Anestezija ambulatorinėje Anestezija ambulatorinėje anorektalinėje chirurgijojeanorektalinėje chirurgijoje

Jūratė GudaitytėJūratė GudaitytėKauno medicinos universitetasKauno medicinos universitetas

Anesteziologijos klinikaAnesteziologijos klinika20042004

EpidemiologijaEpidemiologija

JAV kasmet kreipiasi 4JAV kasmet kreipiasi 4--5 proc. 5 proc. suaugusiųjų, 10 proc. jų operuojami suaugusiųjų, 10 proc. jų operuojami (Anesthesiology 2000: 93; 1225(Anesthesiology 2000: 93; 1225--30).30).

S. Argov (1994): S. Argov (1994): 4 proc.4 proc. Vakarų šalių Vakarų šalių gyventojų skundžiasi hemoroidais.gyventojų skundžiasi hemoroidais.KMUK koloproktologijos sektoriuje kasmet KMUK koloproktologijos sektoriuje kasmet atliekama 250atliekama 250--350 anorektalinių operacijų. 350 anorektalinių operacijų.

KP sektoriuje gydyti ligoniaiKP sektoriuje gydyti ligoniai

296 330 375 354 408

260287 331 346 347

244156 188 147 152

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

1999 2000 2001 2002 2003

Bendroji chirurginėpatologija

Tarpvietės patologija

Abdominalinėstorosios žarnospatologija

Bendri principaiBendri principai

Smith LE (1986): 90 proc. operuoti Smith LE (1986): 90 proc. operuoti ambulatoriškai.ambulatoriškai.Pietroletti R (1998) ir KMUK KP sekt.: Pietroletti R (1998) ir KMUK KP sekt.: operuoti 24 val. stacionare.operuoti 24 val. stacionare.Svarbi pacientų atranka, priešoperacinis Svarbi pacientų atranka, priešoperacinis ištyrimas, perioperacinės slaugos ištyrimas, perioperacinės slaugos ypatumai, optimali anestezija, išleidimo į ypatumai, optimali anestezija, išleidimo į namus kriterijai.namus kriterijai.

Reikalavimai idealiai ambulatorinei Reikalavimai idealiai ambulatorinei anestezijaianestezijai

Greita ir tolygi veikimo pradžia.Greita ir tolygi veikimo pradžia.Sedacija, hipnozė, amnezija, analgezija, Sedacija, hipnozė, amnezija, analgezija, raumenų relaksacija.raumenų relaksacija.Nesukelia nepageidaujamų reiškinių.Nesukelia nepageidaujamų reiškinių.Greita veikimo pabaiga.Greita veikimo pabaiga.Liekamoji analgezija ankstyvuoju Liekamoji analgezija ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.pooperaciniu laikotarpiu.Ekonominė nauda (Smith I et al. 1995).Ekonominė nauda (Smith I et al. 1995).

Anorektalinių operacijų ypatumaiAnorektalinių operacijų ypatumai

Gili, bet lengvai valdoma anestezija su Gili, bet lengvai valdoma anestezija su sfinkterių relaksacija.sfinkterių relaksacija.Operacija paviršinės anestezijos sąlygomis Operacija paviršinės anestezijos sąlygomis sukelia stiprų skausmą, refleksinius kūno sukelia stiprų skausmą, refleksinius kūno judesius, padažnėjusį kvėpavimą ir judesius, padažnėjusį kvėpavimą ir laringospazmą (laringospazmą (BrewerBrewer--Luckhardt Luckhardt refleksas). refleksas). Hutton P. Anaesthesia for coloproctology. In: Keighley MRB,WilliHutton P. Anaesthesia for coloproctology. In: Keighley MRB,Williams NS. ams NS. Surg Anus, Rectum and Colon 1993.p.128Surg Anus, Rectum and Colon 1993.p.128--139.139.

Anestezijos metodikosAnestezijos metodikos

vietinė,vietinė,regioninė spinalinė,regioninė spinalinė,epidurinė, kaudalinė,epidurinė, kaudalinė,bendrinė,bendrinė,deriniai.deriniai.

Užpakalinės tarpvietės blokados technikaUžpakalinės tarpvietės blokados technika

a)a) hipoderminių papulių suformavimas;hipoderminių papulių suformavimas;b)b) presakralinės zonos infiltracija S4 nervų presakralinės zonos infiltracija S4 nervų

blokadai;blokadai;c)c) išiorektalinės zonos infiltracija, pasukant adatą išiorektalinės zonos infiltracija, pasukant adatą

45° kampu kranialine ir 45° lateraline 45° kampu kranialine ir 45° lateraline kryptimis;kryptimis;

d)d) perianalinės raukšlės infiltracija (pagal perianalinės raukšlės infiltracija (pagal M.C.Marti, 1993). M.C.Marti, 1993).

Vietinė anestezijaVietinė anestezija

Neskausminga punkcija kablio formos adata Neskausminga punkcija kablio formos adata virš dantytosios linijos (pagal virš dantytosios linijos (pagal C.W.SobradoC.W.Sobradoir kt., 1996): anoskopo pagalba įvedus adatą ir kt., 1996): anoskopo pagalba įvedus adatą į analinį kanalą, punktuojama gleivinė ir į analinį kanalą, punktuojama gleivinė ir visuose kvadrantuose sušvirkščiama po visuose kvadrantuose sušvirkščiama po 55--7 7 mlml. Privalumas . Privalumas –– išvengiama skausmingų išvengiama skausmingų injekcijų žemiau dantytosios linijos.injekcijų žemiau dantytosios linijos.

