ANESTEZIE - TERAPIE INTENSIVĂ ȘI NURSING SPECIFIC

Serviciul de ATI cuprinde:-staționarul de Terapie Intensivă (saloane pentru pacienți )-departamentul de Anestezie (cuprinde medici specialiști ATI și asistente specializate ATI, ce -și desfășoară activitatea la blocurile operatorii ale diverselor servicii de chirurgie .)Blocul operator trebuie să aibă un medic anestezist și o asistentă de anestezie. Ambele sunt deservite de personal medical specializat în domeniul ATI. O sală de operație trebuie să beneficieze de dotare minimă obligatorie pentru anestezie și TI astfel : -aparat de anestezie ; -trusa de anestezie cuprinde –drogurile anestezice :hipnotice, analgezice relaxante musculare, anestezice volatile etc. -lichidele perfuzabile :sol NaCl 0,9%, Ringer, glucoză 5%,10%, plasmă expander (Dextran). -droguri pentru resuscitare :adrenalină,atropină, noradrenalină, ca gluconic, efedrină, insulină. - alte materiale pentru anestezie și terapie intensivă : laringoscop, bronhoscop, măști de ventilație, pipe Gueddel, sonde de aspirație digestivă, seringi și truse de perfuzie, sonde vezicale, defibrilator. Pe lângă blocul operator să funcționeze un salon de supraveghere postanestezie (cameră de trezire ) Departamentul de Terapie Intensivă este sectorul unde sunt admise cazurile medico-chirurgicale cele mai grave și complexe care necesită implicare terapeutică multidisciplinară. O astfel de secție trebuie să fie dotată cu :- ventilatoare și monitoare performante la fiecare pat;- defibrilatoare electrice ,- echipament de dializă , hemofiltrare ,- ecograf, EEG , Rx., portabil- microlaborator pentru analize.- truse de droguri specifice pentru TI;antibiotice, diuretice, anticoagulante etc.- punct propriu de transfuzie.- posibilități de izolare a pacienților cu TBC, HIV, etc. Sarcinile specifice ale asistentului /asistentei de la ATl1. Preia bolnavii din Sala de Operatie de la medicul anestezist, urmarind constantele vitale;2. Instituie oxigenarea prin sonda nazala sau prin pipa Guedel, masca, ochelari;3. Urmareste buna functionare a perfuziei I.V.;4. Daca bolnavul are in continuare nevoie sa fie ventilat artificial, supravegheaza functionalitatea aparatului si semnele clinice care atesta o ventilatie corecta: presiunea de ventilatie stabilita si expansiunea ambelor arii pulmonare, coloratia tegumentelor;5. Depistarea unui eventual glob vezical pe care il sesizeaza medicului, pentru montarea unei sonde vezicale;6. Supravegheaza plaga operatorie pentru depistarea unei sangerari precoce aparuta postoperator;7. In caz de voma vegheaza ca aceasta sa nu fie urmata de inundarea cailor respiratorii si sesizeaza medicul, care va aprecia daca este necesara montarea unei sonde de aspiratii;8. Masoara si inregistreaza constantele biologice principale (T.A,.P,.T, respiratie, diureza, lichide - aport) facand bilantul zilnic si cumulativ;9. Sesizeaza medicul asupra eventualelor modificari patologice care pot sa apara;10. Verifica permeabilitatea si pozitionarea sondei de aspiratie gastrica, aspectul si cantitatea lichidului de aspiratie; 11. Urmareste permeabilitatea sondei urinare si estimeaza diureza;12. Mobilizeaza din pat bolnavii operati recent sau imobilizati la pat o perioada de timp si ii supravegheaza. Mobilizarea bolnavilor din A.T.I, se face la indicatia medicului, de multe ori o mobilizare intempestivs sau nesupravegheata poate duce la accidente nedorite;13.Recolteaza sange si produse biologice pentru analize de laborator si instaleaza perfuzii indicate de medic;

1

14.Aduce analizele de laborator (rezultatele) pe cat posibil n aceeasi zi si le inregistreaza in F.O.;15.Administreaza tratamentul indicat de medic, respectand ritmicitatea prescrisa;16.Asigura aprovizionarea cu solutii perfuzabile, materiale consumabile si medicamente de la aparatul de urgenta, astfel incat baremul sa fie in permanenta intreg;17. Asigura in zilele care nu se pot asigura continuitate la punctul de transfuzie si sunt solicitari - determinarea grupelor saguine si a Rh-ului, aprovizionarea cu sange, livrarea sangelui dupa efectuarea probelor de compatibilitate;18. Asigura efectuarea de urgenta pe tot parcursul zilei.

Interventii specifice in ATI- Monitorizarea EKG; Monitorizarea functiilor vitale: TA; respiratia; diureza; durerea; starea de constienta, aspectul faciesului si a tegumentelor; - Respiratie asistata pe ventilator; administrare de oxigen;- IOT (intubatie oro-traheala) efectuata de medic;- Reechilibrare hidroelectrolitica - Masurarea presiunii venoase centrale (PVC);

Monitorizarea EKG si a TA, respiratiei, diurezei Interventiile asistentei:- conecteaza pacientul in circuitul aparatului pentru supraveghere continua EKG;- TA se monitorizeza cu ajutorul aparatelor electronice ce se fixeaza pe toracele bolnavului cu banda, iar la brat manseta; se programeaza pentru a masura TA la anumite intrevale de timp; alta posibilitate de inregistrare a TA poate fi cu ajutorul unui tensiometru fix montat la perete in dreptul fiecarui pat de la ATI;- Respiratia se monitorizeaza programand aparatul sa indice frecventa la anumite intervale de timp;Diureza se monitorizeaza prin sondaj cu sonda Foley efectuat de medic, la care se ataseaza o punga colectoare de urina gradata pentru masurarea cantitatilor de urina.

Ingrijirea bolnavilor cu ventilatie mecanica (respiratie artificiala)Reducerea si suprimarea miscarilor respiratorii ale toracelui si diafragmului apare in urma paraliziei centrului respirator, a muschilor respiratori sau prin contractura lor patologica.Manifestari ale bolnavului care necesita ventilatie mecanica (VM):- anoxie;- hipercapnie;- cianoza;- insomnie;- transpiratii abundente;- obnubilare.In acest caz, medicul va dispune aplicarea respiratiei artificiale, mecanice asistate.Categorii de bolnavi cu indicate de VM:- bolnavi operati cu risc de insuficienta respiratorie;- traumatisme craniene;- traumatisme toracice;- boli neurologice;- in chirurgia cardiovasculara;- in caz de supradozare cu barbiturice si opiacee, in stop respirator (resuscitare cadio-pulmonara).

Respiratia artificiala mecanica suplimenteaza respiratia ineficienta si de aceea se numeste ventilatie asistata.

Aparatele de ventilatie artificiala sunt foarte numeroase, insa cele mai eficiente sunt acelea care functioneaza pe baza presiunii intratraheale pozitive.Respiratoarele de presiune intratraheale pozitiva intermitenta realizeaza o inspiratie si expiratie activa. Dintre cele cu inspiratie activa sunt resuscitorul cu burduf, care este format dintr-o masca etansa si un tub de

2

lungime diferita cu un burduf actionat mecanic sau manual. Curentul de aer sau O2 este dirijat cu ajutorul a doua supape unidirectionale. Compresiunea burdufului realizeaza inspiratie, expiratia fiind asigurata de elasticitatea plamanilor.Aparatele cu inspiratie si expiratie activa se gasesc intr-o mare varietate si se numesc ventilatoare sau pulmotoare.Prin cresterea si scaderea presiunii pozitive si negative realizate de aparate se pot modifica ritmul fi volumul respiratiei. In cazul respiratiei spontane ritmul aparatului se sincronizeaza cu acestea si astfel va asista ambele faze ale respiratiei. Aceste aparate nu pot fi utilizate pentru asistarea de lunga durata a respiratiei. Ele se aplica trecator pentru bolnavii inconstienti.Adaptarea aparatului la bolnav se face diferit, in functie de durata necesara mentinerii lui si anume ,prin intermediul unei masti etanse pentru perioade scurte, de cateva minute si prin intermediul unor sonde endotraheale introduse prin intubatie oro — traheala (IOT) efectuata de medic pentru perioade mai lungi.

Conectarea pacientului la ventilatorSe efectueaza prin masca adaptata pe orificiul bucal sau nazal al pacientului.Gazul care ajunge la bolnav trebuie sa fie steril (trece prin filtre bacteriene), umidificat cu vapori de apa, iar aerul expirat poate fi evacuat in exterior, filtrat sau captat. Pornirea aparatului se face dupa ce acesta a fost conectat la sursa de curent electric, la O2, la aer comprimat.Ajustarea frecventei respiratorii se face de obicei la frecvente joase; 8-14 respiratii/minut. Se determina gazele din sangele arterial dupa 20 minute de ventilatie mecanica.

Ingrijirea bolnavului presupune: - Supravegherea parametrilor ventilatori: frecventa respiratiei, presiunea de insuflare de varf;- Analiza gazelor prin oximetrie: Pa O2, Pa CO2, Hb%, SaO2 %;- Supravegherea functiilor vitale: TA, puls, temperatura; - Masurarea PVC (presiune venoasa centrala);- Radiogafie de control,- Examen bacteriologic din sputa la 5 zile pentru prevenirea si tratarea infectiilor;- Aspirarea secretiilor traheobronsice, mai ales la bolnavul cu traheostomie, care nu-si poate mobiliza singur secretiile;- Tapotare (masaj insotit de batai cu marginea cubitala);- Schimbarea frecventa a pozitiei bolnavului pentru favorizarea drenajului secretiei;- Aerosoli cu bronhodilatatoare pentru fluidifierea secretiilor vascoase;- Reechilibrare hidroelectrolitica si nutritiva pe cale parenterala prin perfuzie sau prin sonda nasogastrica.

Aspiratia traheobronsicaEste o interventie a asistentului/asistentei medicale care se aplica ori de cate ori este necesara. Materiale necesare:- manusi sterile;- sonda de aspiratie sterila de unica folosinta; comprese de tifon;- sursa de oxigen;- aspirator medical;- recipient de colectare a secretiilor. Tehnica aspiratiei:- asistentul/asistenta isi pune manusi sterile;- se regleaza presiunea aspiratorului intre 80-120 mm Hg;- se va administra oxigen 100% pacientului 3 - 5 minute inainte;- se adapteaza sonda de aspiratie la aspirator;- se introduce capatul sondei de aspiratie in canula de intubatie si se voraspira secretiile retragand treptat sonda;- timpul maxim de aspiratie nu trebuie sa depaseasca 10 secunde.

3

Intubatia oro traheala (IOT)Rolul asistentei este de a pregati materialele si bolnavul si de a servi medicul. Materiale necesare:- laringoscop cu lama dreapta sau scurta si sursa de lumina;- tuburi sau sonde de intubatie endo - traheale din cauciuc sau materialplastic prevazute cu mandren;- seringa sterila de 10 ml pentru umflarea mansetei traheale;- gel cu xilina pentru anestezia de contact;- solutie de xilina pentru anestezia faringelui si a corzilor vocale;- departator de gura;- mandrene si pense speciale;- la nevoie, se asigura aparat de ventilatie manuala , sursa de oxigen, aspirator puternic, pregatit in stare de functionare; sonde de aspiratie; - 2 canule de intubatie de dimensiuni diferite sterile de unica folosinta;- balon de ventilatie cu masca;- medicamente necesare pregatite in seringi etichetate;- stetoscop. Indicatii:- pentru administrarea anesteziei generale;- in caz de obstructie a cailor aeriene;- in resuscitarea cardio - respiratorie, pentru ventilatia artificiala( cu ventilator Ambu); - primul ajutor in caz de inec sau intoxicatie cu gaze;- asigurarea ventilatiei mecanice in insuficienta respiratorie acuta. Rolul asistentei in timpul tehnicii este de a pregati bolnavul:- sa indeparteze protezele dentare mobile;- curatarea oro - faringelui de secretii;- asezarea pacientului in decubit dorsal cu capul in extensie ridicat fata deplanul umerilor pe o perna mica;- servirea medicului cu instrumente speciale. Interventii aplicate:- supravegherea functiilor vitale;- mentinerea permeabila a sondei prin aspirarea secretiilor cu ajutorul unui cateter de aspiratie ori de cate ori este nevoie;- toaleta cavitatii bucale si aspirarea secretiilor din gura;- imobilizare in cazul pacientilor agitati pentru a preveni detubarea spontana.Detubarea pacientului este indicata de medic cand respiratia pacientului este normala. Detubarea se recomanda dupa o ventilatie spontana timp de 1 ora sau mai mult, iar functiile vitale se mentin la valori normale.Se efectueaza astfel:- se aspira mai intai secretiile de pe sonda si din cavitatea bucala;- se extrage mesa din gura sau se dezumfla balonasul de etansare;- se scoate lent sonda aspirand continuu;- se efectueaza toaleta cavitatii bucale a pacientului.

ANESTEZIA SI ANESTEZICILEAnestezia este metoda medicala prin care se suprima sensibilitatea dureroasa a unei parti sau chiar

a intregului corp, pe o anumita perioada de timp necesara efectuarii unei interventii chirurgicale.

4

Anestezia generala reprezinta suprimarea starii de constienta si producerea miorelaxarii pe o perioada pasagera, prin inhalarea sau injectarea unui medicament anestezic.

Anestezia generala se mai numeste narcoza.Anestezist este un medic calificat sa administreze un anestezic.Analgezie reprezinta lipsa sensibilitatii dureroase, adica indepartarea durerii fara pierderea starii de constienta.Analgezic= medicament care trateaza durerea.

Tipuri de anestezie: I. Anestezie generala:

a. anestezia generala este realizata pe cale inhalatorie cu anestezice volatile (halotan, enfluran etc ) care se administreaza pe sonda de intubatie orotraheala (I.O.T.). b. anestezia generala combinata se efectueaza pe cale inhalatorie si pe cale intravenoasa.Anestezicile gazoase sunt toxice pentru ficat, hematopoieza, fertilitate si pentru cei care efectueaza anestezia .

Efectele anesteziei generale:• pierderea cunostintei; • analgezie prin lipsa durerii;• hipnoza- bolnavul doarme ;• relaxarea musculara asigura efectuarea operatiei in conditii optime;• efect antisoc — oprirea factorilor traumatici.

Caile de administrare ale anesteziei generale :- intubati- se realizeaza prin administrarea gazului pe sonda endotraheala (I.O.T.), fixarea sondei se face numai la adulti prin umflarea balonasului, la copii se foloseste sonda fara balonas;- anestezia prin inhalatie pe masca se efectueaza prin folosirea de catre anestezist a unei masti duble care permite absorbtia imediata a gazului la locul unde acesta iese in exterior;- prin injectii I. V

Ingrijiri in timpul anesteziei generale:- monitorizarea functiilor vitale: puls, TA, miscari respiratorii, diureza, temperatura corporala; coloratia tegumentelor si mucoaselor;- supravegherea pupilelor si secretiei lacrimale; pleoapele se inchid.- supravegherea pierderilor de sange aspirat si masurarea acestor pierderi.- protejarea ochilor - miscarile globului ocular si reflexul cornean sunt absente in timpul anesteziei, de aceea se inchid pleoapele pentru a preveni uscarea mucoasei, se va evita orice fel de compresiune asupra globilor oculari, deoarece leziunile produse pot da tulburari de vedere.- corectarea tuturor modificarilor constatate ; - hipotermia se combate prin incalzirea pacientului cu saltele electrice.- aparatura de monitorizare va fi permanent controlata si supravegheata.

Alte tipuri de anestezie:II. Anestezia spinala cuprinde:- rahianestezia este o anestezie de conducere care impiedica transmiterea fluxului dureros prin interceptia fibrelor nervoase la orice nivel intre maduva spinarii si receptorii nervosi din piele §i mucoasa ; se realizeaza prin punctie/injectie intrarahidiana a anestezicului in spatiul subarahnoidian in LCR;- anestezia peridurala se realizeaza prin blocarea nervilor spinali administrandu-se un anestezic local in spatiul peridural.III. Anestezia regionala se clasifica in:- tronculara — inseamna blocarea trecatoare a unui nerv periferic prin injectarea unui anestezic local in vecinatatea lui.- plexala - inseamna blocarea la nivelul bratului a plexului brahial.

5

IV. Anestezia locala se efectueaza:- prin contact direct, pe mucoase, tegument prin badijonare, refrigerare, spray, gel;-prin injective I.D., SC- infiltratie se face strat cu strat.Anestezia este efectuata de medicul specialist ajutat de asistenta de la sala de operatie.

Pregatirea bolnavului pentru rahianestezie Testarea bolnavului se face prin I.D. pe fata anterioara a antebratului:- testarea sensibilitatii bolnavului la substantele anestezice este efectuata de medic pentru a depista cazurile de alergie in preziua interventiei. Manifestari alergice pot aparea sunt sub forma de prurit local sau eruptie papulara, sub forma de criza de astm sau chiar soc anafilactic.

Ingrijiri in timpul rahianestezieiSe urmaresc:- functiile vitale puls; T.A. miscarile respiratorii, diureza;- coloratia tegumentelor; temperatura (deoarece in timpul interventiei, temperatura poate scadea);- somnolenta, - greata, - vertijul,- paresteziile la nivelul fetei,- tulburari de vorbire, de vedere, nistagmusul,- tulburari de mictiune.

Ingrijiri dupa rahianestezie:-Repaus la pat fara perna 24h,- nu se va misca 2 4 ore capul - risc de cefalee;-supravegherea pulsului, TA, diureza, sensibilitatea, coloratia si temperatura degetelor de la picioare;-se va face sondaj vezical evacuator;-se combate durerea;-alimentatie hidrica( apa).

Protectia muncii pentru personalul sanitar:Anestezia si anestezicile volatile sau gazoase produc frecvent la personalul sanitar dureri de cap,

astenie, alergii. Masurile care se impun personalului sanitar sunt:

• verificarea si intretinerea aparatului de anestezie si accesoriilor;• instalatii de aerisire; salile de operate sunt prevazute cu ventilatoare deoarece gazele anestezice eliberate sunt toxice, iar personalul trebuie protejat;• in salile in care se foloseste Halotan prin masca (protoxid de azot), asistentele si doctoritele insarcinate nu au voie sa profeseze.• in caz de anestezie prin I.O.T fara pierdere de anestezice volatile este permisa prezenta gravidelor in sala de operatie.• protoxidul de azot este agresiv, are efect de sera pe stratul de ozon (putin folosit in prezent).O anestezie generala consta in administrarea de amestec format din 68 - 69% protoxid de azot (N2O), 30%O2 si anestezic, gazos respectiv Halaton.Nivelul tehnic actual de administrarea a anestezicilor permite scaderea pierderilor de gaze anestezice inlocuindu-se aparatul de anestezie inhalatorie obisnuite cu tehnici de anestezie cu flux scazut (low flow).

AnestezicileDefinitie: prin anestezic se intelege un medicament care dupa administrare produce

anestezie. Rolul asistentei

Anestezicele sunt administrate de medicul specialist - anestezistul.

