anesthesie bij patiënten met een carcinoïd syndrome · anesthesie bij patiënten met een...

42
M. Verhaegen Ochtendkrans 10 maart 2017 Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome

Upload: habao

Post on 10-Sep-2018

222 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

M. VerhaegenOchtendkrans 10 maart 2017

Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome

Page 2: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Topics

• Carcinoid tumor / syndrome / crisis– Epidemiology– Clinical manifestations

– Treatment

• Anesthetic management of patients with carcinoid syndrome– Preoperative evaluation of patients with carcinoid syndrome

– Prevention of carcinoid crisis– Treatment of carcinoid crisis

• Conclusions

Page 3: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Tumor

• Most common type of neuroendocrine (NE) tumor – Originate from enterochromaffin cells – Generally slow growing and fairly benign, but capable of metastasis in distant organs

– May be associated with other tumors (e.g. MEN 1 syndrome)– Secretion of bioactive substances � carcinoid syndrome

• Incidence: 0.2 – 8/100 000 – Increasing over the years? Improving diagnostic methods?

• Localization: GI tract (65 – 75 %) and bronchus (25 – 30 %)

Page 4: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Tumor

• Secretion of bioactive substances � symptoms = “carcinoid syndrome”– Carcinoid syndrome: < 10 % of carcinoid tumors

• 75 – 80 % of patients with carcinoid syndrome have small bowel carcinoids

– Liver: rapid inactivation of bioactive mediators before they reach the systemic circulation– Tumors releasing active mediators in the systemic circulation (bypassing or overwhelming the liver)

• Liver metastases

• Primary tumors not draining into the portal circulation– Bronchial, ovarian, testicular tumors

• Very large tumors– Output of vasoactive substances is too high for inactivation in the liver

Page 5: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Mancuso et al., J Clin Anesth 2011; 23: 329-41

Page 6: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Tumor: Vasoactive Mediators

• Many (> 30) bioactive substances can be produced by carcinoid tumors– Amines: serotonin, histamine, norpinephrine, dopamine, 5-hydroxytryptophan– Polypeptides: somatostatin, bradykinin, vasoactive intestinal peptide, glucagon, ….

– Prostaglandins� Various clinical presentations of carcinoid syndrome

• Major substances– Serotonin– Histamine– Kinins

Page 7: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Serotonin• Cardiovascular effects

– Vasoconstriction or vasodilation– Inotropic and chronotropic effect� Hypertension or hypotension

• Gastrointestinal effects– Increased gut motility– Secretion of water, sodium, potassium and chloride

– Vomiting

• Bronchospasm• Hyperglycemia• Prolonged drowsiness following anesthesia• Hypoproteinemia

– Increased serotonin production � tryptophan depletionPathways of tryptophan and serotonin metabolism in the carcinoid tumor cell. Patients with the carcinoid syndrome often have increased levels of 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA) excretion in the urine and serotonin in the blood; urinary serotonin excretion is either normal or slightly increased.

www.uptodate.com

Page 8: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Histamine• Predominantly in patients with gastric or foregut carcinoid tumors• Bronchospasm• Flushing

Kinins• Predominantly bradykinin

– Triggered by sympathetic stimulation– Profound vasomotor relaxation

• Severe hypotension

• Flushing

– Bronchospasm• Increased risk in asthmatics and patients with heart disease

• Tachykinins: neuropeptide K, neurokinin A, vasoactive intestinal peptide, substance P– Longer term cardiac effects of carcinoid tumors

– Flushing

Page 9: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Mancuso et al., J Clin Anesth 2011; 23: 329-41

Page 10: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Syndrome: Clinical Manifestations

• Flushing ( ≈ 85 %)– Episodic– Face, neck an upper chest– Severe � tachycardia, hypotension

Page 11: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Syndrome: Clinical Manifestations

• Flushing ( ≈ 85 %)– Episodic– Face, neck an upper chest– Severe � tachycardia, hypotension

• GI hypermotility: diarrhea ( ≈ 80 %)– Dehydration, hyponatremia, hypokalemia, hypochloremia

• Carcinoid heart disease ( ≈ 25 %)• Bronchospasm ( ≈ 15 %)• Hyperkeratosis or hyperpigmentation• Teleangiectasia• Pellagra (vit B3 deficiency)• Cognitive impairment (vit B3 deficiency)

Mitchell et al.. Robbins Basic Pathology (8th ed.). Philadelphia: Saunders.