Vietinė anestezijaVietinė anestezija

1. Lidokaino 1. Lidokaino 0,5 proc. 40 0,5 proc. 40 –– 60 ml60 ml (maksimali dozė 200 (maksimali dozė 200 ––300 mg) be adrenalino;300 mg) be adrenalino;

0,5 proc. 100 ml0,5 proc. 100 ml (500 mg) su adrenalinu.(500 mg) su adrenalinu.2. Bupivakaino 2. Bupivakaino 0,25 proc. 60 ml0,25 proc. 60 ml (maksimali dozė 150 (maksimali dozė 150

mg) mg) su adrenalinu 1:200000.su adrenalinu 1:200000.3. Lidokaino 3. Lidokaino 1 proc. 15 ml1 proc. 15 ml su adrenalinu su adrenalinu

1:200000 ir1:200000 irbupivakaino bupivakaino 0,25 proc. 15 ml0,25 proc. 15 ml Na bikarbonatoNa bikarbonato

8,4 proc. 3ml.8,4 proc. 3ml.

Kaudalinė anestezija Kaudalinė anestezija -- indikacijosindikacijos

Kaudalinė blokada naudojama operacijų, Kaudalinė blokada naudojama operacijų, kurioms reikalinga kurioms reikalinga kryžkaulio dermatomų kryžkaulio dermatomų blokadablokada, atveju. KA privalumai: paprasta , atveju. KA privalumai: paprasta atlikimo technika, aukštas sėkmės procentas, atlikimo technika, aukštas sėkmės procentas, mažai pašalinių reiškinių.mažai pašalinių reiškinių.Gali būti taikoma kaip vienkartinio dūrio ir Gali būti taikoma kaip vienkartinio dūrio ir tęstinė monoanestezija arba derinyje su tęstinė monoanestezija arba derinyje su bendrine anestezija. bendrine anestezija.

Kaudalinė anestezija Kaudalinė anestezija -- anatomijaanatomijaSuaugusio žmogaus kryžkaulis susideda iš Suaugusio žmogaus kryžkaulis susideda iš penkių penkių kryžkaulio slanksteliųkryžkaulio slankstelių, kurie tarpusavyje suauga įvairiu , kurie tarpusavyje suauga įvairiu laipsniu, todėl galimi „normos“ skirtumai. laipsniu, todėl galimi „normos“ skirtumai. Kryžkaulio anga, paprastai trikampio formos Kryžkaulio anga, paprastai trikampio formos –– tai S5 tai S5 plokštelių nesuaugimo rezultatas. Ją dengia plokštelių nesuaugimo rezultatas. Ją dengia kryžkaulio kryžkaulio –– uodegikaulio raištisuodegikaulio raištis..Klasikinė kryžkaulio angos viršūnės padėtis Klasikinė kryžkaulio angos viršūnės padėtis ((35 proc. 35 proc. atvejų) yra apatinis trečdalis S4 kūnoatvejų) yra apatinis trečdalis S4 kūno, o vidutinis , o vidutinis atstumas tarp viršūnės ir ragelių yra 20 mm.atstumas tarp viršūnės ir ragelių yra 20 mm.Vidutinė kietojo smegenų dangalo apatinė riba yra Vidutinė kietojo smegenų dangalo apatinė riba yra vidurinis vidurinis S2 kūno trečdalisS2 kūno trečdalis (kaudaliau 46 proc., (kaudaliau 46 proc., kranialiau 38 proc. atvejų).kranialiau 38 proc. atvejų).

Anestetikai kaudalinei anestezijaiAnestetikai kaudalinei anestezijaiPlačiausiai Plačiausiai 0, 25 proc. bupivakaino0, 25 proc. bupivakaino tirpalas. Kartais gali tirpalas. Kartais gali sukelti motorinę kojų blokadą ir taip prailginti ambulatorinių sukelti motorinę kojų blokadą ir taip prailginti ambulatorinių pacientų buvimo gydymo įstaigoje laiką.pacientų buvimo gydymo įstaigoje laiką.Ambulatorinėms procedūroms Ambulatorinėms procedūroms 1 proc. lidokainas ar 1 proc. lidokainas ar prilokainas.prilokainas.RopivakainasRopivakainas mažiau toksiškas už bupivakainą, ne tokia mažiau toksiškas už bupivakainą, ne tokia intensyvi motorinė blokada, saugesnis ir netyčinės intensyvi motorinė blokada, saugesnis ir netyčinės epiduralinės venos punkcijos bei vietinio anestetiko patekimo epiduralinės venos punkcijos bei vietinio anestetiko patekimo į veną atveju.į veną atveju.Priedai:Priedai:

1.1. EfedrinasEfedrinas 1: 200 000 (efektas sunkiai nuspėjamas).1: 200 000 (efektas sunkiai nuspėjamas).2.2. OpioidaiOpioidai gali būti skiriami vieni arba derinyje su vietiniais gali būti skiriami vieni arba derinyje su vietiniais

anestetikais.anestetikais.3.3. Vaikams Vaikams klonidinasklonidinas bei ketaminas (be konservantų, bei ketaminas (be konservantų,

specialus ketaminas). Van Elstraete AC (2001) klonidino 75 specialus ketaminas). Van Elstraete AC (2001) klonidino 75 µµg.g.

Kaudalinė anestezijaKaudalinė anestezija

Privalumai:Privalumai:Nesukelia popunkcinių Nesukelia popunkcinių galvos skausmų, galvos skausmų, tranzitorinių neurologinių tranzitorinių neurologinių simptomų.simptomų.Minimali kojų motorinė Minimali kojų motorinė blokada.blokada.Kliniškai nereikšmingi Kliniškai nereikšmingi hemodinamikos hemodinamikos svyravimai.svyravimai.Pigi.Pigi.