6

Asistentul medical pregateste flacoanele, fiolele cu solutiile recomandate, le aspira in seringi sterile, le pregateste pentru administrare si serveste medicul ; supravegheaza starea bolnavului si functiile vitale.Asistenta va pregati medicatia de urgenta si aparatura de resuscitare cardio-respiratorie pentru toate cazurile de urgenta care ar putea sa apara.

Supravegherea bolnavului in perioada postnarcoticaInterventiile asistentei: - supravegheaza bolnavul pana la revenirea starii de cunostinta;- monitorizeaza functiile vitale la intervale de 15 min - supravegheaza pansamentul si aparita hemoragiilor;- asigura pozitia bolnavului in perioada postnarcotica, de decubit dorsal fara perna (rahianestezie) 24 de ore; atrage atentia bolnavului sa nu miste capul 2 - 4ore;- previne aparitia asfixiei prin caderea limbii;- indeparteaza pipa Gueddel dupa revenirea starii de constienta;- intoarce capul bolnavului intr-o parte si ii da o tavita renala daca are greata sau prezinta varsaturi.Bolnavul va fi asezat in ziua operatiei, seara, in pozitie semisezanda, daca nu sunt contraindicatii. Mentinerea si monitorizarea functiilor vitale: Dupa interventie este necesara monitorizarea:- frecventei respiratiei, pulsului, aspectului EKG, temperaturii;- TA se masoara cu aparat fixat la pat pentru fiecare pacient; - diureza va fi masurata prin sondaj vezical cu punga colectoare de urina;- se va raporta orice modificare patologica aparuta;- se urmareste aspectul general al bolnavului : culoarea fetei, a tegumentelor si mucoaselor;- se asigura igiena prin toaleta partiala la pat, ferind insa regiunea pansata.

Modificari PATOLOGICE constatate care trebuie anuntate:1. Temperatura ridicata; persistenta febrei peste 3 zile de la interventie indica de cele mai multe ori o complicatie. Interventii: termometrizari corecta din ora in ora; aplicatii de comprese reci pe frunte.2. Pulsul: - bradicardic - indica o compresiune cerebrala;

- filiform - indica hemoragie interna;- tahicardic – indica o infectie;

Interventie: monitorizarea pulsului.3. Dispneea cu polipnee sau bradipnee;Interventii pana la venirea medicului: - se va administra O2;- cand tuseste sau rade, bolnavul este sfatuit sa-si protejeze plaga abdominala cu mana.4. Daca nu urineaza spontan dupa 6 ore de la operatie se va face sondaj vezical, in cazul in care nu s-a instalat o sonda permanenta cu punga colectoare de la sala de operatie, deoarece exista riscul de retentie urinara provocata sau favorizata de pozitia bolnavului, de intervetie sau de anestezie.5. Meteorismul sau balonarile se combat la cei sIabiti cu tubul de gaze timp de 20 min. la 4h; primul scaun spontan apare a treia zi dupa operatie. Daca bolnavul are suferinte abdominale, dureri, se va face clisma evacuatoare la indicalia medicului; !! dupa interventia pe intestin, clismele sunt contraindicate.

Supravegherea plagii consta in urmatoarele :- se verifica daca:

- pansamentul nu s-a deplasat sau desfacut, - plaga nu sangereaza - pansamentul s-a imbibat cu urina sau secretii, puroi.

7

Dupa operatiile aseptice, daca pansamentul ramane uscat iar bolnavul nu prezinta dureri , plaga va evolua normal si se va se cicatriza in 6 - 7 zile; dupa aceasta perioada, pansamentul se va desface, se vor scoate firele de sutura, se va dezinfecta si se va pansa steril;Daca plaga supureaza, pansamentul se schimba frecvent pana la completa vindecare.

.Combaterea durerilor postoperatorii:- in primele 24 ore durerile sunt mari, dupa care se atenueaza si dispar in decurs de 36- 48 ore.- linistirea bolnavului, asezarea in pozitii de menajare, administrare de medicamente calmante si antiinflamatoare recomandate( Algocalmin, Piafen, Ketoprofen); in dureri intense se administreaza opioide ;- administrarea de calmante si hipnotice se face dupa evaluarea corecta a durerii folosind anumite scale, in primele zile la anumite interval de timp, apoi pe masura ce intensitatea durerii scade, se intrerupe administrarea acestora pentru a nu da obisnuinta. Calea de administrare este orala si parenterala( im sau iv) in caz de dureri insuportabile.Alte metode de tratament a durerii fizice: - aplicatii calde sau reci;- schimbarea pozitiei;Alimentatia- imediat dupa interventie , alimentarea bolnavilor se face pe cale parenterala;- se poate face umezirea buzelor cu o compresa de tifon umezit- bolnavul va primi lichide (daca nu varsa): apa, ceai neindulcit déjà la cateva ore dupa operatie( daca nu sunt contraindicatii.)Restrictia alimentara postoperatorie orala este in functie de tipul de interventie, cu sau fara anastomoza, si de anestezie.Fara anastomoza (Comunicație naturală sau artificială (chirurgicală) între două vase sanguine, între două organe cavitare etc.)1. In interventii extraabdominale cum ar fi tiroidectomia, osteosinteza, operatia de sept nazal cu anestezie generala, se recomanda 6 ore restrictie, dupa care pacientul poate sa bea si sa manance din prima zi.2. In interventiile abdominale mici- apendicectomie necomplicata, colecistectomie, se recomanda o zi restrictie; a 2-a zi se recomanda lichide( ceai, supa strecurata); a 3-a zi se recomanda alimente semilichide usoare- daca este prezent tranzitul intestinal3. In Interventii mari - ACN (anus cotra naturii) se recomanda 3-4 zile restrictive, dupa 2 zile se permite ceai, apoi supa si, mucilagiu doar peste 4 zile. Cu anastomoza:- gastrica - restrictie 5 zile dupa scoaterea sondei, a 4-a zi se recomanda ceai , apoi supa si mucilagiu de orez, dupa care se reia treptat alimentatia- intestin subtire, colon, pancreas – retrictie 5-6 zile, apoi ceai neindulcit a-5-a zi, si se reia treptat alimentatia;- rect, esofag, stomac — restrictie 7 - 8 zile, alimentatia se face parenteral in acest timp, a 6 -a zi se reia cu prudenta alimentatiaRecomandare generala:- alimentatia bolnavilor in perioada postoperatorie, in prima si a doua zi dupa operatie : regim hidric( ceai neindulcit sau apa fiarta si racita).- incepand din a treia zi se va da supa de legume strecurata, iaurt, si alte alimente semilichide. In ziua a VI- a se trece la va face alimentatie normala. Se va face alimentatie parenterala cand alimentatia pe cale bucala nu este posibila.Mobilizarea bolnavuluiAsistentii medicali au datoria de a efectua mobilizarea cat se poate de precoce:- bolnavii care au fost anesteziati local pot fi mobilizati dupa interventie de asistenta sau de infirmieri;- in caz de operatii necomplicate, mobilizarea incepe in prima zi dupa operatie;

8

- bolnavii care nu se pot ridica, se vor mobiliza in pat, pasiv la inceput si apoi activ prin miscari de flexie - extensie a membrelor inferioare - se va ajuta bolnavul sa-si schimbe pozitia in pat;- se sfatuieste pacientul sa execute exercitii de gimnastica respiratorie prin inspiruri si expiruri efectuate de mai multe ori pe zi;- prin mobilizarea precoce se previn: trombozele, emboliile, pneumoniile, escarele, constipatia.

Prevenirea complicatiilor postoperatorii1. Complicatii imediate2. Complicatii tardive

1. Complicatiile imediateA. Complicatii respiratorii:o hipoxia din cauza interventiei abdominale superioare, boli pulmonare cronice; masuri de prevenire: oxigenoterapie, stimularea expectoratieio stop respirator din cauza supradozarii opiaceelor( Fentanyl); interventie- se administreaza Narcan; o obstructia caillor aeriene superioare prin caderea limbii - se previne prin pipa nasofaringiana sau orofaringiana; in caz de varsaturi se aseaza bolnavul in decubit lateral; o spasmul sau edemul laringian - se HHC iv sau Decortin.

B. complicatii cardiace;o tahicardia cauzata de hipovolemie, sangerare, insuficienta cardiaca; masuri aplicate: reechilibrare hidroelectrolitica, reinterventie, tonice cardiace; o HTA din cauza hipervolemiei, durerii; interventii aplicate- se administreaza - diuretice, antihipertensive, calmante ale durerii; o tulburari de ritm cauzate de tulburari hidroelectrolitice, insuficienta cardiaca ; masuri aplicate: reechilibrare hidroelectrolitica, antiaritmiceC. Complicatii hemoragice: o hemoragie interna cu semnele hipoTA, tahicardie, cresterea volumului abdominal; masurile aplicate sunt stabilite de medic: reinterventie; in hemoragie externa se face hemostaza locala si medicamentoasa cu vit. K, D. Hipotermia si frisonul postoperator pot aparea prin pierdere de caldura, administrare de vasodilatatoare, temperatura scazuta in sala de operatie ;interventii: se combate prin invelirea bolnavului, incalzirea patului; in frison se dau sedative sau neuroleptice. E. Confuzia postoperatorie manifestata prin:o delir, tulburari de constienta, de memorie, apare mai frecvent lavarstnicii cu ateroscleroza;o agitatia nocturna necesita supraveghere permanenta, sursa de lumina; se previne informand permanent bolnavul atunci cand este lucid despre situatia sa, locul unde se afla, ce tuburi de dren are; o imobilizarea pacientului se face numai in caz de pericol, pentru asigurarea securitatii si vindecarii sale.F. Alte complicatii: tromboemboliile, infectii pulmonare, infectii ale plagilor Prevenirea tromboemboliilorTromboemboliile sunt complicatii cu risc maxim de aparitie in primele 10 zile de la interventie.Categorii de bolnavi predispusi sunt bolnavii:- cu insuficienta cardiaca, - cu poliglobulie, - cu varice, obezitate;- cu interventii pe bazin, sold, membre inferioare; - cu varsta inaintata; !! Embolia pulmonara se instaleaza rapid cu evolutie severa uneori chiar exitus.

Masuri de prevenire:

9

- mobilizare precoce;- folosirea ciorapilor elastici sau fese elastice care se vor aplica chiar din ziua interventiei de la sala;- antinticoagulante in doze mici, dintre care derivatele de heparina: Fraxiparina 5000 u.i. S.C. in flancurile laterale abdominale de 2 ori/zi; Calciparina sub supravegherea Timpului de protrombina sau Timpului Quick. Prevenirea infectiilor pulmonarePneumoniile sunt complicatii care pot aparea numai la anumite categorii de bolnavi.Pacienti cu risc: varstnicii, fumatorii, pacienti cu afectiuni cronice pulmonare, obezii, pacientii cu interventii pe torace care nu respira eficient din cauza durerii; respiratia superficiala produce atelectazie.Atelectazia reprezinta excluderea din circuitul aerian a unui anumit teritoriu pulmonar prin obturarea conductului aerian ; in functie de calibrul bronhiei blocate se intalnesc atelectazii masive lobare, lobulare; acestea pot aparea in primele 3 zile postoperator, bolnavul prezentand febra, tahicardie, clanoza cu tuse si expectoratie. Masuri de prevenire:- gimnastica respiratorie, se fac respiratii profunde, 4 - 5 la un sfert de ora; - pacientul este sfatuit sa se ridice in pozitie sezanda, sa tusesca si sa expectoreze;- masajul de stimulare a respiratiei prin miscari circulare cu mainile exercitand presiune de la ceafa pana in zona lombara de o parte si alta a coloanei vertebrale;- inhalatii;- tapotarea cutiei toracice dorsale (aplicarea de lovituri scurte cu palma);- aspiratia secretiilor bronsice cu sonda endobronsica. Tratamentul infectiilor respiratorii se face cu :- antibiotice, expectorante, bronhodilatatoare;- Oxigen pe sonda sau masca;- pozitie semisezanda pentru usurarea respiratiei; - schimbarea pozitiei la fiecare 2 ore,- exercitii respiratorii. Infectiile plagii pot fi cauzate de:- Germeni patogeni din aer (praf) sau de pe tegumentele bolnavului;- Nerespectarea regulilor de asepsie;- Focare septice pe tegument langa plaga operatorie; Tratament:- local - scoaterea firelor, eliminarea colectiilor, schimbarea pansametului cat mai des pana la vindecare;- general cu antibiotice conform antibiogramei.

2. Complicatii tardive sunt: Aderentele reprezinta benzi fibroase care apar intre diferite organe abdominale sau intre organe si peretele abdominal in locul unde s-a efecuat operatia.Simptome: dureri abdominale postoperatorii si tulburari de tranzit, in stadiul extrem - ocluzii mecanice; interventii- tratament chirurgical de urgenta. Eventratiile sunt iesiri ale organelor abdominale acoperite de un sac peritoneal la nivelul unei cicatrici postoperatorii cauzate de cresterea presiunii intraabdominale, intinderea peretelui abdominal, obezitate, eforturi fizice mari in perioada postoperatorie.Profilaxie - evitarea tusei, a constipatiei si a eforturilor fizice mari postoperator. Tratamentul - interventie chirurgicala. Escarele sunt leziuni de decubit. Predispusi sunt bolnavii cu hemiplegie, paraplegie, comatosi.Prevenire: igiena tegumentelor si mucoaselor, schimbarea lenjeriei corp si de pat, schimbarea pozitiei in pat din 2 in 2 ore, examinarea zilnica si protejarea regiunilor predispuse cu colaci de cauciuc, pernute de vata.

10

Concluzie: educatia sanitara a bolnavului si constientizarea sa, respectarea recomandarilor medicale, a tratamentelor prescrise, a controalelor periodice de specialitate indicate, previn aparitia complicatiilor tardive.

DEZECHILIBRUL HIDRO-ELETROLITIC

Semne și simptome specifice:1. Determinate de hipoxie și hipercapnee: - dispnee =respirație dificilă sau cu efort; 8-10 r /min. Peste 12-16 r/min=polipnee, sub 8-10 r/min =bradipnee.- apnee =oprirea respirației.- cianoza =perinazală ,a buzelor ,a extremităților, a vârfului urechilor.A pare atunci când concentrația de Hb neoxigenată este peste 50 gr./l.- stridorul = o formă de respirație șuierată, determinată de o obstrucție la nivelul glotei sau laringelui (în inspir ) sau traheei (în expir ), prin edem, corpi străini , secreții vâscoase, și aderente , procese patologice .- tirajul =depresia spațiilor supra și subclaviculare și a spațiilor intercostale , ănj cursul inspirului , pentru compensarea unei respirații ineficiente.2. Semne ce însoțesc disfuncția respiratorie :- agitația psihomotorie, mișcări sacadate ale membrelor, clonii la nivelul buzelor și pleoapelor, obnubilare până la comă, semne cardio-vasculare :tahicardie, hTA, bradicardie și colaps.- bătăile aripilor nazale = un reflex arhaic ce traduce hipoxemia.

REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICA

Bolile chirurgicale, traumatismele, interventia chirurgicala in sine provoaca tulburari ale echilibrului hidroelectrolitic al organismului, punand in pericol viata pacientilor. Asistenta medicala trebuie sa recunoasca manifestarile acestor dezechilibre pentru a anunta medical si a se lua masurile de corectare necesare.

Reechilibrarea H-E, este menţinera volumului şi compoziţiei normale ale organismului, când ingestia este insuficientă, sau pierderile sunt prea mari.Există nişte reguli generale, după care se păstrează un ECHILIBRU al apei în organism.

55% bărbaţi (persoanele obeze au mai puţin)

47% femei

LEC: 20% din greutatea corporală, şi este formată din: -apa (intravasculară) circulantă=plasma 5%-lichidul interstiţial 15%.Celulară 30% din greutatea corporală

Sectorul III = sectorul transcelular cuprinde apa din: - tubul digestiv (reprezintă 15 ml kg/corp)- bilă- L.C.R.

Electroliţii:intracelular: K,Mg, fosfaţi, proteine = cationi

extracelular: Na, Cl, bicarbonatul de Na = anioniDistribuţia apei în organism, este de determinată de concetraţia electroliţilor. 95% din presiunea osmotică este dată de Na. (Osmolaritatea organismului = 31o mosmol/l).

11

Apa totală

Apa

Sector

Na guvernează schimburile de apă din cele 3 sectoare.

Legea echilibrului osmotic:concentraţia cationilor extracelulari = concentraţia cationilor intracelulari.Legea neutralităţii electrice:suma cationilor totali = suma aniolnilor totali: Na+ = Cl-+ CO3H-

Orice modificare a concentraţiei de Na = modificarea anionilor.

Reglarea aportului de apăSenzaţia de sete se produce prin excitarea centrului setei din hipotalamus, prin deshidratarea celulară.Consumul de Na Cl, creşte necesarul de apă.Reglarea eliminării de apă şi electroliţi se face cu ajutorul rinichiului.

D = 500-1000 ml/24 oreDiureza, se produce, în funcţie de aportul de Na. Diureza poate fi mai puţină, prin lipsa de Na, sau poate fi o diureză salină (exces de Na).

In organism există 2 sisteme neurohormonale, de reglare a apei:1) Sistemul antidiuretic – ADH – permeabilizează tubul central distal şi colector şi realizează tercerea apei în interstiţiu, —> urină concentrată şi volumul urinii eliminate scade.Modificările de osmolaritate, din lichidul extracelular (LEC), duc la declanşarea secreţiei de ADH —> hipotonicitate extracelulară, care la rândul său, reduc secreţia de ADH, iar hipertonicitatea o măreşte.2) Sistemul antinatriuretic: se realizează prin aldosteron, care reglează secreţia renală a Na.Hipovolemia —> eliberarea de aldosteron —> natriureză —>hipotonie osmotică —> inhibarea ADH—> diureză crescută.

HIDRATAREA ŞI MINERALIZAREA ORGANISMULUI

Organismul uman nu poate trăi (în medie) decât: "3 minute fără O2, 3 zile fără apă, 3 săptămâni fără hrană" (Burghele) "Toate mecanismele vitale nu au decât un ţel: acela de a menţine unitatea mediului interior şi de a ne da prin aceasta independenţă şi personalitate biologică" (C.I. Bernard).Apa - este lichidul solvent al tuturor substanţelor chimice, organice şi anorganice, necesare

bunei funcţionări e organismului- diluează toţi produşii rezultaţi din metabolismul intermediar destinaţi eliminării- se găseşte în organism în două stări: liberă-circulantă, fixă-structurală (intră în constituţia moleculelor)- apa liberă reprezintă 70% din greutatea organismului şi se repartizează astfel:

- 50% în interiorul celulelor (lichid intracelular)- 15% în spaţiile lacunare (lichid interstiţial) - 5% circulă în vase (lichid plasmatic)

- prin compoziţia şi funcţia apropiată lichidele interstiţial şi plasmatic, sunt numite lichide extracelulare- apa menţine în soluţie o serie de săruri minerale- mediul intern al organismului este o soluţie apoasă de săruri minerale, formând partea fundamentală a plasmei sanguine, a limfei şi a lichidului interstiţial- sărurile minerale menţin presiunea osmotică a lichidelor din organism, constituind una din activităţile fundamentale ale activităţii celulare- nevoia de apă a adultului este de 2000-2500 ml/24 h- la copil nevoia de apă este mai mare, în raport cu greutatea corporală, el necesitând:

- 180 ml apă/kg corp în primele 6 luni - 150 ml apă/kg corp între 6 şi 9 luni - 120 ml apă/kg corp între 9 şi 12 luni- 100 ml apa/kg corp peste 12 luni

- necesarul de apă se acoperă prin aportul alimentar fie sub formă de lichide, fie sub

12

formă de apă conţinută în alimentele solide- eliminarea apei din organism se face pe mai multe căi, astfel: - 1000-1500 ml se elimină prin urină

- 500-1000 ml se elimină prin transpiraţie- 350-500 ml se elimină sub formă de vapori prin plămâni - 100-200 ml se elimină prin intestin (în scaun)

- în mod normal, este un echilibru între lichidele introduse în organism şi pierderile fiziologice- în situaţii patologice se produce dezechilibrul ce duce la deshidratare sau hiperhidratare- în funcţite de cauza şi mecanismul prin care sa instalează, pot interesa sectorul intracelular, extracelular sau ambele.

