

LANGKAH V. INTERVENSI / RENCANA TINDAKAN

Tujuan : 1. Kehamilan berlangsung normal sampai partus

2. Keadaan ibu dan janin baik

Kriteria : 1. Kehamilan aterm 37 42 minggu

2. Tanda tanda vital dalam batas normal

a. TD : 100 / 70 mmHg

b. N: 80 x / menit

c. S: 36,5 oC

d. P: 20 x / menit

3. Djj dalam batas normal 120 160 x / menit

4. Janin bergerak 1 x / jam

Rencana tindakan :

1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu tentang keadaan dan janinnya

Rasional : Penyampaian dan penjelasan hasil pemeriksaan kepada ibu sangat penting agar ibu mengetahui perkembangan kehamilan sehingga ibu bersikap kooperatif terhadap tindakan dan anjuran petugas kesehatan.

2. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi gizi seimbang

Rasional : Kebutuhan gizi ibu hamil meningkat yang digunakan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin dan persiapan laktasi.

3. Diskusikan pada ibu tentang 9 tanda bahaya dalam kehamilan

a. Muntah terus menerus

b. Sakit kepala menetap

c. Bengkak pada kaki dan tangan

d. Keluar darah dari janin lahir

e. Nyeri perut yang hebat

f. Gerakan janin berkurang

g. Keluar air ketuban sebelum waktunya

h. Demam

i. Penglihatan kabur

Rasional : Dengan menjelaskan kepada ibu tentang tanda bahaya kehamilan, ibu akan mengerti dan melaksanakan anjuran bidan, jika ibu mengalami salah satu tanda bahaya kehamilan, ibu dapat segera ke tenaga kesehatan / dokter sehingga ibu mendapatkan pertolongan untuk mencegah terjadinya keadaan yang lebih berat.

4. Ajarkan ibu cara menghitung pergerakan janin dengan cara menghitung pergerakan janin tiap jam (normalnya 1 2 x/jam janin bergerak)

Rasional : Dengan mengajarkan ibu cara menghitung pergerakan janin maka ibu mengetahui kondisi janinnya.

5. Diskusikan tentang persiapan persalinan dan kelahiran

Rasional : Dengan diskusi tentang persiapan persalinan dan kelahiran diharapkan ibu siap secara fisik dan mental sehingga dapat menghadapi persalinan tanpa merasa cemas yang berlebihan.

6. Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan

Rasional : Dengan mengajarkan ibu tanda-tanda persalinan, maka ibu dapat mempersiapkan diri sebaik mungkin dan ibu dapat segera ke puskesmas untuk mencari bantuan.

7. Anjurkan ibu datang kembali dua minggu berikutnya (tanggal 9 April 2009)

Rasional : Dengan menganjurkan datang kembali ibu akan mengadakan kesepakatan dengan bidan agar tujuan asuhan dapat dicapai secara efektif dan efisien.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 26 Maret 2009, jam 10. 30 wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu tentang keadaan janinnya

Ibu sudah tahu bahwa janinnya dalam keadaan baik

2. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang, seperti

a. Karbohidrat

Karbohidrat yang dibutuhkan ibu hamil adalah 2300 kal. (Synopsis obstetri 1998, hal. 60)

Sumber : nasi, roti, jagung, gandum

b. Protein

Protein yang dibutuhkan ibu hamil adalah 65 gr. (Synopsis obstetri 1998, hal. 60)

Sumber : ikan, tempe, daging, telur, tahu, dll.

c. Kalsium

Kalsium yang dibutuhkan ibu hamil adalah 1 gr. (Synopsis obstetri 1998, hal. 60)

Sumber : susu, bayam, dll.

d. Zat besi

Zat besi yang dibutuhkan ibu hamil adalah 17 gr. (Synopsis obstetri 1998, hal. 60)

Sumber : sayuran berwarna hijau dan buah-buahan.

Ibu bersedia mengkomsumsi makanan yang bergizi seimbang.

