anestesia local y regional

8/15/2019 Anestesia Local y Regional

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Anestesia local yregional


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Ventajas de los bloqueos nerviososperiféricos• Presentan puntos anatómicos claros y constantes.• Cuanto más periféricos es un bloqueo, más fácil resulta el acceso al nervio.• Cuanto más distal se inyectan los A menor es su absorción sistémica.• a incidencia de complicaciones !emodinámicas y respiratorias es baja en c

con la asociada con la A" y con los bloqueos neuroa#iales.• Proveen analgesia posoperatoria prolongada.• a incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios es baja.• $l tiempo de recuperación e internación es menor.• os costos son mas bajos.• %on &tiles cuando los '(A están contraindicados.• )esultan &tiles como técnica &nica o combinada.• %on ideales en cirug*a ambulatoria .


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Anatom*a del ple#o braquial

•

+a inervación motora y sensitiva,• $#cepto la piel del !ombro, que es inervada

por ramas superficiales del ple#o cervicalC-

• Parte superointerna del bra/o, inervada porel nervio intercostobraquial 01

2orma de trianguloBase: apófisis transversas de las - ultimasvertebras cervicales y la 3 torácicaÁpice: vértice de la cavidad a#ilar


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Nervio braquial cutáneointerno

Accesorio delbraquial cutáneo

interno

circunflejo

2asc*culo lateral y medial4 inervan lacara anterior de la e#tremidadsuperior

2asc*culo posterior4 inervara la caraposterior de la e#tremidad

(. radial4 inerva musculatura dorsal por debajo del !om(. musculocutáneo4 inervación muscular del bra/o y lacutánea de la car lateral del antebra/o

(. 5ediano y cubital4 solopor el bra/o, pero en el amano inervan toda la musanterior.


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Preparación del paciente

a premedicación es vital para disminuir la ansiedad y el temor

Aumentará la posibilidad de colaboración del paciente

(o se debe impedir que el paciente permane/ca despierto

Para informar la aparición de dolor o parestesias en el momento de la inyección de A

'en/odiacepina 6V mida/olam4 dosis 7.7187.79 mg:;g

Colocar al paciente en la posición correcta

$#aminar cuidadosamente la /ona a bloquear

)eali/ar antisepsia

Procede a reali/ar el bloqueo


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'loqueos del ple#o braquial a nivel a#ilar

Axila

• $spacio piramidal• +ebajo de la clav*cula• 2uera de la pared torácica• +entro del e#tremo pro#imal del bra• 3 vértice4 base de la región supracla• 3 base4 piel, el tejido celular subc

la aponeurosis de la a#ila• - paredes4 ant4 m&sculo pectoral

por detrás de la apclavipectoroa#ilar.

• Posterior4 musculo subescapular, mayor y dorsal anc!o, y la pared inlas - primeras costillas, intercostales, y el musculo serrato m


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• $n la ruta !acia la a#ila distal las cuerdasrotan gradualmente alrededor de la arteriaaltura del pectoral menor, adoptan suposición medial, lateral y posteriorrespecto de ella

• %olo los nervios mediano, cubital y radialcontin&an con la vena y arteria dentro de lavaina a#ilar en el lugar en el que!abitualmente se lleva a cabo el bloqueo.

• +os de los nervios del ple#o , elmusculocutáneo y el circunflejo, abandonanla fascia a nivel de la apófisis coracoides.

• Por lo tanto, deben ser bloqueados porseparado si es necesario.


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Este bloqueo está indicado en cirugías de la mano, el antebrao ! el codo

os nervios terminales del ple#o braquial pueden ser identificados dentro de la fascpartir de una parestesia o de una respuesta motora neuroestimulación

'loqueo a#ilar perivascular del ple#o braquial


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%e reali/an 1 punciones intrafasciales, una poy otra por debajo del pulso de la arteria a#ilar

• Paciente en dec&bito dorsal• 'ra/o en abducción en =7>• Antebra/o en fle#ión de =7>• +orso de la mano descansando• Antisepsia de la piel• Palpación el pulso a#ilar "ulso axilar es difícil de palpar cuando el brao es

más allá de los #$%

• Aguja de calibre 11 y 97 mm de longitneuroestimulador por encima de los deden un ángulo de 17 a respecto de la pvértice de la a#ila.

• )espuesta motora o parestesia• %e deposita el analgésico local.

