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Anestesia para cirugía ambulatoria en pediatría

Silvana Cavallieri Departamento de Anestesiología

HLCM- Clínica Las Condes

Anesthesia & Analgesia 1956

MAGNITUD Cirugía ambulatoria

•  Usa: 70-84% de la cirugía pediátrica electiva

•  (2,3 millones de pacientes en 2006) •  UK: objetivo llegar al 75% •  Francia 64% cirugías en menores 15

años

Desarrollo

1.  Organización CIRUGIA AMBULATORIA y objeIvos

2.  DiscuIr que Ipo de pacientes pueden someterse a cirugía ambulatoria

3.  Qué procedimientos quirúrgicos? 4.  Qué técnica anestésica? 5.  Qué manejo analgésico postoperatoria? 6.  Cómo manejar otras complicaciones como N/V? 7.  Qué mediciones al alta?

La anestesia para cirugía ambulatoria en pediatría ..modalidades

1.  Integrada a un hospital, algunos pacientes siguen un curso disIntoà hospital de día

2.  Unidades o centros de cirugía ambulatoria – Adosados a un hospital pediátrico o general – Satélites de un Hospital

3.  Autónomas

(Council ADS. Day Surgery in Australia. Report and RecommendaIons. 2004)

+ + + + + -‐ -‐ SaIsfacción

+ + + + -‐ -‐ GesIón clínica / administraIva

+ + + -‐ -‐ -‐ Riesgo financiero

Autónoma Satélite Adosada IIntegrada

Entrada

Salida Sala de espera

Admisión

Preparación Preoperatoria

Recuperación pre-‐alta (II)

Recuperación Postoperatoria (I)

Quirófanos

Flujos

Selección

Anestesia adecuada

Criterios

Criterios

Ventajas / requisitos

•  Menor Iempo hospitalario

•  Menor Iempo de separación familiar

•  Menor estrés •  Menores costos •  Menor morbilidad

• Distancias entre hogar y centro

• Cuidador responsable

• Complicaciones

Desarrollo

1.  Organización CIRUGIA AMBULATORIA 2.  Que procedimientos quirúrgicos 3.  DiscuIr que Ipo de pacientes pueden

someterse a cirugía ambulatoria 4.  Qué técnica anestésica 5.  Que manejo analgésico postoperatoria 6.  Como manejar otras complicaciones como N/V 7.  Qué mediciones al alta?

¿¿Ideal??

•  Corta duración •  Comunes (experIse del equipo) •  Riesgo bajo •  Dolor moderado o leve •  Que no tengan riesgo de reingreso •  …… •  Vivan cerca del hospital •  Padres o cuidadores adecuados

Cirugías mas frecuentes en escenario ambulatorio

•  Miringotomia •  Adenoidectomia •  Amigdalectomía •  Cirugia extraabdominal: hernia, fimosis criprtorquidea, hidrocele

•  Cirugía ortopédica menor •  Cirugía ojalmológica •  Endoscopias digesIvas o urológicas •  RNM, radioterapia, electroshock, dental

¿Hasta donde?

•  Cualquier procedimiento que no requiera mas cuidado que el que puedan otorgar padres dedicados en el domicilio – Colecistectomía laparoscópica – Nissen

Steward DJ.Update in Pediatric Ambulatory Surgery. 2008

Desarrollo


someterse a cirugía ambulatoria 4.  Qué técnica anestésica 5.  Que manejo analgésico postoperatoria 6.  Como manejar otras complicaciones como N/V 7.  Qué mediciones al alta?

¿¿Ideal??

•  ASA I o II •  Sin patología respiratoria concomitante •  …… •  Vivan cerca del hospital •  Padres o cuidadores adecuados

En el entendido que se cumplen criterios sociales:

•  El cuidado postoperatorio no necesita ocurrir dentro de un hospital, (es decir el paciente no necesita mas cuidado que el que le pueden otorgar sus padres)

•  Paciente vive a menos de una hora del hospital •  Existe la posibilidad de comunicarse telefónicamente en todo momento

•  Padres informados

JEPU 2014

Los siguientes pueden ser ambulatorios (Francia)

•  ASA I, II ( o III equilibrados) •  RN de termino de mas de 6 meses •  Ex prematuros de mas de un año •  Se excluyen de facto los ex prematuros de menos de 60 semanas

•  RN menores 6 meses, exprematuros de mas de 60 semanasàEvaluar

JEPU 2014

•  ASA I o II •  Sin patología

respiratoria concomitante

•  Corta duración •  Comunes •  Riesgo bajo •  Dolor moderado o

leve •  Que no tengan

riesgo de reingreso

SOCIALES

CIRUGIA (BAJO RIESGO)

PACIENTE (BAJO RIESGO)

Ampliar a los siguientes

•  Ex prematuro •  OSAS •  IRA •  Obeso •  SuscepIble HM •  ASA III estable (que no se agrave por la cirugía)

¿…?

