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ANEMIE
DU SUJET AGE
Eric PAUTAS
Court Séjour Gériatrique
Hôpital Charles Foix – Ivry/Seine
GH Pitié – Salpêtrière – Charles Foix
Faculté Médecine P. et M. Curie, Paris 6
Conflits d ’intérêt
Aucun conflit d’intérêt pour ce sujet
Epid émiologie
- Prévalence : 15% chez les hommes > 65 ans
10% chez les femmes > 65 ans
> 20% chez les plus de 85 ans
25 à 40% en institution
- Facteurs de risque institutionnalisation
faible niveau socio-économique
comorbiditésGuralnik Blood 2004Beghé Am J Med 2004Endres Curr Med Res Opin 2009
Epid émiologie
Prevalence of anemia in persons 65 years and older i n the United States
Guralnik Blood 2004
Endres Curr Med Res Opin 2009
Epid émiologie
Prevalence de l’anémie – 6880 sujets > 65 ans ambulatoi res - Allemagne
%
Age
Women without concomitant disease
Men without concomitant disease
Women with concomitant disease
Men with concomitant disease
65-69 70-74 75-79 80-84 ≥84
Morbi-mortalité élevée de l’an émie
Anémie
Complications cardiaques
ChutesFractures
Déclin cognitif
Hospitalisation
Qualité de vieFragilité
Mortalité X 2
Accidents iatrogéniques
Artz Semin Hematol 2008Riva Haematologica 2009
Définitions
L’an émie « sénile » n’existe pas
Hématopoïèse (et érythropoïèse) basale peut être < normale
mais surtout adaptabilité moindre au stress
Diminution réponse EPO (rôle vieillissement rénal ?)
Diminution sensibilité à l’EPO des précurseurs médullaires
Pour l’homme, diminution hormones stimulant érythropoïèse
Marley Br J Haematol 1999 Lipschitz Hematology 1999Ferruci Arch Intern Med 2006
Définitions
- Définition OMS reste valable en terme de risque de mortalité
- Certains préconisent bornes plus hautes car retenti ssement
spécifiques chez patients très âgés Endres Curr Med Res Opin 2009
Hb / mortalité ♀ > 65 ans9471 ♀ - âge moyen 75 ans
Culleton Blood 2006 Chaves JAGS 2004
Hb / mortalité686 sujets - âge moyen 78 ans
- Définition OMS reste valable en terme de risque de mortalité
- Certains préconisent bornes plus hautes car retenti ssement
spécifiques chez patients très âgés
- D’autres utilisent Hb < 12 g/dl pour les 2 sexes
- relation sexe / Hb pas évidente dans cohortes anémiques âgés
- diminution hormones stimulant érythropoïèse chez homme âgé
- sinon bilan étiologique le plus souvent négatif
Beghé Am J Med 2004Lipschitz Hematology 1999Beutler Blood 2006
Définitions
Diagnostic étiologique
- Mécanismes physiopathologiques identiques / jeune
=> enquête étiologique (arbres diagnostiques)
- Quelques particularités signes cliniques
anémies multifactorielles
carences fréquentes
myélodysplasies
1ère étape : urgente ou pas ?
1) Retentissement clinique => TOLÉRANCE ?
Classique « syndrome anémique » au second plan
Importance des co-morbidités sous-jacentes
=> NFS pour de très nombreuses situations aiguës chez le suj et âgé
1ère étape : urgente ou pas ?
1) Retentissement clinique => TOLÉRANCE ?
Classique « syndrome anémique » au second plan
Importance des co-morbidités sous-jacentes
2) Éléments biologiques alarmants
Relativiser le chiffre d’Hb
Réticulocytes en connaissant limites
Retentissementou
Régénération=> Anémie aiguë jusqu’à preuve du contraire
Urgence potentielle = an émie aigu ë
Saignement aigu Hémolyse
Coombs + : AHAI- hémopathie lymphoïde : LLC, LNH
- médicaments : antibiotiques...
