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Anesthésie en Orthopédie 3- Les Types d’interventions

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Page 1: Anesthésie en Orthopédie - stef.lopresti.free.fr

Anesthésie en Orthopédie

3- Les Types d’interventions

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Intervention sur RACHIS

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Aspects chirurgicauxAspects chirurgicaux•• Hernie discale (lombaire+++)Hernie discale (lombaire+++)

–– 200000/an aux USA200000/an aux USA•• LaminectomieLaminectomie

–– CLE ou CCECLE ou CCE•• Fixation rachidienneFixation rachidienne

–– Exemple: Exemple: spondylolisthspondylolisthéésissis•• Chirurgie scoliotiqueChirurgie scoliotique

–– Tiges de Harrington ou Tiges de Harrington ou CotrelCotrel--DuboussetDubousset•• Chirurgie carcinologiqueChirurgie carcinologique

–– Chirurgie souvent Chirurgie souvent àà visviséée analge analgéésiquesique•• Traumatologie mTraumatologie méédullairedullaire

–– Chirurgie dChirurgie d’’urgenceurgence

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Aspects chirurgicauxAspects chirurgicaux•• Hernie discale (lombaire+++)Hernie discale (lombaire+++)

–– 200000/an aux USA200000/an aux USA•• LaminectomieLaminectomie

–– CLE ou CCECLE ou CCE•• Fixation rachidienneFixation rachidienne

–– Exemple: Exemple: spondylolisthspondylolisthéésissis•• Chirurgie scoliotiqueChirurgie scoliotique

–– Tiges de Harrington ou Tiges de Harrington ou CotrelCotrel--DuboussetDubousset•• Chirurgie carcinologiqueChirurgie carcinologique

–– Chirurgie souvent Chirurgie souvent àà visviséée analge analgéésiquesique•• Traumatologie mTraumatologie méédullairedullaire

–– Chirurgie dChirurgie d’’urgenceurgence

Pathologie Pathologie traumatiquetraumatiqueOrigine Origine congcong éénitale nitale ououidiopathiqueidiopathiquePathologie Pathologie ddééggéénnéérativerativePathologie Pathologie tumoraletumoralePathologie Pathologie infectieuseinfectieuse

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Aspects chirurgicauxAspects chirurgicaux•• Hernie discale (lombaire+++)Hernie discale (lombaire+++)

–– 200000/an aux USA200000/an aux USA•• LaminectomieLaminectomie

–– CLE ou CCECLE ou CCE•• Fixation rachidienneFixation rachidienne

–– Exemple: Exemple: spondylolisthspondylolisthéésissis•• Chirurgie scoliotiqueChirurgie scoliotique

–– Tiges de Harrington ou Tiges de Harrington ou CotrelCotrel--DuboussetDubousset•• Chirurgie carcinologiqueChirurgie carcinologique

–– Chirurgie souvent Chirurgie souvent àà visviséée analge analgéésiquesique•• Traumatologie mTraumatologie méédullairedullaire

–– Chirurgie dChirurgie d’’urgenceurgence

DDéécompressioncompressionLibLibéération/dissectionration/dissectionStabilisation par arthrodStabilisation par arthrodèèse se (greffe osseuse(greffe osseuse……))ExExéérrèèse (tumeur, abcse (tumeur, abcèès)s)Reconstruction (osseuse..) Reconstruction (osseuse..)

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Aspects chirurgicauxAspects chirurgicaux•• Hernie discale (lombaire+++)Hernie discale (lombaire+++)

–– 200000/an aux USA200000/an aux USA•• LaminectomieLaminectomie

–– CLE ou CCECLE ou CCE•• Fixation rachidienneFixation rachidienne

–– Exemple: Exemple: spondylolisthspondylolisthéésissis•• Chirurgie scoliotiqueChirurgie scoliotique

–– Tiges de Harrington ou Tiges de Harrington ou CotrelCotrel--DuboussetDubousset•• Chirurgie carcinologiqueChirurgie carcinologique

–– Chirurgie souvent Chirurgie souvent àà visviséée analge analgéésiquesique•• Traumatologie mTraumatologie méédullairedullaire

–– Chirurgie dChirurgie d’’urgenceurgence

Voies d’abord:Postérieure

Décubitus ventral horizontalen génu-pectoral

AntérieureAbord cervical antéro-latéral:

hernie discale,greffe osseuseostéosynthèse

Thoracotomie droiteAbord T4-T10

Thoraco-phréno-laparotomie dteChirurgie T11 à L2

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Aspects chirurgicauxAspects chirurgicauxScoliose thoraco-lombaire :Mesure de l’angle de CobbIndication opératoire si angle > 50� en thoracique ou > 40� en lombaire ou contexte d

But de la chirurgie:Corriger partiellement la déformitéRéduire les risques d’insuffisance respiratoireRéduire les risques d’insuffisancecardiaque

4%4% de la population,de la population,Cause idiopathique dans Cause idiopathique dans 70%70% des des

cascasRatio homme/femme: Ratio homme/femme: 1/41/4

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Aspects chirurgicauxAspects chirurgicauxTraumatologie médullaire :Dislocation de C5 et C6

But de la chirurgie:Stabiliser le rachis cervicalaprès avoir décomprimé la moelle et les racinesPrise en charge précoce, notammenten cas de déficit neurologique

Les corticoLes corticoïïdes des prprééopopéératoiresratoiresnn’’ont plus dont plus d’’indication!indication!