Home-ostazia

- analiza pe care Cl. Bernard a continuat-o asupra mediului intern i-a arătat rolul său de transportor în dublu sens:

- prin „difuziune"' a principiilor nutritive la suprafaţa celulelor şi invers- excretor prin emonctorii, rinichi, plămâni, piele, după ce produsele de

excreţie celulară au fost deversate în sânge- în urma observaţiilor şi experienţelor întreprinse asupra glicemiei, ureei şi a altor constituenţi umorali, el formulează legea generală a "unităţii" sau "stabilităţii mediului intern""Toate mecanismele vitale nu au alt scop decât menţinerea stabilităţii mediului intern. Respiraţia, circulaţia, depuraţia excremenţială nu există prin ele însele, ci pentru reglarea mediului intern, pentru constanţa personalităţii biologice".- acest vest echilibru interior este denumit de Walter Cannon homeostază şi lămureşte mecanismele de coordonare şi control, astfel încât teoria constanţei mediului intern este cunoscută astăzi ca teoria homeostaziei lui Cannon-prin homeostazie, se înţelege totalitatea constantelor biochimice sau biofizice ale mediului intern. - sistemul de coordonare şi control al homeostaziei este neuro- endocrino- vegetativ.

DEZECHILIBRE ACIDO-BAZICE(A-B)

Gradul de aciditate sau alcalinitate a unei solutii este dat de concentratia de ioni de H+. Concentratia de H+ a fost denumita simbolic pH.• Solutia cu pH = 7 este neutra fata de apa;• Solutiile cu pH < 7 sunt acide;• Solutiile cu pH > 7 sunt alcaline.Sangele are pH-ul intre 7,35 - 7,40, usor alcalin. In conditii patologice variatiile pH- ului sanguin sunt intre valorile 6,8 - 7,8. Modificarile mai mari de aceste sunt incompatibile cu viaja.Echilibrul acido-bazic al organismului este exprimat prin valoarea pH-ului sanguin care in mod normal este de aproximativ 7, 40( usor alcalin). Echilibru A-B = menţinerea constantă a pH.Acest echilibru se realizează prin două mecanisme compensatorii:1) mecanisme mediate (tamponare) = sistemele tampon ale plasmei, care neutralizează orice modificare rapidă, în concentraţia de ioni de H+, cu ajutorul acizilor slabi sau sărurile lor cu baze puternice.Rolul cel mai mare, 75%, în menţinerea echilibrului A-B, îl are tamponul bicarbonat/acid carbonic2) mecanisme finale (definitive), de eliminarea a excesului de H+ sau OH, prin intervenţia plămânilor sau a rinichilor.Substantele care modifica permanent pH-ul sunt eliminate prin respiratie, urina, digestie.Prin alimentatie se introduc in organism acizi- prin preparate din carne si substante alcaline prin vegetale; fiecare dintre aceste substante au tendinta de a deregla echilibrul acido-bazic.In sange, atat in plasma cat si in hematii, exista sisteme - tampon care corecteaza modificarile.

13

Echilibrul acido-bazic al organismului este mentinut de rinichi si respiratie.Analizele de laborator pentru determinarea echilibrului acido-bazic sunt:- din sange:

- pH care are VN = 7,34 - 7,44;- Bicarbonatul standard cu VN= 22 - 26 mM/l;- Baze exces cu VN (valoare normala) =( - 2,5) - (+ 2,5) mM/l;

- din urina: - pH-ul = 5,5 -6,5.Creşterea sau scăderea bicarbonatului standard arată că este vorba de o tulburare metabolică, iar modificările pCO2 sunt produse de tulburări respiratorii.

Dezechilibrele acido-bazice sunt:- alcaloza = cresterea concentratiei de alcali peste limita normala; se corecteaza cu perfuzii de solutii izotonice de NaCI 0,9% (ser fiziologic) si clorura de amoniu;- acidoza = cresterea cantitatii de ioni de H+; se corecteaza prin perfuzie cu solutie de bicarbonat de sodiu.Există patru feluri de tulburări:1. acidoza respiratorie: apare prin hipoventilaţie; CO2 creşte peste 40-60mmHg,2. alcaloza respiratorie: prin scăderea de pCO2 sub valorile normale (în hiperventilaţie),3. acidoza metabolică: apare când bicarbonatul standard scade şi se însoţeşte de creşterea catecolaminelor

în sânge, scăderea debitului cardiac,4. acidoza metabolică: apare când bicarbonatul standard creşte.

Acidoza metabolicăApare cand:

cantitatea de bicarbonat scade pH 7,38 sau pH normal dacă acidoza este compensată prin hiperventilaţie compesatorie hiperkaliemie.

Manifestari: hiperventilaţie compensatorie, prin polipnee.Etiologie : anionii nedozaţi „GAURĂ ANIONICĂ” se calculează după formula:

(Na+K) – (HCO3) + Cl- = 17 mmol/l,Gaura anionionică, în cazul acidozei metabolice, este: peste 20 mmol/l

o acidocetoză diabetică (prânz prelungit, ingestii de alcool)o acidoză lactică (şoc sever,hipoxi, hipoxii grave, cianoză hepatică, DZ, pancreatită acută)o intoxicaţii cu aspirină,antigelo pierderi de baze prin diaree, fistule digestiveo acidoză tubulară

Interventii:- se administrează bicarbonat de sodiu 14‰ sau molar 8,4‰

Alcaloza metabolicăSe produce când bicarbontul > 27 mmol/l; pH > 7,42; Pa O2 (o creştere moderată), care încearcă să menţină pH normal. Hipo K +; hipo Cl.Manifestari: hipoventilaţie, manifestări neromusculare. Etiologie:

pierdere de acizi în:- vărsături- aspiraţii digestive- diuretice- corticoizi

hiperaldosteronism hipercalcemie exces de alcaline

Interventii

14

eliminarea cauzei restabilirea deficitului de K şi Cl corelarea deshidratării mai rar acidifiante

Acidoza respiratoriePaCO2 > 42 mmHg; pH < 7,38Creştera lentă a bicarbonaţilor, nu are timp de a interveni.Clinic – tablou de insuficienţă respiratorieEtiologie – hipoventilaţie alveolară, de origine centrală sau periferică (muşchi, perete, pleură) Tratament

tratament etiologic ventilaţie mecanică THAM sau bicarbonat

Alcaloză respiratorieHipocapnee: PaCO2 > 38 mmHg; pH> 7,42Diminuarea bicarbonaţilor, are ca obiectiv menţinerea pH spre valori nomale.

Clinic - manifestări neuromusculareEtiologie

- secundară unei hipoventilaţii pulmonare- leziuni ale trunchiului cerebral- intoxicaţie cu acid salicilic

- ventilaţie asistată - asociată unei acidoze metaboliceTratament: tratarea bolii de bază care a determinat alcaloza; reechilibrare H-E.

STARILE DE DESHIDRATARE

Deshidratarile survin in urma unui aport insuficient de lichide sau secundar unor pierderi exagerate de lichide in stari patologice.

Clasificarea deshidratarilor In functie de aportul de lichide:• Deshidratari de origine digestiva: a) prin lipsa aportului de apa si electroliti apare la copiii mici, sugarii care nu stiu sa ceara, la bolnavii varstnici neputinciosi, paralizati, neingrijiti, la bolnavii gravi (neurologici, comatosi) nesupravegheati; b) prin imposibilitate de ingerare a lichidelor datorita unor afectiuni ale tubului digestiv: stenoza pilorica, stenoza de esofag, spasm la nivelul cardiei, stenoza la nivelul duodenului.c) prin pierderi exagerate in: diaree, varsaturi, peritonite, ascite, aspiratie gastrica prelungita, intoxicatii.• Deshidratari de origine extradigestiva survin ca urmare a pierderilor de lichide pe alte cai:- cale renala in I.R.C., prin diureza exagerata in diabet, febra prelungita;- prin transpiratii puternice la cei care lucreaza in atmosfera supraincalzita: mineri, fochisti, otelari.

Dupa modificarile de concentrate aparute in lichidul extracelular:1. Deshidratarea izotona - se produce atunci cand pierderile de apa si electroliti sunt in aceeasi proportie.Apare in: varsaturi, diaree, aspiratie gastrica, paracenteza, hemoragii masive; se pot pierde pe aceste cai 2 - 3 l sau chiar chiar 5-10 l/24 h..Se corecteaza prin administrare de solutii izotone.2. Deshidratarea hipertona apare cand apa este eliminata in proportie maimare decat electrolitii (prin polipnee între 1 şi 1,5 l/24 h, transpiraţie exagerată 2-3-5 l/24 h).Apare in: transpiratii exagerate, polipnee, D.Z., insolatie, febra, lipsa de aport de apa.

15

Aceasta se corecteaza prin administrarea de solutii hipotonice.3. Deshidratarea hipotona - se produce cand se elimina sarurile minerale in proportie mai mare decat apa. Poate aparea dupa: - administrarea de medicamente diuretice;- poliurii patologice, insuficienta cortico-suprarenala; - transpiratii abundente. Se corecteaza prin administrarea solutiilor hipertonice.

Dupa cantitatea de lichide pierdute:1. Deshidratare usoara sau de grad I - pierderile de lichide nu depasesc 5% din greutatea corporala, pacientul prezinta numai sete exagerata fara modificari clinice.2. Deshidratare medie sau de gradul II - pierderile de lichide ajung la 8% din greutatea corporala.3. Deshidratare grava (severa) sau de gradul III - pierderile de lichide ajung la 10% din greutatea corporala.Semnele clinice de deshidratare apar in deshidratarile de gradul II si III; acestea sunt:- turgor cutanat prezent;- hipotensiune arteriala - pacientul isi pastreaza cunostinta in deshidratarea de gradul II;- puls accelerat si slab;- diureza scazuta;- infundarea globilor oculari;- uscaciunea limbii si cianoza extremitatilor.- in deshidratarea de gradul III apare starea de obnubilare, TA foarte scazuta, puls filiform, oligoanurie, chiar coma.

Semnele deshidratarii la copii mici si sugari:- pliu cutanat persistent,- fontanele infundate,- globi oculari hipotoni. !!! In tratamentul deshidratarilor se urmareste inlaturarea cauzelor care le-au generat si inlocuirea stricta a pierderilor de apa si electroliti.

BILANTUL HIDRIC

Bilantul hidric al organismului consta in compararea aportului de lichide, cu volumul lichidelor eliminate care, in mod normal trebuie sa fie egale.Compararea aportului si eliminarilor poate arata astfel:• bilant hidric pozitiv daca aportul depaseste eliminarea, in caz de hiperhidratare;• bilant compensat cand aportul este egal cu pierderile (normal)• bilantul negativ cand pierderile sunt mai mari decat aportul; indica stare de deshidratare.Pentru stabilirea si efectuarea unei rehidratari corecte a organismului trebuie sa se cunoasca tipul de deshidratare, simptomele, investigatjile de laborator, greutatea corporala a pacientului, bilantul hidric.

Interventiile asistentului/asistentei pentru reechilibrarea hidro-electrolitica a pacientului:- cantareste bolnavii pentru aflarea greutatii in fiecare zi;- masoara cantitatea de lichide ingerate;- recolteaza sange prin punctie venoasa pentru analize de laborator:

- Ht, Hb, globule rosii,- ionograma: Na+ = 137-147 mEq/l sau 135-144 mM/l ;

K+ = 4,5 - 5,5 mEq/l sau 3,2 - 5,0 mM/l; Cl= 97-107 mEq/l sau 97 -107mM/l; Ca++ = 5 mEq/l (9-11 mg%) sau 2,25 -2,26 mM/l; Mg++= 1,6 - 2,3 mEq/l sau 0,75 -1,05mM/l

16

- pH sanguin VN = 7,34 - 7,44 - Bicarbonatul standard VN = 22 - 26 mM/l;

- Rezerva Alcalina VN=27mEq/l- Proteinemia VN = 65 - 85g/l- Ureea sanguina VN = 16,7 - 45,8mg/dl sau 18 - 35g/24h U.- recolteaza urina pentru - examen sumar, pH-ul urinar, ionograma urinara;

- masoara functiile vitale (T°, puls, TA, respiratie, diureza) si noteaza valorlle in foaia de temperatura;- determine volumetric: cantitatea de lichide eliminate prin diureza, numar de scaune, cat si prin pierderi patologice (varsaturi, transpirapiratie abundenta), lichide de aspiratie.- administreaza solutiile electrolitice indicate de medic prin perfuzie IV;- asigura igiena pielii si a cavitatii bucale;- administeaza regimul alimentar indicat.

Criteriile clinice pentru stabilirea necesarului de lichide al bolnavului deshidratat:- senzatia de sete- turgor cutanat- frecventa pulsului- masurarea TA '- cianoza extremitatilor ;

- uscaciunea limbiiRatia de corectare reprezinta cantitatea de lichide pierdute de bolnav pana la inceperea reechilibrarii

hidroelectrolitice.La sugar pentru orientarea rehidratarii se va cantari zilnic.

Restabilirea echilibrului hidro-electrolitic este o urgenta medicala.Electrolitii se inlocuiesc la recomandarea medicului in raport cu valorile ce se obtin in urma efectuarii ionogramei din sange si in raport cu pierderile existente.Necesarul de lichide a bolnavului se calculeaza astfel: la nevoile bazale ale organismului se adauga o cantitate de lichide egala cu pierderile prin varsaturi, transpiratii, diaree, aspirate gastrica, febra si pansamente;- pentru fiecare grad de temperatura, depasind 37°C, bolnavul va priml 500 ml lichide.

STABILIREA NECESITATILOR HIDRICE SI MINERALE

Se face prin:- stabilirea felului deshidratării- simptomatologia deshidratării- investigaţii de laborator.

Diferenţa dintre cifra normală a unul ion din plasmă şi cifra constatată la bolnav reflectă deficitul lui la un litru apă extracelulară.Aceasta se înmulţeşte cu cantitatea totală de apă extracelulară, care la un individ de 70 kg este de 14l.Cifra obţinută reprezintă deficitul global al ionului respectiv.Dacă nu se poate stabili cu certitudine felul deshidratării, se administrează în părţi egale glucoză şi soluţii izotonice de săruri minerale.Cantitatea lichidelor necesare organismului se stabileşte prin însumarea raţiei de întreţinere şi a raţiei de corectare a dezechilibrelor anterioare:

- raţia de întreţinere = pierderile de lichide/24 h- raţia de corectare = se face pe baza analizelor de laborator şi intră în competenţa medicului.

Nevoia de apă a copilului deshidratat se face după suprafaţa corporală, pe bază de tabele speciale, iar a sugarului, după greutatea corporală 100/180 ml/kg corp (valori obţinute din totalizarea pierderilor normale ale copilului):

17

- 25-30 ml perspiraţie- 50-100 ml transpiraţie - 10-20 ml cu scaunul- 35-40 ml urină/kg corp/24 h, precum şi a pierderilor în plus (diaree, vărsături, febră).

TULBURĂRI ALE FLUIDELORVolumul deficitar de fluid:- hipovolemie - deshidratare Se datoreşte pierderilor excesive (vărsături, aspiraţie, diaforeză, arsuri, diuretice) sau mişcării fluidului (spaţiul al III-lea): acumulare anormală de fluid în diferite zone ale organismului (ascită, edem periferic hematom).Manifestări - piele uscată cu turgor redus

- membrane, mucoase uscate, buze uscate, limba arsă- ochii adânciţi, moi- letargie, sete- scăderea eliminării urinare, urină concentrată cu densitate mare,- tahicardie, hipotensiune arterială- scăderea presiunii venoase centrale- creşterea hemoglobinei şi a hematocritului prin hemoconcentraţie- creşterea ureei sanguine- dificultăţi de deglutiţie- voce scăzută- hipotonia globilor oculari- crampe musculare şi abdominale- confuzii mintale,halucinaţii,agitaţie psihomotorie.Când apa din organism scade sub 20% din greutatea corporală apare decesul.

Intervenţiile asistentei

- măsoară şi notează zilnic ingestia şi eliminarea - cântăreşte zilnic pacientul- monitorizează semnele vitale, nivelul de conştienţă, parametrii clinici, rezultatele de laborator, slăbiciune, nelinişte, agitaţie riguroasă- menţine integritatea membranelor mucoase prin igienăriguroasă- îngrijeşte tegumentele cu atenţie pentru evitarea atingerii integrităţii lor- inspectează zilnic zonele de presiune de poziţie şi le masează la fiecare două ore - asigură aportul lichidian 2500 ml/zi din care 1500 ml per os9 soluţii izotone + apă plată) sau parenteral hidratare cu soluţii izotone: S.F 9‰,glucoză 5%.

Excesul volumului de lichid: - merge în sectorul extracelular, dând naştere la edeme - se datoreşte creşterii Na şi a cantităţii de apă prin retenţie şi/sau ingestie excesivă, scăderii excreţiei renale de Na si apă, scăderii mobilizării de lichide în interiorul spaţiului intravascular.

Manifestări - creşterea acută în greutate- edem periferic - pleoape edemanate- creşterea presiunii venoase centrale- hipertensiune arterială, puls puternic- dispnee, raluri crepitante

18

- turgescenţa jugularelor- scăderea hemoglobinei şi a hematocritului- scăderea densitaţii urinare

Intervenţiile asistentei

- educă pacienţii cronici, privind apariţia acestor semne- educă pacientul şi familia privind importanţa aportului scăzut de lichide şi Na- măsoară zilnic ingestia şi eliminarea- cântăreşte zilnic pacientul- observă edemul periferic- ascultă frecvent respiraţia- evaluează semnele şi simptomele de edem pulmonar- stabileşte cantitatea de lichide pentru fiecare tură- educă pacientul privind efectul diureticelor asupra echilibruluihidroelectrolilic - învaţă pacientul care sunt lichidele şi alimentele cu conţinut crescut în Na- schimbă concepţia de preparare a alimentelor- administreaza la indicatia medicului soluţii hipertone: glucoză 10%, manitol 10%, 20%.

TULBURĂRI ELECTROLITICE

Natriul reprezinta 90% din cantitatea de cationi din lichidul extracelular, valoarea normala fiind de 137-147 mEq/l. Sodiul determina presiunea osmotica, crestera TA, regleaza echilibrul acido-bazic, prin combinarea cu cloruri si bicarbonat.