Trūkumai:Trūkumai:Anatomijos įvairovė.Anatomijos įvairovė.Gana didelis nesėkmės Gana didelis nesėkmės dažnis (McCaul K 1988 dažnis (McCaul K 1988 iki iki 20 proc20 proc.., Van Elstraete , Van Elstraete AC 2001 AC 2001 10 proc.10 proc.,,Gudaitytė J 2002 Gudaitytė J 2002 12,512,5proc.,proc., 2004 2004 6,7 proc.6,7 proc.))Galima nevienodo Galima nevienodo intensyvumo segmentinė intensyvumo segmentinė blokada.blokada.

Spinalinė anestezija Spinalinė anestezija

Privalumai:Privalumai:Paprasta įsisavinti (90 Paprasta įsisavinti (90 proc. sėkmė po proc. sėkmė po 4040--7070savarankiškai atliktų savarankiškai atliktų anestezijų).anestezijų).Efektą lengva įvertinti.Efektą lengva įvertinti.Greita veikimo pradžia.Greita veikimo pradžia.Pigi.Pigi.**

**Liu S et al. Anesthesiology 2001; 94: 888Liu S et al. Anesthesiology 2001; 94: 888--906

Trūkumai:Trūkumai:Aukštis sunkiai nuspėjamas.Aukštis sunkiai nuspėjamas.Hemodinaminių pokyčių Hemodinaminių pokyčių pavojus: asistolija pavojus: asistolija 0,040,04--1/100001/10000, bradikardija , bradikardija 13 13 proc.proc.,, hipotenzija hipotenzija 33 proc.33 proc. **Popunkcinių galvos skausmų Popunkcinių galvos skausmų galimybė: 22G galimybė: 22G 16,4 16,4 proc.proc., 25, 25--26G 26G 3,5 proc.3,5 proc., pieštukinio tipo , pieštukinio tipo 11--2 proc.2 proc.""Tranzitoriniai neurologiniai Tranzitoriniai neurologiniai simptomai: dasimptomai: dažžnis nis 1515--37 37 proc.proc. naudojant lidokainnaudojant lidokainąą..٭٭

““McSwiney M. Acta Anaesthesiol Scand 1995; McSwiney M. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 99039: 990--95 95

--Hampl KF et al. Anesth Analg 1995; 81: 1148Hampl KF et al. Anesth Analg 1995; 81: 1148٭٭53

90653

Spinalinė anestezija: anestetikai ir dozėsSpinalinė anestezija: anestetikai ir dozėsIzobarinis bupivakainas nenuspėjamas (Van Gessel E Izobarinis bupivakainas nenuspėjamas (Van Gessel E 2002: 5 mg aukštis 2002: 5 mg aukštis L5L5--T2T2).).Hiperbarinis bupivakainas Hiperbarinis bupivakainas 1,51,5--22"", , 11--2 ml2 ml, pasėdėti bent , pasėdėti bent 5 5 minutes.minutes.**Hipobarinis bupivakainas Hipobarinis bupivakainas 0,1 proc. 5 ml.0,1 proc. 5 ml.٭٭Lidokaino siLidokaino siūūloma atsisakyti. Alternatyva loma atsisakyti. Alternatyva -- prilokainas.prilokainas.Hiperbarinis ropivakainas 0,5 proc. 12,5 mg Hiperbarinis ropivakainas 0,5 proc. 12,5 mg ****, , levobupivakainas 4levobupivakainas 4--12 mg 12 mg ٭٭ ٭٭. . Priedai: fentanilas Priedai: fentanilas 1010--25 25 µµgg, sufentanilas , sufentanilas 2,52,5--5 5 µµgg, , morfinas morfinas 0,2 mg0,2 mg, klonidinas , klonidinas 7575--150 150 µµgg..**

" " Atkinson RS et al. LeeAtkinson RS et al. Lee’’s Synopsis of Anaesthesia, 11s Synopsis of Anaesthesia, 11thth ed.;1993. p.448ed.;1993. p.448--9.9.**Wildsmith JAW et al. Principles and Practice of Regional AnaesthWildsmith JAW et al. Principles and Practice of Regional Anaesthesia, 3esia, 3rdrd ed.;2003. p. 132.ed.;2003. p. 132..Maroof M et al. Can J Anaesth 1995; 42: 691Maroof M et al. Can J Anaesth 1995; 42: 691--4.4٭٭****LopezLopez--Soriano F et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: 71Soriano F et al. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: 71--5.5..Allley EA et al. Aneth Analg 2002; 94: 188Allley EA et al. Aneth Analg 2002; 94: 188--93.93٭٭ ٭٭

Pooperacinio periodo ypatumaiPooperacinio periodo ypatumai

Priežastys, dėl kurių pacientai po Priežastys, dėl kurių pacientai po ambulatorinių anorektalinių operacijų ambulatorinių anorektalinių operacijų stacionarizuojami:stacionarizuojami:Šlapimo retencija (dažnis iki Šlapimo retencija (dažnis iki 3232--5252 proc.)proc.)SkausmasSkausmasKraujavimasKraujavimas

Pietroletti R et al. Ann Ital Chir 1998; 69: 499Pietroletti R et al. Ann Ital Chir 1998; 69: 499--503.503.

