anestesicos intravenosos

Anestésicos intravenososM.C. César Chávez ParedesResidente anestesiologíaHospital General Chetumal

Objetivos

•Antecedentes •Definición de anestésico intravenoso•Farmacología de los anestésicos

intravenosos•Usos clínicos

Antecedentes

•1934 – Introducción de Tiopental, Waters & Lundy

•1959 Sintetizado por Sternbach•1965 Primer uso para anestesia•1962 Ketamina Stevens• •1970 2-6-diisopropofol•1977 Primer uso de propofol como

anestésicoMiller's anesthesia 7th edition, Ronald D. Miller. Chap 26 Intravenous Anesthesics, J. G. Reves, Peter S. A. Glass, David A. Lubarsky, Matthew D. McEvoy, and Ricardo Martinez-Ruiz p 720-76812. ed Elsevier.

Anestésico IV “ideal”1. Compatibilidad y estabilidad en solución2. Ausencia de dolor a la inyección, irritación venosa,

lesión a la extravasación3. Mínima liberación de histamina o hipersensibilidad4. Suave y rápida acción hipnótica sin excitación5. Metabolismo rápido ni metabolitos activos6. Relación dosis-respuesta para minimizar acumulación

tisular7. Mínima o nula depresión respiratoria y cardiovascular8. Disminución de metabolismo cerebral y presión

intracraneana9. Recuperación de conciencia rápida y suave con

analgesia residual10. Ausencia de nausea y vomito posoperatorio, amnesia,

reacción sicomimetica, somnolencia, cefalea y sedación prolongada (efectos de resaca)

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Propofol• Pertenece al grupo alkifenol• Los alkifenoles son aceites

insolubles en agua• La emulsión contiene EDTA para

prevenir contaminación bacteriana

• Es compatible con dilución de glucosa 5%


Metabolismo

•Metabolismo hepático por Glucoronido y sulfato

•Excreción urinaria 1% y fecal 2%•Metabolismo extra hepático: pulmonar

30% de recaptura y eliminación posterior al primer bolo

•Disminuye 20-30% en infusión continua•Puede haber otros sitios de metabolismo•Es inhibidor dependiente del citocromo P-

450Miller's anesthesia 7th edition, Ronald D. Miller. Chap 26 Intravenous Anesthesics, J. G. Reves, Peter S. A. Glass, David A. Lubarsky, Matthew D. McEvoy, and Ricardo Martinez-Ruiz p 720-76812. ed Elsevier.

Farmacocinética• Se describe como modelo bi y tri-

compartimental• La distribución inicial dura de 2-8 minutos• La vida media sensible al contexto es de hasta 8

hrs es de 40 minutos• La constante de equilibrio de propofol sobre la

base de la supresión del EEG es de 0,3.• El tiempo de efecto máximo es de 90 a 100

segundos• El inicio del efecto EEG con propofol parece ser

independiente de la edad.Miller's anesthesia 7th edition, Ronald D. Miller. Chap 26 Intravenous Anesthesics, J. G. Reves, Peter S. A. Glass, David A. Lubarsky, Matthew D. McEvoy, and Ricardo Martinez-Ruiz p 720-76812. ed Elsevier.

•La farmacocinética del propofol puede ser alterada por diversos factores

• Las mujeres tienen un mayor volumen de distribución y mayores tasas de eliminación

•No se altera la farmacocinética administrada junto con opioides


Efectos sobre el Sistema Nervioso Central• La acción hipnótica del propofol es

principalmente mediado por la mejora de ácido γ-aminobutírico (GABA)

• inhibe la liberación de acetilcolina en el hipocampo y la corteza prefrontal.

• El sistema α 2 adrenérgicos parece jugar un papel indirecto

• efecto antiemético y un sentido de bienestar en los pacientes

• aumenta las concentraciones de dopamina en el núcleo accumbensMiller's anesthesia 7th edition, Ronald D. Miller. Chap 26 Intravenous Anesthesics, J. G. Reves, Peter S. A. Glass, David A.

