anestesia dental

5/11/2018 Anestesia DENTAL

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Guillermo Otero CogideFederico Otero CogideM. Fermin Otero Cogide

r r BEDITORIALPRADO

Mexico D. F.


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La Anestesia FECHA. .6.:...f~breYQ. 00para el u lo 1(Cirujano Dentista PR OC ~p_ .._.._ .__>reV ' 0... .Dr. Guillermo Otero Cogide Inle:rarnenQ2O o.;zBDr. Federico Otero CogideD.G.B. 9B9L15'(8Dr Miguel Fermin Otero Cogide C O lO R ~ 15

S::=Y"U 14 marzo. 0;0 2003 par Editorial Prado, SA de c .v.Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicaci6npuede ser reproducida, almacenada en sistema alguno 0transmitidapor otro medio -electr6nico, mecanlco. fotocopiador, registrador,etc.- sin permiso previo por escr ito de la Editor ial.All rights reserved. No part of this publ icat ion may be reproduced,stored in a retrieval system, or retransmitted, in any form or by anymeans, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise,wi thout the prior permission in writ ing from the publisher.

ISBN 968-6899-52-9Editorial Prado, SA de CN.Tehuantepec No. 34Col. Roma Sur

Disefio de portada: D. G. Salvador Martinez AldanaForrnacion: Javier Souan Terron

Impreso en MexicoPrinted in Mexico

III

DR. GUILLERMO OTERO CAGIDEEGRESADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIADE LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MExIco.PROFESOR DE LA cATEDRA DE ANESTESIA.

DR. FEDERICO, OTERO CAGIDEEGRESADO DE LA FACULTAD DE MEDICINADE LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MExIco.POSGRADO EN MEDICINA INTERNA

DR. MIC1UELFERMIN OTERO CAGIDEEGRESADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIADE LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MExIco.PROFESOR DE cATED~A DE PERlbDONCIA EN LA UNIVERSIDADINTERCONTINENTAL, UNIVERSIDAD LATINO AMERICANAY UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE MExIco.

PECIALIDAD EN PERIODONCIAUNIVERSIDAD DE MANITOBAWINNIPEG, CANADA

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Presentaci6n

EI conocimiento de los principios basicos. de los rnetodos y delos procedimientos en la anestesia son una parte esencial en lapractice del cirujano dent ista. EIexito profesional dependera delconocimiento de los diferentes anestesicos, de conacer susindicaciones precisas y del usa adecuado de las diferentes tee-nicas de la anestesia. La valoraci6n adecuada de cada caso evi-tara riesgos posibles y las complicaciones secundarias a su uso.Es importante que ~I cirujano dentista este familiarizado con losprincipales accidentes que pueden ocurri r y la forma de tratar los.

EI libro sobre anestesia que se presenta se basa en el pro-grama de anestesia de la Facultad de Odontologia de la Univer-sidad Nacional Aut6noma de Mexico yen cada capitulo se hanagregado los objetivos generales, una serie de lecturas reco-mendadas que complementan los conocimientos y las preguntasbasicas de cada tema que sirven de evaluaci6n a cada unidad.

EI contenido de cada uno de los temas se basan en la expe-riencia personal como profesor de la catedra de Anestesia des-de el ario de 1979 y en la experiencia de la practice privada. Hacolaborado en forma valiosa en la elaboraci6n y en su revision.el Dr. Federico Otero Cagide, Medico Internista, y el Dr. FerminOtero Periodoncista.

Finalmente, ha sido un deseo de muchos alios, el contar conun texto que sirviera de base en la enselianza de la anestesiapara el Cirujano Dentista en base al programa academico de lamateria. EIcurso se complementa con material audiovisual y derevisi6n bibliogrMica con el objeto de mejorar la calidad de laensefianza en nuestra facul tad y promover de manera eficiente laformaci6n profesional del cirujano dent ista.

Dr. Guillermo Otero Cagide"Per mi raza hablara el esplri tu"

Ciudad Universitaria, 2003.


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Contenido : : : : : : : : : 83288,;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;3 c;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;:ml8Sll! :1; ;;;;;;;;;;;;;;;; ;;

1. HISTORIA DE LA ANESTESIA 12. NERVIO TRIGEMINO 133. DOLOR 294. Antsrssicos LOCALES 515. SELECCION DEL ANESTESICO 576. VASOCONSTRICTORES 657. EVALUACION DEL PACIENTE 818. MEDICACION PREANESTEsICA 879) TECNICAS DE LA ANESTES IA LOCAL 93

1 O . COMPLICACIONES LOCALES PRODUCIDASPOR LAS TECNICAS DE LA ANESTESIA LOCAL 107

1 1. ANESTESIA GENERAL. 1 1312. ARMAMENTARIO DENTAL 11913. EVALUACION 131


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HISTORIA DE LA ANESTESIA

OBJETIVOS

HISTORIA DE LA ANESTESIADesde que el hombre apareci6 en la tierra, el dolor ha sldo unode sus principales problemas y ha buscado slstematicamente elmetodo para librarse de el.E I primer hombre verdadero, l Iamado hombre de Cro-Magnon,apareci6 hace 25 a 40 mil afios y a partir de el. los hombres seunieron y formaron pueblos y que al paso de los arios. uno deellos se distingu!6 por su capacidad en el tratamiento de las he-ridas y de la entermedad.Este se denomin6 el hombre medicodel Cra-Magnon. Su aspe cto flslco era muy particular,grotescamente vestido para asustar a los malos espi ritus; tratabaa sus pacienteshaciendo hoqueras humosas en donde querna-ba sus agentes terapeuticos, E I p'aCie,nte permanecia acostadode espaldas donde el humo era-mas iSJ;>esoy casi semiasfixiado,10 que se podrla denominar la prirnera forma de anestesia porinhalaci6n. Su materia prima estaba formada por h ierbas y f loresdel campo y as! se descubrieron poco a poco las propiedadesnarc6ticas de ciertas plantas.' . .'

La primera descripci6n del uso de un elemento para allviar eldolor figura en el Genesis 11:21 ("y Dios hizo que Adan cayera


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2 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTAen un profundo sueno: y ya dormido, torno una de sus costilles ycerro la carne en su luqar"), Lo que Dios realize en forma tansenci lla, faci ly segura, el hombre 10 sigue buscando aun.

Poco a poco y con el paso de los siglos, se han encontradonuevos rnetodos y substancias para producir anestesia, hechosque se resumen a contlnuacion:I. Antes de la era cristiana:1. EI cementa con una mezcla de semillas de belerio y goma

de mascar, para controlar el dolor de las caries dentalesporIos babilonios.2. EI alcohol en forma de vino, solo 0 combinado ( con opio

o canarno) para disminuir el sufrimiento, controlar el rnie-do, producir insensibilidad al dolor en operaciones mayo-res y cauterizaciones uti lizado en varias civil izaciones (IndiaGrecia, China). '

3. La lnhalaclon del vapor de ciertas substancias (opio y ma-rihuana) para producir narcosis.

4. La com presion local para producir anestesia, utilizada porlos Asir ios y los Egipcios.II. En la era cristiana:

EI avance de los procedimientos anestesicos hasta el ana 1700fue practtcarnente nula y en esta epoca se utilizaron algunos pro-cedimientos ya conocidos con anterioridad:

1. EIuso del alcohol en forma de vino solo 0 combinado utilize-do en el imperio romano, China, Bavaria, Ita lia y Espana.

2. La com presion de los nervios para producir anestesia localpor Arnbroslo Pare en l564 y por James Moore en 1784.

3. Las mezclas congelantes de nieve y hielo para produciranestesia en procedimientos quirurqicos en 1646.

4. EI uso de agentes narcoticos (opio) en Italia y Francia entrelos arios 1200 y 1300.

5. EI descubrimiento del acido sulfurlco dulce (vitrtclo) en elana 1200 y conocido posteriormente como eter en 1792por Raymundo Lullius.6. Entre los arios 1770 y 1880 yentre 1880 y 1930, marcan

las epocas mas importantes en el desar rollo de los proce-dimientos anestesicos con el descubrimiento de nuevassubstancias, la aplicacion de estos con diversas tecnicas yla adqulstslon de instrumental y rnaquinas:Entre 1770 y 1880, los acontecimientos importantes fueron:

Historia de la anestesia 3

0) EI descubrimiento del oxigeno, oxide nit roso y el et ileno(1771-1779).

b) EIdescubrimiento de los efectos analqesicos e inhalantesdel oxide nitroso en 1798 por Sir Humphry Davy.

c) La extracci6n de la morfina a partir del opio en 1806: En1868, se recornendo el usa de la morfina por viahipoderrnica previa a la adrninistracion de un anesteslco10 que marca el primer t ipo de rnedicacion preanestestca,d) EIdescubrimiento del cloroformo en Francia, Alemaniay los EE.UU. en 1831 y la definicion de sus caractertst l-cas fis icas y qulrnicas en 1835.

e) Las primer-as intervenciones quirurqlcas (extraccion depiezas dentarias) utilizando un agente anestesico: coneter (Dr. Pope en 1842); con oxide nitroso (Dr. HoracioWells en 1844); eter puro (Dr. Morton en 1846). (Fig. 1.1),n La disponibilidad del eter en operaciones quirurqicas yen la atencion del parto en 1846. La descripcion de laaccion anestesica del cloroformo en 1847 por el Dr. Bell .

g) En 1839, Taylor y Washington de Nueva york usaronpor primera vez una solucion de morfina en la jeringaAnel, la que se considera la verdadera predecesora delinstrumental hipoderrnico de nuestros dias. Se tratabade una jeringa pequeria de plata fina con un piston de

Figura 1.1. Dr. Warren y Dr. Morton apl icando eter.


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4 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTAcuero con un pico fino alargado conico, originalmentedisenado para el conducto lagrimal. Una pequeria inci-sion en la piel se tenia que hacerpara introducirel pico.En 1841, Jayne patento la jeringa, muy similar a la deAnel, pero el pico conico terminaba en punta aguda 10que eliminaba la necesidad de la primera incision, EnEuropa, Alexander Wood de Edimburgo en 1843, utili-zo morfina con una aguja previa incision de la piel. En1853, Pravaz en Francia ut il ize por primera vez ana agujaseparada con una union por deslizamiento. Las prime-ras jeringas se hicieron de plata fina, vidrio, goma dura,celuloide y plata alemana. Los pistones eran solidos ytenian puntas de cuero. En 1847, aparecieron en elmercado un modele americana y en 1876 se presentouna jeringa combinada de vidrio y metal para la profe-sian dental. Se debe a William Halsted en 1884, ciruja-no del Hospital John Hopkins la dernostraclon de quela anestesia trbncal es seguida de anestesia locel.EI nervio mandibular fue el nervio bloqueado.

h) La introduccion del uso de ox ide nitroso y clorotorrnocon mezclas de aire y oxfgeno mediante un inhalador .que cubrla la nariz y la boca.

i) La descripcion de los efectos locales de la cocafna en1860 Y la demostraci6n de sus propiedades anestesicasen 1873.