HiponatremiaManifestări:-deficit de Na sub 130 mEq/l- cefalee, confuzie- anxietate, piele umedăIntervenţiile asistentei:- creează un mediu de siguranţă, pacientul fiind agitat şi confuz- recunoaşte modificările de comportament si anunta medicul;- acordă suport psihologic- acordă suport moral familiei- punctioneaza o vena, monteaza o perfuzie IV. cu solutii hipertonice;- administreaza solutie de ser fiziologic I.V. si medicamentele recomandate; monitorizează soluţiile intravenoase şi rata de flux a acestora;- aport de Na i.v. : Na Cl 9‰, după formula:Deficit de Na (mmol) = 0,6 x G x 140 (natremie)1g Na Cl = 17 mmol Na- inregistreaza in F.O. toate cantitatile de lichide perfuzate;- monitorizeaza perfuzia (60 picaturi/min) si funtiile vitale ale pacientului;- apreciaza eficienta interventiilor aplicate;- educa pacientul sa evite consumul excesiv de apa, sa respecte doza de diuretice recamandata, sa evite purgativele drastice (sarea amara).

Hipernatremia Manifestări:- excesul de Na: peste 150 mEq/l- agitaţie ce poate progresa spre convulsii- membrane, mucoase uscate- sete, hiperemia feţei

19

- tahicardie, hipertensiune arterială Intervenţiile asistentei:- reduce ingestia de Na- atentioneaza pacientul sa reduca sarea din alimentatie - regim hiposodat;- monitorizeaza functiile vitale, noteaza valorile in F. O.- masoara si noteaza toate cantitatile de solutii perfuzate;- linisteste pacientul si familia daca este cazul;- educa pacientul sa respecte regimul alimentar si cantitatea de lichide /24h.- creează un mediu de siguranţă- monteaza o perfuzie si administreaza la recomandarea medicului solutii fara Na - Glucoza 5%, dextran, medicamentele diuretice;

Kaliu: constituie un important ion din lichidul intracelular, regleaza actlvitatea neuromusculara.Hipopotasemia

Manifestări;- nivelul redus de K sub 3 mEq/l- slăbiciune, scăderea peristaltismului până la ileus- scăderea poftei de mâncare- crampe musculare la extremităţi - greţuri, fatigabilitateIntervenţie asistentei:- administrează la indicatia medicului intravenos K cu mare prudenţă administrare de K per os 3-5 g/zi, soluţie KCl 7,4% 6-8 g/zi, aldactonă, sub monitorizare EKG - monitorizează aritmiile cardiace- asigură mediul de siguranţă- monitorizează sunetele intestinale- măsoară cu atenţie ingestia şi excreţia- educă pacientul să consume alimentele bogate în K (banane, spanac, varză de Bruxelles, citrice, piersici, caise)

HiperpotasemiaManifestări:- exces de potasiu peste 5,5 mEq/l- greaţă, crampe abdominale- diaree (hiperactivitate intestinală)- parestezii, slăbiciune, iritabilitate- aritmii cardiace severe- schimbarea personalităţii Intervenţiile asistentei:- administrează perfuzii de glucoza şi insulina sau bicarbonat (scad nivelul de K prin uşurarea pătrunderii lui în celulă)- monitorizează aritmiile cardiace - asigură mediul de securitate

Hipercalcemia reprezinta cresterea Ca in sange peste valorile normale, ca urmare a excretiei excesive de parathormon de catre glandele paratiroide.Manifestari clinice: - cefalee, varsaturi, tahicardie, HTA;- rise de nefrocalcinoza, litiaza renala,litiaza biliara. Rolul delegat al asistentei medical e:- administreaza medicamente care elimina Ca - Furosemid;- monitorizeaza functia inimii prin EKG - Holter, TA, T°;Interventii independente: - asigura igiena tegumentelor si mucoaselor;

20

- administreaza regimul alimentar si sfatuieste bolnavul si apartinatorii sa limiteze consumul de lactate si branzeturi, cat si luarea medicamentelor care coniln calciu fara recomandare medicala;- recomanda pacientului sa consume cantitati suficiente de lichide evitand apa minerala carbogazoasa; poate consuma apa plata, ceai, apa fiarta si racita.

Hipocalcemia reprezinta scaderea Ca in sange sub 4 mEq/L ca urmare a unei tulburari de secretie a paratiroidelor.Manifestarile bolnavului : *- semne de tetanie sau aparitia crizelor de spasmofilie.Rolul delegat al asistentei: - administreaza preparate de Ca I.V. lent, in criza de spasmofilie;- preparate de Ca per os cu vitamina D in afara crizei; Rolul independent al asistentei : - administreaza regimul alimentar care trebuie sa fie bogat in lactate, branzeturi, ou, carne, vitamine;- sfatuieste pacientul/pacienta sa reduca consumul de cafea;- evalueaza starea generala a bolnavului; dupa aplicarea tratamentului dispar spasmele si contractiile musculare.

Evaluarea interventiilor aplicateReechilibrarea hidro-electrolitica a bolnavului se efectueaza sub supravegherea si indrumarea stricta a medicului. Deshidratarile de gradul II si III se trateaza de obicei la serviciul de terapie intensiva. Asistenta va urmari ameliorarea starii bolnavului dupa urmatoarele manifestari: disparitia senzaliei de sete; normalizarea pulsului bolnavului; valorile T.A. cresc treptat; dispar crampele musculare; se restabileste turgorul cutanat; dispar infundarile fontanelelor la sugari; diureza se normalizeaza; se restabileste starea de constienta la copii.

Evaluarea starii de hiperhidratareHiperhidratarea se manifesta prin aparitia urmatoarelor simptome:- cefalee, greata, varsaturi, crampe musculare, oboseala;- somnolenta, convulsii;- coma cu H.T.A. ;- formare de edeme (revarsate pleurale, pericardice, peritoneale). Interventiile de urgenta:- restrictie de lichide pana la cura de sete;- restrictie de sare in deshidratarea hipertona; pacientul va primi un regim desodat;- perfuzii cu solutii depletizante (diuretice): Manitol, glucoza 33%, medicatie diuretica pe cale I.V., punctii evacuatoare, dializa extrarenala;- controlul presiunii venoase centrale (PVC) pentru a se evita in cursul aportului hidromineral accidentele de hiperhidratare.

Tehnici de hidratare1. Hidratare pe cale naturala sau calea orala- calea fiziologică de administrare a lichidelor- declanşează reflex funcţia normală a tubului digestiv şi a glandelor anexe, funcţie necesară absorbţiei lichidelor- se renunţă la această cale în caz de: vărsături, stenoză pilorică şi esofagiană, negativism total din partea pacientului2. Hidratare pe cai artificiale:a. prin sonda nazo - gastrica sau nazo – duodenala- administrarea lichidelor se face prin sondă duodenală

21

- lichidele se administrează picătură cu picătură într-un ritm de 60-100/minut- se menţine temperatura lichidului în timpul administrăriic.rectala- se face prin clismă, picătură cu picătură, sau clisme Katzenstein (vezi alimentaţia artificială prin clisme)b. parenterala: picătură cu picătură, a soluţiei medicamentoase pentru reechilibrare hidroelectrolitică hidroionică şi volemică a organismului :- perfuzia I.V. este calea cea mai folosita:- subcutanată :

- se face prin perfuzii:- resorbţia este lentă- poate determina accidente: necroza ţesuturilor prin compresiune, coagularea ţesuturilor (când

temperatura este prea înaltă), flegmoane, complicaţii septice

TERAPIA INTRAVENOASĂ ÎN ANESTEZIE

Terapia pe cale venoasă este singura modalitate de a corectare a dezechilibrelor hidrice, electrolitice, energetice şi acido-bazice. Ca şi în terapia intensivă şi în anestezie scopul esenţial sete menţinerea homeostaziei generale în timpul actului operator care depinde de:

- evitarea deshidratării sau hiperhidratării, menţinând un bilanţ hidric stric şi adecvat bolnavului,- menţinerea unei presiuni osmotice constante (izotonia),- menţinerea concentraţiei normale a ionilor de H+ (isohidria),- asigurarea aportului caloric,- aport al transporturilor de oxigen.

Bilantul hidric ( vezi mai sus)Aportul caloric

Necesarul de calorii la adult: 30-40 Kcal/kg/24 ore; 0,15 g N/Kg/24 ore.Raportul N/calorii 1/150-1/300.Aceasta se realizează şi distribuie astfel:

- proteine (aminoacizi, plasmă, sânge) 30% din totalul de calorii,- glucide (glucoză, fructoză) 50% din totalul de calorii,- lipide (intralipid, lipofundin) 20% din totalul de calorii.

Calea digestivă este cea mai indicată pentru alimentaţie deoarece nu scurt circuitează ficatul ca şi la alimentaţia parenterală.

Aport de transportator de oxigenPentru ca oxigenul să ajungă la ţesuturi este necesar să fie o concentraţie a Hb peste 10g., în caz contrar se face transfuzie sanguină. Transfuzia este indicată când Ht (hematocritul ) scade sub 30% iar Hb (hemoglobina) sub 10g la 100ml sânge.

Tipuri de fluideRolul asistentei medicale este sa cunoasca solutiile, concentratia, compatibilitatile dintre ele si

medicamente pentru a pregati si a administra o perfuzie la indicatia medicului, in vederea restabilirii echilibrului initial al organismului.In functie de concentratie, solutiile perfuzabile se clasifica in:- izotonice - aceeaşi concentraţie cu lichidul organismului (plasma)- hipertonice - concentraţie mai mare decât lichidul organismului- hipotonice - concentraţie mai scăzuta decât lichidul organismului.In functie de scopul urmarit, solutiile perfuzabile se clasifica in:1. solutii de baza pentru prepararea unei perfuzii;2. solutii de corectare a dezechilibrelor electrolitice si metabolice;3. solutii pentru alimentatia parenterala.

22

1. Solutii de baza servesc ca mijloc de transport pentru medicamente, solutii corectoare, lichide. Exemple:- Solutii izotonice de electroliti (contin ionii din plasma in concentratii fiziologice).Solutia de clorura de Na concentratie 0,9% in pungi P.V.C. de 250 ml, 500 ml, 1000 ml (cunoscuta sub denumirea de ser fiziologic) si solutia de glucoza 5% sunt cele mai folosite.2. Solutiile de corectare se folosesc la corectarea perturbarilor metabolice (alcaloza, acidoza), la completarea unui deficit electrolitic si la reglarea insuficientelor functionale.Exemple: solutii de electroliti concentrate: K, Na, Ca si Mg (hipertonice) se administreaza diluate in solutii izotonice deoarece introducerea directa I.V. poate produce reactii cu risc vital (de exemplu, flutter ventricular la administrarea de solutie de K nedizolvat).Solutii hipertonice:- solutia de clorura de Na 10%, 20%- solutia de glucoza 10%, 20%, 33%, 40%- solutia de lactat de Na 110g%o, lactat de K 50% Alte solutii de corectare: - solutie tampon de bicarbonat de Na in concentrate 1,4%, 4%, 8,4% se folosesc la corectarea acidozei metabolice. Solutii diuretice osmotice: - sorbitol 40%, manitol 10% si 20% se folosesc in tulburari de diureza, reducerea edemelor, fortarea diurezei in intoxicatii.Solutii hipotone se folosesc la corectarea deshidratarilor hipertonice:- Solutia clorura de Na 4,5g%o; 2,25g%0;- Solutia de glucoza 2,5% (25%o).Solutiile izotonice se folosesc in corectarea deshidratarilor izotonice:- solutia de ser fiziologic 0,9%, solutia de glucoza 5%.3. Solutii pentru alimentatie parenterala• Carbohidratii: solutii de glucoza, diferite concentratii, solutiile de fructoza, dextroza 5%, 10%, 20%;• Aminoacizii sunt indispensabili sintezei proteinelor, deoarece organismul nu-si poate sintetiza aminoacizii esentiali, acestia trebuie sa fie administrati in solutii perfuzabile.Exemple: Arginina, Aminosteril, Aminoplasmal L-10, Plasmasteril solutii in flacoane de sticla.Aminoacizii nu se administreaza in combinatie cu alte solutii sau cu medicamente deoarece au capacitate de interactiune.Cei 8 aminoacizi esenjiali sunt: izoleucina, leucina, lizina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofan, valina.De retinut: Solutiile de aminoacizi si de glucide trebuie protejate- in timpul depozitarii si administrarii- de temperaturi ridicate si de lumina.

■ DE ŞTIUT:- toate fluidele administrate i.v. trebuie etichetate cu data, ora, medicaţia adăugată şi doza- rata de flux = nr.pic./min- sursele de contaminare a perfuziei: înainte, prin manevre necorespunzătoare şi în timpul perfuziei- substanţe adiţionale - schimbarea flaconului - aer poluat-injecţii complementare

23

STOP CARDIO-RESPIRATOR

Oprirea respiraţie – stop respirator. Oprirea inimii – stop cardiac. Încetarea atât a funcţiei respiratorii, cât şi a funcţiei cardiace duc la

stopul cardiorespirator care corespunde cu moartea clinică. Între moartea clinică şi moartea biologică a ţesutului nervos – ţesutul cel mai sensibil la lipsa de oxigen – există un interval de timp scurt de 30-90 secunde în care funcţiile vitale pot fi restabilite. Oprirea respiraţiei este urmată la câteva minute de oprirea circulaţiei – a inimii. Oprirea inimii este urmată la câteva secunde (30 secunde) de oprirea respiraţiei. Stopul cardiac este un stop cardio-respirator ce necesită obligatoriu resuscitarea ambelor funcţii şi care produce leziuni celulare, acidoză metabolică prin acumulare de deşeuri – acid lactic.

Cauzele stopului cardiac si /sau respirator pot fi: hipovolemie, tahicardie ventriculară, asistolie, tamponada cardiac, hipoxie, durere intensă, infarct de miocard, embolie pulmonară, embolie gazoasă, emoţie puternică, fibrilaţie ventriculară.

Evaluarea rapidã a stãrii pacientului se face prin controlul respiraţiei – semnul oglinzii ; se va încerca ascultarea respiraţiei direct lipind urechea de toracele bolnavului. Se observă prezenţa sau absenţa mişcărilor respiratorii. Controlul pulsaţiilor cardiace (puls femural, puls carotidian). Se face controlul reflexului pupilar. Se observă dimensiunile pupilelor, culoarea tegumentelor., existenţa cianozei.

A) SUPORT VITAL DE BAZĂSuportul vital de bază (SVB) reprezintă menţinerea libertăţii căilor aeriene, suportul ventilaţiei şi circulaţiei fără ajutorul vreunui echipament cu excepţia dispozitivelor de protecţie. Se asigură securitatea salvatorului, victimei şi a persoanelor din jur.¯EVALUEAZĂ STAREA DE CONŞTIENŢĂSe evaluează starea de conştienţă a victimei - se scutură uşor de umeri şi se întreabă cu voce tare: "s-a întâmplat ceva?" Dacă victima răspunde verbal sau prin mişcare se lasă în poziţia în care a fost găsită (cu condiţia să fie în siguranţă), este evaluată starea victimei şi, dacă este necesar, se solicită ajutor; se trimite o persoană după ajutor sau, dacă salvatorul este singur, se lasă victima şi merge chiar el după ajutor; salvatorul reevaluează periodic victima. ¯STRIGĂ DUPĂ AJUTORDacă victima nu răspunde, salvatorul trebuie să strige după ajutor.¯DESCHIDE CĂILE AERIENEVictima va fi aşezată în decubit dorsal; se deschid căile aeriene plasând o mână pe frunte şi, cu blândeţe, se împinge capul spre spate, păstrând policele şi indexul libere pentru eventuala pensare a nasului (dacă va fi necesară ventilarea); cu vârfurile degetelor celeilalte mâini plasate sub menton se ridică bărbia victimei pentru a deschide căile aeriene. Menţinând căile aeriene deschise, salvatorul încearcă să stabilească, timp de maxim 10 secunde, dacă victima respiră normal (se exclud mişcările ventilatorii ineficiente, gaspurile) privind mişcările peretelui toracic anterior, ascultând zgomotele respiratorii de la nivelul căilor aeriene superioare, simţind fluxul de aer pe obraz. ¯ABSENŢA VENTILAŢIILOR NORMALEÎn primele minute după oprirea cordului victima mai poate respira slab sau poate avea gaspuri rare, zgomotoase. Nu trebuie confundate cu respiraţia normală. Încercarea de a determina existenţa unor respiraţii normale privind, ascultând şi simţind fluxul de aer, trebuie să dureze cel mult 10 secunde. Dacă salvatorul nu este sigur că victima respiră normal, trebuie să acționeze ca şi cum nu ar respira normal.¯ALERTEAZĂ 112

24

Dacă victima nu respiră normal salvatorul va trimite pe cineva după ajutor, iar dacă este singur, va lăsa victima şi se va duce după ajutor; la întoarcere va începe compresiile toracice. ¯30 COMPRESII TORACICESalvatorul îngenunchează lângă victimă şi plasează podul palmei pe centrul toracelui victimei; podul palmei celeilalte mâini se plasează peste mâna care se află pe torace şi se întrepătrund degetele mâinilor, evitând astfel compresia pe coaste. Poziţia mâinilor trebuie să fie astfel încât să nu exercite presiune pe regiunea epigastrică sau pe apendicele xifoid. Salvatorul se va poziţiona vertical deasupra toracelui victimei şi, cu coatele întinse, va efectua compresia cu 4-5 cm a sternului; după fiecare compresie, toracele trebuie să revină la normal fără a pierde contactul mâinilor cu sternul; compresiile şi decompresiile se continuă cu o frecvenţă de 100/minut (ceva mai puţin de 2 compresii/sec); compresiile şi decompresiile trebuie să fie egale ca intervale de timp.¯2 VENTILAŢII 30 COMPR]ESIIDupă 30 de compresii se redeschid căile aeriene prin împingerea capului şi ridicarea mandibulei se pensează părţile moi ale nasului folosind policele şi indexul mâinii de pe frunte se deschide puţin cavitatea bucală a victimei, menţinând însă bărbia ridicată salvatorul inspiră normal, pune buzele în jurul gurii victimei asigurând o bună etanşeitate şi expiră constant în gura victimei; în timpul expirului salvatorul va privi ridicarea peretelui toracic anterior şi va urmări menţinerea ridicată a acestuia timp de 1 secundă, ca într-o respiraţie normală; aceasta reprezintă o ventilaţie eficientă se menţine capul în hiperextensie şi bărbia ridicată, se îndepărtează gura de victimă şi se urmăreşte revenirea toracelui la poziţia iniţială, pe măsură ce aerul iese din plămâni salvatorul inspiră din nou şi expiră încă o dată în gura victimei, astfel încât să obţină două ventilaţii eficiente. După aceasta, se repoziţionează rapid mâinile în poziţie corectă pe toracele victimei pentru a executa încă 30 de compresii toracice.

