Anemia hemolítica inmunitaria inducida por medicamentosEnviar esta página a un amigo Share on facebook Share on twitter Favorito/Compartir Versión para imprimir

Es un trastorno sanguíneo que ocurre cuando un medicamento activa el sistema de defensa del cuerpo (sistema inmunitario) para atacar a sus propios glóbulos rojos. Esto hace que los glóbulos rojos se descompongan más temprano de lo normal, un proceso llamado hemólisis.

Ver también: anemia hemolítica.

Causas

En algunos casos, un medicamento puede hacer que el sistema inmunitario crea erróneamente que los glóbulos rojos son sustancias extrañas y peligrosas. En consecuencia, se forman anticuerpos contra los glóbulos rojos. Dichos anticuerpos se adhieren a estos glóbulos rojos y hacen que se descompongan demasiado temprano.

Dentro de los fármacos que pueden causar este tipo de anemia hemolítica están:

Cefalosporinas (un tipo de antibióticos), los más comunes. Dapsona. Levodopa. Levofloxacina. Metildopa. Nitrofurantoína. Algunos antinflamatorios no esteroides (AINES). Penicilinas y sus derivados. Fenazopiridina (pyridium). Quinidina.

Existen muchas otras causas raras de anemia hemolítica inducida por medicamentos. Esto incluye a la anemia hemolítica asociada con la deficiencia de glucosa -6 fosfato deshidrogenasa (G-6-PD). En este caso, la descomposición de los glóbulos rojos se debe a cierto tipo de estrés en la célula y no al sistema inmunitario del cuerpo.

La anemia hemolítica inducida por medicamentos es rara en niños.

Síntomas

Orina oscura Fatiga Palidez de la piel Frecuencia cardíaca rápida Dificultad para respirar

Piel amarillenta (ictericia)

Pruebas y exámenes

Un examen físico puede mostrar una esplenomegalia. Se pueden hacer muchos exámenes de sangre y orina para ayudar a diagnosticar esta afección.

Los exámenes pueden abarcar:

Conteo de reticulocitos absoluto. Prueba de Coombs directa o indirecta . Niveles de bilirrubina indirecta. Conteo de glóbulos rojos . Haptoglobina sérica . Hemoglobina en orina.

Tratamiento

La suspensión del fármaco causante del problema puede aliviar o controlar los síntomas.

A algunas personas se les puede dar un medicamento llamado prednisona para reducir la respuesta inmunitaria contra los glóbulos rojos. Es posible que se necesiten transfusiones especiales de sangre para tratar los síntomas graves.

Pronóstico

La mayoría de los pacientes tiene un buen pronóstico si dejan de tomar el fármaco que está causando el problema.

Posibles complicaciones

La muerte causada por anemia severa es poco común.

Cuándo contactar a un profesional médico

Consulte con el médico si tiene síntomas de esta afección.

Prevención

Se debe seguir evitando el medicamento que causó esta afección.

Nombres alternativos

Anemia hemolítica inmunitaria secundaria a medicamentos; Anemia hemolítica inmunitaria secundaria a fármacos

www.binasss.sa.cr/revistas/rccm/v2n2/art7.pdf

Las drogas pueden producir anemia hemolítica mediante mecanismos inmunológicos como: tipo hapteno, o inmunocomplejos, éste último es el caso de las cefalosporinas de segunda y tercera generación con hemólisis intravascular grave. El objetivo de este estudio es establecer la prevención y alerta precoz de la anemia hemolítica causada por cefalosporinas, de segunda y tercera generación mediante la generación de alerta en pacientes hospitalizados que posean síntomas, signos, parámetros de laboratorio, o factores de riesgo asociados. Las reacciones adversas fueron detectadas a través: del seguimiento farmacoterapéutico de pacientes, reporte voluntario e información de medicamentos, con la difusión de casos clínicos diagnosticados a través de exámenes específicos: Prueba de Coombs directa poliespecífica, monoespecífica y estudios especiales. Se asignó causalidad por el algoritmo de Naranjo (definitiva, probable, posible, dudosa) y el algoritmo de manejo de hipersensibilidad (reacciones tipo B) y severidad por la escala de la OMS ( fatal, grave, moderada, leve). Se observaron cuatro casos de anemia hemolítica causada por cefalosporinas, de tercera generación, dos casos se debieron a ceftriaxone, y uno a ceftazidime (definitivos, graves) y otro clasificado como posible y moderado a ceftriaxone. Todos ellos corresponden a varones, tres de los cuales eran HIV, en estadío C3, y uno con insuficiencia renal crónica. Los casos descritos para las cefalosporinas de tercera generación se encuadran dentro del tipo inmuno-complejo, éstos son generalmente de graves a fatales por producir hemólisis aguda intra-vascular, en todos los casos aquí descritos el valor mayor de la disminución en valor absoluto del hematocrito fue de 10 y de 7, 3 para la hemoglobina. La correlación con el algoritmo de Naranjo y el algoritmo para manejo de hipersensibilidad inducida por drogas es definitiva y positiva respectivamente, para los tres primeros casos; probable y de riesgo futuro para el cuarto. El equipo de Farmacovigilancia debe cumplir el objetivo de minimizar y/o evitar las reacciones adversas a medicamentos. En este caso, a través de la difusión de alertas tempranas frente a la aparición de los signos y síntomas (hemoglobinuria, dolor lumbar, palidez pronunciada, ictericia, hemoglobinuria, disminución del hematocrito y hemoglobina brusca, con aumento de LDH) sugiriendo la suspensión inmediata y tratamiento adecuado del cuadro considerando el diagnóstico diferencial de anemia hemolítica por drogas.

Artículo Completo

Introducción

La anemia hemolítica causada por medicamentos ocurre raramente, se ha estimado su incidencia en 1 caso por millón con respecto a la población (1). Los mecanismos implicados son los siguientes: Tipo hapteno: Los medicamentos que producen principalmente esta reacción son los Betaláctamicos, siendo la penicilina el prototipo. Las moléculas referidas se unen fuertemente a la membrana del eritrocito, sobre todo a dosis altas, y en el 3% de los individuos producen IgG (inmunoglobulina G), contra proteínas de su membrana. Dichos anticuerpos pueden permanecer unidos a la membrana celular por algún tiempo luego de la suspensión de la droga. Se produce hemólisis

extravascular al ser reconocidos y destruidos por los macrófagos del sistema retículo-endotelial principalmente en el bazo.La prueba de Coombs directa es positiva debido a la IgG pegada a los eritrocitos. El suero del paciente o los anticuerpos eluidos de los eritrocitos reaccionan in vitro solo con glóbulos rojos que han sido pretratados con la droga y células no tratadas. Se sabe que las cefalosporinas de primera generación raramente producen anemia hemolítica. Por este mecanismo actúan drogas como: cisplatino, eritromicina, tetraciclina, estreptomicina, y tolbutamida.(2,3,4) Inmuno-complejos: En este caso las drogas o sus metabolitos se unen a proteínas séricas para formar un antígeno complejo, éste origina anticuerpos usualmente IgM, o IgG que al unirse al antígeno, forma complejos circulantes. Cuando los complejos circulantes se unen a las membranas de los glóbulos rojos, se activa el complemento. La célula es lisada y el inmuno-complejo que posee baja afinidad por la membrana se disocia y va a un segundo eritrocito para repetir el proceso. Este “reciclado” del complejo droga-anticuerpo implica que solo pequeñas cantidades de dosis de la droga desencadenan una hemólisis a gran escala, en individuos previamente sensibilizados. Las cefalosporinas de segunda (cefotetan), tercera (cefotaxime, ceftazidime, ceftriaxone) y cuarta generación han sido asociadas con numerosos episodios de anemia hemolítica por este mecanismo. Además de AINES, (diclofenac, sulindac), rifampicina, nitrofurantoína, clorpropamida, hidroclorotiazida y quinidina. El test de Coombs directo es positivo solamente contra el complemento debido a que el lavado removería el inmuno-complejo unido a las células. Los anticuerpos usualmente IgM, o IgG requieren la presencia de la droga para reaccionar in vitro. Los eluidos de los glóbulos rojos de los pacientes no son usualmente reactivos. Este mecanismo resulta en una destrucción masiva de glóbulos rojos con síntomas también más agudos de anemia, debido a que la hemólisis es mayormente intravascular, dejando gran cantidad de hemoglobina libre circulante, provocando hemoglobinuria y aún fallo renal agudo debido a la toxicidad renal de la hemoglobina cuando se libera en concentraciones anormales.(2,3,4,5,6). El hallazgo del primer caso de anemia hemolítica en nuestro hospital, causada por ceftriaxone, con consecuencias graves, nos impulsó a investigar la situación internacional de esta reacción adversa, y difundir los hallazgos mas graves y frecuentes a partir de la década del 90 teniendo en cuenta su gran utilización en infecciones pediátricas moderadas o graves (7).