7. Entre 1880 y el ana 1900:EI descubrimiento y la descripcion del ciclopropano; Losprimeros procedimientos de anestesia peridural y regio-nal. EI descubrimiento de la epinefrina y su asoclacion conanesteslcos para aurnentar su efecto. EI uso general izadode la cocaina como anestesico local.

8. Entre 1900 y 1930: "'JLa sfntesis de la procafna y de otras s~@s~ancias derivadas.La introduccion del pentotal sodico intrevenoso. La anes-tesia peridural . Lalntroduccion de adltamentesde flujo paraadministrar la mezcla de anesteslcos. la adiciql il .: ;lde valvu-las que permitian el manejo de porcentajes y 108-agentesabsorbentes del bioxido de carbono. La introduccion detubes endotraqueales para vtsualtzacion directa unlclo de18larjngoscopia) y posterlormente la anestesia endotraqueal.La fundacion de las primeras sociedades de anestesia y su

.'

Historic de la anestesia 5inclusion como una secci6n especial dentro de las asocia-ciones medicas en Inglaterra y los EE.UU. La aparlcion envarios paises de revistas especializadas en Anestesia.

9. En los ultimos 60 aries, la anestesia ha evolucionado enforma impres ionante con el usode nuevas substancias dernetabollsrn'o rapido con menos efectos colaterales, deaparatos automatizados con controles de registro de sig-nos vitales y alarmas, 10 que ha permitido una seguridadcasi total para el paciente y para el equipo quirurqlco, sintener las limitantes del tiempo, la edad 0 la gravedad delpaciente.

ACONTECIMIENTOS IMPORTANTESEN LA ODONTOLOGIAEn forma breve se describen a continuacion los acontecimientosimportantes de la anestesia en la odontologfa:

En 1800, el qufmico ingles Sir Humphry Davy descubrio el oxidenitroso (gas incoloro conocido como gas de la risa; es un deriva-do del amoniaco y cuya formula es N20) y en 1844, el odontoloqoestadounidense Horace Wells 10 utillzo por primera vez comoanestesico. EI Dr. Craword Long utilize con exito el Mer eti lico(conocido como eter 0 etoxietano; es un liquido incoloro, muyvolatil e inflamable. Tiene un fuerte olor y un sabor dulce. Es inso-luble en agua pero se disuelve en Ifquidos orqanicos. La rnezclade vapor de eter y agua es muy explosiva (al igual que su derivadooxidado, el peroxido) y 10 utilizo como anestesico general en1842, s in embargo su trabajo no tue publicado.En el mismo ario.el Dr. Pope tarnblen utllizo el eter para realizar una extracciondentaria, sin embargo el descubrimiento fue atribuido alodontoloqo estadounidense William Morton en 1846. EI doctorinqles Sir James Simpson descubrio las propiedades anestesicasdel cloroformo erjl~847. Este compuesto 0t riclorometano, CH3C i,es un Ifquido 'j:f'j'J010ro,on un fuerte olor a eter y sabor dulce. Esinsoluble eFl\~gua y se rnezcla con disolventes orqanlcos, Se pre-par6 par primera vez en 1831; En presencia de luz se descom-pone a cloruro de carbonilo (fosf6geno) cornpuesto muyvenenoso. En los arios subsiguientes, el eter y el doroformo ocu-paron un papel primordial en los procedimientos de anestes la.sin embargo por sus efectos secundarios y por la capacidad de


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6 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTAinflamarse fueron substituidos por una serie de substancias conmenores efectos colaterales y mayor seguridad.

Se considera al cirujano dentista Horace Wells como el padrede la anestesia (21 de enero de 1815-24 de enero de 1848).Originario de Hartford, Connecticut, tuvo siempre el interes deampliar sus conocimientos, por 10 que era generalmente un asis-tente reqular a las conferencias rnedicas y quimicas. EI 10 dediciembre de 1844, en una conferencia sobre tenornenos quimi-cos impartida por G.Q. Colton, prepare una dernostracion conoxido nitroso, conocido como "gas hilarante, en donde invitabaa la con curren cia a inhalar dicho gas. Cuando lleqo el momentade su presentacion, Wells observe que los voluntarios con losefectos del gas, se t ropezaban y caian, pero sin manifestar dolor.Inmediatamente coinclblo la idea de una anestesia por inhala-cion. Wells persuadio a Colton para que Ilevara a su consultoriouna bolsa con gas al dia siguiente. Como Wells sufria dolor poruna tercera molar, consldero que al inhalar el gas, la extracclonde la pieza seria s in dolor; Colton se rehusaba, porque temia queuna gran cantidad de lasubstancia fuera letal . .Sin embargo, Wel lstuvo la determinacion para arriesgarse y convencer a Colton detal procedimiento junto con su ayudante y amigo, el Dr. John Riggs. :Wells se sento en el sillon. sostuvo la bolsa con gas y 10 inhalehasta perder la consciencia. En ese momento, John Riggs extrajola tercera molar. AI recobrar la consciencia, Wells exclarno "Hanacido una nueva era en la extraccion dentaria" esto ocurrio el11 de diclembre de 1844 en Hartford, Connecticut.Semanas despues, vla]o a la ciudad de Boston para realizar

una dernostracion c ltnlca y convencer al mundo de su descubri-miento. Sin embargo, el procedimiento tallo ya que a la personaque Ie extrajo una pieza dental, qritc en el momento de la extrac-cion, ya que Wells retlro demasiado pronto la bolsa con gas,aunque esta persona posteriormente reconocio que no habiasentido dolor. Wells convencido total mente de esto, 10 uti lize am-pliamente en su practice privada y decidio prober en el mismootras substancias que provocaran anestesia como el eter y elcloroformo. Trastornado por su autoexperirnentaclon, se sulcidoen Nueva york en 1848 (Fig. 1.2).

Morton conoclo la idea de la anestesia por inhalacion des-pues de la dernostracion de Wells en Boston. lniclo el trabajocon eter y decidio finalmente la extraccion de una pieza dentalbajo la influencia de un compuesto de eter simulado; Una noche,

Historia de la anestesia 7

Figura 1.2. Suicidio del Dr. Wel ls.

el 30 de septiembrede 1846, acudio un paciente a su casa conun fuerte dolor dental; irnpreqno un pafiuelo con eter y le pidioque 10 inhalara; el paciente quedo inconsciente, momenta en elcual extrajo un prernolar fi rmemente implantado. EI mismo anoto,que no se presento alterac ion en el pulso ni hubo relajacion mus-cular yla recuperaclon de la consciencia fue inrnedlata.

La asoctacion Dental Americana en su cuarta reunion anual enNiagara Fal ls en 1864 hizo la siguiente declaracion:" AI Dr. HoraceWells (y a fa llecido) de Hart ford, Connecticut , pertenece el rner ltoy el honor de la introduccion de la anestesia en los Estados Unidosde America. Dicha resolucion se recontirmo en 1872 y seconsidero edemas que la "anestesia practlca" se debia tarnbienal Dr. Wells.

HISTORIA DE LA ANESTESIA LOCALLa histor ia de la anestesia local se asocia a la cocaina hasta 1904.En ese ario, la procaina se sintetizo, Se conoda que los Incasrealizaban operaciones con anestesia local con derivados de laplanta de la coca. En Europa, los opiaceos se utilizaron cuandoel Dr. Scherzer de Austria utilize las hojas de coca como aneste-sica en 18.59 y posteriormente se publicaron sus caracteristicas


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8 LA ANESTESJA PARA EL CiRUJANO DENTISTAquimicas y en 1880, la descripcion detallada de la cocaina ensus efectos psicoestimulantes, por el Dr. Von Anrep, sobre larespiracion. paralisis gastrointestinal y su potencial analqesico.

Es bien conocido que el Dr. Sigmund Freud junto con el Dr.Koller utilizaron la cocaina como un anestesico local en el o]o. Lahistoria acredita al Dr. Freud el primer uso de la cocaina comoanestesico local en 1884. Asi, esta substancia fue arnpliarnenteaceptada como un anestesico por la Sociedad de O!talmologosAlemanes.EI desarrol lo del primer anestesico local sintetico, la procaina,en 1904 por el quimico Alfred Einhorn y su uso clinico por el Dr.Braun en 1905, marca una etapa muy importante en la anestesialocal. Einhorn establecio el principio de todos los esteres de losacidos arornaticos que producen un mayor 0 menor grado deanestesia local, 10 que der t vo en la sintesis de la procaina. Esteprincipio es considerado hasta la fecha como el estandar de re-ferencia con otras drogas en cuanto a efectividad y toxicidad,aunque en los Estados Unidos la lidocaina se ha convertido en elestandar de referencia. .La principal desventaja de estos anestesicos locales tipo estertue su corto periodo de accion por su inactivacion por lasesterasas, adernas de las reacciones alerqicas producidas. En1930, se loqro un aumento de la duracion de la accion con lasintesis de la tetracaina por una substitucionen su anillo aroma-tico; sin embargo, esta substancia fue 10 veces mas toxica quela procaina. En 1943, Lofgren y Lundquist sintetizaron la lidocaina,10 que rnarcosel inicio de una nueva serie de substancias, en lascuales lacadena interrnedlafue reemplazada por una union amida.Sobre esta base, una serie de anestesicos locales tipo acido-amida (mevlpacalna, prilocaina, bupivacaina y etidocalna) sedesarrollaron. En 1973, se sintetizo el ultimo anestesico, laarticaina en la cualla ani lina se subst ituye por un residuo tiofeno.Toda esta serie de nuevos anestesicos m0~~f;a_ronmayor selecti-vidad para las fibras parasirnpatices y sensonk9!J~,symenos espe-cificidad para los nervios motores. 'Isf"La importancia de la adiccion de un vesoconstrictog para pro-Ion gar la accion y aurnentar el efecto local de los anestesicos, sebaso en los trabajos originales de Braun en 1903 y posterior-mente demostrado en forma magistral por Bieter en 1936 utili-zandodiferentes concentraciones de epinefrina.

Historia de la anestesia 9DEFINICION

Anaisthesia es una palabra griega formada por dos raices: An =sin + estesia =sensibilidad.La anestesia es el estado no reactivo (sin respuesta) inducidopor las substancias anestesicas. Los anestesicos generales pro-ducen anestesia en todo el cuerpo y son administrados por lnha-lacion 0 por inyeccion directa en el torrente circulatorio. Losanestesicos locales provocan una anestesia restringida con re~t e r re t on total del estado de consciencia y de larequlacion neuronalinterna y se aplican en los nervios sensitivos perifericos queinervan una region.