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Efectos sobre el Sistema Nervioso Central• Inicio de la hipnosis después de una dosis de

2,5mg/kg es rápida 90 a 100 segundos• DE 50 pérdida de conciencia es de 1 a 1,5 mg/kg

• DE 95 2,88 mg/kg• 2,5 mg/kg + infusión = ritmo alfa seguido por un

cambio y theta de frecuencia gamma• Produce una disminución dependiente de la

concentración en el BIS, con un 50% y 95% de los pacientes responden a una orden verbal a un BIS de 63 y 51

• La disminución de la PIC (30% a 50%): PPCMiller's anesthesia 7th edition, Ronald D. Miller. Chap 26 Intravenous Anesthesics, J. G. Reves, Peter S. A. Glass, David A. Lubarsky, Matthew D. McEvoy, and Ricardo Martinez-Ruiz p 720-76812. ed Elsevier.

Efectos sobre el sistema respiratorio

•La apnea se produce después de una dosis de inducción

•Disminución del 40% en el volumen corriente y un aumento del 20% en la frecuencia respiratoria

•Hay una reducción del 58% en la pendiente de la curva de respuesta al dióxido de carbono

•Deprime la respuesta ventilatoria a la hipoxia• Induce bronco dilatación en pacientes con

EPOCMiller's anesthesia 7th edition, Ronald D. Miller. Chap 26 Intravenous Anesthesics, J. G. Reves, Peter S. A. Glass, David A. Lubarsky, Matthew D. McEvoy, and Ricardo Martinez-Ruiz p 720-76812. ed Elsevier.

Efectos sobre el sistema cardiovascular• Disminución de la presión arterial durante la

inducción, disminuye 25-40% la PA sistólica• Disminución del gasto cardíaco/índice cardíaco

15%, índice de volumen sistólico 20%, resistencia vascular sistémica 15-25%

• La frecuencia cardíaca no cambia de manera significativa

• Disminuye el tono parasimpático cardíaco• Tiene un efecto directo mínimo en función del nodo

sinusal• 9% de los pacientes experimentaron hipotensión grave

0 a 10 minutos después de la inducción, ASA III-VMiller's anesthesia 7th edition, Ronald D. Miller. Chap 26 Intravenous Anesthesics, J. G. Reves, Peter S. A. Glass, David A. Lubarsky, Matthew D. McEvoy, and Ricardo Martinez-Ruiz p 720-76812. ed Elsevier.

Otros efectos

•No aumenta el bloqueo neuromuscular producido por BNM

•No afecta a la síntesis de corticosteroides o modificar la respuesta normal a la ACTH

•Posee una importante actividad antiemética en baja

• El desarrollo de la pancreatitis parece estar relacionado con hipertrigliceridemia


Usos clínicos• Anestesia general, sedación,

antiemético• Opiáceo o una

benzodiazepina, o ambos, reduce considerablemente la dosis de inducción

• Se utiliza para la inducción de la anestesia en procedimientos más breves


Efectos secundarios y contraindicaciones• Dolor en la inyección, mioclonías, apnea,

hipotensión, y, raramente, tromboflebitis de la vena en la que el propofol se inyecta

• Efecto secundario más común durante la inducción es la hipotensión

• Síndrome de la infusión de propofol: acidosis metabólica (DB> 10 mmol/L -1), rabdomiolisis, hiperlipidemia, y/o agrandamiento del hígado graso

• Miocardiopatía con insuficiencia cardíaca aguda, miopatía esquelética, hiperpotasemia, hepatomegalia, y los lípidosMiller's anesthesia 7th edition, Ronald D. Miller. Chap 26 Intravenous Anesthesics, J. G. Reves, Peter S. A. Glass, David A.


