ANEMIADEFINITIE: reducere a unuia sau mai multor parametrii ai eritrocitului concentratie de hemoglobina hematocrit numar de eritrocite FIZIOPATOLOGIC: reducerea capacitatii de transport al O2

WHO - q Hb < 13 g/dl barbati, < 12 g/dl femei WHO/National Cancer Institute's - Hb700000/ L sau hiperproteinemiei determin valori fals crescute ale hemoglobinei. 2. Prezen a de crioglobuline n concentra ie mare poate afecta determinarea Hb (prin fenomenul de floculare). 3. Efortul fizic intens poate determina cre terea Hb. 4. Interferen e medicamentoase -numeroase medicamente pot sc dea Hb; -pot cre te Hb: gentamicina, methyldopa

INDICI ERITROCITARI

Volumul eritrocitar mediu (VEM, MCV mean corpuscular volume) reprezint volumul mediu ocupat de un singur eritrocit. Metoda de determinare - VEM este calculat dup urm toarea formul : Hct (%) x 10 VEM = -------------------Nr.Er.(x10*6/ L) Prin metoda automat VEM este determinat prin mp r irea sumei volumelor eritrocitare la num rul de eritrocite. Valori de referin - VEM se exprim n micrometri cubi sau femtolitri (fL). La adult este cuprins ntre 80 100 fL (valori mai mari la nou-n scu i, precum i la vrstnici; valori mai mici la copii pn la 18 ani. Semnifica ie clinic1. VEM normal: anemie normocitar (dac se asociaz cu RDW 15, pe histograma efectuata de analizorul automat se observ aspectul caracteristic de "curb cu dou cocoa e", iar confirmarea prezen ei dublei popula ii eritrocitare se face prin examinarea frotiului de snge. Dubla popula ie este caracteristic pentru anemiile sideroblastice (o popula ie microcitar hipocrom i una relativ normocitar ) i anemiei feriprive dup nceperea terapiei de substitu ie cu fier. 2. VEM fals crescut: reticulocitoz marcat (>50%), leucocitoz marcat (>50000/L) hiperglicemie marcat (>600 mg/dl), prezen a de aglutinine la rece, intoxica ia cu metanol ( i, n consecin cre te Hct, iar CHEM scade). 3. VEM fals sc zut: hemoliz in vitro, prezen a de eritrocite fragmentate. 4. Dac pragul inferior al analizorului este fixat prea sus, este calculat un VEM mai mare deoarece eritrocitele mai mici nu sunt m surate, iar dac pragul superior este prea mare sunt m surate i leucocitele, iar VEM este crescut

Hemoglobina eritrocitar medie (HEM, MCH mean corpuscular hemoglobin) - este o m sur a con inutului mediu de hemoglobin pe eritrocit. Metoda de determinare - HEM este calculat de analizorul automat conform formulei: Hb(g/dL) x 10 HEM = -------------------Nr.Er.(x10*6/ L) Valori de referin - HEM se exprim n picograme (pg/10-12g). Valorile normale la adult sunt 26 34 pg sau 0.4-0.53 fmol (valori mai mari la nou-n scut). Semnifica ie clinic - n majoritatea anemiilor HEM se coreleaz cu VEM, astfel anemiile microcitare sunt de obicei hipocrome (uneori hipocromia poate preceda microcitoza), cele normocitare sunt de obicei normocrome, iar condi iile care cresc HEM determin n general, dac nu ntotdeauna, VEM crescut,deoarece con inutul eritrocitar normal de Hb este ~95% din concentra ia de Hb maxim posibil (anemiile macrocitare, anemia regenerativ observat de exemplu n timpul substitu iei cu fier a anemiei feriprive, la nou-n scut).

Concentra ia eritrocitar medie de hemoglobin (CHEM, MCHC mean corpuscular hemoglobin concentration) - m soar concentra ia medie de Hb dintr-un volum dat de eritrocite (sau raportul dintre masa de Hb i volumul de eritrocite).