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Laminectomie et fixation Laminectomie et fixation rachidiennerachidienne

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Chirurgie du rachisChirurgie du rachis•• Quels sont les aspects chirurgicaux?Quels sont les aspects chirurgicaux?

•• Quels sont les problQuels sont les probl èèmes spmes sp éécifiques?cifiques?•• Le choix dLe choix d’’une techniques anesthune techniques anesthéésiquesique

•• Installation(s) du patient opInstallation(s) du patient opéérréé du rachisdu rachis

•• Conduite de lConduite de l’’anesthanesthéésie, modalitsie, modalitéés de s de surveillancesurveillance

•• Complications Complications per per et postet post--opopéératoiresratoires

•• AnalgAnalgéésie sie ppéériopriopéératoire ratoire

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ProblProblèèmes spmes spéécifiques cifiques •• AntAntééccéédents du patient dents du patient

–– éévaluation cardiovaluation cardio--respiratoire +++respiratoire +++•• Pathologies responsables dPathologies responsables d’’une anomalie rachidienneune anomalie rachidienne

–– Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer

•• Poids du patient Poids du patient –– obobéésitsitéé : BMI>30: BMI>30

•• Sujet âgSujet âgéé–– ratio ratio bbéénnééficesfices--risques risques

•• Saignement Saignement per per et postopet postopéératoireratoire–– Arrêt des mArrêt des méédicaments affectant ldicaments affectant l’’hhéémostasemostase–– Optimisation de la masse dOptimisation de la masse d’’hhéémoglobinemoglobine–– Consentement Consentement àà la transfusion la transfusion

•• Intubation difficileIntubation difficile–– CritCritèères habituels + pathologies spres habituels + pathologies spéécifiquescifiques

•• Surveillance neurologique par potentiels Surveillance neurologique par potentiels éévoquvoquééss–– Plus confortable que le rPlus confortable que le rééveil sur tableveil sur table

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ProblProblèèmes spmes spéécifiques cifiques •• AntAntééccéédents du patient dents du patient

–– éévaluation cardiovaluation cardio--respiratoire +++respiratoire +++•• Pathologies responsables dPathologies responsables d’’une anomalie rachidienneune anomalie rachidienne

–– Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer Myopathie de Duchenne de Boulogne ou cancer

•• Poids du patient Poids du patient –– obobéésitsitéé : BMI>30: BMI>30

•• Sujet âgSujet âgéé–– ratio ratio bbéénnééficesfices--risques risques

•• Saignement Saignement per per et postopet postopéératoireratoire–– Arrêt des mArrêt des méédicaments affectant ldicaments affectant l’’hhéémostasemostase–– Optimisation de la masse dOptimisation de la masse d’’hhéémoglobinemoglobine–– Consentement Consentement àà la transfusion la transfusion

•• Intubation difficileIntubation difficile–– CritCritèères habituels + pathologies spres habituels + pathologies spéécifiquescifiques

•• Surveillance neurologique par potentiels Surveillance neurologique par potentiels éévoquvoquééss–– Plus confortable que le rPlus confortable que le rééveil sur tableveil sur table

On va développer…

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Saignement Saignement perper--opopéératoireratoire•• ScolioseScoliose

–– Saignement Saignement peropperop::

1971 ml 1971 ml �� 831 ml 831 ml soit soit 209 209 �� 68 ml68 ml /vert/vertèèbre bre fixfixééee

–– Facteurs prFacteurs préédictifsdictifs::

•• OuiOui pour pour nbre nbre vertvertèèbres fixbres fixéées es

•• NonNon pour pour degrdegréécourbure ou courbure ou PAM PAM ou tempou tempéératurerature

•• Hernie discaleHernie discale–– Saignement Saignement peropperop: :

150 150 àà 400 ml400 ml mais 8% mais 8% des patients ont un des patients ont un saignement > saignement > 500 ml500 ml

–– Transfusion Transfusion exceptionnelleexceptionnelle

–– Complications Complications peropperop: : plaie vasculaire avec plaie vasculaire avec 37 37 àà 61% de mortalit61% de mortalitéé