Objetivos

Establecer elementos para la prevención y alerta precoz de anemia hemolítica por cefalosporinas, mediante el seguimiento de pacientes hospitalizados que posean síntomas, signos, parámetros de laboratorio, o factores de riesgo asociados y la descripción de los casos hallados para su difusión.

Materiales y métodos

El presente estudio fue realizado en el Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”,

desde junio de 1999, en que sucedió el primer caso, a agosto 2003. Los casos de anemia hemolítica descritos corresponden a la totalidad de los que constan en la base de datos del Subcomité de Farmacovigilancia, y fueron detectados a través de los siguientes métodos: –seguimiento de pacientes–consulta o información de reacciones adversas–reporte voluntarioDebido a la falta de obligatoriedad de reporte de RAM (reacciones adversas a medicamentos), no podemos asegurar el registro de la totalidad de los casos de anemia hemolítica ocurridos en nuestro hospital. El equipo de Farmacovigilancia en su tarea habitual había difundido luego del primer caso ocurrido los datos publicados para prevenir o minimizar la gravedad de nuevos episodios.La selección de los casos presentes corresponde al método de Farmacovigilancia Intensiva centrada en la reacción adversa ( anemia hemolítica por cefalosporinas). La asignación de causalidad se realizó por el algoritmo de Naranjo (ver anexo 1) (8).

También se aplicó el algoritmo para manejo de hipersensibilidad inducida por drogas (ver anexo 2) (9), debido a que estas reacciones se encuadran en hipersensibilidad de tipo 2, por inmuno-complejos. La severidad se estableció según la clasificación de la OMS (fatal, grave, moderada, leve) (10).

Los métodos de laboratorio utilizados fueron reacción de Coombs directa e indirecta. La reacción directa: detecta anticuerpos unidos a eritrocitos; indirecta: detecta anticuerpos circulantes contra los glóbulos rojos.Los sueros poliespecíficos en la reacción de Coombs contienen suero humano anti IgG y anti C3d. Los sueros monoespecíficos contienen: anti IgG, anti IgA, anti Ig M, anti C3c y anti C3d, sirven para detectar la inmunoglobulina específica o la fracción del complemento involucrada. El resultado se expresa: positivo, con variantes de números de acuerdo a la intensidad Ej. 2+, negativo, o dudoso(+/-).En algunos casos clínicos se describen estudios especiales, algunos diseñados por el Hematólogo, para el estudio de anticuerpos anticeftriaxone, otros describen la detección de anticuerpos irregulares. La enzima lactato deshidrogenasa (LDH), se mide porque se produce un aumento en sangre cuando existen reacciones hemolíticas, aunque es inespecífica.

ResultadosSe observaron cuatro casos de anemia hemolítica causada por cefalosporinas, de tercera generación, dos casos se debieron a ceftriaxone, y uno a ceftazidime (definitivos, graves) y otro caso clasificado como posible y moderado a ceftriaxone. Todos los pacientes son de sexo masculino, tres de ellos HIV con exposición previa a cefalosporinas. Caso 1: (ver tabla 1)

Paciente de 6 años con diagnóstico de HIV+, en estadío C3, sexo masculino con antecedentes de haber sido medicado con ceftriaxone en tres oportunidades anteriores, con buena tolerancia (11). Se internó en junio de 1999 por presentar bacteriemia por neumococo. En este momento recibía Zidovudina, Lamivudina, Nevirapina, Nelfinavir, Co-trimoxazol, Fluconazol y Claritromicina, al sexto día de tratamiento con Ceftriaxone a 80 mg/kg/día EV, presentó un

episodio de hematuria con dolor lumbar, palidez mucocutánea, hipertermia, coincidiendo con la administración de Ceftriaxone, con caída del hematocrito (de 33% a 22%) y de hemoglobina (11,2 hasta 7,6 g/dl), y aumento de la LDH (hasta 859 U/l). Se realizó una prueba inmunohematológica donde se observo: prueba de Coombs directa: positiva, poliespecífica positiva ++; monoespecífica: antiinmunoglobulina G, negativo, antifactor del complemento 3d-3b(c3d-C3b): positivo ++. Se detectaron por técnicas de buffer PBS y SBB, anticuerpos anti-cefalosporinas-ceftriaxona. El tratamiento se basó en la suspensión de la droga y continuó el tratamiento de complejo B y ácido fólico. La reacción fue grave, con causalidad definitiva por el algoritmo de Naranjo, positiva para el algoritmo para manejo de hipersensibilidad inducida por drogas, requirió tratamiento, prolongó la hospitalización, con riesgo de vida y el paciente se recuperó ad integrum. Fue detectada en el trabajo diario de seguimiento de pacientes, incluso el aporte del farmacéutico ayudó a establecer el diagnóstico diferencial. Caso 2: (ver tabla 1) Paciente de 3 años, sexo masculino, HIV de trasmisión vertical en estadío C3, con antecedentes de bronquiolitis, otitis media aguda, neumonía, desnutrición, Chagas congénito, varicela impetiginizada, anemia severa, rash eritematoso a clindamicina . Fue medicado con Ceftriaxone, Ceftzidime ( 5 veces en total con cefalosporinas), Vancomicina, Claritromicina, Imipenem, Cotrimoxazol, Griseofulvina, Azitromicina, Fluconazol, Benznidazol, Ciprofloxacina, Amikacina y tratamiento antiretroviral desde el nacimiento con mala adherencia, con alto riesgo social. En febrero de 2002, a los 3 años, por un síndrome febril se internó con otitis media crónica con cultivo positivo a Pseudomona sp, sufrió una reacción febril coincidente con la administración de Ceftazidime, la hemoglobina cayo de 11,3 a 4,8 g/dl y el hematocrito de 35,4 % a 13.9% desde el primer día que recibió Ceftazidime al séptimo día en que fue suspendido. LDH: 1012UI/L. La prueba de Coombs directa poliespecífico fue positiva 4+, monoespecífica anti IgG 3+, y anti C3b da 3+.