Metoda de determinare - CHEM este calculat de analizorul automat conform formulei9: Hb (g/dL) x 100 CHEM = -------------------Hct (%) Valori de referin - CHEM se exprim n g/dL. Valorile normale la adult sunt 32-36 g/dL (320360 g/L)

Semnifica ie clinic - VEM este un indice extrem de valoros n clasificarea anemiilor, HEM i CHEM, de obicei, nu aduc informa ii relevante clinic n plus. 1. CHEM sc zut 4% - semnaleaza distructie sau pierdere acuta

Hipoproliferative - Proliferative

Etape de diagnosticare anemiiInvestigatii initiale: Ht, Hb Indici Er (VEM/MCV, HEM/MCH) MCV cel mai de folos, MCHC pt definire hipocromie (modificat mai ales in deficitul de Fe, tinde sa fie ultimul indice afectat) Frotiu- micro/macrocite, populatii anormale Reticulocite IR = Nr Ret / Ht IR= 2% Hemoragii, hemoliza: IR > 3% Scadere productie: IR < 3% (1,5%)

Determinare tip de anemieMCV < 80 microcitara MCV 80-100 normocitara MCV > 100 macrocitara

Anemia normocitara: Ret ne ajuta sa diferentiem pierderile sau distructia (o) de productia scazuta (q). MO- hipoplazie toxica, aplazia Er pura, infiltrare medulara (mielofibroza, mielodisplazie), insuficienta renala Anemia microcitara: deficit de fier cauza cea mai frecventa thalassemia, anemia din boli cronice, anemia sideroblastica Anemia macrocitara: anemia hemolitica este normocitara dar pt ca se insoteste de nr mare Ret care sunt mari, poate fi inclusa si in categoria de macrocitara anemii megaloblastice deficit de vit B12, folati anemii nonmegaloblastice

Anemiile microcitare - MCV 5 granulatii/cel, ! Cea mai importanta aplicatie pt evidentiere sideroblasti p diagnosticul anemiilor sideroblastice

SIDEROCITE- eritrocite circulante ce contin granule Fe informatie redusa siderocite crescute la unii pacienti cu anemie sideroblastica, hemoliza excesiva, splenectomie sau atrofie splenica

In conditii normale Fe plasmatic si transferina asigura necesarul de Fe pt nevoi crescute Saturatia in Fe a transferinei < 16% apar celule microcitare hipocrome = ERITROPOIEZA Fe DEFICITARA

ANEMIA MICROCITARA FERIPRIVA mai frecvent la copii si femei tinere depletie depozite macrofagice Fe nivel plasmatic Fe q ANEMIA BOLI CRONICE mai frecvent la batrani nivel Fe macrofage normal sau o nivel plasmatic Fe q

Diagnosticul anemiilor microcitare Fe seric Saturatia transferinei 5 granulatii Fe

anemie feripriva anemie secundara bolilor cronice

N, o- thalasemie

Evaluare depozite Fe: Feritina serica q - a feripriva

Analiza Hb

o - a boli cronice

Diferentiere anemii microcitareanomalia Deficit de Fe Boli cronice feritina q N/o Fe seric q q o N/o CTLF o q N N/q RDW o N N N/o

A sideroblastica N/o thalasemia N/o

1. Anemia feriprivaCARACTERISTICI DE LABORATOR: Hb -q Ht -q Ret - q Sideremie - q Saturatia transferinei - q CTLF - o Hematii microcitare pe frotiu MOH- sideroblasti q, depozite Fe scazute /absente In momentul in care a scazut Hb, la nivel MOH depozitele Fe sunt absente. Ingestia de Fe corecteaza anemia, in cateva zile apare criza reticulocitara.

StadializareI pierderea de Fe depaseste capacitatea de refacere Hb normala Sideremie normala Feritina serica q II nivel plasmatic transferina o - sideremie q - saturatie transferina q - Hb q (afectare eritropoieza) III Hb q cu indici Er normali IV microcitoza apoi hipocromie V deficit marcat Fe cu semne si simptome de anemie oboseala, glosita, disfagie, etc.

