anestesia tópica intraoral

of 39/39
Anestesia tópica intraoral La anestesia local es el apoyo principal del control del dolor durante procedimientos operativos intraorales. Un número de avances han ocurrido en lo referente a las drogas y a los sistemas de envío desde que la cocaína fue aislada como el componente anestésico activo del cacao se va por Albert Niemann en el medio del siglo XIX (18, 104). Aunque el papel principal de drogas anestésicas locales en la boca esté por inyección pueden también ser aplicados tópico. El uso intraoral tópico se puede utilizar para reducir el malestar de inyecciones anestésicas locales intraorales; para proporcionar la anestesia para los procedimientos operativos intraorales; para proporcionar la relevación sintomática del dolor de lesiones de la mucosa superficiales (tales como úlceras); o para tratar dolor del dolor de muelas y del postextraction. El efecto anestésico registrado más temprano de la cocaína aislada era anestesia tópica de la lengüeta, divulgada por Niemann en 1860 (18). Tenemos círculo completo venido en que la última formulación anestésica local diseñada específicamente para los tratamientos periodontales (Oraqix®) es un uso tópico (45). Este papel considerará el uso y la eficacia de la anestesia tópica en la boca antes de inyecciones anestésicas locales, como los únicos medios de la anestesia para los procedimientos intraorales, y como tratamiento para el dolor de muelas y el dolor postoperatorio. Farmacología de drogas anestésicas locales Esos anestésicos locales que se inyectan para el control del dolor durante procedimientos operativos intraorales son clasificados por su estructura química en los ésteres y las amidas. Los anestésicos locales del éster, tales como procaína, están no más en uso rutinario como agentes inyectables debido a las calidades superiores del tipo de la amida; sin embargo, los ésteres tales como benzocaine y amethocaine (tetracaine) se emplean tópico. Los anestésicos del éster y de la amida diferencian en dos respectos importantes. Primero, en su potencial para producir reacciones alérgicas; en segundo lugar, de la manera se metabolizan. La alergia del éster se ha reconocido por algún tiempo (114). Un estudio divulgó que el benzocaine del agente del éster produjo sensibilidad del contacto en el 5% de una

Post on 01-Jul-2015

190 views

Category:

Documents

6 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Anestesia tpica intraoral La anestesia local es el apoyo principal del control del dolor durante procedimientos operativos intraorales. Un nmero de avances han ocurrido en lo referente a las drogas y a los sistemas de envo desde que la cocana fue aislada como el componente anestsico activo del cacao se va por Albert Niemann en el medio del siglo XIX (18, 104). Aunque el papel principal de drogas anestsicas locales en la boca est por inyeccin pueden tambin ser aplicados tpico. El uso intraoral tpico se puede utilizar para reducir el malestar de inyecciones anestsicas locales intraorales; para proporcionar la anestesia para los procedimientos operativos intraorales; para proporcionar la relevacin sintomtica del dolor de lesiones de la mucosa superficiales (tales como lceras); o para tratar dolor del dolor de muelas y del postextraction. El efecto anestsico registrado ms temprano de la cocana aislada era anestesia tpica de la lengeta, divulgada por Niemann en 1860 (18). Tenemos crculo completo venido en que la ltima formulacin anestsica local diseada especficamente para los tratamientos periodontales (Oraqix) es un uso tpico (45). Este papel considerar el uso y la eficacia de la anestesia tpica en la boca antes de inyecciones anestsicas locales, como los nicos medios de la anestesia para los procedimientos intraorales, y como tratamiento para el dolor de muelas y el dolor postoperatorio. Farmacologa de drogas anestsicas locales Esos anestsicos locales que se inyectan para el control del dolor durante procedimientos operativos intraorales son clasificados por su estructura qumica en los steres y las amidas. Los anestsicos locales del ster, tales como procana, estn no ms en uso rutinario como agentes inyectables debido a las calidades superiores del tipo de la amida; sin embargo, los steres tales como benzocaine y amethocaine (tetracaine) se emplean tpico. Los anestsicos del ster y de la amida diferencian en dos respectos importantes. Primero, en su potencial para producir reacciones alrgicas; en segundo lugar, de la manera se metabolizan. La alergia del ster se ha reconocido por algn tiempo (114). Un estudio divulg que el benzocaine del agente del ster produjo sensibilidad del contacto en el 5% de una muestra de 1200 pacientes eczemosos (134). Por una parte, la alergia a las amidas es probablemente rara (30, 38) y muchas reacciones alrgicas supuestas son probablemente txicas o vasovagales (30). Esto es apoyada por el hecho que un nmero de pacientes divulgaron para ser alrgicos no sufren reacciones cuando estaban desafiados con el antgeno supuesto (32). Sin embargo, un nmero de reacciones alrgicas a la lidocana de la amida se han divulgado (30, 58, 74, 87, 118, 127, 132). stos se han extendido de reacciones de la mucosa despus del uso tpico (58) a la anafilasis (74, 85). La reactividad cruzada entre diversos agentes de la amida se ha divulgado que (30) y l est en relacin con precisan que otros componentes de carpules anestsicos locales dentales, tales como preservativos, los reductores y ltex, podran causar la alergia (5, 91). La mayora de los anestsicos locales modernos son afortunadamente preservativo-libres y los carpules ltex-libres estn disponibles. Los anestsicos locales del ster son metabolizados en el plasma por pseudocholinesterases y tienen as un perodo relativamente corto del plasma. El metabolismo de la amida es ms complejo y ocurre principalmente en el hgado, pero no todas las amidas se metabolizan en una manera idntica. El metabolismo de la lidocana arquetipo de la amida se demuestra en fig. 1. variaciones al plan demostrado en fig. 1 es experimentado por prilocaine y la articana. Prilocaine experimenta una cierta biotransformacin en los pulmones (9, 13). La articana, aunque una amida, experimenta metabolismo inicial en plasma por un pseudocholinesterase (120). Estas diferencias en metabolismo explican porqu el prilocaine y la articana estn disponibles en concentraciones ms altas que la lidocana para la inyeccin

en odontologa. Aunque las concentraciones ms altas puedan ser ms eficaces (82) hay una cierta preocupacin por problemas de la toxicidad localizada (dao del nervio tal como paresthesia) cuando est inyectado alrededor de los troncos del nervio (59, 72). Es importante entender el mecanismo de la accin de anestsicos locales clnico tiles. A pesar de sus diferencias qumicas, los anestsicos locales del ster y de la amida tienen el mismo modo de accin; influencian el canal voltaje-bloqueado del sodio. La estructura del canal voltaje-dependiente del sodio se caracteriza bien (25, 26); es una estructura compleja integrada por tres subunidades nombradas a, b1, y b2. Las unidades de b se refieren a la modulacin del canal que bloquea y son importantes en las interacciones intercelulares (25) mientras que el poro s mismo se contiene en una unidad. Las representaciones diagramticas simplificadas de una subunidad y de sus cambios basados en la configuracin del resto con la activacin a la inactivacin se demuestran en fig. 2A-C. Una unidad abarca cuatro dominios muy similares de la protena (I-IV), que tiene seis segmentos helicoidales (S1-S6) esa travesa la anchura de la membrana celular. S1-S3 - cargado, S4 est positivamente - se cargan negativamente, presentndose principalmente de los residuos de la arginina y de la lisina (146). La activacin del canal ocurre cuando el segmento S4 se mueve hacia fuera en una trayectoria espiral para abrir el canal. Un lazo entre los dominios III e IV acta como la puerta de la inactivacin (25), demostrada por el hecho que los anticuerpos dirigieron contra esta inactivacin del bloque del lazo (146). El segmento S6 es el sitio propuesto del atascamiento local del anestsico (vase abajo). Cuando ocurre el atar, un bloqueo fsico a la entrada del sodio se crea. En trminos simples los anestsicos locales actan como barricadas qumicas a la entrada del sodio en la clula nerviosa, aunque tambin prevengan la salida del potasio. Bloqueando la entrada del sodio, el localanesthetics inhibe la despolarizacin de la clula nerviosa y previene as la propagacin de los impulsos de la clula nerviosa a lo largo del nervio. Hay dos teoras de la accin anestsica local. stas son la teora de la extensin de la membrana y la teora obligatoria especfica. La teora de la extensin de la membrana dicta que la incorporacin del anestsico local en la membrana de la clula nerviosa causa un grado de extensin de la membrana y esta distorsin fsica previene la entrada del sodio. Puede haber un cierto efecto de esta accin no especfica pero la teora obligatoria especfica (71) es el mtodo que est generalmente aceptado como el modo principal de accin; en este modelo el anestsico local ata a un receptor en el canal del sodio. La buena ayuda para esta teora es proporcionada por el hecho de que diversas formas racmicas de la misma molcula demuestran diversas actividades farmacolgicas (146) y que la capacidad obligatoria est relacionada directamente con la potencia anestsica (88). Dos residuos crticos del aminocido para el atascamiento local del anestsico (Phe 1764 y Tyr 1771) han estado situados en el segmento S6 del dominio 4 en una subunidad (25). El acceso al punto de enlace es dentro de la clula (25) y la entrada en la clula requiere una mitad uncharged lipoflica incorporar la clula nerviosa. El acceso al punto de enlace es el ms fcil cuando la clula nerviosa est en la configuracin hecha inactivo (63, 146). Se ha sugerido que el atascamiento de molculas anestsicas locales es 17 veces ms bajo para los canales de reclinacin que para los canales hechos inactivo (146). El nervio enciende ms regularmente los ms tiempos que adopta las neuronas hechas inactivo de la lea de la forma es tan rpidamente el ms susceptible a la accin de anestsicos locales. Esto da lugar al fenmeno conocido como bloque dependiente (o dependiente de la frecuencia) del uso. Este acto del atascamiento mantiene el canal del sodio en la configuracin que adopta durante la fase refractaria del ciclo de la lea del nervio (fig. 2C). En esta formacin cualquier estmulo ms otro no dar lugar a la despolarizacin. El atascamiento especfico es alcanzado por las molculas cargadas, as que el anestsico debe estar en la forma cargada a ser activa.