Indirecta: anticuerpos irregulares positiva. Identificación del anticuerpo: anticuerpo panaglutinante inespecífico a 4°C y en fase de Coombs. Estudios especiales: detección de anticuerpos irregulares: auto anticuerpos panaglutinantes. Eluido de glóbulos rojos: reactivos autoanticuerpos panaglutinantes. El paciente requirió tratamiento: una transfusión de sangre, metilprednisona, complejo B, ácido fólico y se rotó el tratamiento a amoxicilina/clavulánico. Al no diagnosticarse precozmente se siguió administrando el antibiótico causante del efecto hemolítico, agravando el cuadro. La reacción fue grave, con causalidad definitiva por el algoritmo de Naranjo, positiva para el algoritmo para manejo de hipersensibilidad inducida por drogas, puso en riesgo la vida, prolongó la hospitalización, y el paciente fue recuperado ad integrum con suspensión de la droga y el tratamiento descripto. Fue detectada por consulta del infectológo al subcomité de farmacovigilancia. Caso 3: (ver tabla 1) Paciente de 14 meses, sexo masculino, 5 kg, con insuficiencia renal crónica

secundaria a reflujo vesicouretral bilateral, con pielonefritis por un síndrome genético. Tenía antecedentes de neumonía, bronquiolitis, sepsis por Klebsiella, y cirugías vesicouretral. Fue medicado anteriormente con Cefalotina, Ceftazidime, Ceftriaxone (7 veces en total con cefalosporinas, 3 veces con Ceftriaxone), Meropenem, Amikacina, Gentamicina, Ampicilina-sulbactam, Ampicilina, Ciprofloxacina y Nitrofurantoína. En julio de 2002, recibió Ceftriaxone a 50 mg/kg/día, por presentar cuadro febril de varios días de evolución durante seis días, tuvo un episodio de palidez, piel reticulada, y temperatura de 39°C, (Hemoglobina de 8,1, hematocrito 24,8%, y llega a valores de 4,6 g/dl y 14, 6 respectivamente.) Se suspendió el antibiótico y se rotó a meropenem y amikacina y se trató con transfusión de glóbulos rojos y plaquetas ( llegaron a un valor de 13000 ), no se sospechó anemia hemolítica. Se recuperó. En febrero de 2003, dos horas después de recibir ceftriaxone, presentó fiebre 38,5°C, con temblor, palidez cutáneomucosa, reticulado marmóreo, con regular perfusión distal, con hipoxemia, cianosis, que cedieron al bajar la temperatura. El hemocultivo y urocultivo fueron negativos. El hematocrito y hemoglobina, previos eran de 35%, y 11,6 luego caen a 10.7% y 3,4g/dl respectivamente. El valor de LDH llegó a 491UI/L 10 días después del evento adverso. La reacción de Coombs directa no consta en la historia clínica del paciente. No obstante el diagnóstico se consideró anemia hemolítica por Ceftriaxone, por la evaluación clínica y los contundentes resultados de laboratorio. El antibiótico se rotó a amoxicilina-clavulánico, recibió complejo B, ácido fólico, y transfusiones de sangre. La reacción fue grave, definitiva por el algoritmo de Naranjo, positiva para el algoritmo para manejo de hipersensibilidad inducida por drogas, con riesgo de vida, prolongó la hospitalización, el paciente se recuperó ad integrum. Fue detectada por consulta del médico y posterior seguimiento del paciente. Caso 4: (ver tabla 1) Paciente de 5 años , HIV en estadío C3, transmisión vertical, sexo masculino, diagnosticado a los 10 meses, cursó neumonías a repetición, anemia crónica, miocardiopatía dilatada, episodios de convulsiones febriles, pancreatitis crónica y desnutrición severa, fue internado en varias ocasiones, tratado con Ceftriaxone y Ceftazidima. En 2002 se internó por dificultad respiratoria, aumentó de requerimiento de oxígeno, desnutrición severa, diarrea y pericondritis pabellón auricular derecho, fue medicado con Ceftriaxone por dos días y presentó descenso de hemoglobina de 8.1 a 4.8 gr/dl y hematocrito de 25.7 a 15.6%, LDH aumento de 204 UI/L a 339UI/L, prueba de Coombs directa + /-,( debil), se rotó a Ceftazidima cumpliendo 21 días de tratamiento. En el 2003 se internó por otitis externa a Pseudomonas y gastroenteritis. Se medicó con Ceftriaxone durante cuatro días, con descenso de hemoglobina de 8 a 6.7 g/dl y hematocrito de 24.2 a 20.7 % , presento fiebre 38.3°C y el valor de LDH: 659UI/L. Recibió (como tratamiento) transfusión de glóbulos rojos, registrando al día siguiente valor hemoglobina 10.7 gr/dl y hematocrito 32.8%. Ante la sospecha de hemólisis se realizó la prueba de Coombs directa dando resultado positiva +/-(débil), antiIgG negativo, antiC3bd negativo, no evidenciando la presencia de anticuerpos irregulares libres en el suero del paciente, obteniendo resultado negativo en el eluido de glóbulos rojos enfrentado al panel celular convencional. Dichos hallazgos inmuno-hematológicos se pueden correlacionar con la patología de base del paciente y/o la medicación recibida. Se rotó a Ceftazidime.

La reacción fue detectada por consulta del médico tratante, fue calificada como probable por el algoritmo de Naranjo, el algoritmo para manejo de hipersensibilidad inducida por drogas, lo categoriza en riesgo futuro para las cefalosporinas, de severidad grave con riesgo de vida, prolongó la hospitalización del paciente que se recuperó ad integrum. De todo lo ocurrido surge la recomendación de no administrar nuevamente Ceftriaxone.

Discusión Los casos descritos para las cefalosporinas de tercera generación se encuadran dentro del mecanismo inmuno-complejo, éstos son generalmente de graves a fatales por producir hemólisis aguda intravascular (3) En la década del 70, el 67 % de los casos de anemia hemolítica eran producidos por metildopa y el 23% por penicilina, sin embargo al final de la década del 80, el 88% eran producidos por cefalosporinas de segunda y tercera generación.(3) Según los reportes bibliográficos, la hemólisis fatal ocurrió en 1 de 3 casos ( 33%) debido a cefoxitina y en 9 de 19 casos (47%) debido a ceftriaxone (1,2). En un estudio de cohorte, publicado en 2002, de Huerta y Garcia (12) se concluye que las cefalosporinas son los antibióticos que actualmente tienen mayor riesgo relativo (13.8, 95% CI 3.6-52.6) de causar discrasias sanguíneas, principalmente en los grupos de pacientes reciente uso ( 8-30 días). Al momento de registrarse en el hospital el primer evento (1999) compatible con anemia hemolítica por cefalosporinas, la bibliografía consultada refería 3 casos fatales: 1. Niño de dos años con anemia falciforme tuvo una reacción hemolítica fatal después de la administración de una dosis endovenosa de ceftriaxone, los estudios de laboratorio demostraron la presencia de anticuerpos IgM contra ceftriaxone (6). 2. (Un) niño con leucemia mieloide crónica, sufrió hemólisis masiva fatal después de administración de ceftriaxone, investigada retrospectivamente, después del conocimiento del caso anteriormente descrito (5). 3. (Un) paciente de ocho años HIV +, con sepsis y coagulación diseminada intravascular, medicado con ceftriaxone, presenta después de la primera dosis: hemoglobinuria, con descenso de hemoglobina sérica, después de la segunda dosis repitió un episodio de hemoglobinuria microscópica y ante la tercera dosis, presentó hemoglobinuria, disnea, dolor lumbar con descenso marcado de hemoglobina a 4.1g/dl, falleciendo seis horas después de transfundido (13). En el presente estudio fueron detectados y reportados cuatro eventos adversos compatibles con anemia hemolítica por drogas. Dos de ellos fueron confirmados por test específicos (caso 1 y 2), uno con clínica y valores hemoglobina, hematocrito y LDH y un episodio anterior que hacen definitiva la causalidad a pesar de no constar la reacción de Coombs en la historia clínica (caso 3) y el cuarto paciente presentó un test calificado como débil en el informe de laboratorio. Todos los casos tenían antecedentes de haber recibido cefalosporinas. Luego de la aplicación del algoritmo para manejo de hipersensibilidad inducida por drogas, se concluye que el resultado de los tests determina la positividad en tres de los casos, y en el cuarto debido a la negatividad de la mayoría de los tests específicos, da la posibilidad de ubicar al paciente en una situación de alerta futura en cuanto a la ocurrencia de nuevos eventos adversos relacionados a la hemólisis. En nuestro caso de acuerdo a los registros de exámenes clínicos, físicos y descripción correspondiente a los hechos posteriores a la administración de la