3. Mendiskusikan pada ibu tentang 9 tanda bahaya dalam kehamilan




d. Keluar darah dari jalan lahir




h. Demam


Ibu mengerti dan dapat menyebutkan 3 dari 9 tanda bahaya kehamilan ( sakit kepala menetap, nyeri perut yang hebat dan keluar air ketuban sebelum waktunya).

4. Mengajarkan ibu cara menghitung pergerakan janinnya dengan cara menghitung pergerakan janin tiap jam (normalnya 1 2 x/jam janin bergerak)

Ibu sudah tahu cara menghitung pergerakan janin.

5. Mendiskusikan tentang persiapan persalinan dan kelahiran

Ibu sudah merencanakan akan melahirkan di rumah dan di tolong oleh bidan.

6. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan

Ibu sudah tahu tentang tanda-tanda persalinan

7. Menganjurkan ibu datang kembali tanggal 9 - 4 2009 atau sewaktu-waktu bila ada masalah.

Ibu bersedia datang untuk memeriksakan kehamilannya pada tanggal 9 April 2009 atau sewaktu-waktu bila ada masalah.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 26 Maret 2009 , jam 11.15 wita

1. Tanda-tanda vital dalam batas normal

a. TD : 100 / 70 mmHg

b. N: 80 x / menit

c. S: 36,5 oC

d. P: 20 x / menit

e. Djj dalam batas normal : 130 x / 2. Ibu bersedia mengkomsumsi makanan yang bergizi seimbang

3. Ibu sudah mengerti tentang 9 tanda bahaya kehamilan dan dapat menyebutkan 3 dari 9 tanda bahaya kehamilan ( sakit kepala menetap, nyeri perut yang hebat dan keluar air ketuban sebelum waktunya).

4. Janin bergerak 1 x / jam

5. ibu sudah siap menghadapi persalinan dan ingin melahirkan di rumah dan di tolong oleh bidan

6. Ibu sudah tahu tentang tanda-tanda persalinan

7. Ibu bersedia datang tanggal 9 April 2009 atau sewaktu-waktu bila ada masalah.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. H

DENGAN UMUR KEHAMILAN 32 MINGGU 4 HARI

DI RUMAH KELUARGA Tn. A

TANGGAL 26 MARET 2009

Tgl. Kunjungan: 26 Maret 2009

Tgl. pengkajian: 26 Maret 2009

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama

: Ny. H / Tn. K

Umur


Agama

: Islam / Islam

Suku

: Luwu / Bugis

Pendidikan

: SD / SMP

Pekerjaan

: IRT / Tani Tambak


Alamat


DATA SUBJECTIF

Hari pertama haid terakhir 27 7 2008, Hamil yang kedua dan tidak pernah abortus,Umur kehamilan 7 bulan, Memeriksakan kehamilan sebanyak 4 kali ,Sudah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali Janinnya bergerak pada abdomen sebelah kiri perut ibu, Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter.

DATA OBJECTIF

Tafsiran persalinan tanggal 04 5 2009,Keadaan umum ibu baik

Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 100 / 70 mmHg,Nadi: 80 x / menit

Suhu: 36,5 oC, Pernapasan: 20 x / menit

1. Konjungtiva merah muda, sklera putih

2. Payudara

Puting susu terbentuk, hiperpigmentasi pada areola mammae,Kolostrum ada bila puting susu dipencet

3. Abdomen :

Tampak linea nigra dan strie albicans,Tonus otot tampak kendor, Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, Auskultasi Djj 130 x/, kuat dan teratur serta terdengar jelas pada sebelah kanan kuadran bawah perut ibu

4. Tungkai bawah :

Refleks patella positif kiri dan kanan

5. Pemeriksaan laboratorium

a. Hb

: 11,3 gr %

b. Albumin: negatif (-)

c. Reduksi: negatif (-)

ASSESMENT

GII PI AO, umur kehamilan 32 minggu 4 hari, puka, situs memanjang (kepala), BAP, intra uterin, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.