Page 12: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Heart Disease (CHD)

• CHD ≈ 20 - 30 % of patients with carcinoid syndrome– Decreased from ≈ 50 % (better therapies to reduce tumor load and tumor secretory products?)

• Chronic exposure to vasoactive substances– Interval between first symptoms of carcinoid syndrome and CHD (1.5 – 2 years)

• Exact pathogenesis remains unknown, but serotonin and its biosynthetic precursor tryptophanplay an important role

Figure 1. Pathophysiology of carcinoid syndrome and carcinoid heart disease (left). Proposed pathway of 5-HT2B activation through the expression of Srcand cross-activation of TGF-β1 signaling (right).

Castillo et al., Semin CardiothoracVasc Anesth 2012; 17: 212-223

Page 13: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Heart Disease (CHD)

Fibrous tissue growth and endocardial thickening• Right-sided valvular heart disease (up to 30 % of patients with carcinoid syndrome)

– Tricuspid insufficiency– Pulmonic insufficiency or stenosis� Right-sided heart failure

• Left-sided heart disease: less common (≈ 10 %)– Mediators released by most carcinoid tumors are cleared in the lungs– Generally associated with intracardiac shunt (PFO)– Rarely due to bronchopulmonary NET or to poorly controlled carcinoid syndrome

• Arrhythmias• Constrictive pericarditis• Myocardial carcinoid metastases

Page 14: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Location of fibrous plaques in carcinoid heart dise ase

In patients with carcinoid heart disease, distinctive lesions, termed carcinoid plaques, develop on the right side of the heart (tricuspid and/or pulmonic valves); such plagues are occasionally found on the left side of the heart.

Adapted from Roberts WC. Am J Cardiol 1997; 80:251.

A) Pulmonary valve (autopsy specimen, viewed from above). Diffuse carcinoid plaques have caused thickening and retraction of all three cusps and appreciable constriction of the annulus (valve ring). The result is a small fixed triangular orifice that was both stenotic and regurgitantclinically.

B) B) Normal pulmonary valve, for comparison with (A) (autopsy specimen, viewed from above). All three cusps are thin and coapt (come together) centrally, and the annulus (valve ring) is neither constricted or dilated.

Courtesy of Dr. William D. Edwards, Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

Page 15: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Heart Disease (CHD)

• CHD worsens prognosis of patients with carcinoid tumor– In the past: 3 year survival ≈ 31 % (vs 68 % in patients with carcinoid syndrome without CHD)– Recent years: better survival rates (cardiac surgery?)

Figure 2. Outcome of 200 patients with carcinoid heart disease according to year of diagnosis. Group A denotes patients with a first diagnosis of carcinoid heart disease between 1981 and June 1989.Group B, patients with a diagnosis between July 1989 and May 1995.Group C, patients diagnosed between June 1995 and 2000.

P 0.04, Group A vs Group B; P 0.008, Group A vs Group C; P 0.30, Group B vs Group C.

Møller et al., Circulation 2015; 112: 3320-3327

Page 16: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Heart Disease (CHD)

• CHD worsens prognosis of patients with carcinoid tumor– In the past: 3 year survival ≈ 31 % (vs 68 % in patients with carcinoid syndrome without CHD)– Recent years: better survival rates (cardiac surgery?)