La capacidad de anestsicos locales de existir como porciones cargadas y uncharged es posible porque son bases dbiles. La porcin que es presente pues una base uncharged es gobernada por el pH del medio y del pKa de la molcula. La parte uncharged atraviesa la membrana de la clula nerviosa y re-equilibrea para lanzar la porcin cargada dentro de la clula y sta accede al punto de enlace. Los canales del sodio no son todo idnticos en estructura. Actualmente, se han identificado nueve diversos canales voltaje-bloqueados del sodio (24). stos son susceptibles a diversas acciones farmacolgicas y ste, junto con el hecho de que droga-atando se estn caracterizando los sitios (41), sugieren que sea posible desarrollar las drogas que son altamente especficas, por ejemplo debe ser posible aumentar la afinidad para los nervios perifricos algo que tejido cardiaco. De esta manera, las drogas anestsicas locales con menos cardiotoxicity (vase abajo) podran ser desarrolladas. La heterogeneidad de los canales del sodio significa que hay una variacin en la eficacia de anestsicos locales y es una explicacin en cuanto a porqu la presencia de inflamacin, que anima el desarrollo del tejido de los nervios en reas de la inflamacin, reduce la eficacia de anestsicos locales pues estos nuevos nociceptors tienen canales del sodio que sean menos sensibles a la accin de los anestsicos locales (63). Efectos nocivos de anestsicos locales El problema de la alergia fue discutido arriba. Otros efectos indeseados son interacciones de la toxicidad y de droga. El asunto de las interacciones de droga es cubierto en el papel por Hersh el & Moore en este volumen (69). La toxicidad puede ser sistmica o localizada. Presentes localizados de la toxicidad como dao del nervio. Este efecto nocivo de anestsicos locales sobre los nervios es dependiente de la concentracin y se ha demostrado in vivo con concentraciones de diferenciacin de la lidocana (79). Esto tiene implicaciones clnicas porque hay una cierta evidencia que soluciones concentradas, tales como articana del 4% y prilocaine del 4%, causan un mayor predominio del paresthesia duradero, especialmente del nervio lingual. (59, 72). Algunos han criticado estos resultados (99), observando que los estudios en grande no han demostrado ninguna diferencia en la produccin de paresthesias que seguan la inyeccin intraoral de la lidocana y de la articana del 4% (100) del 2%. El jurado todava est hacia fuera en este discusin y ms trabajo ser realizado indudablemente en esta parte importante. Los anestsicos locales no son especficos en su accin. Afectarn a tejidos con excepcin de los nervios sensoriales perifricos, as los efectos nocivos en otras reas pueden sobrevenir. Los efectos txicos de anestsicos locales ocurren principalmente en los sistemas nerviosos y cardiovasculares centrales. El sistema nervioso central es particularmente sensible a los anestsicos locales; las concentraciones del plasma que no afectan a la transmisin en nervios perifricos pueden afectar al sistema nervioso central. Un estudio que investig los niveles de lidocana requeridos para producir toxicidad del sistema nervioso central en seres humanos concluy que el nivel crtico del plasma era 5 g/ml (40). En las dosis bajas el efecto txico es excitador como resultado del anestsico que bloquea actividad inhibitoria; en dosis ms altas el efecto es sedante, por ejemplo inconsciencia. Las fatalidades como resultado de la sobredosis anestsica local son un resultado del efecto sobre el sistema nervioso central, a saber detencin respiratoria (92). Cualquier efecto sobre el sistema nervioso central ser determinado por un nmero de factores, tales como el uso concurrente de otros agentes activos nerviosos centrales, por ejemplo el umbral convulsivo de la lidocana es levantado por el uso concurrente del diazepan (31). Los efectos de anestsicos locales sobre el sistema cardiovascular pueden ser directos o indirectos. Este ltimo ocurre como resultado de la inhibicin de las fibras autonmicas que regulan la funcin cardiovascular. Las muestras tempranas de la toxicidad cardiovascular son

una reduccin del pulso. La inhibicin adicional de la conduccin lleva a los diversos grados de bloque, de arritmias, y de la fibrilacin ventricular (90). La toxicidad es evitada usando dosis sensibles y asegurndose de que la inyeccin intravascular est evitada. Las dosis mximas de los anestsicos locales usados para la inyeccin en odontologa se demuestran en el cuadro 1. Estas dosis son sas recomendadas cundo se utilizan las soluciones del vasoconstrictorfree. Aunque la adicin de un vasoconstrictor, tal como epinefrina, reduzca la absorcin sistmica de anestsicos locales, la desventaja es que la epinefrina se ha demostrado para reducir el theconcentration de la lidocana necesario para producir los efectos de sistema nervioso central (145, 154). As las dosis dadas en el cuadro 1 se sugieren como mximo sabio. Como regla emprica de trabajo un dcimo de un cartucho por kilogramo de peso corporal paciente aproxima a la dosis mxima segura para la mayora de las formulaciones. El tratamiento de la sobredosis anestsica local se contornea en el cuadro 2. Methemoglobinemia Methemoglobinemia es un efecto indeseado de un nmero de anestsicos locales, pero se asocia principalmente al prilocaine y al benzocaine (2, 62). Methemoglobinemia puede causar cianosis. Es una consecuencia de la oxidacin de hemoglobina del ferroso al estado frrico, llevando a una inhabilidad de transportar el oxgeno. & de Kreutz; Kinni (89) divulg un caso del methemoglobinemia en un adulto sano que recibi el magnesio 632 del prilocaine con epinefrina. Crawford (29) divulg que result la inyeccin de la dosis recomendada mxima del prilocaine (400 mg) result en menos del 1% de la hemoglobina total siendo convertida a metahemoglobina en 90 minutos despus de la inyeccin, esto considerando el nivel fisiolgico (95). Methemoglobinemia se ha divulgado despus del uso tpico del prilocaine y del benzocaine (vase abajo); la gerencia del methemoglobinemia es la infusin intravenosa del azul de metileno en una dosis del 1-2 mgkg sobre un perodo de 5 a 10 minutos (62) Farmacologa del uso tpico de anestsicos locales Cuando estn aplicados tpico, los agentes anestsicos deben cruzar barreras del tejido para llegar a su sitio de la accin. Para alcanzar cantidades convenientes de droga en el sitio de la accin es necesario utilizar las concentraciones que son ms altas que sas inyectadas normalmente. Esto tiene un impacto en la produccin de toxicidad sistmica, pues la absorcin rpida y extensa puede ocurrir. Las experiencias con animales han demostrado la transferencia de la lidocana y del prilocaine a travs de la mucosa oral en el plazo de 2.5 minutos del uso (11). No todos los anestsicos locales son activos cuando estn aplicados a los tejidos superficiales, procana por ejemplo no alcanzan anestesia tpica en las concentraciones clnico aceptables (4, 11, 12). Los agentes anestsicos locales de la amida y del ster pueden ser activos cuando estn aplicados tpico. Adems el no-ster, agentes de la no-amida se utiliza como anestsicos tpicos, por ejemplo el dyclonine es una cetona. Los agentes que son los ms eficaces tpico son los que son sistmico el (4) potencialmente ms txico, ste limitan la opcin. La duracin de la anestesia que sigue el uso tpico es menos que el de la misma dosis depositada intracutaneously. Adriani y otros (4) divulg que era la duracin de la accin del tetracaine del 1% 53 minutos despus de que el uso tpico compar con 120 minutos despus de la inyeccin subcutnea. Factores que afectan la eficacia Un nmero de estudios ines vitro e ines vivo en ambos animales y seres humanos han demostrado que una variedad de factores influencian la accin de anestsicos tpicos.

