Anemias por Deficiencia de Hierro, Acido folico y Vitamina B12

Anemias por Deficiencia de Hierro, Acido folico y Vitamina B12Expositor: MR1 Alberto CoreaSupervisa: Dr. Justo OyuelaPostgrado de Medicina Interna, Junio del 2014

AnemiaLa Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la anemia como un nivel de hemoglobina de 13 g/dl en hombres y 12 g/dL en las mujeres.Metabolismo del hierroLa principal funcin del hierro es el transporte de O2 como parte de la hemoglobinaEl hierro libre es altamente txico para los tejidosCircula en el plasma unido a la transferrina, la proteina transportadora del hierro.En condiciones normales, el hierro unido a la transferrina cambia ms de seis a ocho veces por da.Con una concentracin plasmtica de hierro normal, de 80 a 100 mcg/dl, la cantidad de hierro que pasa por las reservas de transferrina es de 20 a 24 mg/daMetabolismo del hierroEl complejo hierro-transferrina circula en el plasma hasta que la transferrina portadora de hierro interacciona con receptores de transferrina especficos situados en la superficie de las clulas eritroides de la mdula.En el interior de la clula eritroide, el hierro que excede la cantidad necesaria para la sntesis de hemoglobina se une a una protena de almacenamiento, la apoferritina, para formar ferritina.MEtabolismo del hierroEn condiciones normales, cerca del 80% del hierro que pasa por las reservas de transferrina plasmtica se recicla a partir de los eritrocitos destruidos. Se necesita una absorcin de hierro de la alimentacin de 1 mg/da en el varn y de 1.4 mg/da en la mujer. El hierro en forma de hem (carnes rojas) se absorbe con mayor facilidad.Mientras la saturacin de la transferrina se mantiene entre 20 y 60% y no aumenta la eritropoyesis, no es necesario utilizar los depsitos de hierro. Sin embargo, en caso de hemorragia, falta de hierro en la alimentacin o absorcin deficiente del mismo se pueden movilizar hasta 40 mg/da del hierro de los depsitos

metabolismo del hierroSi el aporte de hierro a la mdula estimulada es inferior al ptimo, se reduce la respuesta proliferativa medular y se trastorna la sntesis normal de hemoglobina. El resultado es una mdula hipoproliferativa acompaada de anemia microctica e hipocrmica.metabolismo del hierroNo hay una va excretora del hierro y los nicos mecanismos de prdida de hierro del cuerpo son la prdida sangunea y la descamacin de las clulas epidrmicas de la piel, el intestino y el aparato genitourinario.La absorcin de hierro se produce en gran medida en el intestino delgado proximal. El contenido acido del estomago facilita su absorcin.

Anemia ferropenicaLa ferropenia es una de las formas ms prevalentes de malnutricin. En forma global, la mitad de los casos de anemia se atribuye a la deficiencia de hierro y ocasionan cerca de 841,000 fallecimientos cada ao a nivel mundial.

CAUSAS DE FERROPENIAAumento de la demanda: Crecimiento rpido en la infancia o la adolescencia, Embarazo, Tratamiento con eritropoyetinaAumento de las prdidas de hierro: Hemorragia crnica, Menstruacin, Hemorragia aguda, Donacin de sangre, Sangra como tratamiento de la policitemia verdaderaDisminucin de la ingestin o la absorcin del hierro: Alimentacin deficiente, Malabsorcin por patologa (esprue, enfermedad de Crohn), Malabsorcin por ciruga (posgastrectoma), Inflamacin aguda o crnica

Manifestaciones clinicasFatigaPalidezDisminucin de la capacidad al ejercicioCoiloniquiaQueilosisMediciones laboratorialesEl hierro srico (sideremia) representa la cantidad de hierro circulante unido a la transferrina. (Normal: 50-150 mcg/ml) La TIBC es una medida indirecta de la transferrina circulante. (Norma: 300-360 mcg/100 ml) La saturacin de la transferrina, en condiciones normales es de 25 a 50%. Los estados de ferropenia se vinculan con valores de saturacin inferiores a 20%.Mediciones laboratorialesLa concentracin srica de ferritina se utiliza para estimar los depsitos de hierro. El valor normal vara con la edad y el gnero de la persona. Varones adultos: 100 mcg/L, mujeres adultas 30 mcg/L La protoporfirina eritrocitica es un intermediario en la va de sntesis del hem. En situaciones en las que aumenta la sntesis del hem se acumula protoporfirina en el eritrocito, lo cual puede ser un reflejo de un suministro deficiente de hierro a los precursores eritroides para mantener la sntesis de hemoglobinaDiagnostico diferencial