Guay et al. Can J Anaesth 1994 Bruder N, SFAR 1996

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Saignement:Saignement:1000 1000 àà 3000 ml3000 mlvoirevoire ……plusplus

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CritCritèères dres d’’intubation difficileintubation difficile

•• Pathologies chroniques (SPA, PRPathologies chroniques (SPA, PR……))

•• Traumatologie du rachisTraumatologie du rachis

•• CritCritèères habituels dres habituels d’’intubation difficileintubation difficile–– DTM < 6 cmDTM < 6 cm–– OB < 35 mm (homme) < 30 mm (femme)OB < 35 mm (homme) < 30 mm (femme)–– Mallampati Mallampati III et IVIII et IV–– Angle de Angle de DeleguDeleguéé (horizontale (horizontale passantpassant par le maxillaire et verticale par le maxillaire et verticale

passant par la filipassant par la filièère are aéérienne) rienne) < 90< 90��

–– ÉÉpaisseur de la mandibule (en arripaisseur de la mandibule (en arrièère re 3i3ièèmeme molaire) molaire) > 2,9 cm> 2,9 cm

–– Distance Distance atlas/occiput < 4 mmatlas/occiput < 4 mm

Indication large de la fibroscopie après une bonne P M

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Algorithme dAlgorithme d’’intubation difficileintubation difficile

Difficultéd’intubation

Laryngoscopie directepossible sans mobiliser le cou?

Technique vigile+

Fibroscopie02 transtrachéaleIntubation rétrogradetrachéotomie

Anesthésie générale

Laryngoscopie avec stabilisation manuelle du rachis

Fibroscopie ou autres techniquesLaryngoscopies spéciales sous AGLaryngoscopie directeLaryngoscopie directe

OUIOUI

NONNON

Rachis stableRachis stable Rachis instableRachis instable

ouiouinonnon

EchecEchec

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Chirurgie du rachisChirurgie du rachis•• Introduction sur la chirurgie du rachisIntroduction sur la chirurgie du rachis•• Quels sont les aspects chirurgicaux?Quels sont les aspects chirurgicaux?•• Quels sont les problQuels sont les problèèmes spmes spéécifiques?cifiques?•• Le choix dLe choix d ’’une techniques anesthune techniques anesth éésiquesique•• Installation(s) du patient opInstallation(s) du patient opéérréé du rachisdu rachis•• Conduite de lConduite de l’’anesthanesthéésie, modalitsie, modalitéés de s de

surveillancesurveillance•• Complications Complications per per et postet post--opopéératoiresratoires•• AnalgAnalgéésie sie ppéériopriopéératoire ratoire

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Choix dChoix d’’une technique anesthune technique anesthéésique sique Evaluation Evaluation prpréé--opopéératoireratoire

•• Quelles est la localisation de la chirurgie?Quelles est la localisation de la chirurgie?•• Quelle est la durQuelle est la duréée de le de l’’intervention intervention

chirurgicale?chirurgicale?•• Âge du patient, morbiditÂge du patient, morbiditéé prprééopopéératoire?ratoire?•• Quels sont les risques de saignement?Quels sont les risques de saignement?•• Quels sont les risques dQuels sont les risques d’’intubation difficile? intubation difficile?

(discussion avec le chirurgien)(discussion avec le chirurgien)•• Indication dIndication d’’une anesthune anesthéésie sie locoloco--rréégionalegionale??•• Quel bilan prQuel bilan prééopopéératoire?ratoire?•• Information du patient ++++Information du patient ++++

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CaractCaractééristiques de lristiques de l’’AGAG

•• Hernie discale: durHernie discale: duréée moyenne: e moyenne: 85 85 �������� 22 min22 min(50 (50 àà 160 min) pour 160 min) pour une âge moyenune âge moyen: : 47 47 �������� 14 14 ansans

•• Rachis Rachis cervicauxcervicaux: : saignement faiblesaignement faible, , intubation intubation avec avec une sonde armune sonde armééee

•• Rachis Rachis thoraciques ou lombothoraciques ou lombo--sacrsacrééss: : chirurgie longue chirurgie longue et et hhéémorragiquemorragique

•• ScolioseScoliose: : monitorage monitorage +++ (PAI, VVP +++ (PAI, VVP ou ou VVC, VVC, PES PES et/ou et/ou PEM)PEM)

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Indication dIndication d’’une ALRune ALR

•• Hernie discale lombaire Hernie discale lombaire –– Excellent relâchement musculaireExcellent relâchement musculaire–– 80 80 àà 85% des satisfaction85% des satisfaction–– Diminution de la consommation dDiminution de la consommation d’’antalgiques antalgiques

postoppostop–– Quelques cas de rachianesthQuelques cas de rachianesthéésie totale moins de sie totale moins de

24 h apr24 h aprèès une radiculographie (modifications de s une radiculographie (modifications de densitdensitéé du LCR)du LCR)

–– Attention en cas de complications Attention en cas de complications postoppostop: quelle : quelle est la part de la chirurgie et celle de lest la part de la chirurgie et celle de l’’anesthanesthéésie?sie?