La droga Adriani y otros (4) estudi un nmero de diversos anestsicos tpicos en voluntarios humanos. Utilizaron el estmulo elctrico como el mtodo de la prueba. Estos trabajadores divulgaron que las drogas de largo-actuacin eran sas con el inicio ms lento. Cuando diversas drogas fueron combinadas (lidocana y tetracaine) la duracin de la anestesia fue determinada por la droga ms ms duradera, y no se deriv ninguna ventaja. Esto que encuentra est en contraste con el trabajo posterior, que ha demostrado eficacia cada vez mayor con ciertas combinaciones tales como lidocana y prilocaine (vase abajo). En orden de la duracin de disminucin las drogas clnico tiles probadas eran amethocaine, cocana, dibucaine, dyclonine, y lidocana. Concentracin El estudio de Adriani y otros (4) demostr que aunque el inicio y la duracin de la accin anestsica local fueran dependientes de la concentracin, haba una dosis del techo sobre la cual estos factores no variaron. Un estudio in vivo en los perros (11) demostr que el nivel del plasma de lidocana, naturalmente, fue levantado con el aumento de la concentracin del agente tpico. Cuando una concentracin de 12.5% fue aplicada a la mucosa lingual el ndice medio de transferencia en plasma era 0.0017 minute del mg%; esto aument a 0.007 minutos del del mg% en que la concentracin fue doblada. Una reaccin a cierta dosis ha sido demostrada por un nmero de trabajadores. Giddon y otros (54) utiliz el estmulo elctrico del gingiva atado en la regin de premolar maxilar de voluntarios humanos para determinar la eficacia de diversas concentraciones de lidocana en tiras de la pelcula en un estudio solo-cegado placebo-controlado. Encontraron una reaccin a cierta dosis positiva para la profundidad y la duracin de la anestesia. Hersh y otros (67) compar los efficacies de los remiendos intraorales que contenan lidocana o el placebo del 10% y del 20% colocado en el gingiva bucal de la mandbula en voluntarios del ser humano y conocido que el material concentrado era ms eficaz que placebo despus de 2.5 - uso minucioso. El remiendo del 10% tard 5 minutos para alcanzar un resultado similar. Demostraron una reaccin a cierta dosis positiva a travs de los 45 minutos de ese ensayo. pH Pues es la forma sindicada de la droga que difunde a travs de tejidos para llegar al sitio de la accin y los anestsicos locales es bases dbiles, despus un aumento en el pH debe aumentar el ndice de difusin aumentando la cantidad de base sindicada. En un experimento in vitro usando los perros (11) el ndice de transferencia de la lidocana del 1% a travs de la mucosa oral aument a partir de 0.05 minutos mg5 en el pH 5.9 a 0.07 minutos mg5 en pH 8.6. Los resultados similares fueron divulgados para el prilocaine. Aadidos Adriani y otros (4) divulg que la adicin de vasoconstrictors de la catecolamina y del pptido no influenci la actividad de anestsicos tpicos. La adicin de epinefrina o de vasopressin del 1:10,000 no afect a la duracin, al inicio o a la profundidad de la anestesia tpica proporcionados por la cocana o el tetracaine. La adicin de detergentes se ha demostrado al aumento y disminuye el inicio de la anestesia cuando est combinada con los anestsicos tpicos. Algunos estudios han demostrado una disminucin del tiempo de inicio (4), mientras que otros (11) demostraron que los detergentes inhibieron inicio. Bergman y otros (11) observ que el efecto del cloruro detergente del cetylpyridinium era dependiente de la concentracin. En las concentraciones bajas del cloruro del cetylpyridinium (0.1%) la accin anestsica fue realzada y con

concentraciones ms altas (el 1%) la anestesia fue inhibida. Otros trabajadores (83) han observado ventajas agregando agentes de absorcin-aumento a las formulaciones anestsicas tpicas; encontraron que la adicin del monohemiphthalate cido glycerrhetinic derivado del glycyrrhiza disdico aument la eficacia de la lidocana del 10% en la reduccin del malestar de la sensacin del pinchazo de la piel en seres humanos. Un estudio posterior (136) demostr que esta preparacin realzada de la lidocana era tan eficaz como EMLA (mezcla eutctica de anestsicos locales; vea abajo) en la reduccin de dolor del pinchazo de la piel en seres humanos. Duracin del uso La duracin del uso del anestsico influencia la cantidad de penetracin. Esto se ha demostrado en un estudio voluntario (12) usando la insercin de la aguja en la piel en la cual los trabajadores midieron la profundidad de la penetracin de una aguja de 18 calibradores a travs de la piel en la cual el dolor fue divulgado despus del uso de una mezcla de lidocana y el prilocaine (EMLA) o placebo. Observaron eso que aumentaba la poca del uso aumentaron la profundidad en la cual la opinin de dolor comenz. Otro estudio humano (67) usando un uso intraoral de la lidocana del 10% o del 20% en un remiendo bioadhesive demostr la relevacin cada vez mayor del dolor del pinchazo con el tiempo creciente del uso. Los autores de ese estudio sugirieron que la duracin de la anestesia residual fuera dependiente sobre la duracin del uso. Sitio Los estudios en voluntarios humanos (4) han demostrado que el sitio del uso intraoral gobierna la poca de inicio y la duracin de la accin anestsica despus del uso tpico. La anestesia al estmulo elctrico era evidente en la lengeta despus de un segundo uso 30. Esto no fue mejorada prolongando la poca del uso hasta 3 minutos. La duracin de la anestesia intraoral aument de la extremidad de la lengeta al labio al paladar, aunque stos fueran todos menos que la duracin despus de uso conjuntival. Un aspecto que hace que los sitios intraorales varan en su susceptibilidad a los anestsicos tpicos es el grado de queratinizacin de la mucosa. La mucosa palatal es mucho ms con queratina que el surco bucal. Los regmenes que producen anestesia de la mucosa bucal del surco no tienen ningu n efecto sobre el paladar (74, 76). Es no slo el grado de la queratinizacin que gobierna eficacia. Un estudio ha demostrado que el surco bucal de la mandbula est anestesiado ms rpidamente despus del uso tpico comparado con la zona equivalente en el maxilar (67). Los resultados de un estudio retrospectivo de 703 pacientes dentales que reciban inyecciones maxilares de la infiltracin con o sin benzocaine del 20% que el anestsico tpico solicit 1 minuto sugirieron que el anestsico tpico era eficaz en la reduccin del malestar de la penetracin de la aguja en la regin lateral maxilar de la incisivo, pero no tenan ninguna influencia a este respecto en el surco bucal molar maxilar (119). Formulaciones Hay un nmero de diversas formulaciones del anestsico tpico para el uso intraoral. El anestsico puede estar presente: como sal soluble en agua; disuelto en solventes orgnicos; como emulsin del aceite-agua; como mezcla eutctica; incorporado en remiendos y controlado-lance los dispositivos; o incorporado en los liposomas. El tipo de preparacin le afecta eficacia. Un estudio voluntario humano demostr que menos lidocana necesit ser incorporada en pelcula-pela comparado con las dosis en un aerosol o un ungento para alcanzar un efecto anestsico similar sobre el gingiva atado (54). Adems, la incorporacin en tiras de la pelcula aument la duracin de la accin anestsica tpica en comparacin con los ungentos y los aerosoles (54). Segn lo mencionado anteriormente, los anestsicos locales alcanzan su efecto atando a los receptores especficos en el canal del sodio en clulas nerviosas. Esto requiere al agente

estar en una forma cargada; sin embargo, es la forma (baja) uncharged que accede ante el interior de la clula nerviosa (el sitio de el cual el anestsico accede a su sitio de la accin). El agua posee las buenas caractersticas penetrativas que son importantes en la difusin de preparaciones tpicas; sin embargo, la molcula anestsica local uncharged es mal soluble en agua. Esto es superada usando las emulsiones del aceite-agua, que aumentan con eficacia la concentracin de base en el agua. El anestsico se disuelve en aceite y despus se emulsiona en un vehculo acuoso. La concentracin mxima de lidocana que se puede obtener en gotitas del aceite es el 20%; sin embargo, cuando se combinan la lidocana y el prilocaine producen una forma eutctica que alcance una concentracin anestsica de el 80%. Esto se conoce como EMLA (mezcla eutctica de los anestsicos locales) (37). Cuando es aplicado como ungentos o bate el anestsico local se lanza de todas las superficies del aplicado cargan. La cantidad que entra en la mucosa es por lo tanto incontrolada. Para superar esto, los dispositivos del lanzamiento controlado (16) se han diseado para descargar el agente a partir de una superficie a una tarifa predeterminada. Estos dispositivos se han utilizado intraorally en un nmero de estudios (15, 67, 144). Otro mtodo usado para aumentar la penetracin despus del uso de anestsicos tpicos es incorporacin de la droga en los liposomas (93). stas son membranas artificiales que consisten en los uni- o concntricos bilayers multilamellar se forman que cuando los fosfolpidos se suspenden en la solucin acuosa (10). As son similares en la composicin a las membranas biolgicas. La estructura del liposoma se puede variar, dependiendo de la funcin requerida, alterando el nmero de capas. Pueden ser utilizadas para entregar el agua y las drogas lpido-solubles. La entrega de una droga hidrofbica es servida mejor por una estructura unilamellar; una construccin multilamellar con fases ms acuosas es mejor para la incorporacin de drogas hidroflicas. Adems de ofrecer la penetracin creciente, otras ventajas de liposomas incluyen la disminucin de la dosis efectiva, prolongando la accin de drogas mientras que protegen la droga contra el metabolismo (34, 138) y la toxicidad sistmica disminuida (14). Los han investigado en medicina como formas inyectables (34) y como usos tpicos para pelar (112) y crnea (137). Intraorally los han investigado como medio para la entrega de los corticoesteroides en los modelos animales (64). El uso de liposomas de entregar los anestsicos locales ha sido investigado por un nmero de autores. La eficacia creciente producida por los liposomas se ha demostrado en la piel donde un uso estndar del amethocaine se ha demostrado para ser ineffectivewhereas la droga incorporada en la anestesia proporcionada los liposomas (53). Semejantemente, la lidocana (17.23) y el amethocaine (75) incorporaron en los liposomas que la anestesia del producto de la piel que es tan eficaz como EMLA (vase abajo). El uso de los liposomas para la entrega de anestsicos locales intraorally se ha divulgado en dos estudios. Uno (155) compar los liposomas que contenan amethocaine del 5% con benzocaine del 20% en un ensayo de doble anonimato de la partir-boca como medio para el disfraz de dolor anestsico local intraoral de la inyeccin. Estos trabajadores divulgaron que la formulacin del liposoma redujo perceptiblemente el malestar de la penetracin de la aguja y la infiltracin de la anestesia. El otro el estudio (42) compar el ropivacaine del 1% incorporado en los liposomas con ropivacaine del llano el 1%, EMLA y benzocaine del 20% en la lucha de malestar intraoral del pinchazo. La preparacin del liposoma produjo una anestesia ms ms duradera que el ropivacaine y el benzocaine llanos del 20% y era similar en efecto a EMLA. Iontophoresis y phonophor esis Otro mtodo de dirigir la difusin de anestsicos despus de que el uso tpico sea el uso del iontophoresis (50). Iontophoresis emplea una carga elctrica para aumentar el transporte de materiales ionizados a travs de las membranas. Los anestsicos locales tales como lidocana tienen una carga positiva as que la penetracin en tejido se puede animar usando