• Cardiac surgery for CHD– Perioperative mortality ≈ 10 - 15 %– Severe CHD: better functional capacity and prolonged survival compared to medical treatment alone� Symptomatic palliative treatment in selected patients

Page 17: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Bonou et al., Cardiology 2017;

136:243-251

Page 18: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Møller et al., Circulation 2015; 112: 3320-3327

Figure 3. Effects of right ventricular (RV) dilation (left) and NYHA class (right) on survival among 200 patients with carcinoid heart disease stratified for cardiac surgery

Page 19: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –
Page 20: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Crisis

Very severe carcinoid syndrome• Severe flushing• Widely fluctuating blood pressure (hypotension / hypertension)

– Generally severe hypotension

– Extreme hypertension is possible

• Tachycardia / cardiac arrhythmias• Bronchospasm

Page 21: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Crisis

• Intraoperatively in up to 30 % of patients with carcinoid syndrome– Risk factor: liver metastasis

• Eliciting factors– Chemical stimulation

– Tumor necrosis (chemotherapy, hepatic artery ligation or embolization)– Tumor manipulation during surgery

– Spontaneously, during induction of anesthesia

• Severe flushing, bronchospasm, hemodynamic instability (profound hypotension), arrhythmias– Potentially life-threatening

– Mimics anaphylactic shock

• Irresponsive to conventional treatment• Treatment: octreotide

Page 22: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Tumor: Diagnosis

• Aspecific symptoms � delayed diagnosis and metastatic disease– Delay of up to 7 years between first symptoms and diagnosis– Functional tumors with carcinoid syndrome: combination of suggestive clinical symptoms and signs

– Non-functional tumors: pain, GI bleeding, intestinal obstruction

• Measurement of secretory products– Chromogranin A in plasma

• Marker for carcinoid tumors (including non-functioning)• Non-specific: also elevated in other NE tumors, liver failure, renal impairment, gastritis, IBD

– 24-hour urinary 5-HIAA assay• Normal in up to 20 % of carcinoid tumors

– Pentagastrin test (in combination with urinary 5-HIAA dosage)

• Various imaging techniques– Endoscopy, ultrasound, barium radiography, CT scan, MRI, PET scan

• Radiolabeled somatostatin analogue scintigraphy: gold standard for confirmation of the location of functioning carcinoid tumors

• Definitive diagnosis: pathology

Page 23: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Tumor: Treatment

Aim: curation or good quality of life• Surgical resection (primary tumor, metastases, lymphadenectomy)

– Curative– Palliative: decreased levels of bioactive agents with improved symptoms

• Chemotherapy– Variable response rate

• Hepatic artery occlusion– Ligation, embolization, or transarterial chemoembolization (TACE)

• +/- chemotherapy– Hepatic carcinoid tumors/metastases

• Somatostatin analogs: mainstay of medical therapy– Natural somatostatin: very short half-life (2-3 min)– Somatostatin analogs: longer half-life

Page 24: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Somatostatin Analogs

• Somatostatin analogs bind to somatostatin receptors– ≈ 80 % of carcinoid tumors express somatostatin receptors

– Inhibit release of various peptide hormones in gut, pancreas and pituitary– Antagonism of growth factor effects on tumor cells

– Very high dosage: apoptosis?

• Treatment of carcinoid symptoms– Succesful in the majority of patients (70 – 80 %)

• 1992: introduction for treatment of metastatic carcinoid disease� Significant increase in survival

Quaedvlieg et al., Ann Oncol 2001; 12: 1295-1300

Page 25: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Somatostatin Analogs

• Somatostatin analogs bind to somatostatin receptors– ≈ 80 % of carcinoid tumors express somatostatin receptors

– Inhibit release of various peptide hormones in gut, pancreas and pituitary– Antagonism of growth factor effects on tumor cells

– Very high dosage: apoptosis?