Marmion et al. Sfar 2008Marmion et al. Sfar 2008

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Chirurgie du rachisChirurgie du rachis•• Introduction sur la chirurgie du rachisIntroduction sur la chirurgie du rachis•• Quels sont les aspects chirurgicaux?Quels sont les aspects chirurgicaux?•• Quels sont les problQuels sont les problèèmes spmes spéécifiques?cifiques?•• Le choix dLe choix d’’une techniques anesthune techniques anesthéésiquesique•• Installation(s) du patient opInstallation(s) du patient op éérréé du rachisdu rachis•• Conduite de lConduite de l’’anesthanesthéésie, modalitsie, modalitéés de s de

surveillancesurveillance•• Complications Complications per per et postet post--opopéératoiresratoires•• AnalgAnalgéésie sie ppéériopriopéératoire ratoire

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Installation du patient: quels sont Installation du patient: quels sont les problles problèèmes limes liéés au ds au déécubitus cubitus

ventral?ventral?

•• Voies aVoies aéériennes + visageriennes + visage

•• VaisseauxVaisseaux

•• NerfsNerfs

•• Tête et couTête et cou

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Vérification de la position du patient

dans la têtière

Vérifier la position des yeuxRisques d’ischémie du nerf optique et d’occlusion del’artère centrale de la rétineIncidence perte vision: 0,2%

Sécuriser la sonde d’intubation

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Vérification des appuis:

Responsabilité partagée entre

l’anesthésiste et le chirurgien

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Chirurgie du rachisChirurgie du rachis•• Introduction sur la chirurgie du rachisIntroduction sur la chirurgie du rachis•• Quels sont les aspects chirurgicaux?Quels sont les aspects chirurgicaux?•• Quels sont les problQuels sont les problèèmes spmes spéécifiques?cifiques?•• Le choix dLe choix d’’une techniques anesthune techniques anesthéésiquesique•• Installation(s) du patient opInstallation(s) du patient opéérréé du rachisdu rachis•• Conduite de lConduite de l ’’anesthanesth éésie, modalitsie, modalit éés de s de

surveillancesurveillance•• Complications Complications per per et postet post--opopéératoiresratoires•• AnalgAnalgéésie sie ppéériopriopéératoire ratoire

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Conduite de lConduite de l’’anesthanesthéésie, sie, modalitmodalitéés de surveillances de surveillance

AnesthAnesthéésie sie

profondeprofonde

((ééviter le rviter le rééveil veil

peropperop!!!) !!!) car risque de blessure car risque de blessure

radiculaire radiculaire

et augmentation du et augmentation du

saignementsaignement

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Autotransfusion Autotransfusion peropperopéératoireratoire

•• IndiquIndiquéée quand le saignement est > e quand le saignement est > 15%15% de la de la volvoléémiemie

•• SystSystèème dme d’’autotransfusion informatisautotransfusion informatiséée avec lavage e avec lavage et concentration set concentration sééquentiels (quentiels (Cell SaverCell Saver®®))

•• Concentration en Concentration en hhééparineparine: 30UI/ml: 30UI/ml

•• Ht: environ Ht: environ 50 50 àà 60%60%•• ProblProbl èèmesmes : :

–– dilution des dilution des facteurs facteurs de coagulation et des de coagulation et des plaquettesplaquettes–– Contamination Contamination du systdu syst èème me par par ll ’’hhééparineparine–– Salvaged blood Salvaged blood syndrome: SDRA/CIVDsyndrome: SDRA/CIVD

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Cell Saver®

Traitement du sang

récupéré

Bol de récupération

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RRééduction duction pharmacologique du pharmacologique du

saignementsaignementAprotinineAprotinine : retir: retiréé du marchdu marchéé

AntifibrinolytiquesAntifibrinolytiques analogues de la lysine:analogues de la lysine:

Acide Acide epsilonepsilon--aminocaproaminocaproïïque que (AEAC)(AEAC)

EfficacitEfficacitéé douteuse, non recommanddouteuse, non recommandéé en Franceen France

Acide Acide tranexamique tranexamique ((ATxATx):):

6 6 àà 10 fois plus puissant, faible co10 fois plus puissant, faible coûût, le seul t, le seul utilisutiliséé en en FranceFrance

A A ééviter en cas de risque thrombotique artviter en cas de risque thrombotique artéériel ++ riel ++

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Complications Complications per per et et postoperatoirespostoperatoires