Los anestesicos son substancias que inducen una incapaci-dad temporal para percibir un estimulo sensorial y actuan en elcerebro 0 en el sistema nervioso periterico para suprimir res-puestas a estfmulos sensoriales: tacto, presion y dolor. Tales pro-cedimientos permiten la aplicaci6n de procedimientos quirurqicosmedicos y dentales.

Algunos anesteslcos actuan en dos areas fundamentales:1. Deprimen al sistema nervioso central (barbituricos, halotanoy opiaceos),

2. Inducen amnesia (oxide nit roso, enfluranol .Las palabras relacionadas son Anestesiar, Anestesico.

Anestesioloqo, Anestesista,

DIVISION DE LA ANESTESIA1. Anestesia generalLa anestesia general puede ser producida por una amplia varie-dad de substancias y~o'tJyo objetivo es la depresion de la res-puesta sensorial deFtserebro.Lavia de adm'jh~tracion de los anestesicos puede dividirse en dos:

0) Por Inhalaclon en rnezcla con el oxigeno, 10 que permiteque,I '0,, :,dases se mezclen con la sangre arterial al penetrara traves de la pared alveolar y alcanzar el cerebro. Esta v iapermite una elirninacion rapida del anestesico cuando solose administra oxigeno ya que la mayoria de los anestesicosse eliminan por via pulmonar con poco 0 ninqun metabolis-mo corporal.


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10 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTAque el anestesioloqo pueda mantener un control sobre laprofundidad de la anestesia mientras la substancia semetaboliza en el higado se elimina por via renal.

2. Anestesia localSe ut iliza para inducir anestesia en areas l imitadas. Esta area I lrnl -tada se logra por el sitio y el metoda de administracion y por laspropiedades fisico-quimicas de las drogas. Estas pueden serapl icadas en forma subcutanea alrededor de las terminacionesnerv iosas del nerv io sensorial (anestesla por infiltracion). Tam-bien sobre las mucosas, tales como la conjuntiva, faringe, lar ingey uret ra ( anestesia topical . Sobre un tronco nervioso (anestesiaregional) que bloquea tanto la conduccion motora como la sensi-tiva. Una forma especial de anestesia regional es la colocacion deun anestesico en el canal espinal 0 en el liquido cefalorraquideo(anestesia espinal 0 intratecal l. Cuando el anestesico se colocaentre las dos membranas de las meninges que rodean la medulaespinal se denomina como anestesia epidural .

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NERVIO TRIGEMINO,, r ,ANATOMIA TOPOGRAFICA

Y FISIOLOGIA DESCRIPTIVA

GENERALIDADES DE lOS PARES CRANEAlES'III

A cada lade del encefalo nacen doce nervios craneales. EI areadel encetalo donde el nervio sale 0 entra se denomina origenaparente. EI grupo deneuronas cerebrales donde sus fibrascornlenzan 0 terminan se llama origen real.

Los pares-l y II no son verdaderos nervios, sinohaces de fi-bras del encefalo. Exceptuando una parte del XI par (espinal)que deriva de los segmentos cervicales superiores de la rnedula


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14 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTAespinal, los restantes emergen del tallo cerebral en el cual yacensus nucleos de orlqen.

Aquellos nervios craneales que tienen funci6n motora se ori-ginan de grupos celulares profundos del tallo cerebral y los cua-les son analoqos a las celulas del asta anterior de Ia medulaespinal. Los nervios craneales sensitivos nacen de conluntoscelulares fuera del tallo cerebral, usualmente en ganglios quepueden ser considerados analoqos a los ganglios de las ralcesdorsales de los nervios espinales.

NERVIO TRIGEMINO,Esel nervio importante para nuestra profesi6n ya que estaremos encontacto con el en la practice dlarla y al que Ie aplicarernos di-versos rnetodos de anestesia es el V par 0 tr iqernino, raz6n porla cual es indispensable tener un conocimento preciso.

Orlqen aparente: raices sensitives del ganglio de Gasser ymotoras de los nucleos masticadores principal y actesorio.

Orlqen real: parte lateral de la protuberancia anular.Agujeros de sal ida del craneo: hendidura esfenoidal . Agujero

redondo mayor. Agujero oval.Este par craneal tiene una gran raiz sensitiva, voluminosa y

una raiz motora menor, del gada. Es decir es un nervio mixto. Laraiz sensitiva tiene su oriqen en el ganglio de Gasser, de dondeparten las fibres que constituyen la raiz sensitive que penetranpor la cara anterointerlor de la protuberancia anular. Aillegar aeste sitio se dividen en una rarna descendente y una ascenden-te; la prirneraba]a hasta la parte superior de larnedula cervical yconstituye la ralz bulboespinal. Las segundas se dirigen haciaarriba y atras para terminar en ellocus ceruleus,EI ganglio de Gasser es de forma semilunar y esta contenidoen un desdoblamiento de la durarnadre que se denomina cavumde Meckel y situado en la fosa de Gasser.

La cara inferior del ganglio esta relacionada 'con la raiz rnoto-ra del triqernino. De su borde posterior e rnteeao se desprendela ralz sensitive deltriqeminc y de su borde anteroexterno nacenlas tres rarnas del triqernlno, las cuales son de adentro afuera yde adelante atras, el oftalrnlco, rnaxilar superior y maxilar inferior.

Nervio trigemina, onotamfo tapagrofico y fisia/6gico descnptivo 1 5Las fibras motoras tienen su origen en dos nucleos mas-

ticadores, uno principal y otro accesorio. EI primero se inicia a laaltura del polo superior de la olive protuberancial y rebasa porarriba la extremidad superior del nucleo sensitivo. EIsegundo esuna continuaci6n del anter ior y se extiende haste la parte internadel tuberculo cuadrtqernino anterior. De cad a nucleo ernana unaralz. superior (del nucleo accesorio) e inferior (del nucleomastlcador) que se unen a su salida de la protuberancia. La raizmotora cam ina por debajo de la sensi tiva, la cruza oblfcuamentey al rebasar el borde del ganglio de Gasser se une al tronco delnervio maxilar inferior.

EItriqernino origina tres rarnas principales:0) La rarna ottalmica,b) La rarna maxilar superior.c) La rarna maxilar inferior unida a la porci6n motora 0

masticatoria.A 'continuacion describiremos cada una de las rarnas prin-

cipales (Fig. 2.1):

Nervio ottalmicoNervlo

alveolares

Nervioanteriores

inferior

Ramoydentario inferiorFigura 22.28. Nervia trigemivo, direcci6n en vista lateral

Figura 2.1. Disecci6n trigemino


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Es un ramo sensitive. Se desprende de la parte anterointerna delganglio de Gasser. Se dirige hacia arriba y adelante para pene-trar en la pared externa del sene cavernoso. AI salir de este lu-gar se divide en tres ramas: Nervio nasal, nervio frontal y nerviolagrimal. A nivel seno cavernoso se situa por debajo del IV par(patetico) y pasa por encima delill par (motor ocular cornun).0) Ramas colaterales: Nervio recurrente de Arnold 0 menin-

geo y ramos anastornoticos para elill y IV pares y al plexocavernoso.

b) EI nervio oftal rnico proporciona tres ramas terminales cer-ca de la hendidura esfenoidal: .1. EI nervio nasal,2. EI nervio frontal y,3. EI nervio lagrimal (Fig 2.2).

c) EI ganglio oftalrnico esta situado por fuera del nervio opti-co y tambien recibe el nombre de ganglio cll iar. Tiene ramasaferentes (una rama motora delill par y una rama sensitivaproveniente del nervio nasal) y eferentes (los nervios cil iares rcortes). .

d) Territorio inervado: La piel de la frente, del parpado supe-rior y de la nariz; la mucosa del vestibulo nasal, del senefrontal y de las celdillas etrnoidales. Tarnbien da inervacional ojo y al periostio de la orbita.

16 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO OENTISTAEL NERVIO OFTALMICO Y GANGLIO OFT ALMICO

Nervfc

superioresposteriores

Figura 2.2. Dist ribuci6n del t rigemino.

Nervio trigemino, onotomfo topogrofico y fisio/6gico descriptivo 1'7EL NERVIO MAXILAR SUPERIOR

Y EL GANGLIO ESFENOPALATINOEs un nervio sensitlvo y nace de la porcion media del ganglio deGasser. A partir de su origen pasa hacia adelante siguiendo elborde inferior del sene cavernoso y despues de enviar el ramomeningeo medio a la fosa craneal media, atraviesa el esfenoidespor el agujero redondo mayor del ala mayor de este hueso yentra en lafosa pterigopalatina. Aqui corre hacia adelante, abajoy afuera para alcanzar el canal suborbitario, 10 recorre y sale porel orificio suborbitario.

Ramas colaterales: el ramo meningeo medio se desprendeantes de que el nervio penetre al agujero redondo mayor. Losramos orbitario y el nervio esfenopalatino se desprenden en lafosa pteriqopalet ina: del primero y a nivel de la cavidad oribi tariase desprenden una rama ternporornalar y otra rama laqrimopalpebral. Del segundo se desprenden las siguientes ramas ter-minales: nervios nasales superiores, nervio nasopalatino, nerviopter iqopaletino, nervios palatino anterior, medio y posterior y losnervios dentarios posterior, medio y anter ior.

Ramas terminales: al salir del conducto suborbitario emiteramas palpebrales, labiales y nasales que se distribuyen en lacara y el parpado inferior, la mucosa del carrillo, nariz y senosparanasales, endas y dientes superiores.

Gangl io esfenopalatino: Ilamado tam bien gangl io de Meckelesta situado en el transfondo de la fosa pteriqopalatina, por den-tro y abajo del maxilar superior. Es aplanado de arriba abajo ytiene una forma triangular. Recibe ramas aferentes del nervioesfenopalatino y del nervio vidiano formado por el petroso su-perficial mayor, rama del facial, del petroso profundo mayor ramadel glosofaringeo y una rama carotidea del simpatico. Sus ramaseterentes parten del ganglio se anastomosan y van a distr ibui rse almismo tiempo que las ramas terminales del nervio esfenopalat ino.Las ,ramas mas import antes desde el punto de vistaodontoloqico son (Fig. 2.3):

A. Los nervios dentales 0 alveolares posterosuperiores:Tienen su origen en el tronco del nervio, un poco antes deque penetren en el surco infraorbital; Generalmente sondos, pero en algunos casos se forma un solo trqnco. Des-cienden sobre la tuberosidad del maxilar y dan! varias ra-mificaciones que van a las endas y a las regiones contiguas


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1 8 LA ANESTESIA PARA EL CIRUJANO DENTISTA

Figura 2.3. Nervio t rigemino esquema de su comportamiento general

de la membrana mucosa de las meji llas. Penetra entonces,en los canales alveolares postero-superiores en la carainfratemporal 'del maxilar y pasan de atras adelante en eltejido oseo. se comunican con el nervio alveolar superiormedio y dan ramas a la membrana mucosa que reviste elsene maxilar y tres ramas menores a cada uno de losmolares. Estas ramas penetran en el agujero situ ado en elapice de las ralces dentales (agujeros apicales).