iontophoresis. El mtodo se ha empleado en odontologa y medicina para mejorar anestesia tpica, por ejemplo la lidocana iontophoretically aplicada del 4% era ms eficaz que la lidocana tpica en la reduccin del malestar de la canulacin venosa y de la inyeccin del propofol en el dorso de la mano (135). El grado de la entrada anestsica local se ha demostrado para ser relacionado directamente con el voltaje en un modelo animal (61). Tal fenmeno, usando la cocana para la anestesia pulpal, fue descrito en el siglo de fines del siglo diecinueve (115). Gangarosa (49) utiliz iontophoresis con lidocana y epinefrina al extraer los dientes de hojas caducas (vase abajo). Ganado y otros (152) divulgado el uso del iontophoresis de entregar la lidocana del 4% con la epinefrina del 1:50,000 para la anestesia suave del tejido de la mucosa de la mandbula bucal y lingual en un estudio humano con cinco voluntarios. Divulgaron la duracin de la anestesia que se extenda a partir del 25 a 55 minutos. Otro mtodo que se podra utilizar para aumentar la penetracin es phonophoresis. Esto utiliza ondas de radio de alta frecuencia y se ha sugerido como mtodo posible de aumentar la eficacia de los usos tpicos (98). El uso de anestsicos tpicos de reducir el malestar de inyecciones anestsicas locales intraorales. El uso de anestsicos tpicos antes de inyecciones es comn en odontologa. Un estudio reciente sobre de 500 mdicos dentales generales BRITNICOS divulg que el 95% de ellos utilizaron anestesia tpica antes de inyecciones, el 28% de la muestra total utiliz este tratamiento previo antes de todas las inyecciones (28). La lidocana y el benzocaine eran los agentes ms de uso general. Las ventajas de anestsicos tpicos pueden no ser enteramente pharmacological.a que la ventaja psicologica puede acrecentar. Martin y otros (102) divulg que los temas que eran informados que eran recibir un anestsico tpico anticiparon menos dolor de la inyeccin que sos no ofrecidos tal direccin. Otro estudio encontr una correlacin significativa entre la experiencia prevista y la experiencia real del dolor (86) del dolor. Semejantemente, los gados (124) estudiaron el efecto de la sugerencia en una muestra de 500 pacientes dentales que seguan el uso anestsico tpico. Este trabajador encontr que los pacientes que fueron dados un refuerzo verbal de los efectos de la anestesia tpica reaccionaron menos seriamente a la inyeccin anestsica local comparada con sas no dadas ninguna tal informacin. Un efecto farmacolgico se puede determinar en ensayos controlados placebo bien diseado o en estudios de la respuesta a la dosis. Un nmero de investigaciones han comparado los anestsicos tpicos con placebo intraorally y los resultados son en conflicto. Algunos demuestran que no lo hacen las ventajas positivas del uso de la anestesia tpica antes de la insercin de la aguja y de otras. Las razones de discrepancias incluyen variaciones en el sitio y la duracin del uso, la opcin del material (formulacin incluyendo), y el hecho ese oro standard' del `de no; se ha convenido la prueba del estmulo. Hay dos aspectos de las inyecciones anestsicas locales que pueden causar dolor. stas son insercin de la aguja y deposicin de la solucin. Un nmero de estudios han investigado los efectos de anestsicos tpicos sobre la insercin de la aguja en el aislamiento y sobre la experiencia entera de la inyeccin. Estos estudios son descritos ms abajo. Preparaciones tpicas intraorales convencionales Estudios de la penetracin de la aguja Una investigacin de doble anonimato, de la partir-boca en los efectos del uso tpico del benzocaine del 22%, el amethocaine del 2% con benzocaine del 18%, la lidocana del 5% o el placebo por 30 segundos sobre la reduccin de malestar de la penetracin de la aguja de 25 calibradores en la mucosa palatal no encontraron ninguna diferencia significativa entre los agentes activos y el placebo uces de los (55). Un estudio (47) compar el benzocaine del 20%

y la lidocana del 60% con placebo (pero no con uno a) durante un uso minucioso 20 en el gingiva labial maxilar anterior. Los resultados de ese estudio no demostraron ninguna diferencia entre el placebo y el benzocaine del 20% cuando una aguja de 30 calibradores fue insertada abajo al hueso en esta regin; sin embargo, la preparacin de la lidocana del 60% era superior al placebo en una prueba similar. Martin y otros (102) investig la eficacia de la anestesia tpica en enmascarar el malestar de la penetracin de la aguja de 25 calibradores en el surco bucal maxilar en la regin de premolar en un diseo modificado del placebo; un uso minucioso 3 del benzocaine del 20% fue comparado con placebo. Los voluntarios recibieron cada tratamiento en una investigacin de la partir-boca; sin embargo la mitad de los voluntarios fue dicha que estaran recibiendo solamente placebo y la otra mitad era informada ellos estara recibiendo el anestsico. Los participantes registraron dolor real y anticipado en una escala de anlogo visual. Los resultados demostraron que esos voluntarios que esperaban recibir placebo anticiparon ms dolor que los que eran aconsejado ellos hicieron el agente activo aplicar. La experiencia real del dolor no diferenci entre el active y los tratamientos del placebo. Estos trabajadores concluyeron que los anestsicos tpicos tienen poco efecto farmacolgico. Tres-minutos de uso de la lidocana del 5% o del benzocaine del 20% han demostrado para ser ms eficaces que placebo en la reduccin del malestar de la penetracin de la aguja de 27 calibradores en el doblez bucal maxilar en la regin canina en los voluntarios (133). En ese estudio no haba diferencia en eficacia entre las drogas activas. Otro estudian (153) s investigaron la penetracin de la aguja de 27 calibradores en mucosa palatal en la segunda regin molar que sigue un segundo uso 30 de la lidocana o del placebo del 5%. Los resultados demostraron una reduccin significativa en malestar con el agente activo. La eficacia de diversas cantidades de lidocana contenidas en remiendos adhesivos en la reduccin del malestar de la penetracin de la aguja de 25 calibradores intraorally fue estudiada por Hersh y otros (67) en un estudio placebocontrolled. Los remiendos activos contuvieron la lidocana del 10% o del 20%. Los remiendos fueron aplicados a la mucosa reflejada bucal en maxilar y mandbula en voluntarios. Ambos remiendos activos eran superiores al placebo en la reduccin de la penetracin de la aguja en ambas quijadas. Una reaccin a cierta dosis era evidente pues la formulacin del 20% proporcion la anestesia perceptiblemente mayor comparada con el remiendo del 10%. Un ensayo placebo-controlado seleccionado al azar de doble anonimato con 40 temas (20) investig los efficacies de un remiendo de la lidocana del 20% solicitado 15 minutos y el segundo uso 30 de un gel del benzocaine en la reduccin de dolor del palillo de la aguja de 25 calibradores en el gingiva bucal en la regin de la con dos cspides-muela de cualquier quijada. La aguja fue insertada al periostio. Cuando comparar la escala del dolor verbal en cinco puntos y de anlogo visual anota el remiendo de la lidocana era superior al placebo en la reduccin de dolor del aguja-palillo en ambas quijadas; el benzocaine era perceptiblemente mejor que placebo en la mandbula pero no en el maxilar. El remiendo de la lidocana era ms eficaz que el gel del benzocaine en la reduccin de malestar del aguja-palillo en ambas quijadas. En otros estudios placebo-controlados de doble anonimato los mismos trabajadores (21) aumentaron la poca del uso del gel del benzocaine a 1 minuto y compararon esto con el uso minucioso 15 del remiendo de la lidocana del 20% usando una cuenta verbal del grado. Como en el estudio arriba, el remiendo de la lidocana era superior a los geles del placebo y del benzocaine en contradecir el dolor de 25 - calibre la insercin de la aguja al periostio; sin embargo, el benzocaine no diferenci perceptiblemente de placebo en este ensayo. Estos trabajadores (21) tambin compararon el malestar del palillo de la aguja de 25 calibradores y de 27 calibradores en la regin maxilar de la premolar-muela que segua el uso minucioso 15 de un remiendo que contena la lidocana o el placebo del 20%. No haba diferencia en