¿Cuán joven puede ser el paciente que puede irse a su casa el mismo día de la cirugía?

•  Depende del riesgo de presentar complicaciones respiratorias

•  Riesgo esta asociado con la edad gestacional al nacimiento y con la edad postconcepcional

•  También asociado con presencia de anemia

Entonces….pueden ser ambulatorios

•  Prematuro: prematuro 35 sem, 54 semanas postconcepcionales: menos 1% apnea – 54 semanas postconcepcionales, sin antec apnea u otro (60 franceses)

•  RN término: – 44 semanas postconcepcionales? (6 meses franceses)

Todos los siguientes

•  Ex prematuro •  OSAS (SAOS) ObstrucIve Sleep Apnea Sindrome

•  IRA •  Obeso •  SuscepIble HM •  ASA III estable (que no se agrave por la cirugía)

¿…?

Apnea sueño

•  Se diagnosIca – Historia de ronquido e inquietud nocturna – Oximetría pulso nocturna – Polisomnografia

Factores Riesgo OSAS

•  Hipertrofia adenotonsilar •  Anormalidades craniofaciales que causen estrechez vía aérea superior

•  Enfermedades neuromusculares con hipotonía

•  Síndrome Down

Pediatric sleep apnea syndrome (OSAS) for the allergist: update on the assessment and management. Ann Allergy Asthma Immunol, 2011; 107:104-‐109

¿Cuáles son mas graves?

•  OSAS: ObstrucIve Sleep Apnea Síndrome – Somnolencia diurna – Retardo crecimiento por mala ingesta alimentaria – Talla baja – Compromiso cardiaco y del SNC por hipoxemia crónica (HTP)

• Mayores complicaciones durante inducción • Mayor sensibilidad a opioides (hasta un 50% ) • Eventos respiratorios adversos postoperatorios (++++ en < de 3 años)

Complicaciones en paciente portador OSAS

Sanders JC. Periopera:ve complica:ons of adenotonsillectomy in children with obstruc:ve sleep apnea syndrome. Anesth Analg 2006; 103:1115-‐1121

Complicaciones en paciente portador OSAS

•  Empeoramiento de la obstrucción en el postoperatorio – Edema post quirúrgico – Aumento de secreciones – Depresión respiratoria e hipovenIlación por el efecto residual de agentes anestésicos, narcóIcos y uso de (O2 ) elevada en pacientes con hipoxia crónica.

– Edema pulmonar post-‐obstrucIvo o ex-‐vacuo

¿Quienes pueden ser ambulatorios?

•  1-‐18 años años sin –  Condiciones medicas asociadas –  Enfermedades neuromusculares –  Anormalidades craniofaciales –  Episodios obstrucIvos en moderada canIdad (15 eventos obstrucIvos por hora)

•  Polisomnografia la noche de la cirugía muestra disminución de los episodios de apnea

•  Los niños mayores 3 años que alcancen estos criterios podrian irse de alta.

AA ambulatoria??

•  Mayor de 3 años •  ASA I o II •  Libre de co-‐morbilidad suscepIble de aumentar riesgo respiratorio

•  Sin problemas o antec. alteración hemostasia

¿Quienes no deberían ser ambulatorios?