B. EI nervio dental 0 alveolar supero-anterior:Es bastante grande y se desprende del nervio un poco antesde su salida del agujero infraorbital. Desciende por un ca-nal formado en la pared anterior del sene maxilar y se divi-de en ramas que inervan los dientes y los caninos. Secomunica con la rama alveolar superior media y da unarama nasal que pasa a traves de un canal ito en la paredlateral del meato inferior y el suelo de la cavidad nasal,cornunicandos e con las ramas nasales del ganglioesfenopalatino.

C. EI nervio dental 0 alveolar superior medio:Se origina del nervio maxilar, en la porcion posterior del

Nervio trigemina, anatamfa tapogrofica y fisia/6gica descriptiva 19canal infraorbital y se dirige hacia abajo y adelante en uncanal de la pared lateral del sene maxilar para inervar lasdos premolares. Forma un plexo dental superior junto conlas ramas alveolares antero-superior y postero-superior.

EL NERVIO MANDIBULAR INFERIORY El GANGLIO OTICOEs un nervlo mixto que nace del borde antero-externo del gan-glio de Gasser y se forma por una rama sensitiva y una ramamotora (Fig. 2.4).

AI salir del ganglio de Gasser camina hasta lIegar al agujerooval don de se pone en relacion con la arteria menfngea menor;una vez fuera del agujero oval se une al ganglio otico de dondeemanan dos troncos:

1. Del tronco anterior se desprenden tres ramas: temporebucal, temporal profundo medio y ternporomaseterino.

2. Del tronco posterior se desprenden cuatro ramas (Fig. 2.5).una que va a los musculos pterigoideo interno, periestaf il inoextern 0y rnusculo del mart il lo. Las otras t res son: el nervio

Laringeo superior

Figura 2.4. Ganglio de Gasser.

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20 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO OENTISTA

Figura 2.5. Distribuci6n dela rarna mandibular.

auriculo temporal, el nervio dental inferior y el nervio l ingual.a) Las ramasterminales son dos: el nervio incisivo y el ner-

via mentoniano.b )" EI ganglio otico. se llama tam bien ganglio de Arnold,

esta situado por abajo del agujero oval y por dentro delnervio maxilar inferior. Recibe como aferentes ramascortas del maxilar inferior, el nervio petroso superficial ,del nervio petroso profundo menor y una rama sirnpati-ca que rodea a la arteria meningea media. Como ramaseferentes, se desprenden nervios delgados que van alos rnusculos pteriqoldeo interno, periestaf il ino externoy del martillo y ramos que inervan la glandula parotida yla mucosa de la caja del timpano.

Aunque todas las ramas en que se divide este nervio son im-portantes para el cirujano dentista, unicarnente se descrlbiranlas ramas que debe bloquear el cirujano dentista:A. EI nervio maxilar 0mandibular inferior.

Es el mas voluminoso, se dirige hacia abajo por el agujerooval e inmediatamente a su salida se Ie une la raiz motora

Nervio trigemino, anatomfa topogr6fica y fisio/6gica descriptiva 2 1del triqernino: esta nace de la protuberancia por arriba yadelante de la raiz sensitiva, cruza hacia adentro y abajode la ralz sensitiva y del ganglio de Gasser y sale por elagujero oval por un orificio propio de la duramadre.A traves del agujero redondo menor, el nervio mandibularenvia su ramo recurrente meningeo, el cual vuelve a lacavidad craneal con la arteria meningea media en cuyasramas se distribuye.La raiz sensitiva se divide en.a) Un tronco posterior que emite el nervio lingual, el ner-

via dental inferior y el nervlo auriculo-temporal.b) Un tronco anter ior que emite el nervio masetero, el ner-

via temporal profundo y el nervio bucal 0 buccinador.B. EI nervio lingual

Inerva los dos tercios anteriores de la mucosa de la len-gua. Primero se situa detras del rnusculo pterigoideo exter-no, adentro y adelante del nervio alveolar inferior; Se unealgunas veces a este por medio de una rama que cruza laar teria maxilar interna: La cuerda del timpano tarnbien seIe une en este sitio, formando con el un anqulo agudo.

Ramos cutaneosdel nervio mental Area jt e rc e r n e rv io e s pi na l c e rv ic a l

Figura 2.S.EI nervio triqernlno I, su distribuci6n sensorial, vista frontal y II. sudistribuci6n sensorial, vista lateral.

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22 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTAA cont inuacion, el nervio pasa entre el musculo pterigoideoexterno y la rama de la rnandlbula y cruza oblfcuamentehasta un lado de la lengua, sobre los rnusculos constr ictorsuperior de la faringe y el estilogloso. A continuaci6n pasaentre el musculo hiogloso y la porci6n profunda de la qlan-dula submaxilar y a 10 largo de la lengua hasta su vertice:En este sit io corre superficial mente abajo de Lamembranamucosa.Tiene varias ramas de comunicaci6n: al nervio facial (permedio de la cuerda del tlrnpano), al nervio alveolar, al ner-via hipogloso y al ganglio submaxi lar.Tiene varias ramas de distribuci6n: a la glandula sublingual,la membrana mucosa de la boca, las encfas y la membranamucosa de la lengua. Los fi letes terminales se comunicanen el vertice de la lengua con el nervio hipogloso.

C. EI nervio alveolar 0 dental. .Es el mayor de las rarnas del nervio mandibular.Pasahacia abajo junto con 1 8 arteria alveolar inferior hasta el agu-jero mandibular. Primero se situa por debajo del rnusculopterigoideo externo y despues entre el ligamento esfe-nomandibular y la rama de la mandibula. Pasa entonceshacia delante por el canal mandibular debajo de los dienteshasta el agujero mentoniano en donde da cuatro ramasterminales1. Milohioidea que inerva el rnusculo milohioideo y el vien-tre anterior del dlqastrlco,

2. Dentalesque inervan las molares y las premolares. Co-rresponden en nurnero a las ralces de estes. penetran-do cada nervio por el orificio del agujero apical de cadarafz e inervando la pulpa dentaria. Arriba forma el plexodental inferior.

3. Incisiva que se dirige hacia adelante, dentro del tejidooseo e inerva los incisivos y los caninos.4. Mentoniana que se div ide en tres ramas y tiene comuni-caci6n abundante con el nervio facial .EI nervio mandibular esta encargado de la sensibilidadde la piel de la mandfbula, de la parte lateral de la cabe-za y parte de la oreja, de la mucosa del carrillo, piso dela boca y los dos tercios anteriores de la lengua, de lasencfas y de los dientes inferiores y de la articulaci6ntemporo-mandibular.

Nervio trigemino, onotomfo topogr6fica y fisio/6gica descriptiva 23Cuadro 2.1. Nervio triqeminoI I 1. Nasal IftalmiCO 2. FrontalI 3. LagrimalMaxilar En el crimea 1. Meningeo

medio

I Fosa 1. CiqornaticoI

pteriqo 2. Esfenopalatino 2.1. Nasopalatinopalatina 2.2. Palatino ant.3. Dental postero

superiorCanal infra 1. Dental anteroorbital superior

2. Dental superiormedio

1. PalpebralEn la cara 2. Nasal externo

3. LabialMandibular Rama 1. Espinoso 0

motora masticadorRama Tronco anterior 1. Masetericosensitiva 2. Temporal prof.

3. Buccinador1. Auriculotemporal

Tronco posterior 2. Lingual3. Dentario 3.1 Milohioideo

3.2 Dental3.3 Mentoniano3.4 Incisivo

EI triqemlno guarda relaci6n con 4 ganglios: ottalrnico.> fenopalat ino, 6tico y submaxilar.Como dato de referencia anat6mica, existe la linea de Valleix

III corresponde a los sitios de salida en la cara de las ramast rminales del t rlqemino (Fig. 2.7).1 a. Rama por el agujero supraorbitario.2a. Rama por el agujero infraorbitario.3a. Rama por el agujero mentoniano.

SINTOMAS DE LA AFECCION DEL QUINTO PAR(I ) Dolor: el dolor es marcado sf el ganglio de Gasser 0 susramas estan involucradas.

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24 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTA

Figura 2.7. Sitios de salida en la cara (linea de Valleix).

b) Perdida de lasensibilidad: en las areas de distr ibucion sen-sorial; Anestesia corneal precoz.

c) Anestesia disociada, con perdida del dolor, pero no deltacto que puede observarse cuando el fasciculo espinaldel quinto par esta implicado (slrlnqobulbla).

d) Parestesias, que se observa en los pacientes anernicos y enlos angustiados e histericos.

e) Paralisls de los rnusculos masticatorios con desviacion delmaxilar infer ior hacia el lade afectado.n Perdida de los reflejos mandibulares, del estornudo,palpebral, conjuntival y corneal.

g) Deterioro de la audicion par paralisis del rnusculo del mar-tillo.

h) Trismus 0 espasmo tonica de los musculos masticatorios.i) Trastornos troficos y secretorios: herpes, neuroqueratitis,sequedad de la nariz, ulceraciones de la cara y perdida delos dientes.

METODOS DE EXPLORACION0) Explorar la sensibi lidad con trozos de alqcdon. pinchazos

con alfiler y objetos callentes y frios.

Nelvio trigemino, anatomfa topogr6fica y fisio/6gica descriptiva 25b) Buscar los reflejos corneal, conjuntival, mandibular y delestornudo.c) Evaluar el estado motor a traves de la capacidad para mas-

ticar y la palpacion de los rnusculos maseteros y tempera-les. La ernaciacion de los musculos maseteros y ladesviacion lateral de la mandibula al intentar bajar el maxilarinferior contra una resistencia.

SiNDROMES CLiNICOS DEL NERVIO TRIGEMINO1. Tic dolorosoNeuralgia cronica paroxistica del triqemlno 0 neuralgia deFotherqill. Es mas cornun en la edad madura y en arios posterio-r s. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres. Se caracteritaper dolores episodicos e intensos en las areas de dlstribucion deuna a mas ramas del triqemino. Los dolores son de apartcionI' epentina y de duracion breve, durando desde una fraccion de, gundo hasta varios segundos. EI dolor t iene una caracteristica< I choque electrico 0 urente. Entre los paroxismos, el paciente.encuentra asintornatico. Se pueden desencadenar por i rr ita-

cion de alguna zona de gatillo (lablo, cara, encias 0 lengual, porl\1 frio, la presion 0 una racha de aire. Se asocia con congestionc I la cara, lagrimeo y flujo nasal. Generalmente es unilateral y. rba rca solamente una rama del nervio. Ocurre en pacientesmayores de 40 aries. No se conoce la causa, pero seasocia aprocesos de los senos paranasales y dentarios.