malestar del aguja-palillo entre los calibradores; sin embargo el remiendo activo era ms eficaz que placebo en la reduccin de malestar. Zed y otros (155) divulg que el amethocaine del 5% en liposomas era ms eficaz de el benzocaine del 20% en la reduccin del malestar de la penetracin de la aguja antes de inyecciones anestsicas locales pero del calibrador de la aguja y de la poca del uso no fue divulgada. Nakanishi y otros (116) divulg que un uso minucioso 4 del benzocaine del 20% era ms eficaz que placebo en la reduccin del malestar de la penetracin de la aguja de 30 calibradores en el surco bucal de la mandbula en la regin canina en un estudio paralelo cegador. Un estudio similar usando 27 agujas del calibrador insertadas en la depresin pterygotemporal a la anestesia de bloque regional mmica no demostr ninguna diferencia entre el placebo y el benzocaine del 20% despus de un uso minucioso 4 (116). Estudios de la inyeccin Pollack (124) estudi los efectos de uso de un anestsico de 15 segundo o de un placebo tpico antes de la inyeccin en 500 pacientes y no demostraron ninguna diferencia en la reaccin a la entrega anestsica local entre los tratamientos. Otra investigacin (76) estudi el uso tpico del benzocaine y del placebo del 20% para 1 minuto para reducir el malestar de inyecciones bucales y palatales de la lidocana del 2% con epinefrina del 1:100,000 usando 27 agujas del calibrador en voluntarios. Los resultados demostraron que el anestsico tpico redujo malestar de la inyeccin en el lado bucal pero no palatally. Keller (84) investig un segundo uso 45 de los mismos anestsicos tpicos usados en el estudio del & de la papada; Orr (55) (descrito arriba) antes de la inyeccin de 0.3 ml de lidocana con epinefrina cerca del mayor agujero palatino con una aguja de 25 calibradores. Los resultados de esto estudio en 60 pacientes no demostraron ninguna diferencia significativa en dolor divulgado entre los tratamientos con benzocaine del 20%, el aminobenzoate del 18% con 0.1% benzalkonium, y el placebo. Kincheloe y otros (86) investig los efectos de un agente anestsico local tpico (material y concentracin no divulgados) y del placebo sobre la opinin de dolor sobre la mucosa y de la inyeccin del mepivacaine del 2% con una aguja de 27 calibradores. No divulgaron ninguna diferencia en experiencia de la inyeccin entre el agente activo y el placebo. Fukuyama y otros (47) investig las capacidades del benzocaine del 20% y de la lidocana del 60% solicitados tpico 20 minutos en la reduccin del malestar de la inyeccin de 0.9 ml de lidocana del 2% con epinefrina del 1:80,000 en los gingivae labiales anteriores maxilares. El benzocaine era no mejor que placebo; sin embargo, la formulacin de la lidocana del 60% disminuy las cuentas de la escala de anlogo visual para la inyeccin comparada con placebo. El tiempo algo largo del uso en este estudio fue elegido por los autores porque los perodos ms cortos que esto no pudieron demostrar ninguna eficac ia. Observan que esto es un rato desrazonable clnico. Un estudio (155) compar la eficacia del uso tpico de los liposomas que incorporaban amethocaine del 5% con el gel del benzocaine del 20% en la reduccin de la penetracin de la aguja y del malestar de la inyeccin durante la administracin del prilocaine del 4% en los sitios contralaterales innomados intraorally. Estos autores observaron que el rgimen del liposoma era ms eficaz en la reduccin de malestar. Carr & Horton (21) compar el malestar de la inyeccin de la lidocana del 2% con la epinefrina del 1:100,000 que segua el uso minucioso 15 de un remiendo que contena la lidocana o el placebo del 20% en el gingiva en la regin maxilar de la premolar-muela con 25 27 del calibrador agujas - y. El remiendo activo era ms eficaz que placebo en la reduccin de malestar de la inyeccin.

Todos los estudios mencionados anteriormente han investigado el uso de anestsicos tpicos antes de anestesia de la infiltracin. Dos estudios han investigado el uso de anestsicos tpicos antes de las inyecciones de bloque alveolares inferiores de nervio, que hacen necesario una penetracin ms profunda de la aguja. Meechan y otros (109) encontr que el benzocaine del 20% solicitado dos minutos era no mejor que ninguna preparacin de la mucosa antes de inyecciones de bloque alveolares inferiores de nervio con lidocana del 2% y epinefrina del 1:80,000 usando una aguja de 27 calibradores en una poblacin adulta antes de extracciones de la mandbula. Los datos de un estudio retrospectivo de 1635 pacientes dentales con quienes recibi los bloques de nervio alveolares inferiores (aguja 27-gauge) o sin el anestsico tpico del benzocaine del 20% para un minuto (119) sugirieron que el anestsico tpico no tuviera ningu n efecto sobre malestar de la insercin de la aguja. Comparacin de los estudios de la respuesta positiva y negativa Los resultados de los estudios de la penetracin y de la inyeccin de la aguja descritos arriba se resumen en los cuadros 3 y 4, que los separan en sos que demuestran el positivo y ninguna diferencia de placebo. Cuando se comparan las tablas algunas diferencias son evidentes. Los resultados negativos son mas comunes cuando el paladar es el sitio del uso y agujas ms anchas del calibrador parecen ser asociadas a mayor falta de la anestesia tpica. Tambin la mayor parte de los usos acertados tenan por lo menos un uso minucioso 2. Las excepciones son los estudios de Yaacob y otros (153), & de Carr; Horton (20) y parte de la investigacin de Hutchins y otros (76). El primer de stos estudia (153) divulg 30 - segundo uso de la lidocana para ser eficaz en el paladar. El diseo de esa investigacin no era ideal pues no cegaron al operador y el lado activo fue inyectado primero. Se sabe que el primer de un par de inyecciones es probable ser menos doloroso (102) y esto habra contribuido as al efecto. & de Carr; Horton (20) observ que un segundo uso 30 del benzocaine era mejor que placebo en la mucosa de la mandbula pero no encontr que un rgimen similar era eficaz en el surco bucal maxilar; un estudio posterior (21), que dobl el tiempo del uso a 1 minuto, no pudo producir anestesia mejor que placebo en cualquier arco. El estudio de Hutchins y otros (76) investig un nmero de mtodos de reducir malestar de la inyeccin y la parte de sus datos sugiri que un 1 uso minucioso del benzocaine del 20% era mejor que placebo en el disfraz de dolor de la inyeccin en el surco bucal, pero no en el paladar. Estos trabajadores inyectaron menos anestsico que fue utilizado para los otros estudios de la inyeccin que demostraron una respuesta positiva (21, 47) y a los autores eran inseguro de la importancia clnica de sus resultados. Parece por lo tanto que los tiempos del uso por lo menos de 2 minutos estn requeridos antes de la penetracin o de la inyeccin de la aguja. De hecho para un efecto sobre tiempos muy largos del uso del malestar de la inyeccin de la lidocana (15-20 minutos) aparezca ser requerido. Los efficacies de diversos anestsicos tpicos se resumen en el cuadro 5 y demuestran que algunas preparaciones nuevas (EMLA, ven abajo; y el uso de liposomas) puede ser eficaz en la reduccin de malestar de la inyeccin y puede ser de uso en el paladar. Es asombrosamente que el calibrador de la aguja afecta a la eficacia de anestsicos tpicos pues se ha divulgado que las agujas de esos calibradores usados en odontologa (25 30 g) no diferencian en el malestar que producen cuando estn insertados en la mucosa oral (48). EMLA Los estudios antedichos investigaron los anestsicos tpicos diseados para el uso intraoral. Un nmero de investigadores han estudiado EMLA intraorally. EMLA es siglas para la mezcla eutctica de anestsicos locales y es una mezcla del 5% de prilocaine y de lidocana. Esta formulacin fue desarrollada en el final de los 70 y el principios de los 80 (81)