•  ¿Qué sabemos? –  Saturación nocturna preoperatoria menor a 80% Ienen 20-‐50 % mas complicaciones

– Generalmente son menores 2 años y Ienen condiciones médicas asociadas

– Presentan menos desaturaciones si se intervienen en la mañana comparado con cirugía en la tarde (mayor intervalo entre dosis de opioides y sueño nocturno)

Challenges in paediatric ambulatory anesthesia. Curr Opin Anesthesiol 2012, 25:315-‐320

Entonces quienes NO son candidatos cirugía ambulatoria

•  OSAS (SAOS) severo – Nadir desaturación < 80% – < 3 años – Comorbilidades*

AA no ambulatoria

•  Presencia factores de riesgo perioperatorio •  Alteraciones hemostasia •  Antec de dificultades en el manejo de la venIlacion en la induccion y en el despertar

Requisitos AA ambulatoria •  Consenso entre cirujano, anestesiologo y padres sobre lo que

implica cx ambulatoria: vigilancia, complicaciones,realimentacion y tramiento dolor en el domicilio

•  Op preferiblemente en la mañana o period compaIble con 6 horas vigilancia postop

•  Inicio de la analgesia oral antes del alta •  Indicaciones completas y comprendidas por los padres •  Capacidad de responder via telefónica a dudas de los padres

a cualquier hora •  Ojalá evaluación telefónica el día posterior a la cirugía

Cuáles son las complicaiones en AA

•  Respiratorias •  Nauseas y Vómitos •  Dolor •  Sangrado

– Precoz (independiente de la técnica quirúrgica) dentro de 6 horas (periodo mínimo vigilancia postop)

– Tardío

OSAS que deben permanecer hospitalizados

COMORBILIDADES *Retardo crecimiento *Historia prematurez *Obesidad *Historia de infección respiratoria reciente *Anomalías craniofaciales *Enfermedades neuromusculares

Clinical prac:ce guideline: diagnosis and management of childhood obstruc:ve sleep apnea syndrome. Sec:on on pediatric pulmonary, subcommiIee on obstruc:ve sleep apnea syndrome AAP. Pediatrics 2002; 109:704-‐712

Disminuir complicaciones respiratrias en AA en pacientes con OSAS

•  Dexametasona •  Dosis adaptadas de opioides ( )

Raghavendran S . An anestheIc management protocol to decrease respiratory complicaIons ajer adenotonsillectomy in children with severe sleep apnea. A&A. 2010; 110(4):1093-‐101

Ambulatorios: Todos los siguientes

•  Ex prematuro •  OSAS •  IRA •  Obeso •  SuscepIble HM •  ASA III estable (que no se agrave por la cirugía)

¿?

Portador cuadro respiratorio agudo

•  Sin fiebre •  Secreciones claras •  Sin otra patología

Aceptable para cirugía ambulatoria

¿Tienen mas complicaciones? •  SI…. •  Asumirlas? ….Anestesiólogo pediátricov/s anestesiólogo general

•  Uso de ML: Disminuye incidencia laringoespasmo?? NO

•  Manipulación vía aérea bajo planos profundos anestesia

•  Extubación despierto (abre los ojos al esImulo verbal) •  Uso atropina •  Vigilancia estrecha en sala de recuperación

Obeso

•  Mas complicaciones respiratorias – DESATURACIONES – DIFICULTAD VENTILACION CON MASCARA

– DIFICULTAD INTUBACION •  àAdaptar, prevenir, modificar técnica anestesia Veyckemans F. Current Opinion in Anesthesiology 2008, 21:308–312

Portador o SuscepIble HM

•  Evitar gaIllantes (<1% incidencia) •  Misma consideraciones que cualquier otro paciente

•  Alta: 2,5 horas sin eventos

Desarrollo. Anestesia Ambulatoria


someterse a cirugía ambulatoria 4.  Qué técnica anestésica 5.  Que manejo analgésico postoperatoria 6.  Como manejar otras complicaciones como N/V 7.  Qué mediciones al alta

Tipo anestesia: rápida recuperación

→ Fármacos con coeficiente solubilidad S/G bajo, y alta potencia → sevofluorano -‐ desfluorano -‐ isofluorano.

→ Fármacos con rápidos inicios de acción, vidas medias de distribución y eliminación cortas, con ventanas terapéuIcas amplias y seguras, efecto predecible y seguro → remifentanilo, propofol, midazolam, alfentanil, fentanil, cisatracurio, rocuronio.



someterse a cirugía ambulatoria 4.  Qué técnica anestésica 5.  Que manejo analgésico 6.  Como manejar otras complicaciones como N/

V

Manejo dolor

•  ¿Que deberíamos hacer? – Analgesia potente y a Iempo

– Combinación de : • Aines • Paracetamol • Analgesia regional (single shot..conInua con bomba elastomérica??)

