ANESTHÉSIE EN CHIRURGIE ESTHÉTIQUE ET

RÉPARATRICE

Définitions

• Chirurgie Plastique et Réparatrice

– Correction de défaut acquis ou congénitaux

– Remboursé

• Chirurgie Esthétique

– Correction ou modification d’apparence physique

– Non remboursé

• Lambeau libre/ Lambeau pédiculé / Greffe

Boite à outil

• Les patients

• Préservez rapport anatomique

• Position

• Gros chantier

• Sondage

• Antibioprophylaxie

• Anticoagulation

Les patients

• Femme

• ASA 1

• Anxiété

• Douleur post opératoire

• Nausée vomissements

• Ambulatoire

Rapport anatomique

• A PRESERVER +++

• Champage

– Unité anatomique (lifting, blépharoplastie):

clavicule

– Electrodes pas dans le champ

• Désinfection

– Chlorhexidine pas colorée (face)

Position

• ESSENTIEL = y réfléchir systématiquement

• Sein

– Assis, bras fixé, tête fixée

– Electrodes postérieures

• Lambeau dorsal/ lipoaspiration

– alternating

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Gros chantier

• Lambeau libre/pédiculé

– AG + bloc

– KT périnerveux: vascularisation

– VVC/VVP/KTA/SV thermique/réchauffement

– Enjeu perfusion (TA et ATCG)

• Réimplantation de membre

– Bloc long + KT

– AG de confort

Quand sonder ?

• Anesthésique

– Chirurgie longue

– Hémorragique (monitorage diurèse)

• Chirurgicale

– De moins en moins

– Abdominoplastie

Quelle antibioprophylaxie ?

• MAPAR

• Recommandations SFAR

• Orthopédie

GLOBALEMENT EN EXCES

Quand anti coaguler?

• Chirurgie longue ou thrombogène

– Abdominoplastie : risque élevé

• Bas de contention des l’entrée

• Puis 7 à 10 j

– Reconstruction mammaire, manipulation tissu

graisseux

• Mécanique et ATCG

• Lambeau libre

– Anticoagulation curative (chirurgie vasculaire)

Types de chirurgies

A B D O M I N O P L A S T I E

Indication

• Dermo lipectomie abdominale

• Corriger le préjudice fonctionnelle ou

esthétique abdominal

• +/_ cure d’éventration , hernie, diastasis des

grands droits

• Durée : 2H30

• Position : DD/ assis

T E M P S C H I R U R G I C A U X

A surveiller

• Saignement souvent discret – Guetter : Sang dans les champs, l'aspiration

– Vérifier :Δ hémodynamiques , l'Hémocue®

– Surveillance NFS au décours, TDM au moindre doute

• Réveil après pose de contention

– Risque de lâchage de suture si toux

– Anesthésie profonde tout au long de l’intervention

• Position

– Demi assise

– Port de gaine

• THROMBOPROPHYLAXIE

L I P O A S P I R A T I O N l

Indication

• Chirurgie esthétique

– Traiter radicalement les surcharges graisseuses localisées

– limiter les zones de décollement et la longueur des cicatrices lorsqu'elle est associée à une dermolipectomie.

• Changement de position per opératoire ++

• Durée : 30 min par zone

• Voie d’abord : mini incision

A surveiller

• En fonction du volume

– Hémodynamique / Remplissage

– Hémorragie

• Embolie graisseuse!!

• Lésion d’organes

• Toute collection

– (hématome, nécrose, infection)

MAMMOPLASTIE D'AUGMENTATION

Indication

• Chirurgie esthétique

– implantation de prothèses mammaires

– seins hypotrophiques = chirurgie réparatrice

• Position : Alternance DD et position & demi-

assise

• Durée :1 heure à 1 heure 30

• Voie d'abord :Sous-mammaire, aréolaire ou

axillaire

Temps fort de la chirurgie

• Incision

• Dissection d'une loge d'accueil de la prothèse

(pro- ou rétro pectorale)

• Vérification hémostase zone de décollement

• Redon

• Mise en place de la prothèse bilatérale

• Position demi-assise

• Vérification de l'esthétisme et de la symétrie

• Fermeture, pansement, bandage élastique

A surveiller

• Position

– sonde IOT +++

– Rachis plexus vérification position assise

– Tension et position assise

A surveiller

• Position

– sonde IOT +++

– Rachis plexus vérification position assise

– Tension et position assise

• PNX

• Post op

– Hémorragie, infection, lymphorrée

– Douleur post op++++ (si rétro pectorale)