2. Anemia din bolile cronice frecventa, obisnuit usoara - moderata se dezvolta in 1-2 luni non-progresiva Frecvent normocroma, normocitara, hipoproliferativa, 30% microcitara

FiziopatologieEfectul citokinelor (ex: IL-1, TNF) responsivitatea la eritropoietina scadere relativa sinteza EPO sinteza transferina mobilizarea Fe din macrofage blocare Fe in Mcf depozite o, eritropoieza Fe seric in ciuda unor depozite adecvate feritina serica reticulocitopenie anemie durata viata Er reutilizarea Fe in

Anemia din boli cronice - cauze Boli tiroidiene Boli de colagen: poliartrita reumatoida, lupus eritematos sistemic, polimiozita, poliarterita nodoasa Boli inflamatorii intestinale: rectocolita ulcerohemoragica, boala Crohn Neoplazii Boli infectioase cronice: osteomielita, TBC Insuficienta renala cronica

Caracteristici anemie boli cronice Hb q progresiv pana la 7-8 g/dl Sideremie q CTLF q - se consuma in focarul inflamator Feritina n sau o MOH sideroblastiq, Mcf incarcate cu Fe

3. Atransferinemia concentratii plasmatice Fe q prin lipsa transferinei boala rara, autosomal recesiva anemie microcitara hipocroma severa, instalata inca din copilarie sideremie q , depozite Fe MOH absente corectie prin administrare transferina

4. Anticorpi anti-receptor pt transferinaAnemie severa (4 g), microcitoza Sideremie o Feritina serica n Nivele inalte IgA, IgM - sugereaza anomaliile imune Raspuns favorabil la medicatie imunosupresoare

5. Intoxicatia cu aluminiu Pacienti uremici sub hemodializa Sursa de aluminiu: apa publica purificata cu sulfat de aluminiu Mecanism sugerat: inhibitie enzime ale caii sinteza porfirine de catre Al Tratament cu agenti chelatori (desferoxamina) amelioreaza anemia

6. Anemiile sideroblastice Defect de sinteza a hemului Caracteristic : MOH sideroblasti= eritroblasti incarcati cu granule Fe, incarcare Mcf cu Fe datorita hemolizei intra-MO - eritropoieza ineficienta Anemie grade variate, microcitoza, hipocromie Feritina serica o, saturatia transferinei o RDW o MOH hiperplazie eritroida Mecanisme neclare protoporfirina Er libera q (defect enzimatic sinteza protoporfirina)

Anemii macrocitare MCV> 100 = Er cu volum o, concentratie Hb o proportional MCHC normal (normocromie)MEGALOBLASTICE NON-MEGALOBLASTICE precursori Er mari = megaloblasti (intarziere sinteza ADN) sinteza AND normala, macrocitoza inct., MCV=100-120

macrocitoza p indice premergator anemiei pernicioase cu > 1 an cea mai frecventa cauza de macrocitoza p a. megaloblastice prin deficit de vitamina B12, folati sau ambele A. non-megaloblastice cel mai frecvent in alcoolism, boli hepatice, anemii hemolitice

Mecanisme A. megaloblastica p retard sinteza ADN prin deficit de v B12, folati, productie normala de Hb si alti componenti citoplasmatici macrocitoza A. non-megaloblastica: p eritropoieza accelerata de obicei secundar anemiei hemoragice acute sau a hemolitice p Macrocitoza prin:1. numar o Ret in circulatie 2. prezenta in circulatie de Ret medulare care sunt si > 3. sinteza o Hb sub actiunea Epo

p boli hepatice: defect esterificare colesterol probabil sub actiunea sarurilor biliare, cu o captarii colesterol de catre Er macroplanie(osuprafata Er nu volum, indici Er normali)

p alcoolism: macrocitoza usoara la peste 90% din alcoolici, multi dintre ei nu au anemie pcauze:1. deficit de folat 2. ciroza hepatica p macrocite 3. actiune neclara alcool la nivel MOH

