SURAT PERNYATAANSaya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

:Andri WijayaNIM:0710070100007Jenis Kelamin:Laki - LakiTempat Tanggal lahir:Bengkalis, 22 Maret 1987Agama:IslamAlamat:Jl. Hasanuddin No. 028 RT. 02 RW 01 BengkalisJurusan:Kedokteran UmumMahasiswa:Universitas Baiturrahmah - Padang

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri / Swasta.

Seandainya pernyataan yang saya buat tidak benar adanya, maka saya siap dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya lampirkan.

Bengkalis, Oktober 2010

Yang membuat pernyataan,

Mengetahui :

ANDRI WIJAYA a.n. Camat Bengkalis

Plh. Sekretaris Kecamatan S u n a r t o

PenataNIP. 19550315 198103 1 005

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama

:Andri Wijaya

NIM:0710070100007Jenis Kelamin:Laki - LakiTempat Tanggal lahir:Bengkalis, 22 Maret 1987Agama:Islam

Alamat:Jl. Hasanuddin No. 028 RT. 02 RW 01 Bengkalis

Jurusan:Kedokteran UmumMahasiswa:Universitas Baiturrahmah - Padang

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri / Swasta.

Seandainya pernyataan yang saya buat tidak benar adanya, maka saya siap dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat sesuai dengan identitas yang saya lampirkan.

Bengkalis, Oktober 2010

Yang membuat pernyataan, Mengetahui :

ANDRI WIJAYA Camat Bengkalis

Drs. H. Hasan Basri, M.Si

Pembina

NIP. 19670323 198602 1 001

Syarat Pengurusan Surat Pernyataan Tidak Pegawai Negeri :

1. Surat pernyataan (diketik rangkap 2)

2. KTP Asli beserta fotocopy 1 rangkap

3. KTM Asli yang masih berlaku beserta foto copy rangkap 1

4. KK Asli beserta foto copy rangkap