ŠŠlapimo retencijos priežastyslapimo retencijos priežastysChirurginė trauma.Chirurginė trauma.Opioidai bet kuria forma, ypač morfinas.Opioidai bet kuria forma, ypač morfinas.Ilgo veikimo vietiniai anestetikai (bupivakainas).Ilgo veikimo vietiniai anestetikai (bupivakainas).Per didelio tūrio infuzinė terapija Per didelio tūrio infuzinė terapija →→ ššlapimo plapimo pūūslslėės s pertempimas pertempimas →→ detrusoriaus padetrusoriaus pažžeidimas.eidimas.Skausmas Skausmas →→ ššlapimo plapimo pūūslslėės sfinkterio spazmas ir s sfinkterio spazmas ir detrusoriaus relaksacija.detrusoriaus relaksacija.AnksAnksččiau buviau buvęę ššlapinimosi sutrikimai, prostatos ligos.lapinimosi sutrikimai, prostatos ligos.NeNeįįprasta ligoninprasta ligoninėės aplinka, gulima pads aplinka, gulima padėėtis.tis.Pooperacinis viduriPooperacinis viduriųų uužžkietkietėėjimas.jimas.ŠŠlapimo plapimo pūūslslėės atonija.s atonija.

DDėėmesiomesio!! NeiNeiššleisti leisti įį namus nepasinamus nepasiššlapinus lapinus !!

Mulroy MF et al. Anesthesiology 2002; 97: 315Mulroy MF et al. Anesthesiology 2002; 97: 315--9.9.

Skausmo malšinimasSkausmo malšinimas

Sobrado CW (1996) Sobrado CW (1996) -- dažniausia komplikacija. dažniausia komplikacija. Balansuotos analgezijos taktikaBalansuotos analgezijos taktika::Nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai ir paracetamolis Nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai ir paracetamolis bazinei analgezijai. Camu F (2002) selektyvūs COX2 bazinei analgezijai. Camu F (2002) selektyvūs COX2 inhibitoriai, Place RJ (2000) 60 mg ketorolako i/v arba su inhibitoriai, Place RJ (2000) 60 mg ketorolako i/v arba su vietiniais anestetikais.vietiniais anestetikais.Gelbstintis analgetikas Gelbstintis analgetikas –– opioidas p/o, i/v, kai skausmas opioidas p/o, i/v, kai skausmas pagal VAS>30 mm. Pvz., morfinas.pagal VAS>30 mm. Pvz., morfinas.Pirma analgetiko dozė prieš operaciją.Pirma analgetiko dozė prieš operaciją.Regioninės blokados, priedai.Regioninės blokados, priedai.Ankstyvas funkcijų atsistatymas, judėjimas.Ankstyvas funkcijų atsistatymas, judėjimas.Ger GC (1993): 32 proc. pacientų, gydomų dėl lėtinių Ger GC (1993): 32 proc. pacientų, gydomų dėl lėtinių skausmų anorektalinėje srityje anamnezėje skausmų anorektalinėje srityje anamnezėje -- operacija.operacija.

Tyrimo tikslas ir metodaiTyrimo tikslas ir metodai

Tyrimo tikslas - nustatyti minimalią efektyvią hiperbarinio bupivakaino dozę spinalinei anestezijai suaugusiųjų anorektalinėms operacijoms.ASA 1 – 3 klasės, >18 metų pacientai, stacionarizuoti į KMUK planinei operacijai dėl gerybinės anorektalinės patologijos irsutinkantys dalyvauti tyrime.

Spinalinės anestezijos metodikaSpinalinės anestezijos metodikaPremedikuoti vienodai, 5 mg diazepamo ir 100 mg diklofenako per os.Operacinėje kateterizuota periferinė vena 18 ar 20G kateteriu, prijungtas standartinis monitoringas: EKG, ŠSD, Sp O2, AKS neinvaziniu būdu, matuojamas automatiškai kas 5 min operacinėje bei 15, 30, 60, 120, 180 min po operacijos palatoje.L3-L4 arba L4-L5 dūriu 26G Tamanho spinaline adata (BBraun, Vokietija) punktuotas spinalinis tarpas. Gavus likvoro, švelniaiaspiruojant per 2 minutes sušvirkštas voke nurodytas kiekis sunkaus 0,5 proc. bupivakaino tirpalo.Anestetikų variantai spinalinei anestezijai:1 grupėje 1,5 ml 0,5 proc. hiperbarinio bupivakaino (7,5 mg);2 grupėje 1,0 ml 0,5 proc. hiperbarinio bupivakaino (5 mg);3 grupėje 0,8 ml 0,5 proc. hiperbarinio bupivakaino (4 mg). Po injekcijos praėjus 10 min, pacientas guldytas ant nugaros, jautrumo šalčiui metodika tikrintas sensorinio bloko aukštis, o motorinė blokada vertinta modifikuota Bromage skale. Po 20 minbuvo leidžiama operuoti.

Metodika. Priežiūra operacinėjeMetodika. Priežiūra operacinėje

Esant reikalui, taikyta sedacija i/v diazepamu 2,5 – 5 mg.Infuzinė terapija visose grupėse taikyta pagal anksčiau nurodytąmetodiką:operacijos metu i/v 5 – 7 ml/kg/val,po operacijos skysčiai ribojami i/v 5 – 7 ml/kg/val bei leidžiama išgerti ne daugiau 300 ml iki pirmo pasišlapinimo arba kateterizacijos.Jei analgezija nepakankama, į veną buvo švirkščiama 25-100 µg fentanilo. Nesant efekto, numatyta pereiti prie bendrinės anestezijos. Šie atvejai turėjo būti vertinami kaip nesėkmė ir tolesnėje analizėje nedalyvautų.AKS neinvaziniu automatiniu būdu bei ŠSD buvo sekami ir registruojami operacinėje kas 5 min ir praėjus 15, 30, 60, 90, 180 min po operacijos palatoje. Kliniškai reikšmingais buvo laikomi vidurinio AKS ir ŠSD kritimas > 20 proc. pradinės reikšmės.