• Treatment of carcinoid symptoms– Succesful in the majority of patients (70 – 80 %)

• 1992: introduction for treatment of metastatic carcinoid disease� Significant increase in survival

• Over time, patients with carcinoid syndrome may become refractory to somatostatin analogs• Octreotide and lanreotide

Page 26: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Formularium UZ Leuven

Somatostatin analogs• Octreotide

– SANDOSTATINE iv/sc 0.1 mg– SANDOSTATINE iv/sc 0.5 mg

– SANDOSTATINE LAR im 20 mg– SANDOSTATINE LAR im 30 mg

• Lanreotide– SOMATULINE AUTOGEL sc 60 mg– SOMATULINE AUTOGEL sc 90 mg

– SOMATULINE AUTOGEL sc 120 mg

Somatostatin– SOMATOSTATINE-EUMEDICA iv 0.25 mg

– SOMATOSTATINE-EUMEDICA iv 3 mg

Page 27: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Octreotide

• Sandostatine®

– Subcutaneous administration: 1.5 – 2 hrs half-life � 2 - 3 x /d– Intravenous administration: 50 min half-life � continuous iv infusion

• Sandostatine LAR®

– Slow release preparation– Every 2 – 4 weeks im

• Side effects– Local reaction (pain, erythema)– Nausea, abdominal cramping

– Hyperglycemia– Rare: thrombocytopenia, bradycardia, alopecia, malabsorption (vit A, vit B12, vit D)

Page 28: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –
Page 29: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Octreotide: Perioperatively

• Preoperatively: control of symptoms in 70 – 80 % of patients• Intraoperatively: prevention / treatment of carcinoid crisis

– Prevention? Literature: controversial results– IV octreotide � rapid reversal of severe hypotension or bronchospasm

– Adverse effect: hyperglycemia

• Postoperatively– Tapering off (rebound hypersecretion)

– Symptomatic residual carcinoid tumor or metastases

Page 30: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Anesthesia and Carcinoid Syndrome

Carcinoid syndrome can cause severe hemodynamic instabil ity and bronchospasm duringanesthesia and surgery

• Preoperative evaluation of patients with carcinoid syndrome• Prevention of carcinoid crisis• Treatment of carcinoid crisis

Page 31: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Syndrome: Preoperative Management

• Preoperative assessment: specific attention points– Diarrhea � correction of hypovolemia, electrolyte disturbances, glucose abnormalities– Evaluation for carcinoid heart disease

– (Urinary 5-HIAA: no good correlation with perioperative hemodynamic instability)

Page 32: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Heart Disease: Preoperative Evaluation

• Clinical signs: often late in the course of cardiac involvement• ECG and chest radiography: non-specific changes

– Useful for detecting arrhythmias

Mancuso et al., J Clin Anesth 2011; 23: 329-41

Page 33: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Heart Disease: Preoperative Evaluation

• Biomarkers– Chromogranin A (CgA): sensitive marker for CHD, but low specificity (30 %)– Urinary 5-HIAA: high sensitivity, but low specificity for CHD

– N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) > 260 ng/mL• Sensitivity of 69 - 92 % and specificity of 80 - 91 % in the detection of CHD• Prognostic value (in combination with CgA)

• Echocardiography: pathognomonic changes (� different scoring systems)– Thickening and reduced mobility and retraction of leaflets/cusps of cardiac valves– Combination of valvular regurgitation and stenosis

– Enlarged right heart chambers

• (Cardiac MRI and CT)

Page 34: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Syndrome: Preoperative Management

• Preoperative medication– Anxiolysis

• Emotional stress may trigger serotonin release

– In the past, various drugs were given in an effort to antagonize the effects of the different mediators released by carcinoid tumors (steroids, ketanserin, aprotinin,….)