p cel mai frecvent nivel normal folati p stop alcool p revenire la normal Er

Date de laborator1. SANGE Hb = 7-8 g/dl Macrocitoza (macroovalocitoza) p precede cu ani instalarea anemiei MCV o proportional cu gradul de q Hb atunci cand anemia s-a instalat (MCV = 110-160 fl) ! Macrocitoza poate fi mascata de coexistenta deficitului de Fe, bolilor cronice inflamatorii sau thalasemiei minore ! Adesea in a. megaloblastice si non-megaloblastice apare pancitopenie (Tr q, L q), hiperplazie eritroida cu eritropoieza ineficienta si distrugere intramedulara a Er mari LDH, BI o, Ret q Fe seric o, feritina o - prin slaba utilizare, ! pot scadea dupa corectare deficit B12, folati

2.

FROTIU caracteristic:a. HIPERSEGMENTAREA PMN unul din cele mai sensibile si specifice teste pt A megaloblastica (> 6 nuclei/granulocit) 98 % cazuri au minim 1 PMN hipersegmentat / 100 celule 2 % in populatia control MACROCITE OVALE, anizocitoza (RDW o)

b.

3.

MOH A. MBLA. NON- MBL

Predomina precursori Er cu cromatina particulata Metamielocite gigant, megakariocite cu anomalii de nucleu, putine la numar in anemii avansate

Hiperplazie eritroida Fara metamielocite gigant 4. NIVEL SERIC SI ERITROCITAR DE VITAMINA B12 SI FOLATI a. Nivel seric B12 indice al cantitatii totale de B12 metode microbiologice consumatoare de timp metode radioizotopice kituri comerciale , n=120-180 ng/l Valoare diagnostica limitata de scadere nivel seric B12 si in deficitul de folati ! Nivelul B12 normal dupa administrare folati la cei cu deficit de folati nu si la cei cu deficit de B12 ! Nivel seric scazut B12 nu este echivalent cu deficit de B12.

Folat seric indice labil, usor influentat de ingestia de folati, aportul redus induce nivele scazute de folat inainte sa apara deficit c. Nivel folat Er - indicator mult mai fidel al depozitelor de folati 6. METABOLITI SERICI SI URINARI Metilmalonat urinar - o eliminarea de acid metilmalonic in deficitul de B12 Homocisteina necesita folat si B12 pt conversia in metionina Formiminoglutamat urinar 7. PROBA TERAPEUTICA Administrare factor deficitar + raspuns hematologic B12 1-2 mcg/zi, folat 200 mcg/zi test (+) daca ai o crestere optima de Ret 8. ABSORBTIA DE VIT B 12 TEST SCHILLING: absorbtie B12 marcata radioactiv p scumpa 1000 mcg B12 non-radioactiv injectabil + 0,5-2 mcg orl B12 radiomarcata p se masoara radioactivitatea urinara pe urina de 24-72 ore 9. ANTICORPI ANTI FI: prezenti in 50-60 % cazuri

b.

Abordare diagnostica Diferentiere anemie megaloblastica anemie non-megaloblastica ppe baza examinarii morfologice: PMN hipersegmentate, macrocite ovale vs macrocite

1. Anemia pernicioasa prototip anemie megaloblastica = lipsa FI (proteina legare B12) in secretiile gastrice B12 nu se absoarbe 2 forme: Tip adult: lipsa FI + atrofie gastrica + deficit de alte substante secretate gastric (achilia gastrica) Tip congenital: lipseste doar FI

Patogeneza: atrofie gastrica severa lipsa toate secretiile gastrice, inclusiv FI leziuni gastrice probabil ca rezultat al unor boli autoimune Ac anti-celula parietala (80% cazuri anemie pernicioasa), Ac anti-FI (50% cazuri), Ac anti-tiroidieni Ac anti FI = ac blocanti sau Ac anti-complex B12-FI

