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Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV
Dortmund28. Februar 2018Dr. Matthias Dettloff
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 2
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV?
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 3
Anforderungen an medizinische Leistungen nach SGB V!
§ 2 SGB V - Leistungen, Qualitätsgebot§ 12 SGB V - Wirtschaftlichkeitsgebot§ 70 SGB V – Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit
Die medizinische Versorgung hat ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu sein darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten hat bedarfsgerecht und gleichmäßig zu sein hat dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen muss in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden hat den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen
AMNOG stellt Prüfung sicher
Vortragsschwerpunkte
1. „Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ im Krankenhaus und ATMP
2. ATMP oder nicht? Produktrecherchen
3. Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen
4. Beispiel 2: Chondrozytenpräparate
5. „Nicht routinemäßig hergestellte“ Arzneimittel nach § 4b AMG?
6. ATMPs im Krankenhaus aus Sicht des GKV-Spitzenverbands
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 4
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 5
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 6
Eine Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne des SGB V…
… bezieht sich immer auf eine konkrete Indikation
… beinhaltet immer das einhergehende „ärztliche Handeln“
… bezieht sich nicht auf konkrete Produkte, sondern beschreibt allgemeine Charakteristika der bei dieser Methode eingesetzten Produkte
… bewertet in den Tragenden Gründen die Methode im konkreten Versorgungskontext (Was sind die therapeutischen Alternativen? Gibt es definierte Patientengruppen, die von der Methode erkennbar/möglicherweise/definitiv (nicht) profitieren? Einfluss von Alter? Geschlecht? Usw.)
… unterliegt im Krankenhaus der sog. „Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt“ gemäß § 137c SGB V. G-BA prüft auf Antrag, ob Methode erforderlich ist.
Medizinische Leistungen im Krankenhaus
Untersuchungs- oder Behandlungsmethode: Anwendung einer Prozedur bei einem bestimmten Krankheitsbild
Alle „zugelassenen“ Medizinprodukte und Arzneimittel grundsätzlich anwendbar.
Vergütung erfolgt über Fallpauschalen (Diagnosis RelatedGroup, DRG), jährliche Aktualisierung. Ggf. über Zusatzentgelte.
In DRG sind Personalkosten und Sachkosten kalkuliert.
Sofortige Vergütung hoher Sachkosten: NUB-Verfahren
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NUB-Verfahren
Anfrage
bis 31. Oktober
Status 1: 171 Methoden / 25.523 AnfragenStatus 2: 472 Methoden / 11.004 AnfragenStatus 4: 30 Methoden / 1.594 Anfragen(+ 32 Methoden / 2736 Anfragen)
Entscheidung
31. Januar
Krankenhäuser
Vereinbarung NUB-Entgelt
Gilt bis Ende des Kalenderjahres
=+
01.03.2018Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV Seite 8
Vortragsschwerpunkte
1. „Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ im Krankenhaus und ATMP
2. ATMP oder nicht? Produktrecherchen
3. Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen
4. Beispiel 2: Chondrozytenpräparate
5. „Nicht routinemäßig hergestellte“ Arzneimittel nach § 4b AMG?
6. ATMPs im Krankenhaus aus Sicht des GKV-Spitzenverbands
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 9
„Lymphozyten-NUBs“ 2016
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 10
lfd. Nr. Verfahren Status 2016Anzahl der
anfragenden Krankenhäuser
683 Donor-Lymphozyten mit in-vitro-Aufbereitung bei schweren Infektionen
nach Stammzelltransplantation
4 20
688 Adoptiver T-Zelltransfer zur Therapie viraler Infektionen nach allogener
Stammzelltransplantation
4 11
698 Adoptive Immuntherapie mit CD8-depletierten Spenderlymphozyten
4 3
702 Adoptiver T-Zelltransfer von autologen EBV-spezifischen zytotoxischen T-Zellen
4 1
704 Adoptiver T-Zelltransfer von autologen CMV-spezifischen zytotoxischen T-Zellen
4 1
„Lymphozyten-NUBs“ 2018
lfd. Nr. 2018 Verfahren Status 2018Anzahl der
anfragenden Krankenhäuser
86 Übertragung von virusspezifischen Spender-Immunzellen nach allogener
Stammzelltransplantation
1 115 (!)