droga sospechada, se puede considerar la posibilidad de que el cuadro que presenta el paciente sea compatible con anemia hemolítica, aunque no exista la confirmación definitiva por tests específicos. La correlación con el algoritmo de Naranjo es definitiva para los tres primeros casos y probable para el cuarto, no obstante el test de manejo de hipersensibilidad, permite catalogar el riesgo futuro en el paciente con respecto a la reexposición a la droga o su grupo químico relacionado, por lo que consideramos que es más útil en las reacciones de tipo B de hipersensibilidad 2 como es el caso de estas reacciones. En los casos descritos por la literatura hasta ahora no se conocen los factores de riesgo asociados a esta reacción, con excepción de la reacción cruzada entre cefalosporinas (1), sin embargo la mayoría de los casos pediátricos ocurrieron en varones (todos los casos del presente estudio), y algunos eran HIV (tres de estos cuatro casos), esto puede generar una hipótesis para posteriores estudios epidemiológicos. De acuerdo a la bibliografía consultada y a la evidencia de los casos ocurridos en nuestro hospital, se debe evaluar la posibilidad de que los pacientes que presentan cuadros de dolor lumbar, palidez pronunciada, ictericia, hemoglobinuria, disminución del hematocrito y hemoglobina brusca, con aumento de LDH, desarrollen anemia hemolítica por drogas, para actuar con celeridad en cuanto a la suspensión del medicamento y el tratamiento de emergencia recomendado en caso de riesgo de hemólisis intravascular masiva.(14) Las recomendaciones generales para el tratamiento de los pacientes susceptibles son: – Tratamiento de emergencia rápido –Evitar las drogas factibles de producir dichas reacciones en pacientes con antecedentes. –Evaluar cuidadosamente los antecedentes previos del paciente con respecto a la utilización de los medicamentos a administrar en el futuro. –Establecer métodos específicos de diagnóstico –Brindar pautas de alerta a los pacientes (9) La actuación del equipo de farmacovigilancia luego de ocurrido el primer caso, además del asesoramiento a los médicos acerca de estas reacciones, posibilitó un beneficio al paciente al que pudo tratarse rápidamente al poder diagnosticarse la reacción adversa. La edición de un boletín de Farmacovigilancia resultó favorable para difundir esta información y útil para los casos ocurridos a porteriori(15). Este es un ejemplo de actuación en atención farmacéutica en el marco de las tareas de farmacovigilancia.

Conclusiones

Una de las principales funciones del equipo de farmacovigilancia es la reducción o minimización de reacciones adversas, que puede lograrse a través de la difusión de alertas y la actuación directa en el cuidado del paciente, en todo lo referido a los riesgos y beneficios del uso de los medicamentos. En el futuro se espera poder establecer un mecanismo sistematizado de detección precoz de estos eventos.

www.revistadelaofil.org/Articulo.asp?Id=2

Anemia hemolítica inducida por fármacos

La aparición de episodios hemolíticos después de la ingestión de ciertas drogas tuvo su origen en individuos de la raza negra que recibieron primaquina.9 Posteriormente se descubrieron muchas drogas con efecto similar, constituyendo la anemia hemolítica aguda inducida por fármacos el prototipo clínico de la deficiencia de G6PD.4,5,19

El mecanismo exacto de destrucción de los glóbulos rojos por estos fármacos todavía no está esclarecido. Compuestos como el azul de metileno y el monosulfato de fenacina oxidan directamente el NADPH a NADP+. Otros como el ascorbato, la nitrofurantoína y el doxorubicina oxidan el GSH. Hay otros compuestos químicos como la primaquina y el daunorubicina que oxidan tanto al NADPH como al GSH. Los episodios típicos de hemólisis se producen de 1 a 3 d después de la administración del fármaco. Hay una rápida caída de los valores del hematócrito y de la hemoglobina (Hb), y la orina se torna carmelita oscura. Generalmente con una duración de 4-6 d la hemólisis cesa, y se presenta una reticulocitosis, seguida por un ascenso del hematócrito y de la Hb.3,21-24

Numerosas han sido las drogas reportadas como inductoras de cuadros hemolíticos en personas portadoras de variantes deficientes de G6PD, entre las cuales se pueden mencionar las siguientes:

Antipalúdicos: quinina, quinacrina, primaquina, pamaquina, pentaquina,(3) cloroquina.(2)

Antipiréticos/analgésicos: acetanilida,(3) aspirina,(2) acetoaminofen.(1)

Sulfonamidas: sulfanilamida, sulfacetamida, sulfapiridina,(3) sulfadimina,(2) sulfisoxazol.(1)

Sulfonas: sulfametoxazol, dapsone.(3)

Nitrofuranos: nitrofurantoína.(3)

Otros: ácido nalidíxico, niridazol, azul de metileno, fenazopiridina,(3) ciprofloxacina, cloranfenicol, ácido ascórbico,(2) doxorubicina, probenecid, l-dopa, dimecaprol.(1)

(1) Drogas con posible asociación, que actualmente están en estudio.9,23-25

(2) Drogas que pueden causar hemólisis significativa solo cuando se administran en dosis terapéuticas prolongadas a sujetos con variantes deficientes severas de G6PD.

(3) Drogas con asociación confirmada entre su ingestión y el desencadenamiento de anemia hemolítica.

La anemia hemolítica autoinmune inducida por medicamentos es un tipo de anemia hemolítica autoinmune (AIHA; consulte este término), que ocurre como reacción a medicamentos, y que puede estar provocada por diferentes mecanismos. Se trata de una enfermedad rara, con una incidencia anual estimada en alrededor de 1/1.000.000. Es más habitual en adultos y es muy rara en niños, aunque se han descrito algunos casos fatales en niños. La enfermedad presenta una anemia asociada a hemólisis, y el examen físico puede mostrar un bazo agrandado. Hasta el momento, se han relacionado alrededor de 100 fármacos con la AIHA inducida por

medicamentos, entre los que se incluyen: cefalosporinas (principalmente cefotetán y ceftriaxona), levodopa, metildopa, penicilina y sus derivados, quinidina y algunos medicamentos antiinflamatorios no esteroideos. Para evitar diagnósticos erróneos, es importante considerar la AIHA inducida por medicamentos cuando un paciente presenta serológicamente la AIHA, ya sea el tipo frío o caliente (consulte estos términos). Suspender el medicamento que está causando el problema puede aliviar o controlar los síntomas. Los pacientes pueden ser tratados con inmunoglobulina IV y prednisona para reducir la respuesta inmune. En los casos graves puede ser necesaria una transfusión de sangre. El pronóstico es bueno si se identifica el fármaco causal y el paciente deja de tomarlo. Pocos casos son mortales, pero se ha descrito sobre todo en niños con AHAI causada por cefotetán y ceftriaxona.

www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Expert=90037...ES

ANEMIAS HEMOLÍTICAS IMMUNES INDUCIDAS POR FÁRMACOS

Se producen cuando un medicamento desencadena la aparición de anticuerpos dirigidos contra determinantes antigénicos de los hematíes.

Formación de inmunocomplejos fármaco-antifármaco. Los fármacos que actúan por este mecanismo se combinan débilmente con las proteínas de la membrana eritrocitaria. El inmunocomplejo fármaco-antifármaco se fija sobre los hematíes. Éstos, a su vez, fijan el factor C3b, con lo que se activa la cascada del complemento. El cuadro clínico consiste en una anemia hemolítica intravascular grave que provoca insuficiencia renal aguda. La anamnesis revela la toma previa del fármaco en cuestión, que actúa como dosis sensibilizante, y basta una pequeña dosis de recuerdo para que ocurra bruscamente la hemólisis. La prueba de la antiglobulina directa es débilmente positiva. Si se efectúa una prueba de la antiglobulina indirecta con suero del paciente, hematíes de grupo O normales y una solución del fármaco, la presencia de anticuerpos específicos en el suero del paciente produce una aglutinación o lisis de los hematíes, que no sucede en ausencia del fármaco. La recuperación suele ser buena si se suspende la administración del fármaco responsable.

