anestesia regional en el paciente bajo anestesia general

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ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL Nora Marcela Mendoza Residente de Anestesiología y reanimación Universidad de Antioquia

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ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL. Nora Marcela Mendoza Residente de Anestesiología y reanimación Universidad de Antioquia. CASO CLINICO. Paciente de 65 años de edad Sexo masculino Fumador 60 paq/a EPOC Nódulo pulmonar solitario - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA

GENERAL

Nora Marcela MendozaResidente de Anestesiología y reanimación

Universidad de Antioquia

Page 2: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

CASO CLINICO

• Paciente de 65 años de edad

• Sexo masculino• Fumador 60 paq/a• EPOC• Nódulo pulmonar

solitario• Programado para bx

por toracoscopia

Page 3: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

• Anestesia general• Procedimiento técnicamente difícil• Deciden convertir a toracotomía

abierta• Finalizan sin mayores

eventualidades

Page 4: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

Analgesia postoperatoria?

Page 5: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL
Page 6: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

CONTENIDO

• Epidemiología• Fisiopatología de la lesión nerviosa en el

abordaje neuroaxial• Evidencia actual en complicaciones

neurológicas en anestesia regional• Recomendaciones • Conclusiones

Page 7: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

EPIDEMIOLOGÍA

Page 8: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia baja• Sobreestimada en reportes

medicolegales• Bajo nivel de reporte por clínicos

Hematoma: 1,3-2,7 x 100.000 (Suecia)Infecciones: 0 casos en 70.000 Epidurales (Francia)Incidencia de lesión directa por aguja aún menor

Parestesias post-bloqueo periférico: 15%99% resueltos a 1 añoLesión severa 2,4 x 10.000 Mayor incidencia con respecto a bloqueos periféricos de lesión neurológica permanente: 15-80%

Menos del 50% de los Anestesiólogos Americanos incluyen la posibilidad de

daño neurológico permanente en sus

consentimientos informados

Page 9: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

FISIOPATOLOGÍA

Page 10: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

Daño directo •Lesión ocasionada por aguja

Lesión vascular

•Lesión vaso•Infarto medular

Efecto de masa

•Hematoma•Abceso

Neurotoxicidad

•Medicamento•Aditivos

Page 11: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

DAÑO DIRECTO

• Reportes de caso• Terminación muy caudal

cono medular• Determinación

inadecuada de las marcas anatómicas

• Línea de Tuffer• Errores hasta en 4

espacios en pacientes obesos

Page 12: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

DAÑO DIRECTO

Inervación de las meninges es pobreAumento de la presión intraneural estimulo doloroso importanteParestesias en neuroaxial 6,3%Daño real 0-8 10.000 anestesias

Page 13: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

LESION VASCULAR

• Rara incidencia• Autorregulación espinal PAM 50-150 mm

Hg• Anestésicos disminuyen la tasa

metabólica basal• Daño directo con aguja• Síndrome de ASA (Arteria Espinal

Anterior)• Hipotensión prolongada y uso de

vasoactivos espinales

Page 14: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

EFECTO DE MASA

• Masas en el centro del canal medular pueden ocasionar injuria

• Infarto espinal• Causa mas común hematoma y abceso• Posición del paciente: decúbito lateral,

litotomía y condiciones preexistentes (ependimoma, tumores medula, etc.)

• Seguimiento de guias en asepsia y anticoagulación y neuroeje

Page 15: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

NEUROTOXICIDAD

• Efectos sumatorios• Daño físico a la barrera puede

incrementar labilidad tejido neural• Cauda equina parcialmente

mielinizada y gran área de superficie → mas susceptible

• Maldistribución droga: microcatetéres• Dosis elevadas• Lidocaína espinal/Aditivos

Page 16: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

EVIDENCIA: ANESTESIA REGIONAL EN PACIENTE

BAJO ANESTESIA GENERAL

Page 17: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

TOXICIDAD SNC ANESTESICOS

• Progresión gradual síntomas• Inician con sensación de mareo,

alteraciones visuales y auditivas• Individuos no premedicados

detectaron infusiones 1,5mg/kg lidocaína 100% casos

• Midazolam 1,5-3mg disminuye la capacidad de detección 60%

Page 18: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

TOXICIDAD CARDIOVASCULAR

• Toxicidad cardiovascular generada usualmente por inyección intravascular

• Marcadores asociados a anestésico local (epinefrina) para detectar cambios hemodinámicos

• Poca diferencia entre hacerlo con paciente despierto vs dormido

Page 19: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

INJURIA NERVIOSA

• Dolor con la inyección• Retiro de la aguja no

garantiza evitar el daño• Paciente consciente no es

igual a ausencia de lesión• Paciente dormido es

incapaz de advertir síntomas

• Anestesia regional en pacientes dormidos no debe ser practica de rutina

Page 20: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

INJURIA NERVIOSA

• Puede sin embargo sopesarse como riesgo beneficio en situaciones especiales

• Mayor asociación de lesión neurológica en paciente dormido con bloqueos de miembro superior (interescalenico)

• No hay evidencia fuerte de que uso de ecografía, estimulación periférica o presión intraneural disminuya el riesgo

Page 21: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

REGIONAL PEDIATRICA

• Pacientes pediátricos consideraciones especiales

• Poca capacidad comunicación

• Movimiento puede ser factor de riesgo para injuria nerviosa

• Aplica también a adultos con condiciones mentales alteradas

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Page 23: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

RECOMENDACIONES

Page 24: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

RECOMENDACIONES

• No se disminuye el riesgo de toxicidad por AL por la aplicación dormido vs consciente

• Paciente consciente tiene la capacidad de informar dolor o parestesias: incrementa seguridad de la intervención

• No hay evidencia de que la neuroestimulación, verificación de presión intraneural o guía ecográfica disminuyan el riesgo de lesión neurológica en pacientes con compromiso del sensorio

Page 25: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

RECOMENDACIONES

Anestesia neuroaxial pediátrica

•Paciente despierto mayor riesgo•Sopesar riesgo/beneficio

Anestesia neuroaxial en adulto

•Evitar

Bloqueos Periféricos Pediátricos

•Sopesar riesgo/beneficio

Bloqueos Periféricos en Adultos

•Sopesar riesgo/beneficio•Poblaciones especiales

Bloqueo Interescalenico •Evitar•Recomendación Clase I

Page 26: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

CONCLUSIONES

Page 27: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

CONCLUSIONES

• Recomendaciones basadas en opiniones de expertos o evidencia escasa

• Tecnologías nuevas: Aún falta por avalar beneficios en seguridad, posiblemente la incrementen

• Valorar el riesgo beneficio de la intervención

• Poblaciones especiales

Page 28: ANESTESIA REGIONAL EN EL PACIENTE BAJO ANESTESIA GENERAL

Metas Fisiológicas

Seguridad de los Pacientes

Anestesia:ANTICIPACIÓN DE

ESCENARIOS