Tiopental: Química y Formulación• Hipnóticamente activos

que son derivados del ácido barbitúrico

• Las dos divisiones principales tienen un oxígeno en la posición 2 y con un contenido de azufre en la posición 2, las clases de oxybarbituricos y tiobarbitúricos

• Los tiobarbitúricos son estables durante 1 semana si se refrigera después de la reconstituciónMiller's anesthesia 7th edition, Ronald D. Miller. Chap 26 Intravenous Anesthesics, J. G. Reves, Peter S. A. Glass, David A.


Metabolismo• Los barbitúricos se metabolizan en el hígado

(fenobarbital)• Los barbitúricos se biotransforma por cuatro procesos

a) La oxidación del arilo, alquilo, fenilo o fracción en el C5,

b) N -desalquilación, c) Desulfuración del tiobarbitúricos en el C2, y d) La destrucción del anillo del ácido barbitúrico

• No se debe administrar a pacientes con porfiria aguda intermitente

• 60% a 90% de la excreción de drogas es en una forma inalterada


Farmacocinética

•Se describe una mezcla rápida de la droga con el volumen sanguíneo central, posterior a una rápida distribución a tejidos bien perfundidos, tejidos de bajo volumen, con una redistribución más lenta de la droga para el tejido magro, que termina el efecto de la dosis de inducción

•Tiopental exhibe cinética de primer orden a dosis habituales y a dosis mayores presenta cinética de orden cero


•El volumen de distribución es ligeramente mayor en mujeres, así como el embarazo

• Puede acumularse en los tejidos, especialmente si se administra en grandes dosis durante un período prolongado.


Mecanismo de acción• Aumentar los efectos del

GABA, la disminución de la tasa de disociación de GABA de su receptor y el aumento de la duración del activo de iones de cloruro-aberturas canal GABA

• Inhiben la transmisión sináptica de los neurotransmisores excitatorios, como el glutamato y la acetilcolina


•Produce depresión CMRO2, disminución progresiva del EEG, reducción en la tasa de consumo de ATP, y la protección de la isquemia cerebral incompleta.


Farmacodinamia• Producen los efectos clínicos de la sedación y el

sueño• El efecto amnésico de los barbitúricos no ha sido

bien estudiado• Drogas con alta solubilidad en lípidos y bajo grado

de ionización• Aproximadamente el 50% de tiopental es no

ionizada a pH fisiológico• Los dos principales determinantes de la

concentración plasmática son las dosis administrada y la tasa (velocidad) de la administraciónMiller's anesthesia 7th edition, Ronald D. Miller. Chap 26 Intravenous Anesthesics, J. G. Reves, Peter S. A. Glass, David A.


Usos•Se utilizan clínicamente en la práctica de la

anestesia para la inducción y mantenimiento de la anestesia y premedicación

•Para proporcionar la protección cerebral a los pacientes en riesgo de desarrollar isquemia incompleta

•El tiopental es un fármaco excelente para usar para la inducción de la anestesia

•Tiopental no posee propiedades analgésicas, y que éste debe ser complementado con analgésico


• La dosis habitual de tiopental (3-4 mg / kg) y

• Tiamilal (3-4 mg / kg) son aproximadamente el doble de la dosis de metohexital (1 a 2 mg / kg)

• ED 50 de tiopental varia desde 2,2 hasta 2,7 mg / kg


Efectos secundarios

•Sabor a ajo o cebolla (40% de los pacientes), reacciones alérgicas, irritación de los tejidos locales, y raramente necrosis de los tejidos.

