Anemia Megaloblastica

Dr. Tuesta Nole, Juan RodrigoMR2 Geriatría

HNGAIRotación: Medicina Física y Rehabilitación

• Anemia macrocitica.• Síntesis Defectuosa del ADN en células hematopoyeticas:

MACROCITOSIS + ANEMIA.• Expresión de un trastorno madurativo de los precursores eritroides y

mieloides.• Causas: Déficit de Vitamina B 12 y/o de Acido fólico (95%).

Vitamina B12 o Cobalamina:

• Coenzima en la Síntesis de ADN y en la Maduración Celular, así como en la Síntesis de Lípidos Neuronales.• Organismo Humano es incapaz de Sintetizarla.• Aporte alimentos: Carnes, Leche y Derivados, Huevo y Pescados.

• Sitio de Absorción: Ileon Distal, unida al Factor Intrinseco (Células Parietales del Fundus Gastrico).• Requerimiento Mínimo Diarios: 0.5-5μg.• Reservas Corporales cubren los requerimientos diarios luego de un

periodo de 3-4 años con déficit en el aporte vitamínico.

Carencia de Cobalamina:• Ingesta Inadecuada:

• Vegetarianos estrictos.• Alcoholismo crónico.

• Mala Absorción:• Anemia perniciosa: Atrofia de la mucosa gástrica o Destrucción autoinmune de

las células parietales.• Aclohidria, gastrectomía total, vagotomia, resección de ileo p enfermedades de

este.• Ingesta de cáusticos.• Estasis intestinal por lesiones anatómicas: estrechamiento, divertículos, asas

ciegas.• Competencia por la vitamina: Dyphyllobotrium latum, Sindrome de Zillinger-

Ellison, Insuficiencia Pancreática.• Uso de Fármacos:

• Omeprazol, metformina, antiácidos, acido animosalicilico, colchicina, neomicina, difenilhidantoina, barbitúricos, anticonceptivo orales, sulfasalacina, colestiramina.

Acido Fólico o Folato:

• Esenciales para Síntesis de ADN y ARN.• Es Vitamina hidrosoluble del Complejo B sintetizadas por las Bacterias

de la Flora Intestinal y aportadas en pequelas cantidades por alimentos (Frutas, Verduras, Lacteos, Cereales, Algunas Visceras animales).• Sitio de Absorción: Yeyuno.• Necesidades Diarias Mínimas: 50-200μg• Reservas Corporales cubren los requerimientos diarios luego de un

periodo de 2-4 meses cuando hay carencia en el aporte.

Carencia de Folatos:• Ingesta Inadecuada:• Lactancia materna en madres vegetarianas, alcoholismo crónico.

• Mala Absorción:• Esprue tropical, enfermedad celiaca, enteritis regional, esclerodermia,

amiloidosis, enfermedad de Whipple y lesiones diverticulares del intestino delgado.

• Incremento de los Requerimientos:• Embarazo, prematuridad y lactancia.• Neoplasias malignas, aumento de la hematopoyesis en las anemias

hemolíticas crónicas, procesos exolativos crónicos de la piel, hemodiálisis.

• Uso de Fármacos:• Antagonistas del acido fólico: metotrexate, pirimetamina, pentamidina,

trimetroprim, triamtirene.

Cuadro Clínico:

• Síntomas anémicos: • Palidez, astenia, disnea al esfuerzo, taquicardia, soplos cardiacos;

en estadios avanzados: Falla cardiaca y Hepatomegalia.• Sintomas específicos de Anemia Megaloblastica: • Piel seca y amarillenta, ictericia leve, glositis atrófica por perdida

de papilas gustativas y aumento de la sensibilidad dolorosa, ulceraciones, alteraciones de la percepción del gusto, es usual encontrar cuadros de diarrea y dispepsia.