•• Complications liComplications liéées es àà la pathologiela pathologie•• Intubation difficile ou traumatiqueIntubation difficile ou traumatique•• Incidents ou accidents de retournementIncidents ou accidents de retournement•• Mauvaise installation du patientMauvaise installation du patient•• HHéémorragie pmorragie péériri--opopéératoireratoire•• thrombosethrombose•• HypothermieHypothermie•• Complication chirurgicaleComplication chirurgicale•• Douleur incoercible postopDouleur incoercible postopéératoire ratoire

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Chirurgie rachis/traumatologie mChirurgie rachis/traumatologie méédullairedullaire

FaibleFaible -- Hernie discaleHernie discale

-- Laminectomie Laminectomie cervicalecervicale11--2 niveaux2 niveaux

FaibleFaible

ElevElevééProphylaxie =0 ou BATProphylaxie =0 ou BAT

HBPM HBPM doses doses éélevlevééesesDD

DD

ModModéérréé -- Laminectomie Laminectomie cervicale cervicale éétenduetendue

-- Laminectomie Laminectomie dorsodorso--lombairelombaire

-- OstOstééosynthosynthèèse rachisse rachis

FaibleFaible

ElevElevéé

HNF HNF �� BATBAT

HBPM HBPM �� BAT/CPIBAT/CPI

HBPMHBPM

DD

DD

DD

DD

ElevElevéé -- Trauma mTrauma méédullairedullaire -- HBPM ou HNF HBPM ou HNF

+ BAT ou CPI+ BAT ou CPIBB

CC

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HypothermieHypothermie

•• Allongement durAllongement duréée de re de réécupcupéération du bloc neuromusculaire ration du bloc neuromusculaire avec certains curares + puissance et ralentissement du avec certains curares + puissance et ralentissement du mméétabolisme des agents hypnotiques.tabolisme des agents hypnotiques.

•• Arythmies cardiaques, et frisson postopArythmies cardiaques, et frisson postopéératoire, altratoire, altéération ration fonction diaphragmatiquefonction diaphragmatique

•• Allongement du TS, modification de la fonction plaquettaireAllongement du TS, modification de la fonction plaquettaire•• Troubles de la coagulation Troubles de la coagulation •• Activation probable des marqueurs de la fibrinolyse Activation probable des marqueurs de la fibrinolyse •• Augmentation du risque de Augmentation du risque de sepsis psepsis péériopriopéératoireratoire

Augmentation des risques de transfusionRetard de réveil, risques septiqueMorbidité cardio-respiratoire

Page 33: Anesthésie en Orthopédie - stef.lopresti.free.fr

Prévention de l’hypothermie:la préoccupation

Permanente

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AnalgAnalgéésie sie ppéériopriopéératoireratoire•• Anticipation peropAnticipation peropéératoire de lratoire de l’’analganalgéésie non sie non

morphiniquemorphinique–– AINS, nAINS, nééfopam, paracfopam, paracéétamol, ktamol, kéétaminetamine

•• AnalgAnalgéésie multimodale ou balancsie multimodale ou balancééee–– Association additive ou synergiqueAssociation additive ou synergique

•• AnalgAnalgéésie locale ou/et locosie locale ou/et loco--rréégionalegionale–– AnalgAnalgéésie psie péérimriméédullaire, infiltration de la cicatrice dullaire, infiltration de la cicatrice

opopéératoire ou de la prise de greffe.ratoire ou de la prise de greffe.

•• Concept de la Concept de la «« dose de charge dose de charge »» en morphine en morphine –– Relais dRelais d’’une anesthune anesthéésie au rsie au réémifentanil ou mifentanil ou

comportant du sufentanilcomportant du sufentanil

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Bolus

1 mg

Intervalle réfractaire:

7 min

DM/4 h

0 à 30 mgDurée utilisation:

24 à 72 h

Opiacé: morphine

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PTH et PTG

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Chirurgie articulaire du Membre inf

• Moyenne d’age > pour PTG (66ans)• Souvent anesthésie du sujet âgé• Stratégie de préparation et d’évaluation

avant l’intervention• Réhabilitation après intervention

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Aspect chirurgicaux

• Intervention réglée• Rhumatisme dégénératifs (Arthrose)• Séquelles de dysplasie Luxation

Arthrites Traumatologie• Tumeurs

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• Une réponse univoque: La Prothèse articulaire

• Totale ou unicompartimentale• Scellée ou non (ciment)• Par an: 120 000 PTH 70 000PTG

Aspect chirurgicaux

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Page 42: Anesthésie en Orthopédie - stef.lopresti.free.fr

• 3 Temps rythment l’intervention– Dissection et resection osseuses

– Mise en place prothese essai et scellement– Reduction articulation et fermeture cutanée