•Las reacciones más graves, como edema facial, urticaria, broncoespasmo y anafilaxia, pueden ocurrir

•La inyección intra-arterial puede ocurrir


Sistema Cardiovascular•Principal efecto es la vasodilatación periférica•También hay un aumento en la frecuencia

cardíaca.•Los mecanismos para la disminución del

gasto cardíaco incluyen: 1. Acción directa inotrópico negativo, 2. Disminución de llenado ventricular debido al

aumento de la capacitancia, y 3. Disminuir de forma transitoria flujo simpático

del sistema nervioso central


Sistema Respiratorio

• La evidencia para la depresión central es una correlación entre la supresión del EEG y la ventilación minuto

•Patrón ventilatorio habitual con la inducción de tiopental ha sido descrita como "la apnea del doble“


Contraindicaciones1. Obstrucción respiratoria o una vía inadecuada, el

tiopental puede empeorar la depresión respiratoria. 2. Inestabilidad cardiovascular severa o shock puede

impedir su uso. 3. Estado asmático es una condición en la que la

ventilación y control de las vías respiratorias puede ser agravada aún más por el tiopental.

4. Porfiria se puede precipitar o ataques agudos pueden ser acentuadas por la administración de tiopental.

5. Sin el equipo adecuado (instrumentación IV) y equipo de vía aérea (medios de ventilación artificial), el tiopental no se debe administrar.


Ketamina

•Con un peso molecular de 238 kD, es parcialmente soluble en agua y forma una sal cristalina blanca con una p K uno de 7,5.

•Tiene una liposolubilidad 5 a 10 veces la de tiopental


Metabolismo

•Metabolizada por las enzimas microsomales hepáticas

•N -desmetilación para formar norketamina

•hidroxilacion a hydroxynorketamine


Farmacocinética

•Puede ser descrita por un modelo de dos compartimentos.

•La vida media de 11 a 16 minutos•La biodisponibilidad a través de la

administración oral es del 20% al 30%, y por vía intranasal es de aproximadamente 40% a 50%.


Efectos sobre el Sistema Nervioso Central• Produce pérdida del conocimiento relacionado con

la dosis y la analgesia• Se ha denominado anestesia disociativa: parecen

estar en un estado cataléptico• Tienen una analgesia profunda• Cruza la barrera sangre-cerebro con rapidez y tiene

un comienzo de acción de 30 a 60 segundos de la administración

• Pupilas se dilatan ligeramente y se produce nistagmo

• Lagrimeo y salivación son comunes, como es el aumento del tono muscularMiller's anesthesia 7th edition, Ronald D. Miller. Chap 26 Intravenous Anesthesics, J. G. Reves, Peter S. A. Glass, David A.


• La administración concomitante de benzodiacepinas, prolonga el efecto de la ketamina

• Principal lugar de acción de la ketamina SNC parece ser el sistema de proyección talamoneocortical

• Desorganización funcional de vías no específicas en el cerebro medio y áreas del tálamo

• Aumenta el metabolismo cerebral, el FSC y la PIC• Produce reacciones psicológicas indeseables: son

sueños vívidos, la experiencia extracorporal y las ilusiones



•Tiene efectos mínimos sobre el impulso respiratorio central

•Inusualmente grandes dosis puede producir apnea

•Sialorrea puede producir obstrucción de vía aérea superior

•A pesar de tragar, la tos, estornudo, náuseas y los reflejos son relativamente intacta


Efectos sobre el sistema cardiovascular• Aumento de la presión arterial,

frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco


Usos• Se utiliza para la

premedicación, sedación, la inducción y el mantenimiento de la anestesia general


Los efectos secundarios y contraindicaciones• Aumento de la PIC y con lesiones de

masa intracraneal para respirar espontáneamente

•Aumento de presión intraocular•Contraindicada la anestesia como único

en pacientes con cardiopatía isquémica.


Etomidato • Es un derivado imidazol (R-(+)-

pentylethyl-1H-imidazol-5 sulfato de carboxilato)

• El etomidato es insoluble en agua y es inestable en solución neutra

• En contraste con tiopental sódico, etomidato, cuando se mezcla con otros anestésicos utilizados habitualmente, como los bloqueadores neuromusculares, fármacos vasoactivos, o lidocaína , no provocar su precipitación.Miller's anesthesia 7th edition, Ronald D. Miller. Chap 26 Intravenous Anesthesics, J. G. Reves, Peter S. A. Glass, David A.