Se continuă efectuarea compresiilor toracice şi a ventilaţiilor într-un raport de 30:2 întreruperea compresiilor şi ventilaţiilor pentru reevaluarea victimei este indicată doar dacă aceasta începe să respire normal; altfel, resuscitarea nu trebuie întreruptă. Ghidurile actuale recomandă ca resuscitatorul să administreze o ventilaţie într-o secundă, cu un volum de aer care să determine expansionarea toracelui victimei, dar evitând ventilaţiile rapide sau bruşte. Aceste recomandări se aplică tuturor tipurilor de ventilaţie din timpul RCP, incluzând atât ventilaţia gură-la-gură cât şi ventilaţia pe mască şi balon, cu sau fără suplimentare de oxigen. Ventilaţia gură-la-nas reprezintă o alternativă eficientă la ventilaţia gură-la-gură în situaţiile de traumă facială severă sau dacă gura nu poate fi deschisă, atunci când victima este ventilată în apă sau când este dificilă obţinerea unei bune etanşeităţi prin ventilaţie gură-la-gură. Nu există date publicate care să evidenţieze siguranţa, eficienţa sau posibilitatea de a ventila gură-la-traheostomă, dar poate fi folosită la o victimă cu tub de traheostomă sau stomă traheală dacă este necesară ventilarea acesteia. Pentru aplicarea corectă a ventilaţiilor pe mască şi balon este nevoie de aptitudini practice şi îndemânare.

Resuscitatorul trebuie să reuşească deschiderea căilor aeriene prin subluxaţia anterioară a mandibulei fixând în acelaşi timp masca pe faţa victimei. Este o tehnică adecvată pentru resuscitatorii laici care lucrează

25

în anumite zone cum ar fi cele în care există risc de intoxicaţie cu cianuri sau expunere la alţi agenți toxici. Există şi alte situaţii specifice în care persoanele laice sunt instruite şi reinstruite să acorde primul ajutor care include executarea ventilaţiei pe mască şi balon. În aceste situaţii ar trebui urmate aceleaşi reguli stricte de instrucţie ca şi în cazul personalului medical.

Dacă ventilaţiile iniţiale nu au determinat ridicarea peretelui toracic, ca într-o respiraţie normală, atunci, înaintea următoarei tentative: se verifică gura victimei şi se îndepărtează orice obstrucţie vizibilă se verifică din nou dacă hiperextensia capului şi ridicarea bărbiei sunt corecte, oricum, nu trebuie încercată efectuarea a mai mult de două ventilaţii, înainte de fiecare reluare a compresiilor toracice Dacă la resuscitare participă mai mulţi resuscitatori, aceştia ar trebui să se schimbe la fiecare 1-2 minute pentru a evita epuizarea fizică. Efectuarea schimbului între resuscitatori se va face cât mai rapid. Resuscitarea doar cu compresii toracice - poate fi efectuată, după cum urmează: dacă salvatorul nu poate sau nu doreşte să administreze ventilaţii gură-la-gură, atunci va efectua doar compresii toracice; în acest caz, compresiile toracice trebuie efectuate continuu, cu o frecvenţă de 100/minut

Resuscitarea va fi oprită pentru reevaluare doar dacă victima începe să respire normal; altfel resuscitarea nu trebuie întreruptă. Resuscitarea va fi continuată până când soseşte un ajutor calificat care preia resuscitarea, victima începe să respire normal, salvatorul este epuizat fizic. Respiraţiile agonice sunt prezente la aproximativ 40% din pacienţii în stop cardio-respirator şi nu trebuie confundate cu respiraţia normală.

Suport vital de bază în spaţii înguste. În cazul SVB în spaţii înguste efectuată de un singur salvator este recomandată efectuarea resuscitarea peste capul victimei, iar în cazul existenţei a doi salvatori, se recomandă poziţia-călare. Resuscitarea cu doi salvatori. Deşi resuscitarea efectuată de doi salvatori este mai puţin solicitantă, totuşi este important ca ambii resuscitatori să cunoască complet algoritmul şi să fie antrenaţi. Chemarea ajutorului este o prioritate; astfel, un salvator începe singur resuscitarea, iar celălalt pleacă după ajutor; se recomandă ca salvatorii să stea de o parte şi de alta a victimei; (se utilizează un raport de 30 compresii la 2 ventilaţii; la finalul fiecărei serii de 30 compresii, salvatorul respectiv va fi pregătit să administreze cele două ventilaţii; pentru o mai bună coordonare, cel care face compresiile poate număra cu voce tare; ridicarea bărbiei şi extensia capului vor fi menţinute tot timpul resuscitării; se administrează cele două ventilaţii timp în care compresiile toracice se întrerup; acestea se reiau imediat după a doua ventilaţie, aşteptând doar ca salvatorul să îndepărteze buzele de pe faţa victimei; dacă salvatorii vor să facă schimb de locuri, pentru că de obicei, cel care face compresiile toracice oboseşte, acesta trebuie să se facă cât mai rapid cu putinţă.

Algoritmul suportului vital de bază în spital. Pentru stopul cardio-respirator petrecut în spital, diferenţa dintre SVB şi SVA (suport vital avansat) nu este atât de netă, resuscitarea fiind un proces continuu, armonios. Tot personalul medical trebuie să fie instruit în RCP astfel încât să fie imediat recunoscut, echipele de intervenţie să fie alertate printr-un număr de telefon standard, iar resuscitarea să poată .fi iniţiată imediat. Resuscitarea imediată presupune folosirea adjuvanţilor pentru menţinerea deschisă a căilor aeriene şi pentru ventilaţie, accesul la un defibrilator într-un timp mai mic de 3 minute. Pentru pacienţii internaţi poate exista o perioadă de alterare hemodinamică şi stop cardiorespirator neasistate. Toţi pacienţii cu risc înalt de stop cardio-respirator trebuie să fie internaţi într-un spaţiu unde există posibilitatea de monitorizare permanentă şi unde resuscitarea poate începe imediat. Secvenţă de acţiuni: se asigură securitatea salvatorului şi a victimei, se evaluează starea de conştienţă a pacientului; personalul medical în prezenţa unui pacient în colaps sau aparent inconştient, aflat în spital, va chema întâi ajutor şi apoi va evalua starea de conştienţă a victimei. Dacă pacientul este conştient i se va administra oxigen este monitorizat şi i se va stabili o linie venoasă până la sosirea liniei de gardă. Dacă pacientul este inconştient: se cheamă ajutor, se aşează victima în decubit dorsal şi se deschid căile aeriene, se aplică extensia capului şi ridicarea mandibulei şi se îndepărtează orice corp străin sau secreţii vizibile de la nivelul cavităţii bucale folosind o pensă sau aspirator, dacă se suspicionează traumă cervicală se vor deschide căile aeriene folosind subluxaţia anterioară a mandibulei; menţinerea deschisă a căilor aeriene şi ventilaţia adecvată reprezintă o prioritate în faţa unei suspiciuni de leziuni spinală; dacă subluxaţia mandibulei este insuficientă pentru deschiderea căilor aeriene se va recurge la o minimă extensie a capului pentru deschiderea acestora folosind stabilizarea manuală a capului pentru menţinerea acestuia în ax cu trunchiul (sunt necesari mai mulţi

26

salvatori). Menţinând căile aeriene deschise, salvatorul încearcă să stabilească, timp de maxim 10 secunde, dacă victima respiră normal privind mişcările peretelui toracic anterior, ascultând zgomotele respiratorii la nivelul căilor aeriene superioare, simţind fluxul de aer la nivelul obrazului. Respiraţia anormală (gaspuri, respiraţie slabă sau zgomotoasă) reprezintă un semn de instalare al SCR şi nu va fi considerată semn de prezenţă a circulaţiei sangvine). Personalul medical va palpa pulsul carotidian simultan cu căutarea semnelor de viaţă nu mai mult de 10 secunde. Dacă pacientul nu prezintă semne de viaţă sau există dubii se va începe imediat SVB, dacă pacientul nu respiră dar prezintă puls carotidian se va ventila cu o frecvenţă de 10 ventilaţii pe minut verificând pulsul carotidian la fiecare 10 ventilaţii. O persoană va începe SVB iar celelalte vor chema echipa de resuscitare,vor pregăti echipamentul şi vor aduce defibrilatorul. În cazul unui singur salvator acesta va părăsi pacientul pentru alertarea echipei de resuscitare. Secvenţa SVB rămâne nemodificată (30 compresii toracice urmate de 2 ventilaţii). Pentru a evita oboseala personalului şi pentru a menţine o calitate bună a compresiilor toracice cei care le efectuează se vor schimba la 2 minute. Căile aeriene se vor menţine deschise, iar ventilaţia se va efectua cu echipamentul adecvat care se află cel mai aproape de victimă (pocket mask, masca laringiană sau mască-balon de ventilaţie), intubaţia traheală fiind efectuată doar de personal antrenat şi cu experienţă în domeniu. Timpul de insuflaţie este de o secundă, iar volumul expirator trebuie să producă expansiune toracică normală. Se va administra oxigen cât mai repede posibil. O dată traheea intubată compresiile toracice vor fi efectuate neîntrerupt ( cu excepţia momentelor de defibrilare) cu o frecvenţă de 100 pe minut iar ventilaţiile vor fi administrate 10 pe minut evitându-se hiperventilaţia pacientului. În absenţa echipamentului de ventilaţie se va practica ventilaţie gură la gură. În cazul în care salvatorul nu poate sau nu vrea să administreze ventilaţia gură la gură va efectua numai compresii toracice până la sosirea ajutorului sau echipamentului de ventilaţie. Când defibrilatorul este accesibil se aplică imediat padelele şi se analizează ritmul. Padele autoadezive vor fi aplicate fără întreruperea compresiilor toracice. Compresiile toracice vor fi începute imediat după defibrilare. Resuscitarea se continuă până la sosirea echipei de resuscitare sau până când pacientul prezintă semne de viaţă. Dacă există suficient personal se va obţine acces venos şi se vor administra medicamente. În cazul unui pacient monitorizat care instalează stop cardio-respirator în prezenţa salvatorului: se va confirma stopul şi se va striga după ajutor, se va aplica lovitura precordială dacă ritmul este şocabil, iar defibrilatorul nu este imediat disponibil.SVB şi defibrilarea precoce reprezintă elementele centrale ale procedurii de resuscitare care sugerează modalitatea de răspuns a salvatorului la un stop cardiorespirator: degajarea victimei, eliberarea şi protecția căilor respiratorii superioare, ventilaţie, ventilație pe mască, intubație, resuscitare cardio respiratorie, masaj cardiac extern.Pentru restabilirea funcţiei respiratorii şi cardiace se poate aplica şi formula ABCD – de reanimare: A – aer – ventilaţie → degajarea căilor aeriene, hiperextensia capului, ridicarea bărbiei, intubare, aspirare. B – bătăi → 1 insuflare la 15 masaje cardiace. C – cardiac → masaj cardiac, defibrilare. D – droguri → adrenalină i.v, intracardiac, CaCl2, glucoză hipertonă, Xilocaină, bicarbonat de calciu, gluconat de calciu.

INGRIJIREA PACIENTILOR CU COME

Definiție

Coma este o stare patologică, caracterizată prin pierderea completă sau parţială a cunoştinţei, motilităţii şi senisbilităţii (funcţii de relaţie), cu conservarea celor mai importante funcţii vegetative (respiraţie, circulaţie, termoreglare etc.)(Borundel)

Dupa L Titirca: suferinta grava a creierului caracterizata prin alterarea pana la pierderea totala a functiei de relatie, cu conservarea partiala a functiilor vegetative.

27

Definiţie: coma este o stare patologică, caracterizată prin pierderea completă sau parţială a cunoştinţei, motilităţii şi senisbilităţii (funcţii de relaţie), cu conservarea celor mai importante funcţii vegetative (respiraţie, circulaţie, termoreglare etc.).După profunzimea comei, se deosebesc:- coma carus sau coma profundă, în care bolnavul nu reacţionează la nici un fel de excitant, iar reflexele cornean, osteotendinoase şi de deglutiţie sunt absente;- coma medie este o formă mai uşoară: bolnavul răspunde la excitanţi mai puternici şi prezintă uneori delir şi stare de agitaţie;- obnubilarea este forma cea mai uşoară de tulburare a cunoştinţei; bolnavul este dezorientat şi somnolent, execută vag unele ordine şi răspunde la întrebări, deşi cu dificultate. Posibilitatea protezării cardio-respiratorii, cu menţinerea funcţiilor, însoţită de moartea cerebrală, permit descrierea stadiului de comă depăşită.Circumstanţele în care s-a produs coma (traumatisme, insolaţie, ingestie de alcool sau diferite substanţe, debutul brusc sau progresiv

COME NEUROLOGICEÎn comele neurologice se pot întâlni următoarele forme clinice:

a) Come însoţite de hemiplegie: hemoragia, tromboza şi embolia cerebrală. Hemoragia cerebrală se caracterizează prin debut brutal, comă profundă, hipertensiune arterială, hipertermie, respiraţie stertoroasă, lichid cefalorahidian hemoragie. Tromboza prezintă un debut mai puţin brutal, apare de obicei la vârstnici este precedată de prodroame; lichidul cefalorahidian este nemodificat. Embolia are un debut brusc şi apare la tineri sau adulţi cu stenoză mitrală, fibrilaţie atrială, infarct miocardic.b) Come cu sindrom meningian: apare fie într-o hemoragie meningiană (lichid cefalorahidian hemoragie), fie la un bolnav cu meningită acută.c) Coma prin hipertensiune intracraniană se întâlneşte în tumori sau abcese intracerebrale şi în encefalopatia hipertensivă (comă cu crize convulsive şi hipertensiune arterială).d) Coma postepileptică, caracterizată prin incontinenţă de urină, semne de muşcare a limbii, convulsii tonico-clonice etc.e) Coma prin traumatism cranian, caracterizată prin hemoragie sau pierderea lichidului cefalorahidian prin nas sau urechi. Este indispensabilă precizarea dacă coma a fost datorită traumatismului sau dacă coma a determinat căderea bolnavului şi traumatismul.

COME INFECŢIOASEOrice boală infecţioasă poate ajunge la comă, deşi astăzi, datorită antibioticelor, această situaţie este

mult mai rară. Coma este precedată de starea infecţioasă respectivă (septicemii, pneumonii etc.).

COME METABOLICEa) Coma uremică apare în cursul nefropatiilor acute sau cronice şi se caracterizează prin mirosul amoniacal-urinos al aerului expirat, tegumente palide-gălbui, respiraţie Cheyne-Stokes, creşterea ureei în sânge, anemie, albuminurie.b) Coma hepatică apare fie în cursul unei ciroze, fie în cursul unei hepatite virale, de obicei precedată de o hemoragie sau puncţie ascitică. Se însoţeşte de icter, ascită, respia-ţie fetidă, uneori manifestări hemoragice.c) Coma diabetică: piele uscată, miros de acetonă, respiraţie Kussmaul, hiperglicemie, glicozurie, cetonurie, antecedente sau semne clinice de diabet.d) Coma hipoglicemică apare de obicei ca urmare a supradozării de insulina. Este mai puţin profundă, progresivă, precedată de transpiraţii abundente şi tremurături, însoţită de convulsii, piele umedă şi caldă. Diagnosticul se bazează pe hipoglicemie şi cedarea fenomenelor după administrarea de soluţie glucozată.

COME TOXICEa) Coma alcoolică: facies vultuos, congestionat, hipotensiune arterială şi hipotermie, miros de alcool, alcoolemie crescută.

28

b) Coma barbiturică este datorită ingestiei de barbiturice în scopul sinuciderii. Este profundă, calmă, cu hipotensiune arterială şi hipotermie, reflexe osteotendinoase abolite, prezenţa barbituricelor în urină şi în lichidul de spălătură gastrică.c) Coma prin opiacee apare la toxicomani. Pupilele sunt punctiforme, cu hipotonie musculară accentuată, faciesul palid şi areflexie osteotendinoasă.d) Coma atropinică se însoţeşte de midriază, uscăciune a buzelor, tahicardie şi hipotensiune arterială.e) Coma oxicarbonoasă se însoţeşte de convulsii, faciesul este rozat, tensiunea arterială coborâtă şi temperatura crescută.Interventiile asistentei medicale:- trebuie să noteze pulsul, temperatura, tensiunea arterială, volumul urinelor, să supravegheze respiraţia, să prevină obstrucţia respiratorie prin secreţii şi vărsături, să aşeze capul în poziţia cea mai potrivită etc. - o atenţie deosebită va trebui să se acorde prevenirii răcelii( deoarece comatoşii se dezvelesc inconştient) , verificării buiotelor (deoarece bolnavul, fiind insensibil, nu simte arsurile), prevenirii escarelor prin schimbări periodice de poziţie (decubit lateral şi ventral), masajul punctelor de contact, igienei locale, care trebuie să fie riguroasă. Netezirea pliurilor de la lenjerie sau îmbrăcămintea şi igiena bucală, cu înlăturarea mucozităţilor pentru prevenirea obstrucţiei respiratorii, sunt alte măsuri importante.-o atenţie deosebită trebuie acordată toaletei şi schimbării repetate a bolnavului, deoarece acesta se udă frecvent, datorită tulburărilor sfincteriene. Trebuie combătute retenţia urinară şi constipaţia.- de asemenea, comatoşilor, în general, nu trebuie să li se dea de băut, din cauza tulburărilor de deglutiţie, care pot antrena pneumonie de deglutiţie.- permeabilitatea căilor respiratorii este esenţială. Pentru permebilizarea căii respiratorii se va folosi curăţirea gurii şi a faringelui cu un tampon de vată îmbibat în apă alcalină şi, după caz, aspiraţia prin sondă nazală, bronhoaspiraţia, intubaţia, traheotomia şi, în sfârşit, oxigenoterapia.-foarte importantă este hidratarea bolnavilor, care se face pe cale parenterală, prin perfuzii intravenoase şi mai rar subcutanat cu soluţii izotonice clorurate sau glucozate. Aportul caloric se asigură fie prin sondă digestivă (risc de vărsături), fie prin alimentaţia pe cale parenterală.- după caz, se mai urmăresc: oprirea hemoragiei prin hemostatice şi perfuzii de sânge; prevenirea complicaţiilor septice, prin antibiotice; tratamentul insuficienţei respiratorii acute; prevenirea colapsului; spălaturi gastrice în cazul intoxicaţiilor recente etc.

MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE ARSURI TERMICEArsurile termice sunt leziuni produse de agresiunea căldurii (flacără, fluide fierbinţi – apă, smoală,

gaze sau aburi supraîncălziţi, metale topite, corpuri incandescente).Manifestările arsurii termice

Leziune locală – cuprinde suprafaţa arsă şi toate ţesuturile subiacente afectate de căldură în intensitate diferită, spre profunzime. Leziunea este tridimensională – gravitatea ei depinde de întindere şi profunzime. Tulburări generale – scăderea debitului cardiac – în primele 6 ore până la 70% – prin pierderea de lichide şi substanţe proteice la nivelul suprafeţei arse, dispnee – leziuni ale mucoasei respiratorii – prin inhalarea vaporilor fierbinţi, tulburări hepatice, renale, gastro-intestinale (vărsături – pot accentua dezechilibru hidroelectrolitic), hipovolemie până la anurie, tulburări nervoase – agitaţie, nelinişte, somnolenţă, apatie.

Aprecierea arsurii prin determinarea suprafeţei Suprafaţa arsurii se exprimă procentual în raport cu suprafaţa corpului considerată 100%. Se foloseşte ca procedeu de calcul regula lui „9”.