Mammoplast ie de réduct ion

Indication

•Chirurgie esthétique & confort dorsal

• seins hypertrophiques = remboursé si >300g

•Position : idem prothèses

•Durée : 2 heures 30

•Voie d'abord : Verticale ou en T inversé

Temps fort de la chirurgie

• Mammostat

• Désépidermisation

• Parfois lipoaspiration

• Décollement de la glande du grand pectoral

• Résection cutanéo-glandulaire

• Redon , hémostase

• Fermeture

• Pansement/bandage élastique de maintien

A surveiller

• Surveillance hémodynamique: saignement à

bas bruit

– Capnographe

– Position assise (désamorçage)

• Pertes importantes

– Réhydratation

• Peu douloureux (pas de décollement)

MAMMOPLASTIE DE RECONSTRUCTION

Indication

• Chirurgie de reconstruction immédiate &

différée

– symétrie mammaire harmonieuse

– cadre carcinologique.

• Les lambeaux :

– le grand dorsal ± associé à une prothèse,

– Le TRAM (Transverse Rectus Abdominal

Myocutaneous flap)

– Le DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator).

Indication

• Position

– DL -> « transat » : lambeau de grand dorsal

– DD -> « transat » pour les 2 autres

• Durée

– 4 H pour le grand dorsal

– 5 H pour le TRAM

– 7 H pour le DIEP avec le temps microchirurgical

• Voie d'abord – Dorsale ou abdominale pour le prélèvement du lambeau, puis sur la

cicatrice de mastectomie

Temps fort de la chirurgie

• Incision du site donneur, préparation du lambeau

• Excision de la cicatrice de mastectomie-> anatomopathologie

• Transposition du lambeau au niveau mammaire -> tunnel sous-cutané

• Vérification de l'hémostase, Redon, fermeture de la zone donneuse

• DL -> DD si grand dorsal

• Insertion de la prothèse si nécessaire dans le cas du grand dorsal

• Mise en forme et fixation du lambeau (avec temps microchirurgical

d'anastomose vasculaire pour le DIEP)

• Lipomodelage au besoin

• Fermeture, pansement

•

• 2e intervention ( d'atrophie musculaire ), volume du sein stabilisé,

reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire, ± assodée à un

lipomodelage du lambeau, ± associée à une symétrisation du sein

controlatéral.

A surveiller

• Abord veineux 1 seul bras

• Saignement à bas bruit

– Seuil transfusionnel étroit

• Chirurgie de lambeau

– AG + bloc

– KT périnerveux: vascularisation

– VVC/VVP/KTA/SV thermique/réchauffement

– Enjeu perfusion (TA et ATCG)

A surveiller

• Analgésie +++

– Chirurgie douloureuse

– KT ALR sur site préleveur

– Multimodale

• Kétamine

Position

• Appuie-bras articulés:

– bien fixés (compressions vasculo-nerveuses)

• Champage :

– sus manubrium( pas de couverture haute)

– très latéral sur le thorax( électrodes dans le dos,

ou très basses sur l'abdomen)

• Changements de position itératifs :

• télécommande de la table, hémodynamique, position de

la sonde

• surveillance hémodynamique stricte

• réauscultation difficile car pas beaucoup d'accès aux

champs pulmonaires

L I F T I N G C E R V I C O - F A C I A L

Indication

• Chirurgie esthétique

– rajeunissement du visage.

• Position : DD, bras le long du corps

• Durée : 2 heures

• Voie d'abord

– Incision arciforme temporale pré- ou intracapillaire, puis prétragienne qui contourne ensuite le lobe de l'oreille pour remonter en rétroauriculaire jusque dans le scalp.

Temps forts de la chirurgie

• Infiltration au sérum Ψ ad

• Incision d'un côté

• Décollement sous-cutané jugal et cervical

• Remise en tension du système musculoaponévrotique superficiel

• Redon , hémostase, Fermeture

• Idem en controlatéral

• Vérification de l'esthétisme et de la symétrie

• Pansement

A surveiller

• Rapport Anatomique

• Pas de curares

• IOT dans le champ

– Fixation suture (frein/dent)

– Raccord IOT

• Durée longue:

– Réchauffement

– Sonde urinaire

Événements peropératoires

• Hémodynamiques : – Hypotension lors des phases peu nociceptives

– Hypertension lors des phases réflexogènes

• Adapter la profondeur de l’anesthésie : AIVOC

• Respiratoires

– Extubation & intubation sélective, DRA

• alarmes ventilatoires serrées autour des valeurs du monitorage initial après intubation

• ré auscultation lors des changements de positions

Take home message

• POSITION ++++

• Rapports anatomiques

• Gros chantiers qui saignent à bas bruit

• Des patientes au bord de la crise de nerf qui

ne doivent pas mourir

MERCI DE VOTRE ATTENTION Venez en plastique!!!