Metabolismo, la inducción y mantenimiento de la anestesia• Se metaboliza en el hígado• Hidrólisis del éster del ácido carboxílico , N -

desalquilación• Sólo el 2% del fármaco se excreta sin cambios, el resto

se excreta como metabolitos por vía renal (85%) y biliar (13%).

• Se ha utilizado para la inducción y mantenimiento de la anestesia

• El inicio de la anestesia después de una dosis de inducción de rutina de 0,3 mg / kg de etomidato es rápida

• La duración de la anestesia ofrece cerca de 100 segundos de pérdida del conocimiento.Miller's anesthesia 7th edition, Ronald D. Miller. Chap 26 Intravenous Anesthesics, J. G. Reves, Peter S. A. Glass, David A.


Farmacocinética

•La cinética de etomidato es el mejor descrito por un modelo de tres compartimentos abiertos

•Distribución vida media inicial de 2,7 minutos

•Un medio de redistribución de la vida de 29 minutos

•Vida media de eliminación de 2,9 a 5,3 horas

•Presión media de 50 mm Hg no alteró la farmacocinética y farmacodinamia etomidato.


Efectos sobre el Sistema Nervioso Central• La acción principal del etomidato sobre el SNC

es la hipnosis• Su acción puede ser antagonizada por los

antagonistas de GABA.• Parece ser similar a la establecida hasta el

momento de propofol• La subunidades β2 y β3 son más importantes

para su acción hipnótica de la α1 GABA A

• Reduce el FSC (un 34%) y CMRO 2 (en un 45%) sin alterar PAM

• Disminuye la PIC en un 50%Miller's anesthesia 7th edition, Ronald D. Miller. Chap 26 Intravenous Anesthesics, J. G. Reves, Peter S. A. Glass, David A. Lubarsky, Matthew D. McEvoy, and Ricardo Martinez-Ruiz p 720-76812. ed Elsevier.

•Produce cambios en el EEG similares a los producidos por los barbitúricos

•El etomidato se ha asociado con convulsiones de gran mal

•Ha demostrado su utilidad para el mapeo intraoperatorio de los focos de crisis antes de la ablación quirúrgica.

•El movimiento mioclónico se cree que es resultado de la actividad, ya sea en el tronco cerebral o en estructuras cerebrales profundas.Miller's anesthesia 7th edition, Ronald D. Miller. Chap 26 Intravenous Anesthesics, J. G. Reves, Peter S. A. Glass, David A.



•No induce la liberación de histamina tanto en pacientes sanos y en pacientes con enfermedad de vías respiratorias reactivas

•La incidencia de la apnea se ve alterada por la premedicación


Efectos sobre el sistema cardiovascular•El efecto mínimo del etomidato sobre la

función cardiovascular que lo diferencia de rápida aparición otros anestésicos

•Ningún cambio en la frecuencia cardíaca, MAP, PAP, PCP, PVC, el volumen sistólico, IC y RVS RVP


Efectos endocrinos

•Inhibición reversible de dosis de la enzima 11β-hidroxilasa, que convierte el 11-desoxicortisol al cortisol

•Bloqueo de la citocromo P-450 dependiente de la enzima 11β-hidroxilasa


Usos• Más adecuada en pacientes con enfermedad

cardiovascular, la enfermedad de las vías aéreas reactivas, hipertensión intracraneal

• Se ha utilizado principalmente en pacientes enfermos• Cirugía de derivación arterial coronaria o cirugía de

la válvula, angioplastia transluminal percutánea coronaria, reparación de aneurisma de la aorta, y la cirugía torácica

• Sedación a corto tiempo es útil en pacientes hemodinámicamente inestables, pacientes que requieren cardioversión, pacientes para sedación después de IAM o angina


anestesicos intravenosos

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