anexos neso

8/18/2019 Anexos NESo

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ANEXO I

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, MODIFICACIÓN Y CANCELACIÓN

Señor(a)

Director(a) de Registros AmbientalesSERVICIO NACIONAL DE CERTIFICACIÓN AMBIENTAL PARA LAS INVERSIONESSOSTENIBLES - SENACEPresente.-

Es grato dirigirme a usted para solicitar:

I. TIPO DE SOLICITUD(Marcar con “! seg"n corresponda)


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Inscripción M!"i#ic$ción C$nc%&$ción

II. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

Apellido Paterno #A$A Apellido Materno %&PR&A#' #ombres A&ER

Documento de &dentidad

D#&: *+*,+/

#0 R1% 2*+*,+/3'tro

Direcci4n (A5enida 6 ir4n 6 %alle 6 Pasa7e) PP.. SE# ER&%S'#

#0 6 Man8ana % Dpto. 6 &nt. 6 9ote 2+1rbani8aci4n 9ocalidad

;#1%'

%4digo Postal ;el?@ono i7o /+-BB,, ;el?@ono %elular C 333BB/B

%orreo electr4nico a5ierncrnr+BFotmail.com

III. INFORMACIÓN DETALLADA

a) &ndicar #i5el propuesto categorGa:

NIVEL

CATE'ORIAS

ACTIVIDADES SECTORIALESACTIVIDADES DE EVALUACIÓN DEL

IMPACTO AMBIENTALACTIVIDADES

TRANSVERSALES

NIVEL I

NIVEL II

NIVEL III

b) En caso de modi@icaci4nH indicar los datos Iue se 5an a modi@icar:

c) Ad7untar copia simple de la documentaci4n Iue sustenta el reIuerimiento de la solicitud deacuerdo a la categorGa ni5el.

IV. DECLARACIONES (URADAS

Mani@iesto con carJcter de Declaraci4n urada:

Kue @aculto al SE#A%E para Iue me noti@iIuen las comunicaciones al domicilio señaladoen la presente solicitud.

Kue @aculto al SE#A%E para Iue me noti@iIuen 5Ga correo electr4nico señalado en lapresente solicitud.

Kue toda la in@ormaci4n proporcionada es 5era8H asG como los documentos presentados Iuese ad7untan son aut?nticosH en caso contrarioH me someto al procedimiento a lassanciones pre5istas en la 9e #0 +,***H 9e del Procedimiento Administrati5o


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irma

D#& #0

ecFa:


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ANEXO II

FORMATO DE )O(A DE VIDA

I. DATOS PERSONALES

Apellidos #ombres

EdadecFa de#acimiento

#acionalidad

Direcci4n Distrito

Pro5incia Departamento

Estado %i5il ;el?@ono @i7o;el?@onom45il

Documentode &dentidad

R1% #0

%orreo Electr4nico personal

%olegio Pro@esional

#0 RegistroecFa de&ncorporaci4n

9e #0 +33,LH 9e


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IV. EXPERIENCIA LABORAL

Detallar en cada uno de los siguientes cuadros en orden cronol4gicoH desde la mJs reciente Fasta la mJsantigua. Só&! &$ %4p%ri%nci$ 1inc&$"$ (la eNperiencia no relacionada no serJ tomada en cuenta).

N9N!0=r% "% &$ E0pr%s$ !

Eni"$"C$r!

F%c3$ "% inici!

5002$$6

F%c3$ "%

C&0in$ción 5002$$6

Ti%0p! %n %& c$r!

(años meses)2

re5e descripci4n de la @unci4n desempeñada logros alcan8ados: Detallar %ategorGa

+

re5e descripci4n de la @unci4n desempeñada logros alcan8ados: Detallar %ategorGa

S0$!ri$ "% &$ %4p%ri%nci$ &$=!r$&

(Se podrJn añadir celdas si @uera necesario)

Declaro ba7o 7uramentoH Iue la in@ormaci4n presentada es 5era8 Iue los documentos Iue ad7unto son

aut?nticosH someti?ndome a las responsabilidades de 9e.

irma

Apellidos #ombres

ecFa


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ANEXO III

DECLARACIÓN (URADA

OoH.. identi@icado (a) con D.#.&. #0

.H domiciliado(a) enH distrito de..H pro5incia de ..H

departamento .H declaro ba7o 7uramento Iue:

(Marcar con una “N!)

#o tener antecedentes penales.

#o estar impedido (a) de contratar con el Estado.

#o tener parentesco Fasta el segundo grado de a@inidad o cuarto grado de consanguinidad con

@uncionario o ser5idor alguno del SE#A%E.

Ser responsable de la 5eracidad de los documentos e in@ormaci4n Iue presento en mi solicitud.

9imaH de de +

FIRMA(&ndicar #ombres Apellidos)D#& #0

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