• Durée totale �2h+30

Aspect chirurgicaux similaires

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Les différents temps

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• Position• Saignement (Garrot)• Complications Th Emboliques• Douleur Post Opératoire• Rééducation

Aspect chirurgicaux différents entre PTH et PTG

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Réponse anesthésique

• A tous les moments de la prise en charge du patient

• Mais déjà programmée dès la consultation d’Anesthésie (3 semaines avant)

• Importance de la collaboration médico chirurgicale

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En Pratique Role de L’anesthésiste

1.Chirurgie fonctionnelle « de confort » et subjectivité de la demande

Préparation rigoureuse du patient

2. A l'antique réponse :"Absence de CI à l'anesthésie "

Le bénéfice est il proportionné au risque ?Le patient est il opéré dans les meilleures

conditions possibles?

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Consultation

1) Véritable exercice de médecine interne• évalue l'état cardio-respiratoire du patient• recherche et traite : un foyer infectieux silencieux, une lésion digestive

• prépare la thromboprophylaxie• instaure une stratégie transfusionnelle

2) Programmée idéalement 1 mois avant

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Pourquoi évaluer particulièrement la fonction cardiaque avant chirurgie

orthopédique hémorragique ?

Page 49: Anesthésie en Orthopédie - stef.lopresti.free.fr

0

0,5

1

1,5

2

2,5

< 49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans > 80 ans

Hommes

Femmes

% IDM

0

1

2

3

< 49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70-79 ans > 80 ans

Hommes

Femmes% Décès

Infarctus du Myocarde et décès apres PTH et PTGMantilla et al Anesthesiology2002 (12 000 patients )

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altérations physiologiques liées à l’âge - moindre tolérance au remplissage vasculaire avec un risque accru d’ IVG et d’OAP, recherche d’HTAP.

•• rrééserve coronarienneserve coronarienne (si doute: (si doute: ECG dECG d’’effort =0, effort =0, scinti scinti au au thalliumthallium--persantinepersantine, , echo dobutamineecho dobutamine, , coronarographie )coronarographie )

�� surveillance surveillance troponine troponine I,ECG, trigger I,ECG, trigger transfusionnel.....transfusionnel.....

•• prpréésence d'un souffle carotidien sence d'un souffle carotidien ou antou antééccéédent ddent d’’AIT, AIT, dd’’AVC AVC (fr(frééquence des quence des hypoTA hypoTA àà ll’’induction chez le vieillard) (induction chez le vieillard) (cf cf enquête mortalitenquête mortalitééSFAR)SFAR)

••troubles du rythme stroubles du rythme séévvèères = risque majeurres = risque majeur

Evaluation cardiaque

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Pourquoi rechercher foyer infectieux préopératoire ?

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Recherche d’un foyer infectieux

altérations physiologiques liées à l’âge -

l’activité des lymphocytes T diminue avec l’âge (contrairement aux B) donc favorise risque infectieux

•• dents, urines..... (dents, urines..... (CRPCRP = bon indicateur= bon indicateur))

•• prpréévention (prostate, respiratoire....)vention (prostate, respiratoire....)

•• traitement = traitement = ééviter antibiotiques viter antibiotiques àà forte sforte séélection sur le SARMlection sur le SARM

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Respiratoire

altérations physiologiques liées à l’âge -

compliance pulm et compliance thoracique

diminution de l’adaptation à l’effort

•• prprééparation du patient =paration du patient = traiter une infection, traiter une infection, kinkinéési si respresp, optimisation du traitement , optimisation du traitement bronchodilatateur, prbronchodilatateur, préévenir pneumopathie (J+4)venir pneumopathie (J+4)

But = autonomisation fonctionnelle rapide du patient

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LLéésion digestivesion digestive1) AINS au long cours :

gastralgies � anémie

2) Prescription postop d’anticoagulants+ d’ AINS (prévention des ossifications)

détection de lésions àpotentiel hémorragique

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Risque thromboembolique après chirurgie orthopédique ?

= Modèle experimental de thromboses ?ALR et anticoagulants ?

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RPC SFAR-ANAES : risque thrombo-emboliqueSans aucune prophylaxie = modèle de thrombose

TVP *totales

TVP *proximales

ETEsympto.

50 % 17 % 5.5 %

60 % 18 % -

10-45 % 5-8 % 0-3 %

< 5 % - < 1 %

< 10 % - -

* TVP para-cliniques

61 % 14 % 4.5 %

48 % 27 % 14.0 %

RISQUE FAIBLE

RISQUE MODERE

RISQUE ELEVE

� PTH

� polytraumatisme grave

� trauma mb inf avec fract.

� arthroscopie genou

� trauma mb inf sans fract.