y se ha utilizado para anestesiar la piel antes de un nmero de procedimientos tales como venepuncture y operaciones de menor importancia (80, 101). Es uno de los anestsicos tpicos ms de uso general de la prctica dermatolgica (44). En odontologa se ha utilizado en piel antes del venepuncture para la sedacin y se ha divulgado como los nicos medios de la anestesia antes del arthrocentesis del empalme temporomandibular (70). No se autoriza para el uso intraorally sino ha demostrado caractersticas interesantes cuando est utilizada en la boca. Estudios de la penetracin de la aguja Holst & Evers (73) compar los efectos de 2 - y cinco minutos los usos de la lidocana del 5% y de EMLA en la penetracin de una aguja de 30 g en el gingiva labial en la regin canina de la mandbula y la mucosa palatal enfrente del colmillo superior en 10 voluntarios sanos de la hembra. Estos trabajadores divulgaron ms de siguiente de la relevacin de dolor comparado cinco minutos con los 2 - uso minucioso del agente activo. Ambos regmenes anestsicos eran ms eficaces que el placebo y en 5 minutos EMLA era perceptiblemente mejor de lidocana del 5%. En otro ensayo (73) estos autores compararon el uso minucioso 2 buccally de los discos impregnados con EMLA con el uso de los discos del placebo a los primeros premolares ms bajos. Divulgaron que el dolor se relacion con la penetracin de una aguja de 27 calibradores fue reducido perceptiblemente debajo del disco de EMLA comparado con el placebo. El efecto de EMLA sobre el dolor de la penetracin palatal de la aguja tambin fue investigado en un estudio placebo-controlado de doble anonimato por el & de Svennson; Petersen (142). Estos autores utilizaron el uso de los vendajes orahesive por 5 minutos sobre el mayor palatine y los agujeros incisivos y midieron el dolor de 27 - calibre la penetracin de la aguja en los voluntarios que usan una escala de anlogo visual. Encontraron que el dolor de la insercin de la aguja fue reducido perceptiblemente por EMLA pero no por el placebo. Este efecto fue marcado ms en el mayor agujero palatino comparado con el agujero incisivo. & del al-Melh; Andersson (6) tambin mirado el efecto de EMLA en la disminucin del malestar de la penetracin de la aguja abajo para deshuesar en el gingiva palatal adyacente al colmillo maxilar. Encontraron que EMLA era superior hasta el benzocaine del 20% en la reduccin de malestar durante un perodo minucioso del uso 10. Una investigacin de doble anonimato de la partir-boca (150) compar los 2 - uso minucioso de la lidocana del 5%, del benzocaine del 15% con el amethocaine 1.7%, y de EMLA en el malestar producido por la insercin de una aguja de 27 calibradores a una profundidad de 5 milmetros en el surco bucal del premolar maxilar. Los voluntarios divulgaron que perceptiblemente menos dolor con todos los agentes activos comparados con placebo y los autores concluy que EMLA era el ms eficaz de las preparaciones tpicas. Francisco-Montan y otros (42) compar 2 usos minuciosos de EMLA con usos similares del benzocaine del 20%, del ropivacaine llano del 1%, y del ropivacaine del 1% en liposomas en el disfraz de la penetracin de la aguja de 30 g abajo al periostio en el gingiva canino maxilar. EMLA era similar a los otros materiales en las cuentas de la escala del visualanalogue divulgadas para la penetracin pero, junto con el ropivacaine encapsulado, con tal que una anestesia suave ms ms duradera del tejido. Estudios de la inyeccin Meechan & Donaldson (108) investig los efectos cinco minutos de un uso de la lidocana del 5% y de EMLA en la reduccin del malestar de las inyecciones maxilares de la infiltracin en nios. No encontraron ninguna diferencia en malestar de la inyeccin entre los tratamientos. & de Nayak; Sudha (117) estudi los efectos de un uso minucioso 3 de EMLA a 2 usos minuciosos del benzocaine del 18% o de la lidocana del 5% antes de la anestesia bucal de la infiltracin de la lidocana con epinefrina con una aguja de 26 calibradores en nios en un de doble anonimato, investigacin del splitmouth. Usando las cuentas anlogas visuales

para el malestar de la inyeccin divulgaron que EMLA era perceptiblemente mejor en la reduccin de malestar de la inyeccin que los otros agentes. Un tercer estudio (125) con 40 nios compar cinco minutos un uso de EMLA con un uso minucioso 2 del benzocaine del 20% en la reduccin de la inyeccin palatal cuando una aguja de 27 calibradores fue utilizada. Los resultados demostraron que no haba diferencia en las cuentas anlogas visuales para la respuesta del dolor durante la inyeccin entre los tratamientos. Los resultados de un estudio (111) que compararon cinco minutos el uso de EMLA con el placebo o el estmulo elctrico transcutneo del nervio (DIEZ) a la mucosa palatal en pacientes adultos alrededor para tener extracciones dentales maxilares demostraron que EMLA era ms eficaz que los otros tratamientos en la reduccin del malestar de inyecciones palatales de la lidocana del 2% con epinefrina del 1:80,000 con 27 agujas del calibrador. Ha habido un estudio de doble anonimato seleccionado al azar de la partir-boca (110) que compar la eficacia de EMLA y lidocana del 5% solicitada 5 minutos en la grieta gingival como medio para la reduccin del malestar de inyecciones intraligamentary de la lidocana del 2% con epinefrina del 1:80,000. Los resultados de ese estudio demostraron que EMLA era ms eficaz que la lidocana solamente en la reduccin del malestar de este mtodo de anestesia Al mirar el cuadro 6, que resume los resultados de los estudios que han comparado EMLA al placebo antes de que sea intraoral penetracin o inyeccin de la aguja que es evidente que este material aparece ser eficaz en el paladar. Esto es til porque esto es un rea consideraba difcil anestesiar con los anestsicos tpicos debido a el alto nivel de queratinizacin que pudo hacer la difusin difcil. Cuadro 6. Estudios que demuestran efectos positivos de EMLA sobre placebo en la reduccin de la penetracin de la aguja o del malestar anestsico local de la inyeccin Agente EMLA EMLA EMLA EMLA Duracin 2 minutes 5 minutes 5 minutes 5 minutes Sitio Maxillary buccal Palate and mandibular buccal Palate Palate Prueba 27-g needle penetration 27-g needle penetration 27-g needle penetration Injection with 27-g needle Referencia (148) (73) (142) (111)

Uso de agentes tpicos de proporcionar la anestesia para los procedimientos intraorales El uso del uso tpico de obtener la anestesia para los procedimientos operativos intraorales est apelando. Hay ventajas obvias al paciente. Muchos pacientes temen las inyecciones dentales (113). El entumecimiento postoperatorio extenso puede tambin ser molesto despus de la inyeccin (147). De hecho, los pacientes pueden aceptar una forma menos eficaz de anestesia si significa que las inyecciones pueden ser evitadas (103). Adems, tal tcnica podra beneficiar al equipo dental porque debe reducir la incidencia de lesiones del agujapalillo. El uso tpico de los agentes anestsicos para obtener la anestesia de la pulpa dental se ha investigado pero no est en uso rutinario (vase abajo). Aparecera que el uso tpico pudo ser ms acertado en la obtencin de la anestesia de los tejidos suaves intraorally. Un nmero de estudios experimentales y clnicos han mirado el uso de anestsicos tpicos como los nicos medios para la anestesia de los tejidos suaves intraorales. Algunos agentes son mejores que otros a este respecto. Agentes intraorales convencionales Experimental