Arsuri uşoare → sub 15% (necesită spitalizare copiii, bătrânii, gravidele) sau arsuri de la nivelul capului, gât, picioare, regiune genitală.

Arsuri între 15-30% → sunt generatoare de şoc, necesită internarea. Arsuri critice între 30-40% - au prognostic rezervat. Arsuri cu risc letal peste 40-50%.Regula lui „9”. Capul şi gâtul 9%. Fiecare membru superior 9% + 9% → 18%. Fiecare

membru inferior 9% + 9% + 9% + 9% = 36%. Trunchi anterior 9%+9% = 18%. Trunchi posterior 9%+9% = 18%. Regiunea genitală 1%. Total 99% +1% = 100%

29

Aprecierea arsurii prin determinarea profunzimii Arsuri de Gradul I – congestie puternică, apoi eritem dureros, pigmentare trecătoare, edem,

usturime, HTA, hipertermie. Vindecare în 2-3 zile fără sechele, prin descuamarea pielii. Expunerea prelungită la soare este cauza cea mai frecventă şi este însoţită şi de cefalee, vărsături, stare de rău general până la lipotimie şi colaps (insolaţie).

Arsuri de Gradul II – flictena albă, cu conţinut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentuat, edem. Leziunea se vindecă fără cicatrice. Poate persista o hiperpigmentare tegumentară.

Arsuri de Gradul III – flictena roşie cu conţinut sanguinolent, tulbure sau escara intradermică. Dacă grosimea stratului necrozat este mai mică decât grosimea dermului viu, exsudatul clivează ţesutul mort de cel viu formând flictena, iar dacă grosimea este mai mare apare escara dermică albă sau în mozaic, alternând cu zone hemoragice. Escara de gradul III este elastică, hidratată (lucioasă), hipoestezică. Vindecarea se face cu sechele cicatriciale – în condiţii de tratament corespunzător – sau se transformă în escară gradul IV.

Arsuri de Gradul IV – este escara dermică totală, uscată, rigidă, retractată, casantă. Epidermul şi dermul distruse în totalitate exclud posibilitatea vindecării spontane – este necesară grefa. Culoarea escarei variază de la alb la negru în raport cu gradul de temperatură (caramelizare, carbonizare, calcinare). Evoluţia este de câteva luni. După 10-24 ore apar tulburări circulatorii manifestate prin plasmoragii, hemoconcentraţie, tulburări renale somnolenţă(.oligurie, anurie), tulburări nervoase (agitaţie, apatie, )

Evoluţia arsurii termiceAria lezională (sectorul al III-lea) → este volumul de ţesuturi incluse obligatoriu în arsură care nu

sunt devitalizate, dar au potenţial evolutiv, cu remanieri tisulare şi cu cicatrizări şi afectări vasculare – la distanţe variabile de leziunea vizibilă. Precocitatea şi calitatea tratamentului decid evoluţia arsurilor termice. Evoluţia unui bolnav cu arsuri este ondulantă. Arsura evoluează în funcţie de criterii practice evolutive sau terapeutice, majore şi imediate, în 4 stadii. Stadiul I – primele 3 zile – perioada şocului – complex lezional de reacţii la agresiune caracterizat prin edem, hipovolemie gravă, anemie, hipoxie intensă, oligoanurie sau anurie, catabolism profund în condiţii de anoxie. Se aplică tratament de reechilibrare până la restabilirea diurezei, revenirea stării de conştienţă, constante sanguine aproape de limitele normale. Stadiul II – 3-21 zile – evoluţia diferă după gradul arsurii. Stadiul III – 2 luni – cresc şansele de vindecare, se pot aplica grefe. Stadiul IV – de şoc cronic postcombustional – un sindrom clinic şi biologic de gravitate excepţională.Indicele prognostic (IP). În funcţie de mărimea suprafeţei tegumentare şi de profunzimea leziunii se poate calcula prognosticul vital → indicele prognostic: 20% arsuri gradul II = 20 x 2 = 40 IP; 20% arsuri de gradul II = 20 x 3 = 60 IP; 20% arsuri de gradul IV = 20 x 4 = 80 IP.

Măsuri de prim ajutor în arsuri termice:

30

- Degajarea rapidă a victimei din focar. Bolnavul cuprins de flacără va fi învelit imediat în pătură, plapumă, haină. Nu se dezbracă victima. Se înveleşte în cearşaf curat fără a îndepărta resturile de haine sau tegumentele arse. - Se calmează durerea prin administrare de antalgice obişnuite sau morfină, Mialgin → administrate pe cale intravenoasă – nu pe cale subcutanată! - Se face toaleta locală a plăgilor prin spălare cu rivanol, cloramină, soluţie slabă de bromocet → numai dacă transportul durează mai mult de 2 ore. - Se asigură transport supravegheat, cât mai rapid, la spital. Dacă pulsul este slăbit se recomandă poziţia Trendelenburg sau ridicarea picioarelor pe timpul transportului. - Se instalează o perfuzie cu ser glucozat 5% sau ser fiziologic. Dacă nu se poate instala perfuzie se administrează apă sărată cu ceai.- Se administrează oxigen. - Se supraveghează funcţiile vitale → TA-maximă nu trebuie să scadă sub 80 mmHg. - Se calmează senzaţia de sete prin umezirea gurii – administrare de lichide pe cale orală provoacă vărsături. Observaţii! Nu se sparg flictenele. Nu se aplică unguente sau pulberi în plagă. Nu se folosesc antiseptice. Arsurile pot fi protejate şi cu prosop curat sau pansament. Este obligatorie aplicarea perfuziei pentru e evita accentuarea dezechilibrelor datorate deshidratării şi pierderilor de electroliţi. Îngrijirea unui bolnav cu arsuri se va conduce după gradul arsurii, suprafaţa afectată, vârstă, stare generală a organismului şi a sistemului nervos.

2) MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE ARSURI CHIMICEArsurile chimice sunt leziuni produse de agresiunea unor substanţe chimice (acizi – H2SO4, HNO3, sodă caustică, baze, gaze de luptă, medicamente).Măsuri de prim ajutor în arsuri chimice:- primul ajutor consta în limitarea contactului substanţei chimice cu ţesuturile şi diminuarea concentraţiei substanţei. În acest scop: se îndepărtează rapid hainele îmbibate în substanţa nocivă. Se spală suprafaţa afectată cu jet de apă la 24-280C timp de 20-30 minute, excepţie face arsura cu varul nestins, în care nu se toarnă niciodată apă, deoarece varul se activează în prezenta apei. În acest caz se tamponează doar cu un tampon uscat şi abia după ce varul a fost îndepărtat se poate spăla cu apă. Arsurile chimice cu oxid de calciu se şterg înainte de spălare cu comprese cu alcool.De reţinut! Nu este indicat să se încerce neutralizarea substanţei chimice deoarece în urma reacţiei de neutralizare se elimină o mare cantitate de căldură care poate agrava leziunile. Abia după spălarea cu apă se poate eventual încerca aplicarea antidotului: apa bicarbonatată în cazul arsurilor cu acizi sau oţet în cazul arsurilor cu baze.

3) MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE ARSURI ELECTRICEArsura electrică este o leziune care se produce sub acţiunea flamei, arcului voltaic. Arsuri electrice sunt provocate de curentul electric şi pot părea minore. Afectarea este prezentă pe suprafaţa pielii, putându-se extinde în adâncime, în interiorul ţesuturilor pielii. Arsură electrică – apare la locul de contact, este puţin dureroasă, are formă rotundă sau ovalară, bine delimitată. Plaga este profundă, adâncă, atonă şi se cicatrizează greu, rareori hemoragică. Dacă o undă puternică de curent electric trece prin corp, în interiorul organismului este afectat ritmul cardiac sau se întrerupe activitatea cardiacă. Uneori zdruncinarea asociată cu arsură electrică poate provoca o aruncare sau o cădere, rezultând fracturi sau alte afecţiuni asociate. În cazul în care persoana suferindă are dureri mari, este confuză şi prezintă dificultăţi de respiraţie trebuie mers de urgenţă la medic. Măsuri de prim ajutor:- nu se atinge nimic, deoarece persoana poate fi încă în contact cu sursa electrică. Atingând persoana afectată salvatorul se poate electrocuta. Dacă este posibil se întrerup toate sursele de curent electric sau se îndepărtează sursa de curent de persoana afectată folosind un obiect slab conducător de electricitate, realizat din carton, plastic sau lemn. Se verifică semnele vitale, dacă sunt absente trebuie făcută resuscitarea cardiorespiratorie. Pentru a preveni şocul operator întinde persoana cu capul mai jos decât bustul şi cu

31

picioarele ridicate. Se acoperă zonele afectate de arsura cu comprese sterile sau cu o haină curată. Nu se folosesc prosoape sau pături deoarece firele căzute pot infecta arsurile. - transport urgent la spital. - supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative, starea de conştienţă.

4) MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE ARSURI PRIN RADIAŢIIArsura prin iradiaţie se produce sub acţiunea radiaţiilor solare, ultraviolete, raze x.INSOLAŢIA este o reacţie puternică a organismului la acţiunea razelor solare infraroşii. Radiaţiile solare străbat pielea şi oasele capului, ajung la nivelul piei mater unde ridică temperatura la 400C, în timp ce temperatura corpului rămâne la valori normale. Cauzele insolaţiei sunt acţiunea radiaţiilor solare infraroşii, profesii predispuse insolaţiei: constructori, agricultori, geologi, topografi, plajă prelungită. Manifestările insolaţiei în funcţie de forma clinică În forma uşoară → cefalee, jenă respiratorie, acufene, astenie, midriază, lichid cefalorahidian clar, temperatura corpului în limite normale. În forma gravă → debut brusc, cefalee intensă, facies palid, tegumente uscate, dureri precordiale, pierderea cunoştinţei, semne de iritaţie meningiană (greaţă, vărsături, mioză, fotofobie, convulsii), lichid cefalorahidian tulbure, temperatura corpului normală sau foarte puţin ridicată.Măsuri de urgenţă: - scoaterea victimei din mediu. - aşezarea într-o incintă răcoroasă, bine aerisită. - comprese reci sau pungă cu gheaţă pe cap. - lichide reci în cantitate mare. - administrare de medicaţie excitantă a sistemului nervos central (cafeină). - puncţie lombară în forma comatoasă cu accident meningoencefalic de hipertensiune intracraniană. - urmările insolaţiei pot fi hipersensibilitate, cefalee intensă persistentă câteva luni de zile, recidive în forme grave.

ŞOCUL CALORIC (TERMIC) este o reacţia a organismului la acţiunea căldurii, respectiv a temperaturii ridicate a mediului ambiant din încăperi supraaglomerate şi neaerisite. Temperatura mediului acţionează asupra procesului termic reglator al organismului.

Manifestările şocului termic în funcţie de forma clinicăForma uşoară → cefalee, tahipnee, astenie pronunţată, ameţeli, tahicardie, dureri în epigastru şi toracele posterior, temperatura corpului 390-410C. Forma gravă → temperatura corpului 400-410C, vedere în ceaţă, cianoză, pierderea parţială sau totală a cunoştinţei, tahicardie cu puls foarte slab bătut, convulsii, lichid cefalorahidian tulbure.Măsuri de urgenţă: scoaterea victimei din mediu, aşezarea într-o incintă răcoroasă, bine ventilată, duşuri cu băi călduţe – apa răcindu-se treptat, administrare de tonice cardiace.Observaţii! Nu lasă urmări!

ŞOCULa) DefinițieŞocul → tulburare funcţională a întregului organism ca urmare a unui agent agresiv în urma căruia se instalează anoxia ţesuturilor, acumularea produşilor de catabolism în organism. Din punct de vedere medical, așa-numita "stare de șoc" reprezintă un sindrom caracterizat de insuficiență circulatorie periferică, hipotensiune, acidoza și oligurie, mai mult sau mai puțin pregnante. Esența șocului rezidă în perfuzia tisulară inadecvată, consecutivă unui flux sanguin insuficient. Diminuarea fluxului sanguin poate fi determinată de hipovolemie (șocul hipovolemic, șocul hemoragic), vasodilataţie bruscă și generalizată (șocul vascular sau de mică rezistență), diminuarea funcției de pompă a inimii (șocul cardiac sau cardiogen), diminuarea debitului cardiac prin obstrucția vaselor mari ale circulației sistemice sau pulmonare (şocul obstructiv).

32

Şocul este un sindrom clinic cu etiologie variată, caracterizat printr-o insuficienţă circulatorie acută, având ca expresie clinică prăbuşirea tensiunii arteriale.( C. Borundel)b) Clasificarea etiologicăDupa C. Borundel:- şocul hipovolemic, consecinţă a pierderii de sânge, plasmă sau lichide din organism şi apare în pancreatite, ocluzii, diarei grave, coma diabetică, insuficienţa suprarenală acută, arsuri mari, deshidratări, hemoragii externe sau interne, procese anafilactice;- şocul septic(toxico-septic), care apare în diferite infecţii cu poartă de intrare urinară, genitală, digestivă, biliară, pulmonară, meningiană, în cadrul cărora se deosebesc: o formă gravă şi frecventă - şocul septic, endotoxic, gramnegativ, care debutează brusc, cu frison, hiper-termie, hiperpnee, anxietate, hipotensiune, oligurie, extremităţi reci, confuzie, obnubilare, moarte; este provocat de mediatorii chimici eliberaţi de bacilii gramnegativi, vii sau morţi: evoluţia şocului continuă chiar după sterilizarea infecţiei, iar mecanismul patoge-nic constă în scăderea debitului cardiac şi creşterea rezistenţei periferice; a doua formă este şocul septic grampozitiv, mai rar şi mai puţin grav, provocat de scăderea rezistenţei periferice, fără extremităţi reci şi cu diureză păstrată;- şocul hipoxic, produs de afecţiuni pulmonare care produc hipoxemie;- şocul neurogen, care apare în traumatisme craniene, anestezii - embolia gazoasă, intoxicaţii cu barbiturice sau neuroleptice;- şocul cardiogen, produs de: infarctul miocardic, aritmii cu ritm rapid, tamponadă cardiacă, embolie pulmonară masivă, anevrism disecant.

Dupa L. Titirca( Urgenta medico chirurgicale)şocul hipovolemicşocul toxico-septicşocul neurogenşocul cardiogenşocul anafilactic

Manifestari de dependentaSe descriu obişnuit 3 stadii: - în stadiul compensat, de obicei reversibil, bolnavul este vioi, uneori agitat şi anxios, pulsul rapid, T.A. normală, chiar crescută; atrag atenţia paloarea, transpiraţiile, polipneea, tegumentele palide şi reci, cianoza unghială, oliguria, mioza;- adeseori evoluează spre stadiul de şoc decompensat, de obicei ireversibil, când bolnavul este apatic, obnubilat, dar conştient; tegumentele sunt palide - cianotice, umede şi reci; pulsul este rapid, de obicei peste 140, mic, filiform, uneori imperceptibil; tensiunea arterială este scăzută sub 80 mmHg, venele superificiale colabate, fiind dificilă puncţionarea lor; respiraţia este frecventă şi superficială, pupilele dilatate; anuria este obişnuită;- în ultima fază, ireversibilă, bolnavul intră în comă, tegumentele sunt cianotice, pământii, marmorate, pulsul rar şi slab, tensiunea 0, venele periferice destinse, pupilele prezintă midriază fixă.Interventii:

Primul ajutor, în afara spitaluluiAsistenta medicala:

- trebuie să calmeze bolnavul, să combată durerea cu analgetice, să-1 aşeze în poziţie declivă, să facă o hemostază provizorie imediată în caz de hemoragie, să acopere bolnavul, dar să nu uzeze de mijloace de încălzire energică (pentru a nu mări vasodilataţia periferică), să controleze tensiunea arterială şi să anunţe Salvarea sau pe cel mai apropia medic.

În spital :- transporta bolnavul la serviciul de terapie intensivă, dezbrăcându-1 cu grijă- bolnavul va fi aşezat inpezitie decliva(pe spate, cu capul mai jos decât picioarele)numai pentru o perioadă limitată de timp şi dacă există certitudinea că nu prezintă şi un traumatism cranian. Temperatura trebuie să fie constantă şi mediul liniştit.- se monitorizeaza pulsul, diureza orara, T.A. şi a presiunea venoasa centrala.

33

- se va trata corect afecţiunea cauzală;- se creează căi de acces la 1-2 vene – pentru recoltarea sângelui pentru grup sanguin, alcoolemie, pentru perfuzie- după caz, în masaj cardiac extern, însoţit de respiraţie artificială "gură-la-gură", ventilaţie asistată, administrare de O2, compensarea acidozei prin bicarbonat de sodiu izo- sau hipertonic sau THAM 100 - 150 ml, injectare rapidă i.v. Pentru combaterea hipovolemiei se foloseşte, după caz, Dextran 70 în soluţie de NaCl, 1 000 - 1 500 ml, soluţie Ringer-lactat, gelatină, sânge, plasmă sau albumină. Glucoza 5 - 10% şi serul fiziologic au efect redus.- administrarea medicatiei recomandate de medic.( Medicaţia vasoactivă se administrează cu prudenţă: în stadiul adrenergic se perfu-zează izopropil-noradrenalină (Isoproterenol, Isuprel), 0,4 mg în 350 ml glucoza 5%, în stadiul de vasodilatatie se administrează mai puţin perfuzii cu Metaraminol (fiole de 10 mg) sau Norartrinal (fiole de 2 şi 4 mg), în glucoza 5% (500 ml) şi mai mult perfuzie cu substanţe adrenolitice (alfablocante) - Dibenamină, Dibenzilină, Regitină, Hydergine.

În rezumat, în orice fel de şoc (cu excepţia celui anafilactic), până la precizarea etiologiei se face un tratament de aşteptare: O2 (pentru diminuarea hipoxiei), perfuzie cu 250 ml. Dextran (combaterea hipovolemiei), perfuzie lentă cu ser bicarbonat sau THAM (corectarea acidozei) şi perfuzie foarte lentă, sub control ECG de Isuprel, 0,4 mg în 350 ml glucoza 5% (creşterea debitului). Se mai încearcă corticoterapia masivă (emisuccinat de hidrocortizon) şi heparină. După tipul de şoc;

- în şocul hipovolemic, important este oxigenul şi refacerea volemiei (Dextran, soluţie Ringer - lactat, sânge); uneori, corticoizi în doze mari şi niciodată vasopresoare;

- în şocul anafilactic - corticoterapie masivă i.v., antihistaminice, corectarea hipovolemiei; - în şocul septic, se administrează antibiotice masive, cozicoterapie, se corectează hipovolemia

(Dextran, se dă heparină, O2, eventual se fac perfuzii cu Isuprel şi, mai târziu, se administrează Dibenzilină sau Hydergine).

- în şocul cardiogen, alături de opiacee, oxigen, heparină şi poziţia clinostatică cu extremităţile inferioare uşor ridicate, se combate bradicardia cu Atropină 1 mg, i.v., şi hipovolemia cu Dextran sau ser glucozat 5%, 300 ml. Se administrează perfuzii cu Norartrinal 8-12 ml, 0,2%, în 1 000 ml ser glucozat 5% (20 - 30 picături/min.), cu Isuprel sau Dopamină şi, dacă răspunsul este negativ, cu Dibenzilină, Regitină, cortizon. Acidoza se combate cu THAM.