Tablou biologic1. SANGE anemie macrocitara, 7-8 g/dl, MCVo, MCHC (n) leucopenie (3000-5000/mm3) trombocitopenie (< 100 000) frotiu macrocite ovale, PMN > 6 lobuli, anizocitoza sideremie usor o, CTLF q, depozite o - datorita eritropoiezei ineficiente

2. FE

3. BILIRUBINA INDIRECTA, LDH usor crescute secundar hemolizei 4. SUC GASTRIC - FIqqq

Alte conditii asociate cu deficit de B12 Deficit de aport B12 neobisnuit, doar dupa excludere proteine de origine animala perioade lungi Gastrectomie totala sau partiala Ingestia de substante corozive Boli intestinale (flora microbiana in exces)

2. Anemia prin deficit de folati identica hematologic cu deficitul de B12 poate apare la subiecti subnutriti istoricul de folos in diferentierea a pernicioase de a deficit folati alte cauze de deficit de folati : alcoolismul, sarcina (! profilaxie corecta), copii (subnutritie) proliferare celulara rapida anemie hemolitica, siclemie, thalasemie, anemie hemolitica autoimuna, hemoglobinuria paroxistica nocturna malabsorbtie congenitala de folati deficit de folati medicamentos indus fenitoin, carbamazepina, metotrexat boala celiaca (deficit Fe, deficit de folati)

Anemii normocitare MCV = 80-100 Includ anemii ce se dezvolta prin mecanisme patogenice diferite Necesara stabilirea tipului de raspuns MO: anemie regenerativa / nonregenerativa (numar reticulocite) p raspunsul reticulocitar crescut este tipic pt anemia hemolitica si anemia posthemoragica acuta Istoricul, examenul fizic, semne de distructie Er excesiva (icter) ajuta la diferentierea celor doua categorii Raspuns reticulocitar scazut: afectare MO sau EPO afectare MO suspicionata cand avem asociere leucopenie, Tr-penie, anomalii morfologice in periferie biopsie MO EPO boli renale, hepatice

1. Anemia posthemoragica acuta = anemia secundara pierderii rapide a unei cantitati mari de sange Pierderi acute, durata scurta: I. Hipovolemie, Hb normala sau q II. Refacere volemie, Hb q

Pierderi recurente: hipovolemie + Hb q

Fiziopatologie1. Refacere volemie 2. Dezvoltare anemie: Hb q atrage dupa sine cresterea sintezei EPO, hiperplazie eritroida, oRet (numar restrictionat de rezervele de Fe)

Date de laborator Hbq, MCV n, MCHC n IR =5-15% la 10 zile Semne de regenerare Er: policromatofilie, macrocitoza tranzitorie Bilirubina nu creste (!vezi anemia hemolitica) decat daca pierderea de sange se face intracavitar sau intratisular Leucocitoza, trombocitoza ! Datele de laborator au valoare diagnostica limitata, anemia progreseaza rapid, apare rapid regenerarea MO !Anemia cu debut brusc intotdeauna ridica suspiciunea de hemoragie

2. Anemia hemolitica = anemia secundara o ratei de distructie Er asociata cu raspuns medular neafectat daca durata de viata a Er scade de la 120 zile la 15-20, MOH poate compensa distructia Er p boala hemolitica compensata daca se constata qHb p anemie hemolitica (AH) Clasificare dpdv clinic: AH acuta / cronica p fara utilitate prea mare, acutizari pe fond cronic dpdv loc hemoliza: AH intravasculara / AH extravasculara (Mcf tisulare) AH dobandite / AH mostenite AH prin defect intrinsec p majoritatea celor mostenite

Exceptii: prin agent extrinsec p majoritatea dobandite hemoglobinuria paroxistica nocturna dobandita intrinsecadeficit G6PD mostenita dar manifesta dupa actiunea unui agent extrinsec