El uso de un remiendo que contena la lidocana del magnesio 50 por 30 minutos para obtener la anestesia local de los labios y de los gingivae atados fue investigado por Brook y otros (15). La opinin a los estmulos dolorosos (sostenido que sonda) fue eliminada en un Horario de Greenwich del uso posterior de 7.4 minutos del remiendo. La sensacin normal volvi en un Horario de Greenwich de 26.4 minutos que seguan retiro del remiendo. Haba una cierta prdida de sensacin en las superficies bermellonas de la frontera y de la piel, sensacin normal que volva a estas reas en un Horario de Greenwich de 22.6 minutos que seguan retiro del remiendo. El blanquear sin sntoma de la mucosa en el rea del uso fue observado en 24 horas en dos voluntarios. Esto desapareci despus de 48 horas. Clnico Carr &Horton (20) compar los efficacies de un remiendo de la lidocana del 20% y de un gel bioadhesive del benzocaine del 20% en la reduccin del malestar del cepillado del escalamiento y de raz en dos seleccion al azar los ensayos placebocontrolled de doble anonimato, cada uno con 20 pacientes. El sitio del uso era el gingiva atado bucal en el rea de la con dos cspides-muela de cada quijada. El remiendo era aplicado para 15 minutos y el gel por 30 segundos. El remiendo de la lidocana redujo el malestar del cepillado del escalamiento y de raz en comparacin con el placebo (cambio malo 22.9 milmetros en escala de anlogo visual) mientras que el gel del benzocaine no diferenci del placebo (diferencia mala - 1.3 milmetros en escala de anlogo visual). Cuando las diversas quijadas fueron comparadas el remiendo de la lidocana era ms eficaz que el gel del benzocaine en el maxilar (diferencia mala de 16.4 milmetros en escala de anlogo visual) pero no en la mandbula (diferencia mala de 8.2 milmetros en escala de anlogo visual). En otro estudio del diseo similar (que diferenciaba solamente en se la poca del uso del benzocaine fue aumentada a 1 minuto) estos trabajadores (21) confirmaron sus resultados anteriores que el remiendo de la lidocana era superior al placebo en la reduccin del malestar del cepillado del escalamiento y de raz pero que el benzocaine no diferenci perceptiblemente de placebo a este respecto. El uso de la anestesia tpica como los nicos medios del control del dolor para el retiro del tejido suave intraoral se ha divulgado. Una investigacin (131) compar el uso cinco minutos tpico de una tira que contena la lidocana del magnesio 20 con la inyeccin de la lidocana del llano el 2% para las biopsias de la mucosa orales del sacador (aproximadamente 4 milmetros de profundo) en un estudio unblinded con 20 temas. Los resultados de ese estudio demostraron que ambos tratamientos produjeron la duracin anestsica similar pero que las biopsias realizadas debajo de la pelcula fueron registradas como siendo ms dolorosas. El malestar despus de que el uso tpico no fuera asociado al corte inicial del sacador, pero con la incisin en la base de la biopsia, probablemente como resultado de la penetracin pobre. Anestesia tpica intraoral Un estudio (139) compar cinco minutos el uso de un remiendo que contena la lidocana del 20% con el 1 uso minucioso del gel del benzocaine del 20% antes de que el uso de las presas de goma en nios envejeciera 6-17 aos usando un diseo unblinded de la partirboca. Estos trabajadores no encontraron ninguna diferencia en eficacia entre los tratamientos sino concluyeron que el remiendo no era conveniente para los nios debido a la carencia de la adherencia y la longitud de la poca del uso. En ese estudio, la adherencia del remiendo era 30 milmetros en una escala de anlogo visual [27]). En este estudio con 85 pacientes Oraqix fue colocado en el bolsillo periodontal por 30-45 segundos. Los resultados demostraron que las cuentas de la escala de anlogo visual y las cuentas verbales del grado eran menos cuando el tratamiento activo fue comparado al placebo; el 70% de sos que reciben Oraqix que divulga no o dolor suave despus de acepillar del escalamiento y de raz, comparado con el 48% para el placebo. Ningunos de los 43 pacientes en el grupo de Oraqix divulgaron dolor severo mientras que cuatro de 42 pacientes en el grupo del placebo divulgado dolor severo o muy severo. El cinco por ciento de el active y el 17% de los pacientes de placebo requiri anestesia del rescate. Desemejante del estudio anterior, los resultados de esta investigacin no demostraron ninguna relacin entre el grado de la enfermedad y la eficacia de Oraqix. Los datos de los tres estudios placebo-controlados de doble anonimato descritos arriba (35, 78, 96) fueron reunidos y reanalizados considerando cambios de porcentaje entre el active y los tratamientos del placebo (97) y los autores concluyeron que el malestar reducido los tratamientos activos durante el cepillado del escalamiento y de raz por un factor de el 50%. Un haber etiquetado abierto, cruce, estudio multicentro de 170 temas investig patients' respuestas a Oraqix y anestesia convencional de la infiltracin para el planeamiento del escalamiento y de la raz (147). Las evaluaciones fueron realizadas inmediatamente despus y 4 horas despus del tratamiento. La eficacia de la anestesia, segn lo determinado por el operador y el paciente, era mayor inyeccin de siguiente comparada al uso del gel; sin embargo, la mayora de los pacientes (el 70%) prefiri anestesia con Oraqix. Esto era a pesar de que uno en cinco pacientes no recibi control adecuado del dolor despus del uso del gel. La razn principal de la preferencia era menos entumecimiento despus de tratamiento; los 63% de temas fueron incomodados a un grado significativo por la sensacin postoperatoria despus de que la inyeccin comparara hasta el 44% despus de Oraqix. La razn principal elegida por sas que preferan la inyeccin (el 22%) era mayor comodidad durante el tratamiento. En ningunos de estos estudios (35, 46, 78, 96) haba las diferencias en efectos nocivos entre el active y los tratamientos y sos del placebo divulgados se habra podido causar por los tratamientos operativos proporcionados. El encontrar interesante con Oraqix es el informe que el inicio de la anestesia es rpido y parece disminuir muy rpidamente. Hay evidencia de que un segundo uso 30 es ms eficaz que un tratamiento minucioso 2 (46). Esto est en contraste con el otro trabajo descrito arriba, que ha demostrado que la eficacia de la anestesia tpica intraoral aumenta con la poca del uso (67). ste poda ser el resultado de la salida y pudo variar entre los mtodos de uso, por ejemplo si se utiliza un remiendo la prdida de agente activo en la boca (algo que en los tejidos) puede ser reducida.

Al realizar procedimientos tales como escalamiento es til tener anestesia del diente as como los tejidos suaves. Es as vlido hacer la pregunta - los anestsicos locales tpicos producen anestesia pulpal? Esto se trata abajo. Estudios en el uso de anestsicos tpicos de proporcionar la anestesia para los procedimientos en los dientes. Un nmero de trabajadores han investigado cambios en respuesta pulpal a la prueba elctrica despus del uso de anestsicos tpicos. Agentes convencionales Brook y otros (15) divulg que los 30 uso minucioso de un remiendo que contena la lidocana del magnesio 50 al gingiva atado en la regin de premolar maxilar produjeron elevaciones significativas en el umbral del dolor comparado a la lnea de fondo en los primeros premolares y cuando estaba comparado a esos dientes adyacente a remiendos del placebo. Ningunos dientes en la prueba o el grupo de control demostraron anestesia total. Francisco-Montan y otros (42) demostr que un tratamiento minucioso 2 del benzocaine del 20% o del ropivacaine del 1% (llano y en liposomas) al gingiva bucal maxilar en la regin canina en voluntarios humanos no alter respuestas caninas de la pulpa durante los 20 minutos que seguan el uso. El uso de una gota de la solucin de la lidocana del 50% sobre el esmalte dental humano expuesto redujo la respuesta al aire que arruinaba y que sondaba en un estudio incontrolado con seis voluntarios (7), mientras que un informe anecdtico (33) demand gran xito cuando el benzocaine del 20% fue utilizado como uso tpico a la pulpa dental durante el tratamiento endodontico. El uso de los remiendos que contenan la lidocana del magnesio 20 al gingiva bucal y palatal/lingual se ha investigado como medio para el control del dolor para las extracciones dentales (144). Incluyeron a los nios y a los adultos en este estudio de 49 extracciones en 40 pacientes. La extraccin fue realizada cuando los gingivae podran ser separados del diente sin dolor. Los Horario de Greenwich a la extraccin eran aproximadamente 19 y 13 minutos para el maxilar y la mandbula respectivamente. La anestesia acertada fue alcanzada en el 81% de dientes. Gangarosa (49) utiliz el iontophoresis por 10 minutos para aplicar la lidocana del 2% con la epinefrina del 1:50,000 para la extraccin de dientes de hojas caducas. El mtodo era acertado en 12 fuera de 13 dientes, que fueron extrados sin malestar. EMLA La eficacia de un uso sobre las reas apicales de dientes de hojas caducas maxilares se ha investigado cinco minutos en un ensayo placebo-controlado de doble anonimato (108). Los resultados no demostraron ninguna diferencia en respuesta a la prueba elctrica de la pulpa entre los tratamientos. Los mismos investigadores estudiaron la eficacia de EMLA para eliminar el malestar de la odontologa restaurativa en los dientes de hojas caducas. Encontraron que el 80% de los nios estudiaron anestesia local suplementaria requerida para permitir que el tratamiento sea terminado sin dolor (108). Otra investigacin (151) compar el uso de EMLA, de la lidocana del 10%, y del placebo en la respuesta de incisivos centrales maxilares a la prueba elctrica de la pulpa. Doce de los 13 voluntarios que recibieron EMLA no demostraron ninguna respuesta a la prueba elctrica de la pulpa entre 15 y 30 minutos del uso; sin embargo, algunas de las cajas lidocana-tratadas y placebo-tratadas tambin demostraron falta de responder bajo estmulo mximo del probador de la pulpa. Otro estudio voluntario humano (42) demostr que el uso minucioso 2 de EMLA al gingiva bucal maxilar en la regin canina no afect a respuestas caninas de la pulpa durante los 20 minutos despus de la colocacin. La eficacia de 1 g EMLA tpico como alternativa a la anestesia de la infiltracin como control del dolor para los procedimientos restaurativos fue investigada en un estudio