A medida que progresa el trastorno, los episodios de dolorpueden ser mas frecuentes, las remisiones mas cortas y persisti r1I1 l dolor sordo entre los episodios de dolor. En un paciente jo-Ye n que presenta neuralgia del trluemino, hay que sospechar(. clerosis multiple.

EItratamiento incluye analqeslcos y anticonvulsionantes de losr uales el mas util es la carbamacepina 0 bien baclofen conlonltolna., S.i los procedimientos farmacoloqlcos fracasan, laterepia qui-I I Ir91ca es una segunda operon. La rizotomia ret rogasseriana [un-10 con procedimientos de radiofrecuencia es el tratamiento de(I cclon. aunque la inyecclon de glicerol en la fosa de Meckel esP I ferido por otros. Cualquiera de los dos procedimientos pro-duce un 95% de exitos.


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Un tercer procedimiento es la exploracion quirurqica de lafosa posterior en donde frecuentemente se encuentra una arteriao una vena anornala que comprimen la raiz del tr iqemino. En estoscasos la descornpresion y laseparacion simple del vasa anornaloal ivia los sintornas. En pacientes en edad avanzada, se pref iere larizotornla con radiofrecuencia porque es tacil de aplicar y tienepocas complicaciones. En casos de esclerosis multiple laexploracion quirurqica no revela anormal idades anatomicas.

Los procedimientos de la inyeccion de alcohol, han caldo enun segundo terrnino.con los nuevos procedimientos quirurqicos.2. Sfndrome paratrigeminalConocido tarnbien como sindrorne de Raeder, es un padecimientoraro producido por tumores del ganglio de Gasser y se caracte-riza por una neuralgia del triqernino seguida por anestesias ta-ciales del lado afectado. Los rnusculos masticatorios se debil itano se paralizan y el tercer par adyacente puede paral izarse. Lostumores de la fosa media (meningiomas), del nervio (schwa-nnornas) 0de la base del craneo (turnores metastasicosl puedencausar tam bien una cornbinacion de lesiones sensitivas y motoras.E I espasmo tonica de los rnusculos mast icatorios (tr ismus) puedeocurr ir como una reaccion a las fenotiazinas.

3. Slndrorne del nervio auriculo-temporal.tambien conocido como sindrorne de Frey, consiste en la

congestion y sudoracion de un lado de la cara en el area dedistribucion del nervio aurlculo-ternporal despues de comer.Ocasionalmente sigue a la lesion 0 la intecc ion de la glandulaparotida.

MECANISMOS DEL DOLOR TRIGEMINAL

Mecanismos' perlfertcosEIanalisis de las ramas aferentes facial es..ha demostrado que existentres tipos de fibras nociceptivas. l.asrdos prirneras -aferentesmecanoceptivas de al to umbral y aferentes nociceptivas de calor-se encuentran en el rango de las fibras delta. E I tercer tipo deaferentes estan representado por fibras C de receptorespoJimodales. Por 10 tanto, en el sistema trigeminal existen trestipos de fibras nociceptoras transportada por fibras delta y C.

Nerv/o ((/gem/no, ono(omio (opog(6t/co y t/s/orog/co descnjJtivo 27Conexiones perifertcasLas aferentes trigeminales terminan en un gran nucleo lIama-

do nucleo caudal, ubicado en la protuberancia y en el bulbo. Laporcion mas caudal de este nucleo se encarga de la sensa ciondolorosa y terrnica en el area trigeminal. Por 10 tanto, este nu-cleo es importante en el procesamiento de la informacion dolo-rosa. Este nucleo muestra una disposicion anatomica similar alasta posterior de la rnedula espinal. Constituye una estructuralaminada, con una zona marginal, una substancia gelatinosa yuna capa magnocelular. Las fibras nociceptivas aferentes termi-nan ell la zona marginal y en la substancia gelatinosa; estas fi-bras establecen conexiones sinapticas con las neuronas de lascapas marginal y magnocelular.

Las neuronas del nucleo caudal que se proyectan hacia eltalarno ya han sido caracterizadas. Basicarnente, existen tres ti -pes de respuestas, dos de las cuales corresponden a estlmulacionnociceptive y la restante a estimulacicn no nociceptiva.

0) La primera de tipo nociceptiva responde unicarnente a es-tirnulos mecanicos y terrnicos intensos y se han denorni-nado neuronas nociceptivas especif icas. Se encuentran enla zona marginal; la trasrnlsion se trasmite por fibrasmielinizadas de p e quen o diarnetr o y por fibras nomielinizadas.

b) E I segundo tipo, denominadas neuronas dinamicas de am-plio rango que responden a estfmulos me ce ni cosnociceptivos y estirnulos mecanicos de bajo urnbral. Seencuentran en lacapa magnocelular. Lat rasrnlslon se hacepor fibras aferentes beta, delta y C.Ambos t ipos de neuronas responden a est fmulos termicosintensos.La informacion nociceptiva es trasmitida a la corteza viatalarno, sin estacion a nivel de los nucleos trigeminalesrostrales. Los nucleos del rafe dorsal y del rafe magnusson parte. de una via descendente que suprime la activi-dad de neuronas noc iceptivas del nucleo caudal.


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28 LA ANESTESIA PARA EL CIRUJANO OENTISTABIBLIOGRAFIA

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315: 174.

DOLOR

A SPE CTO S G EN ER AL ES

EIdolor es uno de los mayores retos de la medicina y de la bio-loqia, ya que abarca a diversos actores: al medico y a los profe-sionales de salud en la busqueda de cualquier rnetodo paraayudar al paciente que sufre; al cientffico que trata de compren-


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30 LA ANESTESIA PARA EL ClRUJANO DENTISTAder los mecanismos bioloqlcos y psicoloqicos que producen ymantienen este proceso y, a la misma sociedad que debeencontrar los recursos medicos, cientiticos y financieros paraaliviar 0 prevenir el dolor y el sufr imiento. '

Con el dolor se ha rota la tradicion baslca de encontrar undiaqnostico y una terapia unica y actualmente hemos aprendidoque el dolor no se produce por la simple activaci~n d.~un siste-ma de seriales especifico y aislado, sino por la activacion de unaserie de controles que actuan en el sistema nervioso central in-tegrado como un tcdo, por 10 que es necesario para su alivio, elcombinar todos las herramientas terapeuticas dispbnibles quepermitan mover al sistema nervioso central hacia la lIamada "nor-malidad".

Es tan importante reconocer el valor que tiene el proporcio-nar un alivio optimo del dolor que Marks y Sacher," publicaronun estudio considerado como clasico don de concluyeron que elmanejo inadecuado del dolor fue originado por tres problemasbasicos:

a) La adrninistracion de cantidades men ores de analqesicoso anestesicos

b) La adrninistraclon de dosis adecuadas de tarrnacos con in-tervalos de tiempo muy prolongados yc) Laadrninistracion de pequerias cantidades del medicamen-

to con intervalos mayores de tiempo, sin tomar en cuentalas ordenes rnedicas,

Por 10 tanto es necesario conocer 10 que es el dolor, 10 que 10produce, cornose cuantifica, su sernioloqla, los mecanismosfisioloqicos y bioquimicos involucrados y los rnetodos farma-colcqicos y no tarrnacoloqicos empleados para su alivio. En laparte final de este capitulo, se incluyen los mecanismos y lascaracterist icas del dolor dentario, aspecto fundamental de nuestraprotesion.

DEFINICIONEI dolor es Ia percepcion, por medio de nuestros sentidos de undana fisico 0 imaginar io, modificable a traves de experienciasprevias. La Asoclacion Internacional para el estudio del dolor 10definio como una experiencia sensitiva y emocional desagrada-

Dolor 31

Figura 3.1. Def inic i6n del dolor.

ble asociada con una lesion real 0 potencial de un tejidoY EIdolor no es solamente la sensa cion y trasrnision de la accionnociva del calor, del fr io, de sustancias qulrnlcas 0 de la presiona traves de las fibras nerviosas, sino que requiere de su integra-cion en ciclos 0 relevos neuronales que traducen finalmente lacantidad y la calidad de 10 que sucede en la periferia (Fig. 3.1 ),3.4

CUANTIFICACION DEL DOLORya que el dolor es una percepcion sensorial y emocional, surnedicion es di tici l. Existen algunos instrumentos para hacer masobjetivo el tenorneno y valorar los diferentes aspectos clfnicos yla ef icacia del tratamiento.'

Los instrumentos disponibles son de dos tipos:A. Aquellos que cuantifican el dolor a traves de una serie deescalas:"

- Escala analoqa visual, que es una escala lineal donde semarca con un punto 10 que se percibe como intensidaddel dolor. En la edad pedietrica. se utilizan escalas connurneros concretes 0 f iguras con caras.

- Escala cateqorica, que se integra con categorias discre-tas de respuesta (sin dolor, dolor leve, dolor moderado,dolor severo, etc). Algunas escalas cateqorlcas mues-


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32 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTAtran c6digos visuales donde se Ie pide al sujeto selec-eione un dibujo 0 una fotografia.- Evaluaei6n conductual, que valora cambios en la con-ducta y es util en nlrios muy pequefios, en sordomudoso pacientes catat6nicos 0 inconseientes. .

B. Aquellos que cuantifican la intensidad y la calidad del do-lor a traves de descr ipeiones verbales.?"- Cuestionario de McGi ll, que contiene palabras descr ipti -vas del dolor, un area para registrar los datos medicos ydemograticos y un dibujo del cuerpo para localizar elarea 0 las areas afeCtadas. .- Cuestionario de Darmounth y el cuestionario de estrate-gias partieipativas, similar al anterior pero adaptado alos niveles de educaei6n y cultural de cada individuo.

La identificaci6n de c6mo y cuanto dolor tiene un paciente esprimordial en la nosologia del sintoma, en la buena relaci6nmedico-paclente y en la busqueda de una terapla.mas racional.

CARACTERISTICAS DEL DOLORLa sensaci6n de dolor posee varias caracteristicas 0 propieda-des esenciales (Fig. 3.2):9,10

0) Intensidad: es la caracteristica mas reportada respecto al

Figura 3.2. Niveles de inteqracion del dolor.

Dolor 33dolor y se puede c1asi ficar como ausente, leve, moderado,intenso, e insoportable.

b) Duraclon: dependiendo de su duraci6n, el dolor se clasifi-ca en agudo y cr6nico. La diferencia entre ambos es eltiempo estimado en que la lesion tisular sana. Se ha fijadoun terrnino de tres a cuatro semanas para considerar aldolor como cr6nico aunque algunos consideran como cr6-nico aquel dolor que rebasa los tres meses.

c) Formas de expreslon: el dolor puede ser continuo, inter-mitente, recurrente, per i6dico, subintrante, paroxistico 0bien combinar dos 0mas de las formas rnencionadas.

d) Caracteristicas somato sensoriales: el dolor se c1asificaen epicritico cuando es superficial, de localizaci6n preci-sa y bien delimitado, y en protopatlco cuando es difuso,sordo y mal localizado.

e) Sitio de origen: se denomina de acuerdo al 0 los tejidosafectados:- Sornatico: se afectan estructuras superficiales y prafundas(piel, fascias, rnusculos, tendones, hueso, periostio, etc.).