Diferentierea mecanismului extrinsec de cel intrinsec se poate face prin studiul duratei de viata a Er dupa cross-transfuzie Er normale transfuzate unui pacient cu hemoliza extrinseca p Er sunt distruse Er pacient transfuzate la subiect normal p Er distruse p defect intrinsec

Tulburarile extrinseci: hemoliza prin anticorpi Tulburari intrinseci: traumatisme fizice defecte membranare agenti infectiosi defecte cale glicolitica agenti fizici agenti chimici defecte metabolism glutation hipofosfatemie defecte Hb boli hepatice alte deficite enzimatice hemoglobinuria paroxistica nocturna

Manifestari clinice Anemie grade variate Icter Crize aplastice = insuficienta medulara tranzitorie, cel mai frecvent induse de HPV19 Splenomegalie Litiaza biliara (saturatie bila cu BI, Ca) Malformatii osoase (eritropoieza expansiune MO) Debut acut (deficit G6PD): febra, dureri lombare, abdominale, cefalee, stare de rau, etc.

Investigatii de laborator1. Semne de distructie Ero 2. Semne de eritropoieza o 3. Semne caracteristice subtip AH1. a. Durata de viata Er marcare cu Cr51p T1/2 scade variabil b. Catabolism HEM o - o excretie pigmenti Bilirubina serica o (totdeauna bilirubina indirecta) Urobilinogen o (n = 11-21mg/zi/100g Hb, Hemoliza >700)

c. LDH o adesea (sensibilitate redusa, creste si in soc, infectii, infarct, leucemii, etc) d. Haptoglobina q (molecula ce leaga Hb plasmatica; creste in inflamatii, infectii, boli maligne)

f. semne de hemoliza intravasculara: HEMOGLOBINA LIBERA IN PLASMA = HEMOGLOBINEMIE (N < 1 MG/DL, h-liza + 50-100) HEMOGLOBINURIA eliminare Hb sub forma de dimeri (depaseste capacitatea de legare la haptoglobina); se diferentiazade hematurie prin examinarea microscopica a urinei proaspete (Er) EXCRETIA URINARA DE Fe Hb este partial reabsorbita la nivel tub proximal, Fe incorporat in feritina si hemosiderina; ulterior celule tubulare incarcate cu Fe sunt eliminate in urina; hemosiderinuria semn al hemoglobinuriei recente

2. Semne ale eritropoiezei accentuateSANGE: reticulocitoza macrocitoza leucocitoza trombocitoza MOH: - hiperplazie eritroidaFe: - creste turnover Fe plasmatic - creste turnover Fe Er

FROTIU: -policromatofilie, macrocitoza

3. Teste specifice AH1. Anomalii morfologice specifice 1. Eritrocite sferice = sferocite p sferocitoza ereditara 2. Acantocite p ciroza hepatica, abetalipoproteinemia 3. Schizocite p AH + traume fizice, etc. Test Coombs direct p test de rutina pt depistarea AH autoimune; rezultatul pozitiv arata ca Er este acoperit cu IgG sau C3 (indirect: plasma pacient + Er n p evidentiere Ac) Testul de fragilitate osmotica p test de rezistenta a Er la hemoliza in conditii de stress osmotic (solutii hipotone) p se masoara gradul de hemoliza (fragilitate crescuta in sferocitoza) Autohemoliza p masoara hemoliza spontana dupa incubarea sterila a sangelui defibrinat, la 37 grade C, 48 ore. N < 2% hemoliza Teste pt AH asociate cu formare de corpi Heinz p in unele boli hemoliza depinde de precipitarea Hb sub forma de corpi Heinz (deficit G6PD, thalasemii) p inducere in vitro corpi Heinz prin incubare cu acetilfenilhidrazina p rata de formare mai mare in cazurile mentionate

2.

3.

4. 5.