(1) ŞOC CARDIOGENŞocul cardiogen este sindromul clinico-biologic complex determinat de ↓ performanţei cardiace care

se manifestă prin reducerea critică a fluxului sanguin efectiv sub nivelul care asigură aportul de substanţe esenţiale pentru susţinerea organelor vitale.

Cauzele şocului cardiogen sunt infarctul miocardic acut cu distrugerea a peste 30% din masa miocardului VS, defecte mecanice cardiace acute neletale în mod direct, ruptură de sept interventricular, ruptura muşchilor pilieri, distrucţii valvulare masive, brusc instalate, tromboze intracardiace voluminoase, disecţie acută a aortei, embolie pulmonară masivă, aritmii grave, persistente.

Atitudinea în ambulatoriu Se asigură poziţia decubit dorsal, cu extremitatea cefalică uşor decliv, cu membrele inferioare

ridicate la 15°, poziţie şezând când şocul cardiogen se asociază cu insuficienţă ventriculară stângă acută. Se practică un abord venos sigur şi se instituie perfuzie cu soluţie glucoză 5%, cardiotonic nedigitalic, amino-simpaticomimetic (catecolamine), dopamină perfuzabilă în diluţie 2 fiole de 50 mg în 500 ml. soluţie glucozată 5%, 5-10 μg/kg/minut (35 picături/minut); digitalicele sunt indicate doar în şocul cardiogen la bolnavi cu infarct miocardic acut şi fibrilaţie atrială sau edem pulmonar acut; se administrează medicaţie vasodilatatoare - nitroglicerină în perfuzie 6-8 picături/minut dacă TAS > 80 mmHg, nitroglicerina creşte debitul cardiac prin scăderea congestiei pulmonare, tonusului venos şi a consumului de O2 miocardic. Transport cu salvare cu mijloace antişoc, sursă de O2 şi însoţitor instruit trebuie asigurat în regim de urgenţă pentru a asigura în timp cât mai scurt internarea într-o secţie de terapie intensivă coronariană.

(2) ŞOC HIPOVOLEMIC

34

Şocul hipovolemic este reprezentat de insuficienţa circulatorie acută consecutivă unei diminuări rapide a volumului sangvin circulant.

Orice formă de şoc include tulburări hemodinamice şi metabolice. Astfel, există două tipuri de hipovolemii: - hipovolemii absolute prin pierderi extravasculare de sânge sau plasmă ori lichid electrolitic. În aceste

condiţii scade atât volemia totală cât şi volumul circulant; - hipovolemii relative sunt datorate sechestrării sângelui în anumite teritorii vasculare. Prin aceste

sechestrări scade volumul circulant, iar volemia este nemodificată.Etiologie: -hemoragie importantă (hemoragie digestivă provocată de un ulcer al stomacului, de exemplu) sau - deshidratare (diaree acută a sugarului, (vărsături, arsură gravă, poliurie), Şocul hipovolemic se manifestă prin sete, agitaţie, paloare a extremităţilor, colaps (scădere importantă a presiunii arteriale) şi tahicardie. Manifestari: hipotensiune, puls rapid, piele palidă şi rece, hiperventilaţie, sete intensă, anxietate şi obnubilare. Obiective: menţinerea tensiune arteriala medie (TAM) .Interventii:-spitalizare de urgenţă cu aplicarea unei perfuzii venoase şi aprovizionări adecvate cu oxigen şi alţi nutrienţi a organelor vitale pentru a compensa pierderile lichidiene şi a restabili o presiune arterială eficace. Folosirea soluţiilor coloidale, cum ar fi albumina sau soluţiile de amidon, a fost descrisă ca o metodă mai rapidă şi mai eficientă de refacere a volumului. Administrarea de soluţii saline hipertone în şocul hipovolemic este utilă în resuscitarea arşilor. În şocul hemoragic, refacerea capacităţii de transport a oxigenului se realizează prin transfuzia de masă eritrocitară; scopul este de a menţine o concentraţie de Hb - 10 g/dl. Creşterea marcată a presiunii în microvasele pulmonare este cel mai important determinant al transsudării lichidelor în interstiţiul pulmonar. Un indicator bun al unei resuscitări reuşite în orice formă de şoc, inclusiv hipovolemic îl constituie reducerea nivelului seric de lactate. Acidoza lactică deprimant contractilitatea miocardului, scade tonusul vascular şi scade răspunsul la catecolamine şi poate determina coma.

(3) ŞOC HEMORAGICEste caracterizat de o pierdere masivă de sânge sau plasmă pricinuită de ruperea vaselor sangvine.

Poate apărea după arsuri cutanate intense (ce afectează o mare parte a corpului) sau profunde (ce distrug mai multe straturi de piele), când se produc traumatisme importante sau după intervenţii chirurgicale complexe, efectuate unor pacienţi cu hemofilie, trombocitopenie, ciroză hepatică.

Prevenirea şocului hemoragic se face prin aplicarea de perfuzii cu Dextran, clorură sodică, glucoză 5% sau 10%. Se poate perfuza de la început soluţie macromoleculară. Când volemia este mare se indică dacă este posibil ridicarea picioarelor la verticală sau în unghi de 30-400, fapt ce obţine un volum de 1000 ml sânge. Se monitorizează pulsul şi TA. La unitatea sanitară se continuă perfuzia şi se administrează totodată intercalată sânge proaspăt sau preparate de plasmă. Se asigură încălzirea victimei prin încălzire progresivă cu termofoare (sticle cu apă caldă) aplicate la nivelul extremităţilor şi hidratare cu băuturi calde. Oxigenoterapie → dacă este posibil.

(4) ŞOC SEPTICÎn urma pătrunderii bruşte în torentul circulator de bacterii şi/ sau toxinele acestora, în cantităţi mari,

se instalează insuficienţa vasculară acută, cunoscută sub mai multe denumiri: şoc bacterian, şoc infecţios sau şoc septic.

Este mai frecvent întâlnit la copii, la bolnavii înaintaţi în vârstă, la persoanele cu imunitate scăzută (persoanele care au globulele albe scăzute - SIDA, pacienţii cu cancer care primesc tratament chimioterapic - precum şi persoanele cu boli cronice - diabet zaharat, ciroza, etc.

Şocul septic poate fi datorat următoarelor situaţii: avort septic, gangrenă gazoasă, peritonită, septicemii, infecţii urinare grave. În ordinea frecvenţei, speciile bacteriene incriminate sunt: E coli, Aerobacter-Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Salmonella.

35

Manifestari de dependenta: febră ridicată (39-40), frisoane, transpiraţii, tegumente reci, palide, uneori icterice, tahicardie cu puls filiform(100-120 pulsaţii/minut), hipotensiune (maxima sub 80 mm Hg), saturaţia de oxigen scăzută, pe EKG apare ritm neregulat, datorită aportului insuficient de sânge la nivelul inimii, tulburări neuropsihice, vărsături, diaree, oligoanurie.

Examenele de laborator identifică leucocitoza sau leucopenie, trombocitopenie, exces de acid lactic, hemoculturi pozitive.

Este esenţial ca diagnosticul de şoc septic să fie stabilit cât mai precoce pentru a exista şanse ca terapia să fie eficientă.

Se descriu obişnuit 3 stadii. - Stadiul de excitaţie (şoc compensat), de obicei reversibil care durează de la câteva minute la câteva

ore, bolnavul este vioi, uneori agitat şi anxios, puls uşor accelerat, T.A. normală sau uşor crescută, respiraţie normală sau uşoară polipnee; atrag atenţia paloarea, transpiraţiile, tegumentele palide şi reci, cianoza unghială, diureza tinde spre oligurie, pupila este micşorată prin contracţie, instalându-se mioza.

- Stadiul de inhibiţie (şoc decompensat), de obicei greu reversibil: bolnavul este apatic, obnubilat, dar conştient; tegumentele sunt palide – cianotice (galben-pământii), umede şi reci, extremităţi cianotice; vene superficiale colabate, greu de puncţionat; puls tahicardic, peste 140batai/minut, filiform; tensiunea arterială este scăzută sub 80 mmHg, tahipnee superficială, pupilele dilatate - midriază; diureza tinde spre anurie.

- Stadiul de ireversibilitate: apar leziuni ale celulei nervoase, bolnavul intră în comă, tegumentele sunt cianotice, pământii, marmorate, TA sub 50 mm Hg, tinzând spre 0 mmHg, puls filiform, bradicardic, pupilele prezintă midriază fixă.Bolnavii cu infecţii generalizate (septicemii) trebuie internaţi în serviciile de terapie intensivă şi reanimare, funcţie de etiologie.

Primul ajutor constă în poziţionarea bolnavului în poziţie Trendelenburg, favorizând astfel întoarcerea venoasă la inimă; întoarcerea capului în lateral, pentru a preveni aspiraţia eventualei vome; oxigenoterapie pentru a preveni suferinţa cerebrală sau chiar intubaţia oro-traheala şi instituirea ventilaţiei mecanice, în caz de insuficienţă pulmonară; administrare intravenoasă de fluide în cantitate mare şi în ritm alert: plasmă, sânge, soluţii electrolitice, Dextran 40.

Tratament medicamentos: antibioterapia trebuie să fie masivă şi ţintită, efectuarea culturilor (hemocultura, urocultura, culturi ale diferitelor secreţii sau colecţii) şi antibiogramei fiind de real folos. Până la obţinerea antibiogramei, asocierile de antibiotice trebuie să acopere atât spectrul gram-pozitiv, cât şi pe cel gram-negativ. Abcesele trebuie drenate chirurgical. Eventualele catetere (care ar putea reprezenta sursă de infecţie) trebuie îndepărtate, manevrate şi utilizate corect - cateterele venoase centrale pot rămâne în sediu 20, maxim 30 de zile; în momentul îndepărtării lor vârful cateterului se trimite la laborator în vederea efectuării examenului cultural). Extirparea ţesuturilor necrozate – în cazul segmentelor afectate de gangrenă gazoasă. Prognosticul depinde de stadiul socului, dar, în ciuda tuturor mãsurilor mai sus mentionate, aproximativ 25% dintre persoane decedeazã.

(5) ŞOC ANAFILACTIC – ANAFILAXIAŞocul anafilactic, numit şi anafilaxie, este cel mai sever şi mai înspăimântător răspuns alergic.

Anafilaxia este un răspuns al anticorpilor imunoglobulinici la un număr mare de alergeni. Răspunsul este brusc, apărând în secunde sau minute de la contactul cu un alergen. Reacţia anafilactică este sistemică, nu se limitează la locul iritaţiei.

Semnele şi simptomele şocului anafilactic: Simptomul caracteristic constricţia căilor respiratorii, inclusiv edem glotic, ceea ce duce la o

respiraţie dificilă, şoc asociat cu o scădere severă a tensiunii sangvine, puls rapid, urticarie şi dungi sub piele (angioedem), greaţă, vărsături sau diaree, ameţeli, , vorbire incoerentă sau anxietate extremă, umflarea buzelor şi a limbii, încălzirea bruscă a pielii şi pruritul intens, slăbiciune, paloare, confuzie mentală şi inconştienţă.

Cauzele declanşării şocului anafilactic:

36

- aproape orice alergen poate produce această reacţie. Anafilaxia survine mai frecvent după înţepăturile anumitor insecte sau după injectarea intravenoasă a numitor medicamente. Anumite alimente, cum ar fi arahidele, nucile şi scoicile, pot declanşa, de asemenea, reacţii fatale. Polenurile determină rareori răspuns anafilactic. Unii oameni au reacţii anafilactice cărora nu li se poate depista cauza.

Tratamentul şocului anafilacticTratamentul standard pentru anafilaxie este injectarea de adrenalină (epinefrină) într-un timp cât

mai scurt. Aceasta deschide căile aeriene şi ameliorează circulaţia sangvină. Resuscitarea cardio-pulmonară şi traheotomia de urgenţă trebuie realizate uneori ca metode de salvare a vieţii.

MĂSURI DE URGENŢĂ ÎN CAZ DE INTOXICAŢII ACUTE Pătrunderea în organismul uman, voluntară sau involuntară, pe cale digestivă, respiratorie sau

cutanată a unor substanţe toxice (solide, lichide, gazoase), care determină tulburări grave, uneori letale, poartă numele de intoxicaţie acută.

Cunoaşterea căii de pătrundere a toxicului în organism are mare importanţă, în acordarea primului ajutor, în vederea întreruperii pătrunderii toxicului, primul gest care trebuie făcut de salvator cu condiţia să nu pericliteze viaţa acestuia.

În cazul în care toxicul pătrunde pe cale respiratorie, scoaterea victimei din mediul toxic se face cu rapiditate. În caz de stop cardio-respirator se va face masaj cardiac extern, asociat cu respiraţie artificială.

Când substanţa toxică a pătruns pe cale cutanată, se vor scoate hainele victimei care sunt contaminate, spălându-se tegumentul cu multă apă.

Când toxicul a pătruns pe cale digestivă, se va încerca golirea conţinutului gastric prin provocarea de vărsături (apăsarea faringelui posterior cu o spatulă, administrarea de apă caldă cu sare sau apă caldă cu praf de muştar. Spălăturile gastrice nu vor fi făcute decât de către personal calificat. Bolnavul intoxicat este obligatoriu aşezat în decubit lateral, având căile aeriene superioare libere. În cazul în care varsă există riscul aspiraţiei în căile respiratorii.

Intoxicaţiile acute sunt urgenţe medicale determinate de acţiunea unor substanţe chimice introduse în organism accidental, voluntar sau profesional, pe cale respiratorie, cale digestivă sau cale cutanată. Intoxicaţiile cele mai frecvente sunt cele produse cu gaze de uz casnic şi intoxicaţiile cu barbiturice (70%).

Măsuri de urgenţăÎn primul moment se culeg informaţii asupra toxicului, dozei, căii, concentraţiei.Se evaluează tabloul clinic. Tratamentul simptomatic se aplică pentru corectarea tulburărilor hidroelectrolitice, tulburărilor

respiratorii, circulatorii sau nervoase. Tratarea efectelor intoxicaţiilor se face prin aplicarea măsurilor de reanimare, supravegherea

continuă a pulsului, tensiunii arteriale, respiraţiei, reflexelor. Tratamentul se acordă în urgenţă pentru a preveni complicaţii ca convulsii, insuficienţă hepatică cu

scopul de a îndepărta sau de a elimina toxicul. Accidentele cardio-respiratorii posibile sunt: stop cardiac, colaps, stop respirator, insuficienţă respiratorie acută, edem pulmonar acut. Accidentele renale se manifestă prin: anurie, insuficienţă renală acută toxică.

Intervenţii în intoxicaţii cu substanţe ingerateSubstanţa ingerată trebuie să nu fie absorbită pentru a se preveni apariţia semnelor clinice de

intoxicaţie. Se îndepărtează sau se elimină toxicul prin:

- provocarea de vărsături.- administrare de apă caldă cu sare. - administrare de lapte – 1-2 căni.- administrare de cărbune medicinal.

În primele ore se fac spălături gastrice. La 3-4 ore de la ingestie se poate da sulfat de Na sau Mg pentru accelerarea tranzitului şi eliminarea rapidă a toxicului. Neutralizarea toxicului se face cu antidot specific sau cu: antidot general → cărbune medicinal, albuş de ou, Ca gluconic, lapte. Antidot antiacid →

37

lapte, albumină, apă cu săpun. Antidot antialcalin → zeamă de lămâie, oţet. Pentru eliminarea spontană a toxicului se favorizează diureza urmărind totodată prevenirea colapsului.

Intervenţii în intoxicaţii cu substanţe gazoase În cazul intoxicaţiilor cu emanaţii de gaze toxice primul ajutor constă din:- scoaterea victimei din mediu toxic.- Aplicarea acţiunilor specifice reanimării.- Asigurarea transportului la spital.Observaţii Nu se administrează carbonaţi – bicarbonaţi de sodiu în intoxicaţia cu acizi → se produce perforaţia digestivă. Nu se face curăţarea tegumentelor cu alcool în intoxicaţiile cutanate → se grăbeşte pătrunderea toxicului în organism. Nu se face respiraţie gură la gură în intoxicaţiile cu substanţe asfixiante.

Intoxicaţii acute cu monoxid de carbonEste o intoxicaţie accidentală, uneori colectivă. CO → este un gaz incolor, mai greu decât aerul. Se

combină cu hemoglobina formând compuşi stabili de carboxihemoglobină – combinarea este mai rapidă decât cu oxigenul. Intoxicaţia cu monoxid de carbon apare când se inhalează destul monoxid de carbon, încât acesta începe să înlocuiască oxigenul transportat de sânge. Se poate instala brusc (inhalând o mare cantitate de monoxid de carbon într-o perioadă scurtă de timp) sau se poate instala progresiv (inhalând o mică cantitate de monoxid de carbon o lungă perioadă de timp). Monoxidul de carbon are o afinitate faţă de hemoglobină de 250 de ori mai mare decât oxigenul. Dacă se inhalează o cantitate prea mare de monoxid, acesta poate deveni mortal.

Simptomele intoxicaţiei cu monoxid de carbon nu sunt specifice şi de aceea pot fi asemănătoare cu simptomele prezente în alte boli. În funcţie de cantitatea de gaz inhalată, de concentraţia din sânge a carboxihemoglobinei (hemoglobina de care se ataşează monoxidul de carbon, în locul oxigenului) şi în funcţie de toleranţa persoanei, simptomatologia include: cefalee, ameţeală, oboseală, greaţă, stare de vomă (adesea întâlnite la copii), confuzie, somnolenţă, tahicardie, vedere slăbită; convulsii; pierderea conştienţei. În cazul expunerii la monoxid de carbon sau atunci când este suspectată intoxicaţia cu monoxid de carbon, medicul trebuie să adune informaţii despre istoricul producerii intoxicaţiei. Întrebările vor fi despre: durata simptomelor prezente, despre sursa posibilei intoxicaţii cu monoxid de carbon, câte alte persoane (membrii familiei sau colegii de serviciu) au fost expuse şi dacă au aceleaşi simptome, despre sistemele de încălzire şi de gătit folosite.

Măsuri de urgenţă:- se recomandă scoaterea imediată din mediu toxic.- aerisirea încăperilor prin deschiderea ferestrelor. - se aşează victima în decubit lateral. - se face degajarea căilor respiratorii – capul în hiperextensie şi se instituie respiraţia artificială – cu trusă

de reanimare – dacă victima este în stop respirator. - se administrează oxigen – oxigenul fiind antidotul CO. Concentraţia O2 100% în primele 30 minute.- în cazuri grave - comă – se instituie oxigenoterapia hiperbară – dar nu mai mult de 3 atm.