686 Adoptiver T-Zelltransfer zur Therapie viraler Infektionen nach allogener
Stammzelltransplantation
4 4
691 Adoptive Immuntherapie mit CD8-depletierten Spenderlymphozyten
4 2
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 11
„Spender-Immunzellen“, „Adoptiver T-Zell-Transfer“: ATMP?
„virale Infektionen“? CMV? ADV? EBV?
Stellungnahme des PEI (E-Mail an GKV-Spitzenverband vom 2.4.2014): - Sofern lediglich Selektionierung von Lymphozyten auf spezifisches Merkmal
(Streptamermethode, CCS): kein ATMP- Sofern „substanzielle Bearbeitung“ (z. B. in-vitro-Expansion, Zellaktivierung):
ATMP- Maßgeblich: Entscheidung der zuständigen Landesbehörde
Committee for Advanced Therapies (CAT) der EMA, scientific recommendations:- allogene CMV-spezifische T-Zellen: YES (Jan 2017)- allogene EBV-spezifische T-Zellen: YES (Mai 2016)- ex-vivo expandierte autologe EBV-spezifische T-Zellen: YES (März 2016)
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 12
Zwischenfazit Nr. 1
Krankenhaus-Methoden werden durch DRG und Zusatzentgelte (bzw. NUB-Entgelte) vergütet.
Produktbezug oftmals nicht sofort erkennbar, erfordert Recherche.
Mindestanforderung an Produkte im Rahmen von Budgetverhandlungen und im Fallmanagement: Nachweis der Verkehrsfähigkeit, Dokumentation der verwendeten Produkte
Bei Non-ATMPs: Mindestens Herstellungserlaubnis nach § 13 AMG
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 13
Vortragsschwerpunkte
1. „Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ im Krankenhaus und ATMP
2. ATMP oder nicht? Produktrecherchen
3. Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen
4. Beispiel 2: Chondrozytenpräparate
5. „Nicht routinemäßig hergestellte“ Arzneimittel nach § 4b AMG?
6. ATMPs im Krankenhaus aus Sicht des GKV-Spitzenverbands
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 14
Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen
Hier: Multipotente Zellen aus dem Knochenmark, in vitro vermehrt.
Einsatz bei Patientinnen und Patienten mit „therapieresistenter Transplantat-gegen-Wirt-Erkrankung“.
Knochenmarkspender muss keine HLA-Übereinstimmung aufweisen.
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 15
Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen
2010: Erstmals NUB-Anfragen zu „mesenchymalen Stammzellen“ (Status 2)
2012: NUB-Anfragen zu „mesenchymalen Stammzellen“ in der Indikation „Behandlung von GvHD“ (Status 2)
Im Jahr 2018 erstmals Status 4:
Genehmigung nach § 4b AMG für „mesenchymale Stromazellen“, gewonnen aus mononukleären Zellen aus dem Knochenmark von mindestens acht Spendern und in-vitro-expandiert
Genehmigungsdatum: 24. August 2016
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 16
lfd. Nr. 2018 Verfahren Status 2018Anzahl der
anfragenden Krankenhäuser
676 Mesenchymale Stammzellen 4 95
Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen/ Medac
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 17
Quelle:https://www.dag-kbt.de/Stellungnahmen.html
Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen/ Medac
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 18
Quelle:https://www.dag-kbt.de/Stellungnahmen.html
Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen/ Medac
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 19
Quelle:https://www.dag-kbt.de/Stellungnahmen.html
Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen/ DGHO
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 20
Quelle:https://www.dag-kbt.de/Stellungnahmen.html
Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen/ DGHO
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 21
Quelle:https://www.dag-kbt.de/Stellungnahmen.html
Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen/ DGHO
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 22
4 x 9.200 €= 36.800 €
Quelle:https://www.dag-kbt.de/Stellungnahmen.html
Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 23
Screenshot:19.12.2017
Quelle:www.pei.de
Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 24
Screenshot:30.01.2018
Quelle:www.pei.de
Zwischenfazit Nr. 2
Mesenchymale Stromazellen: ATMP (biotechnologisch bearbeitete Gewebeprodukte)
Krankenhausindividuelle Eigenherstellungen: Herstellungserlaubnis nach § 13 AMG
Ein „genehmigtes“ Produkt nach § 4b AMG
Haben Produkte dieselbe Qualität? Dieselbe Sicherheit? Denselben Nutzen?