- agglutinines froides, mal. auto-immune
- infection mycoplasme
Coombs - :- CIVD
- MAT
- Destruction GR
- Anomalies corpusculaires
- Infections : palu, septicémie clostridium
Digestif
- TR obligatoire
Hématomes
- visible
- rétropéritonéal
Hospit. «facile»
Transfusion «facile»
HaptoglobineEFFONDREE
Pautas EMC 2013
Arégénérative microcytaire - VGM < 80 µ3
Anémie ferriprive
Hémorragie chronique : digestive +++
Intérêt de double endoscopie couplée
Origine gynécologique possible même chez la femme âgée
Carences d’apport : (diagnostic retenu en éliminant saignement)
dysabsorption : atrophie muqueuse digestive
grandes carences alimentaires
Magnier Rev Geriatr 1998Annibale Am J Med 2001
Supplémentation ferrique
Voie orale
- Type tous les sels ferreux se valent
- Dose 160 - 180 mg/j si bien tolérée, sinon diminuer
plutôt au moment du déjeuner ± verre de jus vitC
- Durée 3 mois minimum
observance / dysabsorption VERIFIER
bilan fer + NFS à 3 mois pour poursuite éventuelle
Aspuru Int J Gen Med 2011
Supplémentation ferrique
Voie IV
- Indications intolérance ou inefficacité po / urgence
- Type Venofer ® 100 mg – Ferinject ® 1000 mg
milieu hospitalier pour 1 ère ampoule
- Dose (mg) [ Poids x (Hb cible - Hb) x 2,4 ] + 500
sinon ≈ 1000 mg
maximum 300 mg/j
- VERIFIER bilan fer + NFS à 3 mois
Aspuru Int J Gen Med 2011
Association carence fer / inflammation
Hepcidine et m étabolisme du fer
inhibe l’absorption intestinale du fer
inhibe le recyclage du fer macrophagique
=> hormone hyposidérémiante
Association carence fer / inflammation
Association carence fer / inflammation
Interprétation de la ferritinémie
< 50 µg/l carence martiale très probable
> 150 µg/l carence martiale peu probable
entre les deux ??
Souvent empirique ferritine / CRP ; suivi évolutif
Marqueurs réticulocytaires
Récepteur soluble de la transferrine � quand carence fer
Rimon Arch Intern Med 2002
Arégénérative – Macrocytaire VGM > 105 µ3
Carence
vitamine B12
et / ou folates
Dosages
VitB12 sérique
Folates intra-GR
- Syndrome myélodysplasique
- Infiltration médullaire
hémopathie maligne
métastase
- Hypoplasie médullaire
Myélogrammesi non
Alcoolisme
Carence vitamine B12
Apport alimentaireunique
3 à 30 mg/j (besoins 2 à 20 mg/j)
Estomac Vit B12+ protéine R (cobophilline)
FI
Iléon distal FIRécepteur spécifique
JejunumVit B12 + FI
Enzymes pancréatiques
Vit B12 + protéines
protéinesSecrétionchlorhydro-peptique
Carence vitamine B12
Étiologies particulières au sujet âgé
* Non-dissociation de la protéine porteuse :
gastrite atrophique, insuffisance pancréatique exocrine
* Biermer
* Malabsorption - Gastrectomie - Pullulation microbienne
* Carence d’apports alimentaires
(160 adultes âge moy. 69 ans ) Andres. Am J Med 2002
Ac anti-FI anti-estomac
=> gastroscopie systématique ?
Schilling, gastrinémie = non
Supplémentation en vit B12
- Type voie ORALE
le + souvent A VIE
ampoules 1 mg
- Dose 1 mg/j pendant 1 mois
entretien : 1 mg /mois ?