Tratamentul în spital:- oxigenoterapia cu oxigen 100%, în cazurile grave aceasta implicând administrarea oxigenului prin intermediul unei măşti etanşe; intubarea şi respiraţia artificială a persoanei respective, dacă se impune; în unele cazuri se recomandă terapia cu oxigen hiperbar, în care persoană respectivă este aşezată într-o cameră unde oxigenul este pompat cu presiune; un studiu recent a arătat că trei tratamente cu oxigen hiperbar pe parcursul a 24 de ore, reduc riscul de apariţie a problemelor cognitive, ca de exemplu pierderea memoriei, atenţiei sau concentrării. În prezent, cercetătorii sunt pe cale de a dovedi că folosirea ambelor gaze ca oxigenul şi dioxidul de carbon împreună, pot reduce nivelul de monoxid de carbon din organism. Acest tratament potenţial nou, este numit hiperventilare cu gaze normale. Dacă tratamentul este prompt, majoritatea persoanelor îşi revin din intoxicaţia de monoxid de carbon. Tratamentul instituit la timp reduce

38

riscul pierderii memoriei, atenţiei sau concentrării. Dacă nu este tratată, intoxicaţia poate determina lezarea inimii sau a creierului sau chiar exitus; decesul în urma intoxicaţiei cu monoxid de carbon apare în 10 minute de la expunerea la o cantitate mare de monoxid de carbon.

Intoxicaţii acute cu acizi coroziviEste o intoxicaţie gravă – uneori mortală. Poate fi un accident profesional în industria solvenţilor,

lacurilor – industrie chimică. Ca antidot se foloseşte alcoolul etilic – etanol. Acidul clorhidric este mai corosiv decât acidul acetic şi mai violent în ruperea echilibrului acido-

bazic, dând tulburări circulatorii, respiratorii, leziuni hepatice şi renale. Se produc leziuni ale mucoaselor oculare şi nazale, arsuri ale tractului digestiv, dureri la deglutiţie, dureri retrosternale, laringospasm, hematemeze, scaune sanguino-lente, uneori perforaţie gastrică, şoc, colaps.

Măsuri de urgenţă:- se provoacă vărsături. - se face spălătură gastrică cu apă sau soluţie de bicarbonat de sodiu. - se administrează alcool etilic 500 0,75 ml / kilocorp – după spălătură gastrică şi evacuarea conţinutului

gastric. - administrare orală de bicarbonat de sodiu 5-10g pe oră.- în cazuri grave – comă – se poate institui perfuzie cu ser glucozat 5% + 15-20 ml alcool etilic pur.

Intoxicaţii acute cu alcool etilicAlcoolul etilic are acţiune deprimantă asupra sistemului nervos central şi în prima fază asupra

sistemului reticulat activator ascendent. Doza toxică letală în cazul intoxicaţiei acute cu etanol, este de 5-8g/kg, iar în cazul copiilor de 3g/kg. Primele afectate de etanol sunt gândirea şi dispoziţia, apoi apar tulburările de vedere, de echilibru şi coordonare motorie.

Intoxicaţia acută cu alcool etilic poate fi: - uşoară - corespunzătoare unei alcoolemii de 0.5-1 g ‰, scăderea inhibiţiilor, tulburări vizuale uşoare,

scăderea vitezei de reacţie, creşterea încrederii în propria persoană; - medie - corespunzătoare unei alcoolemii de 1.5- 3g ‰, se manifestă prin ataxie, tulburări de vorbire,

scăderea performanţelor motorii, scăderea atenţiei, diplopie, alterarea percepţiei, tulburări de echilibru;- severă - alcoolemie de 3-5 g ‰, se manifestă prin alterarea vederii, tulburări grave de echilibru, delir

halucinatoriu, stupoare. Coma - se instalează la o alcoolemie mai mare de 5 g ‰ şi se manifestă prin: insuficienţă respiratorie şi

circulatorie, hipotermia gravă (35°C), instalarea colapsului şi decesului. Toxicitatea alcoolului este potenţată de: barbiturice, hipnotice, tranchilizante.

Acţiune toxică a alcoolului etilic poate determina: inhibarea secreţiei gastrice, cu evidenţierea gastritei alcoolice. Contactul dintre etanol şi ficat durează între 30 secunde şi 6 minute; este afectat metabolismului lipidic cu acumulare de lipide şi degenerescenţă grasă a ficatului (steatoză) si hepatomegalie cu dureri în hipocondrul drept în cadrul hepatitei alcoolice sau cirozei hepatice. Afectarea pancreatică se manifestă prin: hipersecreţie pancreatică, pancreatită (prin precipitarea proteinelor în canalele pancreatice), cancer de cap de pancreas, cu evoluţie rapidă spre deces. Apare dependenţa alcoolica, carenţe vitaminice (B1, B6, B12, PP, acid folic), polinevrite (polineuropatii).

La nivelul aparatului cardiovascular consumul cronic de etanol poate sa determine: insuficienţă cardiacă, hipertensiune arterială, tahicardie, tulburări de ritm, cardiomiopatie alcoolică.

La nivelul sângelui şi organelor hematoformatoare, alcoolul etilic poate determina: anemii de tip megaloblastic sau sideroblastic (este slab antagonist al acidului folic), hemoliză prin acidoză, trombocitopenie, leucocitoză, scăderea migraţiei leucocitelor în zonele inflamatorii şi inhibarea formării pseudopodelor care duce la o slabă rezistenţa la infecţii (aceasta fiind însă doar o explicaţie parţială). Alcoolul are efect ototoxic şi o acţiune imunosupresoare.

39

La nivel endocrin au loc următoarele modificări: sindrom pseudo-Cushing, infertilitate prin inhibarea spermatogenezei şi deficit de Zn, hipogonadism, ginecomastie, cancer de sân, cetoacidoză metabolică, osteoporoză. Alcoolul traversează bariera placentară şi prezintă efecte teratogene. Pot să apară sindromul alcoolic fetal, embriopatie alcoolică, embrio-fetopatie alcoolică (EFA) care se caracterizează prin: retardarea dezvoltării pre şi postnatale (lungime, greutate şi circumferinţă capului), dismorfism cranio-facial, anomalii ale membrelor şi articulaţiilor, anomalii cardiace, deficit psihic şi retardarea dezvoltării motorii.

Nu există antidot specific; se administrează vitamina B6 intravenos, până la 500 mg, ajută metabolizarea alcoolului. Se administrează la nevoie stimulenţi ai centrului respirator (Karion 0,25 g i.m. sau i.v.). Perfuzii cu glucoză 20%, 33%. Diureza osmotică în come grave. Antibioterapie pentru profilaxia şi combaterea infecţiilor bronhopulmonare. Se susţin funcţiile vitale (circulaţia, pulsul, respiraţia). Nu se administrează pentru calmarea psiho-motorie a pacientului deprimante ale sistemului nervos central.

Intoxicaţia acută cu alcool metilicAlcoolul metilic este folosit ca solvent pentru lacuri şi vopsele, aditiv şi combustibil, fiind una dintre

cele mai toxice substanţe. Intoxicaţia cu alcool metilic se manifestă prin insuficienţă respiratorie, scăderea frecvenţei cardiace,

cefalee, ameţeli, scăderea micţionării, stare de confuzie, vedere înceţoşată, comă, manifestări abdominale, etc.

Tratamentul constă în administrarea etanolului şi a acidului folic.

Intoxicaţia acută cu ciuperciSindroamele determinate de ciupercile necomestibile sunt sindroame date de ciuperci cu toxicitate întârziată (de o mare gravitate, mortale). Semnele intoxicaţiei apar după 10-20 de ore, după această perioadă instalându-se brusc: stare generală alterată, ameţeli, sudori abundente, colici abdominale, vărsături, diaree incoercibilă, fetidă, uneori sanguinolentă; se remarcă o accentuată deshidratare, cu tegumente uscate, sete mare, salivaţie redusă, colaps. Apar apoi tulburări nervoase şi hepato-renale, crampe musculare. Examenele de laborator indica: hipocloremie, hemoconcentraţie, azotemie renală, hipoglicemie, acidoză.Tratament: atropina este antidotul fiziologic (1-2 mg la 30 - 50 de minute i.m. până dispar fenomenele colinergice). Sunt provocate vărsături (spălătura gastrică nu este recomandată; fragmentele de ciuperci o fac ineficientă). Se poate administra un purgativ salin. Combaterea colicilor se face cu Papaverina, Scobutil, Mialgin, la nevoie. Reechilibrarea hidroelectrolitică se face prin administrare de perfuzii glucozate pentru protecţia celulei hepatice. Se tratează insuficienţa renală acută, insuficienţa circulatorie acută. Se combat stările de agitaţie, convulsiile cu sedative. Nu se administrează Atropina când predomină sindromul atropinic!

i) Intoxicaţia acută cu medicamenteIntoxicaţia cu barbiturice Barbituricele sunt derivaţi ai acidului barbituric, cu proprietăţi sedative, hipnotice, narcotice şi anticonvulsivante. Au următoarele efecte: grăbesc procesul de adormire, cresc durata totală a somnului, micşorează frecvenţa şi durata trezirilor în cursul nopţii, deprimă acţiunea tuturor ţesuturilor excitabile. SNC este deprimat gradat în funcţie de doză, trecând prin stadiile de sedare, somn, anestezie generală, comă. Exemple de barbituricele: fenobarbital, ciclobarbital, amobarbital etc. Barbituricele trec uşor în sângele fetal, dar sunt secretate în proporţie mică prin laptele matern.

La început se instalează faza precomatoasă tradusă clinic prin: vorbire incoerentă, confuzie, incoordonare motorie, cefalee, greaţă, vomă. Apoi se instalează coma liniştită, profundă cu relaxare musculară şi areflexie osteotendinoasă şi cutaneo-mucoasă, bradipnee, hipotensiune, colaps, hipotermie, oligurie. La doze foarte mari, moartea survine prin paralizie respiratorie, colaps cu insuficienţă renală acută. Intoxicaţia acută este una din cele mai frecvente întâlnită în practica medicală (în scop de sinucidere – sunt cele mai frecvente medicamente folosite). Rar, poate apărea intoxicaţie după ingestie accidentală de doze excesive, favorizate de starea de dependenţă sau de fenomenele confuzive care apar uneori în cazul abuzului

40

acut (periculoşi fiind compuşii cu acţiune rapidă şi durată scurtă sau medie - doza letală este de 1-3g). Pentru compuşii cu durată lungă doza letală este de 5-10g.

Dacă toxicul a fost ingerat de curând şi bolnavul nu a intrat încă în comă se recomandă provocarea vărsăturii, spălătura gastrică, reanimare respiratorie şi perfuzii cu glucoza. Pacientul va fi aşezat în poziţie declivă, se va face aspiraţie traheală, iar în cazuri grave intubare şi ventilaţie artificială. Eliminarea toxicului trebuie grăbită prin alcalinizarea urinei şi diureză forţată: 4-8 litri ser bicarbonat/24 ore, Manitol, ser glucozat. În cazuri foarte grave se practică hemodializa sau hemoperfuzie. Se pot administra antibiotice pentru a reduce frecvenţa complicaţiilor infecţioase.

NU se recomandă administrarea excitantelor cerebrale!!

Intoxicaţia acută cu droguriIntoxicația cu morfină şi opiacee reprezintă totalitatea tulburărilor provocate de introducerea,

voluntară sau nu, în organism a uneia sau mai multor substanţe toxice (otrăvuri). Substanţele toxice pătrund în organism prin ingestie, prin inhalare, prin injectare sau prin absorbţie prin piele sau mucoase. Intoxicaţiile acute constituie un procentaj ridicat de spitalizări, fie că sunt accidentale (casnice sau profesionale), fie voluntare (toxicomanie, tentativă de sinucidere). Intoxicaţiile cu medicamente, cele mai frecvente, reprezintă 8O% dintre intoxicaţiile ce necesită o spitalizare de urgenţă. Ele sunt, în general, provocate prin asocierea mai multor medicamente (65% din cazurile semnalate la adulţi). În ordinea descrescândă a frecvenţei, medicamentele responsabile sunt benzodiazepinele, analgezicele, antidepresivele, neurolepticele, carbamații, barbituricele şi alte psihotrope, în sfârşit, medicamentele împotriva tulburărilor cardiace.

Opiul este un stupefiant obţinut din seminţele plantei de mac. Principalele componente ale opiului sunt codeina şi morfina - două substanţe folosite şi în practica medicală, având un efect foarte puternic de calmare a durerilor. Abuzul de codeină şi morfină duce la dependenţă, de aceea ambele produse sunt trecute pe lista substanţelor interzise, putând fi utilizate doar sub supraveghere medicală. Morfina şi opiaceele deprimă centrii corticali - mai ales ai durerii -, deprimă respiraţia şi reflexul de tuse, excită centrii vagali şi ai vomei.

Acţiunea morfinei asupra SNC: analgezic selectiv şi intens, sedativ, anxiolitic, euforic, deprimă centrul respirator, antitusiv puternic. Efecte gastro-intestinale: scăderea peristaltismului şi motilităţii gastrice determinând constipaţie, scăderea secreţiilor digestive, contracţia sfincterului Oddi. Alte efecte: hipotensiune arterială, bronhoconstricţie, creşterea tonusului sfincterelor şi ureterelor, creşterea glicemiei, prurit.

Manifestările cliniceÎn perioada euforică - intoxicatul prezintă bună dispoziţie şi senzaţie de căldură; în perioada de excitaţie urmează agitaţie psiho-motorie, vărsături, tuse, roşeaţa feţei, prurit - mai ales la nivelul nasului -, bradicardie, hipotermie moderată; în perioada de depresiune - oboseală, somnolenţă, pierderea cunoştinţei, areflexie, pupile punctiforme (mioza morfinică), spasme sfincteriene (retenţie de urină şi fecale); în final se instalează cianoza, respiraţie periodică, paralizie respiratorie, moarte. Mai pot apărea complicaţii: edemul pulmonar acut, pneumonie de decubit şi/sau aspiraţie. Intoxicaţia morfinică poate duce la o stare de comă sugerată de pupilele punctiforme şi respiraţia deprimată. Ameliorarea stării intoxicatului începe cu o criză sudorală şi poliurică şi dacă poate fi ţinut în viaţă peste 12 ore, prognosticul se ameliorează.

Tratament Nalorfina este antidotul fiziologic al morfinei. Se administrează lent intravenos, câte o fiolă (5 mg) la fiecare 10 - 20 de minute, în funcţie de normalizarea respiraţiei şi de obţinerea reacţiilor la stimulii dureroşi, până la doza de 40 mg. În funcţie de starea intoxicatului (pe baza criteriilor enunţate mai sus), se poate repeta injectarea la un interval de 1-2 ore. Spălătură gastrică cu permanganat de potasiu 1/5 000 sau tinctură de iod 1 ml/l 000 ml apă, urmată de provocarea de vărsături, sau/şi purgativ salin. Garotarea membrelor respective, dacă toxicul a fost injectat, ca şi aplicarea locală de pungă cu gheaţă.

Intoxicaţia acută cu insecticide organofosforice

41

Cele mai des folosite insecticide organofosforice în agricultură sunt: parathionul, dicorvosul, tetraetil pirofosfatul, tricorfonul, malathionul etc. Substanţele toxice pot fi absorbite prin piele, inhalate sau ingerate, iar intoxicaţiile acestea sunt foarte grave.

Manifestările intoxicaţiei sunt: greţuri, vărsături, ameţeli, salivaţie abundentă, transpiraţii, diaree, dureri abdominale (în formele uşoare), tulburări de vorbire, micşorarea pupilei, comă, lăcrimare abundentă, cianoză, tulburări respiratorii, hipotensiune, tahicardie, transpiraţii ale membrelor (în formele grave). Tratamentul presupune decontaminarea pielii, tratarea convulsiilor, a insuficienţei respiratorii şi administrarea de atropină intravenos până la dilatarea pupilelor şi creşterea frecvenţei cardiace. 

Intoxicaţia acută cu substanţe causticeDeseori se întâmplă în gospodărie ca în mâinile copiilor să ajungă diverse produse chimice foarte

toxice. Din păcate mulţi dintre copii sunt mânaţi de curiozitate şi ajung să înghită astfel de substanţe, neştiind că acest lucru le poate face extrem de rău. Este vorba bineînţeles despre soda caustică (sub formă de cristale, de soluţie sau resturile de la fabricarea săpunului de casă), esenţa de oţet sau diverse produse petrolifere.

Soda caustică este cea mai "feroce" substanţă din grupul bazelor corozive. Ingestia accidentală de către copii a sodei va produce imediat după înghiţire o arsură chimică gravă, cu leziuni severe la nivelul gurii, esofagului şi stomacului, o cantitate prea mare putând duce chiar la moarte (doza mortală pentru un adult este foarte mică, între 10-20 g). Dacă decesul nu se produce rapid, consecinţa ingestiei de sodă este posibila perforaţie a esofagului şi stomacului, apariţia unui şoc cu dureri violente la nivelul cavităţii bucale, urmate de vărsături cu sânge şi diaree cu sânge. De asemenea după 3-4 săptămâni pot apărea aşa-numitele stenoze (stricturi) esofagiene care fac din copil un infirm pentru toată viaţa.

Primul ajutor: cât mai rapid după ingestia accidentală de sodă caustică trebuie neutralizat efectul acesteia, de rapiditatea cu care se intervine depinzând evoluţia ulterioară a afecţiunii. Se va da pacientului să bea apă potabilă (300-500 ml pentru un copil), iar în primele 20 de minute de la ingestie i se va da să bea cât mai multă soluţie diluată de oţet cu apă (200 ml oţet la 200 ml de apă sau de zeamă de lămâie) şi cât mai multe lichide (chiar sucuri de fructe care şi ele sunt acide şi neutralizează soda). Administrarea de lapte (foarte bine cunoscută) nu are nici o valoare în aceste cazuri. Atenţie ! Nu se provoacă bolnavului vărsături deoarece există riscul ca acesta să aspire în plămâni substanţa caustică.

Acizii corozivi(acidul acetic, acidul sulfuric şi acidul azotic) provoacă deseori arsuri chimice accidentale în gospodării. Acidul acetic se găseşte în proporţie de 95% în esenţa de oţet care se foloseste în gospodărie la prepararea oţetului alimentar. Ingerarea acestei esenţe de oţet provoacă arsuri chimice foarte grave la nivelul cavităţii bucale, esofagului şi stomacului, producând foarte rapid vărsături cu sânge, diaree cu sânge, anemie şi insuficienţă renală acută. Doza mortală de acid acetic pentru un adult este foarte mică, numai 20-50 g sau 200 ml de oţet provocând moartea pacientului.

Primul ajutor în cazul ingestiei de acid acetic este reprezentat, ca şi în cazul sodei caustice, de încercarea cât mai rapidă de a neutraliza acidul. Pacientului i se va da să bea multă apă (300-500 ml de apă potabilă) care va dilua toxicul. În plus se va da lapte dulce în aceeaşi cantitate sau albuş de ou (2 albuşuri bătute în 300 ml de apă). De asemenea trebuie evitat să se provoace vărsături şi este contraindicată spălătura gastrică.

Produsele petrolifer. Intoxicaţiile cu produsele petrolifere (gaz lampant, benzină sau motorină) reprezintă 18% din intoxicaţiile copilului. Odată ingerate, acestea ajung rapid la nivelul plămânilor, fie direct, fie prin vărsături şi produc rapid pneumonii chimice.

Manifestari de dependenta: pacientul tuşeşte, geme, are cianoză (coloraţie vineţie a pielii) şi crize de oprire a respiraţiei.

Interventii:Copilul va fi transportat urgent la spital, primul ajutor nefiind de regulă eficient. Se poate administra

100-200 ml de parafină care va opri absorbţia toxinelor. Este contraindicată administrarea de lapte, care favorizează absorbţia.

42