Metodika. Pooperacinė slaugaMetodika. Pooperacinė slaugaSkyriausSkyriaus palatojepalatoje nurodytais intervalais registruotas motorinio ir sensorinio bloko aukštis, hemodinamikos rodikliai, analgezijos trukmė ir skausmo intensyvumas, analgetikų suvartojimas, sedacijos laipsnis, pooperacinės komplikacijos. Pažymima, kada pacientas atsistojo ir pats be pagalbos pradėjo vaikščiotibei pasišlapino.Bazinei analgezijaiBazinei analgezijai skirtas diklofenakas tabletėmis po 100 mg kas 8 val. Pirmoji dozė -kartu su premedikacija, sekanti ir kitos kas 8 val. Esant skausmo intensyvumui pagal VAS >50, buvo skiriamas gelbstintis analgetikas morfinas 2,5 – 5 mg i/v iki reikiamo efekto ( VAS ≤ 30).

Vertinti parametraiVertinti parametraiAnestezijos sėkmė;Anestezijos sėkmė;sensorinio ir motorinio bloko aukštis;sensorinio ir motorinio bloko aukštis;vidurinio arterinio kraujospūdžio ir širdies susitraukimų dažniovidurinio arterinio kraujospūdžio ir širdies susitraukimų dažnio svyravimai, svyravimai, registruojami pradinis ir žemiausias rodikliai bei jų skirtumas registruojami pradinis ir žemiausias rodikliai bei jų skirtumas proc.;proc.;anestezijos komplikacijos: parestezijos, epiduralinės venos punkanestezijos komplikacijos: parestezijos, epiduralinės venos punkcija, cija, toksinės reakcijos (neurologinės ir kardiovaskulinės) į vietinį toksinės reakcijos (neurologinės ir kardiovaskulinės) į vietinį anestetiką;anestetiką;pooperacinio skausmo intensyvumas;pooperacinio skausmo intensyvumas;analgetikų sunaudojimas pooperaciniam nuskausminimui;analgetikų sunaudojimas pooperaciniam nuskausminimui;pooperacinės komplikacijos:pooperacinės komplikacijos:* * retentio urinaeretentio urinae,,* pykinimas ir vėmimas,* pykinimas ir vėmimas,* neurologinės: galvos skausmas, tranzitoriniai neurologi* neurologinės: galvos skausmas, tranzitoriniai neurologiniai simptomai niai simptomai

(TNS), nugaros skausmas,(TNS), nugaros skausmas,* niežulys, alerginės reakcijos, pykinimas ir kt. * niežulys, alerginės reakcijos, pykinimas ir kt. pooperacinio atsistatymo rodikliai: pooperacinio atsistatymo rodikliai: * pirmo pasišlapinimo laikas,* pirmo pasišlapinimo laikas,* sensorinio ir motorinio bloko pabaiga,* sensorinio ir motorinio bloko pabaiga,* laikas, kai pacientas pats atsistojo ir pradėjo vaikščio* laikas, kai pacientas pats atsistojo ir pradėjo vaikščioti. ti.

Anestezijos kokybės vertinimasAnestezijos kokybės vertinimas

Paciento nuomonė apie anesteziją (bendras įvertinimas) operacinėje po operacijos ir sekančią dieną. Vertinimo skalė: 2 – labai gera anestezija, tokią pat rinkčiausi dar kartą, 1 – pakankamai gera anestezija, 0 – bloga, nenorėčiau to paties patirti kitą kartą. Anesteziologas operacinėje ir sekančią dieną: 2 – puiki, nereikėjo papildomų medikamentų, 1 – nepilnavertė, reikėjo papildomų analgetikų, 0 – bloga, pereita prie bendrinės anestezijos.Anestezijos kokybė chirurgo vertinimu: 2 – puiki tarpvietės relaksacija, 1 – nepakankama tarpvietės relaksacija, bet operuoti galima, 0 – bloga, operuoti neįmanoma.Anestezijos kokybė skyriaus slaugytojų akimis: 2 – priežiūra nesunki, pacientas juda pats ir reikalingi tik analgetikai, 1 – reikalauja papildomų pastangų, bet lovoje juda pats, 0 – reikalauja intensyvios pagalbos, pats visai nejuda, sunku įkelti į lovą po operacijos.

Statistiniai metodaiStatistiniai metodai

Statistinė analizė buvo atliekama SPSS Statistinė analizė buvo atliekama SPSS programa, naudojant vienfaktorinę dispersinę programa, naudojant vienfaktorinę dispersinę analizę (ANOVA) vienkartiniams bei kartotiniams analizę (ANOVA) vienkartiniams bei kartotiniams matavimams trijų grupių palyginimui. Išryškinti matavimams trijų grupių palyginimui. Išryškinti skirtumui tarp grupių buvo taikomas skirtumui tarp grupių buvo taikomas post hoc post hoc BonferroniBonferroni kriterijus. kriterijus. Neparametrinių ranginių dydžių palyginimui buvo Neparametrinių ranginių dydžių palyginimui buvo taikomas taikomas KruskallKruskall--WallisWallis, nominalinių , nominalinių –– χ2 χ2 testas. testas. Reikšmingu laikytas p<0,05.Reikšmingu laikytas p<0,05.

Rezultatai. DemografijaRezultatai. Demografija1 grupė (n1 grupė (n==17)17) 2 grupė (n2 grupė (n==38)38) 3 grupė (n3 grupė (n==38)38) p, viso (proc.)p, viso (proc.)