TratamientoTransfusiones: Las transfusiones no slo corrigen la anemia de forma aguda, sino que los eritrocitos transfundidos proporcionan una fuente de hierro para su reutilizacinTratamiento con hierro oral: se acostumbra administrar hasta 300 mg de hierro elemental al da, normalmente como tres o cuatro comprimidos de hierro (cada uno con un contenido de 50 a 65 mg de hierro elemental) administrados en el transcurso del da. El objetivo del tratamiento no es slo resolver la anemia, sino tambin proporcionar depsitos de por lo menos 0.5 a 1 g de hierro.Hierro parenteralEl hierro IV se usa en aquellos pacientes incapaces de tolerar el hierro por va oral, cuyas necesidades son relativamente agudas o que necesitan hierro en forma continua, en general por una hemorragia de tubo digestivo persistenteSe ha incrementado mucho en los ltimos aos, porque se ha reconocido que la eritropoyetina recombinante induce una gran demanda de hierro, la cual a menudo no es posible satisfacer mediante la liberacin fisiolgica de hierro de origen reticuloendotelial. La cantidad de hierro que necesita un determinado paciente se calcula con la siguiente frmula: Peso corporal (kg) x 2.3 x (15 hemoglobina del paciente, g/dl) + 500 o 1,000 mg (para los depsitos).

Anemias hipoproliferativasAdems de la anemia ferropnica ligera o moderada, las anemias hipoproliferativas se pueden dividir en cuatro categoras: 1)inflamacin crnica; 2) nefropata 3) deficiencias endocrinas y nutricionales (estados hipometablicos), y 4) lesin medular. anemias hipoproliferativas

Anemia de enfermedad cronicaEs el segundo tipo de anemia con mayor prevalencia, despus de la anemia ferropnica. Ocurre en pacientes con activacin inmune aguda o crnica. Se ha llamado la anemia de inflamacin. Las citocinas y clulas del sistema reticuloendotelial inducen cambios en la homeostasis de hierro, en la proliferacin de clulas eritroides progenitoras, en la produccin de EPO, en la vida media de eritrocitos. Weiss G, Goodnough L. Anemia of Chronic Disease. N Engl J Med 2005;352:1011-23.

tratamiento

Weiss G, Goodnough L. Anemia of Chronic Disease. N Engl J Med 2005;352:1011-23.TratamientoTransfusiones: En general, los individuos sin enfermedades cardiovasculares o pulmonares graves pueden tolerar concentraciones de hemoglobina superiores a 8 g/dlEritropoyetina: Se debe estudiar el estado del hierro y completarlo, con el fin de lograr un efecto ptimo de la eritropoyetina. En los pacientes con nefropata crnica la dosis habitual de EPO es de 50 a 150 U/kg tres veces a la semana por va intravenosa o SC.Anemia megaloblasticaLas anemias megaloblsticas constituyen un grupo de trastornos caracterizados por aspectos morfolgicos propios de los eritrocitos que se encuentran en fase de desarrollo en la mdula sea. La causa suele ser una deficiencia de cobalamina (vitamina B12) o folato, pero en ocasiones es producida por anomalas genticas o adquiridas que alteran el metabolismo de estas vitaminas o por defectos en la sntesis de DNA que son independientes de la cobalamina o el folatoCausas

cobalaminaLa Vitamina B12 es el cofactor para dos enzimas: metionina sintetasa y metilmalonil CoA mutasa. la nica fuente para el ser humano son los alimentos de origen animal como carne, pescado y productos lcteosLa eliminacin diaria de esta vitamina en los adultos (sobre todo en la orina y las heces) flucta entre 1 y 3 mcg (cerca del 0.1% de las reservas del organismo) y, dado que el organismo no tiene la capacidad para degradar cobalamina, las necesidades diarias tambin son de alrededor de 1 a 3 mcg. Las reservas corporales son de 2 a 3 mg, suficientes para tres a cuatro aos si se interrumpe por completo el aporte.