• %i la técnica es con neuroestimulador secuando se produce la fle#ión del antebra

%e deposita de -?9 ml de A en el tejido celular subcutáneo que circundala arteria a#ilar, para bloquear el nervio braquial cutáneo interno y elaccesorio del braquial cutáneo interno.


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0écnica de estimulación6nicia con frecuencia de 1 @ y una intensidad de 3 mABbtenida la respuesta motora deseada se disminuye la intensidad a 7.9 mA o D

%i la respuesta persiste a esa intensidad se inyecta el A

• (ervio mediano4 fle#ión de la muEeca, fle#ión de los dedos yoposición del pulgar.

• (ervio radial4 e#tensión de los dedos y abducción del pulgar,e#tensión de la muEeca y e#tensión del antebra/o.

• (ervio cubital4 desviación cubital de la muEeca, fle#ión de losdedos y abducción del pulgar.

• (ervio musculocutáneo4 fle#ión del antebra/o sobre el bra/o.

)etirada la aguja se comprime el lugar en donde se reali/aron las punciones 9 minutos. $l bra/o dparalelo al eje longitudinal del cuerpo.


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0écnica transarterial

• Paciente en dec&bito dorsal• ocali/ar pulso de la arteria a#ilar• %e debe !acer ingresar entre ellos una aguja de bisel corto,• +e calibre 11897 mm de longitud,• $n dirección antero8posterior y orientada !acia el vértice de la a#ila.

5ientras el operador !ace avan/ar la aguja el asistente debe aspirar en forma

continua el contenido de la jeringa. $l ingreso de sangre implica que se !a atravesado la pared anterior de la arteria

y es preciso avan/ar con lentitud !asta que la aspiración vuelva a ser negativa. $sto indicara que se !a atravesado la pared arterial posterior y entonces se

puede inyectar el 377F del A en ese lugar, +el mismo modo se inyectan 9 ml de A en el tejido celular subcutáneo que

circunda la arteria, para bloquear el nervio braquial cutáneo interno y accesoriodel braquial cutáneo interno.


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%olución anestésica local

Procedimientos cortos4 solución de lidoca*na al 3.9F con adrenalina 34177777.

Procedimientos prolongados4 solución de bupivaca*na al 7.


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Complicaciones del bloqueo a#ilar delple#o braquial

&asculares !'o neurol(gicas)

*as vasculares inclu!en:• 6nyección intravascular accidental colapso !emodinámico• clusión arterial por compresión por !ematoma o torniquete• @ematoma por lesión mecánica a nivel de la vena o la arteria a#ilares

Neurol(gicas:• Parestesias posoperatorias por traumatismo directo con aguja.• Convulsiones por inyección intravascular accidental• 0o#icas conservantes o concentraciones elevadas de A• 6squémicas por compresión nerviosa por edema, !ematoma o torniquete


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'loqueo distal de los nervios periféricos

Pueden ser bloqueados de manera fácil$#isten puntos con accesibilidad óptima

6ndicaciones• Cuando es preciso suplementar un bloqueo insuficiente o incompleto del ple#o• Cuando la cirug*a abarca ambas e#tremidades superiores• Cuando la cirug*a se limita al área inervada por un solo nervio


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+aterial

Agujas calibre 1< a 19 y 19 mm de longitud(euroestimulador

%olución anestésica local

idoca*na al 3 a 1F'upivaca*na al 7.19 a 7.9F

)opivaca*na al 7.9F+e manera ocasional puede agregarse adrenalina obicarbonato


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(ervio radial

A nivel del codo

• Paciente en dec&bito dorsal• 'ra/o en abducción de =7>• Antebra/o en supinación• %e introduce la aguja en el pliegue anterior del codo• 3 cm por fuera del tendón bicipital• @asta obtener parestesia o respuesta motora• Aspirar• %e administran 9 ml de A


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A nivel de la muEeca

• Paciente fle#ión de la mano se identifica

supinador largo por fuera de la arteria radial

• Con una aguja de calibre 19 y 9 cm de longitud

• - cm por encima de apófisis estiloides del radioy se e#tiende desde la arteria radial !asta lal*nea media de la región antebraquial posterior,pasando por el borde posterior de la muEeca.