• Unreliable and not indicated• H1- / H2 - blockers: controversial

– Octreotide preoperatively• Continue normal scheme preoperatively

• Additional octreotide prophylaxis?– Conflicting data in the literature

– Various schemes have been proposed

Page 35: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Octreotide: Preoperative Prophylaxis

• Guidelines– North American Neuroendocrine Tumor Society (NANETS) consensus guidelines:

“In patients with suspected carcinoid syndrome who undergo major procedures, a preoperative bolus of octreotide, 250 to 500 µg intravenous, is recommended with additional bolus doses throughout theprocedure.”Kunz et al., Pancreas 2013; 42: 557-577

– UK guidelines:“Octreotide in a constant infusion 50 µg/hr during 12 hr before and until 14 - 48 hr after surgicalintervention for all patients with a functioning carcinoid tumor.”Ramage et al., Gut 2012; 61: 6-32

• Not all studies support the effectiveness of prophylactic octreotide in preventing anintraoperative carcinoid crisis

Page 36: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Preoperatively: 500 µg iv bolus

Intraoperatively : 500 µg/hr iv

Carcinoid crisis: 500 µg iv bolus

Page 37: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Kinney et al.

118 pts (abd surgery, 1983-1996)

65 -70 % carcinoid symptoms

Octreotide preop 31 pts

50 – 1000 µg iv/sc (median 300 µg)

6/31 (19 %): no intraop octreotide

Octreotide intraop 45 pts

30 – 4000 µg iv/sc (median 350 µg)

25/45 (56 %) octreotide preop

Page 38: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Syndrome: Intraoperative Management

• Monitoring in addition to routine– Invasive blood pressure– TEE (severe right-sided cardiac disease)

• Most procedures require general anesthesia, but neuraxial anesthesia is possible– Neuraxial anesthesia

• Carcinoid syndrome is no absolute contraindication

• Avoid extensive sympathetic blockade (hypotension)– General anesthesia: recommendation for anesthetic drugs

• Anecdotal data

• Avoid histamine-releasing drugs

Page 39: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Syndrome: Intraoperative Management

• Avoid intraoperative triggers of mediator release– Drugs causing histamine or catecholamine release– Pain

– Hypotension– Hypoxia– Hypercarbia

– Hypothermia

Page 40: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Crisis: Intraoperative Management

• Intraoperative carcinoid crisis should be treated with octreotide– Various recommendations have been proposed

• Bolus 25 – 500 µg iv

• Infusion 50 – 500 µg/hr iv– Side effect: hyperglycemia

• Persistent hypotension– Direct-acting vasoconstrictor (phenylephrine, vasopressin)

• Beta-agonists, epinephrine can stimulate mediator release and exacerbate symptoms– Differential diagnosis between carcinoid syndrome due to mediator release and carcinoid heart disease

• Persistent hypertension– Alpha- and beta-blockade– Direct acting vasodilator (nitrates)

• Persistent bronchospasm– Antihistamines, nebulized ipratropium

Page 41: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Carcinoid Syndrome: Postoperative Management

• Delayed awakeninig from anesthesia is possible– Serotonin excess

• Pain management– Morphine: histamine release

– Tramadol? No good data

• Increased risk of postoperative complications– Cardiac involvement

– High urinary levels of 5-hydroxyindolacetic acid (5-HIAA): increased risk?

• Metastatic carcinoid not eliminated by surgery– Postoperative residual carcinoid symptoms

– Octreotide

Page 42: Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome · Anesthesie bij Patiënten met een Carcinoïd Syndrome. Carcinoid tumor Topics • Carcinoid tumor / syndrome / crisis –

Carcinoid tumor

Conclusions

• Carcinoid syndrome is rare but potentially life-threathening if not identified and correctly treated– Preoperatively identify patients with a carcinoid syndrome

• Preoperative evaluation for carcinoid heart disease• Anesthesia and surgery can trigger a carcinoid crisis

– Avoid potential triggers

• The role of prophylactic preoperative octreotide remains unclear– Continue routine octreotide treatment

• An intraoperative carcinoid syndrome / crisis should be treated with a somatostatin analog– Octreotide bolus +/- infusion