experimental incontrolado en 12 pacientes (149). Los autores divulgaron que el 75% de temas obtuvieron analgesia adecuada. Concluyeron que este mtodo proporcion alguno, pero no completo, anestesia para permitir que la odontologa restaurativa sea realizada. Relevacin anestsica tpica del dolor de muelas y del dolor postoperatorio La referencia ms temprana a la accin anestsica local de las hojas del cacao era un efecto intraoral registrado en 1653 en que Bernabe Cobo divulg que eso que masticaba las hojas del cacao alivi el dolor del dolor de muelas (18). Esto puede o no puede haber sido un efecto tpico. Las medicaciones legales que contenan los anestsicos tpicos tales como benzocaine han estado disponibles por ms de 80 aos. Estudios ms recientes han investigado el uso de los anestsicos tpico aplicados para el tratamiento sintomtico del dolor de muelas (51, 66, 68, 140). Se ha precisado que la anestesia suave significativa del tejido (periostio incluyendo) puede influenciar la relevacin del dolor de muelas y que la penetracin a travs a deshuesar y a la fuente pulpal no es esencial producir una cierta relevacin, como resultado de la convergencia de las fibras del trigeminal en el mdula oblonga (66). Sveen y otros (140) observ que un gel del benzocaine 7.5% produjo una mejor relevacin de dolor que placebo cuando estaba aplicado a los gingivae adyacente a los dientes dolorosos en un ensayo de doble anonimato con 49 pacientes. La relevacin de dolor ocurri en el plazo de 3-4 minutos. El tratamiento no era enteramente acertado, con el 83% de los tratamientos activos produciendo la relevacin. Un estudio similar investig concentraciones ms altas de benzocaine en geles (el 10% y el 20%) y encontr stos para ser mejor que placebo en la disminucin de la intensidad del dolor de muelas (51). Hersh y otros (66) tambin utiliz el benzocaine pero este vez incluidos en un remiendo adhesivo (benzocaine del magnesio 12) en comparacin con un gel. Investigaron la eficacia de este remiendo en un ensayo de doble anonimato, placebo-controlado en 60 pacientes con dolor de muelas. Los remiendos eran aplicados en la ensambladura mucogingival del diente afectado y permanecida en el lugar por una hora. Estos trabajadores divulgaron que una respuesta grande del placebo en esta investigacin y aunque el remiendo activo fuera superior en todo el su resultado mide (las cuentas de la intensidad y del painrelief del dolor) la nica diferencia significativa que observaron eran un aumento en el porcentaje de pacientes con la relevacin de dolor significativa en 30 minutos con el remiendo del benzocaine. El tiempo mediano a la primera relevacin de dolor sensible con el remiendo activo era entre 5 y 6 minutos. En un estudio posterior, estos trabajadores (68) divulgaron un mayor nmero de respondedores (que es los pacientes que divulgaron una reduccin significativa del dolor) que seguan el uso del gel del benzocaine del 20% comparado al placebo para el tratamiento del dolor de muelas. El inicio mediano para la relevacin de dolor significativa era 8.3 minutos. Tres investigaciones (8, 52, 57) han mirado el uso de la bupivacana tpica como medio para la reduccin de malestar postoperatorio en los nios que seguan extracciones dentales. En 57) rodillos dentales de un estudio (empapados con 7 ml de 0.25% bupivacanas con la epinefrina del 1:200,000 colocada sobre los sitios de la extraccin eran ms eficaces que los rodillos salino-empapados en el alivio de extracciones de siguiente del malestar bajo anestesia general en los nios envejecidos entre 7 y 15 aos. Las esponjas fueron colocadas despus de que los nios se despertaran del anestsico general. Los otros dos estudios (8, 52) demostraron que no se obtuvo ninguna diferencia en la relevacin de dolor cuando las esponjas con 0.25% bupivacanas y epinefrinas o el placebo (salino o agua destilada) fueron insertados sobre los sitios de la extraccin en nios inmediatamente despus de extracciones, mientras que todava anestesiaron al nio. El Horario de Greenwich del uso del agente era 8 minutos en el estudio anterior (8).

Niveles del plasma que siguen el uso anestsico tpico intraoral Anestsico aplicado tpico se absorbe y entrar en eventual la circulacin sangunea. Esto es importante porque el uso incorrecto podra llevar a la toxicidad, como resultado del uso tpico solamente o conjuntamente con cualquier anestsico inyectado (vase arriba). Se ha demandado que las reacciones txicas son mas comunes despus del uso tpico comparado a otros mtodos de la entrega anestsica local (3). Cuando la consideracin de reacciones txicas la cantidad de droga es importante. La concentracin de droga en preparaciones tpicas es mayor que lo usado para las formulaciones inyectables. Un estudio animal (3) demostr que la entrada de anestsicos locales en la circulacin era ms rpida despus de que la administracin tpica a la faringe comparara a la inyeccin subcutnea. La administracin tpica alcanz niveles de un pico mucho ms alto que la infusin intravenosa lenta de la misma dosis. Los autores de ese estudio concluyeron que, aunque el nivel mximo del plasma estuviera alrededor de un tercero de eso obtenida despus de la inyeccin intravenosa, el perfil de la entrada en la circulacin sangunea que segua la administracin tpica simulada eso despus de la inyeccin intravenosa rpida. Las reacciones ciertamente txicas, incluyendo fatalidades, a los anestsicos locales tpico aplicados han ocurrido (3, 77). Lidocana Hersh y otros (67) encontr que los niveles de la lidocana del plasma se levantaron constantemente despus del uso de los remiendos que contenan el magnesio 10 o 20 del anestsico local durante los 15 minutos del uso del remiendo y entonces seguan siendo constante durante 30 minutos de la muestra minuciosa 15. Los niveles mximos medios del plasma obtenidos eran 0.016 g/ml para el remiendo del 10% y 0.022 g/ml para el remiendo del 20%. Estos niveles son una orden de la magnitud menos que sos alcanzada despus de la inyeccin intraoral de las soluciones de la lidocana del 2% (19, 56). El arroyo y otros (15) divulg a niveles mximos de la lidocana 45-60 minutos despus de un uso minucioso 30 de un remiendo que contena la lidocana del magnesio 50 en los gingivae bucales enfrente de los dientes del premolar en cualquier quijada. El nivel mximo malo era alrededor 0.030 g/ml y la concentracin ms alta registrada era 0.095 g/ml. Haasio y otros (60) divulg a nivel malo del plasma 0.35 g/ml para la lidocana 30 minutos despus de la entrega intraoral de una dosis grande (magnesio 200) de la lidocana como aerosol de la lidocana del 10%. La concentracin ms alta conocida era 0.66 g/ml en 20 minutos. Leopold y otros (94) investig niveles de la lidocana en nios despus del uso intraoral de los remiendos que contenan la lidocana del 20%. Un uso en el gingiva bucal maxilar fue utilizado cinco minutos. El nivel mximo de lidocana registrado en plasma era 0.128 g/ml (medio 0.082 g/ml). La poca media de enarbolar la concentracin del plasma era 9 minutos con un radio de accin de 1-15 minutos. Estos trabajadores precisan que aunque estos niveles estn bien debajo de la concentracin txica son alrededor cuatro veces ms arriba que sos divulgados con el mismo material en adultos (0.022 g/ml ven el estudio de Hersh y otros [67] arriba). EMLA Los niveles del plasma de lidocana y de prilocaine se han investigado despus del uso minucioso 4 de 4 g EMLA (prilocaine del magnesio 100 lidocana del magnesio y 100) con un cepillo de dientes al gingiva (60, 123). Pere y otros (123) divulg que el nivel ms alto del plasma para la lidocana era 0.26 g/ml en 15 minutos y para el prilocaine l era 0.09 g/ml en 30 minutos despus del comienzo del uso. Los niveles del plasma de lidocana eran mayores que los del prilocaine debido a el metabolismo ms rpido de estes ltimo. Haasio y otros (60) encontr que la concentracin ms alta de la lidocana era 0.47 g/ml en 5 minutos y la concentracin ms alta del prilocaine era 0.21 g/ml en 10 minutos que seguan el uso de

4 g EMLA intraorally. Estos autores observaron que la absorcin era ms rpida despus de que EMLA comparara a un aerosol de la lidocana del 10%, pero la nica diferencia significativa era una concentracin mala ms alta del plasma de lidocana en 30 minutos en el grupo del aerosol de la lidocana del 10% donde estaba 0.35 g/ml la concentracin mala de la lidocana del plasma comparados con 0.14 g/ml en el grupo de EMLA. La concentracin ms alta de la lidocana del grupo de EMLA era 0.47 g/ml en 5 minutos comparados a 0.66 g/ml en el grupo de la lidocana en 20 minutos. Las concentraciones del plasma de lidocana y de prilocaine que seguan el uso minucioso 30 de 8 g de EMLA a la mucosa bucal fueron medidas en 12 voluntarios por Vickers y otros (149). Los niveles mximos del plasma ocurrieron 40 minutos despus del uso inicial para ambos anestsicos; el nivel mximo malo para la lidocana era 0.221 g/ml y para el prilocaine era 0.131 g/ml. Las concentraciones mximas conocidas en cualquier un tema eran 0.418 g/ml (lidocana) y 0.223 g/ml (prilocaine). Oraqix Los niveles del plasma de uso de siguiente de la lidocana y del prilocaine de Oraqix se han divulgado en dos estudios. En un estudio (45), las dosis de 0.9-3.5 g Oraqix fueron aplicadas a los bolsillos periodontales en 10 pacientes. Las muestras de sangre fueron tardadas 10, 20, 30, 40, 60, 75, y 90 minutos despus del uso de Oraqix. Los niveles mximos del plasma ocurrieron entre 20 y 40 minutos despus del uso. La concentracin ms alta de lidocana divulgada era 0.266 g/ml (en 40 minutos) con un punto medio de 0.169 g/ml (en 30 minutos). El nivel ms grande del plasma de prilocaine era 0.118 g/ml (en 30 minutos) con un punto medio de 0.077 g/ml (en 30 minutos). En otro estudio (65), los niveles del plasma de lidocana y el prilocaine fueron medidos despus de usos ms largos de una dosis ms grande de Oraqix. En este estudio un punto medio de 8.6 g (el mximo 8.7 g) de Oraqix era aplicado durante perodos hasta 3.4 horas y las muestras de sangre fueron admitidas un poste-uso de diez horas del perodo. Los niveles mximos del plasma de los anestsicos fueron alcanzados 3.7 horas despus del comienzo del uso para la lidocana y 3.3 horas para el prilocaine. El nivel ms grande de lidocana era 0.55 g/ml y del prilocaine era 0.18 g/ml. Los niveles de la metahemoglobina fueron medidos en este estudio; el nivel ms grande conocido era 1.73% con un punto medio de 1.23%, ocurriendo 1-4 horas despus del uso. Esto represent una subida del punto medio del pre-uso de 0.77% pero todava estaba dentro de lmites normales (