Amžius m.Amžius m. 5151±±14,814,8 45,445,4±±14,714,7 4646±±15,615,6 nsns

Vyrai/moterysVyrai/moterys 9/89/8 21/1721/17 16/2216/22 nsns

HemoroidaiHemoroidai

Anorekt. fistulėAnorekt. fistulė

KitaKita

10 (58,8)10 (58,8)

4 (23,5)4 (23,5)

3 (17,6)3 (17,6)

22 (57,9)22 (57,9)

8 (21)8 (21)

8 (21)8 (21)

19 (50)19 (50)

9 (23,7)9 (23,7)

10 (26,3)10 (26,3)

ns, ns, 51 (54,851 (54,8))

ns, 21 (22,6)ns, 21 (22,6)

ns, 21 (22,6)ns, 21 (22,6)

Operacijos Operacijos trukmė mintrukmė min

29,5±4,729,5±4,7 26,7±14,426,7±14,4 22,7±9,722,7±9,7 nsns

Anestezijos Anestezijos trukmė mintrukmė min

53,7±17,553,7±17,5 51,6±17,051,6±17,0 50±13,250±13,2 nsns

Spinalinės anestezijos charakteristikosSpinalinės anestezijos charakteristikos1 grupė1 grupė 2 grupė2 grupė 3 grupė3 grupė pp

1 punkcija1 punkcija2 punkcijos2 punkcijosDaugiau 2Daugiau 2

11 (64,7)11 (64,7)5 (29,4)5 (29,4)1 (5,9)1 (5,9)

30 (78,9)30 (78,9)4 (10,5)4 (10,5)4 (10,5)4 (10,5)

22 (57,9)22 (57,9)10 (26,3)10 (26,3)6 (15,8)6 (15,8)

nsns

Anestezijos sėkmė Anestezijos sėkmė

1 balas1 balas2 balai2 balai3 balai3 balai

3 (17,6)3 (17,6)7 (41,2)7 (41,2)7 (41,2)7 (41,2)

2 (5,3)2 (5,3)8 (21,1)8 (21,1)28 (73,7)28 (73,7)**

5 (13,2)5 (13,2)15 (39,5)15 (39,5)18 (47,4)**18 (47,4)**

pp==0,03 ANOVA,0,03 ANOVA,*p*p=0,069 1:2=0,069 1:2**p=0,082 2:3**p=0,082 2:3p=1,0 1:3p=1,0 1:3 BonferroniBonferroni

Papild. analgetikų poreikis Papild. analgetikų poreikis atvejų sk. (proc.)atvejų sk. (proc.)

0 (0)0 (0) 0 (0)0 (0) 4 (10,5)4 (10,5)

Maks. Maks. sensorinės sensorinės blokadosblokados aukštis aukštis segmentaissegmentais

10,410,4±±1,71,7 7,0137,013±±2,2*2,2* 6,76,7±±1,9**1,9** p=0,000000 ANOVA,p=0,000000 ANOVA,*p=0,000001 1:2,*p=0,000001 1:2,**p=0,000000 1:3**p=0,000000 1:3p=1,0 2:3 Bonferronip=1,0 2:3 Bonferroni

Maks. Maks. motorinės motorinės blokadosblokados lygislygis

0 balų0 balų1 balas1 balas2 balai2 balai3 balai3 balaiMediana (ribos)Mediana (ribos)

1 (5,9)1 (5,9)4 (23,5)4 (23,5)9 (52,9)9 (52,9)3 (17,6)3 (17,6)2 (02 (0--3)*3)*

26 (68,4)26 (68,4)11 (28,9)11 (28,9)1 (2,6)1 (2,6)000(00(0--2)**2)**

32 (84,2)32 (84,2)3 (7,9)3 (7,9)3 (7,9)3 (7,9)000(00(0--2)2)

*p=0,00000 ANOVA,*p=0,00000 ANOVA,**p=0,000000 1:2 ir **p=0,000000 1:2 ir 1:3,1:3,p=1,0 2:3 Bonferronip=1,0 2:3 Bonferroni

Spinalinės anestezijos atsistatymo charakteristikosSpinalinės anestezijos atsistatymo charakteristikos

1 grupė1 grupė 2 grupė2 grupė 3 grupė3 grupė pp

SensorinSensorinėės s blokados trukmblokados trukmėėminmin

254,1254,1±±42,6*42,6* 201,8201,8±±41,2**41,2** 181,6181,6±±40,040,0 *p*p==0,000000 0,000000 ANOVA,ANOVA,

**p**p=0=0,,000000 1:3,000000 1:3,p=0,0001 1:2,p=0,0001 1:2,

p=0,1 2:3 p=0,1 2:3 BonferroniBonferroni

Motorinės Motorinės blokados trukmė blokados trukmė minmin

90 (090 (0--120)*120)* 0 (00 (0--90)**90)** 0(00(0--60)60) **p**p=0,000000 =0,000000 ANOVA,ANOVA,

**p=0,000000 1:2 **p=0,000000 1:2 ir 1:3,ir 1:3,p=0,13 2:3 p=0,13 2:3 BonferroniBonferroni

Laikas iki S3 minLaikas iki S3 min 181,5181,5±±41,5*41,5* 136,6136,6±±32,2**32,2** 123,0123,0±±45,945,9 *p*p=0,000014 =0,000014 ANOVA,ANOVA,