- Neuropatico: por disfunci6n del sistema nervioso central 0periterico (neuralgia postherpetlca, neuralgia del triqernino,dolor del miembro fantasma, neuropatia diabetics).

- Visceral: se asocia a una lesi6n 0 a un estimulo nocivosobre estructuras viscerales que tiene un gran efectoen el sistema nervioso aut6nomo, se distinguen dos ti-pos: el que se origina por enfermedad de las visceras yel producido por la afecci6n de las paredes.

- Somatiforme 0 psic6geno: dolor que se caracteriza porun grupo de sintomas descritos por el paciente comodolor, sin que se halle alguna etiologia orqanican Definicion multifactorial: desde este punto de vista el do-

lor puede ser entendido desde cuatro puntos de vista:1. Sensorial. Es el area mejor conocida y estudiada y serefiere a los aspectos f isiol6gicos del dolor.

2. Afectivo. En su presentaci6n aguda provoca ansiedad yen forma cr6nica provoca depresi6n.

3. Conductual. Se acornpana de una serie de manifesta-ciones motoras, de apatia y de cam bios en la expresi6ndel rostra.

4. Comunicacional. La toma de ciertas posturas que se ma-nifiestan a otros y repercute sobre un grupo social.


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34 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTISTAEn 1991, se planteo" una nueva clesificacion del dolor basada

en la genesis y que de acuerdo a los mecanismos neuro-tisioloqlcos se puede dividir en tres grupos:

- Estfmulos nociceptivos breves, sin importar la intensidad.En esta fase la teorfa de compuerta opera en forma es-pecffica.Dolor cronico secundario a procesos lntlarnator jos 0danatisular. En esta fase existe un cambio de los atributos cuali-tativos y cuantitat ivos. Se ha considerado la participacionde otras sustancias (sustancia P) que al teran la permeabi li -dad vascular 10 que faci lita que productos sangufneos esti -mulen tambien a los sensores del dolor; Algunos de estosprocesos pueden bloquearse por agentes especfficos(bloqueadores de bradiquinina, inhibidores de la sfntesisde prostaglandinas, antagonistas de histamina y deserotonina) 0 por la liberacion de beta endor finas locales.Percepcion dolorosa anormal, como el dolor central 0alodfnia, en donde se han descrito rnecanismos multiples yexperimental mente se ha demostrado la Iiberecion deglutamato y aspartato en las fibras aferentes delgadas. EI90% de las neuronas productoras de sustancia P t am biencontienen glutamato.

FISIOLOGIA DEL DOLORLa informacion nociceptiva'


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36 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA3. Disrninucion en la permeabilidad al potas io.4. Transporte activo de sodio al exterior de la celula.Durante la fase de repolarizecion, el potencial de reposo se

restituye a traves de una mayor permeabilidad al potaslo, Haydos conceptos importantes que deben tomarse en cuenta: elperiodo refractario efectivo, durante el cual ningur nuevo esti-mulo se conduce, y se representa por las fases 0, 1 Y 2 del po-tencial de accion: el per iodo ref ractario relativo, en elcual algunosestimulos de gran intensidad pueden ser propagados. La veloci-dad de conduccion se define como el tiempo para que el poten-cial de acclon se difunda desde su origen a todas las celulasexcitables. La duracion del potencial de accion corresponde alasuma del tiempo del periodo refrac tario efectivo y relativo.

Las proteinas macromoleculares que se encuentran situadasentre la doble capa de lipidos de la membrana y que permiten elpaso selectivo de iones hacia uno y otro lado se conocen comocanales. Se reconoce la exis tenc ia de canales especlficos parasodio, potasio y calcio.

La presencia de mielina alrededor del axon tiene el efecto deaumentar la velocidad de conduccion del impulso. En cambio,en las fibras no mielinizadas la veloc idad de conduccion es baja.En las primeras la velocidad de conduccion es 50 veces masrapldo que en las segundas. En el primer caso, la capa de mielinade las celulas de Schwann previene la presencia de un procesode excitacion local. Solarnente en algunos puntos, denominadosnodos de Ranvier, donde no existe mielina, un potencial de ac-cion puede generarse. Esta clase de trasmision del impulso sedenomina como conduccion saltatoria, que puede ser muy rapi-da entre node y nodo.

Todos los anestesicos locales inhiben la qeneracion y la con-ducclon del potencial de accion a traves de bloquear el influjode sodio. Los potenciales de reposo y de umbral no son modifi-cados. De acuerdo a 10 anter ior, los anestesicos se han divididoen tres categorfas:

A Bloqueadores de los canales de sodio en la cara externade la membrana.

B. Bloqueadores de los canales de sodio en receptores espe-cificos en la cara interna de la membrana Gidocalna).

Dolor 37C. Modificadores de la capa de llpidos de la membrana y por

10 tanto de los canales de sodio (benzocalna).La mayoria de los anesteslcos locales pueden considerarse

dentro de la categoria By algunos en la categoria C. No se hademostrado que alguno de ellos tenga un efecto sobre los cana-les de calcio.

MECANISMOS PERIFERICOS1. EstfmulosLos estimulos dolorosos puede ser divididos en tres cate-

gorfas:0) Lesion de origen rnecanico 0 termico.b) lntlarnacion tisularc) Isquemia

2. Sensores:Los receptores del dolor son Ilamados nocisensores (denoxius que significa danino. pernicioso, malo) y estan re-presentados por terminaciones nerviosas libres. Estas term l-naciones nerviosas estan en la dermis cubiertas por celulasde Schwann. Cuando penetran en el epitelio, esta cubiertaes substituida por una capa de celulas epiteliales. EIaxoplasma de estas terminaciones nerviosas contienen ve-siculas y mitocondrias. Se supone que dependiendo deltipo de estimulo, se liberan determinadas substancias qui-micas de las vesiculas y se induce de esta manera ladespolar izacion de laterrnlnacion nerviosa. Algunas de lascaracteristicas funcionales de los sensores son: tener unumbral elevado especialmente a los estimulos rnecanico yterrnico: poseer un campo receptivo pequeno en piel,musculos y vlsceras: producir una informacion continua antela presencia de estfmulos de intensidad extrema, y en lamayorfa de los casos poseer fibras aferentes delgadas.

Los nociceptores son de tres t ipos principales:1. Mecanosensores2. Termosensores3. Nocisensores polimodales


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38 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA

FIBRAS PERIFERICASLos nervios perltericos estan compuestos por fibras nerviosasque varian en longitud y qrosor. pueden ser mielinicas 0amielfnicas y transmitir impulsos en direccion anterograda yretrograda. Estos pueden ser sensit ives, motores 0mixtos.

Las fibras Alfa no trasmiten informacion nociceptiva; Las fi-bras Beta responden a la estlrnulacion mecanica (Fig. 3.3). Lasfibras Delta de la piel y del nervio triqernlno inervan mecanosen-sores y termosensores. Laestimulacion de estas f ibras producendolor, el cual es punzante y de latencia corta. Las fibras C estantarnbien involucradas en la trasrnision del dolor. La cara estainervada entre el 80 al 90% por las fibras C que se originan ensensores polimodales, mientras que en la piel todas las fibras Cson nociceptivas.

La importancia de la cantidad de mielina s.e debe a que, elimpulso elect rico de las fibras C amiel in icas se conduce por mediode movimientos de iones en la membrana celular despolar izada.En la fibras A y B, la vaina de mielina es discontinua por la pre-sencia de los nodules de ranvier, sitlo de localizacion de los ca-nales de sodio (Cuadro 3.1).

Figura 3.3. Fis iopatologfa del dolor .

Dolor 39Cuadra 3.1. Tipos de fibrasnerviosas

Tipo Di em etro Velocidad de Funci6nde fibra en micras con due cion transmitidamlseg.A alta 12 - 20 70 - 130 I Posicion, equilibrioI movimientosmuscularesA beta 8 - 12 40 - 70 Tacto, presion

estiramientoy sentidode la vibracionA gama Motoras muscularesA delta 2 - 7 12 - 40 Dolor, temperaturatacto mecanosensorde alto umbral

B 1.2 - 4 2 - 29 SirnpaticaspreganglionaresC 0.4 - 1.2 0.5 - 2 Dolor, temperaturay tacto

i respuesta reflejaviAS ASCENDENTES INVOLUCRADASEN LA TRASMISION NOCICEPTIVA

Las fibras aferentes (Delta y C) que trasmiten la informacionnociceptiva, asi como lasque conducen otro tipo de sensacion.hacen un primer relevo en las neuronas del ganglio espinal pos-terior y entran en la medula espinal a 1 0 largo de la porcion medialde la substancia gris dorsal y etectuan una sinapsis en el astaposterior de la rnedula espinal. Las celulas del asta posterior hanside divididas en varias laminas (Fig. 3.4).

Lamina I: estas celulas tam bien se denominan "marginales deWaldeyer". A elias lIegan f ibras aferentes A delta y C;Adernas seha demostrado la presencia de terminaciones que conti en ensustancia p, dinorfina, encefalina y glutamato.

La sustancia gelatinosa de Rolando queda comprendida enlas laminas II y III; se ha dividido a la lamina II en dos porciones.externao dorsal e interna 6 ventral; la parte externa tiene celulasgrandes l Iamadas marginales que reciben aferentes primarios de. .calibre pequerio (C y A delta) y grueso (A del ta). Estas celulastarnbien contienen diferentes peptidos relacionados con lat rasmision de la inforrnacton dolorosa.

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Figura 3.4.

La lamina III, contiene celulas mas grandes y a ella Ileganaferentes sensoriales no dolorosas, es decir, activadas por el to-llculo piloso Y los corpusculos de Paccini; es evidente la grancantidad de encefalina en esta lamina.Las celulas de la lamina V juegan un papel determinante sobreel control y lat rasrnision de lainformacion dolorosa, al igual que lasde la lamina I; son estas celulas las que se encargan de transmiti rla informacion dolorosa al talarno. y es por esta proyecciontalarnica que se han denominado celulas T; el haz que se forma apartir de estas neuronas es el espino talamico lateral.

La via ascendente " mas importante y predominante de la in-formacion nociceptiva transcurre en el cuadrante ventrolateralde la medula espinal, los haces espinotalarnico lateral y ventral.Las fibras que forman estos haces se originan en el asta poste-r ior contralateral, (decusacion y segundo relevo) fundamental-mente en la substancia gelat inosa y nucleo.propio: Enel haz lateralse transportan el dolor y la temperatura-yen el haz ventral eltacto. A nivel del rnesencetalo se unen al leminisco medio (quetrasmite impulsos propioceptivos) y juntos terminan en el nucleoventrolateral del talarno. Los impulsos sornestesicos pasan por lacapsula interna hasta la corteza cerebral en la circunvolucionpostrolandica del lobule parietal ( tercer relevo)."