Adsorción firme del fármaco sobre la superficie eritrocitaria. El fármaco se fija sobre la membrana eritrocitaria y la acción ulterior del anticuerpo sobre el fármaco fijado hace que estos hematíes sensibilizados sean destruidos por losmacrófagos del bazo. La hemólisis es, por tanto, extravascular. El fármaco implicado con mayor frecuencia es la penicilina a altas dosis, administrada durante al menos una semana. La hemólisis cesa al suspender el tratamiento con dicho fármaco. La prueba de la antiglobulina directa es positiva y de clase IgG. Al enfrentar hematíes de individuos sanos sensibilizados con el fármaco y suero del paciente se obtiene un resultado positivo. Los anticuerpos hallados en el suero tienen un título muy alto y son de clase IgG. Según algunos autores, el 90% de los enfermos hospitalizados presentan anticuerpos contra hematíes sensibilizados por la penicilina, a títulos bajos y de clase IgM, pero sólo tienen importancia clínica cuando presentan las características antes citadas.

Formación de autoanticuerpos. El fármaco que con mayor frecuencia produce anemia por este mecanismo es, con gran diferencia, la alfametildopa. Alrededor del 10-20% de los pacientes que reciben dicho fármaco presentan una prueba de la antiglobulina directa positiva, pero sólo el 0,5-1% desarrollan una anemia hemolítica. El cuadro clínico, así como el diagnóstico serológico, es idéntico al de las AHAI de tipo caliente. Por ello, el diagnóstico se basa en la anamnesis del paciente y en observar la evolución de la anemia después de suspender el medicamento. En ocasiones, la positividad de la prueba de la antiglobulina directa persiste hasta 2 años después de la retirada del fármaco. Una hipótesis unificadora del mecanismo de las anemias hemolíticas inducidas por fármacos sugiere que, si éstos provocan la formación de anticuerpos, es porque primero se han fijado sobre el hematíe. Incluso si la fijación es débil, es capaz de alterar las proteínas de la membrana eritrocitaria. El anticuerpo resultante puede estar dirigido contra el complejo fármaco-hematíe, contra los antígenos de membrana (autoanticuerpos) o contra ambos.

Causas

En algunos casos, un medicamento puede hacer que el sistema inmunitario piense erróneamente que los glóbulos rojos son sustancias extrañas y peligrosas. En consecuencia, se forman anticuerpos contra los glóbulos rojos. Dichos anticuerpos se adhieren a estos glóbulos rojos y hacen que se descompongan demasiado temprano.

Dentro de los fármacos que pueden causar este tipo de anemia hemolítica están:

Cefalosporinas (un tipo de antibióticos) Levodopa Metildopa Penicilinas y sus derivados Quinidina Algunos antinflamatorios no esteroides (AINES)

Existen muchas otras causas raras de anemia hemolítica inducida por medicamentos. Este tipo de anemia está asociada con la deficiencia de glucosa -6 fosfato deshidrogenasa (G-6-PD). Sin embargo, en este caso, la descomposición de los glóbulos rojos se debe a cierto tipo de estrés en la célula y no al sistema inmunitario del cuerpo.

La anemia hemolítica inducida por medicamentos es rara en niños.

Síntomas

Orina oscura Fatiga Palidez de la piel Frecuencia cardíaca rápida Dificultad para respirar Piel amarillenta (ictericia)

Pruebas y exámenes

Un examen físico puede mostrar una esplenomegalia. Se pueden hacer muchos exámenes de sangre y orina para ayudar a diagnosticar esta afección.

Los exámenes pueden abarcar:

Conteo de reticulocitos absoluto Prueba de Coombs directa o indirecta Niveles de bilirrubina indirecta Conteo de glóbulos rojos Haptoglobina sérica Química urinaria

Tratamiento

La suspensión del fármaco causante del problema puede aliviar o controlar los síntomas.

A algunas personas se les puede dar un medicamento llamado prednisona para reducir la respuesta inmunitaria contra los glóbulos rojos. Es posible que se necesiten transfusiones especiales de sangre para tratar los síntomas graves.

Pronóstico

La mayoría de los pacientes tiene un buen pronóstico si dejan de tomar el fármaco que está causando el problema.

Posibles complicaciones

La muerte causada por anemia severa es poco común.

Anemias hemolíticas por fármacos

Las anemias hemolíticas inducidas por medicamentos son resultado de tres mecanismos distintos. En el primer caso, cuyo ejemplo es la penicilina, el medicamento o un metabolito del mismo, se adsorbe pasivamente a la membrana eritrocitaria; los anticuerpos anti-fármaco, se unen y destruyen al eritrocito. En el segundo caso, ejemplificado por la fenacetina, el fármaco no es antigénico hasta que no forme un complejo con alguna proteína autóloga; formado el complejo, se deposita en la membrana de los eritrocitos, donde es reconocida por anticuerpos contra el complejo fármaco-proteína. En el tercer grupo, tipo a-metildopa, los anticuerpos no están dirigidos contra el fármaco, ni contra sus metabolitos, ni contra complejos de los anteriores con proteínas autólogas, sino que son verdaderos autoanticuerpos antieritrocitos. Se cree que estos fármacos alteran mecanismos centrales de regulación y condicionan fenómenos autoinmunes.

La anemia hemolítica inducida por fármacos agrupa en realidad tres formas de anemia hemolítica, con mecanismos fisiopatológicos distintos, cuyo único denominador común es que los cuadros hemolíticos ocurren después de la administración de ciertos medicamentos (figura página 16). En el primer caso, se desarrollan anticuerpos contra drogas o metabolitos que directamente se depositan en forma pasiva sobre la membrana eritrocitaria. Los anticuerpos interaccionan con estas sustancias y el eritrocito es destruído en forma inocente. La penicilina y la cefalotina son ejemplos de esta forma de anemia hemolítica adquirida. En el segundo caso, el blanco de los anticuerpos es un complejo formado por una proteína plasmática autóloga y un fármaco. Ya sea que este complejo se deposite inicialmente en la membrana eritrocitaria y posteriormente se le una el anticuerpo; o que el complejo proteína-fármaco-anticuerpo se forme en el plasma para luego depositarse sobre la membrana eritrocitaria, el resultado final es la destrucción acelerada de los eritrocitos, una vez más, en forma inocente. La quinidina, la cloropropamida y la fenacetina, inducen anemia hemolítica por este mecanismo. En el

tercer caso, el fármaco tiene un papel misterioso, porque no reacciona con la membrana de los eritrocitos ni con los anticuerpos responsables de la hemolisis. En estos casos, existen verdaderos anticuerpos autoinmunes, que reaccionan con antígenos nativos de la membrana eritrocitaria para mediar su destrucción. La a-metildopa es el mejor ejemplo de agente inductor de este tipo de anemias hemolíticas. En los dos primeros casos, al dejar de administrar el fármaco el proceso hemolítico se controla pues, aunque no desaparezcan los anticuerpos, estos no pueden causar hemolisis en ausencia del fármaco; sin embargo, en el tercero, la suspensión del medicamento no resulta en la remisión del proceso hemolítico, lo que apoya el concepto de que el trastorno causado por este tipo de fármacos ocurre a nivel central.

Conteo de reticulocitosEnviar esta página a un amigo Share on facebook Share on twitter Favorito/Compartir Versión para imprimir

Es una prueba que mide el porcentaje de reticulocitos (glóbulos rojos ligeramente inmaduros) en la sangre.