Anesthesiology 2012; 116:248-‐73

• Sea proacIvo y agresivo

• Evaluar con escalas adecuadas a la edad

• MulXmodal

¿Qué analgésicos? Intrahospitalario

–  Aines: Ketorolaco; Ketoprofeno

–  Paracetamol –  Opioides àvigilar al paciente por Iempo prudente, disminuir dosis en obesos

Anestesia Regional –  Caudal, peridural single shot –  Bloqueos periféricos

Extrahospitalario –  Combinación de AINES y paracetamol

Adenoamigdalectomía: desa[o analgésico

•  Intraoperatorio – Ketorolaco 0,1 mg/Kg IV – *Paracetamol 15 mg/Kg IV

•  Postoperatorio – Diclofenaco 1 mg/Kg cada 8/hrs – Paracetamol jarabe /gotas 20 mg/Kg c/8 hrs

*Uysal Hyet Al. The efficacy of intravenous paracetamol versus tramadol for postoperaIve analgesia ajer adenotonsillectomy in children. J Clin Anesth 2011; 23:53–57.

Paracetamol IV: FarmacocinéXca

•  Manejo dolor postoperatorio: niveles terapéuIcos plasmáIcos de 10–20 mg x L

•  Administración IV: – 100% biodisponibilidad –  Inicio de acción 5-‐10 min – Peak del efecto terapeuIco alrededor de 1 hora

Dosis paracetamol IV

AlternaXvas analgesia postoperatorio

DROGA DOSIS MAXIMO DIARIO Naproxeno 5-‐10 mg/Kg c/12

hrs VO 20 mg/Kg/día

Ibuprofeno 6-‐10 mg/Kg c/4-‐6 hrs VO

20 mg/Kg/día

Recomendaciones para niños mayores de 1 año

Otras

•  Técnica quirúrgica – ¿Menos dolor con nuevas técnicas?

•  Infiltración anestesia local – ¿UIl?

Alexiou VG et Al. Modern technology assisted vs convenIonal tonsillectomy: a meta-‐analysis of randomized controlled trials. Arch Otol Head Neck Surg 2011; 137:558-‐570.

Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, et al. Clinical pracIce guideline: tonsillectomy in children. Otolaryngol Head Neck Surg 2011; 144 (1 Suppl):S1-‐S30.

DOLOR POSTOPERATORIO en el domicilio en el primer mundo

¿SOLUCIONADO EN EL 2012?

PPPM: Parents´s PostoperaIve Pain Measure

SepIembre 2015

Pediatric A nesthesia. SepIembre 2015

Porqué ?



someterse a cirugía ambulatoria 4.  Qué técnica anestésica 5.  Que manejo analgésico 6.  Como manejar otras complicaciones como N/V 7.  Qué mediciones al alta

Anesth & Analg 2004;99:1630-‐7

• Usar doble o triple profilaxis en riesgos moderado y alto

• Terapia MulImodal

• Control del dolor

Prevención Nauseas/Vómitos

•  Revisión Cochrane •  19 estudios randomizados, controlados, doble ciego : – Dosis simple dexametasona entre 0.15–0.5mg/kg – Disminución a la mitad incidencia de vómitos en las primeras 24 hrs comparados con placebo

Steward DL et Al. Steroids for improving recovery following tonsillectomy in children. Cochrane Database Syst Rev 2011(8):CD003997. Evidence-‐based recommendaIons for the use of dexamethasone in pediatric adenotonsillecotmy

La entrega de la información de lo que ocurre en pabellón es incompleta

Alta Interna

¿Qué mediciones?

¿Qué mediciones, qué requisitos?

ALTA DOMICILIARIA

Alta domiciliaria

•  Alta basada en un Iempo mínimo de estadía

•  Alta basada en status clínico

Peds PADSS

•  hzps://books.google.fr/books?id=wAStBAAAQBAJ&pg=PA33&lpg=PA33&dq=French+pediatric+ambulatory+anesthesia+guidelines&source=bl&ots=fyTy-‐NHLKJ&sig=cRkpsMWR0EmlkaOGPsHsz7Lb7os&hl=es&sa=X&ved=0CHAQ6AEwCGoVChMIwPqTxeisyAIVSH2QCh1AUQO-‐#v=onepage&q=French%20pediatric%20ambulatory%20anesthesia%20guidelines&f=false

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