• Aspirar• 6nfiltración subcutánea !ori/ontal de H a G ml

de A


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(ervio cubital

A nivel del codo

• A nivel de la fosa epitrócleo8olecraneana.• Paciente en dec&bito dorsal• 2le#ión del codo a =7>• %e cru/a el antebra/o sobre el tóra#• %e identifica el nervio en el fondo de la fosa como un

grueso cordón• Antisepsia de la región• 6ntroducción perpendicular a la piel• Aguja de calibre 19 y 1.9 cm de longitud• Conectada a una jeringa con 9 ml de A


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• %e requiere la identificación del musculo cubital

anterior• %e logra con la aducción de la mano y fle#ión dela muEeca contra resistencia

• Por fuera de este tendón se encuentra la arteriacubital

• $ntre la arteria y el tendón• %e introduce la aguja perpendicular y se busca

parestesia•

Aspirar 0ras la cual se inyectan 9ml de A

%i el nervio se encuentra debajo del tendón laparestesia no se !ará presente.$n este caso el bloqueo requerirá un abordaje por ellado interno de la muEeca


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(ervio mediano

A nivel del codo

• 'ra/o en abducción de =7>• Antebra/o en supinación• )eferencia el borde inferior interno del b*ceps y la arteria

!umeral, que deben quedar por dentro del sitio de

punción• )eali/ada la antisepsia• %e introduce una aguja de calibre 19 y 1.9 cm de longitud

en forma perpendicular• @asta lograr una parestesia o respuesta motora si se

utili/a el neuroestimulador• Aspirar• $n ese momento se inyectan 9837 ml de A


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• $n la muEeca el nervio se encuentra en un nivelsuperficial a 3cm de la piel

• $ntre los tendones del palmar mayor y el palmarmenor

• Iue se tornan evidentes al reali/ar fle#ión de lamuEeca contra resistencia

• $n el cruce que pasa por la estiloides cubital se

introduce perpendicularmente la aguja• Aspirar• %e administran 9 ml de A más 3 ml por v*a

subcutánea para bloquear la rama cutánea palmar.


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NE-&A./N 0E *A

E12-E+0A0 N3E-4-


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a inervación del miembro inferioesta dada por dos ple#os4

P

P$J %AC)Knión del tronco

lumbosacro y %38%


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(ervio tibial anterior

(ervio tibial posterior

(ervio musculoutáneo

(ervio safeno e#terno

(ervio safeno interno

($)V6 C6L06C

($)V6 2$5)A


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NERVIO SAFENO INTERNO

(ervio terminal del nervio femoral

%e vuelve subcutáneo en la cara internade la rodilla, desciende junto con la venasafena interna, a lo largo de la carainterna de la pierna.

Pasa delante del maléolo interno ytermina en el borde interno del pie.

nervaci(n sensitiva: cara interna de lapierna, tobillo ! pie)


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A nivel del !ueco popl*teo el nerviociático se dividirá4

"eroneo com5n

Peroneo superficial

(ervio musculocutáneo

Peroneo profundo

(ervio tibial anterior

Nervio tibial Posterior

Nervio safeno externo

NERVIO TIBIAL ANTERIOR


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NERVIO TIBIAL ANTERIOR

)ama interna del nervio peroneo com&n

$n la articulación de la rodilla se encuentra en un

plano profundo, entre los tendones de losm&sculos4

0ibial anterior

$#tensor propio del 3er dedo

Cuando entra al pie se vuelve superficial y selocali/a entre4

'orde lateral del tendón del m&sculo e#tensorpropio del 3er dedo

'orde medial del tendón del musculo e#tensorcom&n de los dedos

nervaci(n motora: cara dorsal del pie

nervaci(n sensitiva: Borde lateral del primerdedo, ! el borde medial del segundo dedo)


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NERVIO MUSCULOCUTANEO

)ama e#terna de la división del nervioPeroneo com&n.

%e vuelve superficial en el tercioinferior de la pierna, pasa por encimadel maléolo interno

nervaci(n sensitiva a todo el dorsodel pie


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NERVIO TIBIAL POSTERIOR

A nivel de tobillo pasa entre el maléolointerno y el tendón de Aquiles, a estenivel se bifurca.

%igue el recorrido de la arteria tibialposterior

nervaci(n motora: .ara plantar del pie

nervaci(n sensitiva: "lanta del pie


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NERVIO SAFENO ESTERNO (SURAL)

(ace del nervio tibial, desciende y pasa alo largo del borde e#terno del tendón deAquiles.