Abordare diagnostica Stabilirea prezentei anemiei hemolitice Suspiciune ori de cate ori se asociaza anemie cu semne de distructie Er crescuta sau de eritropoieza accelerata Diferentierea de alte boli Anemia posthemoragica acuta (h-liza intracavitara) Sindrom Gilbert sau alte patologii ale metabolismului bilirubinei Determinarea cauzei specifice

Anemii hemolitice prin mecanism extrinsec1. Anemii secundare hiperreactivitatii SRE Hipersplenism splenomegalie congestiva: splenomegalia se insoteste de cresterea filtrarii Er si a activitatii fagocitare Mecanismul este sechestrarea Er dar pot interveni si mecanisme imune Nu apar modificari morfologice Er pe frotiu Studii de durata viata Er arata reducerea supravietuirii Er

2. Anemii secundare unor anomalii imunologice Anemia hemolitica autoimuna (AHAI) Caracterizata de prezenta de Ac anti-Er sau fractiuni de complement fixate pe suprafata Er si evidentiate prin pozitivitatea testului Coombs direct Testul Coombs indirect este de asemenea pozitiv datorita prezentei si in plasma a Ac anti-Er liberi ! Testul Coombs indirect + in prezenta unui test Coombs direct nu este semn de hemoliza, in general este prezent in starile de aloimunizare

AH cu anticorpi la cald - cea mai frecventa forma de AHAI Test Coombs direct pozitiv la 370 Evidentiaza Ac prezenti spontan, in cadrul unor boli: LES, limfom, LLC, sau medicamentos induse: metildopa, levodopa, peniciline (haptene)

Laborator: Anemie severa Test Coombs direct:1. 2. 3. + pt IgG si negativ pt C3 cazuri idiopatice, metildopa, penicilina + pt IgG si C3 LES, AHAI idiopatice - pt IgG si + pt C3 AHAI idiopatice si unele medicamente

Hemoliza se produce mai ales in splina, hemoglobinuria si hemosiderinuria sunt foarte rare

AH cu anticorpi la rece - generata de Ac tip IgM ce reactioneaza la temperaturi< 370 Asociata cu infectii (micoplasme, mononucleoza) sau boli limfoproliferative; cazuri- idiopatice Posibile fenomene Raynaud, acrocianoza Laborator: Hemoliza extravasculara, rar hemoglobinurie, hemosiderinurie fulminanta Frotiu: autoaglutinare Er Anemie obisnuit usoara, > 7,5 g/dl Test Coombs direct de obicei + pt C3, - pt IgM pt ca sunt usor inlaturate prin spalare

Hemoglobinuria paroxistica la rece sd Donath-Landsteiner Boala rara cu aglutinine la rece Hemoliza apare la minute sau ore dupa expunerea la rece (ingestie lichide reci, spalat pe maini cu apa rece) Hemoliza se desfasoara intravascular prin legarea unei autohemolizine tip IgG la Er dupa expunerea la frig Apare congenital, post sifilis sau dupa infectii virale Laborator: Hemoglobinurie Anemie usoara, Ret moderat crescute Usoara hiperbilirubinemie Test Coombs direct + in atac, negativ intercritic Ac D-L prezenti specifici pt Ag P Er

Hemoglobinuria paroxistica nocturna sd Marchiafava-Micheli Caracterizata de hemoliza si hemoglobinurie accentuate in timpul somnului Secundara unui defect membranar Er care o face extrem de sensibila la fractiune C3 prezenta in mod normal in plasma Crizele pot fi precipitate de infectii, administrarea de Fe, vaccinari, menstruatie Laborator: Anemie normocitara severa Hemoglobinemie, hemoglobinurie Deficit de Fe (posibil) prin eliminare urinara (Hb-urie) Leucopenie, trombocitopenie obisnuite Test hemoliza acida (Ham) pozitiv (Er + HCl) MO posibil hipoplazica

Anemia hemolitica microangiopatica Er fragmentate Traumatisme externe karate Stenoze aortice calcificate, proteza valvulara Afectare endoteliu vascular:PAN Laborator: MCV scazut datorita fragmentarii Er RDW crescut Hemosiderinurie Deficit Fe (posibil) Anemia din infectii actiune directa toxine (streptococ alfa si beta-hemolitic, Clostridium perfringens) Invazie a Er Plasmodium, Bartonella