� PTG

� FH

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saignementThrombose

En chirurgie

Risque de décès par hémorragie/Risque de décès par ETE ?

1. Définitionsdifférentes entre les études

2. Exclusion de tous les patients à risque de saignement danstoutes les étudesrandomisées

1. Thromboses distalesdifférentesdépendantes du lecteur de phlébo

2. Inclusion de tous les patients à risque de thromboses danstoutes les étudesrandomisées

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Les Différents Anticoagulants utilisés en Thromboprophylaxie

1. Les HBPM restent le « Gold Standard »

2. Ne pas traiter les thromboses distales asymptomatiques, mais continuer la prophylaxie par HBPM

3. Les Nouveaux anticoagulants1. Efficacité supérieure du Xarelto ® quelque soit le critère étudié

2. Non infériorité du Pradaxa ® vs enoxaparine

4. Moins de Saignements majeurs sous Pradaxa® que sous enoxaparine mais non significatif

5. Plus de saignements quelque soit le critère étudié sous Xarelto® que sous enoxaparine mais non significatif Aucun signal hépatique ou coronarien

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Chirurgie Hémorragique

• Prévoir une Stratégie d’Epargne Sanguine

• « Suffisamment à l’Avance » (3 sem)• TAP vs EPO• Acide tranexamique pendant

l’intervention (EXACYL®)

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Faut-il continuer les Techniques autologues ?

Contre Pour1.Risque résiduel 1. Pénurie de homo très

bas 2. Risque résiduel2.Complications inconnu et émergentliées aux prélèv auto 3.Effet immuno

dépresseur detransfusion ?3.Bénéfice/Coût

4.Risque d’erreur +infection =

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EPO en préopératoire : « une technique de choix….. »

Si l’Hb préopératoire augmente,• le saignement toléré sans transfusion

augmente,• on évite toute transfusion (autologue et

homologue) • et donc on évite les risques de

1. Pénurie de sang homologue 2. Risque émergent, résiduel, inconnu3. Problème infectieux4. Erreur transfusionnelle5. Hépatite ou HIV

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Acide tranexamique et chirurgie orthopédique

L’acide tranexamique réduit le saignement et la transfusion en chirurgie prothétique de genouLes doses fortes (�30mg.kg-1 …) sont probablement plus efficaces que les faibles (10mg.kg-1)

La voie orale est efficace et facilite la vie …

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Quels sont les ExamensQuels sont les Examenscomplcompléémentaires nmentaires néécessaires ?cessaires ?

le patient arrive en consultation avec :(prescription par le chirurgien)

1. examen dentaire, ECBU, CRP 2. ECG3. NFS, Plaquettes (HBPM)4. créatinémie (AINS)

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A la fin de la consultationA la fin de la consultation

1) prescription : FER � Ac Folique+ bas de compression� traitement d'une infection� traitement des gastralgies

2) � demande : Avis spécialisé (cardio,uro....) � examens complémentaires

3) conclure le dossier avec évaluation du bénéfice/risque après information du patient

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Intervention

1) visite préop: . recueil des données• stratégie per et postop

• informations au patient

2) Antibioprophylaxie3) Type d'anesthésie4) Problèmes d'intubation5) Risques liés à la position(QS)6) Prévention de l'hypothermie7) Problèmes liés au " ciment » (QS)

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AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie

1) Permet de réduire infection de 4% à < 1%

2) Cible = Staphylo Méti Sensible(=70% des infections)3) Oxacilline, céfazoline, céfamandole, céfuroxime4) Vancomycine si allergie aux bêta-lactamines

ou si suspicion de colonisation par le SMR5) Début = 60 minutes avant induction et au lâcher de garrot6) Durée = 24h maximum

Réf : Consensus SFAR 2010

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Que faut-il choisir : AG ou ALR ?

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AG vs rachi : Bénéfice /risque Il n’existe aucune différence nette entre AG

seule et ALR médullaire seule (Rachianesthesie) au niveau de

1. la morbidité• IDM, I. cardiaque, • Confusion mentale• Autres complications2. La mortalité à 1 mois, 3 ou 6 mois

O'Hara Anesthesiology 2000 Urwin SC BJA 2000Parker MJ The Cochrane Library 2000 Sutcliffe Anaesthesia 1994Sorenson Anesthesiology 1992 Rosencher ESCORTE: JTH 2005

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AG ou ALR ?Choisir son anesthésiste !