A nivel de la articulación del tobillo, pasapor detrás y por debajo del maléololateral y termina a lo largo del bordee#terno del pie.

nervaci(n sensitiva: "arte inferior !posterior de la pierna, borde externodel pie)


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BLOQUEO DEL TOBILLO

0écnica de anestesia indicada en4 0odas las cirug*as de antepié

0odas las cirug*as de mediopié

Cirug*a de retropié subastragalina

Mtil para cirug*a de tejido óseo y tejidos blandos

'rinda una e#celente anestesia y analgesia posquir&rgica


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%KC6N( A($%0O%6CA CA

P)C$+656$(0% C)0%

idoca*na al 1F

P)C$+656$(0% A)"%

'upivaca*na al 7.


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A(A"$%6A P%P$)A0)6A

'upivaca*na al 7.319 D 7.19F

9839 ml:!

0)A0A56$(0 +$ +)

'upivaca*na al 7.319 F

37839 ml:!

A+606V%

Clonidina


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El pie esta inervado por cinco nervios: Nervio tibial anterior

Nervio tibial posterior

Nervio !s"#lo "!taneo

Nervio sa$eno e%terno

Nervio sa$eno interno

($)V6 C6L06C

($)V6 2$5)A


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6nervación sensitivadel pie

N5mero Nervio

3 (ervio musculocutáneo

1 (ervio safeno interno

< (ervio tibial anterior

- (ervio tibial posterior9 (ervio safeno e#terno


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'IK$ +$ ($)V6 06'6A P%0$)6)


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0écnica clásica

Paciente en dec&bito dorsal y el tobillo apoyadosobre una almo!ada

)eali/ar un !abón cutáneo a la altura del bordesuperior del maléolo interno inmediatamentepor dentro del tendón de Aquiles, se introducela aguja en dirección paralela a la planta delpie.

$ntre el latido de la arteria tibial posterior ! eltend(n.

a locali/ación de la arteria sirve como referencia&til para el bloqueo !aciéndolo, entre este y eltendón a una profundidad similar a la del latido.


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$l sitio de punción se ubica entre el tendónde Aquiles y el maléolo medial.

a aguja se dirige !acia la tibia en un ángulo

de -9Q !asta contactar el !uesoB la mismase retira unos mil*metros

+espués de comprobar aspiración negativase inyectan la solución anestésica.

%e depositan 37 831 ml de solución deanestesia local.


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0écnica mediotarsiana %!arroc;

Paciente dec&bito dorsal y la pierna en ligerarotación e#terna.

%e palpa el pulso de la arteria tibial posteriordebajo del borde posterior del maléolo medial.


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%e !ace un !abón intradérmico deanestesia local, se introduce una agujaperpendicular al pie y por debajoposterior del pulso de la arteria tibial

posterior. )eali/ar aspiración

%e introduce la solución de anestesialocal

%e depositan entre -8Gml de solución de

anestesia local.


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'IK$ +$ ($)V6 06'6A A(0$)6)


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0écnica clásica

Paciente dec&bito dorsal. Por encima del borde superior del

maléolo medial se encuentra eltendón del m&sculo tibial anterior, ydespués identificar el tendón delm&sculo e#tensor propio del 3Qdedo.

6ntroducir el aguja perpendicular ala piel entre 1.9 y < cm.

37831 ml de solución de anestesialocal.


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0écnica mediotarsiana

Paciente dec&bito dorsal, se solicita que fle#ioneel pie, e identificar los tendones de los m&sculos4 $#tensor propio del 3Q dedo

$#tensor com&n de los dedos

6ntroducir la aguja en sentido perpendicular a lapiel, a ese nivel se redirecciona


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'IK$ +$ ($)V6


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'IK$ +$ ($)V65K%CKCK0L($

Paciente dec&bito dorsal y la pierna con ligera rotacióninterna, con e#tensión del pie y ligera abducción


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%e infiltra por v*a subcutánea


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'IK$ +$ ($)V6 %A2$( 6(0$)(

Paciente dec&bito dorsal y la pierna conligera rotación e#terna.

%e infiltra por v*a subcutánea


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'IK$ +$ ($)V6 %A2$( $J0$)(

Paciente dec&bito dorsal y la pierna enrotación interna.

%e infiltran por v*a subcutánea


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Complicaciones


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Complicaciones

6nfección4 es muy rara con una técnica aséptica.

@ematoma4 se deben evitar m&ltiples inserciones de la aguja. Ktili/ar agujaspequeEas re!uyendo de pinc!ar las venas superficiales del dorso del pie.

Punción vascular4 esión a la vena safena o la arteria tibial a la altura del maléolomedial. )eali/ar aspiraciones intermitentes para evitar la inyección intravascular.

(europat*a posoperatoria

anestesia local y regional

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