Dolor 41

Existen otros grupos de fibras ascendentes que trasmiten in-formacion nociceptiva:

0) Tracto espino reticular, que terminan en la torrnaclonret icular ascendente en el tal lo cerebral .

b) Tracto espino rnesencefalico, que termina en laforrnacionreticular del mesencefelo y en lasubstancia gris periacueductaly establece conexiones con el sistema limbico.

c) Tracto espino cervical, que termina en los nucleos del bul-bo raquideo. Se conectan alleminisco medio del tallo ce-rebral, para finalmente terminar en nucleos mesencefalicosy del talarno.

Las proyeeciones que terminan en el talarno responden a es-t lrnulos nocivos peritericos (region ventrobasal l y somato sense-riales (region medial).

Estas proyecciones a traves de las relaciones hipotalamo-Ifmbicas y talarno-cort icales originan nuevas cualidades a lasen-acton dolorosa y favoreeen la modulacion del dolor por algunosprocesos flsioloqicos. Es posible, que a traves de estas vias sernodifique el dolor por los tenornenos afectivos, los procesos dememoria, los tenornenos asociados al estres y a la anqust la."Estos tenornenos asociados al dolor se conocen como teno-1 11 nos peralqesicos y se dividen en (Cuadro 3.2):Cuadro3.2.

Dolor agudo Dolor cr6nicoTaquicardiaaumento de la presion aretr ial Irritabilidadalteraciones del suefio-vigilia

Dilatacion de pupilassud oracion palmar

Alteraciones 'del apeti toconstipacion

Hiperventilacionhiperactividad

Retardo psicomotoraislamiento social

Conducta de escapeansiedad Cambios en la percepcionde enfermedad, depresion

MECANISMOS INHIBITORIOS I r xl ten al menos dos sistemas bien identificados que influyen enIt 1 trasmislon y percepcion del dolor:":"

42 L A ANESTES IA PARA EL C iRUJANO DENT IST A


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1. Algunas de las aportaciones mas importantes de las ulti-mas dos decades en las neurociencias han side las pro-puestas acerca de la existencia de sitios especlflcos deunion para los opiaceos y la existencia de compuestos en-doqenos parecidos ala morfina y denominadosencefalinaso endorfinas.Varios investigadores han demostrado q~e los opioidesejercen un efecto directo en el proceso de la in,fo.rmac~~nsensorial y motora de la medula espinal . La adrninlstracionsistematica de opiace os a dosis bajas reduce selec-tivamente los reflejos de la raiz ventral evocados por unaestirnulacion terrnica nociceptiva. La apllcacion local deopiaceos en el asta dorsal, inhibe la actividad evocada porestlrnulos nociceptivos 0 rnecanicos. La naloxona, un antaqo-nista de los opiaceos revierte la supresion de la actividadelectrica 0 de los reflejos, 10 cual sugiere el caracterinhibi torio de los opioides endoqenos en la medula espinalen la disminucion de la trasrnis ion del dolor (Cuadro 3.3).

Cuadra 3.3. Principales peptidos opi6ides end6genosPeptidos opioi des DerivadosrecursoresLeucina-encefal inaendomorfina-1 Alfa-n eoendor fi nadinorfinaPreproencefa li na A

Bela-endorfinareoroence fa li na B Melion ina-encefal inaendomorfina-2

2. La actividad de las neuronas del asta posterior puede sermodi ficada por estlmulacion central . Se ha demostra~o es~ainfluencia mediante la estirnulacion de la sustancia gnsperiacueductal. Esta inhibicion puede durar un t iemp? pro-longado aun despues de haber cesado el estlrnulonociceptivo. EI efecto inhibitorio viaja por una via, descen-dente desde el nucleo del rafe dorsal hasta el nucleo delrate magnus del bulbo y desde alii hasta la rnedula esplnal .Se ha demostrado la existencia de otros mecarusrnosinhibitorios que se desencadenan por estirnulacionoeriterica. EI mecanisme operative de estas acciones noes clare, aunque probablemente se involucren slnapsis

Dolor 43inhibitorias e interneuronas, as f como la liberacion deneurotrasmisores especiales.

TEORIAS DEL DOLOR-n 1960, Melzack y Mall,22 propusieron una teo ria en la cual lainformacion especffica de los 6rganos sensor iales generaba pa-trones de actividad central, susceptible de ser modulada. Estemodele es conocido como la teo ria de la compuerta.

Lateoria propone que laactividad de las fibras aferentes qrue-as inhibe lat rasrnision sinaptica, en un sistema activado por fibrasferentes delgadas que conducen la serial para el dolor.EI estfmulo doloroso codificado por el sensor y conducido a

la medula espinal por las fibras delgadas a nivel de la neuronaprimaria sensitive en el ganglio de la ralz dorsal, libera un trasrni-or excitador que se encarga de la informacion dolorosa. EstaInformacion es trasmitida sirnultanearnente a una moto neuronafI xora, mediante una cadena de sinapsis en 10 que se activa elI' flejo flexor polisinaptico antialqesico. con el cual se retira elrniernbro 0el6rgano de lafuente de dario. y a una neurona lIamadaI que se encarga de trasmit ir la informacion al talarno y ala cortezaC rebral. Hasta este punto se considera que la compuerta sencuentra abierta, es decir,la sinapsis que se establece entre la

11 urona sensi tiva primaria y la neurona Testa excitada (Fig. 3.5).Ahora bien, si se activa un sensor cutaneo no doloroso como

los corpusculos de Paccini 0 los receptores del pelo medianteuna vibracion 0 el tacto, est a informacion sera trasmitida porIII ras gruesas que activan a las neuronas inhibitorias de la subs-te ncia gelatinosa de Rolando. Las terminaciones nerviosas de, tas celulas hacen contactos presinapticos sobre las termina-iones de la neurona sensitive primaria, es decir , inhiben la libe-l' cion del neurotrasmisor y disminuyen la trasrnision de laInformacion dolorosa hacia los centros superiores y por 10 tantocl rran la compuerta del dolor. Es por eso que cuando se produ-

un dario, la estirnulacion de la zona dariada 0 un campo sen-orial aledario activa sensores cutaneos no dolorosos que(II minuyen lasensacion dolorosa.

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44 LA ANESTESIA PARA EL CtRUJANO DENTIS TA

Figura 3.5. Neurotransmisor, S. G. = Neurona de conexi6n en el asta posterior ; N. E.T. = Neurona espinal de Transmisi6n

DOLOR ORIGINADOEN LAS ESTRUCTURAS DENTARIAS23,24,25Mecanismos: perdida de la capa protectora externa del diente.Receptores: la dentina y la pulpa tienen una modalidad espedfi-

ca. EI cementa y el esmalte son insensibles ya que carecende receptores.

Estimulos: calor, f rio, substancias quimicas y electr icas.Caracteris ticas del dolor: Es de localizacicn pobre, y se refie-re generalmente a otras areas orofaciales. Es muy variable ensus propiedades cuantitativas: si es sordo y pulsatil hay queconsiderar la difusion apical y periodontal con la posible for-rnacion de un absceso. La esti rnulacion electr ica de un dientesana produce dolor, hormigueo 0 sensa cion termlca.Algunas de las caracteristicas especificas del dolor son lassiguientes:1. La esti rnulacion dentaria produce dolor.2. EI dolor tiene mas caracterfsticas de dolor visceral que el

producido por estirnulacion de los nocisensores de la piel.3. La inervacion de la dentina es sorprendentemente peque-

na considerando su gran sensibilidad.4. Los dientes estan inervados por fibras Delta y C.

Dolor 45Las teorias que se han propuesto para explicar el dolor de

origen dentario son tres:A . EI odontoblasto es el sensor al dolor, forma sinapsis confibras nerviosas que trasmiten los impulsos al s istema ner-vioso central.

B . Por desplazamiento del odontoblasto dentro del tubuledentinario se estimulan las terminaciones nerviosas pulparesque trasmiten la informacion.

C . Las fibras aferentes pulpares se proyectan ~ los nucleosprincipal, oval y caudal del triqernino. y otras proyeccionesse dirigen al talarno y a la corteza.

METODOS DE CONTROL DEL DOLOREI dolor con frecuencia es incapacitante por sf mismo 0 cuandornenos es desagradable. La rnayoria de las veces, adem as deltratamiento etiolcqico es necesario tratar el dolor.

En la terapeutica del dolor deben tomarse en cuenta lainten-sidad y la duracion del dolor y su causa. EI dolor leve 0modera-do solo requiere de analqesicos no narcoticos 0antiinflamatorios,mientras que el dolor intenso requiere de analqesicos parenteraleso narcoticos (Fig. 3.6l.

Figura 3.S.


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46 LA ANESTESIA PARA EL C;RUJANO DENTISTALos analqesicos no opiaceos actuan como inhibidores de la

prostaglandina sintetasa (clclo-oxiqenasal y poseen propiedadesantiinflamatorias, analqesicas y antlpireticas. Los antiinflamatoriosno esteroideos bloquean la conversion del acido araquidonico aprostaglandinas; adernas, disminuyen la sensibllizacion de lossensores del dolor para la bradiquinina y la 5-hidroxitr iptaminaprovocada por las prostaglandinas y disminuyen la activacion delos neutrofilos. Medicamentos como el acetoaminofen actuaninhibiendo la l iberacion de citoquinas, mediadores importantesen la hiperalgesia. Otros estudios han mostrado que el estimulonocivo provoca un desequlllbr io entre el simpat ico (produccionde adenosin monofosfato ciclico, AMPcl y el paraslmpatico (pro-duccion de guanosin monofosfato clclico. GMPcl. La l iberacionde oxide nitrico incrementa el GMPc por 10 cual disminuye eldolor. Algunos de los antiinflamatorios inhiben la activacion delos sen sores .del dolor sobreestimulados; se ha propuesto quetal efecto esta relacionado con el antagonismo sobre el sensor 0bien por su accion sobre el glutamato (Cuadro 3:4).

Por 10 anterior se puede inferir que la forma y los sitios deaccion de los analqesicos no opiaceos son multiples y que mu-

Cuadro 3.4. Analqesicos mas comunesClase Tipo de dolor Ejemp/os

Analqestcos Dolor agudo de baja Acido aceti lsal ic il ico. acetoaminoten,no narc6t icos o moderada intensidad fenaceti na. dipir onaAnt iinf lamatcrios Dolor agudo de baja Ibuprofeno. Naproxeno, indometacina,no este roideos o moderada intensidad ketorolacoAnalqesicos Dolor agudo de gran Agonistas: morfina, codeina, meperidina,narc6ticos intensidad metadona, dextropropoxifeno, felanil,

oxicodonaAgonistas"antago.nistas: nalbufina,butorfanolAqonistasparciales: buprenofinaAntaqonistas puros: naloxona, nallrexona

Otros Dolor cr6nico Antidepres'ivos: doxepina, amitriptilina,irnipramina, desipraminaAnticonvulsionantes: fenitoina, carbamazepinsclonacepamAntiarritmicos: mexiletina

Dolor 47chas de estas acciones son semejantes 0 comunes a losanalqesicos opiaceos.

