Anestesia para revascularizacin miocrdica

Anestesia para revascularizacin miocrdicaRicardo Poveda JaramilloFellow Anestesia CardiovascularUniversidad CES

Arterias coronarias

Arteria coronaria derechaRamas:Arteria del cono: circulo de Vieussens Arteria septal descendenteRamas agudas marginales: pared ventricular libreArteria descendente posterior: pared basal e inferior, septo inferior basal, nodo AV, rama derecha del HH, porcin posterior de la rama izquierda del HH, msculo papilar mitral posteromedial

In 84% of cases, it terminates as the posterior descending artery (PDA), which is its most important branch, being the sole supply to the posterior-superior IVS.Other important branches are those to the sinus node in 60% of patients and the atrioventricular node in approximately 85% of patients.4

Arteria coronaria derechaVista angiogrfica: oblicua anterior izquierda a 30

Arteria coronaria izquierdaRamasDescendiente anterior-> perforantes septalesRamas diagonales: pared ventricular izquierda libre, msculo papilar mitral anterolateral, tercio interno de la pared ventricular libre derechaCircunfleja: pared libre lateral del ventrculo izquierdo, msculo papilar mitral anterolateral

In 15% of cases a third branch arises in between the LAD and the Cx, known as the ramus intermedius or intermediate branch. This intermediate branch behaves as a diagonal branch of the Cx.6

Arteria coronaria izquierdaVista angiogrfica: oblicua anterior derecha a 30

Up to four obtuse marginal arteries arise from the Cx and supply the lateral wall of the left ventricle7

Ramas de arteria coronaria izquierdaVista angiogrfica: oblicua anterior izquierda a 75

Muestra mejor las ramas de las arterias coronarias descendentes anteriores y circunflejas.8

Isquemia e infarto miocrdico

Myocardial ischemia usually results from increases in myocardial oxygen demand that exceed the capacity of the stenosed coronary arteries to increase their oxygen supply10

Evaluacin del riesgoPredictores del grado de dificultad de la salida de bomba (bypass cardiopulmonar)/Predictores de mortalidad 1. Antecedentes cardacos y sntomas de presentacin: Angina aguda inestable, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardaca congestiva no compensada, shock cardiognico 2. Anatoma de la arteria coronaria: Lesin de alto grado izquierda principal, enfermedad de triple vaso, lesiones proximales de la arteria descendente anterior izquierda 3. Funcin ventricular: Fraccin de eyeccin 30 mm Hg)2,1 2. MAP baja durante la CEC (40 a 49 mm Hg) 1,3 3. HR> 120 latidos/min3,1 4. Alta PAP diastlica (> 20 mmHg) despus de la CEC1,2

D.L. Reich, C.A. Bodian, M. Krol, et al.: Intraoperative hemodynamic predictors of mortality, stroke, and myocardial infarction after coronary artery bypass surgery. Anesth Analg. 89:814 1999

Los investigadores observaron que tres de los cuatro son marcadores de disfuncin grave del VI.17

Predictores del uso inotrpico durante la separacin del bypass cardiopulmonar1. ndice Wall Motion Score2. Ciruga combinada de revascularizacin miocrdica y de reparacin/reemplazo de vlvula mitral3. Fraccin de eyeccin ventricular izquierda 20 mm Hg4. Cambios de ST >1 mm5. Nuevas alteraciones del movimiento de la pared regional en la ecocardiografa transesofgica6. Disfuncin ventricular derecha aguda o disfuncin ventricular izquierda7. Infusin del volumen de reserva del oxigenador

Kaplan and Jones demonstrated that NTG was preferable to nitroprusside during CABG. Both drugs were shown to control intraoperative hypertension and to decrease myocardial oxygen consumption; however, NTG improved ischemic changes on the ECG, but nitroprusside did not. The lack of improvement in the ischemic ST segments with nitroprusside was thought to result from a decrease in CPP or the production of an intracoronary steal57

NicardipinoAumenta el flujo coronario: induce potentes y ms selectivas respuestas vasodilatadoras en el lecho coronario que en el lecho vascular sistmico. Reduce la presin arterial y la RVS Aumenta la contractilidad miocrdica y CO. Produce una depresin miocrdica mnima y una mejora significativa en la funcin diastlica en pacientes con cardiopata isqumica.

Plasma concentrations decline in a biphasic manner, with an initial half-life of 14 minutes and a terminal half-life of 4.75 hours.58

EsmololDisminuye FC, IC y PA sin aumentar la presin de cua

Lusitropia59

Periodo postoperatorio inmediato

SedacinAgonistas del receptor 2-adrenrgico: reduce requerimientos de opioides y FCPropofol: mejor para dormir y descansar Corbbet et al

Dexmedetomidina Vs Propofol: Propofol-sedated patients required four times the mean dose of morphine61

Espasmo del Conducto ArterialCmo reconocerlo? Elevacin del segmento ST, hipotensin, disfuncin ventricular severa, irritabilidad miocrdica.Cmo tratarla? Nitroglicerina, bloqueadores de los canales de calcio, milrinone.

Gracias