Forma en que se realiza el examen

Se necesita una muestra de sangre. Para obtener información sobre la forma como se hace esto, ver el artículo: venopunción.

Preparación para el examen

No se necesita ninguna preparación especial.

Lo que se siente durante el examen

Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado, mientras que otras sólo sienten un pinchazo o sensación de picadura. Posteriormente, puede haber algo de sensación pulsátil.

Razones por las que se realiza el examen

El examen se realiza para determinar si los glóbulos rojos sanguíneos se están produciendo en la médula ósea a una tasa apropiada. El número de reticulocitos en la sangre es un signo de la rapidez con la cual están siendo producidos y liberados por parte de la médula ósea.

Valores normales

El rango normal depende del nivel de hemoglobina y el rango es más alto si hay baja hemoglobina debido a sangrado o destrucción de los glóbulos rojos.

Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Algunos laboratorios utilizan diferentes mediciones o analizan muestras diferentes. Hable con el médico acerca del significado de los resultados específicos de su examen.

Significado de los resultados anormales

Un porcentaje de reticulocitos superior al normal puede indicar:

Sangrado Eritroblastosis fetal Anemia hemolítica Enfermedad renal con aumento en la producción de eritropoyetina

Un porcentaje de reticulocitos menor al normal puede indicar:

Insuficiencia de la médula ósea (como por ejemplo la producida por toxicidad de drogas, tumor o infección)

Cirrosis hepática Deficiencia de folato Deficiencia de hierro Enfermedad renal con disminución en la producción de eritropoyetina Radioterapia Deficiencia de vitamina B12

Afecciones adicionales bajo las cuales se puede realizar este examen:

Anemia por enfermedad crónica Anemia esferocítica congénita Anemia inmunohemolítica inducida por medicamentos Anemia hemolítica debida a una deficiencia de G-6-PD Anemia aplásica idiopática Anemia hemolítica autoinmunitaria idiopática Anemia hemolítica inmunitaria Anemia perniciosa Anemia aplásica secundaria

Riesgos

Extraer una muestra de sangre implica muy poco riesgo. Las venas y las arterias varían en tamaño de un paciente a otro y de un lado del cuerpo a otro, razón por la cual extraer sangre de algunas personas puede ser más difícil que de otras.

Otros riesgos asociados con la extracción de sangre son leves, pero pueden ser:

Sangrado excesivo Desmayo o sensación de mareo Hematoma (acumulación de sangre debajo de la piel) Infección (un riesgo leve cada vez que se presenta ruptura de la piel)

Consideraciones

El conteo de reticulocitos puede aumentar durante el embarazo.

La prueba de Coombs directa detecta anticuerpos unidos a los hematíes del paciente (sensibilización en el propio organismo), y es positiva en anemias hemolíticas autoinmunes, anemias hemolíticas inducidas pro fármacos, hematíes fetales en la enfermedad hemolítica del recién nacido o hematíes transfundidos en reacciones transfusionales de naturaleza inmune.La prueba de Coombs indirecta detecta anticuerpos libres en el suero del paciente (se provoca la sensibilización in vitro de hematíes y posteriormente se añade la antiglobulina). Estos anticuerpos pueden surgir como consecuencia de la transfusión de sangre no compatible para el antígeno Rh (anticuerpos anti-D) u otros antíegnos eritrocitarios, o cuando existe comunicación hemática materno-fetal durante la gestación o el parto cuando la madre es Rh- y el feto Rh+.

Bilirrubina en sangreEnviar esta página a un amigo Share on facebook Share on twitter Favorito/Compartir Versión para imprimir

La bilirrubina es un pigmento amarillento que se encuentra en la bilis, un líquido producido por el hígado.

Este artículo aborda el examen de laboratorio que se hace para medir la cantidad de bilirrubina en la sangre.

Una pequeña cantidad de glóbulos rojos viejos es reemplazada por nuevos glóbulos cada día. La bilirrubina queda después de eliminar estos glóbulos viejos. El hígado ayuda a descomponer la bilirrubina para que el cuerpo la pueda eliminar en las heces.

Ver también: bilirrubina en orina.

Forma en que se realiza el examen

Se necesita una muestra de sangre. Para obtener información sobre la forma como se hace esto, ver el artículo: venopunción.

Preparación para el examen

No se debe comer ni beber nada durante al menos cuatro horas antes del examen. El médico puede indicarle que deje de tomar cualquier medicamento que pueda afectar el examen.

Muchos fármacos pueden cambiar los niveles de bilirrubina en la sangre. Verifique que el médico conozca qué medicamentos está tomando usted.

Razones por las que se realiza el examen

Las grandes cantidades de bilirrubina en la sangre pueden llevar a que se presente ictericia, una coloración amarilla en la piel, las membranas mucosas o los ojos.

La ictericia es la razón más común para examinar los niveles de bilirrubina.

La mayoría de los recién nacidos tienen algo de ictericia. El médico o el personal de enfermería verificará con frecuencia el nivel de bilirrubina del recién nacido. Ver: ictericia del recién nacido.

El examen también puede hacerse en los bebés más grandes, los niños y los adultos que presenten ictericia.

Un examen de bilirrubina también se hará si su médico cree que usted puede tener problemas en el hígado o la vesícula biliar.

Valores normales

Es normal tener algo de bilirrubina en la sangre. Los niveles normales son:

Bilirrubina directa (también llamada conjugada): 0 a 0.3 mg/dL. Bilirrubina total: 0.3 a 1.9 mg/dL.

Nota: mg/dL = miligramos por decilitro.

Nota: Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Hable con el médico acerca del significado de los resultados específicos de su examen.

Los ejemplos anteriores muestran las mediciones comunes para los resultados de estas pruebas. Algunos laboratorios usan diferentes medidas o podrían evaluar diferentes muestras.

Significado de los resultados anormales

En los recién nacidos, los niveles de bilirrubina son más altos durante los primeros días de vida. El pediatra debe considerar lo siguiente al decidir si los niveles de bilirrubina de su bebé están demasiado altos:

Qué tan rápido se ha estado elevando el nivel. Si el bebé nació prematuro. Cuál es la edad del bebé.

La ictericia también puede ocurrir cuando se descomponen más glóbulos rojos de lo normal. Esto puede ser causado por:

Eritroblastosis fetal . Anemia hemolítica . Reacción a una transfusión .

Los siguientes problemas del hígado también pueden causar ictericia o niveles de bilirrubina altos:

Cirrosis (cicatrización del hígado). Hepatitis . Enfermedad de Gilbert .

Los siguientes problemas con la vesícula biliar o las vías biliares pueden causar niveles de bilirrubina más altos:

Estenosis biliar . Cáncer del páncreas o de la vesícula biliar. Cálculos biliares.

Nombres alternativos

Bilirrubina total en sangre; Bilirrubina no conjugada en sangre; Bilirrubina indirecta en sangre; Bilirrubina conjugada en sangre; Bilirrubina directa en sangre

Conteo de glóbulos rojosEnviar esta página a un amigo Share on facebook Share on twitter Favorito/Compartir Versión para imprimir

Es un examen de sangre que determina el número de glóbulos rojos (GR) que usted tiene.

Los glóbulos rojos contienen hemoglobina, que transporta oxígeno. La cantidad de oxígeno que los tejidos corporales reciben depende de cuántos glóbulos rojos tenga usted y de qué tan bien funcionen.

Mire éste video sobre:Producción de glóbulos rojos

Forma en que se realiza el examen

Se necesita una muestra de sangre. Para obtener información sobre la forma como se hace esto, ver el artículo: Venopunción.

Preparación para el examen

No se necesita preparación especial para los adultos.

Lo que se siente durante el examen

Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado, mientras que otras sólo sienten un pinchazo o sensación de picadura. Posteriormente, puede haber algo de sensación pulsátil.

Razones por las que se realiza el examen

El conteo de glóbulos rojos casi siempre forma parte de un CSC (conteo sanguíneo completo).