En los ul tl rnos afios se ha postulado que los opiaceos. ademasde su preferente acclon central, tienen un efecto perlfericomediante la union con receptores (Mu, delta y kappa) ubicadosen la membrana celular de las neuronas y con una amplia dlstri-bucion en el sistema nervioso, intestino, vejiga, articulaciones yotros sitios. La analgesia ligada a los opiaceos esta mediada poruna inhibicion de los neurot rasmisores, entre los que se encuen-tran la substancia p. de antagonizar adernas los efectos de lasubstancia p exoqena mediante la accion inhibitoria de lasinterneuronas y las neuronas de sal ida del t racto espinotalarnlcoe interferir con la via arqlnlna-oxido nitrico-GMPc.

En los casos de dolor cronico puede ser util la asociacion conotros tarmacos considerados no analqesicos, entre los que seencuentran ansioli ticos, antidepresivos, anticonvulsionantes,neuromoduladores, corticosteroides, neurolepticos, psicoestl -mulantes, relajantes musculares, anestesicos locales, betablo-queadores, antihistaminicos y otros. Entre los mas frecuentementeusados estan:2627 Los antidepres ivos triciclicos que atenuan eldolor a traves del bloqueo de la captacion de aminas bicqenlcasen la sin apsis y el incremento de los efectos de la serotonina ysu recaptura. Los anticonvulsionantes, son empleados por supotencial efecto neuromodulador. Su mecanisme de accion esdiverso e incluye el bloqueo de los canales de sodio y calcio,estimula los receptores del acido gama-aminobutirico (GABA),modula los receptores y el metabol ismo del glutamato.

Para los casos con dolor cronico que no han respondido altratamiento tarrnacoloqico es necesario decidir un enfoquemultidisciplinar io que incluye la terapia psicoafectiva, la relaja-cion,' la medicina fisica y rehabilltacion, el bloqueo local de losnervios y aun los procedimientos quirurqicos. cuyo fin sera mejo-rar la calidad de vida del paciente."

Otros procedimientos ut il izados de tipo no tarrnacoloqico con-isten en: la estlrnulacion electrica transcutanea. cerebral 0medular con corriente de baja intensidad y de alta frecuencia 10que interfiere con la trasrnlslon nerviosa; la acupuntura y lalectropuntura que actua estimulando la liberacion de endorfinas,util para el control del dolor agudo pero con rnenor eficacia paraI control del dolor cronico (Cuadro 3.5).

48 LA ANESTESIA PARA EL CiRUJANO DENTISTA Dolor 49


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Cuadro 3.5. Medidas terapeuticas para el dolorNive l de eccion Fermeco loqicoe Anostestcos Neuroo u irurqic osSensa res Analqesicos lnyecciony mediadores no narcoticos de puntos

Antiinflamatorios dolorososno esleroideos

Nervio perife rico Boqueo local Estimulacion electricaneuroliticos neurotorrlia

Raiz nerviosa Boqueo local RizotomianeuroliticosMedula espinal Opiaceos int ratecales Boqueo epidural Cordotomia

narc6ticos sisternicos aneste sicosintratecales

Tal lo cerebral Narcot icos si stes rni cos Estirnulacionopiaceos periacueducaJintraventricu lares tractotomia

rnes encefalicaTalamo Estimulacion talarnica

talamotomiaCorteza cerebral Lobotomia

cingulotomia

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ANESTESICOS LOCALES

Agente ideal se define como potente, sin manifestaciones toxicasde facil administ raci6n, dotado de rapidez de acci6n y capacidadpara producir efectos de duraci6n suficiente para Ilevar a cabolas intervenciones deseadas y cuya acci6n sea reversible.

Hasta nuestros dias ninqun anestesico simple Ilena estosrequisitos

Pero si comparamos el inicio de la anestesia local con lacocaina, pasando por toda una serie de compuestos quimicoshasta la fecha, nos encontramos cada vez mas cerca del terrninoideal.

EI primer anestesico local natural fue la cocaine originaria delPeru, donde el Dr . Koller la utilizo en oftalmologia en 1884.

Figura 4.1. Cartuchos de anestesia.

52 LA ANESTESfA PARA EL CfRUJANO DENTfSTA

"

Anesiesicos locales 53


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Pro cain aEI primer anestesico local sintetico es la procafna 0 novocafna(clorhidrato de 2-dimetil aminoetil 4 aminobenzoato) y se debeal qufmico A. Einhorn en 1904 y se suele usar como elemento dereferencia en las experimentaciones clinicas de diversos agentes.

Este anestesico tipo ester que es hidrolizado por el .plasrna yel hfgado yes desechado por la orina deja de utilizarse en el ana1970 aproximadamente por sus reacciones toxicas y alerqicas.LidocainaEn 1943 los suecos Lofgren y Lundquist mientras realizabanexperimentos con anilinas basicas que diferfan ampliamente enestructura del grupo cocafna-procafna descubrieron la lidocafna.

La lidocafna qufmicamente es (dietilamino 2-6-dimetilacetanilida) y parece ser mas selectiva a las fibras nerviosasparasirnpat icas y sensoriales y menos especff ica para los nerviosmotores. .

Su potencial anestesico es el doble de procafna y p'raduceuna mayor profundidad, una zona mas ancha y un efecto mayorde anestesia.

Este anestesico es hidrolizado por el plasma y detoxificadoen et hfgado.

Con el descubrimiento de la lidocafna, empieza una nuevaserie de anestesicos t ipo no ester 0amida utilizados hasta nuestrosdias.MepivacainaSintetizada en 1960 por Ekenstam, Egner y Petterson, anestesicotipo amida tclorhidrato de 1 metil 2-6-pipecoloxil ididaL

Anestesico mas potente que la procafna y semejante a lalidocaina, este tipo de agente presenta adernas una accionvasoconstrictora, esto se ha demostrado porque aun sin el usodel vasoconstr ictor asociado, tiene mayor efecto anestesico quela l idocaina, por 10 tanto se recomienda para aquel los pacientesque presentan l lml tacion para el uso de vasoconstr ictores.

PrilocainaEs una amina secundaria con las caracterfsticas de un excelentebloqueador de toxicidad aguda muy baja en cornparacion deotros anestesicos.Su desarrollo se debe a Lofgren y Tegner en 1953 y aceptadopara su uso en 1960.Se metaboliza en el hfgado pero tarnbien en los pulmones ysu ellrninacion es por vi a renal.En dosis excesivas provoca metahemoglobinemia que semanifiesta por cianosis, 3 04 horas despues de su aplicacion.

Por 10 tanto es importante investlgar la ingesta de otrosmedicamentos productores de ortotoluidina tnltratos. sulfonarnidas).

Se contraindica en pacientes con enfermedades cardiacas ypulmonares.ArticainaEs el ultimo de los agentes anestesicos. edemas es el unico conun anil lo de tiofeno con una terrnlnacion arornatica.

Se introdujo en 1974 por los trabajos de Muschaweck y Rippel,pero su uso clfnico se IIevo a cabo hasta 1984.Su metabolismo es en el hfgado y se elimina por ririon, se

contraindica en pediatrfa ya que penetra tacilrnente en el hueso.Estos 4 agentes bloqueadores son los utilizados en Mexico.Todos estos compuestos son de corta duracion. por eso hay

que adicionar un vasoconstrictor que les dar a la duracionadecuada para el tratamiento.

OTROSExisten dos substancias anestesicas que nos proporcionarfan de4 a 5 horas de trabajo, sin el uso de vasoconstrictor.

Una es la bupivacaina y laotra la etidocafna, descubiertas en 1971.Por su largo periodo de accion solo deberan utilizarse en

situaciones muy especfficas, que pudieran ser despues de unacirugfa, para tener efecto analqesico algunas horas.

Como punto esencial bastara decir que no presentan ningunaventaja sobre los otros anestesicos aparte que no se p,uedenconseguir en la Republica Mexicana.

' " ' _ .. '"54 LA ANESTESIA PARA.n CiRUJANO OENT ISTA Anestesicos locales 55


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Se.lecc ion del anes testcoPara laseleccion de un anestesico setornara en cuenta t res puntosbasicos

1. Tipo de tratamiento2. Historia clln ica3. Experiencias en el uso se agentes bloqueadoresModo de acclonCada uno de los anestesicos usados hoy en dia, se ernplean

en forma de sales basicas alcaloides solubles en agua, esto tienedoble objeto.

1. Mantiene la estabil idad del agente.2. Permite el transporte extracelular, en forrna que entre encontacto con la fibra nerviosa.

Las soluciones anestesicas contienen una base (parte l ipofll ice)y un acido principalmente el acido clorhidr ico (parte hidrotulca).

Lahidrolisls de esta solucion sucede rapidamente en un medioalcal ino, esto provoca la despolar izacion de la membrana.

EI tejido nervioso tiene un alto contenido de lipidos y cuantomas grande es la solubilidad de la base tanto mas potente serael anestesico.Hay que tomar en cuenta que si el anestesico se inyecta enuna zona muy vascularizada 0 incluso en el interior de un vasasanguineo, queda rapidarnente absorbido por la clrculacion conuna cantidad insuficiente de base anestesica para que seproduzca la anestesia, edemas se aumenta la toxicidad generalde la droga, se dice que en una arteria aumenta 4 veces y enuna vena 14 veces.Aueste slco s toptcosEstas soluciones deben ser aplicadas en la mucosa bucal antesde introducir la aguja, ya que producen una anestesia de lasterminaciones nerviosas.Aparte de que es un agente antibacteriano, por 10 tantomantienen una zona l ibre de agentes patoqenos.

En Mexico se utiliza la xylocaina al 5% en ungi.iento y al 20%en spray, adernas se encuentra la benzocaina al 20% en ungi.ientocon diferentes sabores.

Contralndtcaclones al uso de los anesteslcosLas contraindicaciones suelen ser absolutas y relat ivas .. En el' casu de las absolutas tenemos.1. Areas inflamadas, ya que el pH se encuentra cambiado y

no hay intercambio ionico.2. En niiios menores debajo de la edad del razonamiento, ya

que no cooperan y en estos casos es mejor recurrir a laanalgesia con oxido nitroso y oxigeno

3. Pacientes neurastenicos y no cooperadores.4. Pacientes con Idloslncrasla para las sales ahestesicas. cabe

serialar que las alergias principal mente se presentan a losconservadores (sulf ito de sodio).

Dentro de las contraindicaciones relativas tenemos.1. Embarazo2.

anestesia dental

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