- VERIFIER vit B12 sérique + NFS / 6 mois à 1 an
Andrès Eur J Intern Med 2008
Carence en folates
Apport alimentaire unique
Absorption
Réserves tissulaires10 mg = 100 jours
Besoins 100 µg/j
Variable
Jejunum
Besoins accrusHémolyseRégénérationTumeurs …
Folates (biodisponibilité)
� folates sériques = marqueur nutritionnel
=> folates intra-érythrocytaires
Supplémentation en folates
- Type acide folique per os
- Dose 5 mg/j pendant 1 mois
- VERIFIER folates sériques / NFS
Andrès Eur J Intern Med 2008
Protéines de l’inflammation ↑CRP, fibrinémie, Electroφ PP
Clairance de la créatinine < 30 mL/mnTSH
Bilan martialVitamine B12 et folates
Anémies normo -macrocytaires VGM 80-105 µ3
- Syndrome myélodysplasique- Infiltration médullaire
hémopathie maligne
métastase
- Hypoplasie médullaire
Myélogramme
si non
Steensma Mayo Clin Proc 2007Guralnik Hematology 2005Pautas EMC 2012
Anémie de l’insuffisance rénale chronique
Classiquement pour ClCréat < 30 mL/min
mais peut se voir pour clairance < 50 ml/mn
relativiser au chiffre d’Hb
Rarement cause isolée ; souvent participant à l’aném ie
Sensible au traitement par EPO
Aranesp 0,45 µg/kg x 1/semaine
Nécessité de surveillance Hb pour adapter la posologie +++
Objectif Hb 11-12 g/dl
Maintenir réserves en fer (ferritine > 100 µg/l)
Adamson Semin Hematol 2008Cumming Int Med J 2004
Anémie des endocrinopathies
- Hypothyroïdie : 40% patients sont anémiques
anémie macro ou normocytaire
- Insuffisance androgénique : baisse quasi constante
Hb 1 g/dl lors des tts anti androgènes cancer prostat e
- Insuffisance ante-hypophysaire
Syndromes myélodysplasiques (SMD)
- SMD = Dysplasies hématopoïétiques acquises
≈≈≈≈ Anémies réfractaires
- Groupe de syndromes ayant en commun :- une ou plusieurs cytopénie(s) périphériques- dysplasie des cellules périphériques et/ou médullaires- tendance à la transformation en LAM
- Hémopathies clonales :expansion d’une C. souche totipotente monoclonale
Classification OMS des SMD
Blastes médullaires > 20% définissent la leucémie aiguë
AR
CR
AREB - 1 et 2
ARS
Syndrome 5q-
Sang Moelle
Monocytes(/mm3)
Blastes < 5%Dysérythropoïèse exclusive
Blastes 5-10% ou 10-20%
Blastes < 5%Dysmyélopoïèse au moins 2 lignées
Blastes < 5%
DysmégacaryopoïèseDélétion isolée du 5q
< 1
< 1
< 5
< 5
< 5
Blastes(%)
Sidéroblastesen couronne* (%)
< 15
variable
variable
≥≥≥≥ 15
< 15
rares
rares
rares
rares
Inclassable < 20%Moelle pauvre
hypoplasie ou fibrose
Thrombocytose
* coloration de Perls
Bernasconi Br J Haematol 2007
Cohorte - Charlie Fox Hospital
âge moyen 86 ans – anémie découverte UGA – n=83
A l’issue du bilan étiologique…
60
50
40
30
20
10
%
Fer B12 B9 IRC Infl SMDThyr
- Sous-estimation SMD
- Surestimation inflammation
- Etiologies > 100% : causes potentielles associéesPautas Ann Biol Clin 2012
Cohorte - Charlie Fox Hospital
âge moyen 86 ans – anémie découverte UGA – n=273
A l’issue du bilan étiologique…
Prevalence of anemia in persons 65 years and older i n the United States:
n=4089
Guralnik Blood 2004
A l’issue du bilan étiologique…
32.3