Anemii hemolitice prin mecanism intrinsec1. Talasemia Boala ereditara ce poate duce la anemie moderata severa (anemia mediteraneana) Grup de anemii microcitare mostenite ce implica hemoliza Defectul bazal: reducerea productiei cel putin a unui lant de globina F -talasemia deficit sinteza lanturi beta E -talasemia deficit sinteza lanturi alfa globina F-talasemia Heterozigotii sunt purtatori si au anemie usoara asimptomatica pana la moderata Homozigotii forma tipica: talasemia majora = anemia Cooley Anemie severa, expansiune marcata spatiu MO, supraincarcare cu Fe (absorbtie + transfuzie) Ingrosare cutie craniana

talasemia

Hemoglobine fiziologice

E-talasemia Sinteza lanturilor E globinice implica participarea a doua perechi de gene

EE/EE purtator silentios -E/EE minora -E/-E --/EE Hb H (exces F, tetrameri ) --/-E Barts (K tetramer) - hidrops fetal --/-normal

Laborator Hemograme variate in functie de severitatea talasemiei cazuri severe: microcitoza, hipocromie, poikilocitoza Date similare altor anemii microcitare hipocrome Ret nr variabil Nr Er poate fi normal (diferit de anemia prin deficit de Fe) Bilirubina o Fe serico (diferit de a feripriva) feritinao MO hiperplazie eritroida

Diagnostic Studii cantitative al Hb Hb A2 op F-talasemia minora HbF op F-talasemia majora Procente HbA2 si HbF adesea normale in talasemia E, diagnostic prin excluderea altor tipuri de anemii microcitare Hb H este fractiune ce migreaza rapid pe electroforeza Hb

Anemii hipoproliferativeANEMIA APLASTICA rara, descrie o deficienta primara la nivelul celulelor stem sau o injurie a micromediului medular definita de: pancitopenie: Lq, Trq, Erq reticulocitopenie aplazie MO: maduva hipocelulara, incarcata gras, celule hematopoietice restante normale, cu sau fara infiltrare neoplazica sau fibroza

Etiologie cazuri- idiopatice, la adolescenti si tineri

Cauze posibile: IRADIERE MEDICAMENTE TOXINE:

benzen NEOPLAZII

Mielosupresie anticipata Agenti alkilanti: ciclofosfamida, melfalan, chlorambucil, busulfan Antimetaboliti: azathioprina, hidroxyuree, MTX Altele: daunorubicina, doxorubicina, carmustina, lomustina Mielosupresie intamplatoare Cloramfenicol, aur, arsenic, sulfonamide, indometacin, diclofenac

Leucemia cu celule paroase, sindroame mielodisplaziceTULBURARI CLONALE:

Hemoglobinuria paroxistica nocturnaAPLAZIE MEDIATA IMUN:

Fasceita eozinofilica, LES, boala grefa contra gazdaTULBURARI MOSTENITE:

Anemia Fanconi (rara)SARCINA INFECTII:

hepatita non-A, non-B, non-C, EBV, infectie cu parvovirus, HIV

APLAZIA ERITROCITARA PURA Implica mecanism de distrugere selectiva a precursorilor eritrocitari Acuta: disparitie reversibila precursori Er medulari in curs infectii virale (parvovirus) Cronic: asociata cu boli hemolitice, imune, mai rar medicamente (anticonvulsivante) Congenital: sindrom Blackfan-Diamond

DATE DE LABORATOR Trombocitopenie Leucopenie < 1500/mm3 Er normocrome, normocitare, Ret scazute sau absente Aspirat MO acelular Fe seric crescut

ANEMIA PRIN DEFICIT DE EPO SAU LIPSA RASPUNS LA EPOAnemia din bolile renale Severitate corelata cu gradul disfunctiei renale Productia renala de EPO paralela cu functia excretorie renala Anemia apare la clearance al creatininei