• Pas de différence sur la mortalité ou la morbidité entre AG et ALR

• Si ALR, optimiser dose et surveillance !!!• Si AG , analgésie postop • AG+ ALR analgésique parait l’optimum

La faLa faççon de donner vaut mieux que ce que lon de donner vaut mieux que ce que l’’on donneon donneCorneille : Corneille : ««les menteurs les menteurs »» acte 1 scacte 1 scèène 1ne 1

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Quels Blocs périphériques si PTH

• Bloc fémoral• + Bloc obturateur• + Cutané-lateral de la cuisse

ou• BPLP (Bloc du Plexus Lombaire par

voie Posterieure) en cas de RPTH, c’est le plus efficace

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Blocs périphériques si PTG• Bloc fémoral + obturateur + sciatique

sont nécessaires si ALR anesthésique, • Si ALR analgésique (+AG), le sciatique

n’est pas indispensable sauf si patient en flessum ou tres douloureux avant l’intervention

• ALR analgésique vs anesthésique ?

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Avantages de l’analgésie loco-régionale périphérique = Objectif

ZERO Morphine

Rééducation plus précoceDiminution des morphiniques perop, pour

diminuer les effets de l’hyperalgésieConfort + sécurité postopératoire

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ProblProblèèmes dmes d’’intubationintubationse mse mééfier particulifier particulièèrementrement

Particulièrement si:1) Polyarthrite rhumatoide avec

subluxation atloïdo-axoïdienne

2) Spondylarthrite ankylosante avec raideur rachidienne

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Eviter HypothermieEviter Hypothermiedurée = 2H donc action sur les 2 premières phasesmoyens : phase initiale : réchauffement cutané préop

ou vasodilatateur 12 h avant

2ème phase : couvertures à air chaud pulsée

Succès = surface couverte + durée d'interventionréchauffeurs de liquides valables si débit de perfusion

important

But = diminuer• le frisson postopératoire• le saignement (activité plaquettaire)• le risque infectieux• la durée d’hospitalisation

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Quid de la prise en charge de la douleur post op ?

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AINS en postopératoire

1) But : prévenir les ossifications péri prothétiques et le meilleur antalgique2) Mécanisme : effet anti-prostaglandines3) Durée : 5 premiers jours post-op (coxarthrose) à 3 mois si maladie de Forestier4) Associer : protecteur gastrique 5) C I = I.rénale avec clearance<50ml/min

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AnalgAnalgéésie postopsie postopéératoireratoire

1) But de l'analgésie = Confort du patient,+ mobilisation précoce+ améliore pronostic fonctionnel

2) Caractères de cette douleur- brève : max entre H+2 et H+6 puis décroît à H+36- nature et rythme= type inflammatoire

mécanisme neurogène périphérique prédominant

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Principe du traitementPrincipe du traitement1) Caractère anticipé de l'administration2) concept d’analgésie ”multimodale”- Paracétamol, AINS, morphiniques (titration en SSPI et PCA morphine)3) blocs nerveux tronculaires = bloc du plexuslombaire : voie post bloc ou antérieure fémoral+obturateur+cutané latéral 4) bloc médullaire par péridurale continue

mais + + d'effets indésirables5) Ne pas oublier la vessie de glace des la sortie de la SSPI

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Analgésie continue Indication du cathéter fémoral avec perfusion continue (perfuseurs àvolume fixe ou PCEA) si nécessitéd’une analgésie dynamique : PTG +++ car utilisation d’arthro-moteur ou mobilisation immédiate

SFAR RFE 2009

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Il ne suffit pas de sortir le patient vivant du bloc opératoire!!!!!!

L’Anesthésiste est un interniste!

1. Le saignement et la transfusion estpostopératoire

2. Le risque thromboembolique estpostopératoire

3. La réhabilitatation précoce dépend de la prise en charge postopératoire

4. La troponine I se voit à la 48 ème heurepostopératoire

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Points essentiels 1

1) Consultation = clef de voûte• évalue fonction cardio-respiratoire• traite un foyer infectieux, une lésion digestive• instaure une stratégie transfusionnelle• prévention thromboembolique

• évalue le bénéfice/risque2) Intervention : AG ou/et ALR à discuter

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Points Essentiels 2

1) Transfusion = EPO � TAP(érythro) � RPO = stratégie en fonction du patient et du saignement

2) Antibioprophylaxie = réduit risque infectieux < 1% (conforme au consensus)

3) Complications thromboemboliques =seule menace vitale non prévisible, sont

réduites de 80% par une prophylaxie adaptée au risque élevé

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Points essentiels 31) Problèmes liés au “ciment”= embolie

mieux compris : mesures préventives sontsurtout chirurgicales + normoxie-normovolémie

2) Douleur n'est plus une fatalité, prévenue paranalgésie - intraveineuse programmée

- loco-régionale périphérique- multimodale

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Conclusions

1. La consultation permet d’évaluer le rapport bénéfice/risque

2. En peropératoire le contrôle de la normovolémie est un facteur déterminant

3. Cependant : importance du postop +++ réhabilitation postopératoire prise en charge de la douleur mobilisation précoce suivi cardiologique ( troponine I)