Este examen puede ayudar a diagnosticar anemia y otros problemas de salud que afectan los glóbulos rojos.

Afecciones adicionales bajo las cuales se puede realizar el examen:

Síndrome de Alport Anemia hemolítica inmunitaria inducida por medicamentos Anemia hemolítica debido a la deficiencia de G6PD Anemias hereditarias, como la talasemia Anemia hemolítica autoinmunitaria idiopática Anemia hemolítica inmunitaria Macroglobulinemia de Waldenstrom Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) Mielofibrosis primaria

Valores normales

El rango general es como sigue:

Hombre: de 4.7 a 6.1 millones de células por microlitro (células/mcL) Mujer: de 4.2 a 5.4 millones de células/mcL

Nota: los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Hable con el médico acerca del significado de los resultados específicos de su examen.

Los ejemplos anteriores muestran las mediciones comunes para los resultados de estas pruebas. Algunos laboratorios usan diferentes medidas o podrían evaluar diferentes muestras.

Significado de los resultados anormales

Los números de glóbulos rojos más altos de lo normal pueden deberse a:

Consumo de cigarrillo Cardiopatía congénita Cor pulmonale Deshidratación (como por ejemplo, por diarrea severa) Tumor renal (carcinoma de células renales) Niveles bajos de oxígeno en la sangre (hipoxia) Fibrosis pulmonar Policitemia vera

El conteo de glóbulos rojos se incrementará durante varias semanas cuando usted se traslade a una altitud mayor.

Los fármacos que pueden incrementar los conteos de glóbulos rojos abarcan:

Gentamicina Metildopa

Los números de glóbulos rojos más bajos de lo normal pueden deberse a:

Anemia

Insuficiencia de la médula ósea (ejemplo, por radiación, toxinas o tumor) Deficiencia de eritropoyetina (secundaria a enfermedad renal) Hemólisis (destrucción de glóbulos rojos) debido a transfusión, lesión vascular u

otra causa Hemorragia (sangrado) Leucemia Desnutrición Mieloma múltiple Deficiencias nutricionales de:

o hierroo cobre o folato o vitamina B12 o vitamina B6

Sobrehidratación Embarazo

Los fármacos que pueden disminuir el conteo de glóbulos rojos son, entre otros:

Fármacos quimioterapéuticos Cloramfenicol Hidantoína Quinidina

Riesgos

Extraer una muestra de sangre implica muy poco riesgo. Las venas y las arterias varían en tamaño de un paciente a otro y de un lado del cuerpo a otro, razón por la cual extraer sangre de algunas personas puede ser más difícil que de otras.

Otros riesgos asociados con la extracción de sangre son leves, pero pueden ser:

Sangrado excesivo Desmayo o sensación de mareo Hematoma (acumulación de sangre debajo de la piel) Infección (un riesgo leve cada vez que se presenta ruptura de la piel)

Nombres alternativos

Conteo de eritrocitos; Conteo de glóbulos rojos sanguíneos

Haptoglobina

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Es una proteína producida por el hígado que se conecta a un cierto tipo de hemoglobina en la sangre.

Un examen de sangre puede determinar qué tanta haptoglobina tiene uno en la sangre.

Forma en que se realiza el examen

Se necesita una muestra de sangre. Para obtener información sobre la forma como se hace esto, ver el artículo: Venopunción.

Preparación para el examen

El médico puede solicitarle que deje de tomar cualquier medicamento que pueda afectar los resultados del examen.

Los fármacos que pueden elevar los niveles de haptoglobina son:

Andrógenos Corticosteroides

Los fármacos que pueden disminuir los niveles de haptoglobina son:

Pastillas anticonceptivas Clorpromazina Difenhidramina Indometacina Isoniazida Nitrofurantoína Quinidina Estreptomicina

Nunca suspenda ningún medicamento sin hablar primero con el médico.

Lo que se siente durante el examen

Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, algunas personas sienten un dolor moderado, mientras que otras sólo sienten un pinchazo o sensación de picadura. Posteriormente, puede haber algo de sensación pulsátil.

Razones por las que se realiza el examen

El examen se hace para ver con qué rapidez se están destruyendo los glóbulos rojos que, cuando mueren, liberan hemoglobina.

La haptoglobina se fija a esta hemoglobina liberada, que también se denomina hemoglobina "libre" y que no está contenida en los glóbulos rojos. El nivel de hemoglobina libre normalmente es muy bajo, pero se eleva en cualquier momento en que los glóbulos rojos estén muriendo.

Cuando la haptoglobina y la hemoglobina se unen, la nueva molécula va al hígado, donde parte de ella (como el hierro y los aminoácidos) se recicla. La haptoglobina se destruye.

Cuando los glóbulos rojos se están destruyendo en forma activa, la haptoglobina desaparece más rápidamente de lo que demora en crearse; de esta manera, sus niveles en la sangre disminuyen.

Valores normales

El rango normal es de 41 a 165 mg/dL (miligramos por decilitro).

Nota: los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. Hable con el médico acerca del significado de los resultados específicos de su examen.

Los ejemplos anteriores muestran las mediciones comunes para los resultados de estas pruebas. Algunos laboratorios usan diferentes medidas o podrían evaluar diferentes muestras.

Significado de los resultados anormales

Los niveles superiores a los normales pueden deberse a:

Enfermedad reumática aguda Obstrucción biliar Úlcera péptica Colitis ulcerativa Otras afecciones inflamatorias

Los niveles inferiores a los normales pueden deberse a:

Enfermedad hepática crónica Anemia hemolítica inmunitaria inducida por medicamentos Eritroblastosis fetal Hematoma Anemia hemolítica por deficiencia de G-6-PD Anemia hemolítica autoinmunitaria idiopática Anemia hemolítica inmunitaria Enfermedad hepática primaria Reacción a transfusión

Riesgos

La toma de una muestra de sangre implica muy poco riesgo. Las venas y las arterias varían en tamaño de un paciente a otro y de un lado del cuerpo a otro; por esta razón, puede ser más difícil obtener una muestra de sangre de algunas personas que de otras.

Otros riesgos asociados con la extracción de sangre son leves, pero pueden ser:

Sangrado excesivo Desmayo o sensación de mareo Hematoma (acumulación de sangre debajo de la piel) Infección (un riesgo leve cada vez que se presenta ruptura de la piel)

books.google.com.ec/books?isbn=9500618761...

Anemia hemolítica inmunitaria inducida por medicamentos es un trastorno sanguíneo que ocurre cuando un medicamento activa el sistema de defensa del cuerpo (sistema inmunitario) para atacar a sus propios glóbulos rojos. Esto hace que los glóbulos rojos se descompongan más temprano de lo normal, un proceso llamado hemólisis.

Contenido

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1 Causas 2 Síntomas 3 Pruebas y exámenes 4 Tratamiento 5 Pronóstico 6 Posibles complicaciones 7 Prevención 8 Nombres alternativos

9 Fuente

Causas

En algunos casos, un medicamento puede hacer que el sistema inmunitario crea erróneamente que los glóbulos rojos son sustancias extrañas y peligrosas. En consecuencia, se forman anticuerpos contra los glóbulos rojos. Dichos anticuerpos se adhieren a estos glóbulos rojos y hacen que se descompongan demasiado temprano. Dentro de los fármacos que pueden causar este tipo de anemia hemolítica están:

Cefalosporinas (un tipo de antibióticos), los más comunes. Dapsona. Levodopa. Levofloxacina. Metildopa. Nitrofurantoína. Algunos antinflamatorios no esteroides (AINES). Penicilinas y sus derivados. Fenazopiridina (pyridium). Quinidina.

