anemia, neutropenia y trombocitopenia en infeccion por

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  • 7/28/2019 Anemia, Neutropenia y Trombocitopenia en Infeccion Por

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    ANEMIA, NEUTROPENIA YTROMBOCITOPENIA EN

    INFECCION POR HIV

    LUIS MIGUEL ALVAREZ SILVARESIDENTE MEDICINA INTERNA

    HOSPITAL SANTA CLARAUNIVERSIDAD EL BOSQUE

    ABRIL 2005

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    EPIDEMIOLOGIA

    ANEMIA 70-95%

    LEUCOPENIA (LINFOPENIA) 65-

    80% TROMBOCITOPENIA 25-40%

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    CAUSAS ANEMIA

    PERDIDAS SANGUINEAS

    DISMINUCION EN LA

    PRODUCCION DE GRAUMENTO EN LA DESTRUCCION

    DE GRPRODUCCION INEFICIENTE DE

    GR

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    FACTORES DE RIESGO

    HISTORIA CLINICA DE SIDA CONTEO DE CD4

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    Table 1. Causes and Mechanisms of Anemia in HIV Infection

    Cause of Anemia Mechanism

    Decreased RBC production(reticulocyte count low,

    indirect

    bilirubin normal or low)

    A. Neoplasm infiltrating bone marrow

    Lymphoma

    Kaposi's sarcoma

    Hodgkin's disease

    OthersB. Infection

    Mycobacterium avium complex (MAC)

    Mycobacterium tuberculosis

    Cytomegalovirus (CMV)

    B19 parvovirus

    Fungal infection

    OthersC. Drugs

    See Table 2D. HIV

    Abnormal growth of BFU-E

    Anemia of chronic disease

    Blunted erythropoietin production/responseE. Iron deficiency anemia secondary to chronicblood loss

    Cause of Anemia Mechanism

    Decreased RBC production(reticulocyte count low,

    indirect

    bilirubin normal or low)

    A. Neoplasm infiltrating bone marrow

    Lymphoma

    Kaposi's sarcoma

    Hodgkin's disease

    OthersB. Infection

    Mycobacterium avium complex (MAC)

    Mycobacterium tuberculosis

    Cytomegalovirus (CMV)

    B19 parvovirus

    Fungal infection

    OthersC. Drugs

    See Table 2D. HIV

    Abnormal growth of BFU-E

    Anemia of chronic disease

    Blunted erythropoietin production/responseE. Iron deficiency anemia secondary to chronicblood loss

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    Ineffective production

    (reticulocyte

    count low, indirect

    bilirubin high)

    A. Folic acid deficiency

    Dietary

    Jejunal pathology: malabsorptionB. B12 deficiency

    Malabsorption in ileum

    Gastric pathology with decreased production of intrinsic factor

    Production of antibody to intrinsic factor, as in perniciousanemia

    Increased RBC destruction,

    aka

    hemolysis (reticulocyte

    count

    high, indirect

    bilirubin high)

    A. Coombs' positive hemolytic anemiaB. Hemophagocytic syndromeC. Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)D. Disseminated intravascular coagulation (DIC)E. Drugs

    Sulfonamides, dapsone

    Oxidant drugs in patients with glucose 6-dehydrogenase(G6PD) deficiency

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    Table 2. Drugs That Commonly Cause Myelosuppression in the Patient With HIV

    Antiretrovirals ZidovudineLamivudine

    DidanosineZalcitabineStavudine

    Antiviral agents GanciclovirFoscarnetCidofovir

    Antifungal agents FlucytosineAmphotericin

    Anti-Pneumocyst is

    carini iagentsSulfonamidesTrimethoprimPyrimethaminePentamidine

    Antineoplastic agents CyclophosphamideDoxorubicinMethotrexate

    PaclitaxelVinblastineLiposomaldoxorubicinLiposomaldaunorubicin

    Immune response

    modifiersInterferon-alfa

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    IMPORTANCIA CLINICA ANEMIA