PLANNING

Tanggal 26 Maret 2009, jam 12.15 wita



2. Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang, seperti :

a. Karbohidrat yang dibutuhkan ibu hamil adalah 2300 kal sebagai zat pembangun dalam tubuh. (Sinopsis obstetri 1998, hal. 60)

b. Protein yang dibutuhkan ibu hamil adalah 65 gr sebagai sumber energi. (Sinopsis obstetri 1998, hal. 60)

c. Kalsium yang dibutuhkan ibu hamil adalah 1 gr sebagai pembentuk tulang dan gigi. (Sinopsis obstetri 1998, hal. 60)

d. Zat besi yang dibutuhkan ibu hamil adalah 17 gr sebagai zat penambah darah. (Obstetri fisiologi 1998, hal. 60)

3. Mendiskusikan pada ibu tentang 9 tanda bahaya dalam kehamilan




d. Keluar darah dari jalan lahir




h. Demam


Ibu mengerti dan dapat menyebutkan 3 dari 9 tanda bahaya kehamilan ( sakit kepala menetap, nyeri perut yang hebat dan keluar air ketuban sebelum waktunya).

4. Mengajarkan ibu cara menghitung pergerakan janinnya

Ibu sudah tahu cara menghitung pergerakan janin.

Mendiskusikan tentang persiapan persalinan dan kelahiran

Ibu sudah merencanakan akan melahirkan di rumah dan di tolong oleh bidan.

5. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya

Ibu sudah tahu tentang tanda-tanda bahaya

6. Menganjurkan ibu untuk datang kembali tanggal 9 4 2009 atau sewaktu-waktu bila ada masalah.

Ibu bersedia datang untuk memeriksakan kehamilannya pada tanggal

9 April 2009 atau sewaktu-waktu bila ada masalah.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny. H

DENGAN UMUR KEHAMILAN 36 MINGGU 6 HARI

DI RUMAH KELUARGA Tn. D

TANGGAL 25 APRIL 2009

Tgl. Kunjungan: 25 April 2009

Tgl. pengkajian: 25 April 2009

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama

: Ny. H / Tn. K

Umur


Agama

: Islam / Islam

Suku

: Luwu / Bugis

Pendidikan

: SD / SMP

Pekerjaan

: IRT / Tani Tambak


Alamat


DATA SUBJECTIF

Hari pertama haid terakhir 10 8 2008, Hamil yang kedua dan tidak pernah abortus,Umur kehamilan 8 bulan, Janinnya bergerak pada abdomen sebelah kiri perut ibu.

DATA OBJECTIF

1. Tafsiran persalinan tanggal 04 5 2009,Keadaan umum ibu baik

2. Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 110 / 70 mmHg,Nadi: 40 x / menit

Suhu: 36 oC, Pernapasan: 20 x / menit

3. Konjungtiva merah muda, sklera putih

4. Payudara

Puting susu terbentuk, hiperpigmentasi pada areola mammae,Kolostrum ada bila puting susu dipencet

5. Abdomen :

Tampak linea nigra dan strie albicans,Tonus otot tampak kendor, Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, Auskultasi Djj 130 x/, kuat dan teratur serta terdengar jelas pada sebelah kanan kuadran bawah perut ibu

6. Tungkai bawah :

Tidak terdapat varises dan udem

ASSESMENT

GI PI AO, umur kehamilan 36 minggu 6 hari, puka, situs memanjang (kepala), BDP, tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.

PLANNING

Tanggal 11 April 2009



2. Memberi tahu ibu tanda tanda inpartu

Ibu sudah tahu tanda tanda inpartu

3. Menanyakan kembali tentang persiapan persalinan dan kelahiran

Ibu sudah mempersiapkan keperluan persalinan dan kelahiran

4. Menganjurkan ibu untuk memanggil bidan jika sudah ada tanda tanda inpartu

Ibu bersedia memanggil bidan jika ada tanda tanda inpartu

anc

Documents