ANGINA PECTORALĂ INTRICATĂ

DR. IOANA DANA ALEXA

Am examinat pacienta A.M., 67 ani, din Iaşi, pensionară

Motivele internării: durere precordială, cu caracter de greutate, cu

durată de peste 20 min., fără iradiere, care apare în special la efort şi cedează doar parţial la NTG s.l.

ANAMNEZA Antecedente heredo-colaterale:

mama decedată la 60 ani: IMA o soră 45 ani: HTA

Antecedente personale patologice: colecistectomie în urmă cu 6 ani angină pectorală de efort diagnosticată în urmă cu 2 ani

Condiţii de viaţă şi muncă: pensionară, fostă sportivă fumătoare – 10 ţigarete/zi, timp de 25 ani; neagă consumul de alcool.

ANAMNEZA

Istoricul bolii: Debutul afecţiunii este în urmă cu 2 ani prin durere precordială

de scurtă durată la eforturi mari, ce iradiază în mandibulă şi umărul stâng şi cedează la repaus

Medicul de familie consideră durerea ca fiind angină pectorală stabilă şi recomandă tratament cu ISDN, 20mg x 2/zi, pe care pacienta l-a urmat intermitent

De 2 săptamâni reapar durerile la efort dar durează peste 20 de minute şi nu mai cedează la repaus şi nici la NTG s.l., motive pentru care pacianta solicită internarea.

EXAMEN OBIECTIV

T = 175cm, G = 95Kg, IMC = 31Kg/m2 (obezitate gr I) Stare generală influenţată, anxioasă, afebrilă Xantoame la nivelul antebraţului drept Durere la palparea articulaţiilor condro-costale II-V;

accentuarea lordozei cervicale, durere la palparea şi percuţia coloanei vertebrale cervicale, cu mobilitate limitată, dureroasă pe ultimele grade pentru flexie şi rotaţie

Cord în limite normale, zgomote cardiace ritmice, tahicardice, FV = 110/min., TA = 135/85mmHg

IPOTEZE DE DIAGNOSTIC CLINIC

ANGINĂ PECTORALĂ AGRAVATĂ elemente pro:

AHC cardiace (mama – IMA, o soră – HTA) APP de angor prezenţa factorilor de risc cardiovascular (obezitate gr.

II, fumatul, xantoame) Modificarea caracterelor durerii anginoase: durată mai

mare şi nu mai cedează la oprirea efortului sau la administrarea de NTG s.l.

IPOTEZE DE DIAGNOSTIC CLINIC

ANGINĂ PECTORALĂ INTRICATĂ. SPONDILOZĂ CERVICO-DORSALĂ

Elemente pro: Modificarea caracterelor durerii anginoase se

poate datora suprapunerii puseului algic din cadrul afecţiunii reumatismale

ANGINA PECTORALĂ INTRICATĂ

Angorul intricat face parte din formele atipice de angină pectorală stabilă şi se datorează asocierii unor factori extracardiaci ce modifică caracterele durerii anginoase tipice

Factori implicaţi frecvent: refluxul gastroesofagian şi hernia hiatală ulcer peptic indus medicamentos (AINS) litiaza biliară (colesterol) pancreatita acută

ETIOLOGIE

Cauze pulmonare: - pneumonia, pleurita - pneumotorax - tumoră - embolie pulmonarăCauze diverse: - afecţiuni ale glandei mamare - tumori ale peretelui toracic - herpes zoster la debut

ETIOLOGIE

Cauze musculoscheletale:

- spondiloza cervicală, dorsală

- costocondrita

- degenerarea discului cervical

- periartrită scapulohumerală

- fibromialgia

ETIOLOGIE

ANGINA CERVICALĂ – durere toracică ce seamănă cu angina pectorală dar are originea în discopatia cervicală cu compresie pe rădăcinile nervilor cu origine în spaţiile C3–C4 până la C7–D1

Acestea inervează dermatoame de la mandibulă până la nivelul areolelor mamare, deci durerea radiculară de la oricare din aceste segmente nervoase poate fi confundată cu durerea cardiacă

EXPLORĂRI PARACLINICE

CPK-MB = 7U/l, Troponina negativa metabolismul lipidic: colesterol = 310mg/dl glicemie = 135mg/dl amilazemie 67 U/I acid uric = 4,9mg/dl Hb = 13,1g/dl uree = 30mg%, creatinină = 1,1mg%

EXPLORĂRI PARACLINICE EKG: ritm sinusal, axă intermediară, FV = 100/min., fără

modificări de fază terminală Test de mers 6 min. (six minuts walk test):

distanţa parcursă: 340m, imediat după efort apare subdenivelarea segmentului ST de tip orizontal cu adâncimea de 1,5 mm şi durată de 0,08s, localizată în V3-V6

Radiografie toracică: cord de aspect normal, desen pulmonar normal

Ecocardiografia: cavităţi stângi şi drepte de dimensiuni normale, absenţa valvulopatiilor, contractilitate VS normală, FE = 50%

ECG ÎNAINTE ŞI DUPĂ EFORT

INVESTIGAŢII PARACLINICE

Radiografie coloană cervicală: pensarea spaţiilor intervertebrale C3-C7, cu tasarea corpilor vertebrali

Ecografie abdominală: ficat de dimensiuni normale, uşor hiperreflectogen, colecist-absent chirurgical, pancreas de aspect normal

Radioscopie eso-gastro-duodenală: esofag normal, stomac normoton, normokinetic, absenţa herniei hiatale şi a RGE, duoden normal

Coloană normală Spondiloză cervicală

OBSERVAŢII Enzimele miocardice şi traseul EKG de repaus infirmă

posibilitatea unui IMA Testul de efort nedozat (6 MWT) obiectivează modificări

ischemice sugestive pentru angorul stabil Modificările degenerative de pe radiografia de coloană

cervicală indică drept cauză suplimentară a durerii precordiale spondiloza cervicală

Investigarea tubului digestiv infirmă un factor supraadăugat de la acest nivel

DIAGNOSTIC

ANGOR INTRICAT (cu componentă musculo-scheletală)

DIABET ZAHARAT TIP II – caz nou HIPERCOLESTEROLEMIE OBEZITATE GR I SPONDILOZĂ CERVICALĂ

TRATAMENT

Regim alimentar hipocaloric, hipoglucidic ( glucide 50% din calorii repartizate în 5-6 prânzuri), cu evitarea grăsimilor animale, fibre 30 g/zi

Scădere ponderală până la atingerea greutăţii ideale Interzicerea fumatului Tratamentul hipercolesterolemiei: statine

-Simvastatin 20mg/zi Tratamentul obezitaţii cu Xenical 120 mg x 3/zi

TRATAMENT

Tratamentul anginei pectorale: NITROMINT spray 2puf-uri în crizele anginoase METOPROLOL 100 mg/zi

Tratamentul spondilozei cervicale: calmarea durerii cu derivaţi opioizi: TRAMADOL 50 mg tratament patogenic cu AINS COX2-selective

(MELOXICAM 15 mg/zi exerciţii fizice izometrice