    DISMINUCION EN LA SUPERVIVENCIA

    96,9% Vs 84.1% Y 59.2% EN ANEMIA SEVERA

    AUMENTO EN LA PROGRESION DE LAENFERMEDAD: EN PACIENTES CONCD4>200/Ul QUE DESARROLLABAN ANEMIAEL RIESGO RELATIVO DE MUERTE AUMENTO

    EN UN 148%, Y CON CD4

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    IMPACTO ANEMIA

    MAL FUNCIONAMIENTO FISICO:DISTRESS FISIOLOGICO, DISMINUCION

    EN LA CALIDAD DE VIDA, REGULARDESEMPEO LABORAL,TRANSTORNOS DEL SUEO

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    CAUSAS TRATABLES DE ANEMIA

    DEFICIENCIAS NUTRICIONALES (MALNUTRICION YMALABSORCION)

    ANEMIA EN ENFERMEDAD CRONICA

    DROGAS MIELOSUPRESIVAS

    HIPOGONADISMO

    DEFICIENCIA DE VIT B12 Y/O A. FOLICO

    HISTIOCITOCIS HEMOFAGOCITICA

    MIELOFIBROSIS O MIELODISPLASIA

    NEOPLASIA (LINFOMA NO HODGKIN) INFECCIONES OPORTUNISTAS DE LA MEDULA OSEA

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    LA MEJOR TRANSFUSIONES LA QUE NO SE REALIZA

    COMCENTRADOS DE GR SIN BLANCOS

    USO SISTEMATICO DE FILTROS

    IRRADIAR HEMODERIVADOS

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    TRATAMIENTODESPUES DE DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE ANEMIAERITROPOYETINA ALFA 400000 U SC C/SEM+HIERRO

    SUPLEMENTARIO

    MONITORIA DE LA RESPUESTA A LAS 4 SEM

    AUMENTO DE HB >1 GR/DLCONTINUA LA MISMA DOSIS

    AUMENTO DE HB

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    Table 3. Use of Hematopoietic Growth Factors

    Erythropoietin G-CSF GM-CSF

    Indication Anemia due to HIV, chronic inflammatory or infectious disease, oruse of antiretrovirals, anti-infectives and/or cancer chemotherapy

    Neutropenia < 1000 cells/dL due to HIV,anticancer chemotherapy; anti-infective agents

    Evaluationrequired at

    baseline

    Serum erythropoietin level /= 11 g/dL in women; >/= 12 g/dL in men ANC >/= 1000 cells/dL

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    EFECTOS ADVERSOS

    DESARROLLO DE ACS ANTI-GM-CSF

    AUMENTO DE LA REPLICACION VIRAL

    EN AUSENCIA DE ANTIRETROVIRALES FALTAN ESTUDIOS: RELACION COSTO

    BENEFICIO, IMPACTO DE LA TERAPIA,

    TASA DE INFECCION, SOBREVIDA YCALIDAD DE VIDA

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    NEUTROPENIA

    ALTERACION EN LA MIELOPOYESIS(INHIBICION DE PROGENITORES OMEDIADA POR FACTORES SOLUBLES,

    ALTERACIONES DEL ESTROMA QUEDISMINUYEN EL ESTIMULO DEMIELOPOYESIS

    TOXICIDAD POR MEDICAMENTOSANTICUERPOS ANTI NEUTROFILOS

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    Table 4. Treatment Options in HIV-ITP

    1. Zidovudine (1000 mg/day)Response rate, 70%

    Best responses with platelets > 20,000/mm3 atbaseline

    2. Other effective antiretroviral agents andcombinations3. Interferon-alfa4. Splenectomy5. IVIG or anti-Rh (D), especially useful when rapidresponse is required for acute bleeding or procedures

    6. Danazol7. Corticosteroids8. Can potentially leave untreated if platelets >20,000/mm3

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    GRACIAS