ABSORCIONTodos los das ingresan a la bilis entre 0.5 y 5.0 g de cobalamina. Su molcula se une al IF y normalmente una parte importante de la cobalamina biliar se reabsorbe al mismo tiempo que la porcin derivada de las clulas intestinales esfaceladas. Gracias a la gran cantidad de cobalamina que viaja en la circulacin enteroheptica, su deficiencia aparece con ms rapidez en las personas con una absorcin deficiente que en los vegetarianos, en quienes la reabsorcin biliar se encuentra intacta.

Stabler S. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013;368:149-60.acido folicoLa mayor parte de los alimentos contienen algo de folato. Sin embargo, los que contienen mayores concentraciones son el hgado, la levadura, la espinaca, otros vegetales verdes y los granos. El contenido total de folato de la alimentacin occidental promedio es de unos 250 mcg/da, pero la cantidad vara con el tipo de alimento que se consume y el mtodo de coccin. El folato total del organismo en el adulto es de alrededor de 10 mg y el hgado es el rgano que contiene la reserva ms abundante. Las necesidades diarias de folato en el adulto son de cerca de 100 mcg, de manera que las reservas bastan slo para tres o cuatro meses en los adultos sanos antes de que ocurra una deficiencia rpida y grave.acido folicoLos folatos se absorben con rapidez en la porcin superior del intestino delgado. En promedio se absorbe cerca del 50% del folato de los alimentos.El folato se transporta en el plasma; alrededor de un tercio se une con debilidad a la albmina y dos tercios se encuentran libresLos folatos actan como coenzimas en la transferencia de unidades de un solo carbono. Dos de estas reacciones intervienen en la sntesis de purina y una en la sntesis de pirimidina necesaria para la replicacin de DNA y RNA. El folato tambin es una coenzima que interviene en la sntesis de metionina.ACIDO FOLICO

Relaciones cobalamina folatoEn la deficiencia de cobalamina, el MTHF se acumula en el plasma, en tanto que las concentraciones intracelulares de folato descienden por la incapacidad para formar THF, el sustrato sobre el cual se forman los poliglutamatos de folato. A esto se le ha denominado inanicin de THF o trampa de metilfolato.Esta teora explica las anomalas en el metabolismo del folato que ocurren durante la deficiencia de cobalamina [folato srico elevado, folato celular reducido], y tambin por qu la anemia por deficiencia de cobalamina responde a las dosis altas de cido flico.manifestaciones clinicasLas principales manifestaciones clnicas en los casos ms graves son las de la anemia. La anorexia suele ser notable y puede haber prdida de peso, diarrea o estreimiento. Glositis, queilosis comisural, febrcula en los pacientes con anemia ms pronunciada, ictericia (a expensas de la bilirrubina no conjugada) e hiperpigmentacin reversible de la piel con melanina. La trombocitopenia a veces origina equimosis que se agrava con la deficiencia de vitamina C o el consumo de alcohol en los pacientes desnutridos. La anemia y el recuento leucoctico bajo predisponen a las infecciones, en particular de los aparatos respiratorio y urinario. La deficiencia de cobalamina se ha vinculado con alteraciones de la funcin bactericida de los fagocitos.

Stabler S. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013;368:149-60.efectos generales de la deficiencia de cobalamina y folato en los tejidosSuperficies epiteliales: boca, estmago, intestino delgado, respiratorio, urinario y genital femeninoEmbarazo: prematurez, abortos recidivantes, defectos del tubo neuralEnfermedades cardiovasculares: homocistinuria, beneficio cardiovascular del uso de acido folioNeoplasias malignas: LLA, cancer colorectal, evitar en tumores establecidosNeurolgicas: neuropata perifrica bilateral o desmielinizacin de las vas piramidales y posteriores de la mdula espinal y, con menos frecuencia, atrofia ptica o sntomas cerebrales. Manifiesta parestesias, debilidad muscular o dificultad para caminar y algunas veces demencia, trastornos psicticos o visin defectuosa.

sangre perifericaLa caracterstica principal es la presencia de macrocitos ovalados, en general con anisocitosis considerable y poiquilocitosis. El MCV por lo general es >100 fl, a menos que exista alguna causa de microcitosis (p. ej., deficiencia de hierro o rasgo de talasemia). Algunos neutrfilos son hipersegmentados (ms de cinco lbulos nucleares). En ocasiones hay leucopenia por reduccin de los granulocitos y linfocitos, si bien suele ser >1,500 el recuento de plaquetas es moderadamente reducido, raras veces