**p**p=0,0006 1:2,=0,0006 1:2,p=p=0,00001 1:3,0,00001 1:3,

pp=0,43 2:3 =0,43 2:3 BonferroniBonferroni

Analgezijos trukmė Analgezijos trukmė minmin

332,6332,6±±106,8*106,8* 251,4251,4±±62,8**62,8** 230,3230,3±±54,254,2 *p*p=0,00001 =0,00001 ANOVA,ANOVA,

**p=0**p=0,,004 1:2,004 1:2,pp=0,00001 1:3,=0,00001 1:3,pp=0,57 2:3 =0,57 2:3 BonferroniBonferroni

Laikas iki Laikas iki pasišlapinimo minpasišlapinimo min

180 (120180 (120--540)540) 270 (120270 (120--600)600) 210 (120210 (120--540)540) nsns

Sensorinė blokada grupėseSensorinė blokada grupėse

0 op 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300

trukmė (min)

0

2

4

6

8

10Vi

durk

is (d

erm

atom

ais)

grupė123

*

*

*

Motorinė blokada grupėseMotorinė blokada grupėse

0 30 60 90 120 180 240

Trukmė (min)

0

0,3

0,6

0,9

1,2

1,5Vi

durk

is (b

alai

s)grupė

123

Hemodinamikos pokyčiaiHemodinamikos pokyčiai1 grupė1 grupė 2 grupė2 grupė 3 grupė3 grupė pp

Vidurinio AKS Vidurinio AKS vidurkis prievidurkis prieššanestezijanestezijąą

104,6±18,5104,6±18,5 107,2±18,0107,2±18,0 106,2±15,3106,2±15,3 nsns

Vidurinio AKS Vidurinio AKS vidurkis po vidurkis po injekcijosinjekcijos

89,9±13,489,9±13,4 93,293,2±±15,015,0 92,692,6±±15,815,8 nsns

SumaSumažėžėjo >20 jo >20 proc. pradinioproc. pradinio, , atvejų sk. (proc.)atvejų sk. (proc.)

2 (11,8)2 (11,8) 6 (15,8)6 (15,8) 5 (13,2)5 (13,2) Viso 13 Viso 13 (14,0)(14,0)

ŠŠSD vidurkis prieSD vidurkis prieššanestezijanestezijąą

75,775,7±±15,315,3 82,882,8±±16,616,6 75,775,7±±13,913,9 nsns

ŠŠSD vidurkis po SD vidurkis po injekcijosinjekcijos

70,170,1±±11,911,9 69,669,6±±10,910,9 68,768,7±±13,713,7 nsns

SumaSumažėžėjo >20 jo >20 proc. pradinioproc. pradinio, , atvejų sk. (proc.)atvejų sk. (proc.)

5(29,4)5(29,4) 5 (13,2)5 (13,2) 3 (7,9)3 (7,9) Viso 13 Viso 13 (14,0)(14,0)

Pooperacinio periodo charakteristikosPooperacinio periodo charakteristikos

1 grupė1 grupė 2 grupė2 grupė 3 grupė3 grupė PastabosPastabos

ŠŠlapimo retencijalapimo retencija

0 balų0 balų1 balas1 balas2 balai2 balaiKatet. operacinėjeKatet. operacinėje

11 (64,7)11 (64,7)3 (17,6)3 (17,6)2 (11,8)2 (11,8)1 (5,9)1 (5,9)

29 (76,3)29 (76,3)5 (13,2)5 (13,2)2 (5,3)2 (5,3)2 (5,3)2 (5,3)

34 (89,5)34 (89,5)4 (10,5)4 (10,5)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)

p nsp nsViso:Viso: 74 (79,6)74 (79,6)

12 (12,9)12 (12,9)4 (4,3)4 (4,3)3 (3,2)3 (3,2)

Pirmo pasiPirmo pasiššlapinimo lapinimo laikas minlaikas min

iki 210 miniki 210 min210 210 –– 300300300 300 –– 480480> 480 min> 480 minkateterizuotakateterizuota

240,7240,7±±124,2124,28 (47)8 (47)2 (11,8)2 (11,8)3 (17,6)3 (17,6)1 (5,9)1 (5,9)3 (17,6)3 (17,6)

275,5275,5±±118,5118,514 (36,8)14 (36,8)6 (15,8)6 (15,8)10 (26,3)10 (26,3)4 (10,5)4 (10,5)4 (10,5)4 (10,5)

263,7263,7±±120,6120,618 (47,4)18 (47,4)6 (15,8)6 (15,8)8 (21,1)8 (21,1)6 (15,8)6 (15,8)0 (0)0 (0)

nsns264,4264,4±±119,5119,5Viso: Viso: 40 (43,0)40 (43,0)

14 (15,0)14 (15,0)21 (22,6)21 (22,6)11 (11,8)11 (11,8)7 (7,5)7 (7,5)

Morfino mgMorfino mg

002,52,5557,57,51010

10 (58,8)10 (58,8)5 (29,4)5 (29,4)1 (5,9)1 (5,9)0 (0)0 (0)1 (5,9)1 (5,9)

24 (63,2)24 (63,2)7 (18,4)7 (18,4)5 (13,2)5 (13,2)2 (5,3)2 (5,3)0 (0)0 (0)

26 (68,4)26 (68,4)0010 (26,3)10 (26,3)0(0)0(0)2 (5,3)2 (5,3)

nsns. . Viso:Viso: 60 (64,5)60 (64,5)

13 (14,0)13 (14,0)16 (17,2)16 (17,2)2 (2,0)2 (2,0)3 (3,2)3 (3,2)

Pooperacinio periodo charakteristikos (tęsinys)Pooperacinio periodo charakteristikos (tęsinys)

1 grupė1 grupė 2 grupė2 grupė 3 grupė3 grupė PastabosPastabos

Galvos skausmaiGalvos skausmai00popunkciniaipopunkciniaikaktos sr.kaktos sr.