Was ist mit Budgetverhandlung mit Preis für „Obnitix“ und tatsächlicher Anwendung von Eigenherstellungen: Missbrauchspotenzial?
Perspektive GKV-Spitzenverband: Nutzen der Methode insgesamt nicht belegt!
Anwendung der Eigenherstellungen ist aufgrund des genehmigten Produkts Obnitixnicht nach § 2 Abs. 1a SGB V, auch nicht im Einzelfall, begründbar.
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 25
Vortragsschwerpunkte
1. „Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ im Krankenhaus und ATMP
2. ATMP oder nicht? Produktrecherchen
3. Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen
4. Beispiel 2: Chondrozytenpräparate
5. „Nicht routinemäßig hergestellte“ Arzneimittel nach § 4b AMG?
6. ATMPs im Krankenhaus aus Sicht des GKV-Spitzenverbands
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 26
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 27
Beispiel 2: Chondrozytenpräparate
Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung des G-BA: ausgeschlossene Methoden
(Bewertungsantrag: 5. November 2001)
Autologe Chondrozytenimplantation (ACI)
1.1 ACI am Fingergelenk
1.2 ACI am Schultergelenk
1.3 ACI am Großzehengrundgelenk
1.4 ACI am Sprunggelenk
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 28
Beispiel 2: Chondrozytenpräparate
Aussetzungsbeschluss mit Qualitätssicherung (19.12.2006, erg. 23.4.2009; verlängert 22.5.14)
Autologe Chondrozytenimplantation (ACI)
1.1 Kollagengedeckte und periostgedeckte autologe Chondrozytenimplantation am Kniegelenk
Beschluss gültig bis 31. Dezember 2019(verbunden mit Beschluss zur Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V)
1.2 Matrixassoziierte autologe Chondrozytenimplantation am Kniegelenk
Beschluss gültig bis 31. Dezember 2019(verbunden mit Beschluss zur Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V)
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 29
Beispiel 2: Chondrozytenpräparate
November 2001: Antrag auf Methodenbewertung der ACI
14. September 2009: Veröffentlichungsdatum EU-ATMP-Richtlinie 2009/120/EG
Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung des G-BA regelt abstrakt-generell den Leistungsumfang der GKV im Krankenhaus.
Aussetzung der ACI am Knie erfolgt in Erwartung von Ergebnissen mehrerer klinischer Studien, die geeignet sein könnten, abschließend den Nutzen der Methode zu bewerten.
ZE 126 (2018, autogene/autologe matrixinduzierte Chondrozytentransplantation): 3.748,36 €
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 30
Beispiel 2: Chondrozytenpräparate: Fallzahlen (OPS)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Knorpelersatzverfahren Knie, offen-chirurgisch
Knorpeltransplantation
In vitro Kulturen (ACI-P/C)
matrixinduzierte (ACI-M)
azellulären Implantate
homologes Vollblut
Quelle: Destatis
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 31
Beispiel 2: Chondrozytenpräparate: Fallzahlen (OPS)
0
50
100
150
200
250
300
350
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Knorpelersatz Knie, arthroskopisch
Knorpeltransplantation
In vitro Kulturen (ACI-P/C)
matrixinduzierte (ACI-M)
azellulären Implantate
homologes Vollblut
Quelle: Destatis
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 32
Beispiel 2: Chondrozytenpräparate: Zulassungsstatus-OPS
Stationäre Fälle mit dem OPS "5936" nach Entlassungsjahr
OPS Entlassungsjahr Fälle
59360Nationale
Genehmigung
2012 1032013 1102014 972015 1102016 130
59361Internationale
Zulassung
2012 152013 72014 122015 52016 8 Quelle: Destatis
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 33
Zwischenfazit Nr. 3
G-BA Richtlinien zu Methoden: keine Regelungen zur konkreten Produkten
Beginn ACI-Bewertungen des G-BA: vor ATMP-Novelle
Fallpauschalensystem, Abrechnungsdaten im Krankenhaus: ohne Produktbezug
Identifikation von verwendeten Produkten: Budgetverhandlung, Fallmanagement
Bewertete Zusatzentgelte im DRG-Katalog: Realkosten der vergangenen Jahre
„Kostentrenner“-OPS bzgl. Zulassungsweg: kaum angewendet
Vortragsschwerpunkte
1. „Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ im Krankenhaus und ATMP
2. ATMP oder nicht? Produktrecherchen
3. Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen
4. Beispiel 2: Chondrozytenpräparate
5. „Nicht routinemäßig hergestellte“ Arzneimittel nach § 4b AMG?