Existen muchas otras causas raras de anemia hemolítica inducida por medicamentos. Esto incluye a la anemia hemolítica asociada con la deficiencia de glucosa -6 fosfato deshidrogenasa (G-6-PD). En este caso, la descomposición de los glóbulos rojos se debe a cierto tipo de estrés en la célula y no al sistema inmunitario del cuerpo. La anemia hemolítica inducida por medicamentos es rara en niños.

Síntomas

Orina oscura Fatiga Palidez de la piel Frecuencia cardíaca rápida Dificultad para respirar Piel amarillenta (ictericia)

Pruebas y exámenes

Un examen físico puede mostrar una esplenomegalia. Se pueden hacer muchos exámenes de sangre y orina para ayudar a diagnosticar esta afección. Los exámenes pueden abarcar:

Conteo de reticulocitos absoluto. Prueba de Coombs directa o indirecta. Niveles de bilirrubina indirecta. Conteo de glóbulos rojos. Haptoglobina sérica.

Hemoglobina en orina.

Tratamiento

La suspensión del fármaco causante del problema puede aliviar o controlar los síntomas.

A algunas personas se les puede dar un medicamento llamado prednisona para reducir la respuesta inmunitaria contra los glóbulos rojos. Es posible que se necesiten transfusiones especiales de sangre para tratar los síntomas graves.

Pronóstico

La mayoría de los pacientes tiene un buen pronóstico si dejan de tomar el fármaco que está causando el problema.

Posibles complicaciones

La muerte causada por anemia severa es poco común.

Prevención

Se debe seguir evitando el medicamento que causó esta afección.

Nombres alternativos

Anemia hemolítica inmunitaria secundaria a medicamentos; Anemia hemolítica inmunitaria secundaria a fármacos

ANEMIA HEMOLITICA INDUCIDA POR FARMACOS. 1) mecanismo de absorción : hapteno/fármacos, se generan anticuerpos dependientes del fármaco, unidos firmemente a las proteinas de la membrana plasmática de los g. rojos. Ejemplo: Penicilina a altas dosis. En este caso, los g.rojos están practicamente cubiertos por el fármaco. Algunos pacientes desarrollan anticuerpos anti-penicilina,

generándose hemólisis y test de coombs positivo. La anemia aparece 7-10 dias, despues del tratamiento. Los g.rojos cubiertos por anticuerpos se destruyen en el bazo. Los anticuerpos reaccionan solo contra los g.rojos cubiertos de penicilina (anticuerpos fármaco-dependientes), distintos de los autoanticuerpos verdaderos. Otros fármacos : cefalosporinas, tetraciclinas,etc. 2) mecanismo del complejo ternario :interacción cooperativa para generar un complejo ternario (farmaco/anticuerpo/membrana del g.rojo), con la consiguiente activación del complemento y generación de hemoglobinemia y hemoglobinuria. El anticuerpo ataca al neoantigeno (unión débil del fármaco al antigeno del g. rojo), estabilizándolo 3) mecanismo de autoanticuerpos, contra los g.rojos autólogos. Ejemplo : alfa-metildopa 4) absorción no inmune de proteinas: las cefalosporinas desarrollan ocasionalmente absorción no especifica de inmunoglobulinas/complemento/albumina/fibrinogeno y otras proteinas plasmáticas por parte de la membrana de los g.rojos. Tratamiento: interrumpir administración del fármaco.-HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA (HPN). Trastorno adquirido de las células precursoras hematopoyéticas caracterizada por una deficiencia de proteinas ligadoras de fosfatidilinositol, en la superficie de los g. rojos, condicionando una hemólisis intravascular mediada por el complemento. Es una anemia hemolitica adquirida unica, causada por un defecto intrinseco de los g.rojos. La anomalia clásica es una sensibilidad aumentada a la destrucción de g.rojos, mediada por el complemento. Diagnóstico: Test de hemólisis ácida (Test de Ham) y hemólisis en sucrosa. Además, demostración de hemosdierina en orina. El trastorno es consecuencia de una mutación somática que causa un error en la sintesis del ligador glucofosfatidilinositol (GPI). Existen deficiencias totales y parciales de GIP. La hemoglobinuria es precipitada por temperaturas bajas, infección, estrés, cirugia,etc. Los pacientes

cursan con una anemia crónica grave y muchas veces pancitopenia. Otros exhiben esplenomegalia. El deficit de hierro, es hecho común. Las trombosis venosas y arteriales, son una caracteristica importante. Cursan con anemia microcitica hipocrómica, bilirubinas a predominio indirecto y marcada reticulocitosis. Tratamiento : trasfusiones sanguineas con glóbulos rojos lavados, hierro oral, andrógenos, prednisona, anticoagulantes, trasplante de médula ósea.

Anemia hemolítica autoinmune inducida por fármacos

Los primeros casos descritos de AHAI inducida por fármacos, se relacionaron con la administración de alfa-metildopa. Después de esta observación, han sido identificadas otras drogas como inductoras de autoinmunidad contra eritrocitos. Entre ellas: cloropromazina, nomifensina, cianidanol, fenacetina, diclofenac, procainamida, ibuprofén, estreptomicina, levodopa, ácido mefenámico e interferón alfa. El tratamiento con estos medicamentos provoca desórdenes del sistema inmune, aún no dilucidados del todo, que llevan a la producción de autoanticuerpos contra los propios eritrocitos del paciente. Es importante no confundir este mecanismo con el de la anemia hemolítica por fármacos, debido a la producción de anticuerpos contra el medicamento, en que los eritrocitos se comportan como espectadores inocentes de la inmunohemólisis.

Los hallazgos serológicos de estos casos no se pueden distinguir de los asociados con las AHAIC. Aparecen en la tabla 6.24.

Para explicar la inducción de la autoinmunidad por medicamentos, se han propuesto diferentes mecanismos. Unos se apoyan en que el fármaco altera los antígenos del eritrocito, que son reconocidos luego como no propios, por el sistema inmune. También en ensayos in vitro se ha demostrado que la droga interfiere en la función de las células T supresoras, lo que facilita la producción de autoanticuerpos por las células B. Otros estudios no confirman estos resultados. Algunos autores plantean que el mecanismo de inducción de autoinmunidad por el interferón alfa (IFN) es similar al de la metildopa. Estas observaciones se apoyan en que el IFN puede modificar las membranas celulares y convertirlas en antigénicas.

Tabla 6.24 Hallazgos inmunohematológicos en las anemias hemolíticas autoinmunes inducidas por fármacos

Tabla 6.25 Hallazgos inmunohematológicos en el síndrome de aglutininas frías

Los hallazgos relacionados con la inducción de autoanticuerpos por la alfa-metildopa son los siguientes:

1. PAD positiva en aproximadamente el 15 % de los pacientes que reciben tratamiento con este fármaco. De ellos solo del 0,5 al 1 % desarrollan anemia hemolítica.

2. En los eritrocitos se identifica solo la IgG; rara vez, C3. 3. PAD positiva 6 meses después del tratamiento. 4. Los autoanticuerpos en el suero y en la elución tienen características similares a

las encontradas en la AHAIC. 5. La positividad de la PAD puede disminuir de manera progresiva después que se

suspende el tratamiento, y puede persistir hasta 2 a?os.

Cuando se evidencia que el fármaco ha inducido la anemia hemolítica, debe ser retirado. En los pacientes con autoanticuerpos inducidos por alfa-metildopa, pero sin manifestaciones clínicas de anemia hemolítica, se debe descontinuar el tratamiento. La inducción del proceso hemolítico es dosis-dependiente.

En aquellos pacientes en que se decida continuar la terapia, aunque presenten autoanticuerpos sin manifestaciones de anemia, deberán ser monitorizados cuidadosamente desde el punto de vista serológico y hematológico. En estos casos es importante la realización de la PAI. En los pacientes con PAD positiva y PAI negativa, la anemia hemolítica es improbable. En los que ambas pruebas resulten positivas, hay alto riesgo de aparición de anemia hemolítica