17 (100)17 (100)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)

33 (86,8)33 (86,8)4 (10,54 (10,5))1 (2,6)1 (2,6)

37 (97,4)37 (97,4)0 (0)0 (0)1 (2,6)1 (2,6)

DaDažžnis visonis viso87 (93,5)87 (93,5)4 (4,3) 4 (4,3) 2 (2,2)2 (2,2)

Neurologiniai Neurologiniai simptomaisimptomai00nugaros skausmainugaros skausmai

13 (76,5)13 (76,5)4 (23,5)4 (23,5)

36 (94,7)36 (94,7)2 (5,3)2 (5,3)

35 (92,1)35 (92,1)3 (7,9)3 (7,9)

nsnsVisoViso84 (90,3)84 (90,3)9 (9,7)9 (9,7)

Pykinimas, Pykinimas, vvėėmimasmimas0 bal0 balųų1 balas1 balasskrandskrandžžio io skausmaiskausmai

15 (88,2)15 (88,2)1 (5,9)1 (5,9)1 (5,9)1 (5,9)

38 (100)38 (100)0 (0)0 (0)0 (0)0 (0)

37 (97,4)37 (97,4)0 (0)0 (0)1 (2,6)1 (2,6)

VisoViso90 (96,7)90 (96,7)1 (1,1)1 (1,1)2 (2,2)2 (2,2)

SedacijaSedacija0011

16 (94,1)16 (94,1)1 (5,9)1 (5,9)

37 (97,4)37 (97,4)1 (2,6)1 (2,6)

36 (94,7)36 (94,7)2 (5,3)2 (5,3)

nsns89 (95,7)89 (95,7)4 (4,3)4 (4,3)

Anestezijos kokybės vertinimasAnestezijos kokybės vertinimas1 grupė1 grupė 2 grupė2 grupė 3 grupė3 grupė p. Viso (proc.)p. Viso (proc.)

Anesteziologas Anesteziologas operacinėjeoperacinėje1 balas1 balas2 balai2 balai

4 (23,5)4 (23,5)13 (76,5)13 (76,5)

3 (7,9)3 (7,9)35 (92,1)35 (92,1)

4 (10,5)4 (10,5)34 (89,5)34 (89,5)

nsnsVisoViso11 (11,8)11 (11,8)82 (88,2)82 (88,2)

Anesteziologas po 1 Anesteziologas po 1 paros paros 1 balas1 balas2 balai2 balai

2 (11,8)2 (11,8)15 (88,2)15 (88,2)

1 (2,6)1 (2,6)37 (97,4)37 (97,4)

0 (0)0 (0)38 (100)38 (100)

nsnsVisoViso3 (3,2)3 (3,2)90 996,8)90 996,8)

Pacientas operacinėjePacientas operacinėje1 balas1 balas2 balai2 balai

7 (41,2)7 (41,2)10 (58,8)10 (58,8)

2 (5,3)2 (5,3)36 (94,7)36 (94,7)

5 (13,2)5 (13,2)33 (86,8)33 (86,8)

*p*p=0,003=0,003

Pacientas po 1 parosPacientas po 1 paros0 balų0 balų1 balas1 balas2 balai2 balai

1 (5,9)1 (5,9)3 (17,6)3 (17,6)13 (76,5)13 (76,5)

0 (0)0 (0)3 (7,9)3 (7,9)35 (92,1)35 (92,1)

0 (0)0 (0)1 (2,6)1 (2,6)37 (97,4)37 (97,4)

*p*p=0,023=0,023

Skyriaus slaugytojaSkyriaus slaugytoja1 balas1 balas2 balais2 balais

3 (17,6)3 (17,6)14 (82,4)14 (82,4)

0 (0)0 (0)38 (100)38 (100)

1 (2,6)1 (2,6)37 (97,4)37 (97,4)

*p*p=0=0,019,019

ChirurgasChirurgas1 balas1 balas2 balai2 balai

1 (5,9)1 (5,9)16 (94,1)16 (94,1)

0 (0)0 (0)38 (100)38 (100)

1 (2,6)1 (2,6)37 (97,4)37 (97,4)

nsns

IšvadosIšvadosNuskausminant suaugusius pacientus, operuojamus dėl Nuskausminant suaugusius pacientus, operuojamus dėl gerybinių anorektalinių susirgimų, gerybinių anorektalinių susirgimų, pakanka 4 pakanka 4 -- 5 mg 5 mg hiperbarinio spinalinio bupivakainohiperbarinio spinalinio bupivakaino, sušvirkščiant jį , sušvirkščiant jį laikantis mūsų tyrimo metodikos; 7,5 mg dozė yra per laikantis mūsų tyrimo metodikos; 7,5 mg dozė yra per didelė, sukelianti didelio laipsnio motorinę kojų blokadą didelė, sukelianti didelio laipsnio motorinę kojų blokadą bei ilgesnės trukmės ir apimties sensorinę blokadą. bei ilgesnės trukmės ir apimties sensorinę blokadą. Reikalingas didesnis atvejų skaičius anestezijos Reikalingas didesnis atvejų skaičius anestezijos sėkmės, sensorinės ir motorinės blokados aukščio bei sėkmės, sensorinės ir motorinės blokados aukščio bei trukmės skirtumams išryškinti tarp 4 ir 5 mg trukmės skirtumams išryškinti tarp 4 ir 5 mg bupivakaino dozių.bupivakaino dozių.Tolesnis tyrimo etapas Tolesnis tyrimo etapas –– minimalios efektyvios minimalios efektyvios spinalinės anestezijos hiperbariniu bupivakainu ir spinalinės anestezijos hiperbariniu bupivakainu ir kaudalinėskaudalinės anestezijos palyginimas.anestezijos palyginimas.