• Síntomas específicos de Deficiencia de Cobalamina• Compromiso del Cordón Posterior y Lateral de ME (Mielisis Funicular) y Cerebro:

• 20% comienza con síntomas neurológicos puros.• Al inicio las alteraciones son sensitivas (hormigueo, pinchazo, adormecimiento) con

distribución simétrica y distal (manos y pies).• Cordón Posterior:

• Disminucion de Sensibilidad Vibratoria y Posicional.• Romberg Alterado.• Torpeza al caminar, marcha incoordinada, ataxia.• Sentido postural afectado (hallux)

• Cordón Lateral:• Paresia.• Marcha espástica.• Signo Babinski.• Hiperreflexia, clonus.

• Corteza Cerebral:• Trastornos mentales: Irritabilidad, olvidos, demencia grave.• Depresión, alucinaciones.

Diagnostico:

Exámenes de Laboratorio:

• Hemograma:• Serie Roja:

• Macrocitosis con VCM>100, HCM elevada.• Ovalocitos, dacrocitos, cuerpos de inclusión: en el Frotis de Sangre periférica.• Incremento del índice de anisocitosis.

• Serie Blanca:• Leucopenia en casos severos.• Signos precoz de megaloblastosis carencial es la Hipersegmentacion de los Neutrofilos.• Recuento de Plaquetas: No suele alterarse pero puede haber Trombocitopenia severa.

• AMO: Hipercelular con aumento relativo de los precursores eritroides, nucleos de aspecto inmaduro y citoplasma hemoglobinizado.

• Bioquímica:• Cobalamina sérica: <200pg/ml (Normal: 150-900pg/ml)• Acido Metilmalonico y Homocisteina: Disminuidos.• Acido Fólico: <4ng/ml

Cuando se sospecha de Anemia Perniciosa:• Prueba de Absorción de la Cobalamina (Prueba de Schilling): se inyecta IM 100ug

de Cobalamina. Se cuantifica la excreción urinaria en 24 horas. Los pacientes con malabsorción eliminan menos del 2%.• Determinación de Anticuerpos (Ac) Anti-Factor Intrinseco: Son IgG. Anti-Celula

Parietal tiene una sensibilidad del 80% pero baja especificidad.• Examen Histológico de la Mucosa Gástrica: pondrá en manifiesto la ausencia

absoluta de células parietales y principales.

Tratamiento:

• Objetivos:• Corregir la deficiencia de Vitamina B12:• Corregir la anemia y los trastornos epiteliales.• Reducir los trastornos neurológicos.• Prevenir su aparición y normalizar los depósitos histicos de Cobalamina.• Corrección de la Dieta.• Tratamiento especifico:• Administrar: Vitamina B12 50-150mg/Dia VO

En el caso de Anemia Perniciosa:• Vitamina B12 1gr IM diario durante primera semana, luego una vez por

semana durante un mes y después una vez c/3 meses durante toda la vida.

• Objetivos:• Corregir la deficiencia de Folatos:• Corregir la deficiencia y la repleción de los depósitos.• Tratamiento de la enfermedad o situación causal.• Además de la corrección de la dieta.• Acido fólico 1-5mg/dia VO hasta la normalización hematológica.

Antes de iniciarse el tratamiento con folatos debe asegurarse que no haya deficiencia de vitamina B12, ya que en estos casos el tratamiento puede conducir a un empeoramiento de las manifestaciones neurológicas, por lo que es imprescindible la administración conjunta con Vitamina B12.

Medidas Preventivas:

• Consumo elevado de Folatos:• Embarazo, Niños prematuros, Pacientes con Hemodiálisis, Cuadros

Hemolíticos:• Administración Profiláctica: 0,2-0,4mg/dia

• Consumo elevado de Vitamina B12:• Pacientes Gastrectomizados o sometidos a resección ileal:• Administración Profiláctica: 1g IM durante una semana, luego semanales

por 4 semanas y luego mensuales.

Rehabilitacion:

Uso de dispositivo de apoyo. Fisioterapia. Terapia del equilibrio y la marcha. Prevencion de caidas.