6. ATMPs im Krankenhaus aus Sicht des GKV-Spitzenverbands
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 34
„Nicht routinemäßig hergestellt“ nach § 4b AMG?
§ 4b Abs. 2 AMG:
„Nicht routinemäßig hergestellt im Sinne von Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 werden insbesondere Arzneimittel,
1. die in so geringem Umfang hergestellt und angewendet werden, dass nicht zu erwarten ist, dass hinreichend klinische Erfahrung gesammelt werden kann, um das Arzneimittel umfassend bewerten zu können, oder
2. die noch nicht in ausreichender Anzahl hergestellt und angewendet worden sind, so dass die notwendigen Erkenntnisse für ihre umfassende Bewertung noch nicht erlangt werden konnten.“
§ 2 SGB V: Qualitätsgebot!
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 35
„Nicht routinemäßig hergestellt“ nach § 4b AMG?
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 36
Gesetzesbegründung zu § 4b Abs. 2 Nr. 2 AMG:
„Der Genehmigungsinhaber kann sich nicht auf Dauer darauf berufen, immer noch keine hinreichenden Erfahrungen für eine umfassende Beurteilung gesammelt zu haben. Sobald das Arzneimittel in ausreichender Zahl hergestellt und angewendet wurde, liegen die notwendigen Erkenntnisse für eine umfassende Beurteilung vor“.
Info-Broschüre des PEI „Arzneimittel für Neuartige Therapien“:
„ Das Gesetz erlaubt mit der Anwendung von § 4b Abs. 2 Nr. 2 die Generierung von notwendigen Erkenntnissen für die umfassende Beurteilung eines Arzneimittels zusammen mit seiner genehmigten Anwendung. Auf dieser Basis besteht für den Inhaber der Genehmigung die Möglichkeit, sein Arzneimittel im Hinblick auf eine klinische Prüfung weiterzuentwickeln.“
Zwischenfazit Nr. 4
ATMPs nach § 4b Abs. 2 Nr. 1 AMG: - Seltene Erkrankungen, kaum Erkenntnisgewinn möglich. - Zentrale EU-Zulassung nicht zu erwarten (?) - Patientenschutz: § 4b Genehmigung „schlägt“ Herstellungserlaubnis- Anwendung nur im gut begründeten, individuellen Einzelfall zu Lasten der GKV
(insbesondere § 2 Abs. 1a SGB V) - keine prospektiven Budgetverhandlungen möglich, weil selten und individuell
ATMPs nach § 4b Abs. 2 Nr. 2 AMG:- Verkehrsfähigkeit in einer Übergangszeit- Generierung von Erkenntnissen für zentrale Zulassung- prospektive Budgetvereinbarungen nicht sinnvoll (Qualitätsgebot!)- Produkte erst mit EU-Zulassung vom Leistungsumfang der GKV grds. umfasst
(Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot)
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 37
Vortragsschwerpunkte
1. „Untersuchungs- und Behandlungsmethoden“ im Krankenhaus und ATMP
2. ATMP oder nicht? Produktrecherchen
3. Beispiel 1: Mesenchymale Stromazellen
4. Beispiel 2: Chondrozytenpräparate
5. „Nicht routinemäßig hergestellte“ Arzneimittel nach § 4b AMG?
6. ATMPs im Krankenhaus aus Sicht des GKV-Spitzenverbands
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 38
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 39
Gentherapie/Gewebe/Zelltherapie/Tumorimpfstoff ohne AMNOG
ja
ATMP?
ja
Zulassung?
ja
Genehmigung(§ 4b AMG)?
jaArzt zertifiziert / Genehmigung?
Grundsätzlich Leistung der GKVZweckmäßig? Wirtschaftlich?
§ 2 (1a) SGB V?
Leistung im Einzelfall. Keine Entgeltvereinbarung
im Krankenhaus
Keine Leistung
Herstellungs‐und Vertriebs‐genehmigung?
ja
Evidenz ausreichend?(§ 137c Abs. 3 SGB V)
nein
ja
jaja
nein
neinnein
nein
nein
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Anforderungen an ATMP aus Sicht der GKV 01.03.2018 Seite 40